14 0 75 KB
Perihal
Lampiran
Proses Kredensial Proses Rekredensial Proses Penambahan Kewenangan Klinis
:
: 1 (Satu) Berkas
Kepada Yth, Direktur Utama Rumah Sakit Di tempat.
Dengan hormat, Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk dilakukan kredensial sebagai staf medis rumah sakit. Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih
Hormat Saya, Pemohon
drg. Nuah Barus
Berkas yang diperlukan : 1. Foto copy STR 2. Foto copy Ijazah 3. Curiculume Vitae 4. Foto copy Surat Ijin praktek 5. Foto copy KTP 6. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr) 7. Format Rincian kewenangan klinik yang sudah di isi RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur tindakan medis di RS Grand Medistra diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat. Kewenangan ini diberikan kepada: Nama
: drg. Nuah Barus
Kualifikasi
: DOKTER GIGI
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut: NO
KOMPETENSI KLINIK
DIMINTA
DISETUJUI M DS
DITOLAK TA TK
KET
DIMINTA
DISETUJUI M DS
DITOLAK TA TK
KET
Pengobatan gingivitis / 1
NO
stomatitis
PROSEDUR TINDAKAN Pencabutan gigi tetap dan
1 2
gigi sulung Odontectomy M3 Klas I A
3
( ringan) Perawatan gigi dewasa dengan karies email /
4
dentin Perawatan gigi dewasa
5
dengan gaggren pulpa Perawatan gigi dewasa pulpitis / pulpitis irreversible
6
Pembuatan jacket / bridge
7
akrilik / porselin Pembuatan gigi tiruan full /
8
sebagian Perbaikan gigi tiruan yang
9
patah Perbaikan gigi tiruan yang
10
longgar Pembersihan karang gigi /
11
scaling Pengobatan gingivitis /
12 13
stomalitis Aplikasi fluor pada gigi anak Perawatan gigi sulung
14
dengan karies email Perawatan gigi sulung
15
dengan karies dentin Perawatan gigi sulung
16
ganggren /non vital Perawatan gigi sulung
17
dengan hiperemi pulpa Perawatan gigi sulung
18 19
dengan pulpitis Perawatan resesi ginggira Perawatan Periodontitis /
20
ulkus Pencabutan gigi dewasa dengan penyulit
KETERANGAN : M : Mandiri DS : Dibawah Supervisi TA : Tak Ada Alat TK : Tak Ada Kompetensi Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam
keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.
Hormat Saya, Pemohon
drg. Nuah Barus
REKOMENDASI Nomor : 377/RE/KM/XII/2016
TENTANG RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Menindak lanjuti surat dari Direktur Utama RS Grand Medistra mengenai Kredensial/Rekredensial
Dibuat di : Lubuk Pakam Tanggal : 16 Desember 2016 Pemberi Rekomendasi Komite Medis RS Grand Medistra
dr. Herryanto L. Tobing, SpPD, KGEH, FINASIM Ketua
bagi staf Medis di RS Grand Medistra, setelah melalui proses kredensial/rekredensial, maka dengan ini Komite Medis merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan Klinis atas; Nama Keahlian
: drg. Nuah Barus : Dokter Gigi
Dengan kewenangan klinis sebagaimana tercantum dalam Rincian Kewenangan Klinis yang terdapat dalam lampiran surat ini. Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur tindakan medis di Rumah Sakit ......diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat. Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama
: drg. Nuah Barus
Kualifikasi
: DOKTER GIGI
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut: NO
KOMPETENSI KLINIK
DIMINTA
DISETUJUI M DS
DITOLAK TA TK
KET
DIMINTA
DISETUJUI M DS
DITOLAK TA TK
KET
Pengobatan gingivitis / 1
NO
stomatitis
PROSEDUR TINDAKAN Pencabutan gigi tetap dan
1 2
gigi sulung Odontectomy M3 Klas I A
3
( ringan) Perawatan gigi dewasa dengan karies email /
4
dentin Perawatan
5
dengan gaggren pulpa Perawatan gigi dewasa
gigi
dewasa
pulpitis / pulpitis 6
irreversible Pembuatan jacket / bridge
7
akrilik / porselin Pembuatan gigi tiruan full /
8
sebagian Perbaikan gigi tiruan yang
9
patah Perbaikan gigi tiruan yang longgar
10
Pembersihan karang gigi /
11
scaling Pengobatan gingivitis /
12 13
stomalitis Aplikasi fluor pada gigi anak Perawatan gigi sulung
14
dengan karies email Perawatan gigi sulung
15
dengan karies dentin Perawatan gigi sulung
16
ganggren /non vital Perawatan gigi sulung
17
dengan hiperemi pulpa Perawatan gigi sulung
18 19
dengan pulpitis Perawatan resesi ginggira Perawatan Periodontitis /
20
ulkus Pencabutan gigi dewasa dengan penyulit
KETERANGAN : M : Mandiri DS : Dibawah Supervisi TA : Tak Ada Alat TK : Tak Ada Kompetensi Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut. Ditelaah Oleh Komite Medis RS Grand Medistra
dr. Herryanto L. Tobing, SpPD, KGEH, FINASIM
dr. Arief Banu Pradipta, SpPD
Ketua
Sub Komite Kredensial