Formulir Riwayat Kesehatan [PDF]

Citation preview

FORMULIR RIWAYAT KESEHATAN CALON PASKIBRAKA 2019 I.



II.



III.



IDENTITAS 1. Nama



:



2. Alamat



:



3. Tempat Tanggal Lahir



:



4. Jenis Kelamin



: Laki-laki/Perempuan



5. Agama



:



PEMERIKSAAN FISIK Tinggi Badan : ………….Cm



Tekanan Darah :………….mmHg



Berat Badan : ………….Kg



Frekuensi Nadi : ………….x/menit



RIWAYAT PENYAKIT Riwayat penyakit yang pernah di derita sebelum menjadi anggota PASKIBRAKA Mohon diberi tanda silang ( √ ) pada setiap pernyataan dibawah ini. 1. Apakah anda pernah menderita penyakit seperti dibawah ini : No



IV.



Jenis Penyakit



1.



Sering Flu atau Sakit Tenggorokan



2.



Asma



3,



TBC



4.



Radang Paru



5.



Bronchitis



6.



Maag



7.



Penyakit Jantung



8.



Darah Tinggi



9.



Epilepsi



10.



Infeksi Lain Akibat Hubungan Seks



11.



Varises



12.



Pingsan Berulang-ulang



13.



Alergi Obat/ Makanan



14.



Gugup/ Gangguan Mental



15.



Sering Sakit Kepala



16.



Gangguan Bicara



Ya



Tidak



KESIMPULAN ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………..