Revisi Resume Askep Nicu [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI NY. S DENGAN RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME (RDS) DI RUANG NICU RSUD SEKARWANGI



A. Pengkajian 1. Biodata Klien Nama



: Bayi Ny. S



Tanggal lahir/Usia



: 14 April 2021/1 hari



Jenis Kelamin



: Perempuan



Agama



: Islam



Alamat



: Jl. Lembursitu



Tanggal Pengkajian



: 15 April 2021 Pukul 14.00 WIB



Diagnosa Medik



: Respiratory Distress Syndrome



2. Identitas Orang Tua a. Ayah Nama



: Tn. K



Usia



: 26 Tahun



Pendidikan



: SMA



Pekerjaan



: Karyawan



Agama



: Islam



Alamat



: Jl. Lembursitu



b. Ibu Nama



: Ny. S



Usia



: 22 Tahun



Pendidikan



: SMA



Pekerjaan



: IRT



Agama



: Islam



Alamat



: Jl. Lembursitu



B. Riwayat Kesehatan



a. Keluhan Utama Ibu klien mengatakan bayinya mengalami sesak nafas disertai dengan sianosis pada ekstremitas saat lahir b. Riwayat Penyakit Sekarang Bayi lahir pada tanggal 14 April 2021 pukul 13.00 WIB, lahir dengan BB 2000 gr, sesak nafas (+), takipnea (+), retraksi dinding dada (+) dan sianosis (+) pada ekstremitas atas dan bawah c. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun) 1. Prenatal care a. Ibu klien mengatakan memeriksakan kehamilannya di bidan dan dokter b. Ibu klien mengatakan tidak ada Riwayat terkena radiasi 2. Natal a. Tempat persalinan : Rumah sakit b. Jenis persalinan : Spontan c. Usia kehamilan : ±32 minggu d. Pertolongan persalinan : Dokter 3. Post natal 4. Kondisi bayi : Premature APGAR score 5/7 e. Riwayat Immunisasi Belum melakukan imunisasi C. Pola Aktivitas Sehari-hari 1. Pola kebutuhan cairan dan nutrisi Bayi Ny. S minum ASI dan diberikan Infus D5% 10 tpm 2.



Pola Eliminasi Bayi memakai pempers dan ditimbang tiap kali ganti pempers. Bayi sudah BAK dan BAB warna hitam lembek



3. Pola Aktivitas dan Istirahat Bayi terlihat lemah, dan geraknya belum aktif. Istirahat ±18 jam/hari



D. Pemeriksaan Fisik



a. Keadaan Umum



: Lemah



b. Kesadaran



: Composmentis, gerak kurang aktif



c. Tanda-tanda vital : N



: 130x/ment



HR : 78x/menit S



: 36,5 C



d. Antropometri BB : 2000 gr PB : 47 cm LK : 32 cm LD : 30 cm LLA: 12 cm e. Pemeriksaan fisik: Hidung Mulut Thorax Cardio Umbilikus Anus Ekstremitas



: Terdapat pernafasan cuping hidung : Bibir merah, tidak ditemukan stomatitis, mukosa bibir kering. : Simetris (kanan kiri sama), retraksi dada (+), RR= 78x/menit : HR = 130x/menit : Tali pusat basah, tidak terjadi perdarahan, tidak terjadi infeksi : Tidak ada lesi, tak ada iritasi perineal, warna feces hitam lembek. : Akral dingin, Jumlah jari tangan 5/5, Jumlah jari kaki 5/5, tak ada kelumpuhan, gerak kurang aktif, terdapat sianosis. Kulit : Warna kulit kemerahan degan ekstremitas kebiruan, tidak ikterus, terdapat sedikit lanugo pada dahi dan sekitar pipi, kulit tipis. Refleks : 1. Reflek Sucking (Menghisap) : Ketika di test dengan spuit diberikan ASI, maka pasien tidak dapat menelan dengan sempurna ASI yang diberikan dan selalu ada ASI yang keluar dari mulutnya. 2. Reflek Menelan : kurang, jika diberi munim lewat spuit maka ASI kan keluar sebagian dari mulutnya



f. Data Pengobatan



Obat-obatan yang digunakan pasien : Infus D5% 10 tpm g. Data Penunjang Hasil Laboraturium Analisis Gas Darah Ph



7.20



PCO2



62 mmHg



PAO2



46 mmHg



HCO3



20 mmoL



Na



136 mEq



K



420 mEq



Cl



95.2 mEq



Ca+



1.20 mmol/L



E. Analisa Data



No 1



Data Ds:-



Etiologi Bayi Lahir Prematur



Do: -



Tampak sianosis pada ekstremitas atas dan bawah



Inadekuat surfaktan



-



Terdapat pernafasan cuping hidung



Ekspansi paru tidak maksimal



-



Terdapat retraksi dinding dada



Ventilasi berkurang



-



KU: Lemah



-



Tanda-tanda vital



Problem Ketidakefektifan pola nafas



Peningkatan usaha napas



N 130x/ment HR 78x/menit



Takipnea



S 36,5 C Pola napas tidak efektif Ds:-



Bayi Lahir Prematur



Do: -



Kulit tipis



-



Bayi BBLR 2000 gr dan premature



-



Akral dingin



-



KU: Lemah



-



Tanda-tanda vital



Resiko Gangguan Termoregulasi: Hipotermi



Lapisan lemak pada kulit belum terbentuk sempurna



Resiko gangguan termoregulasi: Hipotermi



N 130x/ment HR 78x/menit F. Diagnosa Keperawatan S 36,5 C Ds:-



Bayi Lahir Prematur



Do: - Reflek hisap dan menelan lemah



Reflek telan imatur



- Mukosa bibir kering - BBLR 2000 gr



Daya hisap menurun



-



KU: Lemah



-



Tanda-tanda vital N 130x/ment HR 78x/menit S 36,5 C



Suplai nutrisi tidak terpenuhi



Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh



Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh



1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan defisiensi surfaktan dan ketidakstabilan alveolar 2. Resiko gangguan termoregulasi: Hipotermi berhubungan dengan lapisan lemak belum terbentuk sempurna pada kulit 3. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan menghisap



G. Intervensi Keperawatan No 1



Tujuan



Intervensi



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam pola nafas menjadi efektif dengan kriteria hasil



1. Kaji status pernafasan, catat peningkatan respirasi atau perubahan pola nafas



1. Frekuensi respirasi dalam batas normal 2. Tidak ada retraksi dinding dada 3. Tidak ada sianosis



2. Catat ada tidaknya suara nafas dan adanya bunyi nafas tambahan seperti crakles, dan wheezing 3. Kaji ada tidaknya sianosis 4. Berikan oksigen dengan CPAP 5. Pakaikan topi pada bayi 6. Kolaborasi pemberian obat



4. Tidak ada pernafasan cuping hidung Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam resiko gangguan termoregulasi: hipotermi tidak terjadi dengan kriteria hasil:



1. Tempatkan bayi pada tempat yang hangat (incubator) 2. Atur suhu incubator 3. Pantau suhu tubuh setiap 2 jam 4. Ganti pakaian dan linen jika basah



1. Suhu tubuh dalam batas normal (3637 C) 2. Akral hangat Setelah dilakukan Tindakan Keperawatan dalam waktu 1x24 jam



1. Pasang selang OGT untuk dapat memasukkan makanan jika diindikasikan atau untuk mengevaluasi



intake nutrisi dapat terpenuhi dengan kriteria hasil: 1. Bayi dapat minum dengan baik 2. Berat Badan Bayi tidak turun lebih dari 10% 3. Kemampuan menghisap dan menelan Bayi terlatih



isi lambung 2. Cek lokasi selang NGT 3. Berikan makanan sesuai dengan prosedur 4. Monitor intake cairan dan output



ANALISIS JURNAL DAN VIDEO Titik Ambar Asmarin dan Laode Abdul Rahman. CPAP Pada Kasus Kegawatan Nafas Pada Bayi Baru Lahir. Jurnal Keperawatan Vol.10 No.1, Januari 2020. Dari hasil penelitian pada beberapa alat bantu napas yang digunakan seperti CPAP (Continous Positive Airways Presure), NIPPV (Noninvasive Intermittent positife Presure), dan HHFNC (Humidified Hig-Flow Nasal Cannula) semua mode ini bertujuan mendukung pernafasan. Penulis menyatakan penggunaan CPAP lebih efektif digunakan pada bayi baru lahir yang mengalami gangguan pernafasan. CPAP berfungsi mempertahankan tekanan positif pada jalan nafas spontan, sehingga meningkatkan oksigenasi pada bayi dengan RDS. Penggunaan CPAP yang benar terbukti dapat menurunkan kesulitan bernafas, mengurangi ketergantungan terhadap oksigen, membantu memperbaiki dan mempertahankan kapasitas residual paru, mencegah obstruksi saluran nafas bagian atas, dan mencegah kolaps paru. Beberapa efek fisiologis dari CPAP antara lain: 1. Mencegah kolapnya alveoli paru dan atelektasis 2. Mendapatkan volume yang lebih baik dengan meningkatkan kapasitas residu fungsional 3. Mempertahankan surfaktan 4. Mempertahankan jalan nafas dan meningkatkan diameternya 5. Menstimulus pertumbuhan paru-paru



Penggunaan CPAP pada Neonatus: https://youtu.be/v2QXuRZM554 Penggunaan CPAP merupakan tindakan non invasif pada bayi yang mengalami distress pernapasan atau apneu yang masih mempunyai usaha pernapasan spontan dengan memberikan aliran tekanan positif di akhir ekspirasi atau PEEP. Dengan indikasi diantaranya gangguan pernafasan, apneu terkait prematuritas, penyapihan dari ventilator mekanik, dan adanya obstruksi jalan nafas atas. Pemasangan CPAP ini tidak boleh dilakukan pada pasien yang mengalami hernia diafragma. Persiapkan bayi, pastikan indikasi pada bayi memenuhi untuk dilakukan pemasangan CPAP berdasarkan hasil klinis pemeriksaan fisik, analisa gas darah, atau rontgen babygram. Jelaskan kepada orang tua bayi indikasi pemasangan alat CPAP dan kompilaksinya dan persetujuan tindakan pemasangan serta persiapkan alat. CPAP dapat digunakan menjadi primary alat bantu pernapasan pada bayi baru lahir Untuk pengaturan CPAP, Setting flow 5-10 liter/menit, untuk PEEP 5-8 cm H20, fi02 bisa dimulai dengan 21%. Ketika sudah dilakukan pemasangan CPAP maka lakukan pemantauan klinis, apakah ada perbaikan usaha nafas, saturasi oksigen serta frekuensi jantung. Bayi yang dilepas dari pemasangan CPAP bisa menggunakan terapi oksigen HFNC atau tanpa menggunakan terapi oksigen apapun dengan udara ruangan.



Kesimpulan : Hasil pengkajian didapatkan data Bayi lahir pada tanggal 14 April 2021 pukul 13.00 WIB, lahir dengan BB 2000 gr, sesak nafas (+), takipnea (+), retraksi dinding dada (+) dan sianosis (+) pada ekstremitas atas dan bawah. Sehingga intervensi yang akan dilakukan pada bayi yaitu adalah pemasangan alat CPAP, yang bertujuan untuk menurunkan kesulitan bernafas, membantu memperbaiki dan mempertahankan kapasitas residual paru, mencegah obstruksi saluran nafas bagian atas, dan mencegah kolaps paru. Hal ini sesuai dengan jurnal diatas, yang dimana dari beberapa alat bantu nafas pada seperti NIPPV (Noninvasive Intermittent positife Presure), dan HHFNC (Humidified Hig-Flow Nasal Cannula), CPAP lebih efektif digunakan pada bayi baru lahir yang mengalami gangguan pernafasan. CPAP berfungsi mempertahankan tekanan positif pada jalan nafas spontan, sehingga meningkatkan oksigenasi pada bayi dengan RDS. Dan dari video menyatakan jika CPAP dapat digunakan menjadi primary alat bantu pernapasan pada bayi baru lahir. Sehingga dari intervensi penggunaan alat CPAP pada bayi dengan diagnosa RDS, sesuai dengan jurnal dan video.



SOP PEMASANGAN ALAT CPAP (CONTINUOUS POSITIVE AIRWAY PRESSURE) A. Pengertian CPAP merupakan suatu alat yang mempertahankan tekanan positif pada saluran nafas bayi baru lahir selama pernafasan spontan, sehingga pertukaran oksigen serta CO2 diparu-paru bayi berjalan baik. B. Tujuan Untuk mempertahankan tekanan positif pada saluran nafas bayi baru lahir yang mengalami gangguan pernafasan. C. Parosedur 1. Persiapan alat a. Mesin CPAP lengkap b. Selang canula c. Nasal prong d. Y-adapter e. Sumber listrik f. Sumber oksigen g. Air aquabidest h. oxymetri i. plester 2. Persiapan pasien Pasien dalam posisi aman dan nyaman, dan posisi kepala semi extensi 3. Persiapan lingkungan a. Berikan pencahayaan yang cukup b. Dekatkan alat-alat 4. Pelaksanaan a. Cuci tangan



b. Letakkan botol di tempat botol pada mesin CPAP c. Isilah botol dengan air aquabidest sesuai dengan petunjuk d. Kencangkan tutup botol searah jarum jam e. Sambungkan semua part dibotol humidifier f. Pastikan konektor 7-pin dalam kondisi bagus g. Ambil tube set dan masukan dalam selang canula, sampai adaptor elemen terpasang di konektor –T yang ada di atas botol. Untuk memudahkan pemasangan tube set, posisikan selang canula dalam posisi lurus, pastikan kedua konektor tersambung secara sempurna h. Masukan tube set ke konektor dipanel belakang CPAP i. Pasangkan selang canula ke Y-adapter j. Sambungkan kembali selang FiO2 ke blender dan botol humidifier k. Sambungkan se sumber listrik l. Tekan tombol on pada alat m. Atur FiO2, PEEP, dan suhu sesuai yang diinginkan n. Sambungkan nasal prong pada Y-adapter o. Setelah semuanya terhubung dan sudah di set sesuai yang diinginkan sambungkan nasal prong pada kedua lubang hidung pasien p. Fiksasi dengan plester q. Monitor kondisi bayi setelah pemasangan alat CPAP r. Pasang oxymetri s. Cuci tangan