14 0 406 KB
FORMULIR DAFTAR ISIAN RIWAYAT KESEHATAN KARYAWAN PT KAWANINDO JAYA MAKMUR Nama Bagian No. HP Kontak Darurat
: : : :
............................................. ............................................. ............................................. ............................................. Hubungan Keluarga
: ........................................
Beri tanda centang (√) pada kolom dibawah ini. Apakah saudara sedang atau pernah menderita penyakit / kelainan di bawah ini :
Gegar Otak
Radang Usus Besar /Buntu
Sakit Kepala Terus Sering Sakit Kepala Sebelah Berat Badan Naik Turun Mabuk Udara, Laut, Darat Luka-luka di Kepala Luka-luka akibat Kecelakaan
Sakit di Usus Besar
Jenis Penyakit / Kelainan Sakit Kencing Manis Sakit Kelamin/Kulit Sakit Biduran/Bentolbentol/Bisul Sakit Kuning
Sakit Batu Empedu
Malaria/Panas Dingin
Bengek/Asma Batuk Kering Lama Sesak/Sakit Nafas
Lumpuh Bengkak-bengkak di Kaki Ayan/Kejang-kejang
Muntah/Batuk Darah
Mengigau/Mimpi Menakutkan
Kecelakaan Berat
Keringat Malam
Menghisap Rokok lebih dari 20 Batang/hari
Jenis Penyakit / Kelainan Pusing-pusing Lekas Muntah
YA
TIDAK
Jenis Penyakit / Kelainan Kembung/Sakit Perut Luka di Lambung
YA
TIDAK
Patah Tulang
Sering Sakit Hidung/Tenggorokan Keluar Nanah dari Telinga
Sakit Sendi-sendi
Sering Berdebar-debar
Sakit Dada Kiri Sakit Panas lebih dari 7 hari Buang Air Tidak Lancar
Sakit Gigi/Mulut
Sering Kaku -kaku Otot Kaki Tak Tahan Obat/Suntikan/Makanan Pakai Kacamata/Contact Lensa
Kencing Batu/Darah
Pakai Alat Bantu Pendengaran
Sering Sakit Pinggang
Berdarah Terus Karena Luka
Kehilangan Jari/Tangan
YA
TIDAK
Suka Minuman Keras
Khusus untuk Karyawan Wanita Apakah Anda Pernah :
YA
TIDAK
Hamil Sakit Bila Haid Berobat Pada Ahli kandungan Mengeluarkan Darah Putih Haid Tidak Teratur
Saya telah memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tanpa merahasiakan sesuati apapun mengenai kesehatan saya untuk kepentingan diri sendiri maupun oran lain. Apabila di kemudian hari terbukti bahwa saya memberikan keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntu dan dijatuhi hukuman sesuai dengan peraturan perundang-undangan ya berlaku. ...................., ........................ 2021 Yang Menerangkan,
.................................................