Riwayat Kesehatan Karyawan KJM [PDF]

Citation preview

FORMULIR DAFTAR ISIAN RIWAYAT KESEHATAN KARYAWAN PT KAWANINDO JAYA MAKMUR Nama Bagian No. HP Kontak Darurat



: : : :



............................................. ............................................. ............................................. ............................................. Hubungan Keluarga



: ........................................



Beri tanda centang (√) pada kolom dibawah ini. Apakah saudara sedang atau pernah menderita penyakit / kelainan di bawah ini :



Gegar Otak



Radang Usus Besar /Buntu



Sakit Kepala Terus Sering Sakit Kepala Sebelah Berat Badan Naik Turun Mabuk Udara, Laut, Darat Luka-luka di Kepala Luka-luka akibat Kecelakaan



Sakit di Usus Besar



Jenis Penyakit / Kelainan Sakit Kencing Manis Sakit Kelamin/Kulit Sakit Biduran/Bentolbentol/Bisul Sakit Kuning



Sakit Batu Empedu



Malaria/Panas Dingin



Bengek/Asma Batuk Kering Lama Sesak/Sakit Nafas



Lumpuh Bengkak-bengkak di Kaki Ayan/Kejang-kejang



Muntah/Batuk Darah



Mengigau/Mimpi Menakutkan



Kecelakaan Berat



Keringat Malam



Menghisap Rokok lebih dari 20 Batang/hari



Jenis Penyakit / Kelainan Pusing-pusing Lekas Muntah



YA



TIDAK



Jenis Penyakit / Kelainan Kembung/Sakit Perut Luka di Lambung



YA



TIDAK



Patah Tulang



Sering Sakit Hidung/Tenggorokan Keluar Nanah dari Telinga



Sakit Sendi-sendi



Sering Berdebar-debar



Sakit Dada Kiri Sakit Panas lebih dari 7 hari Buang Air Tidak Lancar



Sakit Gigi/Mulut



Sering Kaku -kaku Otot Kaki Tak Tahan Obat/Suntikan/Makanan Pakai Kacamata/Contact Lensa



Kencing Batu/Darah



Pakai Alat Bantu Pendengaran



Sering Sakit Pinggang



Berdarah Terus Karena Luka



Kehilangan Jari/Tangan



YA



TIDAK



Suka Minuman Keras



Khusus untuk Karyawan Wanita Apakah Anda Pernah :



YA



TIDAK



Hamil Sakit Bila Haid Berobat Pada Ahli kandungan Mengeluarkan Darah Putih Haid Tidak Teratur



Saya telah memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tanpa merahasiakan sesuati apapun mengenai kesehatan saya untuk kepentingan diri sendiri maupun oran lain. Apabila di kemudian hari terbukti bahwa saya memberikan keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntu dan dijatuhi hukuman sesuai dengan peraturan perundang-undangan ya berlaku. ...................., ........................ 2021 Yang Menerangkan,



.................................................