Formulir Riwayat Gizi [PDF]

Citation preview

RIWAYAT GIZI



Nama :



Jenis : L/P



Agama :



TS



Pendidikan SD



SLP



SLP



Umur :



Pekerjaan:



PT



Diagnosa dokter



Preskripsi Diet Dokter



Pengobatan Penting BB



Aktual



cm kg Hasil pemeriksaan Lab/ Klinik penting:



Tinggi Lutut cm



LILA



Ideal



kg



Daerah Asal:



Aktifitas ringan/ sedang/ berat



Dokter yang mengirim



TB



No. Reg:



cm



IMT



Kg/m²



Keluhan klinis/ fisik berkaitan dengan makan: Riwayat Personal:



KETERANGAN TENTANG MAKANAN POLA MAKAN (Beri tanda x pada jawaban yang benar) Tidak Pernah



Kurang 1x



1-2x seminggu



3-6x seminggu



1x sehari



>1x sehari



Tidak Pernah



Kurang 1x



1-2x seminggu



3-6x seminggu



1x sehari



>1x sehari



Beras



Sayuran tomat/wortel Sayuran lain Pisang Papaya Jeruk Buah segar lain Buah diawet Susu segar Susu kental manis Susu kental tak manis Susu tepung whole Susu tepung skirm Keju Minyak/ goringgorengan Kelapa/ santan Margarin/ mentega



Jagung Mie Roti Biskuit/kue Kentang Singkong Ubi rambat Tempe Tahu oncom Kacang kering Ayam Daging Daging diawet Hati/ limpa/ otak/ usus/ paru-paru Telur ayam/ bebek Ikan basah Ikan kering Udang basah



The manis Kopi manis Sirop Minuman botol ringan Minuman alkohol



Sayuran hijau daun Sayuran kacangkacangan



Contoh Hidangan Sehari : Sebelum sakit/ sebelum dirawat Makan Pagi



g



Banyak URT



Selingan Pagi



g



Banyak URT



Makan Siang



Makan Malam



Energi (Kkal)



g



Banyak URT



Selingan sore



g



Banyak URT



Selingan Malam



Protein (g)



Lemak (g)



CHO (g)



Ca



(mg)



Fe



(mg)



Vit A (SI)



g



Banyak URT



g



Banyak URT



Vit.B1 (Mg)



Vit C (mg)



Asupan rata-rata Kebutuhan Diet Sebelumnya : Alergi terhadap makanan/ pantangan/ suka/ tidak suka : Konseling : Sudah pernah/ belum pernah mendapat konseling gizi Jika sudah, jenis diet yang dianjurkan______________________ Sikap terhadap diet :



Keterangan :



Tanggal pengambilan data



Nama Tenaga Gizi



Tanda Tangan