Formulir Riwayat Pola Makan [PDF]

Citation preview

Formulir Riwayat Pola Makan/Kebiasaan INSTALASI GIZI



POLIKLINIK GIZI



No. Rekam Medik:



RIWAYAT GIZI Jenis L/P: Umur: Tinggi badan Th.



Nama:



Agama:



KLINIK



PENDIDIKAN Pekerjaan: TS SD SMP SMA PT



Dokter yang mengirim: Diet: Pemeriksaan Lab./Klinik penting



RS Tanggal: Berat Badan Ideal Kg



cm Aktivitas Daerah asal:



Kg



Diagnosis: Pengobatan Penting: KETERANGAN TENTANG MAKANAN



Diet sebelumnya: Alergi terhadap makanan/Pantangan/Suka/tidak suka: Keterangan lain: POLA MAKANAN (Beri tanda x pada jawaban yang benar) Tak pernah



Kurang 1 x seminggu 1-2 x seminggu



3-6 x seminggu



Sayuran/tomat/wortel Minuman alkohol Pisang Pepaya Jeruk Buah segar lain Buah diawet Susu segar Susu kental manis Susu kental tak manis Susu tepung whole Susu tepung skim Keju Gorengan Kelapa/santan Margarin/mentega Teh Manis Kopi Manis Sirup



1 x sehari



Lebih 1x sehari



Tak pernah



Kurang 1 x seminggu 1-2 x seminggu



3-6 x seminggu



1 x sehari



Lebih 1x sehari Beras Jagung Mie Roti Biskuit/kue Kentang Singkong Ubi rambat Tempe Tahu Sayuran kacang-kacangan Kacang kering Ayam Daging Daging diawet Hati/Limpa/Otak/Usus/Paru2 Telor ayam/bebek Ikan Ikan kering