Formulir Riwayat Pola Makan [PDF]

Citation preview

Formulir Riwayat Pola Makan/Kebiasaan INSTALASI GIZI



POLIKLINIK GIZI



No. Rekam Medik: Nama: Agama:



KLINIK



RIWAYAT GIZI Jenis L/P: Umur:



Tinggi badan



Th. PENDIDIKAN Pekerjaan: SM SM TS SD PT P A



Dokter yang mengirim: Diet: Pemeriksaan Lab./Klinik penting



cm Aktivitas



RS Tanggal: Berat Badan Ideal Kg



Kg



Daerah asal:



Diagnosis: Pengobatan Penting: KETERANGAN TENTANG MAKANAN



Diet sebelumnya: Alergi terhadap makanan/Pantangan/Suka/tidak suka: Keterangan lain: POLA MAKANAN (Beri tanda x pada jawaban yang benar)



Tak pernah



Kurang 1 x seminggu 1-2 x seminggu



Teh Manis Kopi Manis Sirop Minuman botol ringan Minuman alkohol



3-6 x seminggu



Sayuran/tomat/wortel Sayuran lain Pisang Pepaya Jeruk Buah segar lain Buah diawet Susu segar Susu kental manis Susu kental tak manis Susu tepung whole Susu tepung skim Keju Minyak/gorenggorengan Kelapa/santan Margarin/mentega



1 x sehari



Lebih 1x sehari



Tak pernah



Kurang 1 x seminggu 1-2 x seminggu



3-6 x seminggu



Daging diawet Hati/Limpa/Otak/Usus/Paru 2 Telor ayam/bebek Ikan basah Ikan kering Udang basah Sayuran hijau daun Sayuran kacang-kacangan



1 x sehari



Lebih 1x sehari



Beras Jagung Mie Roti Biskuit/kue Kentang Singkong Ubi rambat Tempe Tahu Oncom Kacang kering Ayam Daging