112 36 170 MB
Turkish Pages 1293 Year 2016
IIBN: 9r05-96ıi-Olo
9 786059 615020
Ortalama Ağırlık Vital bulgular KB (sistolik) mm Hg Kalp hızı Solunum sayısı Resüsitasyon Defibrilasyon Kardiyoversiyon Aspirasyon kateteri Havayolu Larengoskop bıçağı Endotrakeal tüp (mm) Dudak-tüp ucu uzaklığı (cm) Tüpler Nazogastrik tüp Üriner kateter Göğüs tüpü (Fr)
Celsius 34,2 34,6 35,0 35,4 35,8 36,2 36,6 37,0 37,4 37,8 38,2
Term 2-4 kg
6 ay 8 kg
yı
yı
5yıl
10 kg
13 kg
20 kg
10 yı 35 kg
60±10 125 40±10
89±29 130 38±10
96±30 125 39±11
99±25 115 28±4
99±20 100 27±6
112±19 75 21±4
8J 2-4J 8F
16J 4-8J 8-10 F
20J 5-10J 8-10 F
26J 7-13J 10 F
40J 20-40J 10 F
70J 25-70J 12 F
1 (st) 3,0-3,5 10,5
1-2 (st) 3,5-4,0 12
1-2 (st) 4,0-4,5 12
2 (st/c) 4,5 13,5
2 (st/c) 5,0-5,5 16,5
2-3 (st/c) 6,5 19,5
5/6 5 besleme tüpü 10-12
10 8 10 10-12 5-8 besleme tüpü 8 besleme tüpü 10 Foley 10 Foley 14-20 16-20 14-24 20-28
Fahrenheit 93,6 94,3 95,0 95,7 96,4 ·. 97,1 97,8 98,6 99,3 100,0 100,7
Celsius 38,6 39,0 39,4 39,8 40,2 40,6 41,0 41,4 41,8 42,2 42,6
12 10 Foley 28-32
Fahrenheit 101,4 102,2 102,9 103,6 104,3 105,1 105,8 106,5 107,2 108,0 108,7
�F= 9/5 x °C + 32 10 lb
4,53 kg
110 lb
49,89 kg
201b
9,07 kg
120 lb
54,43 kg
30 lb
13,60 kg
130 lb
58,96 kg
40 lb
18,14 kg
140 lb
63,50 kg
50 lb
22,68 kg
1501b
68,04 kg
60 lb
27,21 kg
160 lb
72,57 kg
701b
31,75 kg
1701b
77,11 kg
80 lb
36,28 kg
180 lb
81,64 kg
901b
40,82 kg
1901b
86,18 kg
100 lb
45,36 kg
200 lb
90,72 kg
Kg= lb x 2,2
DÜNYA
TIP KİTABEVİ
Ortalama Ağırlık Vital bulgular KB (sistolik) mm Hg Kalp hızı Solunum sayısı Resüsitasyon Defibrilasyon Kardiyoversiyon Aspirasyon kateteri Havayolu Larengoskop bıçağı Endotrakeal tüp (mm) Dudak-tüp ucu uzaklığı (cm) Tüpler Nazogastrik tüp Üriner kateter Göğüs tüpü (Fr)
Celsius 34,2 34,6 35,0 35,4 35,8 36,2 36,6 37,0 37,4 37,8 38,2
Term 2-4 kg
6 ay 8 kg
yı
yı
5yıl
10 kg
13 kg
20 kg
10 yı 35 kg
60±10 125 40±10
89±29 130 38±10
96±30 125 39±11
99±25 115 28±4
99±20 100 27±6
112±19 75 21±4
8J 2-4J 8F
16J 4-8J 8-10 F
20J 5-10J 8-10 F
26J 7-13J 10 F
40J 20-40J 10 F
70J 25-70J 12 F
1 (st) 3,0-3,5 10,5
1-2 (st) 3,5-4,0 12
1-2 (st) 4,0-4,5 12
2 (st/c) 4,5 13,5
2 (st/c) 5,0-5,5 16,5
2-3 (st/c) 6,5 19,5
5/6 5 besleme tüpü 10-12
10 8 10 10-12 5-8 besleme tüpü 8 besleme tüpü 10 Foley 10 Foley 14-20 16-20 14-24 20-28
Fahrenheit 93,6 94,3 95,0 95,7 96,4 ·. 97,1 97,8 98,6 99,3 100,0 100,7
Celsius 38,6 39,0 39,4 39,8 40,2 40,6 41,0 41,4 41,8 42,2 42,6
12 10 Foley 28-32
Fahrenheit 101,4 102,2 102,9 103,6 104,3 105,1 105,8 106,5 107,2 108,0 108,7
�F= 9/5 x °C + 32 10 lb
4,53 kg
110 lb
49,89 kg
201b
9,07 kg
120 lb
54,43 kg
30 lb
13,60 kg
130 lb
58,96 kg
40 lb
18,14 kg
140 lb
63,50 kg
50 lb
22,68 kg
1501b
68,04 kg
60 lb
27,21 kg
160 lb
72,57 kg
701b
31,75 kg
1701b
77,11 kg
80 lb
36,28 kg
180 lb
81,64 kg
901b
40,82 kg
1901b
86,18 kg
100 lb
45,36 kg
200 lb
90,72 kg
Kg= lb x 2,2
DÜNYA
TIP KİTABEVİ
izni Kitabevi'ne aittir. Anılan Bu kitabın basım, yayım ve satış hakları Dünya başka ve/veya kağıt manyetik otokopi, mekanik, elektronik, kitabın tümü ya çoğaltılamaz, basılamaz, dağıtılamaz. Tablo, şekil ve graikler izin alınmadan, ticari amaçlı ....... kitap . C. Kültür Bakanlığı bandrolü ile satılmaktadır.
U..IL._......_ ..
u.. .,�ıı
,u .. ,.. u,��·
ISBN 978-605-9615-02-0 Adı Rosen & Barki's 5-Minute Emergency Medicine Consult Editörler Jerey J. Schaider, MD; Roger M. Barkin, MD, MPH; Stephen R. Hayden, MD; Richard E. Wolfe, MD; Adam Z. Barin, MD, MPH; Philip Shayne, MD; Peter Rosen, MD ISBN 978-1-4511-9067-0 JLJLU.JL-'...
Eser Sahibi Wolters Kluwer He�lth Çeviri Editörleri Ahmet Demircan, Erkan Göksu, Özlem Köksal, Bülent Erbil, Fatma Sarı Doğan, Deniz Kılıç Genel Yayın Yônetmeni Mustaa Sezer Saya Tasarımı-Mizanpaj Dünya Tıp Kitabevi Baskı ve Cilt Sertifika No: 20419 Koordinatörü Meltem Sezer
Genel Dağıtım DÜNYA TIP KİTABEVİ Fidanlik Mahallesi Halk Sokak No: 24/1 Sıhhiye/Çankaya-Ankara Tel: 0312 231 31 33 Sertifika No: 33935
TIP KİTABEVİ
Not: Medikal bilgiler sürekli değişmektedir. Yeni araştırmalar ve klinik çalışmalar bilgimizi artırırken uygulanan tedavilerde degişikler yapılmasını gerektirebilir. Yazarlar, editörler ve yayıncılar bu kitapta belirtilen dozaj, uygulama ve görüntüleme tekniklerinin kitabın üretim tarihindeki güncel bilgiler ile uyumlu olması için kendi alanlarında güvenilir kaynaklara başvurmuşlardır. Bununla birlikte, yayıncılar, kitapta belirtilen dozaj ve uygulama ormlarından sorumlu değildir. Her kullanıcı, tüm ilaçların prospektüslerini dikkatle gözden geçirmeli ve üreticiler tarafından tavsiye edilen dozlar ve belirtilen kontrendikasyonlar ile bu kitapta yer alanlar arasında farklılık tespit edildiği takdirde bir uzmana başvurmalıdır. Bu öneri, yeni veya nadir kullanılan ilaçların kullanımında özellikle önem kazanmaktadır. Her dozaj şeması ve uygulama ormu kullanıcının kendi sorumluluğundadır. Yazarlar ve yayıncılar, arkedilen uyumsuzluk ve hataların yayıncılara bildirilmesini rica etmektedir. Bu çalışma ile ilgili basımdan sonra arkedilebilecek hatalar w.dunyakitabevi.com adresinde, ürün tanım sayfasında bildirilecektir.
osen ve Barkin'in 5-Dakika Acil ıp Rehberi, acil tıp kli niği pratiğimizin gelişen doğasını yansıtmaya devam ediyor. Acil tıp, klinisyenlere eşi benzeri olmayan zorluklar çıkarır: karşılaşılan klinik durumların hatırı sayılır ge nişliği, akut bir hastalığın zaman kısıtlılığı, dikkat edilmesi gereken çevresel durumlar ve yoğun olan acil servislerin lojistik talepleri gibi. Zaman hayati önem taşımaktadır ve bu kitap tam olarak ivedi ve acil bakım sağlayan kurumlar da çalışan klinisyenlerin ihtiyaçlarını karşılamak için dizayn edilmiştir. Bir tanı koymak için öncelikle tanının akla gel mesi gerekmektedir ve acil servisin (AS) asıl doğası gereği tanı hakkında uzun süre düşünüp taşınmayı zorlaştırmak tadır. Bütün bunlara rağmen, istatistiksel olarak olası fakat hayati tehlikesi olmayan bir tanıya hemen ulaşmaktan zi yade istatistiksel olarak nadir fakat klinik olarak ciddi bir durum hakkında düşünmek içgüdüsel olmaya başlamak tadır. Rosen ve Barkin'in 5-Dakika Acil ıp Rehberi, meşgul du rumdaki klinisyenlerin her hastaya uygun şekilde cevap vermelerine izin veren kısa ve öz formatta bilgi sağlamak tadır. AS'de kolayca hazır bulunması ve yoğun kliniklerde sıklıkla kullanılması için tasarlanmıştır. Mesleğini icra eden klinisyenlerce kendi meslektaşları için yazılmış ve düzen lenmiş olan bu kitap, analizi ve sonrasındaki değerlendir meyi teşvik eden sıkıca biçimlendirilmiş bölümler içerisine bir bilgi dağını sentez etmek için dizayn edilmiştir. Yazarlarımızın uzmanlığını, tecrübelerini ve bilgi te mellerini bu kitabın sayfalarına entegre etmeye çalıştık. Bölümler tanısal bir" araç olmaktan ziyade hastaların orta ya koyduğu objektif ve subjektif kanıtlar ve klinik muha keme ile desteklenmiş bir tanının doğrulanması üzerine
tasarlanmıştır. Yazarlarımız, öğrenciler ve asistanları has talıklara özgün süreçlere yaklaşım açısından gerekli olan temelle donatırken hasta bakımı için yararlı olan titizlikle düzenlenmiş ve klinik olarak uyumlu bir özet sağlamaya çalıştılar. Bu görevdeki adanmışlıklan için katkıda bulu nanlanmıza müteşekkiriz. Bu kitabın, tanımlayıcı ve tümden kapsayıcı olmaktan ziyade kesin, odaklanmış ve pratiğe kolayca entegre olma sı amaçlanmıştır. Geçmişte olduğu gibi bu yeni baskı, kar şılaşacağımız yeni zorlukların bazılarını yansıtacak başlık ları değiştirmeye olanak sağlarken yeni bilgiler ile yönetim yaklaşımlarını birleştirecektir. Amacımız Rosen ve Barkin'in 5-Dakika Acil ıp Rehberi kitabını hem acil tıpta amatör olanlar hem de deneyimli klinisyenler için faydalı yapmaktır. Bilgi ve organizasyon, kliniklerimizi çevreleyen "kaos" içerisinde kolayca kullanıl ması için dizayn edilmiştir. Klinik sezgi, muhakeme ve deneyim klinik pratiklerimi zin temelleridir. Umudumuz, bu kitabın öğrenciler, hemşi reler, acil tıp personeli, asistanlar ve çalışan acil hekimleri için bilgi edinimi ve mükemmel hasta bakımı açısından kolayca kullanılabilir bir kaynak olarak hizmet edebilecek olmasıdır.
izni Kitabevi'ne aittir. Anılan Bu kitabın basım, yayım ve satış hakları Dünya başka ve/veya kağıt manyetik otokopi, mekanik, elektronik, kitabın tümü ya çoğaltılamaz, basılamaz, dağıtılamaz. Tablo, şekil ve graikler izin alınmadan, ticari amaçlı ....... kitap . C. Kültür Bakanlığı bandrolü ile satılmaktadır.
U..IL._......_ ..
u.. .,�ıı
,u .. ,.. u,��·
ISBN 978-605-9615-02-0 Adı Rosen & Barki's 5-Minute Emergency Medicine Consult Editörler Jerey J. Schaider, MD; Roger M. Barkin, MD, MPH; Stephen R. Hayden, MD; Richard E. Wolfe, MD; Adam Z. Barin, MD, MPH; Philip Shayne, MD; Peter Rosen, MD ISBN 978-1-4511-9067-0 JLJLU.JL-'...
Eser Sahibi Wolters Kluwer He�lth Çeviri Editörleri Ahmet Demircan, Erkan Göksu, Özlem Köksal, Bülent Erbil, Fatma Sarı Doğan, Deniz Kılıç Genel Yayın Yônetmeni Mustaa Sezer Saya Tasarımı-Mizanpaj Dünya Tıp Kitabevi Baskı ve Cilt Sertifika No: 20419 Koordinatörü Meltem Sezer
Genel Dağıtım DÜNYA TIP KİTABEVİ Fidanlik Mahallesi Halk Sokak No: 24/1 Sıhhiye/Çankaya-Ankara Tel: 0312 231 31 33 Sertifika No: 33935
TIP KİTABEVİ
Not: Medikal bilgiler sürekli değişmektedir. Yeni araştırmalar ve klinik çalışmalar bilgimizi artırırken uygulanan tedavilerde degişikler yapılmasını gerektirebilir. Yazarlar, editörler ve yayıncılar bu kitapta belirtilen dozaj, uygulama ve görüntüleme tekniklerinin kitabın üretim tarihindeki güncel bilgiler ile uyumlu olması için kendi alanlarında güvenilir kaynaklara başvurmuşlardır. Bununla birlikte, yayıncılar, kitapta belirtilen dozaj ve uygulama ormlarından sorumlu değildir. Her kullanıcı, tüm ilaçların prospektüslerini dikkatle gözden geçirmeli ve üreticiler tarafından tavsiye edilen dozlar ve belirtilen kontrendikasyonlar ile bu kitapta yer alanlar arasında farklılık tespit edildiği takdirde bir uzmana başvurmalıdır. Bu öneri, yeni veya nadir kullanılan ilaçların kullanımında özellikle önem kazanmaktadır. Her dozaj şeması ve uygulama ormu kullanıcının kendi sorumluluğundadır. Yazarlar ve yayıncılar, arkedilen uyumsuzluk ve hataların yayıncılara bildirilmesini rica etmektedir. Bu çalışma ile ilgili basımdan sonra arkedilebilecek hatalar w.dunyakitabevi.com adresinde, ürün tanım sayfasında bildirilecektir.
osen ve Barkin'in 5-Dakika Acil ıp Rehberi, acil tıp kli niği pratiğimizin gelişen doğasını yansıtmaya devam ediyor. Acil tıp, klinisyenlere eşi benzeri olmayan zorluklar çıkarır: karşılaşılan klinik durumların hatırı sayılır ge nişliği, akut bir hastalığın zaman kısıtlılığı, dikkat edilmesi gereken çevresel durumlar ve yoğun olan acil servislerin lojistik talepleri gibi. Zaman hayati önem taşımaktadır ve bu kitap tam olarak ivedi ve acil bakım sağlayan kurumlar da çalışan klinisyenlerin ihtiyaçlarını karşılamak için dizayn edilmiştir. Bir tanı koymak için öncelikle tanının akla gel mesi gerekmektedir ve acil servisin (AS) asıl doğası gereği tanı hakkında uzun süre düşünüp taşınmayı zorlaştırmak tadır. Bütün bunlara rağmen, istatistiksel olarak olası fakat hayati tehlikesi olmayan bir tanıya hemen ulaşmaktan zi yade istatistiksel olarak nadir fakat klinik olarak ciddi bir durum hakkında düşünmek içgüdüsel olmaya başlamak tadır. Rosen ve Barkin'in 5-Dakika Acil ıp Rehberi, meşgul du rumdaki klinisyenlerin her hastaya uygun şekilde cevap vermelerine izin veren kısa ve öz formatta bilgi sağlamak tadır. AS'de kolayca hazır bulunması ve yoğun kliniklerde sıklıkla kullanılması için tasarlanmıştır. Mesleğini icra eden klinisyenlerce kendi meslektaşları için yazılmış ve düzen lenmiş olan bu kitap, analizi ve sonrasındaki değerlendir meyi teşvik eden sıkıca biçimlendirilmiş bölümler içerisine bir bilgi dağını sentez etmek için dizayn edilmiştir. Yazarlarımızın uzmanlığını, tecrübelerini ve bilgi te mellerini bu kitabın sayfalarına entegre etmeye çalıştık. Bölümler tanısal bir" araç olmaktan ziyade hastaların orta ya koyduğu objektif ve subjektif kanıtlar ve klinik muha keme ile desteklenmiş bir tanının doğrulanması üzerine
tasarlanmıştır. Yazarlarımız, öğrenciler ve asistanları has talıklara özgün süreçlere yaklaşım açısından gerekli olan temelle donatırken hasta bakımı için yararlı olan titizlikle düzenlenmiş ve klinik olarak uyumlu bir özet sağlamaya çalıştılar. Bu görevdeki adanmışlıklan için katkıda bulu nanlanmıza müteşekkiriz. Bu kitabın, tanımlayıcı ve tümden kapsayıcı olmaktan ziyade kesin, odaklanmış ve pratiğe kolayca entegre olma sı amaçlanmıştır. Geçmişte olduğu gibi bu yeni baskı, kar şılaşacağımız yeni zorlukların bazılarını yansıtacak başlık ları değiştirmeye olanak sağlarken yeni bilgiler ile yönetim yaklaşımlarını birleştirecektir. Amacımız Rosen ve Barkin'in 5-Dakika Acil ıp Rehberi kitabını hem acil tıpta amatör olanlar hem de deneyimli klinisyenler için faydalı yapmaktır. Bilgi ve organizasyon, kliniklerimizi çevreleyen "kaos" içerisinde kolayca kullanıl ması için dizayn edilmiştir. Klinik sezgi, muhakeme ve deneyim klinik pratiklerimi zin temelleridir. Umudumuz, bu kitabın öğrenciler, hemşi reler, acil tıp personeli, asistanlar ve çalışan acil hekimleri için bilgi edinimi ve mükemmel hasta bakımı açısından kolayca kullanılabilir bir kaynak olarak hizmet edebilecek olmasıdır.
Professor, Department of Emergency Medicine Rush Medical College Chairman, Department of Emergency Medicine Cook County Health and Hospital System Chicago, lllinois Clinical Professor of Emergency Medicine and Pediatrics University of Colorado School of Medicine Attending Physician Department of Emergency Medicine Denver Health Medical Center Denver, Colorado Professor of Clinical Medicine Program Director, Residency Program Department of Emergency Medicine University of California Editor-in-Chief, Journal of Emergency Medicine Medical Center San Diego, California Associate Professor Division of Emergency Medicine Harvard Medical School Chief of Emergency Medicine Beth lsrael Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts
Assistant Clinical Professor Department of Emergency Medicine University of Colorado Schooi of Medicine Aurora, Colorado Associate Medical Director Emergency Medicine Rose Medical Center Denver, Colorado Professor of Emergency Medicine Vice Chair for Education and Program Director Department of Emergency Medicine Emory University School of Medicine Atlanta, Georgia
kuyuculanmızdan gelen bilgiler ve yazarlarımızın özverisi takdire şayandır ve bu kitabın temelini oluşturmaktadır. Lippincott Williams & Wilkins' den Ashley Fischer tüm üretim boyunca yanımızda olmuştur. Eşim Anna ve oğullarım Jacob ile lsaac' a bana vermiş olduğunuz ilham ve sürekli destekleriniz için teşekkürler. The Cook County Emergency Medicine hekimlerine ve asistanlarına bu kitaba, bilgi dağarcığıma ve eşşiz olan bölümümüzün anlaşılması konusunda yapmış oldukları katkılardan dolayı teşekkür ederim.
J.J.S. Senior Lecturer on Medicine Harvard Medical School Attending Physician Beth lsrael Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts Visiting Professor University of Arizona Tucson, Arizona
En çok ailemin sağladığı destek için minnetarım. Dok tor Suzan Barkin örnek gösterilecek bir klinisyen olup eği timinde bulunduğu asistanlar için mükemmel bir rol mo del ve öğretmen olmuştur. Adam, Jill, Jacob, Eli, Michael ve Rachael klinisyen olarak rollerimizin önemini günlük olarak hatırlatmakta ve mükemmelliğe olan adanmışlığı mızı yeniden teyit etmektedir. Sürekli bir temelde her birimizi eğitmeye devam eden ve bu kitabın kendi pratiklerinde faydalı olacağını umdu ğum ulusal ve uluslararası meslektaşlarımı anmak ve te şekkür etmek de ayrıca önemlidir. R.M.B. Eşim Marina ve çocuklarım Connor Maia ve Kenny; desteğiniz ve anlayışınız olmasaydı akademik acil tıbba ve
bu kitaba dahil olmam mümkün olmazdı. Şimdiki asistan larım ve mezun verdiklerim; umarım bu kitaptaki bilgiler klinik kararlarınızda bir rehber olarak sizlere yardımcı olur ve entellektüel merakınızın devam etmesini her zaman teşvik eder. S.R.H. Sonsuz desteği, sabrı ve nüktedanlığı ile bu çabalarıma destek sağlayan eşim Alice'e. Bu kitabın ulaşmaya çalıştığı vizyon ve yüksek standartları paylaşan BIDMC' deki fakül te üyelerine. Hayat boyu akıl hocası ve rol model olmaya devam eden Peter'a. R.E.W. O kadar çok sevinç, destek, kahkaha ve sevgi sağlayan Jill, Jacob ve Eli'ye. A.Z.B. Bu kitap üzerinde özgürce çalışabilmeme olanak sağ layan desteği dolayısıyla bitmeyen sabrı, desteği, rehber liği ve anlayışı için eşim Helen'e. Ve gerçekte neyin önemli olduğu konusunda ayaklarımın yere basmasını sağlayan oğullarım Dylan ve David'e.
P.S
Professor, Department of Emergency Medicine Rush Medical College Chairman, Department of Emergency Medicine Cook County Health and Hospital System Chicago, lllinois Clinical Professor of Emergency Medicine and Pediatrics University of Colorado School of Medicine Attending Physician Department of Emergency Medicine Denver Health Medical Center Denver, Colorado Professor of Clinical Medicine Program Director, Residency Program Department of Emergency Medicine University of California Editor-in-Chief, Journal of Emergency Medicine Medical Center San Diego, California Associate Professor Division of Emergency Medicine Harvard Medical School Chief of Emergency Medicine Beth lsrael Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts
Assistant Clinical Professor Department of Emergency Medicine University of Colorado Schooi of Medicine Aurora, Colorado Associate Medical Director Emergency Medicine Rose Medical Center Denver, Colorado Professor of Emergency Medicine Vice Chair for Education and Program Director Department of Emergency Medicine Emory University School of Medicine Atlanta, Georgia
kuyuculanmızdan gelen bilgiler ve yazarlarımızın özverisi takdire şayandır ve bu kitabın temelini oluşturmaktadır. Lippincott Williams & Wilkins' den Ashley Fischer tüm üretim boyunca yanımızda olmuştur. Eşim Anna ve oğullarım Jacob ile lsaac' a bana vermiş olduğunuz ilham ve sürekli destekleriniz için teşekkürler. The Cook County Emergency Medicine hekimlerine ve asistanlarına bu kitaba, bilgi dağarcığıma ve eşşiz olan bölümümüzün anlaşılması konusunda yapmış oldukları katkılardan dolayı teşekkür ederim.
J.J.S. Senior Lecturer on Medicine Harvard Medical School Attending Physician Beth lsrael Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts Visiting Professor University of Arizona Tucson, Arizona
En çok ailemin sağladığı destek için minnetarım. Dok tor Suzan Barkin örnek gösterilecek bir klinisyen olup eği timinde bulunduğu asistanlar için mükemmel bir rol mo del ve öğretmen olmuştur. Adam, Jill, Jacob, Eli, Michael ve Rachael klinisyen olarak rollerimizin önemini günlük olarak hatırlatmakta ve mükemmelliğe olan adanmışlığı mızı yeniden teyit etmektedir. Sürekli bir temelde her birimizi eğitmeye devam eden ve bu kitabın kendi pratiklerinde faydalı olacağını umdu ğum ulusal ve uluslararası meslektaşlarımı anmak ve te şekkür etmek de ayrıca önemlidir. R.M.B. Eşim Marina ve çocuklarım Connor Maia ve Kenny; desteğiniz ve anlayışınız olmasaydı akademik acil tıbba ve
bu kitaba dahil olmam mümkün olmazdı. Şimdiki asistan larım ve mezun verdiklerim; umarım bu kitaptaki bilgiler klinik kararlarınızda bir rehber olarak sizlere yardımcı olur ve entellektüel merakınızın devam etmesini her zaman teşvik eder. S.R.H. Sonsuz desteği, sabrı ve nüktedanlığı ile bu çabalarıma destek sağlayan eşim Alice'e. Bu kitabın ulaşmaya çalıştığı vizyon ve yüksek standartları paylaşan BIDMC' deki fakül te üyelerine. Hayat boyu akıl hocası ve rol model olmaya devam eden Peter'a. R.E.W. O kadar çok sevinç, destek, kahkaha ve sevgi sağlayan Jill, Jacob ve Eli'ye. A.Z.B. Bu kitap üzerinde özgürce çalışabilmeme olanak sağ layan desteği dolayısıyla bitmeyen sabrı, desteği, rehber liği ve anlayışı için eşim Helen'e. Ve gerçekte neyin önemli olduğu konusunda ayaklarımın yere basmasını sağlayan oğullarım Dylan ve David'e.
P.S
Department of Emergency Medicine Feinberg School of Medicine Northwestern University
Faculty Emergency Medicine Morristown Medical Center
Assistant Professor Department of Emergency Medicine Boston University School of Medicine
Chair Department of Emergency Medicine Northwestern Memorial Hospital Chicago, lllinois
Director Hyperbaric Medicine Morristown Medical Center Morristown, New Jersey
Vice Chair of Quality and Patient Safety Medical Director Department of Emergency Medicine Boston Medical Center Boston, Massachusetts
Senior Resident Emergency Medicine Denver Health Denver, Colorado
Attending Physician Department of Emergency Medicine Advocate Lutheran General Hospital Park Ridge, lllinois
Assistant Professor Department of Emergency Medicine Northeastern Ohio Medical University Rootstown, Ohio
Assistant Professor Department of Medicine Harvard Medical School
Simulation Medical Director Emergency Medicine Summa Akron City Hospital Akron, Ohio Senior Resident Emergency Medicine Grady Memorial Hospital Atlanta, Georgia Associate Professor Department of Emergency Medicine Rush University Director The Toxikon Consortium Division ofToxicology Department of Emergency Medicine Cook County Hospital (Stroger) Chicago, lllinois Adjunct Assistant Professor lnstitute of Public Health UAE University Abu Dhabi, UAE Staff Physician Department of Emergency Medicine Adan Hospital Riqqa, Kuwait Professor and Program Director Midwestern University/Chicago College of Osteopathic Medicine Downers Grove, lllinois Professor and Program Director Provident Hospital of Cook County Chicago, lllinois
Associate Director, Quality Assurance Department of Emergency Medicine Beth lsrael Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts Assistant Professor Department of Emergency Medicine WestVirginia University Attending Physician Department of Emergency Medicine Ruby Memorial Hospital Morgantown, WestVirginia Assistant Professor (Retired) Emergency Medicine Boston University School of Medicine
Resident Department of Psychiatry Harvard Longwood Psychiatry Residency Program Resident Department of Psychiatry Brigham and Women's Hospital Boston, Massachusetts Assistant Clinical Professor Department of Medicine Harvard Medical School Attending Physician Department of Emergency Medicine Beth lsrael Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts Fellow Primary Care Sports Medicine Clinical lnstructor Emergency Medicine UC San Diego Medical Center San Diego, Caliornia
Attending Physician Occupational Medicine Boston Medical Center Boston, Massachusetts
Assistant Clinical Professor Department of Emergency Medicine University of Colorado School of Medicine Aurora, Colorado
Assistant Professor Department of Emergency Medicine Emory University
Associate Medical Director Emergency Medicine Rose Medical Center Denver, Colorado
Associate Medical Director Grady Memorial Hospital Atlanta, Georgia
Clinical Professor of Emergency Medicine and Pediatrics University of Colorado School of Medicine
Emergency Physician Emergency Department Novato Community Hospital Novato, California
Attending Physician Department of Emergency Medicine Denver Health Medical Center Denver, Colorado
Senior Associate Professor Attending Physician Emergency Medicine Emory University Hospital Atlanta, Georgia
Associate Professor of Radiology (retired) University of Colorado School of Medicine Aurora, Colorado
Department of Emergency Medicine Feinberg School of Medicine Northwestern University
Faculty Emergency Medicine Morristown Medical Center
Assistant Professor Department of Emergency Medicine Boston University School of Medicine
Chair Department of Emergency Medicine Northwestern Memorial Hospital Chicago, lllinois
Director Hyperbaric Medicine Morristown Medical Center Morristown, New Jersey
Vice Chair of Quality and Patient Safety Medical Director Department of Emergency Medicine Boston Medical Center Boston, Massachusetts
Senior Resident Emergency Medicine Denver Health Denver, Colorado
Attending Physician Department of Emergency Medicine Advocate Lutheran General Hospital Park Ridge, lllinois
Assistant Professor Department of Emergency Medicine Northeastern Ohio Medical University Rootstown, Ohio
Assistant Professor Department of Medicine Harvard Medical School
Simulation Medical Director Emergency Medicine Summa Akron City Hospital Akron, Ohio Senior Resident Emergency Medicine Grady Memorial Hospital Atlanta, Georgia Associate Professor Department of Emergency Medicine Rush University Director The Toxikon Consortium Division ofToxicology Department of Emergency Medicine Cook County Hospital (Stroger) Chicago, lllinois Adjunct Assistant Professor lnstitute of Public Health UAE University Abu Dhabi, UAE Staff Physician Department of Emergency Medicine Adan Hospital Riqqa, Kuwait Professor and Program Director Midwestern University/Chicago College of Osteopathic Medicine Downers Grove, lllinois Professor and Program Director Provident Hospital of Cook County Chicago, lllinois
Associate Director, Quality Assurance Department of Emergency Medicine Beth lsrael Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts Assistant Professor Department of Emergency Medicine WestVirginia University Attending Physician Department of Emergency Medicine Ruby Memorial Hospital Morgantown, WestVirginia Assistant Professor (Retired) Emergency Medicine Boston University School of Medicine
Resident Department of Psychiatry Harvard Longwood Psychiatry Residency Program Resident Department of Psychiatry Brigham and Women's Hospital Boston, Massachusetts Assistant Clinical Professor Department of Medicine Harvard Medical School Attending Physician Department of Emergency Medicine Beth lsrael Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts Fellow Primary Care Sports Medicine Clinical lnstructor Emergency Medicine UC San Diego Medical Center San Diego, Caliornia
Attending Physician Occupational Medicine Boston Medical Center Boston, Massachusetts
Assistant Clinical Professor Department of Emergency Medicine University of Colorado School of Medicine Aurora, Colorado
Assistant Professor Department of Emergency Medicine Emory University
Associate Medical Director Emergency Medicine Rose Medical Center Denver, Colorado
Associate Medical Director Grady Memorial Hospital Atlanta, Georgia
Clinical Professor of Emergency Medicine and Pediatrics University of Colorado School of Medicine
Emergency Physician Emergency Department Novato Community Hospital Novato, California
Attending Physician Department of Emergency Medicine Denver Health Medical Center Denver, Colorado
Senior Associate Professor Attending Physician Emergency Medicine Emory University Hospital Atlanta, Georgia
Associate Professor of Radiology (retired) University of Colorado School of Medicine Aurora, Colorado
Assistant Professor Department of Emergency Medicine Weill-Cornell School of Medicine NewYork
Clinical Fellow Department of Emergency Medicine Harvard Medical School
Associate Chairman Department of Emergency Medicine NewYork Hospital Queens Flushing, NewYork
Senior Resident Department of Emergency Medicine Massachusetts General Hospital/Brigham & Women's Hospital Bostan, Massachusetts
Associate Professor Department of Surgery University of Utah
Assistant Professor Department of Emergency Medicine University of Arizona
Chief of Emergency Medicine Division of Emergency Medicine University of Utah Health Care Salt Lake City, Utah
Assistant Professor Department of Emergency Medicine University Arizona Healthcare Tucson, Arizona
Department of Emergency Medicine University of Pennsylvania
Assistant Professor Department of Surgery John A. Burns School of Medicine University of Hawaii
Attending Physician Department of Emergency Medicine Pennsylvania Hospital Philadelphia, Pennsylvania Emergency Physician Emergency Department Sky Lakes Medical Center Klamath Falls, Oregon Assistant Professor Department of Emergency Medicine Rush University Medical Center John H. Stroger Hospital of Cook County Chicago, lllinois lnstructor Department of Emergency Medicine Emory University Staff Physician Department of Emergency Medicine Emory University Hospital Midtown Grady Memorial Hospital Atlanta, Georgia Chairman Department of Emergency Medicine Presbyterian/St. Luke's Medical Center Denver, Colorado Assistant Professor Department of Emergency Medicine University of Arizona Associate Head of Clinical Afairs Department of Emergency Medicine The University of Arizona South Campus Tucson, Arizona
Attending Physician Department of Emergency Medicine Queens Medical Center Honolulu, Hawaii Clinical Associate Division of Emergency Medicine Department of Surgery Duke University Health System Durham, North Carolina Director Department of Emergency Medicine Maria Parham Medical Center Henderson, North Carolina Assistant Res Director Emergency Medicine UCSF/FRESNO Emergency Physician Emergency Medicine Community Regional Medical Center Fresno, Caliornia Clinical Associate Professor Department of Emergency Medicine University of Arizona College of Medicine Senior Attending Physician Department of Emergency Medicine Maricopa Medical Center Phoenix, Arizona
Resident Department of Emergency Medicine University of Caliornia San Diego, Caliornia Pharmaco-epidemiologie INSERM UMR 1027, Universite de Toulouse 111 Pôle de Medecine D'urgences Hôpitaux Universitaires de Toulouse Toulouse, France Fellow Disaster Medicine Harvard Humanitarian lnitiative Bostan, Massachusetts Attending Physician Emergency Department Harlem Hospital NewYork Assistant Professor of Emergency Medicine Department of Emergency Medicine Rush Medical Center Residency Program Director Department of Emergency Medicine John H. Stroger, Jr. Hospital of Cook County Chicago, lllinois Senior Associate in Emergency Medicine Section ofToxicology Emory University School of Medicine Medical oxicology Fellow Georgia Poison Center Atlanta, Georgia Attending Physician Emergency Department Rose Medical Center Denver, Colorado Resident Department of Emergency Medicine University of Caliornia San Diego, California Emergency Physician Emergency Department Palamar Medical Center San Diego, California Associate Professor Department of Emergency Medicine Harvard Medical School
Professor Associate Program Director Department of Emergency Medicine Eastern Virginia Medical School Norfolk, Virginia
Vice Chair Department of Emergency Medicine Massachusetts General Hospital Baston, Massachusetts
Professor and Chairman Department of Emergency Medicine University of Maryland School of Medicine Chief, Emergency Medical Services University of Maryland Medical Center Baltimore, Maryland Clinical Assistant Professor Department of Surgery John A Burns School of Medicine University of Hawaii Honolulu, Hawaii Attending Physician Department of Emergency Medicine Castle Medical Center Kailua, Hawaii Associate Professor Rush Medical College Attending Physician Emergency and Medical oxicologist Division of Medical oxicology Department of Emergency Medicine Cook County Hospital (Stroger) Chicago, lllinois Clinical Associate Professor of Emergency Medicine and Medicine Warren Alpert Medical School of Brown University Medical Director Department of Emergency Medicine The Miriam Hospital Providence, Rhode lsland CAPT/MC/USN Force Surgeon US Naval Forces Central Command Manama, Bahrain Resident Physician Emergency Medicine Beth lsrael Deaconess Medical Center Baston, Massachusetts
Clinical lnstructor Department of Medicine Harvard University Attending Physician Department of Emergency Medicine Beth lsrael Deaconess Medical Center Bostan, Massachusetts Clinical Fellow Department of Emergency Medicine Harvard Medical School Resident Physician Department of Emergency Medicine Massachusetts General Hospital/Brigham & Women's Hospital Baston, Massachusetts Associate Professor Division of Operational and Disaster Medicine Department of Emergency Medicine Carolinas Medical Center Director Charlotte, North Carolina Resident Physician Department of Emergency Medicine Case Western Reserve University SOM Resident Physician Department of Emergency Medicine Metro Health Medical Center Cleveland, Ohio Assistant Program Director Department of Emergency Medicine Harvard Afiliated Emergency Medicine Residency Attending Physician Department of Emergency Medicine Beth lsrael Deaconess Medical Center Baston, Massachusetts Assistant Professor Emergency Medicine Emory University
Resident Physician Harvard University Beth lsrael Deaconess Medical Center Baston, Massachusetts
Attending Physician Emergency Medicine Atlanta V.A. Medical Center Atlanta, Georgia
Associate Clinical Professor Department of Emergency Medicine UCSF Fresno
Emergency Physician Department of Emergency Medicine Scottsdale Healthcare Scottsdale, Arizona
Attending Physician Department of Emergency Medicine UCSF Fresno Fresno, California
Clinical Director, Division of Emergency Medicine Department of Pediatrics UCSD, Rady Children's Hospital Clinical Director Division of Emergency Medicine Department of Pediatrics Rady Children's Hospital San Diego, Caliornia Associate Professor Department of Military & Emergency Medicine Uniormed Services of the Health Sciences Bethesda, Maryland Department of Emergency Medicine Naval Medical Center San Diego, Caliornia Associate Professor Weill Cornell Medical College Associate Professor College of Physicians & Surgeons of Columbia University Program Director Emergency Medicine Residency NewYork Presbyterian NewYork Assistant Professor Department of Emergency Medicine Rush Medical School Attending Physician Department of Emergency Medicine Cook County Hospital Chicago, lllinois Professor Department of Emergency Medicine University of Caliornia Medical Director Department of Emergency Medicine UC San Diego Medical Center San Diego, Caliornia Associate Professor Department of Emergency Medicine Albert Einstein College of Medicine Attending Physician Department of Emergency Medicine Monteiore Medical Center Bronx, NewYork Medical oxicology Fellow Department of Emergency Medicine/ Toxicology oxikon Consortium Attending Physician Department of Emergency Medicine Northwestern Memorial Hospital Chicago, lllinois
Assistant Professor Department of Emergency Medicine Weill-Cornell School of Medicine NewYork
Clinical Fellow Department of Emergency Medicine Harvard Medical School
Associate Chairman Department of Emergency Medicine NewYork Hospital Queens Flushing, NewYork
Senior Resident Department of Emergency Medicine Massachusetts General Hospital/Brigham & Women's Hospital Bostan, Massachusetts
Associate Professor Department of Surgery University of Utah
Assistant Professor Department of Emergency Medicine University of Arizona
Chief of Emergency Medicine Division of Emergency Medicine University of Utah Health Care Salt Lake City, Utah
Assistant Professor Department of Emergency Medicine University Arizona Healthcare Tucson, Arizona
Department of Emergency Medicine University of Pennsylvania
Assistant Professor Department of Surgery John A. Burns School of Medicine University of Hawaii
Attending Physician Department of Emergency Medicine Pennsylvania Hospital Philadelphia, Pennsylvania Emergency Physician Emergency Department Sky Lakes Medical Center Klamath Falls, Oregon Assistant Professor Department of Emergency Medicine Rush University Medical Center John H. Stroger Hospital of Cook County Chicago, lllinois lnstructor Department of Emergency Medicine Emory University Staff Physician Department of Emergency Medicine Emory University Hospital Midtown Grady Memorial Hospital Atlanta, Georgia Chairman Department of Emergency Medicine Presbyterian/St. Luke's Medical Center Denver, Colorado Assistant Professor Department of Emergency Medicine University of Arizona Associate Head of Clinical Afairs Department of Emergency Medicine The University of Arizona South Campus Tucson, Arizona
Attending Physician Department of Emergency Medicine Queens Medical Center Honolulu, Hawaii Clinical Associate Division of Emergency Medicine Department of Surgery Duke University Health System Durham, North Carolina Director Department of Emergency Medicine Maria Parham Medical Center Henderson, North Carolina Assistant Res Director Emergency Medicine UCSF/FRESNO Emergency Physician Emergency Medicine Community Regional Medical Center Fresno, Caliornia Clinical Associate Professor Department of Emergency Medicine University of Arizona College of Medicine Senior Attending Physician Department of Emergency Medicine Maricopa Medical Center Phoenix, Arizona
Resident Department of Emergency Medicine University of Caliornia San Diego, Caliornia Pharmaco-epidemiologie INSERM UMR 1027, Universite de Toulouse 111 Pôle de Medecine D'urgences Hôpitaux Universitaires de Toulouse Toulouse, France Fellow Disaster Medicine Harvard Humanitarian lnitiative Bostan, Massachusetts Attending Physician Emergency Department Harlem Hospital NewYork Assistant Professor of Emergency Medicine Department of Emergency Medicine Rush Medical Center Residency Program Director Department of Emergency Medicine John H. Stroger, Jr. Hospital of Cook County Chicago, lllinois Senior Associate in Emergency Medicine Section ofToxicology Emory University School of Medicine Medical oxicology Fellow Georgia Poison Center Atlanta, Georgia Attending Physician Emergency Department Rose Medical Center Denver, Colorado Resident Department of Emergency Medicine University of Caliornia San Diego, California Emergency Physician Emergency Department Palamar Medical Center San Diego, California Associate Professor Department of Emergency Medicine Harvard Medical School
Professor Associate Program Director Department of Emergency Medicine Eastern Virginia Medical School Norfolk, Virginia
Vice Chair Department of Emergency Medicine Massachusetts General Hospital Baston, Massachusetts
Professor and Chairman Department of Emergency Medicine University of Maryland School of Medicine Chief, Emergency Medical Services University of Maryland Medical Center Baltimore, Maryland Clinical Assistant Professor Department of Surgery John A Burns School of Medicine University of Hawaii Honolulu, Hawaii Attending Physician Department of Emergency Medicine Castle Medical Center Kailua, Hawaii Associate Professor Rush Medical College Attending Physician Emergency and Medical oxicologist Division of Medical oxicology Department of Emergency Medicine Cook County Hospital (Stroger) Chicago, lllinois Clinical Associate Professor of Emergency Medicine and Medicine Warren Alpert Medical School of Brown University Medical Director Department of Emergency Medicine The Miriam Hospital Providence, Rhode lsland CAPT/MC/USN Force Surgeon US Naval Forces Central Command Manama, Bahrain Resident Physician Emergency Medicine Beth lsrael Deaconess Medical Center Baston, Massachusetts
Clinical lnstructor Department of Medicine Harvard University Attending Physician Department of Emergency Medicine Beth lsrael Deaconess Medical Center Bostan, Massachusetts Clinical Fellow Department of Emergency Medicine Harvard Medical School Resident Physician Department of Emergency Medicine Massachusetts General Hospital/Brigham & Women's Hospital Baston, Massachusetts Associate Professor Division of Operational and Disaster Medicine Department of Emergency Medicine Carolinas Medical Center Director Charlotte, North Carolina Resident Physician Department of Emergency Medicine Case Western Reserve University SOM Resident Physician Department of Emergency Medicine Metro Health Medical Center Cleveland, Ohio Assistant Program Director Department of Emergency Medicine Harvard Afiliated Emergency Medicine Residency Attending Physician Department of Emergency Medicine Beth lsrael Deaconess Medical Center Baston, Massachusetts Assistant Professor Emergency Medicine Emory University
Resident Physician Harvard University Beth lsrael Deaconess Medical Center Baston, Massachusetts
Attending Physician Emergency Medicine Atlanta V.A. Medical Center Atlanta, Georgia
Associate Clinical Professor Department of Emergency Medicine UCSF Fresno
Emergency Physician Department of Emergency Medicine Scottsdale Healthcare Scottsdale, Arizona
Attending Physician Department of Emergency Medicine UCSF Fresno Fresno, California
Clinical Director, Division of Emergency Medicine Department of Pediatrics UCSD, Rady Children's Hospital Clinical Director Division of Emergency Medicine Department of Pediatrics Rady Children's Hospital San Diego, Caliornia Associate Professor Department of Military & Emergency Medicine Uniormed Services of the Health Sciences Bethesda, Maryland Department of Emergency Medicine Naval Medical Center San Diego, Caliornia Associate Professor Weill Cornell Medical College Associate Professor College of Physicians & Surgeons of Columbia University Program Director Emergency Medicine Residency NewYork Presbyterian NewYork Assistant Professor Department of Emergency Medicine Rush Medical School Attending Physician Department of Emergency Medicine Cook County Hospital Chicago, lllinois Professor Department of Emergency Medicine University of Caliornia Medical Director Department of Emergency Medicine UC San Diego Medical Center San Diego, Caliornia Associate Professor Department of Emergency Medicine Albert Einstein College of Medicine Attending Physician Department of Emergency Medicine Monteiore Medical Center Bronx, NewYork Medical oxicology Fellow Department of Emergency Medicine/ Toxicology oxikon Consortium Attending Physician Department of Emergency Medicine Northwestern Memorial Hospital Chicago, lllinois
Resident Department of Psychiatry Harvard Longwood Psychiatry Residency Training Program
Adjunct Assistant Professor Physician Assistant Department Samuel Merritt University Oakland, California
Assistant Professor Department of Pediatrics University of Connecticut Storrs, Connecticut
Clinical Fellow Department of Psychiatry Beth lsrael Deaconess Medical Center Brigham and Women's Hospital Boston, Massachusetts
Lead Physician Assistant Department of Emergency Medicine Santa Clara Valley Medical Center San Jose, California
Attending Physician Division of lnfectious Disease and Division of Primary Care Connecticut Children's Medical Center Hartord, Connecticut
Assistant Professor Department of Emergency Medicine Albert Einstein College of Medicine Attending Physician Department of Emergency Medicine Monteiore Medical Center Bronx, New York Clinical Pharmacist Emergency Medicine Summa Health System Akron City Akron, Ohio Associate Clinical Professor Department of Pediatrics University of Colorado School of Medicine Aurora, Colorado Pediatric Emergency Physician Department of Emergency Medicine Rock Mountain Hospital for Children at PSLMC Denver, Colorado
Assistant Professor Department of Emergency Medicine Albany Medical College Assistant Program Director Department of Emergency Medicine Albany Medical Center Albany, New York
Resident Department of Emergency Medicine Carolinas Medical Center Charlotte, North Carolina Assistant Professor Department of Emergency Medicine Rush University Medical Center Chicago, lllinois Assistant Professor Department of Emergency Medicine Warren Alpert Medical School of Brown University
Assistant Chief Emergency Department Kaiser Medical Center Vacaville, California
Residency Program Director Departm=nt of Emergency Medicine Rhode lsland Hospital Providence, Rhode lsland
lnstructor in Medicine Department of Medicine Harvard Medical School
Assistant Professor Medicine Harvard Medical School
Attending Physician Department of Emergency Medicine Beth lsrael Duchess Medical Center Boston, Massachusetts
Associate Director Critical Care Quality Emergency Beth lsrael Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts
Clinical lnstructor of Surgery (Afiliated) Department of Surgery Stanord University School of Medicine Stanord, California Attending Physician Emergency Department Kaiser Permanente Santa Clara Santa Clara, California
Wilderness Medicine Fellow Clinical Faculty Department of Emergency Medicine University of California San Diego, California Emergency Physician Department of Emergency Medicine Pioneers Memorial Hospital Brawley, California
Professor and Vice Chair Department of Emergency Medicine University of Colorado School of Medicine Chief Department of Emergency Medicine Denver Health Denver, Colorado Health Sciences Clinical Professor Emergency Medicine USCF School of Medicine Community Regional Medical Center Fresno, California Pediatric Emergency Medicine Fellow Department of Emergency Medicine Phoenix Children's Hospital Phoenix, Arizona Attending Physician Department of Emergency Medicine Lehigh Valley Health Network Allentown, Pennsylvania Adjunct Clinical Professor, Emergency Medicine University of NorthTexas Health Science Center, Fort Worth,Texas Chief Medical Oicer and VP of Medical Affairs Premier One Emergency Centers Assistant Professor Attending Physician Emergency Medicine University of Maryland School of Medicine Baltimore, Maryland Chairman and Distinguished Professor Emergency Medicine Eastern Virginia Medical School Staff Physician Emergency Physicians ofTidewater Norfolk, Virginia Medical Consultant Medical Department UNUM US Worcester, Massachusetts
Assistant Clinical Faculty Department of Emergency Medicine University of California San Diego, California Associate Professor Emergency Medicine Virginia Commonwealth University Medical Center Richmond, Virginia Attending Physician Department of Emergency Medicine Newton Wellesley Hospital Newton, Massachusetts Assistant Clinical Professor Department of Emergency Medicine Georgetown University School of Medicine Medstar Georgetown University Hospital Washington, DC Professor Department of Emergency Medicine Case Western Reserve University School of Medicine Vice Chair Department of Emergency Medicine MetroHealth Medical Center Cleveland, Ohio Resident Emergency Medicine John H. Stroger, Jr. Hospital of Cook County Chicago, lllinois Simulation Fellow Emergency Medicine North Shore University Health System Evanston, lllinois Professor of Clinical Emergency Medicine Department of Emergency Medicine UC San Diego San Diego, California Associate Professor Department of Emergency Medicine Albert Einstein College of Medicine Attending Physician Department of Emergency Medicine Weiler Hospital - Monteiore Medical Center Bronx, New York Associate Professor Department of Emergency Medicine Eastern Virginia Medical School Staff Physician Department of Emergency Medicine Sentara Norfolk General Hospital Norfolk, Virginia
Education Section Chief and Residency Program Director Department of Emergency Medicine Yale University School of Medicine Emergency Physician Department of Emergency Medicine Yale - New Haven Hospital New Haven, Connecticut Pediatrician, Children's Emergency Center Department of Emergency Medicine Bridgeport Hospital Bridgeport, Connecticut Assistant Professor Department of Psychiatry Yale University School of Medicine Director Psychiatric Consultation Service Yale New Haven Hospital New Haven, Connecticut Resident Department of Emergency Medicine Denver Health Medical Center Denver, Colorado Global oxicology Fellow Emergency Medicine oxikon Consortium Clinical Physician Emergency Medicine University of lllinois Hospital Chicago, lllinois
Resident Physician Department of Emergency Medicine University of Colorado Denver Health Denver, Colorado Associate Professor Department of Emergency Medicine University of Colorado School of Medicine Aurora, Colorado Associate Professor Department of Emergency Medicine University of Connecticut Farmington, Connecticut Attending Physician Department of Emergency Medicine Hartford Hospital Hartford, Connecticut lnstructor Psychiatry Harvard Medical School Staff Psychiatrist Psychiatry Beth lsrael Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts Pediatric Emergency Medicine Physician Department of Emergency Medicine University of Arizona Fellow/Junior Faculty Department of Emergency Medicine Phoenix Children's Hospital Phoenix, Arizona
Clinical Associate Department of Emergency Medicine Tufts University School of Medicine Boston, Massachusetts
Professor of Medicine Department of Medicine Harvard Medical School
Resident Emergency Department Baystate Medical Center Springield, Massachusetts
Vice Chair of Emergency Medicine Department of Emergency Medicine Beth lsrael Deaconess Medical Center Bostan, Massachusetts
Associate Professor Department of Medicine Harvard Medical School Director, Center for Resuscitation Science Emergency Department Beth lsrael Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts Assistant Professor Clerk Setup Director Department of Emergency Medicine George Washington University Hospital Washington, DC
Assistant Professor Department of Emergency Medicine Albert Einstein College of Medicine Associate Director Department of Emergency Medicine Jacobi Medical Center Bronx, New York
Resident Department of Psychiatry Harvard Longwood Psychiatry Residency Training Program
Adjunct Assistant Professor Physician Assistant Department Samuel Merritt University Oakland, California
Assistant Professor Department of Pediatrics University of Connecticut Storrs, Connecticut
Clinical Fellow Department of Psychiatry Beth lsrael Deaconess Medical Center Brigham and Women's Hospital Boston, Massachusetts
Lead Physician Assistant Department of Emergency Medicine Santa Clara Valley Medical Center San Jose, California
Attending Physician Division of lnfectious Disease and Division of Primary Care Connecticut Children's Medical Center Hartord, Connecticut
Assistant Professor Department of Emergency Medicine Albert Einstein College of Medicine Attending Physician Department of Emergency Medicine Monteiore Medical Center Bronx, New York Clinical Pharmacist Emergency Medicine Summa Health System Akron City Akron, Ohio Associate Clinical Professor Department of Pediatrics University of Colorado School of Medicine Aurora, Colorado Pediatric Emergency Physician Department of Emergency Medicine Rock Mountain Hospital for Children at PSLMC Denver, Colorado
Assistant Professor Department of Emergency Medicine Albany Medical College Assistant Program Director Department of Emergency Medicine Albany Medical Center Albany, New York
Resident Department of Emergency Medicine Carolinas Medical Center Charlotte, North Carolina Assistant Professor Department of Emergency Medicine Rush University Medical Center Chicago, lllinois Assistant Professor Department of Emergency Medicine Warren Alpert Medical School of Brown University
Assistant Chief Emergency Department Kaiser Medical Center Vacaville, California
Residency Program Director Departm=nt of Emergency Medicine Rhode lsland Hospital Providence, Rhode lsland
lnstructor in Medicine Department of Medicine Harvard Medical School
Assistant Professor Medicine Harvard Medical School
Attending Physician Department of Emergency Medicine Beth lsrael Duchess Medical Center Boston, Massachusetts
Associate Director Critical Care Quality Emergency Beth lsrael Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts
Clinical lnstructor of Surgery (Afiliated) Department of Surgery Stanord University School of Medicine Stanord, California Attending Physician Emergency Department Kaiser Permanente Santa Clara Santa Clara, California
Wilderness Medicine Fellow Clinical Faculty Department of Emergency Medicine University of California San Diego, California Emergency Physician Department of Emergency Medicine Pioneers Memorial Hospital Brawley, California
Professor and Vice Chair Department of Emergency Medicine University of Colorado School of Medicine Chief Department of Emergency Medicine Denver Health Denver, Colorado Health Sciences Clinical Professor Emergency Medicine USCF School of Medicine Community Regional Medical Center Fresno, California Pediatric Emergency Medicine Fellow Department of Emergency Medicine Phoenix Children's Hospital Phoenix, Arizona Attending Physician Department of Emergency Medicine Lehigh Valley Health Network Allentown, Pennsylvania Adjunct Clinical Professor, Emergency Medicine University of NorthTexas Health Science Center, Fort Worth,Texas Chief Medical Oicer and VP of Medical Affairs Premier One Emergency Centers Assistant Professor Attending Physician Emergency Medicine University of Maryland School of Medicine Baltimore, Maryland Chairman and Distinguished Professor Emergency Medicine Eastern Virginia Medical School Staff Physician Emergency Physicians ofTidewater Norfolk, Virginia Medical Consultant Medical Department UNUM US Worcester, Massachusetts
Assistant Clinical Faculty Department of Emergency Medicine University of California San Diego, California Associate Professor Emergency Medicine Virginia Commonwealth University Medical Center Richmond, Virginia Attending Physician Department of Emergency Medicine Newton Wellesley Hospital Newton, Massachusetts Assistant Clinical Professor Department of Emergency Medicine Georgetown University School of Medicine Medstar Georgetown University Hospital Washington, DC Professor Department of Emergency Medicine Case Western Reserve University School of Medicine Vice Chair Department of Emergency Medicine MetroHealth Medical Center Cleveland, Ohio Resident Emergency Medicine John H. Stroger, Jr. Hospital of Cook County Chicago, lllinois Simulation Fellow Emergency Medicine North Shore University Health System Evanston, lllinois Professor of Clinical Emergency Medicine Department of Emergency Medicine UC San Diego San Diego, California Associate Professor Department of Emergency Medicine Albert Einstein College of Medicine Attending Physician Department of Emergency Medicine Weiler Hospital - Monteiore Medical Center Bronx, New York Associate Professor Department of Emergency Medicine Eastern Virginia Medical School Staff Physician Department of Emergency Medicine Sentara Norfolk General Hospital Norfolk, Virginia
Education Section Chief and Residency Program Director Department of Emergency Medicine Yale University School of Medicine Emergency Physician Department of Emergency Medicine Yale - New Haven Hospital New Haven, Connecticut Pediatrician, Children's Emergency Center Department of Emergency Medicine Bridgeport Hospital Bridgeport, Connecticut Assistant Professor Department of Psychiatry Yale University School of Medicine Director Psychiatric Consultation Service Yale New Haven Hospital New Haven, Connecticut Resident Department of Emergency Medicine Denver Health Medical Center Denver, Colorado Global oxicology Fellow Emergency Medicine oxikon Consortium Clinical Physician Emergency Medicine University of lllinois Hospital Chicago, lllinois
Resident Physician Department of Emergency Medicine University of Colorado Denver Health Denver, Colorado Associate Professor Department of Emergency Medicine University of Colorado School of Medicine Aurora, Colorado Associate Professor Department of Emergency Medicine University of Connecticut Farmington, Connecticut Attending Physician Department of Emergency Medicine Hartford Hospital Hartford, Connecticut lnstructor Psychiatry Harvard Medical School Staff Psychiatrist Psychiatry Beth lsrael Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts Pediatric Emergency Medicine Physician Department of Emergency Medicine University of Arizona Fellow/Junior Faculty Department of Emergency Medicine Phoenix Children's Hospital Phoenix, Arizona
Clinical Associate Department of Emergency Medicine Tufts University School of Medicine Boston, Massachusetts
Professor of Medicine Department of Medicine Harvard Medical School
Resident Emergency Department Baystate Medical Center Springield, Massachusetts
Vice Chair of Emergency Medicine Department of Emergency Medicine Beth lsrael Deaconess Medical Center Bostan, Massachusetts
Associate Professor Department of Medicine Harvard Medical School Director, Center for Resuscitation Science Emergency Department Beth lsrael Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts Assistant Professor Clerk Setup Director Department of Emergency Medicine George Washington University Hospital Washington, DC
Assistant Professor Department of Emergency Medicine Albert Einstein College of Medicine Associate Director Department of Emergency Medicine Jacobi Medical Center Bronx, New York
Resident Physician Department of Emergency Medicine Rush Medical College John H. Stroger, Jr. Hospital of Cook County Chicago, lllinois Clinical lnstructor Department of Surgery University of Utah Ultrasound/Sports Medicine Fellow Division of Emergency Medicine University of Utah Health Care Salt Lake City, Utah Assistant Professor Department of Medicine Harvard Medical School Attending Physician Department of Emergency Medicine Beth lsrael Deaconess Medical Center Bostan, Massachusetts
Professor Emergency Medicine University of lllinois Director Center for Global Health Division of Medical oxicology Department of Emergency Medicine University of lllinois Hospital Chicago, lllinois Assistant Clinical Professor Department of Emergency Medicine Mount Sinai School of Medicine NewYork Attending Physician Department of Emergency Medicine Morristown Medical Center Morristown, New Jersey Resident Emergency Medicine University of California San Diego, California
Adjunct Faculty Harvard Ailiated Disaster Medicine Fellowship Program Harvard Medical School Baston, Massachusetts Head Emergency Department Zayed Military Hospital Abu Dhabi, United Arab Emirates lnstructor Psychiatry Harvard Medical School Staff Psychiatrist Beth lsrael Deaconess Medical Center Baston, Massachusetts Assistant Professor Department of Emergency Medicine Rush University Attending Physician Department of Emergency Medicine Cook County Hospital (Stroger) Chicago, lllinois
Assistant Professor Harvard Medical School Vice Chair, Emergency Medical Services Department of Emergency Medicine Beth lsrael Deaconess Medical Center Bostan, Massachusetts Resident Physician Department of Emergency Medicine Harvard University Beth lsrael Deaconess Medical Center Bostan, Massachusetts Assistant Professor Department of Psychiatry Harvard Medical School Associate Director Psychiatric Consultation Service Department of Psychiatry Beth lsrael Deaconess Medical Center Baston, Massachusetts Clinical Fellow Harvard Medical School
Associate Professor Department of Emergency Medicine Albert Einstein College of Medicine
Assistant Professor of Pediatrics Department of Pediatrics University of Maryland School of Medicine
Clinical lnstructor Department of Emergency Medicine Yale School of Medicine
Attending Physician Department of Emergency Medicine Monteiore Medical Center Bronx, NewYork
Assistant Professor of Pediatrics Division of Pediatric Emergency Medicine Department of Pediatrics University of Maryland Medical Center Baltimore, Maryland
Attending Physician Department of Emergency Medicine Yale - New Haven Hospital New Haven, Connecticut
Assistant Professor Department of Emergency Medicine Tufts University School of Medicine Director of Prehospital Care & Emergency Preparedness Department of Emergency Medicine Tufts Medical Center Bostan, Massachusetts Associate Clinical Professor of Psychiatry Department of Psychiatry Harvard Medical School Vice Chairman Department of Psychiatry Beth lsrael Deaconess Medical School Bostan, Massachusetts
Resident Emergency Medicine Brown University Rhode lsland Hospital Providence, Rhode lsland Assistant Professor Department of Emergency Medicine Mount Sinai School of Medicine Attending Physician Department of Emergency Medicine Mount Sinai Hospital NewYork Resident Department of Emergency Medicine Brown University Rhode lsland Hospital Providence, Rhode lsland
Resident Physician Emergency Medicine Mayo Clinic Rochester, Minnesota
Resident Department of Emergency Medicine Beth lsrael Deaconess Medical Center Bostan, Massachusetts
Clinical Associate Professor Department of Surgery/Division of Emergency Medicine Stanford University Stanford, Caliornia
Associate Professor Emergency Medicine Eastern Virginia Medical School Norfolk, Virginia
Associate Simulation Medical Director Emergency Medicine Summa Akron City Hospital Akron, Ohio
Resident Physician Department of Emergency Medicine Rush Medical College John H. Stroger, Jr. Hospital of Cook County Chicago, lllinois
Senior Resident Emergency Medicine Northwestern University Chicago, lllinois
Assistant Professor Department of Emergency Medicine Baystate Medical Center - Western Campus ofTufts University School of Medicine
Emergency Department Kaiser West Los Angeles, California
Associate Professor Department of Emergency Medicine Emory School of Medicine
Attending Physician Pediatric Emergency Department Baystate Medical Center Springield, Massachusetts
Chair Department of Emergency Medicine Santa Clara Valley Medical Center San Jose, Caliornia Resident Physician Psychiatry Harvard University Beth lsrael Deaconess Medical Center Baston, Massachusetts
Associate Professor Emergency Medicine University of Maryland School of Medicine
Clinical lnstructor Department of Emergency Medicine Rush University Medical Center Chicago, lllinois
Director of Emergency Ultrasound Emergency Medicine University of Maryland Medical Center Baltimore, Maryland
Attending Physician Department of Emergency Medicine Cook County (Stroger) Chicago, lllinois lnstructor of Medicine Department of Emergency Medicine Harvard Medical School Department of Emergency Medicine Beth lsrael Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts
Chief Quality Oicer Emory University Hospital Midtown Atlanta, Georgia
Assistant Professor Emergency Department University of Colorado School of Medicine Aurora, Colorado Associate Director Emergency Ultrasound Emergency Department Denver Health Medical Center Denver, Colorado
Clinical Faculty Emergency Medicine Northeastern Ohio Medical University Rootstown, Ohio
Resident Department of Emergency Medicine University of Arizona Tucson, Arizona
Clinical Research Coordinator Emergency Beth lsrael Deaconess Medical Center Baston, Massachusetts Resident Emergency Medicine Beth lsrael Deaconess Medical Center Baston, Massachusetts
Assistant Professor Department of Medicine Harvard Medical School Director of MedicalToxicology Consult Service Department of Emergency Medicine Beth lsrael Deaconess Medical Center Baston, Massachusetts Attending Physician Department of Emergency Medicine St. Rose Dominica Hospitals Henderson, Nevada
None-private Practice Dentistry and Orthodontics Needham, Massachusetts
Associate Professor Department of Emergency Medicine Mayo Clinic Rochester, Minnesota lnstitutional Research Director Kaweah Delta Health Care District Emergency Physician Department of Emergency Medicine Kaweah Delta Medical Center Visalia, California Physician Department of Emergency Medicine Willamette Valley Medical Center McMinnville, Oregon Clinical lnstructor Department of Emergency Medicine University of Maryland School of Medicine Baltimore, Maryland Department of Emergency Medicine Harvard University Resident Physician Department of Emergency Medicine Beth lsrael Deaconess Medical Center Bostan, Massachusetts Clinical Associate Department of Emergency Medicine Tufts University School of Medicine Bostan, Massachusetts Resident Physician Department of Emergency Medicine Baystate Medical Center Springield, Massachusetts
Assistant Professor Emergency Medicine Harvard Medical School Vice Chair Resource Department of Emergency Medicine Beth lsrael Deaconess Medical Center Bostan, Massachusetts
Resident Physician Department of Emergency Medicine Rush Medical College John H. Stroger, Jr. Hospital of Cook County Chicago, lllinois Clinical lnstructor Department of Surgery University of Utah Ultrasound/Sports Medicine Fellow Division of Emergency Medicine University of Utah Health Care Salt Lake City, Utah Assistant Professor Department of Medicine Harvard Medical School Attending Physician Department of Emergency Medicine Beth lsrael Deaconess Medical Center Bostan, Massachusetts
Professor Emergency Medicine University of lllinois Director Center for Global Health Division of Medical oxicology Department of Emergency Medicine University of lllinois Hospital Chicago, lllinois Assistant Clinical Professor Department of Emergency Medicine Mount Sinai School of Medicine NewYork Attending Physician Department of Emergency Medicine Morristown Medical Center Morristown, New Jersey Resident Emergency Medicine University of California San Diego, California
Adjunct Faculty Harvard Ailiated Disaster Medicine Fellowship Program Harvard Medical School Baston, Massachusetts Head Emergency Department Zayed Military Hospital Abu Dhabi, United Arab Emirates lnstructor Psychiatry Harvard Medical School Staff Psychiatrist Beth lsrael Deaconess Medical Center Baston, Massachusetts Assistant Professor Department of Emergency Medicine Rush University Attending Physician Department of Emergency Medicine Cook County Hospital (Stroger) Chicago, lllinois
Assistant Professor Harvard Medical School Vice Chair, Emergency Medical Services Department of Emergency Medicine Beth lsrael Deaconess Medical Center Bostan, Massachusetts Resident Physician Department of Emergency Medicine Harvard University Beth lsrael Deaconess Medical Center Bostan, Massachusetts Assistant Professor Department of Psychiatry Harvard Medical School Associate Director Psychiatric Consultation Service Department of Psychiatry Beth lsrael Deaconess Medical Center Baston, Massachusetts Clinical Fellow Harvard Medical School
Associate Professor Department of Emergency Medicine Albert Einstein College of Medicine
Assistant Professor of Pediatrics Department of Pediatrics University of Maryland School of Medicine
Clinical lnstructor Department of Emergency Medicine Yale School of Medicine
Attending Physician Department of Emergency Medicine Monteiore Medical Center Bronx, NewYork
Assistant Professor of Pediatrics Division of Pediatric Emergency Medicine Department of Pediatrics University of Maryland Medical Center Baltimore, Maryland
Attending Physician Department of Emergency Medicine Yale - New Haven Hospital New Haven, Connecticut
Assistant Professor Department of Emergency Medicine Tufts University School of Medicine Director of Prehospital Care & Emergency Preparedness Department of Emergency Medicine Tufts Medical Center Bostan, Massachusetts Associate Clinical Professor of Psychiatry Department of Psychiatry Harvard Medical School Vice Chairman Department of Psychiatry Beth lsrael Deaconess Medical School Bostan, Massachusetts
Resident Emergency Medicine Brown University Rhode lsland Hospital Providence, Rhode lsland Assistant Professor Department of Emergency Medicine Mount Sinai School of Medicine Attending Physician Department of Emergency Medicine Mount Sinai Hospital NewYork Resident Department of Emergency Medicine Brown University Rhode lsland Hospital Providence, Rhode lsland
Resident Physician Emergency Medicine Mayo Clinic Rochester, Minnesota
Resident Department of Emergency Medicine Beth lsrael Deaconess Medical Center Bostan, Massachusetts
Clinical Associate Professor Department of Surgery/Division of Emergency Medicine Stanford University Stanford, Caliornia
Associate Professor Emergency Medicine Eastern Virginia Medical School Norfolk, Virginia
Associate Simulation Medical Director Emergency Medicine Summa Akron City Hospital Akron, Ohio
Resident Physician Department of Emergency Medicine Rush Medical College John H. Stroger, Jr. Hospital of Cook County Chicago, lllinois
Senior Resident Emergency Medicine Northwestern University Chicago, lllinois
Assistant Professor Department of Emergency Medicine Baystate Medical Center - Western Campus ofTufts University School of Medicine
Emergency Department Kaiser West Los Angeles, California
Associate Professor Department of Emergency Medicine Emory School of Medicine
Attending Physician Pediatric Emergency Department Baystate Medical Center Springield, Massachusetts
Chair Department of Emergency Medicine Santa Clara Valley Medical Center San Jose, Caliornia Resident Physician Psychiatry Harvard University Beth lsrael Deaconess Medical Center Baston, Massachusetts
Associate Professor Emergency Medicine University of Maryland School of Medicine
Clinical lnstructor Department of Emergency Medicine Rush University Medical Center Chicago, lllinois
Director of Emergency Ultrasound Emergency Medicine University of Maryland Medical Center Baltimore, Maryland
Attending Physician Department of Emergency Medicine Cook County (Stroger) Chicago, lllinois lnstructor of Medicine Department of Emergency Medicine Harvard Medical School Department of Emergency Medicine Beth lsrael Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts
Chief Quality Oicer Emory University Hospital Midtown Atlanta, Georgia
Assistant Professor Emergency Department University of Colorado School of Medicine Aurora, Colorado Associate Director Emergency Ultrasound Emergency Department Denver Health Medical Center Denver, Colorado
Clinical Faculty Emergency Medicine Northeastern Ohio Medical University Rootstown, Ohio
Resident Department of Emergency Medicine University of Arizona Tucson, Arizona
Clinical Research Coordinator Emergency Beth lsrael Deaconess Medical Center Baston, Massachusetts Resident Emergency Medicine Beth lsrael Deaconess Medical Center Baston, Massachusetts
Assistant Professor Department of Medicine Harvard Medical School Director of MedicalToxicology Consult Service Department of Emergency Medicine Beth lsrael Deaconess Medical Center Baston, Massachusetts Attending Physician Department of Emergency Medicine St. Rose Dominica Hospitals Henderson, Nevada
None-private Practice Dentistry and Orthodontics Needham, Massachusetts
Associate Professor Department of Emergency Medicine Mayo Clinic Rochester, Minnesota lnstitutional Research Director Kaweah Delta Health Care District Emergency Physician Department of Emergency Medicine Kaweah Delta Medical Center Visalia, California Physician Department of Emergency Medicine Willamette Valley Medical Center McMinnville, Oregon Clinical lnstructor Department of Emergency Medicine University of Maryland School of Medicine Baltimore, Maryland Department of Emergency Medicine Harvard University Resident Physician Department of Emergency Medicine Beth lsrael Deaconess Medical Center Bostan, Massachusetts Clinical Associate Department of Emergency Medicine Tufts University School of Medicine Bostan, Massachusetts Resident Physician Department of Emergency Medicine Baystate Medical Center Springield, Massachusetts
Assistant Professor Emergency Medicine Harvard Medical School Vice Chair Resource Department of Emergency Medicine Beth lsrael Deaconess Medical Center Bostan, Massachusetts
Chief Resident Stanford/Kaiser Emergency Medicine Resideney Stanford, California Associate Clinical Professor of Emergency Medicine Department of Emergency Medicine University of California Medical Director Department of Hyperbaric Medicine University of California San Diego, California Professor of Emergency Medicine Department of Emergency Medicine University of California San Diego Attending Faculty Physician Department of Emergency Medicine UC San Diego Health System San Diego, California Attending Physician Emergency Medicine Long Beach Memorial Medical Center Miller Children's Hospital Long Beach, California Resident Department of Emergency Medicine Harvard University Cambridge, Massachusetts Resident Department of Emergency Medicine Beth lsrael Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts Assistant Professor Department of Emergency Medicine Rush University Medical Center Chicago, lllinois Clinical lnstructor Pediatric Emergency Medicine Children's Hospital Colorado Aurora, Colorado Staff Physician Emergency Ultrasound Director Resident Rotation Director Department of Emergency Medicine Palamar Health Escondido, California Resident Physician, PGY-3 Department of Emergency Medicine Beth lsrael Deaconess Medical Center Harvard Affiliated Emergency Medicine Residency Boston, Massachusetts
Resident Department of Emergency Medicine Emory University Atlanta, Georgia Clinical lnstructor, Assistant Program Director Department of Emergency Medicine University of Michigan Ann Arbor, Michigan Emergency Medicine Hurley Medical Center Flint, Michigan Professor of Clinical Medicine Program Director, Residency Program Department of Emergency Medicine University of Caliornia Editor-in-Chief, Journal of Emergency Medicine Medical Center San Diego, California Assistant Professor Department of Emergency Medicine Vanderbilt University Nashville, Tennessee Assistant Professor Department of Emergency Medicine Associate Program Director Emergency Medicine Residency Program Cook County (Stroger) Hospital Chicago, lllinois Assistant Professor Department of Medicine University of Chicago Chicago, lllinois
lnstructor of Medicine Department of Emergency Medicine Harvard Medical School Beth lsrael Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts Resident Department of Emergency Medicine University of Michigan University of Michigan Hospital and Health Systems Saint Joseph Mercy Hospital Ann Arbor, Michigan Assistant Professor Emergency Medicine Tufts University School of Medicine Boston, Massachusetts lntra Emergency Medicine, Director Baystate Medical Center Springield, Massachusetts Assistant Professor Department of Emergency Medicine Mount Sinai School of Medicine Attending Physician Department of Emergency Medicine Mount Sinai Medical Center NewYork Assistant Professor Department of Emergency Medicine Northwestern University Assistant Residency Director Department of Emergency Medicine Northwestern Memorial Hospital Chicago, lllinois
Attending Physician Division of Emergency Medicine Northshore University Health System Evanston, lllinois
Physician Emergency Medicine University of California San Diego, California
Chief Safety and Risk Assessment Oicer Director VA National Center for Patient Safety Veterans Health Administration Ann Arbor, Michigan
Clinical lnstructor Department of Emergency Medicine Tufts University School of Medicine Boston, Massachusetts
Professor Department of Emergency Medicine UCSF Fresno Medical Education Program San Francisco, California Chief Department of Emergency Medicine Community Regional Medical Center Fresno, California
Emergency Ultrasound Fellow Emergency Department Baystate Medical Center Springield, Massachusetts Associate Professor Department of Emergency Medicine Frank H. Netter School of Medicine of Quinnipiac University North Haven, Connecticut Vice Chairman Department of Emergency Medid ne St. Vincent's Medical Center Bridgeport, Connecticut
Clinical Fellow Department of Emergency Medicine Harvard Medical School Senior Resident Department of Emergency Medicine Massachusetts General Hospital/Brigham & Women's Hospital Boston, Massachusetts Attending Physician Palamar Medical Center Escondido, California
Associate Clinical Professor Departments of Emergency Medicine and Pediatries University of California
Professor Emergency Medicine and Engineering Warren Alpert Medical School of Brown University
Director Pediatric Emergency Medicine Department of Emergency Medicine UC San Diego Health System San Diego, California
Associate Chair for Research Emergency Medicine Rhode lsland Hospital Providence, Rhode lsland
Assistant Professor Department of Emergency Medicine Al bert Einstein College of Medicine
Resident Department of Emergency Medicine University of Caliornia San Diego, Caliornia
Attending Physician Department of Emergency Medicine Monteiore Medical Center Bronx, NewYork
Assistant Professor Department of Emergency Medicine University of Colorado Aurora, Colorado
Vice Chair Department of Emergency Medicine Maricopa Medical Center Phoenix, Arizona
Director of Undergraduate Research Department of Emergency Medicine Behavioral Emergencies Research Lab UC San Diego Health System San Diego, California
Assistant Professor Emergency Medicine University of Florida College of Medicine Gainesville, Florida
Clinical Fellow Emergency Medicine Harvard Medical School Resident Emergency Medicine Beth lsrael Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts Al bert Einstein College of Medicine Bronx, NewYork Attending Physician Department of Emergency Medicine Beth lsrael Medical Center NewYork Attending Physician Department of Emergency Medicine Scripps Memorial Hospital La Jolla La Jolla, California Assistant Professor Department of Medicine Harvard Medical School Boston, Massachusetts Director of Operations Department of Emergency Medicine Mount Auburn Hospital Cambridge, Massachusetts
Faculty Emergency Medicine University of Florida-Shands Jacksonville, Florida Emeritus Professor of Medicine and Surgery Department of Emergency Medicine University of California Attending Physician Department of Emergency Medicine UC San Diego Medical Center San Diego, California Vice-Chair & Associate Professor Emergency Medicine Yale School of Medicine Director Clinical Operations Emergency Medicine Yale New Haven Health System New Haven, Connecticut Faculty Department of Emergency Medicine University of California lrvine, California Attending Physician Department of Emergency Medicine Kaweah Delta Medical Center Visalia, California
Assistant Professor Department of Emergency Medicine University of Caliornia Attending Physician Department or Emergency Medicine University of Caliornia San Diego, Caliornia Resident Physician Emergency Medicine Harvard Medical School Beth lsrael Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts Chief and Medical Director Pediatric Emergency Medicine Emergency Medicine UF & Shandy Jacksonville, Florida Professor of Emergency Medicine and Pediatrics Emergency Medicine University of Florida College of Medicine Jacksonville Jacksonville, Florida Assistant Clinical Professor Department of Emergency Medicine University of California Emergency Department Physician Department of Emergency Medicine Tri-City Medical Center San Diego, California Assistant Professor Department of Emergency Medicine Emory University School of Medicine Atlanta, Georgia Associate Professor Department of Emergency Medicine Boston University School of Medicine Director, Medical Student Education Department of Emergency Medicine Boston Medical Center Boston, Massachusetts
Chief Resident Stanford/Kaiser Emergency Medicine Resideney Stanford, California Associate Clinical Professor of Emergency Medicine Department of Emergency Medicine University of California Medical Director Department of Hyperbaric Medicine University of California San Diego, California Professor of Emergency Medicine Department of Emergency Medicine University of California San Diego Attending Faculty Physician Department of Emergency Medicine UC San Diego Health System San Diego, California Attending Physician Emergency Medicine Long Beach Memorial Medical Center Miller Children's Hospital Long Beach, California Resident Department of Emergency Medicine Harvard University Cambridge, Massachusetts Resident Department of Emergency Medicine Beth lsrael Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts Assistant Professor Department of Emergency Medicine Rush University Medical Center Chicago, lllinois Clinical lnstructor Pediatric Emergency Medicine Children's Hospital Colorado Aurora, Colorado Staff Physician Emergency Ultrasound Director Resident Rotation Director Department of Emergency Medicine Palamar Health Escondido, California Resident Physician, PGY-3 Department of Emergency Medicine Beth lsrael Deaconess Medical Center Harvard Affiliated Emergency Medicine Residency Boston, Massachusetts
Resident Department of Emergency Medicine Emory University Atlanta, Georgia Clinical lnstructor, Assistant Program Director Department of Emergency Medicine University of Michigan Ann Arbor, Michigan Emergency Medicine Hurley Medical Center Flint, Michigan Professor of Clinical Medicine Program Director, Residency Program Department of Emergency Medicine University of Caliornia Editor-in-Chief, Journal of Emergency Medicine Medical Center San Diego, California Assistant Professor Department of Emergency Medicine Vanderbilt University Nashville, Tennessee Assistant Professor Department of Emergency Medicine Associate Program Director Emergency Medicine Residency Program Cook County (Stroger) Hospital Chicago, lllinois Assistant Professor Department of Medicine University of Chicago Chicago, lllinois
lnstructor of Medicine Department of Emergency Medicine Harvard Medical School Beth lsrael Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts Resident Department of Emergency Medicine University of Michigan University of Michigan Hospital and Health Systems Saint Joseph Mercy Hospital Ann Arbor, Michigan Assistant Professor Emergency Medicine Tufts University School of Medicine Boston, Massachusetts lntra Emergency Medicine, Director Baystate Medical Center Springield, Massachusetts Assistant Professor Department of Emergency Medicine Mount Sinai School of Medicine Attending Physician Department of Emergency Medicine Mount Sinai Medical Center NewYork Assistant Professor Department of Emergency Medicine Northwestern University Assistant Residency Director Department of Emergency Medicine Northwestern Memorial Hospital Chicago, lllinois
Attending Physician Division of Emergency Medicine Northshore University Health System Evanston, lllinois
Physician Emergency Medicine University of California San Diego, California
Chief Safety and Risk Assessment Oicer Director VA National Center for Patient Safety Veterans Health Administration Ann Arbor, Michigan
Clinical lnstructor Department of Emergency Medicine Tufts University School of Medicine Boston, Massachusetts
Professor Department of Emergency Medicine UCSF Fresno Medical Education Program San Francisco, California Chief Department of Emergency Medicine Community Regional Medical Center Fresno, California
Emergency Ultrasound Fellow Emergency Department Baystate Medical Center Springield, Massachusetts Associate Professor Department of Emergency Medicine Frank H. Netter School of Medicine of Quinnipiac University North Haven, Connecticut Vice Chairman Department of Emergency Medid ne St. Vincent's Medical Center Bridgeport, Connecticut
Clinical Fellow Department of Emergency Medicine Harvard Medical School Senior Resident Department of Emergency Medicine Massachusetts General Hospital/Brigham & Women's Hospital Boston, Massachusetts Attending Physician Palamar Medical Center Escondido, California
Associate Clinical Professor Departments of Emergency Medicine and Pediatries University of California
Professor Emergency Medicine and Engineering Warren Alpert Medical School of Brown University
Director Pediatric Emergency Medicine Department of Emergency Medicine UC San Diego Health System San Diego, California
Associate Chair for Research Emergency Medicine Rhode lsland Hospital Providence, Rhode lsland
Assistant Professor Department of Emergency Medicine Al bert Einstein College of Medicine
Resident Department of Emergency Medicine University of Caliornia San Diego, Caliornia
Attending Physician Department of Emergency Medicine Monteiore Medical Center Bronx, NewYork
Assistant Professor Department of Emergency Medicine University of Colorado Aurora, Colorado
Vice Chair Department of Emergency Medicine Maricopa Medical Center Phoenix, Arizona
Director of Undergraduate Research Department of Emergency Medicine Behavioral Emergencies Research Lab UC San Diego Health System San Diego, California
Assistant Professor Emergency Medicine University of Florida College of Medicine Gainesville, Florida
Clinical Fellow Emergency Medicine Harvard Medical School Resident Emergency Medicine Beth lsrael Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts Al bert Einstein College of Medicine Bronx, NewYork Attending Physician Department of Emergency Medicine Beth lsrael Medical Center NewYork Attending Physician Department of Emergency Medicine Scripps Memorial Hospital La Jolla La Jolla, California Assistant Professor Department of Medicine Harvard Medical School Boston, Massachusetts Director of Operations Department of Emergency Medicine Mount Auburn Hospital Cambridge, Massachusetts
Faculty Emergency Medicine University of Florida-Shands Jacksonville, Florida Emeritus Professor of Medicine and Surgery Department of Emergency Medicine University of California Attending Physician Department of Emergency Medicine UC San Diego Medical Center San Diego, California Vice-Chair & Associate Professor Emergency Medicine Yale School of Medicine Director Clinical Operations Emergency Medicine Yale New Haven Health System New Haven, Connecticut Faculty Department of Emergency Medicine University of California lrvine, California Attending Physician Department of Emergency Medicine Kaweah Delta Medical Center Visalia, California
Assistant Professor Department of Emergency Medicine University of Caliornia Attending Physician Department or Emergency Medicine University of Caliornia San Diego, Caliornia Resident Physician Emergency Medicine Harvard Medical School Beth lsrael Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts Chief and Medical Director Pediatric Emergency Medicine Emergency Medicine UF & Shandy Jacksonville, Florida Professor of Emergency Medicine and Pediatrics Emergency Medicine University of Florida College of Medicine Jacksonville Jacksonville, Florida Assistant Clinical Professor Department of Emergency Medicine University of California Emergency Department Physician Department of Emergency Medicine Tri-City Medical Center San Diego, California Assistant Professor Department of Emergency Medicine Emory University School of Medicine Atlanta, Georgia Associate Professor Department of Emergency Medicine Boston University School of Medicine Director, Medical Student Education Department of Emergency Medicine Boston Medical Center Boston, Massachusetts
Director of Medical Simulation Department of Emergency Medicine Kaweah Delta Health Care Dsitrict Visalia, California
Deputy Ch ief of Staff & Associate Professor of Emergency Medicine Department of Emergency Medicine American University of Beirut Faculty of Medicine Deputy Chief of Staff & Associate Professor Department of Emergency Medicine American University of Beirut Medical Center Beirut, Lebanon
Clinical Assistant Professor Department of Emergency Medicine University of Arkansas for Medical Sciences
lnstructor Department of Emergency Medicine Harvard Medical School
Attending Physician Department of Emergency Medicine Baptist Medical Center Little Rock, Arkansas
Attending Physician Department of Emergency Medicine Beth lsrael Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts
lnstructor Department of Medicine Harvard Medical School Assistant Director or Research Department of Emergency Medicine Beth lsrael Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts
Assistant Professor Department of Emergency Medicine Emory University School of Medicine
Assistant Professor Department of Emergency Medicine Tufts Medical School Boston, Massachusetts
Chief of Emergency Medicine Department of Emergency Medicine Emory University Hospital Atlanta, Georgia
Faculty Department of Emergency Medicine Baystate Medical Center Springield, Massachusetts
Professor and Head Department of Emergency Medicine Director, Arizona Emergency Medicine Research Center University of Arizona Phoenix, Arizona
Clinical Professor of Emergency Medicine Department of Emergency Medicine UC San Diego Health Sciences Clinical Professor of Emergency Medicine Department of Emergency Medicine UC San Diego Health Sciences San Diego, Caliornia
Assistant Professor Department of Emergency Medicine Tufts University School of Medicine Boston, Massachusetts
Assistant Professor Department of Emergency Medicine Rush University
Associate Residency Program Director Emergency Department Baystate Medical Center Springield, Massachusetts
Attending Physician Department of Emergency Medicine Cook County Hospital (Stroger) Chicago, lllinois
Clinical Assistant Emergency Medicine Tufts University School of Medicine Boston, Massachusetts Fellow Emergency Medicine Baystate Medical Center Springield, Massachusetts Emergency Medicine Surgery Duke University Resident Physician Emergency Medicine Surgery Duke University Medical Center Durham, North Carolina Attending Physician West Suburban Medical Center Oak Park, lllinois
Assistant Professor Emergency Medicine University of Colorado Aurora, Colorado
Resident Physician Emergency Medicine Northwestern University Feinberg School of Medicine Chicago, lllinois Assistant Professor Surgery University ofTexas Southwestern Dallas Associate Program Director Emergency Medicine John Peter Smith Fort Worth, Texas
Assistant Professor Department of Emergency Medicine Jefferson University Hospital Philadelphia, Pennsylvania Vice Chair Department of Emergency Medicine Community Medical Center Toms River, New Jersey Clinical Fellow Psychiatry Harvard Medical School
Associate Professor Department of Emergency Medicine Jefferson Medical College Associate Professor Department of Emergency Medicine Thomas Jefferson University Hospital Philadelphia, Pennsylvania Clinical lnstructor Department of Emergency Medicine Rush Medical College Attending Physician Department of Emergency Medicine Rush University Medical Center Chicago, lllinois
Assistant Professor Department of Emergency Medicine Northwestern University Feinberg School of Medicine Northwestern Memorial Hospital Chicago, lllinois Resident Department of Emergency Medicine Northwestern University Feinberg School of Medicine Northwestern Memorial Hospital Chicago, lllinois Resident Physician Emergency Medicine University of Arizona Medical Center Tucson, Arizona Assistant Clinical Professor Emergency Medicine University at Buffalo, the State University of New York Buffalo, New York
Resident Psychiatry Beth lsrael Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts Emergency Physician Emergency Medicine Santa Clara Valley Medical Center San Jose, California Clinical lnstructor Department of Emergency Medicine Northwestern University Medical School Chicago, lllinois Chairman Emergency Medicine The Community Hospital Munster, lndiana Lecturer Department of Psychiatry Harvard University PGY-4 Resident Department of Psychiatry Beth lsrael Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts Assistant Professor Emergency Medicine Rush Medical Center Attending Physician Emergency Medicine Cook County Hospital (Stroger) Chicago, lllinois Resident Emergency Medicine University of Caliornia San Diego, California Department of Emergency Medicine Emory University School of Medicine Atlanta, Georgia
Fellow Division of Medical oxicology Toxikon Consortium
Assistant Clinical Professor Emergency Medicine Rush University Medical Center
Department of Emergency Medicine Cook County Hospital (Stroger) Chicago, lllinois
Attending Physician Emergency Medicine John H. Stroger, Jr. Hospital of Cook County Chicago, lllinois
Resident Physician Department of Emergency Medicine University of California San Diego Resident Physician Department of Emergency Medicine UCSD Hospital System San Diego, Caliornia Resident Physician Emergency Medicine University of California San Diego, Caliornia Assistant Clinical Professor of Emergency Medicine Emergency Department University of California Emergency Department\ Naval Medical Center San Diego San Diego, California
Clinical lnstructor Department of Family Medicine University of California San Diego, Caliornia Staff Emergency Physician Department of Emergency Medicine Mission Hospital Regional Medical Center Mission Viejo, Caliornia Clinical Fellow Department of Emergehcy Medicine Harvard Medical School Senior Resident Department of Emergency Medicine Massachusetts General Hospital/Brigham & Women's Hospital Boston, Massachusetts Assistant Professor Department of Emergency Medicine Attending Physician Department of Emergency Medicine Tufts Medical Center Boston, Massachusetts
Resident Department of Emergency Medicine Beth lsrael Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts Assistant Clinical Professor Department of Family Medicine University of Colorado, School of Medicine Medical Director Emergency Department Rose Medical Center Denver, Colorado Professor Clinical Emergency Medicine Emergency Medicine SUNY Downstate School of Medicine Chief Emergency Medicine Kings County Hospital Brooklyn, New York Resident Physician Emergency Medicine Mayo Clinic Rochester, Minnesota Associate Professor of Medicine and Pediatrics Department of Emergency Medicine University of Chicago Pritzker School of Medicine Medical Director Department of Occupational Medicine University of Chicago Department of Medicine Chicago, lllinois Clinical lnstructor Department of Emergency Medicine Emory University Clinical lnstructor Department of Emergency Medicine Grady Memorial Hospital Atlanta, Georgia Director of Operations Emergency Department Scripps Mercy Hospital San Diego, California
Director of Medical Simulation Department of Emergency Medicine Kaweah Delta Health Care Dsitrict Visalia, California
Deputy Ch ief of Staff & Associate Professor of Emergency Medicine Department of Emergency Medicine American University of Beirut Faculty of Medicine Deputy Chief of Staff & Associate Professor Department of Emergency Medicine American University of Beirut Medical Center Beirut, Lebanon
Clinical Assistant Professor Department of Emergency Medicine University of Arkansas for Medical Sciences
lnstructor Department of Emergency Medicine Harvard Medical School
Attending Physician Department of Emergency Medicine Baptist Medical Center Little Rock, Arkansas
Attending Physician Department of Emergency Medicine Beth lsrael Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts
lnstructor Department of Medicine Harvard Medical School Assistant Director or Research Department of Emergency Medicine Beth lsrael Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts
Assistant Professor Department of Emergency Medicine Emory University School of Medicine
Assistant Professor Department of Emergency Medicine Tufts Medical School Boston, Massachusetts
Chief of Emergency Medicine Department of Emergency Medicine Emory University Hospital Atlanta, Georgia
Faculty Department of Emergency Medicine Baystate Medical Center Springield, Massachusetts
Professor and Head Department of Emergency Medicine Director, Arizona Emergency Medicine Research Center University of Arizona Phoenix, Arizona
Clinical Professor of Emergency Medicine Department of Emergency Medicine UC San Diego Health Sciences Clinical Professor of Emergency Medicine Department of Emergency Medicine UC San Diego Health Sciences San Diego, Caliornia
Assistant Professor Department of Emergency Medicine Tufts University School of Medicine Boston, Massachusetts
Assistant Professor Department of Emergency Medicine Rush University
Associate Residency Program Director Emergency Department Baystate Medical Center Springield, Massachusetts
Attending Physician Department of Emergency Medicine Cook County Hospital (Stroger) Chicago, lllinois
Clinical Assistant Emergency Medicine Tufts University School of Medicine Boston, Massachusetts Fellow Emergency Medicine Baystate Medical Center Springield, Massachusetts Emergency Medicine Surgery Duke University Resident Physician Emergency Medicine Surgery Duke University Medical Center Durham, North Carolina Attending Physician West Suburban Medical Center Oak Park, lllinois
Assistant Professor Emergency Medicine University of Colorado Aurora, Colorado
Resident Physician Emergency Medicine Northwestern University Feinberg School of Medicine Chicago, lllinois Assistant Professor Surgery University ofTexas Southwestern Dallas Associate Program Director Emergency Medicine John Peter Smith Fort Worth, Texas
Assistant Professor Department of Emergency Medicine Jefferson University Hospital Philadelphia, Pennsylvania Vice Chair Department of Emergency Medicine Community Medical Center Toms River, New Jersey Clinical Fellow Psychiatry Harvard Medical School
Associate Professor Department of Emergency Medicine Jefferson Medical College Associate Professor Department of Emergency Medicine Thomas Jefferson University Hospital Philadelphia, Pennsylvania Clinical lnstructor Department of Emergency Medicine Rush Medical College Attending Physician Department of Emergency Medicine Rush University Medical Center Chicago, lllinois
Assistant Professor Department of Emergency Medicine Northwestern University Feinberg School of Medicine Northwestern Memorial Hospital Chicago, lllinois Resident Department of Emergency Medicine Northwestern University Feinberg School of Medicine Northwestern Memorial Hospital Chicago, lllinois Resident Physician Emergency Medicine University of Arizona Medical Center Tucson, Arizona Assistant Clinical Professor Emergency Medicine University at Buffalo, the State University of New York Buffalo, New York
Resident Psychiatry Beth lsrael Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts Emergency Physician Emergency Medicine Santa Clara Valley Medical Center San Jose, California Clinical lnstructor Department of Emergency Medicine Northwestern University Medical School Chicago, lllinois Chairman Emergency Medicine The Community Hospital Munster, lndiana Lecturer Department of Psychiatry Harvard University PGY-4 Resident Department of Psychiatry Beth lsrael Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts Assistant Professor Emergency Medicine Rush Medical Center Attending Physician Emergency Medicine Cook County Hospital (Stroger) Chicago, lllinois Resident Emergency Medicine University of Caliornia San Diego, California Department of Emergency Medicine Emory University School of Medicine Atlanta, Georgia
Fellow Division of Medical oxicology Toxikon Consortium
Assistant Clinical Professor Emergency Medicine Rush University Medical Center
Department of Emergency Medicine Cook County Hospital (Stroger) Chicago, lllinois
Attending Physician Emergency Medicine John H. Stroger, Jr. Hospital of Cook County Chicago, lllinois
Resident Physician Department of Emergency Medicine University of California San Diego Resident Physician Department of Emergency Medicine UCSD Hospital System San Diego, Caliornia Resident Physician Emergency Medicine University of California San Diego, Caliornia Assistant Clinical Professor of Emergency Medicine Emergency Department University of California Emergency Department\ Naval Medical Center San Diego San Diego, California
Clinical lnstructor Department of Family Medicine University of California San Diego, Caliornia Staff Emergency Physician Department of Emergency Medicine Mission Hospital Regional Medical Center Mission Viejo, Caliornia Clinical Fellow Department of Emergehcy Medicine Harvard Medical School Senior Resident Department of Emergency Medicine Massachusetts General Hospital/Brigham & Women's Hospital Boston, Massachusetts Assistant Professor Department of Emergency Medicine Attending Physician Department of Emergency Medicine Tufts Medical Center Boston, Massachusetts
Resident Department of Emergency Medicine Beth lsrael Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts Assistant Clinical Professor Department of Family Medicine University of Colorado, School of Medicine Medical Director Emergency Department Rose Medical Center Denver, Colorado Professor Clinical Emergency Medicine Emergency Medicine SUNY Downstate School of Medicine Chief Emergency Medicine Kings County Hospital Brooklyn, New York Resident Physician Emergency Medicine Mayo Clinic Rochester, Minnesota Associate Professor of Medicine and Pediatrics Department of Emergency Medicine University of Chicago Pritzker School of Medicine Medical Director Department of Occupational Medicine University of Chicago Department of Medicine Chicago, lllinois Clinical lnstructor Department of Emergency Medicine Emory University Clinical lnstructor Department of Emergency Medicine Grady Memorial Hospital Atlanta, Georgia Director of Operations Emergency Department Scripps Mercy Hospital San Diego, California
Professor of Emergency Medicine & Pediatrics Emergency Medicine Warren Alpert Medical School of Brown University Vice Chair of Pediatric Emergency Medicine Emergency Medicine Rhode lsland Hospital Providence, Rhode lsland Assistant Professor of Emergency Medicine Emergency Medicine Rush Medical College Medical Director Emergency Department John H. Stroger, Jr. Hospital of Cook County Chicago, lllinois Director Division of Neonatology St. Barnabas Hospital
Assistant Professor Department of Emergency Medicine Loma Unda University Medical Center Loma Unda, California
Professor University of Arizona College of Medicine Maricopa Medical CenterVice Chairman Banner Poison Control Phoenix Children's Hospital Phoenix, Arizona Associate Professor Department of Emergency Medicine Emory University Vice Chair of Clinicaı·operations Department of Emergency Medicine Emory Healthcare Atlanta, Georgia
Assistant Professor of Pediatrics Albert Einstein College of Medicine Bronx, New York
Assistant Professor Department of Emergency Medicine Rush Medical College
Professor Department of Pediatrics University of Maryland School of Medicine
Attending Physician and Toxicologist Department of Emergency Medicine Cook County Health and Hospital System Chicago, lllinois
Director Pediatric Emergency Medicine Department of Pediatrics University of Maryland Hospital or Children Baltimore, Maryland
Clinical Faculty Department of Emergency Medicine Naval Hospital - Naples Gricignano di Aversa, ltaly
Fellow Department ofToxicology Cook County Hospital (Stroger) Chicago, lllinois
Volunteer Assistant Clinical Professor Department of Emergency Medicine University of California School of Medicine San Diego, Caliornia
Director of Acute Care Research Emergency Medicine Surgery Duke University Hospital
Vice Chairman Emergency Medicine Tri-City Medical Center Oceanside, California
Assistant Professor Emergency Medicine Surgery Duke University Medical Center Durham, North Carolina Resident Physician Department of Emergency Medicine Harvard Medical School Beth lsrael Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts Chief Resident Department of Emergency Medicine Emory University School of Medicine Atlanta, Georgia
Chief Resident Emergency Medicine American University of Beirut Medical Center Beirut, Lebanon Clinical Associate Department of Emergency Medicine Tufts University School of Medicine Boston, Massachusetts Resident Emergency Department Baystate Medical Center Springield, Massachusetts
Division of Emergency Medicine Harvard Medical School Attending Physician Department of Emergency Medicine Beth lsrael Deaconess Medical Center Baston, Massachusetts Senior Associate Consultant Emergency Medicine Mayo Clinic Rochester, Minnesota Associate Professor Department of Emergency Medicine University of Pittsburgh School of Medicine Attending Physician Department of Emergency Medicine UPMC Presbyterian Pittsburgh, Pennsylvania Chief Resident Emergency Medicine Cook County Hospital (Stroger) Chicago, lllinois Chairman Department of Emergency Medicine Morristown Medical Center Morristown, New Jersey
Assistant Professor Director Wilderness Medicine Fellowship Emergency Department Baystate Medicine Center Springield, Massachusetts Resident Department of Emergency Medicine Madigan Army Medical Center Tacoma, Washington
Assistant Clinical Professor Department of Emergency Medicine/ oxicology University of lllinois College of Medicine University of lllinois Hospital and Health Sciences System Chicago, lllinois
Associate Professor Division of Emergency Medicine Department of Pediatrics University of Washington School of Medicine Seattle Children's Hospital Seattle, Washington
Resident Department of Emergency Medicine University of Caliornia San Diego, Caliornia
Morristown Memorial Hospital Morristown, New Jersey Clinical Chief of Emergency Medicine, Attending Physician, Buffalo General Hospital Buffalo, New York PGY-3 Emergency Medicine Emory University School of Medicine
Chief Pediatric Emergency Department Anna Meyer Pediatric Hospital Florence, ltaly
Resident Emergency Medicine Emory University Hospital Atlanta, Georgia
Assistant Professor Department of Emergency Medicine University of lllinois College of Medicine Peoria, lllinois
Adjunct Clinical lnstructor Emergency Medicine University of Michigan
Director of Emergency Medical Services Department of Emergency Medicine University of lllinois Hospital and Health Sciences System Chicago, lllinois Resident Department of Emergency Medicine Madigan Army Medical Center Tacoma, Washington Professor of Emergency Medicine and Pediatrics Pediatries Eastern Virginia Medical School Attending Physician Pediatrics, Division of Emergency Medicine Children's Hospital of the King's Daughters Norfolk, Virginia
Associate Clinical Professor Emergency Medicine University of Caliornia San Diego, Caliornia
Associate Chair Director of Operations Emergency Medicine Saint Joseph Mercy Health System Ann Arbor, Michigan Assistant Professor Pediatries Vanderbilt University Medical Center
Associate Professor Department of Emergency Medicine Albert Einstein College of Medicine Attending Physician Department of Emergency Medicine Weiler Hospital Bronx, New York Assistant Professor Department of Emergency Medicine Tufts University School of Medicine Boston, Massachusetts Director Pediatric Emergency Medicine Department of Emergency Medicine Maine Medical Center Portland, Maine Staff Physician Department of Emergency Medicine Naval Medical Center San Diego, Caliornia Clinical Associate Department of Emergency Medicine Tufts University School of Medicine Boston, Massachusetts Resident Emergency Department Springield, Massachusetts
Assistant Proessor Pediatric Emergency Medicine Monroe Carell Jr. Children's Hospital at Vanderbilt Nashville, Tennessee Associate Professor Pediatrics Department of Pediatrics University of British Columbia Division Head Department of Pediatric Emergency Medicine British Cölumbia Children's Hospital Vancouver, British Columbia
Resident Physician Emergency Medicine University of Michigan Saint Joseph Mercy Health System Ann Arbor, Michigan Attending Physician Department of Emergency Medicine Scripps Mercy Hospital ChulaVista, Caliornia Assistant Professor Department of Emergency Medicine and Orthopedics WestVirginia University Department of Emergency Medicine WestVirginia University Ruby Memorial Hospital Morganton, WestVirginia Assistant Professor Emergency Medicine University of Colorado Aurora, Colorado Program Director Residency in Emergency Medicine Emergency Medicine Denver Health Medical Center Denver, Colorado Participant Physician Emergency Medicine Kaiser Permanente Hospital Vacaville, Caliornia Assistant Professor Department of Emergency Medicine Assistant Fellowship Director Section of Critical Care Medicine University of Arizona Phoenix, Arizona Assistant Professor Department of Emergency Medicine Rush Medical College Associate Medical Director Adult Emergency Services Cook County Hospital (Stroger) Chicago, lllinois Assistant Professor of Emergency Medicine Department of Emergency Medicine Tufts University School of MedicinJ
Voluntary Physician Department of Emergency Medicine John H. Stroger, Jr. Hospital of Cook County Chicago, lllinois
Assistant Chief Emergency Medicine Tufts Medical Center Bostan, Massachusetts
Professor of Emergency Medicine & Pediatrics Emergency Medicine Warren Alpert Medical School of Brown University Vice Chair of Pediatric Emergency Medicine Emergency Medicine Rhode lsland Hospital Providence, Rhode lsland Assistant Professor of Emergency Medicine Emergency Medicine Rush Medical College Medical Director Emergency Department John H. Stroger, Jr. Hospital of Cook County Chicago, lllinois Director Division of Neonatology St. Barnabas Hospital
Assistant Professor Department of Emergency Medicine Loma Unda University Medical Center Loma Unda, California
Professor University of Arizona College of Medicine Maricopa Medical CenterVice Chairman Banner Poison Control Phoenix Children's Hospital Phoenix, Arizona Associate Professor Department of Emergency Medicine Emory University Vice Chair of Clinicaı·operations Department of Emergency Medicine Emory Healthcare Atlanta, Georgia
Assistant Professor of Pediatrics Albert Einstein College of Medicine Bronx, New York
Assistant Professor Department of Emergency Medicine Rush Medical College
Professor Department of Pediatrics University of Maryland School of Medicine
Attending Physician and Toxicologist Department of Emergency Medicine Cook County Health and Hospital System Chicago, lllinois
Director Pediatric Emergency Medicine Department of Pediatrics University of Maryland Hospital or Children Baltimore, Maryland
Clinical Faculty Department of Emergency Medicine Naval Hospital - Naples Gricignano di Aversa, ltaly
Fellow Department ofToxicology Cook County Hospital (Stroger) Chicago, lllinois
Volunteer Assistant Clinical Professor Department of Emergency Medicine University of California School of Medicine San Diego, Caliornia
Director of Acute Care Research Emergency Medicine Surgery Duke University Hospital
Vice Chairman Emergency Medicine Tri-City Medical Center Oceanside, California
Assistant Professor Emergency Medicine Surgery Duke University Medical Center Durham, North Carolina Resident Physician Department of Emergency Medicine Harvard Medical School Beth lsrael Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts Chief Resident Department of Emergency Medicine Emory University School of Medicine Atlanta, Georgia
Chief Resident Emergency Medicine American University of Beirut Medical Center Beirut, Lebanon Clinical Associate Department of Emergency Medicine Tufts University School of Medicine Boston, Massachusetts Resident Emergency Department Baystate Medical Center Springield, Massachusetts
Division of Emergency Medicine Harvard Medical School Attending Physician Department of Emergency Medicine Beth lsrael Deaconess Medical Center Baston, Massachusetts Senior Associate Consultant Emergency Medicine Mayo Clinic Rochester, Minnesota Associate Professor Department of Emergency Medicine University of Pittsburgh School of Medicine Attending Physician Department of Emergency Medicine UPMC Presbyterian Pittsburgh, Pennsylvania Chief Resident Emergency Medicine Cook County Hospital (Stroger) Chicago, lllinois Chairman Department of Emergency Medicine Morristown Medical Center Morristown, New Jersey
Assistant Professor Director Wilderness Medicine Fellowship Emergency Department Baystate Medicine Center Springield, Massachusetts Resident Department of Emergency Medicine Madigan Army Medical Center Tacoma, Washington
Assistant Clinical Professor Department of Emergency Medicine/ oxicology University of lllinois College of Medicine University of lllinois Hospital and Health Sciences System Chicago, lllinois
Associate Professor Division of Emergency Medicine Department of Pediatrics University of Washington School of Medicine Seattle Children's Hospital Seattle, Washington
Resident Department of Emergency Medicine University of Caliornia San Diego, Caliornia
Morristown Memorial Hospital Morristown, New Jersey Clinical Chief of Emergency Medicine, Attending Physician, Buffalo General Hospital Buffalo, New York PGY-3 Emergency Medicine Emory University School of Medicine
Chief Pediatric Emergency Department Anna Meyer Pediatric Hospital Florence, ltaly
Resident Emergency Medicine Emory University Hospital Atlanta, Georgia
Assistant Professor Department of Emergency Medicine University of lllinois College of Medicine Peoria, lllinois
Adjunct Clinical lnstructor Emergency Medicine University of Michigan
Director of Emergency Medical Services Department of Emergency Medicine University of lllinois Hospital and Health Sciences System Chicago, lllinois Resident Department of Emergency Medicine Madigan Army Medical Center Tacoma, Washington Professor of Emergency Medicine and Pediatrics Pediatries Eastern Virginia Medical School Attending Physician Pediatrics, Division of Emergency Medicine Children's Hospital of the King's Daughters Norfolk, Virginia
Associate Clinical Professor Emergency Medicine University of Caliornia San Diego, Caliornia
Associate Chair Director of Operations Emergency Medicine Saint Joseph Mercy Health System Ann Arbor, Michigan Assistant Professor Pediatries Vanderbilt University Medical Center
Associate Professor Department of Emergency Medicine Albert Einstein College of Medicine Attending Physician Department of Emergency Medicine Weiler Hospital Bronx, New York Assistant Professor Department of Emergency Medicine Tufts University School of Medicine Boston, Massachusetts Director Pediatric Emergency Medicine Department of Emergency Medicine Maine Medical Center Portland, Maine Staff Physician Department of Emergency Medicine Naval Medical Center San Diego, Caliornia Clinical Associate Department of Emergency Medicine Tufts University School of Medicine Boston, Massachusetts Resident Emergency Department Springield, Massachusetts
Assistant Proessor Pediatric Emergency Medicine Monroe Carell Jr. Children's Hospital at Vanderbilt Nashville, Tennessee Associate Professor Pediatrics Department of Pediatrics University of British Columbia Division Head Department of Pediatric Emergency Medicine British Cölumbia Children's Hospital Vancouver, British Columbia
Resident Physician Emergency Medicine University of Michigan Saint Joseph Mercy Health System Ann Arbor, Michigan Attending Physician Department of Emergency Medicine Scripps Mercy Hospital ChulaVista, Caliornia Assistant Professor Department of Emergency Medicine and Orthopedics WestVirginia University Department of Emergency Medicine WestVirginia University Ruby Memorial Hospital Morganton, WestVirginia Assistant Professor Emergency Medicine University of Colorado Aurora, Colorado Program Director Residency in Emergency Medicine Emergency Medicine Denver Health Medical Center Denver, Colorado Participant Physician Emergency Medicine Kaiser Permanente Hospital Vacaville, Caliornia Assistant Professor Department of Emergency Medicine Assistant Fellowship Director Section of Critical Care Medicine University of Arizona Phoenix, Arizona Assistant Professor Department of Emergency Medicine Rush Medical College Associate Medical Director Adult Emergency Services Cook County Hospital (Stroger) Chicago, lllinois Assistant Professor of Emergency Medicine Department of Emergency Medicine Tufts University School of MedicinJ
Voluntary Physician Department of Emergency Medicine John H. Stroger, Jr. Hospital of Cook County Chicago, lllinois
Assistant Chief Emergency Medicine Tufts Medical Center Bostan, Massachusetts
Director Division of Prehospital & Emergency Healthcare Gordon Center for Research in Medical Education & Emergency Medicine Department University of Miami Miller School of Medicine
Resident Department of Emergency Medicine PGY-2
Attending Physician Emergency Medicine University of Miami Hospital & Jackson Memorial Hospital Miami, Florida
Medical Director Department of Emergency Medicine Pennsylvania Hospital Philadelphia, Pennsylvania
ER Physician - Staf Emergency Department Edward Hospital & Health Services Naperville, lllinois Assistant Attending Physician lnstructor of Medicine Emergency Medicine Weill Cornell Medical Center NewYork NewYork Presbyterian Hospital Clinical Associate Professor Department of Emergency Medicine Eastern Virginia Medical School Staff Physician Emergency Department Sentara Leigh Hospital Norfolk, Virginia Medical Director for Pre-Hospital Care Department of Emergency Medicine South Shore Hospital South Weymouth, Massachusetts Associate 'rn,TPCC)r Emergency Medicine Rush University School of Medicine Northwestern University School of Medicine Attending Physician Emergency Medicine Cook County Hospital (Stroger) Chicago, lllinois lnstructor Department of Psychiatry Harvard University Beth lsrael Deaconess Medical Center Baston, Massachusetts Emergency Medicine Core Faculty Department of Emergency Medicine Midwestern University Downers Grove, lllinois Attending Physician Department of Emergency Medicine Provident Hospital of Cook County Chicago, lllinois
Department of Emergency Medicine John H. Stroger, Jr. Hospital of Cook County Chicago, lllinois
Assistant Professor Emergency Medicine Rush Medical College Attending Physician Emergency Medicine John H. Stroger, Jr. Hospital of Cook County Chicago, lllinois Emergency Medicine Physician Department of Emergency Medicine Lutheran General Hospital Park Ridge, lllinois Assistant Clinical Professor of Medicine Department of Emergency Medicine University of Caliornia San Diego, California Assistant Clinical Professor Department of Emergency Medicine University of California San Diego, California Attending Physician Emergency Department Pioneers Memorial Hospital Brawley, California Medical Toxicology Fellow Attending Physician Department of Emergency Medicine John H. Stroger, Jr. Hospital of Cook Country Chicago, lllinois Professor of Emergency Medicine Department of Emergency Medicine Keck School of Medicine of University of Southern Caliornia Professor of Emergency Medicine Department of Emergency Medicine LAC+USC Medical Center Los Angeles, Caliornia
Assistant Professor of Clinical Emergency Medicine Department of Emergency Medicine Keck School of Medicine of University of Southern California Director, Section ofToxicology Department of Emergency Medicine LAC+USC Medical Center Los Angeles, California Toxicology Fellow Department of Emergency Medicine University of California Toxicology Fellow Department of Emergency Medicine UC San Diego Health System San Diego, Caliornia Chief Medical Oicer CarePoint PC Greenwood Village Englewood, Colorado Associate Professor Emergency Medicine University of Central Florida School of Medicine
Associate Professor Department of Emergency Medicine University of Caliornia San Diego, California Department of Emergency Medicine Thomason General Hospital El Paso, Texas Assistant Professor (Clinical) Emergency Medicine and Pediatrics Warren Alpert Medical School of Brown University Attending Physician Pediatric Emergency Department Hasbro Children's Hospital Providence, Rhode lsland
Assistant Professor Department of Pediatrics Albert Einstein College of Medicine
Adjunct Professor Department of Emergency Medicine Warren Alpert Medical School of Brown University Providence, Rhode lsland
Assistant Professor Assistant Program Director Department of Emergency Medicine LAC+USC Medical Center Los Angeles, California Resident Emergency Medicine Emory University Atlanta, Georgia
Director of Simulation Department of Emergency Medicine University of South Florida
Associate Chief Emergency Medicine Northwestern Memorial Hospital Chicago, lllinois
Professor and Chairman Department of Emergency Medicine Baston University School of Medicine
Residency Director Department of Emergency Medicine Baystate Medical Center Springield, Massachusetts
Clinical Fellow of Medicine Division of Emergency Medicine Harvard Medical School Chief Resident Department of Emergency Medicine Beth lsrael Deaconess Medical Center Baston, Massachusetts
Attending Physician Emergency Medicine Tampa General Hospital Tampa, Florida
Chief Medical lnformatics Oicer Healthcare Operations Directorate Navy Medicine West San Diego, California
Assistant Professor Department of Emergency Medicine Tuffs University School of Medicine Baston, Massachusetts
Associate Residency Program Director Department of Emergency Medicine Carolinas Medical Center Charlotte, North Carolina
Associate Professor of Emergency Medicine Associate Professor of Medicine-Cardiology Emergency Medicine Northwestern University Feinberg School of Medicine
National Medical Director SimLEARN Veterans Health Administration Orlando, Florida
Chief Department of Emergency Medicine Baston Medical Center Baston, Massachusetts
Assistant Professor Department of Emergency Medicine Carolinas Medical Center
Attending Physician Department of Emergency Medicine Emerson Hospital Concord, Massachusetts Resident Emergency Medicine Northwestern University Feinberg School of Medicine Chicago, lllinois Assistant Professor Emergency Medicine Harvard Medical School Assistant Residency Director Harvard Ailiated Emergency Medicine Residency Massachusetts General Hospital Baston, Massachusetts
Senior Vice President Medical Director St. Barnabas Hospital Bronx, NewYork Research Fellow Department of Medicine Harvard Medical School Department of Emergency Medicine Beth lsrael Deaconess Medical Center Bostan, Massachusetts Attending Physician Department of Emergency Medicine Kaiser Foundation Hospital/San Diego Medical Center San Diego, California
Professor Department of Emergency Medicine Perelman School of Medicine at University of Pennsylvania Chairman Department of Emergency Medicine Pennsylvania Hospital Philadelphia, Pennsylvania Resident Physician Emergency Medicine University of California San Diego, California
lnstructor Department of Emergency Medicine Harvard Medical School Bostan, Massachusetts Attending Physician Department of Emergency Medicine Mount Auburn Hospital Cambridge, Massachusetts
Associate Professor Medical Director of Clinical Practice Director of Chest Pain Center Department of Emergency Medicine Rush University Medical Center Chicago, lllinois Resident Physician Emergency Medicine University of California San Diego, California Attending Physician Department of Emergency Medicine Beverly and Addison Gilbert Hospital Beverly, Massachusetts Chair and Professor Department of Emergency Medicine Tufts University School of Medicine Bostan, Massachusetts Chair Department of Emergency Medicine Baystate Medical Center Springield, Massachusetts Assistant Professor Emergency Medicine Warren Alpert School of Medicine of Brown University Attending Physician Emergency Medicine Rhode lsland Hospital/The Miriam Hospital Providence, Rhode lsland
Emergency Physician Department of Emergency Medicine Scripps Memorial Hospital La Jolla La Jolla, California Departments of Emergency Medicine and Medical Toxicology Lama Linda University Medical Center Lama Linda, Caliornia
Director Division of Prehospital & Emergency Healthcare Gordon Center for Research in Medical Education & Emergency Medicine Department University of Miami Miller School of Medicine
Resident Department of Emergency Medicine PGY-2
Attending Physician Emergency Medicine University of Miami Hospital & Jackson Memorial Hospital Miami, Florida
Medical Director Department of Emergency Medicine Pennsylvania Hospital Philadelphia, Pennsylvania
ER Physician - Staf Emergency Department Edward Hospital & Health Services Naperville, lllinois Assistant Attending Physician lnstructor of Medicine Emergency Medicine Weill Cornell Medical Center NewYork NewYork Presbyterian Hospital Clinical Associate Professor Department of Emergency Medicine Eastern Virginia Medical School Staff Physician Emergency Department Sentara Leigh Hospital Norfolk, Virginia Medical Director for Pre-Hospital Care Department of Emergency Medicine South Shore Hospital South Weymouth, Massachusetts Associate 'rn,TPCC)r Emergency Medicine Rush University School of Medicine Northwestern University School of Medicine Attending Physician Emergency Medicine Cook County Hospital (Stroger) Chicago, lllinois lnstructor Department of Psychiatry Harvard University Beth lsrael Deaconess Medical Center Baston, Massachusetts Emergency Medicine Core Faculty Department of Emergency Medicine Midwestern University Downers Grove, lllinois Attending Physician Department of Emergency Medicine Provident Hospital of Cook County Chicago, lllinois
Department of Emergency Medicine John H. Stroger, Jr. Hospital of Cook County Chicago, lllinois
Assistant Professor Emergency Medicine Rush Medical College Attending Physician Emergency Medicine John H. Stroger, Jr. Hospital of Cook County Chicago, lllinois Emergency Medicine Physician Department of Emergency Medicine Lutheran General Hospital Park Ridge, lllinois Assistant Clinical Professor of Medicine Department of Emergency Medicine University of Caliornia San Diego, California Assistant Clinical Professor Department of Emergency Medicine University of California San Diego, California Attending Physician Emergency Department Pioneers Memorial Hospital Brawley, California Medical Toxicology Fellow Attending Physician Department of Emergency Medicine John H. Stroger, Jr. Hospital of Cook Country Chicago, lllinois Professor of Emergency Medicine Department of Emergency Medicine Keck School of Medicine of University of Southern Caliornia Professor of Emergency Medicine Department of Emergency Medicine LAC+USC Medical Center Los Angeles, Caliornia
Assistant Professor of Clinical Emergency Medicine Department of Emergency Medicine Keck School of Medicine of University of Southern California Director, Section ofToxicology Department of Emergency Medicine LAC+USC Medical Center Los Angeles, California Toxicology Fellow Department of Emergency Medicine University of California Toxicology Fellow Department of Emergency Medicine UC San Diego Health System San Diego, Caliornia Chief Medical Oicer CarePoint PC Greenwood Village Englewood, Colorado Associate Professor Emergency Medicine University of Central Florida School of Medicine
Associate Professor Department of Emergency Medicine University of Caliornia San Diego, California Department of Emergency Medicine Thomason General Hospital El Paso, Texas Assistant Professor (Clinical) Emergency Medicine and Pediatrics Warren Alpert Medical School of Brown University Attending Physician Pediatric Emergency Department Hasbro Children's Hospital Providence, Rhode lsland
Assistant Professor Department of Pediatrics Albert Einstein College of Medicine
Adjunct Professor Department of Emergency Medicine Warren Alpert Medical School of Brown University Providence, Rhode lsland
Assistant Professor Assistant Program Director Department of Emergency Medicine LAC+USC Medical Center Los Angeles, California Resident Emergency Medicine Emory University Atlanta, Georgia
Director of Simulation Department of Emergency Medicine University of South Florida
Associate Chief Emergency Medicine Northwestern Memorial Hospital Chicago, lllinois
Professor and Chairman Department of Emergency Medicine Baston University School of Medicine
Residency Director Department of Emergency Medicine Baystate Medical Center Springield, Massachusetts
Clinical Fellow of Medicine Division of Emergency Medicine Harvard Medical School Chief Resident Department of Emergency Medicine Beth lsrael Deaconess Medical Center Baston, Massachusetts
Attending Physician Emergency Medicine Tampa General Hospital Tampa, Florida
Chief Medical lnformatics Oicer Healthcare Operations Directorate Navy Medicine West San Diego, California
Assistant Professor Department of Emergency Medicine Tuffs University School of Medicine Baston, Massachusetts
Associate Residency Program Director Department of Emergency Medicine Carolinas Medical Center Charlotte, North Carolina
Associate Professor of Emergency Medicine Associate Professor of Medicine-Cardiology Emergency Medicine Northwestern University Feinberg School of Medicine
National Medical Director SimLEARN Veterans Health Administration Orlando, Florida
Chief Department of Emergency Medicine Baston Medical Center Baston, Massachusetts
Assistant Professor Department of Emergency Medicine Carolinas Medical Center
Attending Physician Department of Emergency Medicine Emerson Hospital Concord, Massachusetts Resident Emergency Medicine Northwestern University Feinberg School of Medicine Chicago, lllinois Assistant Professor Emergency Medicine Harvard Medical School Assistant Residency Director Harvard Ailiated Emergency Medicine Residency Massachusetts General Hospital Baston, Massachusetts
Senior Vice President Medical Director St. Barnabas Hospital Bronx, NewYork Research Fellow Department of Medicine Harvard Medical School Department of Emergency Medicine Beth lsrael Deaconess Medical Center Bostan, Massachusetts Attending Physician Department of Emergency Medicine Kaiser Foundation Hospital/San Diego Medical Center San Diego, California
Professor Department of Emergency Medicine Perelman School of Medicine at University of Pennsylvania Chairman Department of Emergency Medicine Pennsylvania Hospital Philadelphia, Pennsylvania Resident Physician Emergency Medicine University of California San Diego, California
lnstructor Department of Emergency Medicine Harvard Medical School Bostan, Massachusetts Attending Physician Department of Emergency Medicine Mount Auburn Hospital Cambridge, Massachusetts
Associate Professor Medical Director of Clinical Practice Director of Chest Pain Center Department of Emergency Medicine Rush University Medical Center Chicago, lllinois Resident Physician Emergency Medicine University of California San Diego, California Attending Physician Department of Emergency Medicine Beverly and Addison Gilbert Hospital Beverly, Massachusetts Chair and Professor Department of Emergency Medicine Tufts University School of Medicine Bostan, Massachusetts Chair Department of Emergency Medicine Baystate Medical Center Springield, Massachusetts Assistant Professor Emergency Medicine Warren Alpert School of Medicine of Brown University Attending Physician Emergency Medicine Rhode lsland Hospital/The Miriam Hospital Providence, Rhode lsland
Emergency Physician Department of Emergency Medicine Scripps Memorial Hospital La Jolla La Jolla, California Departments of Emergency Medicine and Medical Toxicology Lama Linda University Medical Center Lama Linda, Caliornia
Clinical lnstructor Department of Emergency Medicine ol of Northwestern University Feinberg Scho Medicine Attending Physician Department of Emergency Medicine Northwestern Memorial Hospital Chicago, lllinois
Clinical lnstructor Department of Emergency Medicine Harvard University Boston, Massachusetts Resident Physician Beth lsrael Deaconess Medical Center Department of Emergency Medicine Boston, Massachusetts Medical Director Department of Emergency Medicine Palomar Health Escondido, California Assistant Professor Department of Emergency Medicine University of Medicine and Dentistry of New Jersey New Jersey Medical School Newark, New Jersey Clinical Associate Professor Department of Emergency Medicine Midwestern University Downers Grove, lllinois Attending Physician Emergency Department Swedish Covenant Hospital Chicago, lllinois Associate Professor Medical Director Department of Emergency Medicine University of Missouri - Columbia Columbia, Missouri Residency Director Assistant Professor Department of Emergency Medicine George Washington University School of Medicine and Health Sciences Attending Physician Department of Emergency Medicine George Washington University Hospital Washington, DC
Assistant Professor Department of Pediatrics and Emergency Medicine University of Connecticut School of Medicine Farmington, Connecticut Attending Physician and Assistant Director of Research Division of Emergency Medicine Connecticut Children's Medical Center Hartford, Connecticut Resident Physician Department of Emergency Medicine Rush Medical College John H. Stroger, Jr. Hospital of Cook County Chicago, lllinois Associate Professor Pediatrics University of Colorado School of Medicine Aurora, Colorado Attending Physician Emergency Medicine Denver Health Medical Center Denver, Colorado Associate Professor Harvard Medical School Program Director and Vice Chair for Education Department of Emergency Medicine Beth lsrael Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts Adjunct Assistant Professor Department of Emergency Medicine Brown University Providence, Rhode lsland Emergency Physician Emergency Care Center Sturdy Memorial Hospital Attleboro, Massachusetts
Associate Professor Department of Medicine University of Massachusetts Medical School Director, Section Cardiac Pacing and Electrophysiology Director, EP Fellowship Program Division of Cardiovascular Disease University of Massachusetts Memorial Medical Center Worcester, Massachusetts
Associate Professor Emergency Medicine Rush Medical Center Associate Chair Professional Education and Associate Residency Director of Emergency Medicine Cook County Hospital (Stroger) Chicago, lllinois Professor of Clinical Pediatrics Pediatrics Albert Einstein College of Medicine Chairman Pediatries Department of Pediatrics St. Barnabas Hospital Bronx, New York Department of Psychiatry Harvard Medical School Department of Psychiatry Massachusetts General Hospital
Associate Professor of Medicine Harvard Medical School Attending Physician Department of Emergency Medicine Beth lsrael Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts Professor Emergency Medicine University of Arizona Attending Physician Emergency Medicine University of Arizona Health Network Tucson, Arizona Afiliate Professor of Pediatrics Pediatri es USF School of Medicine Tampa, Florida
Director Bipolar Clinic and Research Program Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts
Assistant Dean for Educational Research and Quality lmprovement in the Medical School Associate Chair of Education Department of Emergency Medicine University of Michigan Medical School Ann Arbor, Michigan
Resident Department of Emergency Medicine University of California San Diego, California
Staff Physician Pediatric Emergency Department Rocky Mountain Hospital for Children Denver, Colorado
Assistant Professor of Clinical Emergency Medicine Department of Emergency Medicine University of California
Fellow Physician Undersea and Hyperbaric Medicine University of California
Associate Physician Department of Emergency Medicine University of California San Diego, California Department of Emergency Medicine Kaiser Medical Center San Diego, Caliornia
Clinical Fellow Harvard Medical School Resident Department of Emergency Medicine Beth lsrael Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts
Emergency Medicine Physician Department of Emergency Medicine University of California San Diego Medical Center San Diego, California Associate Professor Department of Emergency Medicine Warren Alpert Medical School of Brown University Vice Chair for Medical Development Department of Emergency Medicine Rhode lsland Hospital and the Miriam Hospital Providence, Rhode lsland Assistant ırrıtP�:;nr Department of Medicine Harvard Medical School Boston, Massachusetts Chief Department of Emergency Medicine Cambridge Health Alliance Cambridge, Massachusetts
Assistant Professor Department of Emergency Medicine Rush Medical College
Associate Professor Emergency Medicine Vanderbilt School of Medicine
Attending Physician Department of Emergency Medicine Cook County Health and Hospital System Chicago, lllinois
Emergency Department Vanderbilt University Medical Center Nashville, Tennessee
Professor, Department of Emergency Medicine Rush Medical College Chairman, Department of Emergency Medicine Cook County Health and Hospital System Chicago, lllinois Assistant Professor Department of Emergency Medicine Boston University School of Medicine Residency Program Director Department of Emergency Medicine Boston Medical Center Boston, Massachusetts Clinical Associate Department of Emergency Medicine Tufts University School of Medicine Boston, Massachusetts Wilderness Medicine Fellow Department of Emergency Medicine Baystate Medical Center Springield, Massachusetts lnstructor of Medicine Department of Emergency Medicine Harvard Medical School Attending Physician Department of Emergency Medicine Beth lsrael Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts Assistant Clinical Professor Department of Emergency Medicine University of lllinois Chicago Chicago, lllinois
Adjunct Assistant Professor Emergency Medicine Oregon Health Sciences University Portland Emergency Medicine Physician Emergency Medicine Kaiser Sunnyside Medical Center Clackamas, Oregon
Assistant Professor Emergency Department Rush University Medical Center Attending Physician Emergency Department Cook County Hospital (Stroger) Chicago, lllinois Associate Professor Department of Emergency Medicine University of Colorado Aurora, Colorado Assistant Professor of Emergency Medicine Department of Emergency Medicine University of California San Diego, Caliornia Associate Professor Department of Medicine Harvard Medical School Vice Chairman of Emergency Medicine Research Department of Emergency Medicine Beth lsrael Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts
Attending Physician Department of Emergency Medicine Advocate Christ Medical Center Oak Lawn, lllinois Professor Department of Pediatrics University ofToronto Associate Director - Research Division of Pediatric Emergency Medicine The Hospital for Sick Children Toronto, Ontario, (anada
Professor Medicine Vice Chair for Education and Program Director Department of Emergency Medicine Emory University School of Medicine Atlanta, Georgia Associate Professor of Emergency Medicine Department of Emergency Medicine Cook County Hospital (Stroger) Chicago, lllinois
Clinical lnstructor Department of Emergency Medicine ol of Northwestern University Feinberg Scho Medicine Attending Physician Department of Emergency Medicine Northwestern Memorial Hospital Chicago, lllinois
Clinical lnstructor Department of Emergency Medicine Harvard University Boston, Massachusetts Resident Physician Beth lsrael Deaconess Medical Center Department of Emergency Medicine Boston, Massachusetts Medical Director Department of Emergency Medicine Palomar Health Escondido, California Assistant Professor Department of Emergency Medicine University of Medicine and Dentistry of New Jersey New Jersey Medical School Newark, New Jersey Clinical Associate Professor Department of Emergency Medicine Midwestern University Downers Grove, lllinois Attending Physician Emergency Department Swedish Covenant Hospital Chicago, lllinois Associate Professor Medical Director Department of Emergency Medicine University of Missouri - Columbia Columbia, Missouri Residency Director Assistant Professor Department of Emergency Medicine George Washington University School of Medicine and Health Sciences Attending Physician Department of Emergency Medicine George Washington University Hospital Washington, DC
Assistant Professor Department of Pediatrics and Emergency Medicine University of Connecticut School of Medicine Farmington, Connecticut Attending Physician and Assistant Director of Research Division of Emergency Medicine Connecticut Children's Medical Center Hartford, Connecticut Resident Physician Department of Emergency Medicine Rush Medical College John H. Stroger, Jr. Hospital of Cook County Chicago, lllinois Associate Professor Pediatrics University of Colorado School of Medicine Aurora, Colorado Attending Physician Emergency Medicine Denver Health Medical Center Denver, Colorado Associate Professor Harvard Medical School Program Director and Vice Chair for Education Department of Emergency Medicine Beth lsrael Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts Adjunct Assistant Professor Department of Emergency Medicine Brown University Providence, Rhode lsland Emergency Physician Emergency Care Center Sturdy Memorial Hospital Attleboro, Massachusetts
Associate Professor Department of Medicine University of Massachusetts Medical School Director, Section Cardiac Pacing and Electrophysiology Director, EP Fellowship Program Division of Cardiovascular Disease University of Massachusetts Memorial Medical Center Worcester, Massachusetts
Associate Professor Emergency Medicine Rush Medical Center Associate Chair Professional Education and Associate Residency Director of Emergency Medicine Cook County Hospital (Stroger) Chicago, lllinois Professor of Clinical Pediatrics Pediatrics Albert Einstein College of Medicine Chairman Pediatries Department of Pediatrics St. Barnabas Hospital Bronx, New York Department of Psychiatry Harvard Medical School Department of Psychiatry Massachusetts General Hospital
Associate Professor of Medicine Harvard Medical School Attending Physician Department of Emergency Medicine Beth lsrael Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts Professor Emergency Medicine University of Arizona Attending Physician Emergency Medicine University of Arizona Health Network Tucson, Arizona Afiliate Professor of Pediatrics Pediatri es USF School of Medicine Tampa, Florida
Director Bipolar Clinic and Research Program Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts
Assistant Dean for Educational Research and Quality lmprovement in the Medical School Associate Chair of Education Department of Emergency Medicine University of Michigan Medical School Ann Arbor, Michigan
Resident Department of Emergency Medicine University of California San Diego, California
Staff Physician Pediatric Emergency Department Rocky Mountain Hospital for Children Denver, Colorado
Assistant Professor of Clinical Emergency Medicine Department of Emergency Medicine University of California
Fellow Physician Undersea and Hyperbaric Medicine University of California
Associate Physician Department of Emergency Medicine University of California San Diego, California Department of Emergency Medicine Kaiser Medical Center San Diego, Caliornia
Clinical Fellow Harvard Medical School Resident Department of Emergency Medicine Beth lsrael Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts
Emergency Medicine Physician Department of Emergency Medicine University of California San Diego Medical Center San Diego, California Associate Professor Department of Emergency Medicine Warren Alpert Medical School of Brown University Vice Chair for Medical Development Department of Emergency Medicine Rhode lsland Hospital and the Miriam Hospital Providence, Rhode lsland Assistant ırrıtP�:;nr Department of Medicine Harvard Medical School Boston, Massachusetts Chief Department of Emergency Medicine Cambridge Health Alliance Cambridge, Massachusetts
Assistant Professor Department of Emergency Medicine Rush Medical College
Associate Professor Emergency Medicine Vanderbilt School of Medicine
Attending Physician Department of Emergency Medicine Cook County Health and Hospital System Chicago, lllinois
Emergency Department Vanderbilt University Medical Center Nashville, Tennessee
Professor, Department of Emergency Medicine Rush Medical College Chairman, Department of Emergency Medicine Cook County Health and Hospital System Chicago, lllinois Assistant Professor Department of Emergency Medicine Boston University School of Medicine Residency Program Director Department of Emergency Medicine Boston Medical Center Boston, Massachusetts Clinical Associate Department of Emergency Medicine Tufts University School of Medicine Boston, Massachusetts Wilderness Medicine Fellow Department of Emergency Medicine Baystate Medical Center Springield, Massachusetts lnstructor of Medicine Department of Emergency Medicine Harvard Medical School Attending Physician Department of Emergency Medicine Beth lsrael Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts Assistant Clinical Professor Department of Emergency Medicine University of lllinois Chicago Chicago, lllinois
Adjunct Assistant Professor Emergency Medicine Oregon Health Sciences University Portland Emergency Medicine Physician Emergency Medicine Kaiser Sunnyside Medical Center Clackamas, Oregon
Assistant Professor Emergency Department Rush University Medical Center Attending Physician Emergency Department Cook County Hospital (Stroger) Chicago, lllinois Associate Professor Department of Emergency Medicine University of Colorado Aurora, Colorado Assistant Professor of Emergency Medicine Department of Emergency Medicine University of California San Diego, Caliornia Associate Professor Department of Medicine Harvard Medical School Vice Chairman of Emergency Medicine Research Department of Emergency Medicine Beth lsrael Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts
Attending Physician Department of Emergency Medicine Advocate Christ Medical Center Oak Lawn, lllinois Professor Department of Pediatrics University ofToronto Associate Director - Research Division of Pediatric Emergency Medicine The Hospital for Sick Children Toronto, Ontario, (anada
Professor Medicine Vice Chair for Education and Program Director Department of Emergency Medicine Emory University School of Medicine Atlanta, Georgia Associate Professor of Emergency Medicine Department of Emergency Medicine Cook County Hospital (Stroger) Chicago, lllinois
Physician Emergency Medicine Mississippi Baptist Medical Center Jackson, Mississippi
Associate Clinical Professor of Emergency Medicine Department of Emergency Medicine UC San Diego School of Medicine
Professor Emergency Medicine University of Rochester School of Medicine and Dentistry
Associate Clinical Professor Emergency Medicine Mt. Sinai School of Medicine NewYork
Rush University Medical Center Chicago, lllinois
Director, Quality lmprovement Department of Emergency Medicine UC San Diego Medical Center San Diego, California
Faculty Emergency Medicine Strong Memorial Hospital Rochester, NewYork
Associate Residency Director Emergency Medicine Morristown Medical Center Morristown, New Jersey
Resident Physician Emergency Medicine Mayo Clinic St. Marys Hospital Rochester, Minnesota
Associate Professor Departments of Emergency Medicine and Pediatrics Warren Alpert Medical School of Brown University
Resident Department of Emergency Medicine Emory University Atlanta, Georgia
Assistant Professor Emergency Medicine Rush Medical College
Attending Physician Department of Pediatrlc Emergency Medicine Hasbro Children's Hospital Providence, Rhode lsland
Associate Professor Department of Emergency Medicine West Virginia University Morgantown, West Virginia
Assistant Professor Medicine Harvard Medical School
Attending Physician Emergency Medicine John H. Stroger, Jr. Hospital of Cook County Chicago, lllinois
Assistant Professor Department of Emergency Medicine University of Arizona
Resident Department of Emergency Medicine Case Western Reserve University
Director Graduate Medical Education Beth lsrael Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts
Director of Emergency Ultrasound Department of Emergency Medicine University Campus, University Medical Center Tucson, Arizona
Department of Emergency Medicine MetroHealth Medical Center Cleveland, Ohio
Assistant Professor Department of Emergency Medicine Tufts Medical Center Boston, Massachusetts Chief of Emergency Services Department of Emergency Services Backus Health System Norwich, Connecticut Physician Emergency Medicine University of Colorado Denver Health Medical Center Denver, Colorado Assistant Professor Assistant Residency Director Department of Emergency Medicine Emory University Atlanta, Georgia Chief Medical Oicer AFrame Digital, ine. Reston, Virginia Research Ailiate Children's Hospital lnormatics Program Children's Hospital Boston, Massachusetts Resident Physician Emergency Medicine New Jersey Medical School University of Medicine and Dentistry of New Jersey Newark, New Jersey Resident Physician Department of Emergency Medicine John H. Stroger, Jr. Hospital of Cook County Chicago, lllinois Chief Department of Emergency Medicine Madigan Army Medical Center Tacoma, Washington
Associate Professor Department of Surgery/Emergency Medicine Stanord University Stanord, California
Emergency Medicine University of California San Diego, Caliornia PGY-2 Resident Physician Department of Emergency Medicine Harvard University
Assistant Professor Emergency Medicine Rush University Attending Physician Emergency Medicine Cook County Hospital Chicago, lllinois
Resident Physician Department of Emergency Medicine Beth lsrael Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts Surgeon Surgery Virginia Hospital Center Arlington, Virginia Associate Professor Department of Emergency Medicine University of Rochester School of Medicine and Dentistry Faculty Department of Emergency Medicine Strong Memorial Hospital Rochester, NewYork
Assistant Clinical Professor of Emergency Medicine Emergency Medicine Ultrasound Fellow Department of Emergency Medicine UC San Diego Medical Center San Diego, California Professor of Clinical Medicine Department of Medicine David Gefen School of Medicine at UCLA Los Angeles, Caliornia Associate Residency Director Department of Emergency Medicine Harbor-UCLA Medical Center Torrance, California
Fellow, Medical oxicology Emergency Medicine Virginia Commonwealth University Richmond, Virginia Voluntary Assistant Clinical Professor Department of Emergency Medicine Florida Atlantic University Attending Physician Department of Emergency Medicine Boca Raton Regional Hospital Boca Raton, Florida Medical Oicer SEAL Team 17 Naval Special Warfare Group 11 Coronado, Caliornia Lieutenant Commander Medical Corps United States Navy Reserve
Assistant Clinical Professor of Medicine Department of Medicine Columbia University College of Physicians and Surgeons Attending Emergency Physician NewYork Presbyterian Hospital Columbia University Medical Center NewYork
Assistant Professor Emergency Medicine University of lllinois
Attending Physician Department of Emergency Medicine Beth lsrael Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts
Attending Physician Emergency Medicine University of lllinois Hospital and Health Sciences System Chicago, lllinois
Emergency Medicine University of Kansas Hospital Kansas City, Kansas
Assistant Clinical Professor Division of Emergency Medicine Columbia University Assistant Residency Director Division of Emergency Medicine NewYork Presbyterian Hospital NewYork Emergency Medicine Resident Department of Emergency Medicine Harvard University Cambridge, Massachusetts Beth lsrael Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts Associate Professor Department of Emergency Medicine Tufts University School of Medicine Boston, Massachusetts Associate Residency Director Department of Emergency Medicine Baystate Medical Center Springield, Massachusetts Chief Emergency Medicine South Shore Hospital South Weymouth, Massachusetts
Clinical Assistant Professor Emergency Medicine University of Chicago Pritzker School of Medicine Chicago, lllinois
Fellow Medical oxicology Virginia Commonwealth University
Director of Emergency Preparedness Emergency Medicine North Shore University Health System Evanston, lllinois
Attending Physician Emergency Medicine Virginia Commonwealth University Richmond, Virginia
Attending Physician Department of Emergency Medicine University of California California Attending Physician Department of Emergency Medicine Santa Barbara Cottage Hospital Santa Barbara, Caliornia Professor Department of Emergency Medicine University of San Diego San Diego, California Clinical Faculty Department of Emergency Medicine Naval Hospital - Naples Gricignano di Aversa, ltaly lnstructor Department of Emergency Medicine Harvard Medical School Beth lsrael Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts Clinical Assistant Professor Faculty Department of Emergency Medicine Midwestern University Chicago College of Osteopathic Medicine Downers Grove, lllinois Senior Clinical Educator University of Chicago Department of Medicine Medical Director lllinois Poison Center Metropolitan Chicago Healthcare Council Chicago, lllinois
Physician Emergency Medicine Mississippi Baptist Medical Center Jackson, Mississippi
Associate Clinical Professor of Emergency Medicine Department of Emergency Medicine UC San Diego School of Medicine
Professor Emergency Medicine University of Rochester School of Medicine and Dentistry
Associate Clinical Professor Emergency Medicine Mt. Sinai School of Medicine NewYork
Rush University Medical Center Chicago, lllinois
Director, Quality lmprovement Department of Emergency Medicine UC San Diego Medical Center San Diego, California
Faculty Emergency Medicine Strong Memorial Hospital Rochester, NewYork
Associate Residency Director Emergency Medicine Morristown Medical Center Morristown, New Jersey
Resident Physician Emergency Medicine Mayo Clinic St. Marys Hospital Rochester, Minnesota
Associate Professor Departments of Emergency Medicine and Pediatrics Warren Alpert Medical School of Brown University
Resident Department of Emergency Medicine Emory University Atlanta, Georgia
Assistant Professor Emergency Medicine Rush Medical College
Attending Physician Department of Pediatrlc Emergency Medicine Hasbro Children's Hospital Providence, Rhode lsland
Associate Professor Department of Emergency Medicine West Virginia University Morgantown, West Virginia
Assistant Professor Medicine Harvard Medical School
Attending Physician Emergency Medicine John H. Stroger, Jr. Hospital of Cook County Chicago, lllinois
Assistant Professor Department of Emergency Medicine University of Arizona
Resident Department of Emergency Medicine Case Western Reserve University
Director Graduate Medical Education Beth lsrael Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts
Director of Emergency Ultrasound Department of Emergency Medicine University Campus, University Medical Center Tucson, Arizona
Department of Emergency Medicine MetroHealth Medical Center Cleveland, Ohio
Assistant Professor Department of Emergency Medicine Tufts Medical Center Boston, Massachusetts Chief of Emergency Services Department of Emergency Services Backus Health System Norwich, Connecticut Physician Emergency Medicine University of Colorado Denver Health Medical Center Denver, Colorado Assistant Professor Assistant Residency Director Department of Emergency Medicine Emory University Atlanta, Georgia Chief Medical Oicer AFrame Digital, ine. Reston, Virginia Research Ailiate Children's Hospital lnormatics Program Children's Hospital Boston, Massachusetts Resident Physician Emergency Medicine New Jersey Medical School University of Medicine and Dentistry of New Jersey Newark, New Jersey Resident Physician Department of Emergency Medicine John H. Stroger, Jr. Hospital of Cook County Chicago, lllinois Chief Department of Emergency Medicine Madigan Army Medical Center Tacoma, Washington
Associate Professor Department of Surgery/Emergency Medicine Stanord University Stanord, California
Emergency Medicine University of California San Diego, Caliornia PGY-2 Resident Physician Department of Emergency Medicine Harvard University
Assistant Professor Emergency Medicine Rush University Attending Physician Emergency Medicine Cook County Hospital Chicago, lllinois
Resident Physician Department of Emergency Medicine Beth lsrael Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts Surgeon Surgery Virginia Hospital Center Arlington, Virginia Associate Professor Department of Emergency Medicine University of Rochester School of Medicine and Dentistry Faculty Department of Emergency Medicine Strong Memorial Hospital Rochester, NewYork
Assistant Clinical Professor of Emergency Medicine Emergency Medicine Ultrasound Fellow Department of Emergency Medicine UC San Diego Medical Center San Diego, California Professor of Clinical Medicine Department of Medicine David Gefen School of Medicine at UCLA Los Angeles, Caliornia Associate Residency Director Department of Emergency Medicine Harbor-UCLA Medical Center Torrance, California
Fellow, Medical oxicology Emergency Medicine Virginia Commonwealth University Richmond, Virginia Voluntary Assistant Clinical Professor Department of Emergency Medicine Florida Atlantic University Attending Physician Department of Emergency Medicine Boca Raton Regional Hospital Boca Raton, Florida Medical Oicer SEAL Team 17 Naval Special Warfare Group 11 Coronado, Caliornia Lieutenant Commander Medical Corps United States Navy Reserve
Assistant Clinical Professor of Medicine Department of Medicine Columbia University College of Physicians and Surgeons Attending Emergency Physician NewYork Presbyterian Hospital Columbia University Medical Center NewYork
Assistant Professor Emergency Medicine University of lllinois
Attending Physician Department of Emergency Medicine Beth lsrael Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts
Attending Physician Emergency Medicine University of lllinois Hospital and Health Sciences System Chicago, lllinois
Emergency Medicine University of Kansas Hospital Kansas City, Kansas
Assistant Clinical Professor Division of Emergency Medicine Columbia University Assistant Residency Director Division of Emergency Medicine NewYork Presbyterian Hospital NewYork Emergency Medicine Resident Department of Emergency Medicine Harvard University Cambridge, Massachusetts Beth lsrael Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts Associate Professor Department of Emergency Medicine Tufts University School of Medicine Boston, Massachusetts Associate Residency Director Department of Emergency Medicine Baystate Medical Center Springield, Massachusetts Chief Emergency Medicine South Shore Hospital South Weymouth, Massachusetts
Clinical Assistant Professor Emergency Medicine University of Chicago Pritzker School of Medicine Chicago, lllinois
Fellow Medical oxicology Virginia Commonwealth University
Director of Emergency Preparedness Emergency Medicine North Shore University Health System Evanston, lllinois
Attending Physician Emergency Medicine Virginia Commonwealth University Richmond, Virginia
Attending Physician Department of Emergency Medicine University of California California Attending Physician Department of Emergency Medicine Santa Barbara Cottage Hospital Santa Barbara, Caliornia Professor Department of Emergency Medicine University of San Diego San Diego, California Clinical Faculty Department of Emergency Medicine Naval Hospital - Naples Gricignano di Aversa, ltaly lnstructor Department of Emergency Medicine Harvard Medical School Beth lsrael Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts Clinical Assistant Professor Faculty Department of Emergency Medicine Midwestern University Chicago College of Osteopathic Medicine Downers Grove, lllinois Senior Clinical Educator University of Chicago Department of Medicine Medical Director lllinois Poison Center Metropolitan Chicago Healthcare Council Chicago, lllinois
ÇEVİRİYE KATKIDA BULUNANLAR Uzm. Dr. Aslı Acarer
İstanbul Bahçelievler Devlet Hastanesi Acil Servis Uzm. Dr. Mahmut Sami Akıllı
Bayburt Devlet Hastanesi Acil Servis Doç. Dr. Meltem Akkaş
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Dr. Ayşegül Aktaş
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Doç. Dr. Engin Deniz Arslan
Mehmet Cihat Demir
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Doç. Dr. Ömer Faruk Demir
Ankara Dışkapı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Servis Dr. Ahmet Demircan
Uzm. Dr. Buğra İlhan
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Uzm. Dr. Kerem Ali Kabaroğlu
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Pendik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Anabilim Dalı Dr. Gültekin Kadı
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Uzm. Dr. Fulya Karaca
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı
Çubuk Devlet Hastanesi Acil Servis
Uzm. Dr. Volkan Arslan
Uzm. Dr. Bülent Dinç
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı
Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Servis
Antalya Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Servis
Uzm. Dr. Mehmet Ali Aslaner
Uzm. Dr. Selcan Dinç
Uzm. Dr. Didem Ay
İstanbul Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Servis Uzm. Dr. Burcu Azapoğlu
Şırnak Devlet Hastanesi Acil Servis Uzm. Dr. Ali Batur
1
Uzm. Dr. Hüseyin Avni Demir
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı
Uzm. Dr. Zaur İbrahimov
Kars Harakani Devlet Hastanesi Acil Servis
Ankara Dışkapı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Servis
Nevşehir Devlet Hastanesi Acil Servis
ı..J,
Uzm. Dr. Hanife Çiftçioğlu
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Alanya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Anabilim Dalı
Erzurum Bölge Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Servis Dr. Maruf Beğenen
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Dr. Can Bilal
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Doç. Dr. Fikret Bildik
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Mustafa Boz
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Uzm. Dr. Tuba Cimilli Öztürk
İstanbul FSM Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Servis Dr. Yavuz Çanakçı
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Uzm. Dr. Özgür Çevrim
İstanbul Şişli Etal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Servis
Isparta Devlet Hastanesi Acil Servis Uzm. Dr. Arzu Doğan Arslan
İstanbul Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Servis Uzm. Dr. Aslıhan Durak
Hakkari Devlet Hastanesi Acil Servis
Doç. Dr. Mehmet Ali Karaca
Uzm. Dr. Onur Karakayalı
Kocaeli Derince Eğitim ve Araştırma Acil Servis Hastanesi Dr. Özlem Karasu
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Yrd. Doç. Dr. Funda Karbek Akarca
Uzm. Dr. Dilek Durmaz
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı
Uzm. Dr. Alev Eceviz
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı
Dr. Emir Ekim
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı
Bursa Şevket Yılmaz Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Servis İstanbul Beykoz Devlet Hastanesi Acil Servis Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı
Dr. Çağlar Karpuz
Dr. Gül Nihal Kasap
Doç. Dr. Cemil Kavalcı
Dr. Salahi Engin
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Ankara Hastanesi
Uzm. Dr. Suna Eraybar Pozam
Yenimahalle Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Servis
Doç. Dr. Bülent Erbil
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı
Dr. lshaaq Sakwa Eshikumo
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Bursa Şevket Yılmaz Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Servis Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Dr. Gizem Gizli
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Dr. Erkan Göksu
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı
Uzm. Dr. Gülsüm Kavalcı
Doç. Dr. Ayfer Keleş
Uzm. Dr. Deniz Kılıç
Uzm. Dr. Taylan Kılıç
·Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Servis Doç. Dr. İsa Kılıçaslan
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı
xxix
ÇEVİRİYE KATKIDA BULUNANLAR Uzm. Dr. Aslı Acarer
İstanbul Bahçelievler Devlet Hastanesi Acil Servis Uzm. Dr. Mahmut Sami Akıllı
Bayburt Devlet Hastanesi Acil Servis Doç. Dr. Meltem Akkaş
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Dr. Ayşegül Aktaş
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Doç. Dr. Engin Deniz Arslan
Mehmet Cihat Demir
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Doç. Dr. Ömer Faruk Demir
Ankara Dışkapı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Servis Dr. Ahmet Demircan
Uzm. Dr. Buğra İlhan
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Uzm. Dr. Kerem Ali Kabaroğlu
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Pendik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Anabilim Dalı Dr. Gültekin Kadı
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Uzm. Dr. Fulya Karaca
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı
Çubuk Devlet Hastanesi Acil Servis
Uzm. Dr. Volkan Arslan
Uzm. Dr. Bülent Dinç
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı
Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Servis
Antalya Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Servis
Uzm. Dr. Mehmet Ali Aslaner
Uzm. Dr. Selcan Dinç
Uzm. Dr. Didem Ay
İstanbul Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Servis Uzm. Dr. Burcu Azapoğlu
Şırnak Devlet Hastanesi Acil Servis Uzm. Dr. Ali Batur
1
Uzm. Dr. Hüseyin Avni Demir
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı
Uzm. Dr. Zaur İbrahimov
Kars Harakani Devlet Hastanesi Acil Servis
Ankara Dışkapı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Servis
Nevşehir Devlet Hastanesi Acil Servis
ı..J,
Uzm. Dr. Hanife Çiftçioğlu
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Alanya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Anabilim Dalı
Erzurum Bölge Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Servis Dr. Maruf Beğenen
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Dr. Can Bilal
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Doç. Dr. Fikret Bildik
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Mustafa Boz
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Uzm. Dr. Tuba Cimilli Öztürk
İstanbul FSM Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Servis Dr. Yavuz Çanakçı
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Uzm. Dr. Özgür Çevrim
İstanbul Şişli Etal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Servis
Isparta Devlet Hastanesi Acil Servis Uzm. Dr. Arzu Doğan Arslan
İstanbul Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Servis Uzm. Dr. Aslıhan Durak
Hakkari Devlet Hastanesi Acil Servis
Doç. Dr. Mehmet Ali Karaca
Uzm. Dr. Onur Karakayalı
Kocaeli Derince Eğitim ve Araştırma Acil Servis Hastanesi Dr. Özlem Karasu
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Yrd. Doç. Dr. Funda Karbek Akarca
Uzm. Dr. Dilek Durmaz
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı
Uzm. Dr. Alev Eceviz
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı
Dr. Emir Ekim
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı
Bursa Şevket Yılmaz Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Servis İstanbul Beykoz Devlet Hastanesi Acil Servis Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı
Dr. Çağlar Karpuz
Dr. Gül Nihal Kasap
Doç. Dr. Cemil Kavalcı
Dr. Salahi Engin
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Ankara Hastanesi
Uzm. Dr. Suna Eraybar Pozam
Yenimahalle Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Servis
Doç. Dr. Bülent Erbil
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı
Dr. lshaaq Sakwa Eshikumo
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Bursa Şevket Yılmaz Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Servis Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Dr. Gizem Gizli
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Dr. Erkan Göksu
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı
Uzm. Dr. Gülsüm Kavalcı
Doç. Dr. Ayfer Keleş
Uzm. Dr. Deniz Kılıç
Uzm. Dr. Taylan Kılıç
·Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Servis Doç. Dr. İsa Kılıçaslan
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı
xxix
ÇEVİRİYE KATKIDA BULUNANLAR Yrd. Doç. Dr. Tanzer Korkmaz
Uzm. Dr. Mustafa Murat Özgenç
Uzm. Dr. Leyla Sürmeli
İzmir Üniversitesi Medical Park Hastanesi Acil Tıp Anabilim Dalı
Ağrı Devlet Hastanesi Acil Servis
Ağrı Devlet Hastanesi Acil Servis
Uzm. Dr. Meral Leman Özkan
Doç. Dr. Özlem Köksal
Bursa Çekirge Devlet Hastanesi Acil Servis
Uzm. Dr. Gökhan Taşkın
Uzm. Dr. Mehmet Mahir Kunt
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı
Doç. Dr. Nalan Metin Aksu
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı
Uzm. Dr. Ahmet Burak Oğuz
Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Servis
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Gümüşhane Devlet Hastanesi Acil Servis Uzm. Dr. Alten Oskay
Denizli Devlet Hastanesi Acil Servis Dr. Begüm Öktem
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Uzm. Dr. Merve Özaydın
İstanbul Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Servis Uzm. Dr. Vehbi Özaydın
İstanbul Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Servis
Yrd. Doç. Dr. Çiğdem Özpolat
Dr. Elif Öztürk
Uzm. Dr. Gül Pamukçu Günaydın
Uzm. Dr. Gülçim Saraçoğlu
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Uzm. Dr. Selin Tezel
Düzce Devlet Hastanesi Acil Servis Dr. Gökhan Torun
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Dr. Yıldız Ulkat Ongun
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Dr. Pınar Uygun Yılmaz
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Alanya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Anabilim Dalı
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı
Uzm. Dr. Fatma Sarı Doğan
Uzm. Dr. Ebru Ünal Akoğlu
İstanbul Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Servis Doç. Dr. Murat Sarıtemur
Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Uzm. Dr. A. Vefa Sayraç
Akseki Devlet Hastanesi Acil Servis
İÇİNDEKİLER
lstanbul FSM Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Servis Uzm. Dr. Onur Yeşil
İstanbul FSM Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Servis Uzm. Dr. Günay Yıldız
Kilis Devlet Hastanesi Acil Servis
xxx -
!
'
Abdominal Aort Anevrizması Açık Kırık Adrenal Yetmezlik Aftöz Ülserler Ağrı (İlkeler/İlaçlar/Bakım) Aile İçi Şiddet Ajitasyon Akciğer Kontüzyonu Akciğer Ödemi Akrep Sokması Akromiyoklavikular Eklem Yaralanması Akut Koroner Sendrom: Anjina Akut Koroner Sendrom: Koroner Vazospazm Akut Koroner Sendrom: Miyokard İnfarktüsü Akut Koroner Sendrom: Q Dalgasız (ST Elevasyonsuz) Mİ Akut Psikoz Alkaloz Alkol ile Zehirlenme Alkolik Ketoasidoz Amebiazis Amenore Amfetamin ile Zehirlenme Amiyotrofik Lateral Skleroz Amputasyon, Travmatik/Reimplantasyon Anafilaksi Anal Fissür Anemi Ani Bebek Ölüm Sendromu (ABÖS) Anjioödem Ankilozan Spondilit Antidepresanlar ile Zehirlenmeleri Antidotlar, Zehirlenmelerde Antikolinerjikler ile Zehirlenme Aort Diseksiyonu, orasik Aort Rüptürü (Y), Travmatik Apandisit Apne, Çocuklarda Apse, Deri/Yumuşak Doku Arı Sokması Arsenik ile Zehirlenme Arteryal Gaz Embolisi (AGE) Arteryal Oklüzyon (Tıkanma) Artrit, Dejeneratif
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52 54 56 58 60 62 64 68 70 72 74 76 78 80 82 84 86 88
Artrit, Juvenil İdiyopatik Artrit, Monoartiküler Artrit, Romatoid Artrit, Septik Asetaminofen ile Zehirlenme Asidoz Asistoli Asit Astım, Çocuk Astım, Erişkin Ataksi Ateş, Çocuk Ateş, Erişkin Atriyal Fibrilasyon (AF) Atriyal Flutter Atriyoventriküler Bloklar Ayak Bileği Burkulması Ayak Bileği Kırığı/Çıkığı Ayak Kırıkları Babesiozis Bağırsak Tıkanması/İleus (İnce Ve Kalın) Bağışıklanma Bakteriyal Trakeit Banyo Tuzları-Sentetik Katinonlar ile Zehirlenme Barbituratlar ile Zehirlenme Barotravma Bartholin Apsesi Baş Ağrısı Baş Ağrısı, Küme Tipi Baş Ağrısı, Migren Batı Nil Virüsü Bel Ağrısı Bell Paralizisi Benzodiazepinler ile Zehirlenme Beslenme Bozuklukları Beslenme Sorunları, Çocuk Beslenme Tüpünün Komplikasyonları Beta-Blokerler ile Zehirlenme Bilinç Durumu Değişikliği Bipolar Bozukluk Bitkilerle Zehirlenme Biyolojik Silahlar Blow Out Kırıkları (Orbita Taban Kırıkları) Bo.erhaave Sendromu
90 92 94 96 98 100 102 104
106
108 11 O 112 114 116 118 120 122 124 126 128 130 132 134 136 138 140 142 144 146 148 150 152 154 156 158 160 162 164 166 168 170 172 174 176
xxxi
ÇEVİRİYE KATKIDA BULUNANLAR Yrd. Doç. Dr. Tanzer Korkmaz
Uzm. Dr. Mustafa Murat Özgenç
Uzm. Dr. Leyla Sürmeli
İzmir Üniversitesi Medical Park Hastanesi Acil Tıp Anabilim Dalı
Ağrı Devlet Hastanesi Acil Servis
Ağrı Devlet Hastanesi Acil Servis
Uzm. Dr. Meral Leman Özkan
Doç. Dr. Özlem Köksal
Bursa Çekirge Devlet Hastanesi Acil Servis
Uzm. Dr. Gökhan Taşkın
Uzm. Dr. Mehmet Mahir Kunt
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı
Doç. Dr. Nalan Metin Aksu
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı
Uzm. Dr. Ahmet Burak Oğuz
Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Servis
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Gümüşhane Devlet Hastanesi Acil Servis Uzm. Dr. Alten Oskay
Denizli Devlet Hastanesi Acil Servis Dr. Begüm Öktem
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Uzm. Dr. Merve Özaydın
İstanbul Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Servis Uzm. Dr. Vehbi Özaydın
İstanbul Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Servis
Yrd. Doç. Dr. Çiğdem Özpolat
Dr. Elif Öztürk
Uzm. Dr. Gül Pamukçu Günaydın
Uzm. Dr. Gülçim Saraçoğlu
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Uzm. Dr. Selin Tezel
Düzce Devlet Hastanesi Acil Servis Dr. Gökhan Torun
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Dr. Yıldız Ulkat Ongun
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Dr. Pınar Uygun Yılmaz
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Alanya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Anabilim Dalı
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı
Uzm. Dr. Fatma Sarı Doğan
Uzm. Dr. Ebru Ünal Akoğlu
İstanbul Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Servis Doç. Dr. Murat Sarıtemur
Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Uzm. Dr. A. Vefa Sayraç
Akseki Devlet Hastanesi Acil Servis
İÇİNDEKİLER
lstanbul FSM Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Servis Uzm. Dr. Onur Yeşil
İstanbul FSM Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Servis Uzm. Dr. Günay Yıldız
Kilis Devlet Hastanesi Acil Servis
xxx -
!
'
Abdominal Aort Anevrizması Açık Kırık Adrenal Yetmezlik Aftöz Ülserler Ağrı (İlkeler/İlaçlar/Bakım) Aile İçi Şiddet Ajitasyon Akciğer Kontüzyonu Akciğer Ödemi Akrep Sokması Akromiyoklavikular Eklem Yaralanması Akut Koroner Sendrom: Anjina Akut Koroner Sendrom: Koroner Vazospazm Akut Koroner Sendrom: Miyokard İnfarktüsü Akut Koroner Sendrom: Q Dalgasız (ST Elevasyonsuz) Mİ Akut Psikoz Alkaloz Alkol ile Zehirlenme Alkolik Ketoasidoz Amebiazis Amenore Amfetamin ile Zehirlenme Amiyotrofik Lateral Skleroz Amputasyon, Travmatik/Reimplantasyon Anafilaksi Anal Fissür Anemi Ani Bebek Ölüm Sendromu (ABÖS) Anjioödem Ankilozan Spondilit Antidepresanlar ile Zehirlenmeleri Antidotlar, Zehirlenmelerde Antikolinerjikler ile Zehirlenme Aort Diseksiyonu, orasik Aort Rüptürü (Y), Travmatik Apandisit Apne, Çocuklarda Apse, Deri/Yumuşak Doku Arı Sokması Arsenik ile Zehirlenme Arteryal Gaz Embolisi (AGE) Arteryal Oklüzyon (Tıkanma) Artrit, Dejeneratif
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52 54 56 58 60 62 64 68 70 72 74 76 78 80 82 84 86 88
Artrit, Juvenil İdiyopatik Artrit, Monoartiküler Artrit, Romatoid Artrit, Septik Asetaminofen ile Zehirlenme Asidoz Asistoli Asit Astım, Çocuk Astım, Erişkin Ataksi Ateş, Çocuk Ateş, Erişkin Atriyal Fibrilasyon (AF) Atriyal Flutter Atriyoventriküler Bloklar Ayak Bileği Burkulması Ayak Bileği Kırığı/Çıkığı Ayak Kırıkları Babesiozis Bağırsak Tıkanması/İleus (İnce Ve Kalın) Bağışıklanma Bakteriyal Trakeit Banyo Tuzları-Sentetik Katinonlar ile Zehirlenme Barbituratlar ile Zehirlenme Barotravma Bartholin Apsesi Baş Ağrısı Baş Ağrısı, Küme Tipi Baş Ağrısı, Migren Batı Nil Virüsü Bel Ağrısı Bell Paralizisi Benzodiazepinler ile Zehirlenme Beslenme Bozuklukları Beslenme Sorunları, Çocuk Beslenme Tüpünün Komplikasyonları Beta-Blokerler ile Zehirlenme Bilinç Durumu Değişikliği Bipolar Bozukluk Bitkilerle Zehirlenme Biyolojik Silahlar Blow Out Kırıkları (Orbita Taban Kırıkları) Bo.erhaave Sendromu
90 92 94 96 98 100 102 104
106
108 11 O 112 114 116 118 120 122 124 126 128 130 132 134 136 138 140 142 144 146 148 150 152 154 156 158 160 162 164 166 168 170 172 174 176
xxxi
İÇİNDEKİLER
İÇİNDEKİLER Boğmaca (Pertussis) Boğulma Boğulma/Ası ile Boyun Yaralanması Botulizm Boyun Travması, Künt, Anterior Boyun Travması, Penetran, Anterior Böbrek Taşı Böbrek Yaralanması Böbrek Yetmezliği (Akut Böbrek Hasarı) Bradiaritmiler Bronşiolit Bronşit Brugada Sendromu Bursit Burun (Nazal) Kırıkları Cauda Equina Sendromu Cilt Kanseri Cinsel Taciz Civa ile Zehirlenme Cushing Sendromu Çocuk Bezi Döküntüsü Çocukta Kırıklar Çocukta Travma Çoklu Travma Dadı Dirseği Dakriyosistit ve Dakriyoadenit Dal Blokları Dalak Yaralanması Dang Humması Dekompresyon Hastalığı Deliryum Demans Demir ile Zehirlenme Deniz Türleri ile Yaralanmalar Dental Travma Depresyon Derin Ven Trombozu Dermatomiyozit/Polimiyozit Dev Hücreli Arterit (DHA) (Temporal Arterit) Dış Kulak Kondriti/Absesi Dış Kulak Yolu İltihabı (Otitis Eksterna) Diabetes lnsipidus Diabetes Mellitus, Jüvenil Diabetik Ketoasidoz Digoksin ile Zehirlenme Diplopi Dirsek Yaralanmaları Disaji (Yutma Güçlüğü) Disonksiyonel Uterin Kanama
xxxii
178 180 182 184 186 188 190 192 194 196 198 200 202 204 206 208 210 212 214 216 218 220 222 224 226 228 230 232 234 236 238 240 242 244 246 248 250 252 254 256 258 260 262 264 266 268 270 272 274
Dispne (Nefes Darlığı) Dissemine İntravasküler Koagülasyon Distonik Reaksiyon Disulfiram Reaksiyonu Diş Ağrısı Divertikülit Divertikülozis Diyafragmatik Travma Diyaliz Komplikasyonları Diz Çıkığı Diz Yaralanmaları: ÖÇB, AÇB, OÇB, Menisküs Doğum Eylemi, Komplike Olmayan Doğum Doğumsal Metabolik Bozukluklar Döküntü, Çocuk Döküntüler Duman İnhalasyonu Duodenal Travma Düşük, Spontan Egzema/Atopik Dermatit Ekstremite Travması, Penetran Ektopik Gebelik El Başparmak Kırığı El İnfeksiyonları Elektrik Yaralanmaları Elektroşok Cihazına Bağlı Yaralanmalar Endokardit Endometriyozis Ensefalit Epididimit/Orşit Epidural Apseler Epidural Hematom Epifizial Yaralanmalar Epiglottit, Çocuk Epiglottit, Erişkin Epistaksis Eritema İnfeksiyozum Eritema Multiorme Eritema Nodozum Erizipel Erlişiyozis Etilen Glikol Zehirlenmesi Falangeal Yaralanmalar, Ayak Falangeal Yaralanmalar, El Farenjit Fasiyal Kırıklar Femur Başı Epifiz Kayması Femur Kırıkları Fenitoin ile Zehirlenme
276 278 280 282 284 286 288 290 292 294 296 298 300 302 304 306 308 310 312 314 316 318 320 322 324 326 328 330 332 334 336 338 340 342 344 346 348 350 352 354 356 358 360 362 364 366 368 370 372
Fensiklidin ile Zehirlenme Feokromasitoma Fırsatçı Enfeksiyonlar Fibromiyalji Fimozis Fournier Gangreni Gangren Gastrik Çıkım Obstrüksiyonu Gastrit Gastroenterit Gastrointestinal Kanama Gastroözefageal Reflü Hastalığı Gebede Travma Gebelikte Vajinal Kanama Geçici Global Amnezi (GGA) Geçici İskemik Atak (GİA) Gelişme Geriliği Geriatrik Travma GHB (Gamahidroksibütirat) ile Zehirlenme Giardiyazis Girişimsel Sedasyon Glokom Glomerülonefritler Gonokokal Hastalık Göğüs Ağrısı Göğüs Travması, Künt Göğüs Travması, Penetran Görme Kaybı Göz Küresi Rüptürü Granülositopeni Guillain-Barre Sendromu Gut/Psödogut Halsizlik Halüsinasyonlar Halüsinojenler ile Zehirlenme Hasta Sinüs Sendromu Havayolu Yardımcıları Havayolu Yönetimi Hazmat (Tehlikeli Madde) Hellp Sendromu Hematüri/Proteinüri Hemofili Hemoptizi Hemorajik Şok Hemoroid Hemotoraks Henoch-Schönlein Purpura Hepatik Ensefalopati Hepatitler
374 376 378 380 382 384 386 388 390 392 394 396 398 400 402 404 406 408 410 412 414 416 418 420 422 424 426 428 430 432 434 436 438 440 442 444 446 448 450 452 454 456 458 460 462 464 466 468 470
Hepatorenal Sendrom Herniler (Fıtıklar) Herpes Genital Herpes Simpleks Herpes Zoster Hıçkırık Hışıltı (Wheezing) HiV/AiDS Hidatidiform Mol Hidrokarbon ile Zehirlenme Hidrosefali Hidrosel Hifema Hiperbarik Oksijen Terapisi Hiperemezis Gravidarum Hiperkalemi Hiperkalsemi Hipernatremi Hiperozmolar Sendrom Hiperparatiroidizm Hipertansif Aciller Hipertermi Hipertiroidi Hiperventilasyon Sendromu Hiperviskosite Sendromu Hipoglisemi Hipoglisemik Ajanla Zehirlenme Hipokalemi Hipokalsemi Hiponatremi Hipoparatiroidizm Hipotermi Hipotiroidizm Hirschsprung Hastalığı Hordeolum ve Şalazyon Horner Sendromu Humerus Kırıkları ısırık, Hayvan ısırık, İnsan İdiyopatik Trombositopenik Purpura İdrar Yolları İnfeksiyonları, Çocukta İdrar Yolları İnfeksiyonları, Yetişkinde İdrar Yolu Fistülü İğne Batması İmmunsupresyon İmpetigo İmplante Edilebilir Defibrilatör İnce Bağırsak Yaralanması İnflamatuar Bağırsak Hastalıkları
472 474 476 478 480 482 484 486 488 490 492 494 496 498 500 502 504 506 508 510 512 514 516 518 520 522 524 526 528 530 532 534 536 538 540 542 544 546 548 550 552 554 556 558 560 562 564 566 568
xxxiii
İÇİNDEKİLER
İÇİNDEKİLER Boğmaca (Pertussis) Boğulma Boğulma/Ası ile Boyun Yaralanması Botulizm Boyun Travması, Künt, Anterior Boyun Travması, Penetran, Anterior Böbrek Taşı Böbrek Yaralanması Böbrek Yetmezliği (Akut Böbrek Hasarı) Bradiaritmiler Bronşiolit Bronşit Brugada Sendromu Bursit Burun (Nazal) Kırıkları Cauda Equina Sendromu Cilt Kanseri Cinsel Taciz Civa ile Zehirlenme Cushing Sendromu Çocuk Bezi Döküntüsü Çocukta Kırıklar Çocukta Travma Çoklu Travma Dadı Dirseği Dakriyosistit ve Dakriyoadenit Dal Blokları Dalak Yaralanması Dang Humması Dekompresyon Hastalığı Deliryum Demans Demir ile Zehirlenme Deniz Türleri ile Yaralanmalar Dental Travma Depresyon Derin Ven Trombozu Dermatomiyozit/Polimiyozit Dev Hücreli Arterit (DHA) (Temporal Arterit) Dış Kulak Kondriti/Absesi Dış Kulak Yolu İltihabı (Otitis Eksterna) Diabetes lnsipidus Diabetes Mellitus, Jüvenil Diabetik Ketoasidoz Digoksin ile Zehirlenme Diplopi Dirsek Yaralanmaları Disaji (Yutma Güçlüğü) Disonksiyonel Uterin Kanama
xxxii
178 180 182 184 186 188 190 192 194 196 198 200 202 204 206 208 210 212 214 216 218 220 222 224 226 228 230 232 234 236 238 240 242 244 246 248 250 252 254 256 258 260 262 264 266 268 270 272 274
Dispne (Nefes Darlığı) Dissemine İntravasküler Koagülasyon Distonik Reaksiyon Disulfiram Reaksiyonu Diş Ağrısı Divertikülit Divertikülozis Diyafragmatik Travma Diyaliz Komplikasyonları Diz Çıkığı Diz Yaralanmaları: ÖÇB, AÇB, OÇB, Menisküs Doğum Eylemi, Komplike Olmayan Doğum Doğumsal Metabolik Bozukluklar Döküntü, Çocuk Döküntüler Duman İnhalasyonu Duodenal Travma Düşük, Spontan Egzema/Atopik Dermatit Ekstremite Travması, Penetran Ektopik Gebelik El Başparmak Kırığı El İnfeksiyonları Elektrik Yaralanmaları Elektroşok Cihazına Bağlı Yaralanmalar Endokardit Endometriyozis Ensefalit Epididimit/Orşit Epidural Apseler Epidural Hematom Epifizial Yaralanmalar Epiglottit, Çocuk Epiglottit, Erişkin Epistaksis Eritema İnfeksiyozum Eritema Multiorme Eritema Nodozum Erizipel Erlişiyozis Etilen Glikol Zehirlenmesi Falangeal Yaralanmalar, Ayak Falangeal Yaralanmalar, El Farenjit Fasiyal Kırıklar Femur Başı Epifiz Kayması Femur Kırıkları Fenitoin ile Zehirlenme
276 278 280 282 284 286 288 290 292 294 296 298 300 302 304 306 308 310 312 314 316 318 320 322 324 326 328 330 332 334 336 338 340 342 344 346 348 350 352 354 356 358 360 362 364 366 368 370 372
Fensiklidin ile Zehirlenme Feokromasitoma Fırsatçı Enfeksiyonlar Fibromiyalji Fimozis Fournier Gangreni Gangren Gastrik Çıkım Obstrüksiyonu Gastrit Gastroenterit Gastrointestinal Kanama Gastroözefageal Reflü Hastalığı Gebede Travma Gebelikte Vajinal Kanama Geçici Global Amnezi (GGA) Geçici İskemik Atak (GİA) Gelişme Geriliği Geriatrik Travma GHB (Gamahidroksibütirat) ile Zehirlenme Giardiyazis Girişimsel Sedasyon Glokom Glomerülonefritler Gonokokal Hastalık Göğüs Ağrısı Göğüs Travması, Künt Göğüs Travması, Penetran Görme Kaybı Göz Küresi Rüptürü Granülositopeni Guillain-Barre Sendromu Gut/Psödogut Halsizlik Halüsinasyonlar Halüsinojenler ile Zehirlenme Hasta Sinüs Sendromu Havayolu Yardımcıları Havayolu Yönetimi Hazmat (Tehlikeli Madde) Hellp Sendromu Hematüri/Proteinüri Hemofili Hemoptizi Hemorajik Şok Hemoroid Hemotoraks Henoch-Schönlein Purpura Hepatik Ensefalopati Hepatitler
374 376 378 380 382 384 386 388 390 392 394 396 398 400 402 404 406 408 410 412 414 416 418 420 422 424 426 428 430 432 434 436 438 440 442 444 446 448 450 452 454 456 458 460 462 464 466 468 470
Hepatorenal Sendrom Herniler (Fıtıklar) Herpes Genital Herpes Simpleks Herpes Zoster Hıçkırık Hışıltı (Wheezing) HiV/AiDS Hidatidiform Mol Hidrokarbon ile Zehirlenme Hidrosefali Hidrosel Hifema Hiperbarik Oksijen Terapisi Hiperemezis Gravidarum Hiperkalemi Hiperkalsemi Hipernatremi Hiperozmolar Sendrom Hiperparatiroidizm Hipertansif Aciller Hipertermi Hipertiroidi Hiperventilasyon Sendromu Hiperviskosite Sendromu Hipoglisemi Hipoglisemik Ajanla Zehirlenme Hipokalemi Hipokalsemi Hiponatremi Hipoparatiroidizm Hipotermi Hipotiroidizm Hirschsprung Hastalığı Hordeolum ve Şalazyon Horner Sendromu Humerus Kırıkları ısırık, Hayvan ısırık, İnsan İdiyopatik Trombositopenik Purpura İdrar Yolları İnfeksiyonları, Çocukta İdrar Yolları İnfeksiyonları, Yetişkinde İdrar Yolu Fistülü İğne Batması İmmunsupresyon İmpetigo İmplante Edilebilir Defibrilatör İnce Bağırsak Yaralanması İnflamatuar Bağırsak Hastalıkları
472 474 476 478 480 482 484 486 488 490 492 494 496 498 500 502 504 506 508 510 512 514 516 518 520 522 524 526 528 530 532 534 536 538 540 542 544 546 548 550 552 554 556 558 560 562 564 566 568
xxxiii
İÇİNDEKİLER
İÇİNDEKİLER İnfluenza İntihar, Risk Değerlendirmesi İntraserebral Kanama İntusepsiyon İrit İritan Gaz Maruziyeti İrritabl Bağırsak Sendromu İrrite Olmuş Bebek İshal, Çocuk İshal, Erişkin İstismar, Çocuk (Kazara Olmayan Travma) İstismar, Yaşlı İzoniazid ile Zehirlenme izopropanol ile Zehirlenme Kabakulak Kabızlık Kaburga (Kot) Kırıkları Kafa Travması, Künt Kafa Travması, Penetran Kalça Yaralanması Kalın Bağırsak Travması Kalp Kapak Hastalıkları Kalp Nakli Komplikasyonları Kalp Pili Kalp Üfürümleri Kalsiyum Kanal Blokerleri ile Zehirlenme Kanamalı Ateş Kandidiyasiz Oral Karaciğer Yaralanması Karbamazepin ile Zehirlenme Karbon Monoksit ile Zehirlenme Kardiyak Arrest Kardiyak Tetkik Kardiyojenik Olmayan Akciğer Ödemi Kardiyojenik Şok Kardiyomiyopati Kardiyomiyopati, Hipertrofik Kardiyomiyopati, Peripartum Karın Ağrısı Karın İçi Boş Organ Perforasyonu Karın Travması, Görüntüleme Karın Travması, Künt Karın Travması, Penetran Karpal Kırıklar Karpal Tünel Sendromu Kaşıntı Kavernöz Sinüs Trombozu Kawasaki Hastalığı Kayalık Dağlar Ateşli Humması
xxxiv
570 572 574 576 578 580 582 584 586 588 590 592 594 596 598 600 602 604 606 608 610 612 614 616 618 620 622 624 626 628 630 632 634 636 638 640 642 644 646 648 650 652 654 656 658 660 662 664 666
Kene ısırığı Kesi Yönetimi Kırmızı Göz Kızamık Kimyasal Silahlar ile Zehirlenme Kistik Fibrozis Klavikula Kırığı Koagulopatinin Düzeltilmesi (Warfarin Dışı İlaçlar) Kokain ile Zehirlenme Kolanjit Kolelitiazis Kolesistit Koma Kompartman Sendromu Konjenital Kalp Hastalığı, Asiyanotik Konjenital Kalp Hastalığı, Siyanotik Konjestif Kalp Yetmezliği Konjunktivit Kontakt Dermatit Kor Pulmonale Kornea! Abrazyon Kornea! Yanık Kostik Madde Alımları/Koroziv Alımı Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı Krup Kuduz Kulak Travması Kurşun ile Zehirlenme Kusma, Çocuk Kusma, Erişkin Kusma, Siklik Labirintit Larenjit Larinks Kırığı Legg-Calve-Perthes Hastalığı Lenfadenit Lenfanjit Lenfogranuloma Venereum Lityum ile Zehirlenme Lökositoz Lösemi Ludwig Anjini Lunat Çıkığı Lyme Hastalığı Malarya (Sıtma) Mallory-Weiss Sendromu Malrotasyon Mandibula Kırıkları Mantar Enfeksiyonları, Cilt
668 670 672 674 676 678 680 682 684 686 688 690 692 694 696 698 700 702 704 706 708 710 712 714 716 718 720 722 724 726 728 730 732 734 736 738 740 742 744 746 748 750 752 754 756 758 760 762 764
Mantar ile Zehirlenme Mastit Mastoidit MDMA ile Zehirlenme Meckel Divertikülü Memenin Fibrokistik Değişiklikleri Menenjit Meniere Hastalığı Meningokoksemi Mesane Yaralanması Metakarpal Yaralanmalar Metanol ile Zehirlenme Methemoglobinemi Mezenter İskemisi Mitral Kapak Prolapsusu Miyokard Kontüzyonu Miyokardit Molluscum Contagiosum Monoamin Oksidaz İnhibitörleri ile Zehirlenme Mononükleoz MRSA, oplum Kökenli Multipl Myelom Multipl Skleroz Munchausen Sendromu Myastenia Graves Nakil Reddi Nefritik Sendrom Nefrotik Sendrom Nekrotizan Ülseratif Gingivit Nekrotizan Yumuşak Doku İnfeksiyonları Nonsteroid Antienflamatuar ile Zehirlenme Nöbet, Çocuk Nöbet, Febril Nöbet, Yetişkinde Nöroleptik Malign Sendrom Nöroleptikler ile Zehirlenme Okulomotor Sinir Paralizi Olağan Gebelik Omuz Çıkığı Opiyatlar ile Zehirlenme Optik Nörit Orak Hücreli Anemi Organofosfat ile Zehirlenme Orta Kulak İltihabı (Otitis Media) Osgood-Schlatter Hastalığı Osteogenezis İmperfekta Osteomiyelit Osteoporoz Ovaryan Kist/Torsiyon
766 768 770 772 774 776 778 780 782 784 786 788 790 792 794 796 798 800 802 804 806 808 810 812 814 816 818 820 822 824 826 828 830 832 834 836 838 840 842 844 846 848 850 852 854 856 858 860 862
Ödem Öksürük Önkol Kırıkları, Şaft/Distal Örümcek ısırığı, Kahverengi Keşiş/Brown Recluse Örümcek ısırığı, Kara Dul Özofagial Travma Paget Hastalığı Panik Atak Pankreatik Travma Pankreatit Parafimozis Parkinson Hastalığı Paronişi Patellar Yaralanmalar Patent Duktus Arteriozus Pedikülozis Pelvik İnflamatuar Hastalık Pelvik Kırık Pemfigius Penil Şaft Kırığı Peptik Ülser Periferik Nöropati Periferik Vasküler Hastalık Perikardit Perikardiyal Efüzyon/Tamponat Perilunat Çıkık Periodontal Apse Periorbital ve Orbital Selülit Perirektal Apse Peritonsiller Apse Periyodik Paralizi Pilor Stenozu Pityriasis Rosea (Gül Hastalığı) Plasenta Dekolmanı (Abrupsiyo Plasenta) Plasenta Previa Plevra! Efüzyon Pneumocystis Pnömonisi Pnömomediastinum Pnömoni, Çocuk Pnömoni, Erişkin Pnömotoraks Polinöropati Polio Polisitemi Postpartum İnfeksiyon Postpartum Kanama Preeklampsi/Eklampsi Priapizm Prostatit
864 866 868 870 872 874 876 878 880 882 884 886 888 890 892 894 896 898 900 902 904 906 908 910 912 914 916 918 920 922 924 926 928 930 932 934 936 938 940 942 944 946 948 950 952 954 956 958 960
xxxv
İÇİNDEKİLER
İÇİNDEKİLER İnfluenza İntihar, Risk Değerlendirmesi İntraserebral Kanama İntusepsiyon İrit İritan Gaz Maruziyeti İrritabl Bağırsak Sendromu İrrite Olmuş Bebek İshal, Çocuk İshal, Erişkin İstismar, Çocuk (Kazara Olmayan Travma) İstismar, Yaşlı İzoniazid ile Zehirlenme izopropanol ile Zehirlenme Kabakulak Kabızlık Kaburga (Kot) Kırıkları Kafa Travması, Künt Kafa Travması, Penetran Kalça Yaralanması Kalın Bağırsak Travması Kalp Kapak Hastalıkları Kalp Nakli Komplikasyonları Kalp Pili Kalp Üfürümleri Kalsiyum Kanal Blokerleri ile Zehirlenme Kanamalı Ateş Kandidiyasiz Oral Karaciğer Yaralanması Karbamazepin ile Zehirlenme Karbon Monoksit ile Zehirlenme Kardiyak Arrest Kardiyak Tetkik Kardiyojenik Olmayan Akciğer Ödemi Kardiyojenik Şok Kardiyomiyopati Kardiyomiyopati, Hipertrofik Kardiyomiyopati, Peripartum Karın Ağrısı Karın İçi Boş Organ Perforasyonu Karın Travması, Görüntüleme Karın Travması, Künt Karın Travması, Penetran Karpal Kırıklar Karpal Tünel Sendromu Kaşıntı Kavernöz Sinüs Trombozu Kawasaki Hastalığı Kayalık Dağlar Ateşli Humması
xxxiv
570 572 574 576 578 580 582 584 586 588 590 592 594 596 598 600 602 604 606 608 610 612 614 616 618 620 622 624 626 628 630 632 634 636 638 640 642 644 646 648 650 652 654 656 658 660 662 664 666
Kene ısırığı Kesi Yönetimi Kırmızı Göz Kızamık Kimyasal Silahlar ile Zehirlenme Kistik Fibrozis Klavikula Kırığı Koagulopatinin Düzeltilmesi (Warfarin Dışı İlaçlar) Kokain ile Zehirlenme Kolanjit Kolelitiazis Kolesistit Koma Kompartman Sendromu Konjenital Kalp Hastalığı, Asiyanotik Konjenital Kalp Hastalığı, Siyanotik Konjestif Kalp Yetmezliği Konjunktivit Kontakt Dermatit Kor Pulmonale Kornea! Abrazyon Kornea! Yanık Kostik Madde Alımları/Koroziv Alımı Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı Krup Kuduz Kulak Travması Kurşun ile Zehirlenme Kusma, Çocuk Kusma, Erişkin Kusma, Siklik Labirintit Larenjit Larinks Kırığı Legg-Calve-Perthes Hastalığı Lenfadenit Lenfanjit Lenfogranuloma Venereum Lityum ile Zehirlenme Lökositoz Lösemi Ludwig Anjini Lunat Çıkığı Lyme Hastalığı Malarya (Sıtma) Mallory-Weiss Sendromu Malrotasyon Mandibula Kırıkları Mantar Enfeksiyonları, Cilt
668 670 672 674 676 678 680 682 684 686 688 690 692 694 696 698 700 702 704 706 708 710 712 714 716 718 720 722 724 726 728 730 732 734 736 738 740 742 744 746 748 750 752 754 756 758 760 762 764
Mantar ile Zehirlenme Mastit Mastoidit MDMA ile Zehirlenme Meckel Divertikülü Memenin Fibrokistik Değişiklikleri Menenjit Meniere Hastalığı Meningokoksemi Mesane Yaralanması Metakarpal Yaralanmalar Metanol ile Zehirlenme Methemoglobinemi Mezenter İskemisi Mitral Kapak Prolapsusu Miyokard Kontüzyonu Miyokardit Molluscum Contagiosum Monoamin Oksidaz İnhibitörleri ile Zehirlenme Mononükleoz MRSA, oplum Kökenli Multipl Myelom Multipl Skleroz Munchausen Sendromu Myastenia Graves Nakil Reddi Nefritik Sendrom Nefrotik Sendrom Nekrotizan Ülseratif Gingivit Nekrotizan Yumuşak Doku İnfeksiyonları Nonsteroid Antienflamatuar ile Zehirlenme Nöbet, Çocuk Nöbet, Febril Nöbet, Yetişkinde Nöroleptik Malign Sendrom Nöroleptikler ile Zehirlenme Okulomotor Sinir Paralizi Olağan Gebelik Omuz Çıkığı Opiyatlar ile Zehirlenme Optik Nörit Orak Hücreli Anemi Organofosfat ile Zehirlenme Orta Kulak İltihabı (Otitis Media) Osgood-Schlatter Hastalığı Osteogenezis İmperfekta Osteomiyelit Osteoporoz Ovaryan Kist/Torsiyon
766 768 770 772 774 776 778 780 782 784 786 788 790 792 794 796 798 800 802 804 806 808 810 812 814 816 818 820 822 824 826 828 830 832 834 836 838 840 842 844 846 848 850 852 854 856 858 860 862
Ödem Öksürük Önkol Kırıkları, Şaft/Distal Örümcek ısırığı, Kahverengi Keşiş/Brown Recluse Örümcek ısırığı, Kara Dul Özofagial Travma Paget Hastalığı Panik Atak Pankreatik Travma Pankreatit Parafimozis Parkinson Hastalığı Paronişi Patellar Yaralanmalar Patent Duktus Arteriozus Pedikülozis Pelvik İnflamatuar Hastalık Pelvik Kırık Pemfigius Penil Şaft Kırığı Peptik Ülser Periferik Nöropati Periferik Vasküler Hastalık Perikardit Perikardiyal Efüzyon/Tamponat Perilunat Çıkık Periodontal Apse Periorbital ve Orbital Selülit Perirektal Apse Peritonsiller Apse Periyodik Paralizi Pilor Stenozu Pityriasis Rosea (Gül Hastalığı) Plasenta Dekolmanı (Abrupsiyo Plasenta) Plasenta Previa Plevra! Efüzyon Pneumocystis Pnömonisi Pnömomediastinum Pnömoni, Çocuk Pnömoni, Erişkin Pnömotoraks Polinöropati Polio Polisitemi Postpartum İnfeksiyon Postpartum Kanama Preeklampsi/Eklampsi Priapizm Prostatit
864 866 868 870 872 874 876 878 880 882 884 886 888 890 892 894 896 898 900 902 904 906 908 910 912 914 916 918 920 922 924 926 928 930 932 934 936 938 940 942 944 946 948 950 952 954 956 958 960
xxxv
İÇİNDEKİLER Psikoz Psödotümör Serebri Psöriazis Pulmoner Emboli Purpura Pyelonefrit Rabdomiyoliz Radyasyon Yaralanması Reaktif Artrit Rektal Prolapsus RektalTravma ReperfüzyonTedavisi, Kardiyak ReperfüzyonTedavisi, Serebral Resüsitasyon, Çocuk Resüsitasyon, Yenidoğan Retina Dekolmanı Retrofaringeal Apse Retro-Orbital Hematom Reye Sendromu Romatizma! Ateş Rozeola Rubella (Kızamıkçık) SafraTaşı İleusu Sakral Kırık Salisilatlar ile Zehirlenme Santral Retinal ArterTıkanıklığı Santral Retinal VenTıkanıklığı (SRVT ) Sarılık Sarkoidoz Seboreik Dermatit Selülit Sempatomimetik ile Zehirlenme Senkop Sepsis Serebral Anevrizma Serebro Vasküler Olay Serotonin Sendromu (İlaca Bağlı) Sersemlik Hissi (Dizziness) Serum Hastalığı Servikal Adenit Sezaryen, Acil Sifiliz Siğiller Sinüzit (Rinosinüzit) Siroz Sistemik Lupus Eritematozus Siyanoz Siyanür ile Zehirlenme Siyatik/Fıtıklaşan Disk
xxxvi
İÇİNDEKİLER 962 964 966 968 970 972 974 976 978 980 982 984 986 988 990 992 994 996 998 1000 1002 1004 1006 1008 1010 1012 1014 1016 1018 1020 1022 1024 1026 1028 1030 1032 1034 1036 1038 1040 1042 1044 1046 1048 1050 1052 1054 1056 1058
Skafoid Kırığı Soğuk ısırması Solunum Sıkıntısı Spinal Kord Sendromları Spinal Yaralanma: Koksiks Spinal Yaralanma: Lomber Spinal Yaralanma: Servikal, Çocuk Spinal Yaralanma: Servikal, Erişkin Spinal Yaralanma: orasik Spondilolizis/Spondilolistezis Spontan Bakteriyel Peritonit Sporotrikozis Stafilokokal Haşlanmış Deri Sendromu Sternoklavikular Eklem Yaralanması Steven-Johnson Sendromu Streptekokal Hastalık Stridor Subaraknoid Kanama Subdural Hematom SupraventrikülerTaşikardi Şankroid Şiddet Yönetimi Şizofreni Şok Taşidisritmiler Temporomandibuler Eklem Yaralanması/ Sendromu Tendinitler Tendon Laserasyonu Tenosinovitler Teofilin ile Zehirlenme Testis orsiyonu Tetanoz Tibia Plato Kırığı Tibia/Fibula Şaft Kırığı Timpanik Membran (Zar) Perforasyonu oksik Epidermal Nekrolizis oksik Sinovit oksik Şok Sendromu Toksoplazmozis Toluen ile Zehirlenme Torasik Çıkım Sendromu (TÇS) Tortikolis Transfüzyon Komplikasyonları Trigeminal Nevralji Trikomonas Trisiklik Antidepresanlar ile Zehirlenme Trombotik Trombositopenik Purpura Tularemi
1060 1062 1064 1066 1068 1070 1072 1074 1076 1078 1080 1082 1084 1086 1088 1090 1092 1094 1096 1098 1100 1102 1104 1106 1108
Tüberküloz Tümör Bası Sendromları Ultraviole Keratiti Uvulit Uygunsuz ADH Sendromu (UADHSS) Uyku Apnesi Uyuz Uzamış QT Sendromu ÜretralTravma Üretrit Üriner Retansiyon Ürtiker Vajinal AkıntıNajinit Vajinal Kanama Varisella (Su Çiçeği) Varisler Vaskülitler Venöz Yetmezlik Ventilatör Yönetimi Ventriküler Fibrilasyon VentrikülerTaşikardi Ventrikülo-Peritoneal Şantlar Vertebrobaziler Yetmezlik Vertigo Vitröz Kanama
1156 1158 1160 1162 1164 1166 1168 1170 1172 1174 1176 1178 1180 1182 1184 1186 1188 1190 1192 1194 1196 1198 1200 1202 1204
Volvulus Von Willebrand Hastalığı (vWH) Warfarin Komplikasyonları Wolf-Parkinson-White (WPW) Sendromu Yabancı Cisim, Burun Yabancı Cisim, Kornea Yabancı Cisim, Kulak Yabancı Cisim, Özefagus Yabancı Cisim, Rektal Yanıklar Yara Balistiği Yelken Göğüs Yenidoğan Sarılığı Yenidoğan Sepsisi Yılan Zehirlenmeleri Yıldırım Yaralanmaları Yoksunluk, Alkol Yoksunluk, Madde Yorgunluk Yüksek İrtifa Hastalığı Yüzük/Boğucu Bandın Çıkarılması Zehirlenme, Gastrik Dekontaminasyon Zehirlenme, oksidromlar Zehirlenmeler Zorunlu PsikiyatrikTedavi
1206 1208 1210 1212 1214 1216 1218 1220 1222 1224 1226 1228 1230
1232
1234 1236 1238 1240 1242 1244 1246 1248 1250 1252 1254
1110 1112 1114 1116 1118 1120 1122 1124 1126 1128 1130 1132 1134 1136 1138 1140 1142 1144 1146 1148 1150 1152 1154
xxxvii
İÇİNDEKİLER Psikoz Psödotümör Serebri Psöriazis Pulmoner Emboli Purpura Pyelonefrit Rabdomiyoliz Radyasyon Yaralanması Reaktif Artrit Rektal Prolapsus RektalTravma ReperfüzyonTedavisi, Kardiyak ReperfüzyonTedavisi, Serebral Resüsitasyon, Çocuk Resüsitasyon, Yenidoğan Retina Dekolmanı Retrofaringeal Apse Retro-Orbital Hematom Reye Sendromu Romatizma! Ateş Rozeola Rubella (Kızamıkçık) SafraTaşı İleusu Sakral Kırık Salisilatlar ile Zehirlenme Santral Retinal ArterTıkanıklığı Santral Retinal VenTıkanıklığı (SRVT ) Sarılık Sarkoidoz Seboreik Dermatit Selülit Sempatomimetik ile Zehirlenme Senkop Sepsis Serebral Anevrizma Serebro Vasküler Olay Serotonin Sendromu (İlaca Bağlı) Sersemlik Hissi (Dizziness) Serum Hastalığı Servikal Adenit Sezaryen, Acil Sifiliz Siğiller Sinüzit (Rinosinüzit) Siroz Sistemik Lupus Eritematozus Siyanoz Siyanür ile Zehirlenme Siyatik/Fıtıklaşan Disk
xxxvi
İÇİNDEKİLER 962 964 966 968 970 972 974 976 978 980 982 984 986 988 990 992 994 996 998 1000 1002 1004 1006 1008 1010 1012 1014 1016 1018 1020 1022 1024 1026 1028 1030 1032 1034 1036 1038 1040 1042 1044 1046 1048 1050 1052 1054 1056 1058
Skafoid Kırığı Soğuk ısırması Solunum Sıkıntısı Spinal Kord Sendromları Spinal Yaralanma: Koksiks Spinal Yaralanma: Lomber Spinal Yaralanma: Servikal, Çocuk Spinal Yaralanma: Servikal, Erişkin Spinal Yaralanma: orasik Spondilolizis/Spondilolistezis Spontan Bakteriyel Peritonit Sporotrikozis Stafilokokal Haşlanmış Deri Sendromu Sternoklavikular Eklem Yaralanması Steven-Johnson Sendromu Streptekokal Hastalık Stridor Subaraknoid Kanama Subdural Hematom SupraventrikülerTaşikardi Şankroid Şiddet Yönetimi Şizofreni Şok Taşidisritmiler Temporomandibuler Eklem Yaralanması/ Sendromu Tendinitler Tendon Laserasyonu Tenosinovitler Teofilin ile Zehirlenme Testis orsiyonu Tetanoz Tibia Plato Kırığı Tibia/Fibula Şaft Kırığı Timpanik Membran (Zar) Perforasyonu oksik Epidermal Nekrolizis oksik Sinovit oksik Şok Sendromu Toksoplazmozis Toluen ile Zehirlenme Torasik Çıkım Sendromu (TÇS) Tortikolis Transfüzyon Komplikasyonları Trigeminal Nevralji Trikomonas Trisiklik Antidepresanlar ile Zehirlenme Trombotik Trombositopenik Purpura Tularemi
1060 1062 1064 1066 1068 1070 1072 1074 1076 1078 1080 1082 1084 1086 1088 1090 1092 1094 1096 1098 1100 1102 1104 1106 1108
Tüberküloz Tümör Bası Sendromları Ultraviole Keratiti Uvulit Uygunsuz ADH Sendromu (UADHSS) Uyku Apnesi Uyuz Uzamış QT Sendromu ÜretralTravma Üretrit Üriner Retansiyon Ürtiker Vajinal AkıntıNajinit Vajinal Kanama Varisella (Su Çiçeği) Varisler Vaskülitler Venöz Yetmezlik Ventilatör Yönetimi Ventriküler Fibrilasyon VentrikülerTaşikardi Ventrikülo-Peritoneal Şantlar Vertebrobaziler Yetmezlik Vertigo Vitröz Kanama
1156 1158 1160 1162 1164 1166 1168 1170 1172 1174 1176 1178 1180 1182 1184 1186 1188 1190 1192 1194 1196 1198 1200 1202 1204
Volvulus Von Willebrand Hastalığı (vWH) Warfarin Komplikasyonları Wolf-Parkinson-White (WPW) Sendromu Yabancı Cisim, Burun Yabancı Cisim, Kornea Yabancı Cisim, Kulak Yabancı Cisim, Özefagus Yabancı Cisim, Rektal Yanıklar Yara Balistiği Yelken Göğüs Yenidoğan Sarılığı Yenidoğan Sepsisi Yılan Zehirlenmeleri Yıldırım Yaralanmaları Yoksunluk, Alkol Yoksunluk, Madde Yorgunluk Yüksek İrtifa Hastalığı Yüzük/Boğucu Bandın Çıkarılması Zehirlenme, Gastrik Dekontaminasyon Zehirlenme, oksidromlar Zehirlenmeler Zorunlu PsikiyatrikTedavi
1206 1208 1210 1212 1214 1216 1218 1220 1222 1224 1226 1228 1230
1232
1234 1236 1238 1240 1242 1244 1246 1248 1250 1252 1254
1110 1112 1114 1116 1118 1120 1122 1124 1126 1128 1130 1132 1134 1136 1138 1140 1142 1144 1146 1148 1150 1152 1154
xxxvii
Rosen & Barkin'in
, 5-Dakika Acil Tıp Rehberi
\,
Rosen & Barkin'in
, 5-Dakika Acil Tıp Rehberi
\,
ABDOMİNAL AORT ANEVRİZMASI
ABDOMİNAL AORT ANEVRİZMASI Daniel J. Henning ·Jason C. /mperato • Car/o L. Rosen Çeviri: Bülent Dinç
�GİRİŞ TANIM
• Aort duvarında en az%50'1ik çap artışı (>3 cm) ve o ka! dilatasyonu. • %95'i infrarenal. • Hızlı genişleme ya da rüptür semptomlara ne den olur. • Rüptür periton içi ya da periton dışı alanlarda meyda na gelebilir. • Periton içi rüptür genellikle anında öldürücüdür. Ortalama büyüme hızı 0.2-0.5 cm/yıldır. • Rüptürlerin: - genel mortalitesi%90 - hastaneye ulaşan hastalarda mortalite%80 - acil cerrahi geçiren hastalarda mortalite %50
Yaşlı Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
• İleri yaş ile birlikte risk artar. • Mevcuttur: - 65 yaş üzeri tüm hastaların%4-8'inde - 65-79 yaş arası erkeklerin%5-10'unda - 75-84 yaş arası erkeklerin%12.5'inde - 75-84 yaş arası kadınların%5.2'sinde
ETİYOLOJİ
• Risk faktörleri: - Erkek cinsiyet - Yaş> 65 - Aile hikayesi - Sigara - Ateroskleroz - Hipertansiyon (HT) - Diabetes mellitus - Bağ doku hastalıkları: o Ehler-Danlos sendromu o Marfan sendromu • Nadir görülen nedenler: - Künt abdominal travma - Konjenital anevrizma - Aorta enfeksiyonu - Endokardite ikincil mikotik anevrizma
• Rüptür için risk faktörleri: - Boyut (yıllık rüptür oranları): - 5-5.9 cm anevrizmalar=%4 - 6-6.9 cm anevrizmalar= %7 - 6.9-7 cm anevrizmalar=%20 - Genişleme: o 6 ayda >0.5 cm büyiıyen küçük anevrizmalar yırtılma açısından yüksek riske sahiptir o Cinsiyet: 4.0-5.5 cm'lik anevrizmalar için, ka dınlar erkekler ile karşılaştırıldığında benzer boyuttaki anevrizmalardan 4 kat daha fazla yırtılma riskine sahiptir.
�ANI
BELİRTİ VE BULGULAR
Hiaye
• Karın, sırt veya yan ağrısı: - Belirsiz, donuk vasıfta - Sabit, zonklayıcı veya kolik - Akut, şiddetli, sabit - Göğüse, uyluğa, inguinal bölgeye ya da skrotuma yayılır - Vakaların%1 O'unda kasığa yayılan yan ağrısı Alt ekstremite ağrısı • Bayılma, bayılayazma Rüptüre olmayanlar sıklıkla asemptomatik
Fizik Muayene
• Rüptüre olmayan: - Abdominal kitle veya dolgunluk - Palpe edilebilir, ağrısız, pulsatil kitle - Sağlam femoral nabızlar • Rüptüre olan: - Klasik triad (yalnızca vakaların 1/3'ünde): o Ağrı o Hipotansiyon o Pulsatil abdominal kitle - Sistemik: o Hipotansiyon o Taşikardi o Sistemik embolizasyon kanıtı
- Abdomen: o Pulsatil, hassas abdominal kitle o Böğür bölgesinde ekimoz (Grey Turner bulgu su) periton dışı kanamaya işaret eder. o >5 cm'lik anevrizmaların yalnızca %75'i palpe edilebilir o Abdominal hassasiyet o Abdominal üfürüm o Gİ kanama - Ekstremiteler: o Alt ekstremitelerde azalmış ya da asimet rik nabızlar • Komplikasyonlar: - Geniş emboli: Akut ağrılı alt ekstremite - Mikroemboli: Soğuk, ağrılı, siyanotik ayak parmakları ("mavi parmak sendromu") - Anevrizma! tromboz: Akut iskemik alt ekstremite - Aortaenterik fistül: Gİ kanama
TEMEL TETKİKLER
• Anstabil hastalar: - Yatakbaşı abdominal US - Fazla ek araştırmalar yapılmadan keşif cerrahisi • Stabil, semptomatik hastalar: - Abdominal BT
TANISAL TESTLER VE OEGERLENOİRME
Laboratuvar • • • • •
Kan grubu ve cross-match Tam kan sayımı Kreatinin İdrar tahlili Koagulasyon testleri
Görüntüleme
• Düz grafiler: - Abdominal ya da lateral lomber grafiler - Sadece diğer testler kullanılamadığında - Aort duvarının kalsifikasyonu veya paravertebral yumuşak doku kitlesi hastaların %75'inde abdo minal aort anevrizmasını (AAA) işaret eder. - Rüptürü tanımlayamaz · - Negatif olması AAA'nı dışlamaz.
• Abdominal ultrason: - Rüptür öncesi AAA tespitinde %100 duyar lı ve%92-99 özgül - Acil durumlarda AAA varlığının belirlenmesin de yararlı - AAA ile uyumlu ultrason bulguları >3 cm genişle miş aorta veya aortanın oka! dilatasyonu - Rüptürü takiben duyarlılığın %1O'a kadar düştü ğü bildirilmiştir - Anstabil hastalarda endike • Abdominal BT görüntüleme: - Tanı için kontrast gerekli değil akat BT anjiog ram endovasküler yaklaşımda cerrahi planla ma için gerekli - Anevrizma ve rüptür yerinin ikisini de gösterir (periton içi vs periton dışı) - Aortik çapın daha doğru ölçülmesini sağlar
AYIRICI ANILAR
• Diğer abdominal arteriyel anevrizmalar (ör. iliyak veya renal) • Aort diseksiyonu • Renal kolik • Biliyer kolik • Muskuloskeletal sırt ağrısı • Pankreatit • Kolesistit Apandisit Bağırsak obstrüksiyonu • Organ perorasyonu • Mezenter iskemi • Divertikülit • Gİ kanama • Aortik tromboemboli • Miyokard inarktüsü Addison krizi • Sepsis Spinal kord kompresyonu
"TEDAVİ
HASANE ÖNCESİ
• 2 adet geniş lümenli damaryolu aç En yakın cerrahi merkeze hızlı ulaşım • Acil servis personelini aşağıdakilerin hazırlanma sı için alarme et: - Ameliyathane - Genel donör kanı - Cerrahi konsültasyon
İLK SABİLİZASYONTEOAVİ • • • •
2 geniş lümenli damaryolu Kristaloid infüzyonu Kardiyak monitör Erken kan transfüzyonu
AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ
Semptomatik AAA'dan şüphelenilen hastalar için: Agresif sıvı resüsitasyonundan kaçın; bu kanama nın artmasına yol açar Acil cerrahi konsültasyon ve cerrahi müdahale Laparotomiye karşılık vasküler cerrahlarca yapı lan endovasküler aortik onarım (EVAO) Tanı testleri kesin tedaviyi geciktirmemeli
tAKİP
TABURCULUK
Yatış Kriterleri
Semptomatik AAA olan tüm hastalar acil cerrahi müda hele ve yatış gerektirir
Taburculuk riterleri
Sadece asemptomatik hastalar
TAKİP ÖNERİLERİ
• Taburculuk öncesi yakın vasküler cerrahi takibi dü zenlenmelidir • Dernaı hastaneye dönmek için talimatlar: - Sırt, abdomen, yan veya alt ekstremitede her hangi bir ağrı - Baş dönmesi veya senkop
İPUÇLARIVETUZAKLAR
• Abdomen, sırt ya da yan ağrısı ile başvuran herhangi --;• bir hastada AAA ayırıcı tanıda olmalıdır • Semptomatik AAA acil tedavi gerektirir. İlave incele meler için nihai bakım geciktirilmemelidir. • Hemodinamik anstabil hastalara (örn., hipotansif) BT çekilmemelidir.
EK OKUMA
• Bentz S, Jones J. Accuracy of emergency department ultrasound in detecting abdominal aortic aneurysm. Emerg Med J. 2006;23(10):803-804. • Choke E, Vijaynagar B, Thompson J, et al. Changing epidemiology of abdominal aortic aneurysms in Eng land and Wales: Older and more benign? irculation. 2012;125(13):1617-1625. • Lederle FA, Freischlag JA, Tassos C, et al. Long-term comparison of endovascular and open repair of abdo minal aortic aneurysm. N Engl J Med. 2012;367:19881997. • Rogers RL, McCormack R. Aortic disasters. Emerg Med lin N Am. 2004;22:887-908. • Tibbles (, Barkin A. The aorta. in: Cosby K, Kendall J. Practical Guide to Emergency Ultrasound. Philadelp hia, PA: Lippincott Wiliams & kins; 2006:219-236. ü Ayrıca Bakınız (Başlık, Algoritma, � Elektronik Ortam Elemanları) • Aort Diseksiyonu • Periferal Arter Hastalığı
� �KODLAR
IC09
• 441.3 Abdominal anevrizma,rüptüre • 441.4 Abdominal anevrizma, rüptür belirtilmemiş
ıcoıo
• 171.3 Abdominal aort anevrizması, rüptüre • 171 .4 Abdominal aort anevrizması, rüptüre olmamış
ABDOMİNAL AORT ANEVRİZMASI
ABDOMİNAL AORT ANEVRİZMASI Daniel J. Henning ·Jason C. /mperato • Car/o L. Rosen Çeviri: Bülent Dinç
�GİRİŞ TANIM
• Aort duvarında en az%50'1ik çap artışı (>3 cm) ve o ka! dilatasyonu. • %95'i infrarenal. • Hızlı genişleme ya da rüptür semptomlara ne den olur. • Rüptür periton içi ya da periton dışı alanlarda meyda na gelebilir. • Periton içi rüptür genellikle anında öldürücüdür. Ortalama büyüme hızı 0.2-0.5 cm/yıldır. • Rüptürlerin: - genel mortalitesi%90 - hastaneye ulaşan hastalarda mortalite%80 - acil cerrahi geçiren hastalarda mortalite %50
Yaşlı Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
• İleri yaş ile birlikte risk artar. • Mevcuttur: - 65 yaş üzeri tüm hastaların%4-8'inde - 65-79 yaş arası erkeklerin%5-10'unda - 75-84 yaş arası erkeklerin%12.5'inde - 75-84 yaş arası kadınların%5.2'sinde
ETİYOLOJİ
• Risk faktörleri: - Erkek cinsiyet - Yaş> 65 - Aile hikayesi - Sigara - Ateroskleroz - Hipertansiyon (HT) - Diabetes mellitus - Bağ doku hastalıkları: o Ehler-Danlos sendromu o Marfan sendromu • Nadir görülen nedenler: - Künt abdominal travma - Konjenital anevrizma - Aorta enfeksiyonu - Endokardite ikincil mikotik anevrizma
• Rüptür için risk faktörleri: - Boyut (yıllık rüptür oranları): - 5-5.9 cm anevrizmalar=%4 - 6-6.9 cm anevrizmalar= %7 - 6.9-7 cm anevrizmalar=%20 - Genişleme: o 6 ayda >0.5 cm büyiıyen küçük anevrizmalar yırtılma açısından yüksek riske sahiptir o Cinsiyet: 4.0-5.5 cm'lik anevrizmalar için, ka dınlar erkekler ile karşılaştırıldığında benzer boyuttaki anevrizmalardan 4 kat daha fazla yırtılma riskine sahiptir.
�ANI
BELİRTİ VE BULGULAR
Hiaye
• Karın, sırt veya yan ağrısı: - Belirsiz, donuk vasıfta - Sabit, zonklayıcı veya kolik - Akut, şiddetli, sabit - Göğüse, uyluğa, inguinal bölgeye ya da skrotuma yayılır - Vakaların%1 O'unda kasığa yayılan yan ağrısı Alt ekstremite ağrısı • Bayılma, bayılayazma Rüptüre olmayanlar sıklıkla asemptomatik
Fizik Muayene
• Rüptüre olmayan: - Abdominal kitle veya dolgunluk - Palpe edilebilir, ağrısız, pulsatil kitle - Sağlam femoral nabızlar • Rüptüre olan: - Klasik triad (yalnızca vakaların 1/3'ünde): o Ağrı o Hipotansiyon o Pulsatil abdominal kitle - Sistemik: o Hipotansiyon o Taşikardi o Sistemik embolizasyon kanıtı
- Abdomen: o Pulsatil, hassas abdominal kitle o Böğür bölgesinde ekimoz (Grey Turner bulgu su) periton dışı kanamaya işaret eder. o >5 cm'lik anevrizmaların yalnızca %75'i palpe edilebilir o Abdominal hassasiyet o Abdominal üfürüm o Gİ kanama - Ekstremiteler: o Alt ekstremitelerde azalmış ya da asimet rik nabızlar • Komplikasyonlar: - Geniş emboli: Akut ağrılı alt ekstremite - Mikroemboli: Soğuk, ağrılı, siyanotik ayak parmakları ("mavi parmak sendromu") - Anevrizma! tromboz: Akut iskemik alt ekstremite - Aortaenterik fistül: Gİ kanama
TEMEL TETKİKLER
• Anstabil hastalar: - Yatakbaşı abdominal US - Fazla ek araştırmalar yapılmadan keşif cerrahisi • Stabil, semptomatik hastalar: - Abdominal BT
TANISAL TESTLER VE OEGERLENOİRME
Laboratuvar • • • • •
Kan grubu ve cross-match Tam kan sayımı Kreatinin İdrar tahlili Koagulasyon testleri
Görüntüleme
• Düz grafiler: - Abdominal ya da lateral lomber grafiler - Sadece diğer testler kullanılamadığında - Aort duvarının kalsifikasyonu veya paravertebral yumuşak doku kitlesi hastaların %75'inde abdo minal aort anevrizmasını (AAA) işaret eder. - Rüptürü tanımlayamaz · - Negatif olması AAA'nı dışlamaz.
• Abdominal ultrason: - Rüptür öncesi AAA tespitinde %100 duyar lı ve%92-99 özgül - Acil durumlarda AAA varlığının belirlenmesin de yararlı - AAA ile uyumlu ultrason bulguları >3 cm genişle miş aorta veya aortanın oka! dilatasyonu - Rüptürü takiben duyarlılığın %1O'a kadar düştü ğü bildirilmiştir - Anstabil hastalarda endike • Abdominal BT görüntüleme: - Tanı için kontrast gerekli değil akat BT anjiog ram endovasküler yaklaşımda cerrahi planla ma için gerekli - Anevrizma ve rüptür yerinin ikisini de gösterir (periton içi vs periton dışı) - Aortik çapın daha doğru ölçülmesini sağlar
AYIRICI ANILAR
• Diğer abdominal arteriyel anevrizmalar (ör. iliyak veya renal) • Aort diseksiyonu • Renal kolik • Biliyer kolik • Muskuloskeletal sırt ağrısı • Pankreatit • Kolesistit Apandisit Bağırsak obstrüksiyonu • Organ perorasyonu • Mezenter iskemi • Divertikülit • Gİ kanama • Aortik tromboemboli • Miyokard inarktüsü Addison krizi • Sepsis Spinal kord kompresyonu
"TEDAVİ
HASANE ÖNCESİ
• 2 adet geniş lümenli damaryolu aç En yakın cerrahi merkeze hızlı ulaşım • Acil servis personelini aşağıdakilerin hazırlanma sı için alarme et: - Ameliyathane - Genel donör kanı - Cerrahi konsültasyon
İLK SABİLİZASYONTEOAVİ • • • •
2 geniş lümenli damaryolu Kristaloid infüzyonu Kardiyak monitör Erken kan transfüzyonu
AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ
Semptomatik AAA'dan şüphelenilen hastalar için: Agresif sıvı resüsitasyonundan kaçın; bu kanama nın artmasına yol açar Acil cerrahi konsültasyon ve cerrahi müdahale Laparotomiye karşılık vasküler cerrahlarca yapı lan endovasküler aortik onarım (EVAO) Tanı testleri kesin tedaviyi geciktirmemeli
tAKİP
TABURCULUK
Yatış Kriterleri
Semptomatik AAA olan tüm hastalar acil cerrahi müda hele ve yatış gerektirir
Taburculuk riterleri
Sadece asemptomatik hastalar
TAKİP ÖNERİLERİ
• Taburculuk öncesi yakın vasküler cerrahi takibi dü zenlenmelidir • Dernaı hastaneye dönmek için talimatlar: - Sırt, abdomen, yan veya alt ekstremitede her hangi bir ağrı - Baş dönmesi veya senkop
İPUÇLARIVETUZAKLAR
• Abdomen, sırt ya da yan ağrısı ile başvuran herhangi --;• bir hastada AAA ayırıcı tanıda olmalıdır • Semptomatik AAA acil tedavi gerektirir. İlave incele meler için nihai bakım geciktirilmemelidir. • Hemodinamik anstabil hastalara (örn., hipotansif) BT çekilmemelidir.
EK OKUMA
• Bentz S, Jones J. Accuracy of emergency department ultrasound in detecting abdominal aortic aneurysm. Emerg Med J. 2006;23(10):803-804. • Choke E, Vijaynagar B, Thompson J, et al. Changing epidemiology of abdominal aortic aneurysms in Eng land and Wales: Older and more benign? irculation. 2012;125(13):1617-1625. • Lederle FA, Freischlag JA, Tassos C, et al. Long-term comparison of endovascular and open repair of abdo minal aortic aneurysm. N Engl J Med. 2012;367:19881997. • Rogers RL, McCormack R. Aortic disasters. Emerg Med lin N Am. 2004;22:887-908. • Tibbles (, Barkin A. The aorta. in: Cosby K, Kendall J. Practical Guide to Emergency Ultrasound. Philadelp hia, PA: Lippincott Wiliams & kins; 2006:219-236. ü Ayrıca Bakınız (Başlık, Algoritma, � Elektronik Ortam Elemanları) • Aort Diseksiyonu • Periferal Arter Hastalığı
� �KODLAR
IC09
• 441.3 Abdominal anevrizma,rüptüre • 441.4 Abdominal anevrizma, rüptür belirtilmemiş
ıcoıo
• 171.3 Abdominal aort anevrizması, rüptüre • 171 .4 Abdominal aort anevrizması, rüptüre olmamış
AÇIK KiRiK İLAÇLAR
AÇIK KiRiK
Christy Rosa Mohler Çeviri: Gültekin Kadı
�GİRİŞ TANIM
Kırık yerin etrafındaki deri bütünlüğünün bozulması; deri bütünlüğünün bozulduğu bir yaradan, açığa çık mış kemik parçasına kadar Acil cerrahi geretirir; gecikmeler enfeksiyon riskini ve komplikasyon oranını yükseltmekte Bazı hastalar komplikasyonları açısından daha meyil lidir: - Masif yumuşak doku hasarı olanlar - Ciddi yara kontaminasyonu olanlar - Vaskülaritenin bozulduğu durumlarda - Kırığın instabil olması - Ek hastalığın olması (diabet, vasküler hastalık)
ETİVOLOJİ
Açık kırıkları genel de ciddi künt veya penetran travma sonrası meydana gelir
�TANI
BELİRTİ VE BULGULAR
• Etrafındaki deri bütünlüğün bozulduğu deformite • Nörovasküler bozukluklar meydana gelebilir • Genellikle eşlik eden ek travmatik yaralar mevcuttur
Hikaye
Ciddi travma hikayesi
Fizik Muayene
• Tam nörolojik ve vasküler muayene • Başka travma yaralanması açısından muayene et
TEMEL TETKİKLER
• Etkilenen bölgenin altında ve üstünde kalan eklemle rin düz grafıleri İleri tetkikler, mekanizmaya ve eşlik eden diğer trav ma yaralanmalarına göre yapılmalı
TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME Laboratuvar
• Tam kan sayımı, biyokimyasal testler, büyük kemik kırıklarında (femur, pelvis) veya çoklu travma hasta larında kanama profilini iste • Kan kaybı açısından, kan grubunu ve cross match araştır • Debridman öncesi ve sonrası alınan kültürlerin önemi yoktur ve önerilmez
Görüntüleme
• Vasküler hasardan şüpheleniyorsa Doppler veya anji yografi yapılmalıdır: • Posterior diz dislokasyonu • İskemik ekstremite Yüksek riskli bölgelerde massif yumuşak doku hasarı
Tanısal ProsedürleCerrahi
• Kompartman sendromu şüphesi varsa, kompartman ların basıncı ölçülmeli • Eklem tutulumundan şüpheleniyorsa, metilen mavisi ve SF ile intra-artiküler enjeksiıyonu yaparak, artrog ram elde edilebilir • Vasküler tutulumunu dışlamak için non-invaziv tet kikler yetersiz ise, anjiyografi yapılmalı
AVIRICI TANILAR
Bitişik olmayan laserasyon/sıyrılma
JnoAVİ
HASTANE ÖNCESİ
• Açık yaranın üstüne ıslak ve steril örtülerin konulması • Kırığın altında ve üstünde kalan eklemleri immobilize et • Lokal kompresyonla kanamayı kontrol altına al • Kontrol edilemeyen hemoraji veya travmatik ampu tasyonalar için turnike uygulamayı düşün • Distal nabızlar alınamıyorsa, etkilenen ekstremitenin uzunlamasına traksiyonun uygulanması
İLK STABİLİZASVON/TEDAVİ
• ABC yönetimi • Kırığın nazikçe redüksiyonu ve immobilizasyonu
AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ
• • • • •
• • • •
Damar yolun açılması Hastanın oral alımını durdur Gerekirse tetanoz aşısı Açık yaralarda antibiyotiklerin kullanımı erken enfek siyon insidansını azaltmakta ve acil serviste erkenden verilmeli Sekonder kontaminasyonu önlemek açısından, pan sumanı değiştirme sayısını minimunda tut Ekstremiteleri, kompartman sendromu ve nörovaskü ler bozukluk açısıdan sık sık muayene et Bazı büyük eklemlerin (dirsek, ayak bileği, diz) açık kırıkları/dislokasyonları acil serviste erkenden redük te edilmeli Formal irrigasyon, debridman ve muhtemel cerrahi fiksasyonu açısından acil ortopedik konsültasyon is tenmeli Potansiyel vasküler hasarı olabilen yaraları bir vaskü ler cerrahi uzmanıyla konsulte edilmeli
• Sefazolin: 1-2 g (çocukta: 20 mg/kg iM/iV) • Ekle: Gentamisin: 1.5-2 mg/kg iV; yaygın ve konta mine yaralar için (çocukta: 2-2.5 mg/kg iV) • Ekle: Penisillin G: 4-5 milyon Ü iV; çiftliklerde mey dana gelmiş, vasküler hasarı ve Clostridium açısından kontamine olan yaralar için (çocukta: 50,000 U/kg iV) Tetanoz rapel aşısı: 0.5 ml iM • Tetanoz immünoglobulini: 250 IU iM (daha önce teta noza karşı aşılanmamışsa) • Morfin sulat: 2-10 mg (çocukta: 0.05-0.1 mg/kg doz başına, iV; veya eşdeğer analjezik)
Çocuk Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
45 yaş yeni başlangıç - Anormal vital bulgular - Fokal nörolojik anormallikler - Akut başlangıç - Görsel halüsinasyonlar - Kognitif testlerde dikkat ya da hafıza anormallikleri - Kafa travması kanıtı ile travma
Tuzaklar: • Ajitasyonun altta yatan organik nedenini değerlen dirmemek • Hastayı soymamak ve silah için aramamak • Sedatif/antipsikotilerin yetersiz dozu Kısıtlayıcıların sinir komplikasyonunu engellemek için ekstremite poziyonunu ayarlamada yetersizlik • Kısıtlayıcı ihtiyacının yetersiz dokümantasyonu
EK OKUMA
• Lukens TW, Wolf SJ, Edlow JA, et al, from the Ame rican College of Emergency Physicians Clinical Police Subcommittee. Clinical Policy: Critical issues in the diagnosis and management of the adult psychiatric patient in the Emergency Department. Ann Emerg Med 2006;47:79-99. • Nordstrom K, Zun LS, Wilson M, et al. Medical eva luation and triage of the agitated patient: Consensus statement of the American Association for Emer gency Psychiatry Project BETA Medical Evaluation Workgroup. WestJ Emerg Med. 2012;8:3-1O. • Rossi J, Swan MC and lsaacs ED. The violent or agita ted patient. Emerg Med lin N Am. 2010;28:235-256. • Vilke GM, DeBard ML, Chan TC, et al. Excited delirium syndrome (EXDS): Defining based on a review of the literature. J Emerg Med. 2012;43:897-905.
ü Ayrıca Bakınız (Başlık, Algoritma, � Elektronik Ortam Elemanları) • Alkol Çekilmesi • Zehirlenme, Toksidromlar • Deliryum
� �KODLAR ICD9
307.9 Diğer ve tanımlanmamış özel semptomlar veya sendromlar, başka yerde sınılanmamış
ICD10
R45.1 Yerinde duramama ve ajitasyon
"TEDAVİ HASTANE ÖNCESİ
. •; .
Hastane öncesi çalışanlar sıkça ajite ya da saldırgan has talarla karşılaşır ve şunlar gerekir: • Fiziksel ve kimyasal kısıtlayıcılara ilişkin bölgesel pro tokolleri takip edin • Ajite ya da saldırgan bir hastayı transport ederken ön bildirim yapılmalıdır böylece hastayı karşılayacak hastane gerekli kaynakları harekete geçirebilir • Mümkünse parmak ucu glukoz bakın
İLK STABİLİZASVON/TEDAVİ
• ABC • Hayatı tehdit eden tıbbi/travmatik durumları uygun şekilde tedavi edin • Ciddi olarak ajite olan hastalar saldırgan hale gelebilir ve personel ile diğer hastalara zarar verebilir - Hastaya hastane elbiseleri giydirilmeli ve silah açısından aranmalıdır - Fiziksel ve parenteral kimyasal kısıtlayıcılar has ta(lar) ve personelin güvenliğini sağlamak için gerekli olduğunda kullanılmalıdır
ıs
AJİTASYON AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ
• Organik etiyoloji şüphesi ya da tanısı mevcudiyetinde • Tedavi altta yatan nedene yönlendirilmelidir • Fonksiyonel etiyoloji şüphesi ya da tanısı mevcudiyetinde • Acil psikiyatri sevki endikedir • Ajitasyon yönetimi • Sakinleştirme tekniği hafif- orta ajitasyonda ilk basa maktır. • Kimyasal kısıtlayıcı seçenekleri şunları içerir: - Benzodiyazepinler o Alkol çekilmesi için 1.basamak tedavi o Geriyatrik hastalarda deliryumu presipite ede bilir ya da kötüleştirebilir - Antipsikotikler o Ajitasyon/psikozun fonksiyonel etiyolojileri için 1. basamak tedavi o Deliryumdaki geriyatrik hastalarda sözel sakin leştirme başarısız olduğunda düşük doz kulla nılabilir o QTc aralığı uzaması ve ekstrapiramidal semp tomlar için monitorizasyon - Parenteral benzodiyazepin ve haloperidol kombi ne tedavisi o Monoterapiden daha hızlı sedasyon sağlayabi lir o Çok ajite/saldırgan hastalarda düşünülmelidir • Fiziksel kısıtlayıcı kullanımı: • Kimyasal sedasyon fiziksel kısıtlayıcıların erken son landırılmasını kolaylaştırmak için kullanılmalıdır • Doktor ve hemşireler kullanımı ve kullanım gerekçesi nin belgelemelidir • Uzamış kullanım şunlara neden olabilir: - Hipertermi - Rabdomiyoliz - Ekstremiteler uzun süre aynı pozisyonda tutulursa sinir hasarı - Eksite deliryum sendromu
AJİTASYON
Maura Kennedy Çeviri: Selcan Dinç
�GİRİŞ TANIM
Ajitasyon, aşırı huzursuzluk durumu Sözel ve motor aktivitede artış ile karakterizedir Medikal (organik) ve psikiyatrik (fonksiyonel) hastalı ğın bir çeşidinin başvuru belirtisi olabilir Geniş ciddiyet spektrumu - Aşırı konuşkanlıktan, tehdit edici ya da saldırgan davranışlara kadar - Eksite deliryum sendromunu içerir o Ajitasyon, asidoz, hiperadrenerjik otonomik disfonksiyon ile karakterizedir o Özellikle şiddetli bir mücadele sonrası ani kar diyak ölüm ile ilişkilidir
EPİDEMİVOLOJİ
İnsidans ve Prevalans Tahminleri • Acil başvurularının %6' sı davranış bozuklukları için • ABD' de yıllık -1.7 milyon acil başvurusu ajite hasta ları kapsar
ETİVOLOJİ
Medikal (organik) etiyolojiler: • Enfeksiyöz: - SSS enfeksiyonları o Ensefalit o Menenjit o Nörosifiliz o Apse - Sepsise ikincil hiperaktif ya da mikst deliryum • Metabolik bozukluklar: - Elektrolit bozuklukları o Hiponatremi o Hipokalsemi o Hipoglisemi - Böbrek yetmezliği - Asit/baz bozuklukları - Hepatik ensealopati - Wernicke ensefalopatisi - Wilson hastalığı • Endokrinopatiler: - Tiroid fırtınası - Hiperparatiroidizm • Pulmoner etiyolojiler: - Hipoksemi - Hiperkarbi • oksikolojik nedenler - Toksidromlar: o Sempatomimetik o Antikolinerjik o Kolinerjik o Alkol entoksikasyonu o Alkol çekilmesi - Nöroleptik malign sendrom (NMS) - Seratonin sendromu (SS)
14
• Nörolojik nedenler: - Tümörler - SSS enfeksiyonları (yukarı bakınız) - Huntington hastalığı - İskemik serebrovasküler olay - Travmatik intrakraniyal kanama - Subarakanoid kanama - Nöbet sonrası • Psikiyatrik (fonksiyonel) etiyolojiler: Mani/Ajite depresyonu • Şizofreni gibi psikotik hastalıklar • Anksiyete hastalıkları
�TANI BELİRTİ VE BULGULAR
Detaylı öykü ve fizik muayene ajitasyonun medikal ve psikiyatrik nedenlerini ayırt etmede önemlidir.
Hiaye
• Mevcut hastalık öyküsü psikiyatrik hastalarda medi kal hastalığı saptamada %94 duyarlılığa sahiptir. - Hastadan detaylı mevcut hastalık öyküsü elde edilemiyorsa aileden, arkadaşlardan ve hastane öncesi çalışanlardan bilgi alın • Şunları sorgulayın: - Travma - Son hastalık ve ateş - Baş ağrısı, bilinç kaybı, nörolojik defisit veya görsel halüsinasyon - Mevcut ilaçlar - Hikaye: Psikiyatrik hastalık Madde kullanımı o HIV/İmmünsupresse durum o Kanser o Epilepsiyi içeren nörolojik hastalıklar
zik Muayene
Organik ve fonksiyonel sebepler arasında ayrım yapmak için kapsamlı muayene önemlidir • Vital bulgularda anormallik varlığında organik neden için tam değerlendirme gerekir - Hipertermi enfeksiyöz etiyoloji, nöroleptik malign sendrom, serotonin sendrom veya eksite deliryum sendromunu işaret edebilir • Şunları içeren toksidrom odaklı muayene uygulayın: - Pupil değerlendirmesi - Terleme ya da ter yokluğu açısından cilt değerlendirmesi - Üriner retansiyon değerlendirmesi • Detaylı nörolojik muayene zorunludur - Herhangi bir nörolojik defisit altta yatan hastalık için tam değerlendirme gerektirir - Ajitasyonu için fonksiyonel bir nedeni olan hasta da oryantasyon, hafıza ve dikkat sağlam olmalıdır o Oryantasyon ve hafıza değişiklikleri deliryum ve demansta görülür o Haftanın günlerini geriye doğru saymakta ye tersizlik gibi, dikkatsizlik deliryum şüphesini arttırmalıdır - Kas ton usu ve refleksler değerlendirilmelidir o Kas rijiditesi nöroleptik malign sendromu işa ret edebilir o Hiperrefleksi ve klonus serotonin sendromunu işaret edebilir
TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME
Tanısal tetkik öykü, fizik muayene ve ajitasyonun organik bir etiyolojisi için altta yatan şüphe tarafından yönlendi rilir
TEMEL TETKİKLER
En azından tüm hastalara şunlar yapılmalıdır: • Tüm vital bulgular • Detaylı nörolojik muayene ve bilişsel ve dikkat testle rini içeren eksiksiz fizik muayene • Kan glukoz testi
ANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME
Tanı testleri hasta ajitasyonunun organik etiyolojileri için şüphe ve öykü ile fizik muayene bulguları temelinde yönlendirilmelidir.
Görüntüleme
Travma hastalarında ya da nörolojik defisiti olanlarda BBT düşünülmelidir.
Tanısal Prosedürler/Cerrahi
Aşağıdaki hastalarda lomber ponksiyon düşünülmeli dir: - Meningial bulguları olan - Ajitasyon etiyolojisi olarak enfeksiyondan şüphelenildiğinde fakat kaynak tespit edilemediğinde
AVIRICI ANILAR
Ajitasyon altta yatan medikal bir hastalığın, madde kul lanımı ya da çekilmesinin ya da psikiyatrik bir hastalığın başvuru belirtisi olabilir
$AKİP TABURCULUK Yatış Kriterleri
Eğilim nihayetinde ajitasyonun altta yatan nedeni ve du rumun çözümlenip çözümlenmemesiyle belirlenir
Yatış Kriterleri
Hastaneye yatış, yatarak tedavi gerektiren altta yatan medikal ya da psikiyatrik durum mevcudiyetinde gerek lidir.
Taburculuk Kriterleri
Taburculuk altta yatan neden çözülmüş (örn., madde kullanımı/istismar) ve/veya ayaktan güvenle tedavi edi lebilecek kişiler ile sınırlandırılmalıdır
Konsültasyon/Sevk Kriterleri
• Uygun şekilde psikiyatri sevki • Uygun şekilde alkol/madde tedavisi
TAKİP ÖNERİLERİ
Takibe neden olan medikal veya psikiyatrik durum(lar) tarafından belirlenir
İPUÇLARIVETUZAKLAR
Ajitasyona neden olan potansiyel medikal hastalıkları araştırın • Organik nedenleri düşündüren faktörler şunları içerir: - >45 yaş yeni başlangıç - Anormal vital bulgular - Fokal nörolojik anormallikler - Akut başlangıç - Görsel halüsinasyonlar - Kognitif testlerde dikkat ya da hafıza anormallikleri - Kafa travması kanıtı ile travma
Tuzaklar: • Ajitasyonun altta yatan organik nedenini değerlen dirmemek • Hastayı soymamak ve silah için aramamak • Sedatif/antipsikotilerin yetersiz dozu Kısıtlayıcıların sinir komplikasyonunu engellemek için ekstremite poziyonunu ayarlamada yetersizlik • Kısıtlayıcı ihtiyacının yetersiz dokümantasyonu
EK OKUMA
• Lukens TW, Wolf SJ, Edlow JA, et al, from the Ame rican College of Emergency Physicians Clinical Police Subcommittee. Clinical Policy: Critical issues in the diagnosis and management of the adult psychiatric patient in the Emergency Department. Ann Emerg Med 2006;47:79-99. • Nordstrom K, Zun LS, Wilson M, et al. Medical eva luation and triage of the agitated patient: Consensus statement of the American Association for Emer gency Psychiatry Project BETA Medical Evaluation Workgroup. WestJ Emerg Med. 2012;8:3-1O. • Rossi J, Swan MC and lsaacs ED. The violent or agita ted patient. Emerg Med lin N Am. 2010;28:235-256. • Vilke GM, DeBard ML, Chan TC, et al. Excited delirium syndrome (EXDS): Defining based on a review of the literature. J Emerg Med. 2012;43:897-905.
ü Ayrıca Bakınız (Başlık, Algoritma, � Elektronik Ortam Elemanları) • Alkol Çekilmesi • Zehirlenme, Toksidromlar • Deliryum
� �KODLAR ICD9
307.9 Diğer ve tanımlanmamış özel semptomlar veya sendromlar, başka yerde sınılanmamış
ICD10
R45.1 Yerinde duramama ve ajitasyon
"TEDAVİ HASTANE ÖNCESİ
. •; .
Hastane öncesi çalışanlar sıkça ajite ya da saldırgan has talarla karşılaşır ve şunlar gerekir: • Fiziksel ve kimyasal kısıtlayıcılara ilişkin bölgesel pro tokolleri takip edin • Ajite ya da saldırgan bir hastayı transport ederken ön bildirim yapılmalıdır böylece hastayı karşılayacak hastane gerekli kaynakları harekete geçirebilir • Mümkünse parmak ucu glukoz bakın
İLK STABİLİZASVON/TEDAVİ
• ABC • Hayatı tehdit eden tıbbi/travmatik durumları uygun şekilde tedavi edin • Ciddi olarak ajite olan hastalar saldırgan hale gelebilir ve personel ile diğer hastalara zarar verebilir - Hastaya hastane elbiseleri giydirilmeli ve silah açısından aranmalıdır - Fiziksel ve parenteral kimyasal kısıtlayıcılar has ta(lar) ve personelin güvenliğini sağlamak için gerekli olduğunda kullanılmalıdır
ıs
AKCİGER KONTÜZVONU
AKCİGER KONTÜZVONU Douglas . Lowery-North Çeviri: Vehbi Özaydın
.GİRİŞ ANIM • Akcigerlere kinetik enerji etkisi ile, akciger paranki minde direkt hasar oluşur.Bu durum akcigerde yırtıl ma olmaksızın kanama ve ödeme yol açar. • Mortalite oranı %10-25 • Bağımsız risk faktörleri: - Akut solunum zorluğu sendromu (ARDS) - Pnömoni - Uzun dönem solunum disfonksiyonu
BELİRTİ VE BULGULAR
Arterial kan gazı hipoksemiyi ve yükselmiş alveolar-arte rial gradienti ortaya çıkarabilir.
Hikaye
Görüntüleme
PATOFİZYOLOJİ • Pulmoner kontuzyonun ilerlemesi, - iki aşamadan oluşur: o f aşama direkt yaralanmaya bağlıdır, sonu cunda alveolokapiller membran yırtılır ve kan interstisyel alana ve alveolar boşluğa dolar. o 2. aşama dolaylı olarak yaralanmanın kötüleş mesidir; hasta resusitasyonu sırasında meyda na gelir (özellikle İV sıvı verilirken) • Sonuç olarak: - İntrapulmoner şant artar - Hava akımına direnç artar - Akciğer kompliansı azalır - Solunum işi artar - Hipoksemi ve asidoz olur - Solunum yetmezliği gelişir. ETİYOLOJİ • Künt ya da penetran torasik travma Ani yavaşlama-kompresyon • Yüksekten düşme • Motorlu araç kazası Saldırı • Mermi
I
TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME
�TANI • Herhangi bir mekanizma ile olan künt ya da penetran travma • Hasta, ailesi ya da acil hizmet çalışanlarının tarif ettiği mekanizma - Emniyet kemeri kullanımı - Direksiyon simidi yaralanması - Hava yastığı açılması - Göğüs ağrısı - Dispne - Hemoptizi
Fizik Muayene
• Oskultasyon: - Başlangıçta normal ya da azalmış solunum sesi - Çıtırtı sesi, ral ve solunum seslerinin alınamamasına gidiş • Lokalize ekimoz, eritem, ödem ve göğüs duvarında hassasiyet Kemik deformiteleri, krepitasyon, noktasal hassasi yet, kaburga kemiği kırığına bağlı paradoksal hassa siyet • Emniyet kemerine bağlı ekimoz Direksiyona bağlı ekimoz Solunum desteği • Siyanoz, taşikardi, hipotansiyon, Dispne, takipne DİKKT Travma sonrası görülme 6-12 saate kadar uzayabilir TEMEL TETKİKLER Akciğer röntgeni: Travma sonrası 6-12 saate kadar radyolojik görünüm olmayabilir Yamasa! infiltrasyondan, açık konsolidasyona kadar yaygın görünüm Eşlik eden lntratorasik yaralanmaya bağlı: - Kaburga kemiği kırıkları - Pnömotoraks, hemotoraks - Mediastinal görünümde genişleme
Laboratuvar
Göğüs radyografisi - Kontüzyon yüzdesi entübasyon hakkında fikir ve rebilir o < %18: genelde entübasyon gerekmez o >%28: genelde entübasyona gider • oraks BT pulmoner yaralanma ve bağlantılı olan direkt grafide fark edilmemiş intratorasik yaralanma larda faydalı olabilir - Çalışmalarda, BT de görülen yaralanma boyutu prognozda yol göstericidir. • Tüm akciğer volümünün >%20 ise ventilasyon ihtiya cı olduğunu gösterir. • US henüz çalışma aşamasında olup, pulmoner kon tuzyonda sensitif ve hızlı bir tanı yöntemi olabilir. AYIRICI TANILAR • Yetişkin solunum zorluğu sendromu (ARDS) • KKY • Hemotoraks • Kardiyojenik olmayan pulmoner ödem • Pnomoni, apse, diğer enfeksiyon durumları • Pnömotoraks • Pulmoner laserasyon, inakt, emboli
"TEDAVİ HASTANE ÖNCESİ Belirgin bir mekanizma ile olan toraks yaralanmaları veya önceden olan pulmoner hastalık durumunda en yakın travma merkezine gidilmeli İLK STABİLİZASYON/TEDAVİ • Havayolunu değerlendir gerekiyorsa resusite et - Gögüs duvarı yaralanmaları varsa stabilize et (açık gögüs, yelken gögüs) • İV damar yolu, oksijen, devamlı kardiak monitor, pul se oksimetri • Havayolu kontrolü - Endotrakeal entübasyon endikasyonları: o Ciddi hipoksemi (Pa02 80 olmuyorsa: - CPAP maske ile uygulayın - Nazal BİPAP - Erken endotrakeal entübasyon ve mekanik ventilasyon düşünün • Ciddi tek tarafli yaralanmalarda hemoptizi ve hava kaçağı varsa selektif bronşial entübasyonu düşün. DİKAT • Fazla sıvı vermekten kaçın - Resusitasyon için ihtiyaç duyulan İV kristoloid sıvı verilirken hastada interstisyel pulmoner ödem riski nedeniyle dikkatli olunmalı • Alveolar sıvı birikimini gösterebilmek için tekrarla yan fizik muayene ve seri gögüs radyografisi gerekir • Hastanın mental durumu ve kooperasyonu BİPAP/ CPAP için uygun olmalıdır • Genelde bu geçici bir durum olup, kötüleşen hasta da entübasyon geciktirilmemelidir. İLAÇLAR • Optimal sonuç yeterli ağrı kontrolü anahtar noktadır • Steroidlerin yararı gösterilmemiş • Profilaktik antibiyotik önerilmez
Çocuk Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
Göğüs duvarının esnekliğinin artması pulmoner kontüz yon sıklığını arttırır.
Yaşlı Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
• Suboptimal kardiak rezerve sahip bu grupta yüksek volümde sıvı vermek pulmoner kontuzyonun kötüleş me olasılığını arttırır. • Yaşlılarda izole künt göğüs travması sonrası olan pul moner kontüzyonlar, kötü seyirlidir.
) TAKİP TABURCULUK
Yatış iterleri
Pulmoner kontüzyonlu hastalar, hastada olası geç baş langıçlı solunum riskleri için hastanede takip edilmelidir.
Taburculuk Kriterleri
• Minimal göğüs travması • Hipoksemi ve solunum zorluğu için kanıt olmaması: - Normal solunum sayısı - Negatif göğüs grafisi - Güvenlikli pulse oksimetre değeri • Hangi durumda tekrar hastaneye başvurması gerekti ği hasta ile taburculuktan once konuşulmalı: - Nefes almada zorluk - Hemoptizi - Ağrıda artma veya uygunsuz ağrı - Öksürük
İPU_ ÇLARI VE TUZAKLAR
• ilk göğüs grafisi ile pulmoner yaralanmanın ciddiyeti hakkında karar vermekten kaçının. • Acil serviste bu yaralanmayı tanımamak beklenme yen bozukluklara yok açabilir. • Kronik akciğer hastalığı, böbrek yetmezliği gibi eşlik eden hastalıklar mekanik ventilasyon gerekliliğini arttırabilir. Dikkatli gözlem ve yeniden değerlendirme anahtar noktadır.
EK OKUMA
• Cohn SM, DuBose JJ. Pulmonary contusion: An update on recent advances in clinical management. World J Surg. 2010;34:1959-1970. • de Mova MA, Manolakaki D, Chang Y, et al. Blunt pulmonary contusion: Admission computed tomog raphy scan predicts mechanical ventilation. J Trauma. 2011;71:1543-1547.
• Hamrick MC, Duhn RD, Ochsner MG. Critical evalua- ---,• tion of pulmonary contusion in the early post-trau matic period: Risk of assisted ventilation. Am Surg. 2009;75(11):1054-1058. • Kiraly L, Schreiber M. Management of the crushed chest. it Care Med. 2010;38(Suppl):S469-S477. • Lotfipour S, Kaku SK, Vaca FE, et al. Factors associated with complications in older adults with isolated blunt chest trauma. West J Em erg Me. 2009;10:79-84. A Ayrıca Bakınız (Başlık, Algoritma,
� Elektronik Ortam Elemanları) • Dispne • Göğüs Travması, Künt • Yelken Göğüs Travma, Çoklu
Teşekkür
Yazar olarak önceki basımda bu bölümün yazarı olan Ni cholas C. Mosely'ye minnetle teşekkür ederim.
.KODLAR ICD9 • 826.21 Akciğer kontüzyonu, toraksa açılan yara ol maksızın • 861.31 Akciğer kontüzyonu, toraksa açılan yara ile ICD10 · • 527.321 A Akciğer kontüzyonu, tek taraflı • S27.322A Akciğer kontüzyonu, bilateral • S27.329A Akciğer kontüzyonu, tanımlanmamış
AKCİGER KONTÜZVONU
AKCİGER KONTÜZVONU Douglas . Lowery-North Çeviri: Vehbi Özaydın
.GİRİŞ ANIM • Akcigerlere kinetik enerji etkisi ile, akciger paranki minde direkt hasar oluşur.Bu durum akcigerde yırtıl ma olmaksızın kanama ve ödeme yol açar. • Mortalite oranı %10-25 • Bağımsız risk faktörleri: - Akut solunum zorluğu sendromu (ARDS) - Pnömoni - Uzun dönem solunum disfonksiyonu
BELİRTİ VE BULGULAR
Arterial kan gazı hipoksemiyi ve yükselmiş alveolar-arte rial gradienti ortaya çıkarabilir.
Hikaye
Görüntüleme
PATOFİZYOLOJİ • Pulmoner kontuzyonun ilerlemesi, - iki aşamadan oluşur: o f aşama direkt yaralanmaya bağlıdır, sonu cunda alveolokapiller membran yırtılır ve kan interstisyel alana ve alveolar boşluğa dolar. o 2. aşama dolaylı olarak yaralanmanın kötüleş mesidir; hasta resusitasyonu sırasında meyda na gelir (özellikle İV sıvı verilirken) • Sonuç olarak: - İntrapulmoner şant artar - Hava akımına direnç artar - Akciğer kompliansı azalır - Solunum işi artar - Hipoksemi ve asidoz olur - Solunum yetmezliği gelişir. ETİYOLOJİ • Künt ya da penetran torasik travma Ani yavaşlama-kompresyon • Yüksekten düşme • Motorlu araç kazası Saldırı • Mermi
I
TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME
�TANI • Herhangi bir mekanizma ile olan künt ya da penetran travma • Hasta, ailesi ya da acil hizmet çalışanlarının tarif ettiği mekanizma - Emniyet kemeri kullanımı - Direksiyon simidi yaralanması - Hava yastığı açılması - Göğüs ağrısı - Dispne - Hemoptizi
Fizik Muayene
• Oskultasyon: - Başlangıçta normal ya da azalmış solunum sesi - Çıtırtı sesi, ral ve solunum seslerinin alınamamasına gidiş • Lokalize ekimoz, eritem, ödem ve göğüs duvarında hassasiyet Kemik deformiteleri, krepitasyon, noktasal hassasi yet, kaburga kemiği kırığına bağlı paradoksal hassa siyet • Emniyet kemerine bağlı ekimoz Direksiyona bağlı ekimoz Solunum desteği • Siyanoz, taşikardi, hipotansiyon, Dispne, takipne DİKKT Travma sonrası görülme 6-12 saate kadar uzayabilir TEMEL TETKİKLER Akciğer röntgeni: Travma sonrası 6-12 saate kadar radyolojik görünüm olmayabilir Yamasa! infiltrasyondan, açık konsolidasyona kadar yaygın görünüm Eşlik eden lntratorasik yaralanmaya bağlı: - Kaburga kemiği kırıkları - Pnömotoraks, hemotoraks - Mediastinal görünümde genişleme
Laboratuvar
Göğüs radyografisi - Kontüzyon yüzdesi entübasyon hakkında fikir ve rebilir o < %18: genelde entübasyon gerekmez o >%28: genelde entübasyona gider • oraks BT pulmoner yaralanma ve bağlantılı olan direkt grafide fark edilmemiş intratorasik yaralanma larda faydalı olabilir - Çalışmalarda, BT de görülen yaralanma boyutu prognozda yol göstericidir. • Tüm akciğer volümünün >%20 ise ventilasyon ihtiya cı olduğunu gösterir. • US henüz çalışma aşamasında olup, pulmoner kon tuzyonda sensitif ve hızlı bir tanı yöntemi olabilir. AYIRICI TANILAR • Yetişkin solunum zorluğu sendromu (ARDS) • KKY • Hemotoraks • Kardiyojenik olmayan pulmoner ödem • Pnomoni, apse, diğer enfeksiyon durumları • Pnömotoraks • Pulmoner laserasyon, inakt, emboli
"TEDAVİ HASTANE ÖNCESİ Belirgin bir mekanizma ile olan toraks yaralanmaları veya önceden olan pulmoner hastalık durumunda en yakın travma merkezine gidilmeli İLK STABİLİZASYON/TEDAVİ • Havayolunu değerlendir gerekiyorsa resusite et - Gögüs duvarı yaralanmaları varsa stabilize et (açık gögüs, yelken gögüs) • İV damar yolu, oksijen, devamlı kardiak monitor, pul se oksimetri • Havayolu kontrolü - Endotrakeal entübasyon endikasyonları: o Ciddi hipoksemi (Pa02 80 olmuyorsa: - CPAP maske ile uygulayın - Nazal BİPAP - Erken endotrakeal entübasyon ve mekanik ventilasyon düşünün • Ciddi tek tarafli yaralanmalarda hemoptizi ve hava kaçağı varsa selektif bronşial entübasyonu düşün. DİKAT • Fazla sıvı vermekten kaçın - Resusitasyon için ihtiyaç duyulan İV kristoloid sıvı verilirken hastada interstisyel pulmoner ödem riski nedeniyle dikkatli olunmalı • Alveolar sıvı birikimini gösterebilmek için tekrarla yan fizik muayene ve seri gögüs radyografisi gerekir • Hastanın mental durumu ve kooperasyonu BİPAP/ CPAP için uygun olmalıdır • Genelde bu geçici bir durum olup, kötüleşen hasta da entübasyon geciktirilmemelidir. İLAÇLAR • Optimal sonuç yeterli ağrı kontrolü anahtar noktadır • Steroidlerin yararı gösterilmemiş • Profilaktik antibiyotik önerilmez
Çocuk Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
Göğüs duvarının esnekliğinin artması pulmoner kontüz yon sıklığını arttırır.
Yaşlı Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
• Suboptimal kardiak rezerve sahip bu grupta yüksek volümde sıvı vermek pulmoner kontuzyonun kötüleş me olasılığını arttırır. • Yaşlılarda izole künt göğüs travması sonrası olan pul moner kontüzyonlar, kötü seyirlidir.
) TAKİP TABURCULUK
Yatış iterleri
Pulmoner kontüzyonlu hastalar, hastada olası geç baş langıçlı solunum riskleri için hastanede takip edilmelidir.
Taburculuk Kriterleri
• Minimal göğüs travması • Hipoksemi ve solunum zorluğu için kanıt olmaması: - Normal solunum sayısı - Negatif göğüs grafisi - Güvenlikli pulse oksimetre değeri • Hangi durumda tekrar hastaneye başvurması gerekti ği hasta ile taburculuktan once konuşulmalı: - Nefes almada zorluk - Hemoptizi - Ağrıda artma veya uygunsuz ağrı - Öksürük
İPU_ ÇLARI VE TUZAKLAR
• ilk göğüs grafisi ile pulmoner yaralanmanın ciddiyeti hakkında karar vermekten kaçının. • Acil serviste bu yaralanmayı tanımamak beklenme yen bozukluklara yok açabilir. • Kronik akciğer hastalığı, böbrek yetmezliği gibi eşlik eden hastalıklar mekanik ventilasyon gerekliliğini arttırabilir. Dikkatli gözlem ve yeniden değerlendirme anahtar noktadır.
EK OKUMA
• Cohn SM, DuBose JJ. Pulmonary contusion: An update on recent advances in clinical management. World J Surg. 2010;34:1959-1970. • de Mova MA, Manolakaki D, Chang Y, et al. Blunt pulmonary contusion: Admission computed tomog raphy scan predicts mechanical ventilation. J Trauma. 2011;71:1543-1547.
• Hamrick MC, Duhn RD, Ochsner MG. Critical evalua- ---,• tion of pulmonary contusion in the early post-trau matic period: Risk of assisted ventilation. Am Surg. 2009;75(11):1054-1058. • Kiraly L, Schreiber M. Management of the crushed chest. it Care Med. 2010;38(Suppl):S469-S477. • Lotfipour S, Kaku SK, Vaca FE, et al. Factors associated with complications in older adults with isolated blunt chest trauma. West J Em erg Me. 2009;10:79-84. A Ayrıca Bakınız (Başlık, Algoritma,
� Elektronik Ortam Elemanları) • Dispne • Göğüs Travması, Künt • Yelken Göğüs Travma, Çoklu
Teşekkür
Yazar olarak önceki basımda bu bölümün yazarı olan Ni cholas C. Mosely'ye minnetle teşekkür ederim.
.KODLAR ICD9 • 826.21 Akciğer kontüzyonu, toraksa açılan yara ol maksızın • 861.31 Akciğer kontüzyonu, toraksa açılan yara ile ICD10 · • 527.321 A Akciğer kontüzyonu, tek taraflı • S27.322A Akciğer kontüzyonu, bilateral • S27.329A Akciğer kontüzyonu, tanımlanmamış
AKCİGER ÖDEMİ
AKCİGER ÖDEMİ
Timothy . Peck • Shamai A. Grossman Çeviri: Vehbi Özaydın
-
�GİRİŞ ANIM
Starling kuvvetlerinde oluşan dengesizlik, pulmoner ka pillerden interstisyum ve akciğer alveollerine su kaçağına ve buna sekonder olarak da alveollerde sıvı birikimine yol açar. Kardiyojenik - Kardiyak fonksiyondaki anormallik yetersiz doku perfüzyonuna yol açar. - Akut dekompanze kalp yetmezliği: Kronik kalp yetmezliği olan hastada akut sıvı birikimi - Ani damarsal yetmezlik: Kontraktilitede azalma, damarsal dirençte artma Kardiyak dışı: - Artmış alveolar-kapiller membran geçirgenliği, kardiyak etiyoloji olmadan sıvının alveolde biriki mi - Ani akciğer yaralanması: Düşük risk - Ani solunumsal zorluk sendromu (ARDS): - Pa02/Fi0275 hastalarda popülasyonun %10 'unu etkiler - Kalp yetmezlikli hastaların %30-40' ı her yıl hasta neye yatar - Akut kalp yetmezlikli hastalarda hastane yatışı sonrası 1 aylık mortalite %11
ETİYOLOJİ
• Kardiyojenik etiyolojiler: - Kontraktilite disonksiyonu o İskemik kalp hastalığı o İdiopatik kardiyomiyopati o Miyokardit - Sistolik basınç fazlalığı o Aortik stenoz o Mitral regurjitasyon - Kısıtlı diyastolik dolum o Mitral stenoz o Sol atrial miksoma o Hipertrofik kardiyomiyopati - Yüksek atım durumları o Hipertiroidizm o Anemi o Arteriovenöz fistül o Yaş beriberi - Konjenital kalp hastalığı - Endokardit - Romatolojik kalp hastalığı
18
Kardiyojenik olmayan etiyolojiler - Sepsis - Ani akciğer enfeksiyonları, aspirasyon - İnhalasyon yaralanmaları - Aspirasyon - Boğulayazma - Dissemine intravasküler koagülasyon (DİC) - Pankreatit - Pulmoner kontüzyon - Ciddi (travmatik olmayan) travma - Kardiyopulmoner bypass - Üremi - Yüksek irtia pulmoner ödem - Nörojenik pulmoner ödem - Narkotik zehirlenmeleri - Salisilat zehirlenmeleri - Pulmoner emboli - Transfüzyon ilişkili ani akciğer yaralanması
�TANI BELİRTİ VE BULGULAR Hikaye
• Risk faktörleri: - Daha önceki kronik kalp yetmezliği öyküsü - Koroner arter hastalığı veya miyokard enfaktı öyküsü - Diyabet - Ciddi sistemik hastalık • Semptomlar: - Dinlenme durumunda dispneye varan solunum çabası, dispne - Ortopne - Periferik ödem - Paroksismal noktürnal dispne - Ani kilo alımı - Güçsüzlük/yorulma - Öksürük
Fizik Muayene
• Vital bulgular - Hipertansif ya da hipotansif olabilir - Takipne - Düşük oksijen saturasyonu • Genel: - Terleme - Soğuk, soluk ve siyanotik deri • Solunumsal: - Ral - Wheezing - Yardımcı solunum kasları kullanımı Kardiovasküler: - Taşikardi - Juguler venöz distansiyon - Artmış P2, 53, 54 - Hepatojuguler refleks • Ekstremiteler: - Periferal ödem • Kardiyojenik olmayan: - Genelde pulmoner bulgulara benzer, nadiren de periferik bulgular
TEMEL TETKİKLER
EKG; kardiak iskemi ve aritmiler için • Tanıyı doğrulamak ve hastalığın ciddiyeti için göğüs grafisi • Lab.: B-tipi natriuretik peptit (BNP), kardiak enzim ve kreatinin
TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME Laboratuvar
• BNP - Kalp yetmezliği tespiti ve takipi için kullanılan la boratuvar parametresi: o 500pg/ml; en sık KKY ile uyumlu - Çok ani KKY ve ventriküle doğru akımlı obstrüksi yonlarda yükselmez - Diyaliz alan böbrek yetmezlikli hastalarda VH ye bağlı yanlış pozitif olabilir • N terminal pro-BNP: - BNP ile benzer özellikte • Kardiak troponinler: - Miyokard iskemisine bağlı ya da ani kalp yetmez liğinin kardiyak miyozitler üzerindeki etkisi ile yükselebilir - Ani kalp yetmezliği durumlarının %20 sinde yükselebilir - Güçlü negatif prognostik faktör Serum kimyasal paneli: - Keratinin yüksekliği: KKY'de oluşan tüm mortalite durumlarında öngörülebilir o Ani end-organ hipoperfüzyonu için belirteç o Hastane yatışı veya gözlemi için belirteç - Hiponatremi: Ciddi kalp yetmezliği için belirteç - Değişik kalp yetmezliği tedavilerinden dolayı, elektrolit anormallikleri yaygın görülür • Yüksek alanin aminotransferaz, aspartat aminotrans feraz ya da bilirubin konjestif hepatolojik patolojiyi gösterir • Altta yatan sebep olarak pankreatit düşünülüyorsa serum lipaz • Arteriyel kan gazı: Hipoksemi değerlendirilmesi, ven tilasyon/perfüzyon uyumsuzluğu, hiperkapni, asidoz
Görüntüleme
• CXR: - Pulmoner yeniden dağılım: Damarların sefalizas yonu - Kardiomegali: PA görünümde kardiak silüet, tora sik genişlemenin >%50 sı. - lnterstisyel ödem: o Plevral efüzyon o Kerley B çizgileri - Bilateral periferal alveolar ödem karekteristik ke lebek görüntüsünü oluşturur. - Kardiojenik olmayan: Homojen görünümde bi lateral interstisyel ya da alveolar infiltratlar tipik olarak genişlemiş kalp gölgesi olmaksızın böyle görünür Radiyografiler genelde hastalığın ilk 12 saatinde normal görünümdedir.
• EKG: - Altta yatan kardiyak hastalıklar için değerli o Akut disritmiler o Akut koroner sendromun bulguları o Elektrolit anormalliklerinin bulguları o Ani kardiak yetmezlikle başvuran hastaların %30-42'sinde atrial fibrilasyon meydana gelir o Taşidisritmiler ve bradidisritmilerin her ikisi de azalmış kardiyak outputa sebep olabilir. • Ekokardiyografi: - Sol ventrikül fonksiyonunu değerlendirir - Akut valvular ve perikardiyal patolojiler için değerli - Kardiak output ölçümü • Yatakbaşı ultrason: - Bilateral B-çizgileri: Kuyrukluyıldızın kuyruk arta aktı plevral çizgiden kaynaklanır, yoğunluğunda azalma olmadan sağ ve sol toraksta uzak alana doğru yönelir.
AYIRICI TANILAR
KOAH alevlenmesi Pnömoni Astım Pulmoner emboli Perikardial tamponad Pnömotoraks • Plevral efüzyon • Anaflaksi Asidoz • Hiperventilasyon sendromları • • • • •
"TEDAVİ HASTANE ÖNCESİ • • • • • •
İV damar yolu Oksijen desteği %100 hazneli maske Kardiak monitor Pulse oksimetri Dilaltı nitrat Balon-va iv maske ihtiyacı varsa, mümkünse PEEP valv kullanılsın Ciddi olgularda endotrakeal entübasyon
İLK STABİLİZASYON/TEDAVİ
• Havayolu, solunum, dolaşım kontrolü • Noninvasiv ventilasyon ya da endotrakeal entübas yon; olası solunum yetmezliği için • Oksijen desteği • Kardiyak monitor Pulse oksimetri • Hastayı dik pozisyonda tutun • İV yol • End-organ disfonksiyonu olan hipotansif hastalarda inotropik tedavi
AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ
• Tedavi kararı altta yatan ve pulmoner ödem yapan sebebe yönelik olmalı • Oksijen desteği • Volüm kısıtlaması • idrar çıkışını sonda ile veya sondasız takip edin • BİPAP/CPAP - Oksijenizasyonu sağlar, solunum işini azaltır, sol ventrikül afterloadunu azaltır - Entübasyon ihtiyacını ve mortaliteyi azaltır - BİPAP etkinliği CPAP ile eşdeğerdir. • Kardiojenik olmayan sebepler: Sıklıkla pozitif basınçlı ventilasyon gerektirir: - Düşük volümlü ventilasyon önerilir (6ml/kg) PEEP: Oksijenasyon için en kullanışlı yöntem • Hipotansif hastalar: - Nitrat, ACE-inh ve morfinden kaçının - Başlangıçtaki inotroplar: o Dobutamin, dopamin, norepinephrin ya da milrinon - Yeni ortaya çıkan anstabil atrial fibrilasyonda direkt kardiyoversiyon yapılması Normotansif ya da hipertansif hastalar: - Nitrat (nitrogliserin ya da nitroprüssid vb) - Diüretik (furosemid, bumetanid vb) hasta stabil olduktan sonra daha efektiftir Kardiyak olmayan: Altta yatan sebebi tedavi et.
İLAÇLAR
•
• • •
•
Aspirin: 325mgPO/PR miyokard enarktı şüphesi var sa Bumetanid: 1-3 mg iV Kaptopril: 6,25 mg SL Dobutamin: 2-1O mikrogram/kg/dk İV titre et, düşük kan basıncı vosodilatatör etkisine bağlı olabilir Dopamin: 2-20 mikrogram/kg/dk İV titre et Enalapril: 0.625-1.25 mg İV Furosemid: 20-80 mg İV Torsemid: 10-20 mg iV Milrinon: 50 mikrogram/kg/dk titre et, inotropik etki leri dobutamin ile kıyaslanabilir Nitrogliserin: 0.4 mg SL, 1-2 dk.da. 5-20 mikrogram/ dk titre et. Nitropaste titrasyonu daha zor olduğundan ve terletici etkisinden dolayı tercih edilmez. Norepinephrin 2-12 mikrogram/dk İV, titre edilir.
Taburculuk Kriteri
• Pulmoner ödemli çoğu hasta kabul edilip 24 saat göz lenmeli • Altta yatan hafif seyirli hastalığı varsa ve hafif alev lenme şeklinde ise, acil serviste sorun giderilip, evde mortalite için risk aktörü yoksa bu hastalar eve gön derilebilir. • Hastaların yakın takip edildiğinden emin olun
AKİP ÖNERİLERİ
Hastanın primer takipte olduğu doktoru ve kardiyolo ğu ile iletişimde olun • Devamlı diurez • Tuzu azaltılmış diyet • Günlük kilo ölçümü
İPUÇLARIVETUZAKLAR
• Nitratlar SL ya da İV; önyükü azaltmak için 1. basamak tedavidir. • BNP güvenilir şekilde ani kalp yetmezliği ve dispnenin diğer sebeplerini ayırmada yardımcıdır. • Hastalığın erken döneminde radyolojik bulgular gö rülmeyebilir, • Normotansif ve hipertansif hastalarda erken dönem de nitrat, diuretik ve ACEinh ile agresif tedavi klinik seyri tersine çevirir. Pozitif basınçlı ventilasyon kardiyojenik olmayan pulmoner ödemde mortaliteyi ve entübasyon oranını azalttığı için temel müdahaledir.
EK OKUMA
• Heart Failure Society of America, LindenfeldJ, Albert NM, et al. HFSA201 O Comprehensive Heart Failure Practice Guideline. J Card Fail. 2010;16(6):e1-e194. Jois-Bilowich , Diercks D. Emergency depart ment stabilization of heart failure. Heart Fail lin. 2009;5(1):37-42. • Wang CS, FitzGerald M, Schulzer M. Does this dyspne ic patient in the emergency department have conges tive heart failure? JAMA. 2005;294:1944-1956. • Ware LB, MatthayMA. Clinical practice. Acute pulmonary edema. N Engl Me.2005;353:2788-2796. ü Ayrıca Bakınız (Başlık, Algoritma,
� Elektronik Ortam Elemanları)
Konjestif Kalp Yetmezliği
*TAKİP
.KODLAR
TABURCULUK
ICD9
Yatış Kriterleri
• Yoğun bakım: - Pozitif basınçlı ventilasyon - lnotrop desteği - Akut kardiyak iskemi ya da infakt - ARDS • Monitörlü (gözlem) ünitesi - Yeni başlangıçlı pulmoner ödem Elektrokardiyografik değişiklikler - Hastaların mortalite için risk faktörleri içermesi: İleri yaş, renal disfonksiyon, hipotansiyon, digok sin kullanımı, anemi
• 428.1 Sol kalp yetmezliği • 514 Pulmoner konjesyon ve hipostaz • 518.82 Diğer pulmoner yetmezlikler, başka yerde sı nıflanmamış
ICD10
• 150.1 Sol ventrikül yetmezliği • J80 Akut zorlu solunum sendromu • J81.0 Akut pulmoner ödem
19
AKCİGER ÖDEMİ
AKCİGER ÖDEMİ
Timothy . Peck • Shamai A. Grossman Çeviri: Vehbi Özaydın
-
�GİRİŞ ANIM
Starling kuvvetlerinde oluşan dengesizlik, pulmoner ka pillerden interstisyum ve akciğer alveollerine su kaçağına ve buna sekonder olarak da alveollerde sıvı birikimine yol açar. Kardiyojenik - Kardiyak fonksiyondaki anormallik yetersiz doku perfüzyonuna yol açar. - Akut dekompanze kalp yetmezliği: Kronik kalp yetmezliği olan hastada akut sıvı birikimi - Ani damarsal yetmezlik: Kontraktilitede azalma, damarsal dirençte artma Kardiyak dışı: - Artmış alveolar-kapiller membran geçirgenliği, kardiyak etiyoloji olmadan sıvının alveolde biriki mi - Ani akciğer yaralanması: Düşük risk - Ani solunumsal zorluk sendromu (ARDS): - Pa02/Fi0275 hastalarda popülasyonun %10 'unu etkiler - Kalp yetmezlikli hastaların %30-40' ı her yıl hasta neye yatar - Akut kalp yetmezlikli hastalarda hastane yatışı sonrası 1 aylık mortalite %11
ETİYOLOJİ
• Kardiyojenik etiyolojiler: - Kontraktilite disonksiyonu o İskemik kalp hastalığı o İdiopatik kardiyomiyopati o Miyokardit - Sistolik basınç fazlalığı o Aortik stenoz o Mitral regurjitasyon - Kısıtlı diyastolik dolum o Mitral stenoz o Sol atrial miksoma o Hipertrofik kardiyomiyopati - Yüksek atım durumları o Hipertiroidizm o Anemi o Arteriovenöz fistül o Yaş beriberi - Konjenital kalp hastalığı - Endokardit - Romatolojik kalp hastalığı
18
Kardiyojenik olmayan etiyolojiler - Sepsis - Ani akciğer enfeksiyonları, aspirasyon - İnhalasyon yaralanmaları - Aspirasyon - Boğulayazma - Dissemine intravasküler koagülasyon (DİC) - Pankreatit - Pulmoner kontüzyon - Ciddi (travmatik olmayan) travma - Kardiyopulmoner bypass - Üremi - Yüksek irtia pulmoner ödem - Nörojenik pulmoner ödem - Narkotik zehirlenmeleri - Salisilat zehirlenmeleri - Pulmoner emboli - Transfüzyon ilişkili ani akciğer yaralanması
�TANI BELİRTİ VE BULGULAR Hikaye
• Risk faktörleri: - Daha önceki kronik kalp yetmezliği öyküsü - Koroner arter hastalığı veya miyokard enfaktı öyküsü - Diyabet - Ciddi sistemik hastalık • Semptomlar: - Dinlenme durumunda dispneye varan solunum çabası, dispne - Ortopne - Periferik ödem - Paroksismal noktürnal dispne - Ani kilo alımı - Güçsüzlük/yorulma - Öksürük
Fizik Muayene
• Vital bulgular - Hipertansif ya da hipotansif olabilir - Takipne - Düşük oksijen saturasyonu • Genel: - Terleme - Soğuk, soluk ve siyanotik deri • Solunumsal: - Ral - Wheezing - Yardımcı solunum kasları kullanımı Kardiovasküler: - Taşikardi - Juguler venöz distansiyon - Artmış P2, 53, 54 - Hepatojuguler refleks • Ekstremiteler: - Periferal ödem • Kardiyojenik olmayan: - Genelde pulmoner bulgulara benzer, nadiren de periferik bulgular
TEMEL TETKİKLER
EKG; kardiak iskemi ve aritmiler için • Tanıyı doğrulamak ve hastalığın ciddiyeti için göğüs grafisi • Lab.: B-tipi natriuretik peptit (BNP), kardiak enzim ve kreatinin
TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME Laboratuvar
• BNP - Kalp yetmezliği tespiti ve takipi için kullanılan la boratuvar parametresi: o 500pg/ml; en sık KKY ile uyumlu - Çok ani KKY ve ventriküle doğru akımlı obstrüksi yonlarda yükselmez - Diyaliz alan böbrek yetmezlikli hastalarda VH ye bağlı yanlış pozitif olabilir • N terminal pro-BNP: - BNP ile benzer özellikte • Kardiak troponinler: - Miyokard iskemisine bağlı ya da ani kalp yetmez liğinin kardiyak miyozitler üzerindeki etkisi ile yükselebilir - Ani kalp yetmezliği durumlarının %20 sinde yükselebilir - Güçlü negatif prognostik faktör Serum kimyasal paneli: - Keratinin yüksekliği: KKY'de oluşan tüm mortalite durumlarında öngörülebilir o Ani end-organ hipoperfüzyonu için belirteç o Hastane yatışı veya gözlemi için belirteç - Hiponatremi: Ciddi kalp yetmezliği için belirteç - Değişik kalp yetmezliği tedavilerinden dolayı, elektrolit anormallikleri yaygın görülür • Yüksek alanin aminotransferaz, aspartat aminotrans feraz ya da bilirubin konjestif hepatolojik patolojiyi gösterir • Altta yatan sebep olarak pankreatit düşünülüyorsa serum lipaz • Arteriyel kan gazı: Hipoksemi değerlendirilmesi, ven tilasyon/perfüzyon uyumsuzluğu, hiperkapni, asidoz
Görüntüleme
• CXR: - Pulmoner yeniden dağılım: Damarların sefalizas yonu - Kardiomegali: PA görünümde kardiak silüet, tora sik genişlemenin >%50 sı. - lnterstisyel ödem: o Plevral efüzyon o Kerley B çizgileri - Bilateral periferal alveolar ödem karekteristik ke lebek görüntüsünü oluşturur. - Kardiojenik olmayan: Homojen görünümde bi lateral interstisyel ya da alveolar infiltratlar tipik olarak genişlemiş kalp gölgesi olmaksızın böyle görünür Radiyografiler genelde hastalığın ilk 12 saatinde normal görünümdedir.
• EKG: - Altta yatan kardiyak hastalıklar için değerli o Akut disritmiler o Akut koroner sendromun bulguları o Elektrolit anormalliklerinin bulguları o Ani kardiak yetmezlikle başvuran hastaların %30-42'sinde atrial fibrilasyon meydana gelir o Taşidisritmiler ve bradidisritmilerin her ikisi de azalmış kardiyak outputa sebep olabilir. • Ekokardiyografi: - Sol ventrikül fonksiyonunu değerlendirir - Akut valvular ve perikardiyal patolojiler için değerli - Kardiak output ölçümü • Yatakbaşı ultrason: - Bilateral B-çizgileri: Kuyrukluyıldızın kuyruk arta aktı plevral çizgiden kaynaklanır, yoğunluğunda azalma olmadan sağ ve sol toraksta uzak alana doğru yönelir.
AYIRICI TANILAR
KOAH alevlenmesi Pnömoni Astım Pulmoner emboli Perikardial tamponad Pnömotoraks • Plevral efüzyon • Anaflaksi Asidoz • Hiperventilasyon sendromları • • • • •
"TEDAVİ HASTANE ÖNCESİ • • • • • •
İV damar yolu Oksijen desteği %100 hazneli maske Kardiak monitor Pulse oksimetri Dilaltı nitrat Balon-va iv maske ihtiyacı varsa, mümkünse PEEP valv kullanılsın Ciddi olgularda endotrakeal entübasyon
İLK STABİLİZASYON/TEDAVİ
• Havayolu, solunum, dolaşım kontrolü • Noninvasiv ventilasyon ya da endotrakeal entübas yon; olası solunum yetmezliği için • Oksijen desteği • Kardiyak monitor Pulse oksimetri • Hastayı dik pozisyonda tutun • İV yol • End-organ disfonksiyonu olan hipotansif hastalarda inotropik tedavi
AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ
• Tedavi kararı altta yatan ve pulmoner ödem yapan sebebe yönelik olmalı • Oksijen desteği • Volüm kısıtlaması • idrar çıkışını sonda ile veya sondasız takip edin • BİPAP/CPAP - Oksijenizasyonu sağlar, solunum işini azaltır, sol ventrikül afterloadunu azaltır - Entübasyon ihtiyacını ve mortaliteyi azaltır - BİPAP etkinliği CPAP ile eşdeğerdir. • Kardiojenik olmayan sebepler: Sıklıkla pozitif basınçlı ventilasyon gerektirir: - Düşük volümlü ventilasyon önerilir (6ml/kg) PEEP: Oksijenasyon için en kullanışlı yöntem • Hipotansif hastalar: - Nitrat, ACE-inh ve morfinden kaçının - Başlangıçtaki inotroplar: o Dobutamin, dopamin, norepinephrin ya da milrinon - Yeni ortaya çıkan anstabil atrial fibrilasyonda direkt kardiyoversiyon yapılması Normotansif ya da hipertansif hastalar: - Nitrat (nitrogliserin ya da nitroprüssid vb) - Diüretik (furosemid, bumetanid vb) hasta stabil olduktan sonra daha efektiftir Kardiyak olmayan: Altta yatan sebebi tedavi et.
İLAÇLAR
•
• • •
•
Aspirin: 325mgPO/PR miyokard enarktı şüphesi var sa Bumetanid: 1-3 mg iV Kaptopril: 6,25 mg SL Dobutamin: 2-1O mikrogram/kg/dk İV titre et, düşük kan basıncı vosodilatatör etkisine bağlı olabilir Dopamin: 2-20 mikrogram/kg/dk İV titre et Enalapril: 0.625-1.25 mg İV Furosemid: 20-80 mg İV Torsemid: 10-20 mg iV Milrinon: 50 mikrogram/kg/dk titre et, inotropik etki leri dobutamin ile kıyaslanabilir Nitrogliserin: 0.4 mg SL, 1-2 dk.da. 5-20 mikrogram/ dk titre et. Nitropaste titrasyonu daha zor olduğundan ve terletici etkisinden dolayı tercih edilmez. Norepinephrin 2-12 mikrogram/dk İV, titre edilir.
Taburculuk Kriteri
• Pulmoner ödemli çoğu hasta kabul edilip 24 saat göz lenmeli • Altta yatan hafif seyirli hastalığı varsa ve hafif alev lenme şeklinde ise, acil serviste sorun giderilip, evde mortalite için risk aktörü yoksa bu hastalar eve gön derilebilir. • Hastaların yakın takip edildiğinden emin olun
AKİP ÖNERİLERİ
Hastanın primer takipte olduğu doktoru ve kardiyolo ğu ile iletişimde olun • Devamlı diurez • Tuzu azaltılmış diyet • Günlük kilo ölçümü
İPUÇLARIVETUZAKLAR
• Nitratlar SL ya da İV; önyükü azaltmak için 1. basamak tedavidir. • BNP güvenilir şekilde ani kalp yetmezliği ve dispnenin diğer sebeplerini ayırmada yardımcıdır. • Hastalığın erken döneminde radyolojik bulgular gö rülmeyebilir, • Normotansif ve hipertansif hastalarda erken dönem de nitrat, diuretik ve ACEinh ile agresif tedavi klinik seyri tersine çevirir. Pozitif basınçlı ventilasyon kardiyojenik olmayan pulmoner ödemde mortaliteyi ve entübasyon oranını azalttığı için temel müdahaledir.
EK OKUMA
• Heart Failure Society of America, LindenfeldJ, Albert NM, et al. HFSA201 O Comprehensive Heart Failure Practice Guideline. J Card Fail. 2010;16(6):e1-e194. Jois-Bilowich , Diercks D. Emergency depart ment stabilization of heart failure. Heart Fail lin. 2009;5(1):37-42. • Wang CS, FitzGerald M, Schulzer M. Does this dyspne ic patient in the emergency department have conges tive heart failure? JAMA. 2005;294:1944-1956. • Ware LB, MatthayMA. Clinical practice. Acute pulmonary edema. N Engl Me.2005;353:2788-2796. ü Ayrıca Bakınız (Başlık, Algoritma,
� Elektronik Ortam Elemanları)
Konjestif Kalp Yetmezliği
*TAKİP
.KODLAR
TABURCULUK
ICD9
Yatış Kriterleri
• Yoğun bakım: - Pozitif basınçlı ventilasyon - lnotrop desteği - Akut kardiyak iskemi ya da infakt - ARDS • Monitörlü (gözlem) ünitesi - Yeni başlangıçlı pulmoner ödem Elektrokardiyografik değişiklikler - Hastaların mortalite için risk faktörleri içermesi: İleri yaş, renal disfonksiyon, hipotansiyon, digok sin kullanımı, anemi
• 428.1 Sol kalp yetmezliği • 514 Pulmoner konjesyon ve hipostaz • 518.82 Diğer pulmoner yetmezlikler, başka yerde sı nıflanmamış
ICD10
• 150.1 Sol ventrikül yetmezliği • J80 Akut zorlu solunum sendromu • J81.0 Akut pulmoner ödem
19
AKREP SOKMASI
AKREP SOKMASI
Fank LoVecchio Çeviri: Ayşegül Aktaş· Özlem Köksa/
-
.GİRİŞ TANIM
• Akrep zehiri nörotoksiktir: - Sodyum kanallarının açılması - Nöronların uzamış tetiklenmesi Otonomik, somatik ve kranial sinir uyarımı ortaya çı kar. • Semptomlar ısırığın dakikaları içerisinde başlar Semptomlar 1-72 saat kadar sürer
ETİYOLOJİ
• Centruroides türleri Güney Amerika, Meksika, Merkez Amerika, Karayipler'de bulunmuştur • Çoğu diğer türler Asya, Afrika, İsrail, Güney Amerika ve Orta Doğu'dadır
Çocuk Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
• Amfetamin zehirlenmesi veya menenjit yanlış olarak nöbet tanısı alabilir • Yüksek mortalite ve ciddi hastalık
�ANI BELİRTİ VE BULGULAR
• Dakikalar içerisinde başlangıç, -1-2 saat içerisinde maksimum progresyon gösterir fakat �48-72 saate kadar sürebilir • Akrep türleri semptomatolojiye göre sınıflandırılır
(Centruroides sculptuarus, Centruroides xilicauda
veya Centruroides bark akrepler sadece Amerika'da semptoma neden olan türlerdir) • Lokal doku etkileri: - Eritem yok - Ağrı - Hiperestezi
"TEDAVİ
)rAKİP
HASTANE ÖNCESİ
ABURCULUK
• ABC'yi değerlendirin • İV girişim • Otonom etkileri: - Sempatik semptomlar: o Taşikardi o Hipertansiyon o Hipertermi o Pulmoner ödem Ajitasyon o Terleme - Parasempatik etkiler: o Hipotansiyon o Bradikardi o Hipersalivasyon - Somatik etkiler: o İstemsiz kas kasılmaları o Huzursuzluk - Kranial sinir etkileri: o Düzensiz göz hareketleri o Bulanık görme o Nistagmus o Dilde asikülasyon o Faringeal kasların kontrol kaybı
TEMEL TETKİKLER
• Eğer akrep Amerika kökenliyse türünün ayırt edilmesi gerekli değildir • Endemik alanlarda yüksek klinik şüphe devam eder • Zehirlenmenin ciddiyet derecesini belirlemek: - Grade 1: Lokal ağrı ve/veya aynı tarafta parestezi - Grade 2: Lokal ağrı ve/veya uzak bir tarafta parestezi - Grade 3: Kranial/otonomik veya somatik iskelet nöromüsküler disfonksiyonundan herhangi biri - Grade 4: Kranial/otonomik ve somatik iskelet kas disfonksiyonunun her ikisi birden
TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME Laboratuvar
• Grade 1 ve 2 zehirlenmeler: - Hiçbir zaman • Grade 3 ve 4 zehirlenmeler: - BUN, kreatinin - Elektrolitler - İdrar analizi - Tam kan sayımı • Ciddi ajite hastalar: - Kreatin kinaz - İdrar miyoglobin Ciddi solunum sıkıntısı AKG
Görüntüleme
• Solunumsal semptomlar için göğüs radyografisi • Taşikardi için EKG
AYIRICI TANILAR
• Sinek, örümcek, böcek zehirlenmeleri • Tetanoz • Difteri Botulizm • Yüksek doz/distonik reaksiyon Nöbetler Enfeksiyonlar
İLK STABİLİZASYON/TEDAVİ
• ABC'yi stabilleyin Eğer gerekliyse endotrakeal entübasyon İV yol 02
Monitörizayon
AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ
• Hafif zehirlenmeler- gradel ve 2: - Oral analjezi - Tetanoz profilaksisi • Ciddi zehirlenmeler-grade 3 ve 4: - Antivenom, pahalı tedavi - Tetanoz profilaksisi - Hipertansif ivedi durum/acil durum (nadir): o Labetolol gibi standart tedavi - Hipotansiyon: o iV sıvı resüsitasyonu dopamin ile vazopresör tedavi - Ciddi ajitasyon: o Midazolam - Eğer mevcut ise rabdomiyolizin tedavisi
İLAÇLAR
• Antivenom: Centruroides (Akrep) (3 vial antivenomun 10 dk üzerinde infüzyonu); 60 dk boyunca izleme sonrası semptomlar geriliyorsa infüzyonun tamam� lanması. İhtiyaç olması halinde ek doz kullanılabilir; 30-60 dk lık bir zaman aralıklarla 1 vial infüzyonu. • Dopamin: 2-5 µg /kg/dk iV; gerekirse 5-10 µg /kg/ dk'ya çıkarılabilir • Midazolam: 1-2mg (çocukta:0.01-0.05mg/kg) iV • Labetolol: 20 mg (çocukta:0.3-1mg/kg/doz) 1O dk'da bir • Fentanil: 50-150 µg (çocukta: 1-3µg/kg) iV • Tetanoz toksoidi: 0.5ml iM (çocukta: aynı doz)
Çocuk Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
Antivenom dozları çocuklarda da aynı, çünkü dozajlar zehir yükünü temel alarak hesaplanır
20
Yatış iterleri
• Grade 3 ve 4 zehirlenmelerin yoğun bakım ünitesine yatırılması gerekir • Eğer antivenom verilmesiyle semptomlar düzelmişse, asemptomatik olana dek 1-2 saat gözlemleyin
Taburculuk Kriterleri
EK OKUMA
• Boyer LV, Theodorou AA, Berg RA, et al. Antivenom for critically ili children with neurotoxicity from scorpion stings. N Engl J Me. 2009;360(20):2090-2098. • LoVecchio F, McBride C. Scorpion envenomations in young children in central Arizona. J Toxicol lin Toxico/. 2003;41(7):937-940. • O'Connor A, Ruha AM. Clinical course of bark scorpion envenomation managed without antivenom. J Med oxicol. 2012;8(3):258-262. • Quan D. North American poisonous bites and stings Crit Care /in. 2012;28(4):633-659. ü Ayrıca Bakınız (Başlık, Algoritma, � Elektronik Ortam Elemanları) • Botulizm • Rabdomiyoliz • Nöbetler Örümcek ısırığı, Kara Dul • Tetanoz
• Grade 1 ve 2 zehirlenmelerde semptomların progres yonu için kısa bir gözlemleme periyodu sonrası (sok ma olmasından 3-4 saat sonra) taburcu olabilir Grade 3-4 zehirlenmeler antivenom verilmesi ile bir likte semptomların gerilemesiyle taburcu edilebilir Eğer hasta antivenomu almışsa, geçikmiş serum has talığının semptom ve bulgularını takip edin Etkilenen tarata ağrı ve parestezinin kalıcılık olasılı ğını düşünün • Semptomların progresyonu durumunda geri dönmesi için hastaları bilgilendirin
.KODLAR
Çocuk Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
ICD9
989.5 Zehirin toksik etkisi
TAKİP ÖNERİLERİ
T63.2X1A Akrep zehrinin toksik etkisi, kazara
Bebeklerde erken havayolu tutulması daha muhtemeldir. Antivenom verilmiş ise primer bakım takibi gerekir
İPUÇLARIVETUZAKLAR
Hastalar tipik semptomlarla geldiği zaman, endemik bölgelerde akrep sokması için yüksek şüphe sahibi olun malıdır
ICD10
AKREP SOKMASI
AKREP SOKMASI
Fank LoVecchio Çeviri: Ayşegül Aktaş· Özlem Köksa/
-
.GİRİŞ TANIM
• Akrep zehiri nörotoksiktir: - Sodyum kanallarının açılması - Nöronların uzamış tetiklenmesi Otonomik, somatik ve kranial sinir uyarımı ortaya çı kar. • Semptomlar ısırığın dakikaları içerisinde başlar Semptomlar 1-72 saat kadar sürer
ETİYOLOJİ
• Centruroides türleri Güney Amerika, Meksika, Merkez Amerika, Karayipler'de bulunmuştur • Çoğu diğer türler Asya, Afrika, İsrail, Güney Amerika ve Orta Doğu'dadır
Çocuk Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
• Amfetamin zehirlenmesi veya menenjit yanlış olarak nöbet tanısı alabilir • Yüksek mortalite ve ciddi hastalık
�ANI BELİRTİ VE BULGULAR
• Dakikalar içerisinde başlangıç, -1-2 saat içerisinde maksimum progresyon gösterir fakat �48-72 saate kadar sürebilir • Akrep türleri semptomatolojiye göre sınıflandırılır
(Centruroides sculptuarus, Centruroides xilicauda
veya Centruroides bark akrepler sadece Amerika'da semptoma neden olan türlerdir) • Lokal doku etkileri: - Eritem yok - Ağrı - Hiperestezi
"TEDAVİ
)rAKİP
HASTANE ÖNCESİ
ABURCULUK
• ABC'yi değerlendirin • İV girişim • Otonom etkileri: - Sempatik semptomlar: o Taşikardi o Hipertansiyon o Hipertermi o Pulmoner ödem Ajitasyon o Terleme - Parasempatik etkiler: o Hipotansiyon o Bradikardi o Hipersalivasyon - Somatik etkiler: o İstemsiz kas kasılmaları o Huzursuzluk - Kranial sinir etkileri: o Düzensiz göz hareketleri o Bulanık görme o Nistagmus o Dilde asikülasyon o Faringeal kasların kontrol kaybı
TEMEL TETKİKLER
• Eğer akrep Amerika kökenliyse türünün ayırt edilmesi gerekli değildir • Endemik alanlarda yüksek klinik şüphe devam eder • Zehirlenmenin ciddiyet derecesini belirlemek: - Grade 1: Lokal ağrı ve/veya aynı tarafta parestezi - Grade 2: Lokal ağrı ve/veya uzak bir tarafta parestezi - Grade 3: Kranial/otonomik veya somatik iskelet nöromüsküler disfonksiyonundan herhangi biri - Grade 4: Kranial/otonomik ve somatik iskelet kas disfonksiyonunun her ikisi birden
TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME Laboratuvar
• Grade 1 ve 2 zehirlenmeler: - Hiçbir zaman • Grade 3 ve 4 zehirlenmeler: - BUN, kreatinin - Elektrolitler - İdrar analizi - Tam kan sayımı • Ciddi ajite hastalar: - Kreatin kinaz - İdrar miyoglobin Ciddi solunum sıkıntısı AKG
Görüntüleme
• Solunumsal semptomlar için göğüs radyografisi • Taşikardi için EKG
AYIRICI TANILAR
• Sinek, örümcek, böcek zehirlenmeleri • Tetanoz • Difteri Botulizm • Yüksek doz/distonik reaksiyon Nöbetler Enfeksiyonlar
İLK STABİLİZASYON/TEDAVİ
• ABC'yi stabilleyin Eğer gerekliyse endotrakeal entübasyon İV yol 02
Monitörizayon
AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ
• Hafif zehirlenmeler- gradel ve 2: - Oral analjezi - Tetanoz profilaksisi • Ciddi zehirlenmeler-grade 3 ve 4: - Antivenom, pahalı tedavi - Tetanoz profilaksisi - Hipertansif ivedi durum/acil durum (nadir): o Labetolol gibi standart tedavi - Hipotansiyon: o iV sıvı resüsitasyonu dopamin ile vazopresör tedavi - Ciddi ajitasyon: o Midazolam - Eğer mevcut ise rabdomiyolizin tedavisi
İLAÇLAR
• Antivenom: Centruroides (Akrep) (3 vial antivenomun 10 dk üzerinde infüzyonu); 60 dk boyunca izleme sonrası semptomlar geriliyorsa infüzyonun tamam� lanması. İhtiyaç olması halinde ek doz kullanılabilir; 30-60 dk lık bir zaman aralıklarla 1 vial infüzyonu. • Dopamin: 2-5 µg /kg/dk iV; gerekirse 5-10 µg /kg/ dk'ya çıkarılabilir • Midazolam: 1-2mg (çocukta:0.01-0.05mg/kg) iV • Labetolol: 20 mg (çocukta:0.3-1mg/kg/doz) 1O dk'da bir • Fentanil: 50-150 µg (çocukta: 1-3µg/kg) iV • Tetanoz toksoidi: 0.5ml iM (çocukta: aynı doz)
Çocuk Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
Antivenom dozları çocuklarda da aynı, çünkü dozajlar zehir yükünü temel alarak hesaplanır
20
Yatış iterleri
• Grade 3 ve 4 zehirlenmelerin yoğun bakım ünitesine yatırılması gerekir • Eğer antivenom verilmesiyle semptomlar düzelmişse, asemptomatik olana dek 1-2 saat gözlemleyin
Taburculuk Kriterleri
EK OKUMA
• Boyer LV, Theodorou AA, Berg RA, et al. Antivenom for critically ili children with neurotoxicity from scorpion stings. N Engl J Me. 2009;360(20):2090-2098. • LoVecchio F, McBride C. Scorpion envenomations in young children in central Arizona. J Toxicol lin Toxico/. 2003;41(7):937-940. • O'Connor A, Ruha AM. Clinical course of bark scorpion envenomation managed without antivenom. J Med oxicol. 2012;8(3):258-262. • Quan D. North American poisonous bites and stings Crit Care /in. 2012;28(4):633-659. ü Ayrıca Bakınız (Başlık, Algoritma, � Elektronik Ortam Elemanları) • Botulizm • Rabdomiyoliz • Nöbetler Örümcek ısırığı, Kara Dul • Tetanoz
• Grade 1 ve 2 zehirlenmelerde semptomların progres yonu için kısa bir gözlemleme periyodu sonrası (sok ma olmasından 3-4 saat sonra) taburcu olabilir Grade 3-4 zehirlenmeler antivenom verilmesi ile bir likte semptomların gerilemesiyle taburcu edilebilir Eğer hasta antivenomu almışsa, geçikmiş serum has talığının semptom ve bulgularını takip edin Etkilenen tarata ağrı ve parestezinin kalıcılık olasılı ğını düşünün • Semptomların progresyonu durumunda geri dönmesi için hastaları bilgilendirin
.KODLAR
Çocuk Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
ICD9
989.5 Zehirin toksik etkisi
TAKİP ÖNERİLERİ
T63.2X1A Akrep zehrinin toksik etkisi, kazara
Bebeklerde erken havayolu tutulması daha muhtemeldir. Antivenom verilmiş ise primer bakım takibi gerekir
İPUÇLARIVETUZAKLAR
Hastalar tipik semptomlarla geldiği zaman, endemik bölgelerde akrep sokması için yüksek şüphe sahibi olun malıdır
ICD10
AKROMİYOKLAVİKULAR EKLEM YARALANMASI
AKROMİYOKLAVİKULAR EKLEM YARALANMASI
Çocuk Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
Çocuk Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
"TEDAVİ HASANE ÖNCESİ
• lbuprofen: 600 mg (çocukta: 4-10 mg/kg) PO günde 4 kez • Ketolorak: 30 mg (çocukta: 0.5 mg/kg 30 mg'a kadar >6 ay ise)iM/iV 6 saatte bir (15 mgiM/iV 6 saatte bir >65 yaş ya da 6 ay ise)iM/iV 6 saatte bir (15 mgiM/iV 6 saatte bir >65 yaş ya da 90 olacak şekilde ağrının rahatlamasına göre titre edin • Beta bloker düşünün Metoprolol: 25-50 mg PO ya da 5 mg iV 5-15 daki kada bir refrakter HT ve taşikardi için - Reaktif havayolu hastalığında, aktif KKV, bradikar di, hipotansiyon, kalp bloğu, kokain kullanımında kontrendike - Hasta acil serviste iken mutlaka verilmesi gerek mez, AMİ için önerilen fayda ilk 24 saattedir
İkinci Basamak
Antikoagulasyon Mortaliteyi değiştirmez - Antikoagulasyon öncesi kardiyoloji ile konsultas yonu düşünün - Heparin: 60 U/kg İV bolus, sonra 12 U/kg/saat (he def PTT 50-70) - Enoksaparin: 1 mg/kg SC 12 saatte bir ya da Kr klirensi 65 yaş hastalar sıklıkla atipik prezentasyonla başvurduklarından AKS için daha düşük tetkik eşiği gerektirirler
EK OKUMA
• 2012 Writing Committee Members, Jneid H, Ander son JL, et al. 2012 ACCF/AHA focused update of the guideline for the management of patients with uns table angina/Non-ST-elevation myocardial inarction (updating the 2007 guideline and replacing the 2011 focused update): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Associ ation ask Force on practice guidelines. irculation. 2012;126(7):857-91o. • Marx JA, Hockberger RS, Walls RM, eds. Rosen's Emer gency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 7th ed. Philadelphia, PA: Mosby lsevier; 2010. Mistry NF, Vesely MR. Acute coronary syndromes: From the emergency department to the cardiac care unit. linics. 2012;30:617-627. • Swap C, Nagurney J. Value and limitations of chest pain history in the evaluation of patients with suspected acute coronary syndromes. JAMA. 2005;294:2623-2949.
A Ayrıca Bakınız (Başlık, Algoritma, Elektronik � Ortam Elemanları) • AKS Miyokard İnfarktüsü AKS Koroner Vazospazm Kardiyak Testler
.KODLAR ICD9 411.1 Ara koroner sendrom • 413.1 Prinzmetal anjina • 413.9 Diğer ve tanımlanmamış anjina pektoris ICD10 120.0 Anstabil anjina 120.1 Dökümante edilmiş spazm ile anjina pektoris • 120.2 Anjina pektoris, tanımlanmamış
Taburculuk Kriterleri
• Stabil anjinası bulunan hastalar • Enzim/stress testi ya da kateterizasyon sonucu nega tif olan hastalar
25
AKUT KORONER SENDROM: KORONERVAZOSPAZM
AKUT KORONER SENDROM: KORONERVAZOSPAZM
John . Hardin • Shamai A. Grossman Çeviri: Selcan Dinç
-
�GİRİŞ
�TANI
TANIM
BELİRTİ VE BULGULAR
Normal ya da hasta koroner damarların, miyokardiyal oksijen talebindeki artış yokluğunda koroner arter vazospazmına bağlı spontan göğüs ağrısı epizotları Prinzmetal anjina ya da varyant anjina olarak da bili nir, ilk olarak 1959'da tanımlanmıştır En yaygın, genç hastalarda ve erkeklerde Genellikle kardiyak risk aktörleri ya da koroner arter hastalığı olmayan hastalarda meydana gelir Risk aktörleri: - Sigara (vakaların %75'inden azlasında) - Hipertansiyon - Hiperkolesterolemi - Diabetes Mellitus Kokain kullanımı
ETİVOLOJİ
• Koroner arterlerde tipik olarak endotel kökenli anor mal vazodilatatör fonksiyon • Mikrovasküler ve epikardiyal damar tutulumunda yüksek prevelans • 3 tipi tanımlanmıştır Foka!: Lokalize, çoğu zaman ya da tek arterin ste noz alanına yakın Multifokal: Aynı arterin 2 ya da daha azla seg mentinde - Çok damar: Farklı koroner arterleri tutar • Karşılanmamış a sempatik stimulasyon • Endojen hormonlarca gerçekleştirilen sempatik sti mulasyon vazokonstruksiyona sebep olabilir • Aksine, artmış vagal tonus ya da asetilkolin provokas yon testi ile kanıtlanmış vagal tonus çekilmesi ile de ilişkili olabilir • Vazokonstriktif mediyatörlere bağlı olarak koroner arterlerde hipersensitivite • Muhtemelen nitrik oksit sentazın genetik mutasyo nundan kaynaklı endotel disfonksiyonu • Yeni araştırmalar düz kaslarda p-kinaz aktivitesindeki potansiyel artışı göstermektedir
• Göğüs ağrısı: - Retrosternal - Boyuna, çeneye, sol omuza veya kola yayılır - İstirahatte meydana gelir - Daha sık gece ya da sabah meydana gelir • Çarpıntı • Presenkop ya da senkop • Hastaların az bir kısmında migren baş ağrısı ve Raynaud hastalığı ile ilişkili • Soğuk hava ya da stres sırasında oluşabilir • Tipik anjinaya göre süresi uzayabilir • Hiperventilasyon ile tetiklenebilir • Egzersiz ile tetiklenebilir • Sirkadiyen ritm, tipik olarak gece ya da sabahın erken saatlerinde
Hiaye
Anjinayı takit edebilir, sabahın erken saatlerinde mey dana gelmesi vazospazm için şüpheyi arttırmalıdır, akat ayrıca stres, egzersiz ve soğuk hava ilişkisini de sorgulayın
Fizik Muayene
Fizik muayene tipik olarak tanı koydurmaz
TEMEL TETKİKLER
• EKG'yi içermelidir • Diğer testlerin kullanımı öyküye bağlıdır.
TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME
• EKG: - Geçici ST segment elevasyonu karakteristiktir, ti pik olarak belirgindir - Sıklıkla resiprokal değişikliklerle birliktedir - ST depresyonu ya da T dalga inversiyonu takip edebilir - Koroner spazm süresince disritmi ile ilişkili olabilir - Sağ koroner arter spazmı ile kalp bloğu - LAD spazmı ile ventriküler taşikardi - Uzamış vazospazm periyodu sonrası nadir vakalar ani ölüm ile prezente olabilir
Laboratuar
• Troponin • CK/CKMB fraksiyonu • oksikoloji paneli: - Göğüs ağrısı etiyolojisi olarak kokainden şüphele niliyorsa yardımcı olur
Birinci Basamak
"TEDAVİ HASTANE ÖNCESİ
Herhangi bir akut koroner sendrom gibi tedavi edin.
Görüntüleme
• Akciğer Grafisi: - Pnömoni, pnömotoraks ya da aort disseksiyonu gibi diğer etiyolojileri dışlamakta yardımcı olabilir • Noninvaziv koroner görüntüleme (nükleer perfüzyon, koroner BTA, Koroner MRI): - Tipik olarak sadece provakatif testlerle kombine edildiğinde yardımcıdır
İLK STABİLİZASYON/TEDAVİ • • • •
İV yol Oksijen Kardiyak monitorizasyon Vital bulgular ve oksijen saturasyonu
AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ
• Egzersiz stres testi: - Genellikle yardımcı olmaz, fakat gerçek iskemik hastalığı olanlarda tanımlamaya yardımcı olabilir • İnvaziv olmayan provakatif hiperventilasyon - Yüksek oranda özgül, orta derecede duyarlı, artmış hastalık aktivitesi olanlarda tercih eğilimindedir - EKG ya da EKG artı perfüzyon görüntülemenin her ikisinden biriyle eşleştirilmiş • Holter Monitorizasyon: - Sessiz vakalar veya disritmilerde yardımcı olabilir • Koroner Anjiyografi: - Hafif ateroskleroz nerdeyse hemen her zaman - Asetilkolin ile provakatif test altın standarttır
• Kardiyak iskeminin göz önünde bulundurulduğu göğüs ağrılı tüm hastalara acil servise varışlarında aspirin verilmelidir: - Paradoksal bir şekilde, doğal olarak bulunan koro ner vazodilatatör prostasiklinin biyosentezini inhi be ederek Prinzmetal anjina ciddiyetini artırabilir. • Nitrogliserin yine de uygulanmalıdır ve genellikle hem iskemik hem de vazospastik göğüs ağrılarının giderilmesine yardımcı olur. • Klinik öykü koroner vazospazm ile uyumlu ise kalsi yum kanal blokeri denenmesi endikedir. • Gerçek koroner vazospazm durumunda heparin ve �-blokerler yardımcı değildir: - �-blokerler, rakipsiz a- aracılı vazokonstriksiyona bağlı olarak zararlı olabilir ve kokain ilişkili göğüs ağrısından şüpheleniliyorsa kaçınılmalıdır.
AYIRICI TANILAR
İLAÇLAR
Tanısal Prosedürler/Cerrahi
• • • • • • • • • • • • • • •
Anjina pektoris Anksiyete ve panik bozukluk Aort disseksiyonu Kokain göğüs ağrısı Özefagiyal yırtık Özeagiyal spazm Özefajit GÖRH Mitral kapak prolapsusu Muskuloskeletal göğüs ağrısı Mİ Peptik ülser hastalığı Perikardit Pnömotoraks Pulmoner emboli Takotsubo kardiyomiyopati
• Aspirin: 325 mg PO • Diltiazem: 30-60 mg PO (hızlı salınımlı) • Nitrogliserin, Herhangi biri: - 0.4 mg dil altı - 10-20 µg/dak iV PVC olmayan set, etkiye göre titrasyon 1-2 inch nitro macun • Verapamil: 40-80 mg PO (hızlı salınımlı)
Diltiazem/Verapamil: • Hastaların >%40'ında kalsiyum kanal blokeri tedavi sine rağmen vazospastik anjina tekrarlayacaktır • Uzun etkili nitratlar
İkinci Basamak
a-bloker ajanlar • Statin tedavisi • Perkütan girişim ile vazospazm bölgesindeki sabit lezyonlara stent uygulaması tartışmalı, koroner ağa cın diğer bölgelerinde spazma neden olabilir • Vazospastik anjina nedenli tekrarlayan senkop ya da AV nodal blok gelişen hastalarda pacemaker yerleşti rilmedir
$TAKİP TABURCULUK Yatış Kriteleri
Yeni başlangıçlı göğüs ağrısı Pozitif biyokimyasal belirteçler ya da provakatif test ler ile tanı Pozitif biyokimyasal belirteçler ya da stres testleri ile tanı • Daha önce hastaneye yatırılan birçok hasta şimdi gö ğüs ağrısı takip ünitesi ya da klinik karar ünitesinde etkili bir şekilde değerlendirilebilir
Taburculuk Kriterleri
• STEMİ olarak başvurabilir, ancak neredeyse her za man daha önce var olan koroner aterosklerotik has talığı olan hastalarda gerçek infarkt olur • �-blokerler, karşılanmamış a vazokonstriksiyona bağ lı vazospazmın kötüleşmesine neden olabilir • Uzamış vazospazmı olan hastalar ST elevasyonlu Mİ, ventriküler aritmi ve ani kardiyak ölüm ile başvurabi lirler.
EK OKUMA
• Crea F, Lanza GA. New light on a forgotten di sease: vasospastic angina. J Am Coll Cardiol. 2011;58(12):1238-1240. • Krim NR, Narasimhan S, Monrad ES. Severe mul tivessel coronary vasospasm presenting as acute ST-segment elevation myocardial inarction. J Am Co1 Cardiol. 2012;60(15):1429. • Lanza GA, Careri G, Crea F. Mechanisms of coronary artery spasm. irculation. 2011;124(16):1774-1782. • Moukarbel GV, Weinrauch LA. Disruption of coronary vasomotor function: the coronary spasm syndrome. Cardiovasc The. 2012;30(2):e66-e73. • Ong , Athanasiadis A, Borgulya G, et al. 3-year follow-up of patients with coronary artery spasm as cause of acute coronary syndrome: the CASPAR (coronary artery spasm in patients with acute co ronary syndrome) study followup. J Am Co1 Cardiol. 2011;57(2):147-152.
A Ayrıca Bakınız (Başlık, Algoritma, � Elektronik Ortam Elemanları}
• Stabil (kronik göğüs ağrısı) • Negatif iskemik tetkik
• AKS Anstabil Anjina • AKS Miyokard İnfarktüsü
TAKİP ÖNERİLERİ
;KODLAR
Acil servis değerlendirmesi sonrası 7 gün içinde kardiyo lojik takip
İPUÇLARIVETUZAKLAR
• 5 yıllık sağ kalım %95 • Tipik hastalar sigara içme dışında geleneksel koroner risk faktörlerine sahip olmayacaktır Kalsiyum kanal blokerleri birinci basamak tedavidir. • Hastaların %30-40'1 tedaviye dirençlidir ve tekrarla yan ataklar olacaktır
ICD9
• 411.1 Ara koroner sendrom • 413.1 Prinzmetal anjina
ICD10
• 120.1 Dökümante spazm ile anjina pektoris • 124.9 Akut iskemik kalp hastalığı, tanımlanmamış
AKUT KORONER SENDROM: KORONERVAZOSPAZM
AKUT KORONER SENDROM: KORONERVAZOSPAZM
John . Hardin • Shamai A. Grossman Çeviri: Selcan Dinç
-
�GİRİŞ
�TANI
TANIM
BELİRTİ VE BULGULAR
Normal ya da hasta koroner damarların, miyokardiyal oksijen talebindeki artış yokluğunda koroner arter vazospazmına bağlı spontan göğüs ağrısı epizotları Prinzmetal anjina ya da varyant anjina olarak da bili nir, ilk olarak 1959'da tanımlanmıştır En yaygın, genç hastalarda ve erkeklerde Genellikle kardiyak risk aktörleri ya da koroner arter hastalığı olmayan hastalarda meydana gelir Risk aktörleri: - Sigara (vakaların %75'inden azlasında) - Hipertansiyon - Hiperkolesterolemi - Diabetes Mellitus Kokain kullanımı
ETİVOLOJİ
• Koroner arterlerde tipik olarak endotel kökenli anor mal vazodilatatör fonksiyon • Mikrovasküler ve epikardiyal damar tutulumunda yüksek prevelans • 3 tipi tanımlanmıştır Foka!: Lokalize, çoğu zaman ya da tek arterin ste noz alanına yakın Multifokal: Aynı arterin 2 ya da daha azla seg mentinde - Çok damar: Farklı koroner arterleri tutar • Karşılanmamış a sempatik stimulasyon • Endojen hormonlarca gerçekleştirilen sempatik sti mulasyon vazokonstruksiyona sebep olabilir • Aksine, artmış vagal tonus ya da asetilkolin provokas yon testi ile kanıtlanmış vagal tonus çekilmesi ile de ilişkili olabilir • Vazokonstriktif mediyatörlere bağlı olarak koroner arterlerde hipersensitivite • Muhtemelen nitrik oksit sentazın genetik mutasyo nundan kaynaklı endotel disfonksiyonu • Yeni araştırmalar düz kaslarda p-kinaz aktivitesindeki potansiyel artışı göstermektedir
• Göğüs ağrısı: - Retrosternal - Boyuna, çeneye, sol omuza veya kola yayılır - İstirahatte meydana gelir - Daha sık gece ya da sabah meydana gelir • Çarpıntı • Presenkop ya da senkop • Hastaların az bir kısmında migren baş ağrısı ve Raynaud hastalığı ile ilişkili • Soğuk hava ya da stres sırasında oluşabilir • Tipik anjinaya göre süresi uzayabilir • Hiperventilasyon ile tetiklenebilir • Egzersiz ile tetiklenebilir • Sirkadiyen ritm, tipik olarak gece ya da sabahın erken saatlerinde
Hiaye
Anjinayı takit edebilir, sabahın erken saatlerinde mey dana gelmesi vazospazm için şüpheyi arttırmalıdır, akat ayrıca stres, egzersiz ve soğuk hava ilişkisini de sorgulayın
Fizik Muayene
Fizik muayene tipik olarak tanı koydurmaz
TEMEL TETKİKLER
• EKG'yi içermelidir • Diğer testlerin kullanımı öyküye bağlıdır.
TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME
• EKG: - Geçici ST segment elevasyonu karakteristiktir, ti pik olarak belirgindir - Sıklıkla resiprokal değişikliklerle birliktedir - ST depresyonu ya da T dalga inversiyonu takip edebilir - Koroner spazm süresince disritmi ile ilişkili olabilir - Sağ koroner arter spazmı ile kalp bloğu - LAD spazmı ile ventriküler taşikardi - Uzamış vazospazm periyodu sonrası nadir vakalar ani ölüm ile prezente olabilir
Laboratuar
• Troponin • CK/CKMB fraksiyonu • oksikoloji paneli: - Göğüs ağrısı etiyolojisi olarak kokainden şüphele niliyorsa yardımcı olur
Birinci Basamak
"TEDAVİ HASTANE ÖNCESİ
Herhangi bir akut koroner sendrom gibi tedavi edin.
Görüntüleme
• Akciğer Grafisi: - Pnömoni, pnömotoraks ya da aort disseksiyonu gibi diğer etiyolojileri dışlamakta yardımcı olabilir • Noninvaziv koroner görüntüleme (nükleer perfüzyon, koroner BTA, Koroner MRI): - Tipik olarak sadece provakatif testlerle kombine edildiğinde yardımcıdır
İLK STABİLİZASYON/TEDAVİ • • • •
İV yol Oksijen Kardiyak monitorizasyon Vital bulgular ve oksijen saturasyonu
AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ
• Egzersiz stres testi: - Genellikle yardımcı olmaz, fakat gerçek iskemik hastalığı olanlarda tanımlamaya yardımcı olabilir • İnvaziv olmayan provakatif hiperventilasyon - Yüksek oranda özgül, orta derecede duyarlı, artmış hastalık aktivitesi olanlarda tercih eğilimindedir - EKG ya da EKG artı perfüzyon görüntülemenin her ikisinden biriyle eşleştirilmiş • Holter Monitorizasyon: - Sessiz vakalar veya disritmilerde yardımcı olabilir • Koroner Anjiyografi: - Hafif ateroskleroz nerdeyse hemen her zaman - Asetilkolin ile provakatif test altın standarttır
• Kardiyak iskeminin göz önünde bulundurulduğu göğüs ağrılı tüm hastalara acil servise varışlarında aspirin verilmelidir: - Paradoksal bir şekilde, doğal olarak bulunan koro ner vazodilatatör prostasiklinin biyosentezini inhi be ederek Prinzmetal anjina ciddiyetini artırabilir. • Nitrogliserin yine de uygulanmalıdır ve genellikle hem iskemik hem de vazospastik göğüs ağrılarının giderilmesine yardımcı olur. • Klinik öykü koroner vazospazm ile uyumlu ise kalsi yum kanal blokeri denenmesi endikedir. • Gerçek koroner vazospazm durumunda heparin ve �-blokerler yardımcı değildir: - �-blokerler, rakipsiz a- aracılı vazokonstriksiyona bağlı olarak zararlı olabilir ve kokain ilişkili göğüs ağrısından şüpheleniliyorsa kaçınılmalıdır.
AYIRICI TANILAR
İLAÇLAR
Tanısal Prosedürler/Cerrahi
• • • • • • • • • • • • • • •
Anjina pektoris Anksiyete ve panik bozukluk Aort disseksiyonu Kokain göğüs ağrısı Özefagiyal yırtık Özeagiyal spazm Özefajit GÖRH Mitral kapak prolapsusu Muskuloskeletal göğüs ağrısı Mİ Peptik ülser hastalığı Perikardit Pnömotoraks Pulmoner emboli Takotsubo kardiyomiyopati
• Aspirin: 325 mg PO • Diltiazem: 30-60 mg PO (hızlı salınımlı) • Nitrogliserin, Herhangi biri: - 0.4 mg dil altı - 10-20 µg/dak iV PVC olmayan set, etkiye göre titrasyon 1-2 inch nitro macun • Verapamil: 40-80 mg PO (hızlı salınımlı)
Diltiazem/Verapamil: • Hastaların >%40'ında kalsiyum kanal blokeri tedavi sine rağmen vazospastik anjina tekrarlayacaktır • Uzun etkili nitratlar
İkinci Basamak
a-bloker ajanlar • Statin tedavisi • Perkütan girişim ile vazospazm bölgesindeki sabit lezyonlara stent uygulaması tartışmalı, koroner ağa cın diğer bölgelerinde spazma neden olabilir • Vazospastik anjina nedenli tekrarlayan senkop ya da AV nodal blok gelişen hastalarda pacemaker yerleşti rilmedir
$TAKİP TABURCULUK Yatış Kriteleri
Yeni başlangıçlı göğüs ağrısı Pozitif biyokimyasal belirteçler ya da provakatif test ler ile tanı Pozitif biyokimyasal belirteçler ya da stres testleri ile tanı • Daha önce hastaneye yatırılan birçok hasta şimdi gö ğüs ağrısı takip ünitesi ya da klinik karar ünitesinde etkili bir şekilde değerlendirilebilir
Taburculuk Kriterleri
• STEMİ olarak başvurabilir, ancak neredeyse her za man daha önce var olan koroner aterosklerotik has talığı olan hastalarda gerçek infarkt olur • �-blokerler, karşılanmamış a vazokonstriksiyona bağ lı vazospazmın kötüleşmesine neden olabilir • Uzamış vazospazmı olan hastalar ST elevasyonlu Mİ, ventriküler aritmi ve ani kardiyak ölüm ile başvurabi lirler.
EK OKUMA
• Crea F, Lanza GA. New light on a forgotten di sease: vasospastic angina. J Am Coll Cardiol. 2011;58(12):1238-1240. • Krim NR, Narasimhan S, Monrad ES. Severe mul tivessel coronary vasospasm presenting as acute ST-segment elevation myocardial inarction. J Am Co1 Cardiol. 2012;60(15):1429. • Lanza GA, Careri G, Crea F. Mechanisms of coronary artery spasm. irculation. 2011;124(16):1774-1782. • Moukarbel GV, Weinrauch LA. Disruption of coronary vasomotor function: the coronary spasm syndrome. Cardiovasc The. 2012;30(2):e66-e73. • Ong , Athanasiadis A, Borgulya G, et al. 3-year follow-up of patients with coronary artery spasm as cause of acute coronary syndrome: the CASPAR (coronary artery spasm in patients with acute co ronary syndrome) study followup. J Am Co1 Cardiol. 2011;57(2):147-152.
A Ayrıca Bakınız (Başlık, Algoritma, � Elektronik Ortam Elemanları}
• Stabil (kronik göğüs ağrısı) • Negatif iskemik tetkik
• AKS Anstabil Anjina • AKS Miyokard İnfarktüsü
TAKİP ÖNERİLERİ
;KODLAR
Acil servis değerlendirmesi sonrası 7 gün içinde kardiyo lojik takip
İPUÇLARIVETUZAKLAR
• 5 yıllık sağ kalım %95 • Tipik hastalar sigara içme dışında geleneksel koroner risk faktörlerine sahip olmayacaktır Kalsiyum kanal blokerleri birinci basamak tedavidir. • Hastaların %30-40'1 tedaviye dirençlidir ve tekrarla yan ataklar olacaktır
ICD9
• 411.1 Ara koroner sendrom • 413.1 Prinzmetal anjina
ICD10
• 120.1 Dökümante spazm ile anjina pektoris • 124.9 Akut iskemik kalp hastalığı, tanımlanmamış
AKUT KORONERSENDROM:MWOKARDiNFARKTÜSÜ AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ
AKUT KORONER SENDROM: MİVOKARD İNFARKTÜSÜ
•
Josh . Joseph • Shamai A. Grossman Çeviri: Selcan Dinç
-
�GİRİŞ TANIM
Miyokardiyal kan sunumu ve oksijen ihtiyacı arasındaki dengesizlik Akut koroner sendrom (ACS) bir grup hastalık spekt rumunu kapsar: - Anstabil anjina pektoris - Akut miyokard inarktüsü (AMİ) - ST elevasyon miyokard infarktüsü (STEMİ) - STEMİ'i olmayan
ETİVOLOJİ
• Koroner damarların aterosklerotik daralması • Vazospazm (Prinzmetal ya da varyant anjina) • Mikrovasküler anjina veya diffüz vasküler hastalık ile damarların anormal gevşemesi • Plakta bozulma • Tromboz • Arterit: - Lupus - Takayasu hastalığı - Kawasaki hastalığı - Romatoid artrit • Uzamış hipotansiyon • Anemi/stres iskemisi - Hemoglobin 1mm - V1-V3'de konkordant ST depresyonu > 1mm - Negatif QRS kompleksli derivasyonlarda aşırı diskordant ST elevasyonu > 5mm EKO: - Bölgesel duvar hareket anormalliklerini ya da ka pak disfonksiyonunu tespit edebilir
• • •
• •
•
AVIRICI TANILAR
• Aort diseksiyonu Anksiyete Biliyer kolik • Kostokondrit Özefagiyal spazm Özefagiyal reflu Herpes zoster Hiyatal hemi Mitral kapak prolapsusu Peptik ülser hastalığı • Psikojenik semptomlar Panik hastalık Perikardit Pnömoni • Pulmoner emboli
• • •
• • •
"TEDAVİ HASTANE ÖNCESİ
• IV yol • Aspirin Oksijen Kardiyak monitorizasyon • Semptomların giderilmesi için dil altı nitrogliserin 12 derivasyon EKG, mümkünse, iletilir ya da sonuçlar hastaneye varınca aktarılır
•
İLK STABİLİZASVON/TEDAVİ
• • • • •
IV yol Oksijen Kardiyak monitorizasyon Oksijen saturasyonu Sürekli kan basıncı monitorizasyonu ve pulse oksi metre
STEMI mümkün olan en kısa zamanda reperfüzyon tedavisi gerektirir: - Perkütan koroner girişim (PKG) kullanılabiliyorsa tercih edilen tanı ve tedavi yöntemidir Hedef ilk tıbbi temas sonrası 90 dakika içinde primer PKG - İlk tıbbi temas sonrası 120 dakika içinde PKG kulla nılamıyorsa trombolitik verilmelidir (bkz. "Reper füzyon Tedavisi", Kardiyak). Aspirin ilk olarak bilinen allerji olmadıkça tüm hasta lara verilmelidir Glikoprotein llb/llla inhibitörleri (örn., abciximab) PKG esnasında başlanabilir Prasugrel ya da klopidogrel PKG zamanında başlan malıdır Prasugrel eski inme ya da TİA öyküsü olan hastalara verilmemelidir Fibrinolitik verilen hastalar için klopidogrel önerilen ADP reseptör inhibitörüdür - Doz azaltılır (yaş 75: 75 mg) Sistolik kan basıncı >90-100 mmHg ise, sağ ventrikül infarktı EKG bulgusu ya da klinik kanıtı olmadığını varsayarak dilaltı nitrogliserin, nitro macun veya iV nitrogliserin uygulayın: - Üç dil altı nitrogliserin tablet sonrası devam eden semptomlar kuvvetle AMİ ya da kardiyak olmayan etiyolojileri düşündürür �-blokerler kontrendike değilse ilk 24 saatte baş lanmalıdır (örn., kalp blokları, kalp hızı 90 mm Hg olduğunu varsayarak ağrının gi derilmesi için 2 mg'lık artışlarla titre edilebilir Nitrogliserin: 0.4 mg dil altı 5 dakikada bir, maksi mum 3 doz Nitrogliserin: 5-10 µg/dak hızında iV damla, PVC ol mayan set kullanınız Nitro macun: 1-2 inch transdermal Trombolitikler: Doz için bakınız "Reperfüzyon Tedavi si, Kardiyak"
)
TAKİP
TABURCULUK Yatış Kriterleri
• AMİ olan hastalar hastaneye yatış gerektirir. Tanı net değilse, hastaneye yatış ya da acil servis göz lem ünitesi seri kardiyak enzim, EKG ve egzersiz stres testi ve/veya ihtiyaç halinde kardiyak kateterizasyon için kullanışlı olabilir
Taburculuk Kriterleri
AMİ olan hiçbir hasta acil servisten taburcu edilmeme lidir.
Konsültasyon/Sevk riterleri
Tedavi uygulanan merkezde PKG yapılamıyorsa, özel likle hasta kardiyojenik şokta ise, PKG ilk medikal ile tişimden sonraki 120 dakika içinde PKG başlatılabile cekse hasta başka bir hastaneye transfer edilmelidir. • Başarısız reperfüzyon sonrası hasta PKG yapılabilen bir tesise acilen transport edilmelidir • Reperfüzyon tedavisi geçiren hastalar invaziv strate jinin bir parçası olarak PKG yapılabilen bir tesise 3-24 saat içinde transferden yarar sağlayabilirler
İPUÇLARIVETUZAKLAR
PKG mümkünse trombolitik tedavi hedefi kapı-iğne ---• zamanı 30 dakikadır. • Yeni ya da muhtemel yeni LBBB başvuruda nadiren görülür ve tek başına AMİ tanısı olarak düşünülme melidir
EK OKUMA
• Filippo C, Giovanna L. Pathogenesis of acute coronary syndromes. J Am Co1 Cardiol. 2013;61:1-11. Hartman SM, Barros AJ, Brady WJ. The use of a 4-step algorithm in the electrocardiographic diagnosis of ST-segment elevation myocardial infarction by novice interpreters. Am J Emerg Med. 2012;30:1282-1295. Mehta N, Huang HD, Bandeali S, et al. Prevalence of acute myocardial infarction in patients with presu mably new left bundle-branch block. J lecrocardiol. 2012;45:361-367. O'Gara PT,Kushner FG, AscheimDD, et al. 2013 ACCF/ AHA Guideline for the Management of ST-Elevati on Myocardial lnfarction AReport of the American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.ircu/a ion.2013;1'27:e362-e425. Smith SW, Dodd KW, Henry TD, et al. Diagnosis of ST-elevation myocardial infarction in the presence of left bundle branch block with the ST-elevation to Swave ratio in a modified Sgarbossa rule. Ann Emerg Med. 2012;60:766-776. Q Ayrıca Bakınız (Başlık, Algoritma, � Elektronik Ortam Elemanları) Kardiyak Test • Reperfüzyon Tedavisi Anstabil Anjina
,KODLAR ICD9
• 410.90 Akut miyokard infarktüsü, tanımlanmamış bölge, bakım epizodu tanımlanmamış 410.91 Tanımlanmamış bölgenin akut miyokard in faktüsü, bakımın ilk epizodu • 410.92 Tanımlanmamış bölgenin akut miyokard in farktüsü, bakımın takip eden epizodu
ICD10
• 121.3 ST elevasyon (STEMİ) miyokard inarktüsü, ta nımlanmamış bölgenin • 121.29 Diğer bölgeleri tutan STEMİ • 124.9 Akut iskemik kalp hastalığı, tanımlanmamış
29
28 '
. ı\�
AKUT KORONERSENDROM:MWOKARDiNFARKTÜSÜ AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ
AKUT KORONER SENDROM: MİVOKARD İNFARKTÜSÜ
•
Josh . Joseph • Shamai A. Grossman Çeviri: Selcan Dinç
-
�GİRİŞ TANIM
Miyokardiyal kan sunumu ve oksijen ihtiyacı arasındaki dengesizlik Akut koroner sendrom (ACS) bir grup hastalık spekt rumunu kapsar: - Anstabil anjina pektoris - Akut miyokard inarktüsü (AMİ) - ST elevasyon miyokard infarktüsü (STEMİ) - STEMİ'i olmayan
ETİVOLOJİ
• Koroner damarların aterosklerotik daralması • Vazospazm (Prinzmetal ya da varyant anjina) • Mikrovasküler anjina veya diffüz vasküler hastalık ile damarların anormal gevşemesi • Plakta bozulma • Tromboz • Arterit: - Lupus - Takayasu hastalığı - Kawasaki hastalığı - Romatoid artrit • Uzamış hipotansiyon • Anemi/stres iskemisi - Hemoglobin 1mm - V1-V3'de konkordant ST depresyonu > 1mm - Negatif QRS kompleksli derivasyonlarda aşırı diskordant ST elevasyonu > 5mm EKO: - Bölgesel duvar hareket anormalliklerini ya da ka pak disfonksiyonunu tespit edebilir
• • •
• •
•
AVIRICI TANILAR
• Aort diseksiyonu Anksiyete Biliyer kolik • Kostokondrit Özefagiyal spazm Özefagiyal reflu Herpes zoster Hiyatal hemi Mitral kapak prolapsusu Peptik ülser hastalığı • Psikojenik semptomlar Panik hastalık Perikardit Pnömoni • Pulmoner emboli
• • •
• • •
"TEDAVİ HASTANE ÖNCESİ
• IV yol • Aspirin Oksijen Kardiyak monitorizasyon • Semptomların giderilmesi için dil altı nitrogliserin 12 derivasyon EKG, mümkünse, iletilir ya da sonuçlar hastaneye varınca aktarılır
•
İLK STABİLİZASVON/TEDAVİ
• • • • •
IV yol Oksijen Kardiyak monitorizasyon Oksijen saturasyonu Sürekli kan basıncı monitorizasyonu ve pulse oksi metre
STEMI mümkün olan en kısa zamanda reperfüzyon tedavisi gerektirir: - Perkütan koroner girişim (PKG) kullanılabiliyorsa tercih edilen tanı ve tedavi yöntemidir Hedef ilk tıbbi temas sonrası 90 dakika içinde primer PKG - İlk tıbbi temas sonrası 120 dakika içinde PKG kulla nılamıyorsa trombolitik verilmelidir (bkz. "Reper füzyon Tedavisi", Kardiyak). Aspirin ilk olarak bilinen allerji olmadıkça tüm hasta lara verilmelidir Glikoprotein llb/llla inhibitörleri (örn., abciximab) PKG esnasında başlanabilir Prasugrel ya da klopidogrel PKG zamanında başlan malıdır Prasugrel eski inme ya da TİA öyküsü olan hastalara verilmemelidir Fibrinolitik verilen hastalar için klopidogrel önerilen ADP reseptör inhibitörüdür - Doz azaltılır (yaş 75: 75 mg) Sistolik kan basıncı >90-100 mmHg ise, sağ ventrikül infarktı EKG bulgusu ya da klinik kanıtı olmadığını varsayarak dilaltı nitrogliserin, nitro macun veya iV nitrogliserin uygulayın: - Üç dil altı nitrogliserin tablet sonrası devam eden semptomlar kuvvetle AMİ ya da kardiyak olmayan etiyolojileri düşündürür �-blokerler kontrendike değilse ilk 24 saatte baş lanmalıdır (örn., kalp blokları, kalp hızı 90 mm Hg olduğunu varsayarak ağrının gi derilmesi için 2 mg'lık artışlarla titre edilebilir Nitrogliserin: 0.4 mg dil altı 5 dakikada bir, maksi mum 3 doz Nitrogliserin: 5-10 µg/dak hızında iV damla, PVC ol mayan set kullanınız Nitro macun: 1-2 inch transdermal Trombolitikler: Doz için bakınız "Reperfüzyon Tedavi si, Kardiyak"
)
TAKİP
TABURCULUK Yatış Kriterleri
• AMİ olan hastalar hastaneye yatış gerektirir. Tanı net değilse, hastaneye yatış ya da acil servis göz lem ünitesi seri kardiyak enzim, EKG ve egzersiz stres testi ve/veya ihtiyaç halinde kardiyak kateterizasyon için kullanışlı olabilir
Taburculuk Kriterleri
AMİ olan hiçbir hasta acil servisten taburcu edilmeme lidir.
Konsültasyon/Sevk riterleri
Tedavi uygulanan merkezde PKG yapılamıyorsa, özel likle hasta kardiyojenik şokta ise, PKG ilk medikal ile tişimden sonraki 120 dakika içinde PKG başlatılabile cekse hasta başka bir hastaneye transfer edilmelidir. • Başarısız reperfüzyon sonrası hasta PKG yapılabilen bir tesise acilen transport edilmelidir • Reperfüzyon tedavisi geçiren hastalar invaziv strate jinin bir parçası olarak PKG yapılabilen bir tesise 3-24 saat içinde transferden yarar sağlayabilirler
İPUÇLARIVETUZAKLAR
PKG mümkünse trombolitik tedavi hedefi kapı-iğne ---• zamanı 30 dakikadır. • Yeni ya da muhtemel yeni LBBB başvuruda nadiren görülür ve tek başına AMİ tanısı olarak düşünülme melidir
EK OKUMA
• Filippo C, Giovanna L. Pathogenesis of acute coronary syndromes. J Am Co1 Cardiol. 2013;61:1-11. Hartman SM, Barros AJ, Brady WJ. The use of a 4-step algorithm in the electrocardiographic diagnosis of ST-segment elevation myocardial infarction by novice interpreters. Am J Emerg Med. 2012;30:1282-1295. Mehta N, Huang HD, Bandeali S, et al. Prevalence of acute myocardial infarction in patients with presu mably new left bundle-branch block. J lecrocardiol. 2012;45:361-367. O'Gara PT,Kushner FG, AscheimDD, et al. 2013 ACCF/ AHA Guideline for the Management of ST-Elevati on Myocardial lnfarction AReport of the American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.ircu/a ion.2013;1'27:e362-e425. Smith SW, Dodd KW, Henry TD, et al. Diagnosis of ST-elevation myocardial infarction in the presence of left bundle branch block with the ST-elevation to Swave ratio in a modified Sgarbossa rule. Ann Emerg Med. 2012;60:766-776. Q Ayrıca Bakınız (Başlık, Algoritma, � Elektronik Ortam Elemanları) Kardiyak Test • Reperfüzyon Tedavisi Anstabil Anjina
,KODLAR ICD9
• 410.90 Akut miyokard infarktüsü, tanımlanmamış bölge, bakım epizodu tanımlanmamış 410.91 Tanımlanmamış bölgenin akut miyokard in faktüsü, bakımın ilk epizodu • 410.92 Tanımlanmamış bölgenin akut miyokard in farktüsü, bakımın takip eden epizodu
ICD10
• 121.3 ST elevasyon (STEMİ) miyokard inarktüsü, ta nımlanmamış bölgenin • 121.29 Diğer bölgeleri tutan STEMİ • 124.9 Akut iskemik kalp hastalığı, tanımlanmamış
29
28 '
. ı\�
AKUT KORONER SENDROM: Q DALGASIZ (ST ELEVASYONSUZ) M İ
ROM: Q DALGASIZ (ST ELEVASYONSUZ) Mİ UT KORON RethSEND R. L. Benard
David . M. Brown • Kenn Çeviri: Selcan Dinç
-
.GİRİŞ ANIM
ST elevasyonsuz (ST segment yükselmeksizin) miyo kard inarktüsü (NSTEMI) anstabil anjina ve ST ele vasyonlu Mİ'yi (STEMI) da içeren klinik sendromun bir parçasıdır. Koroner kan akımının kısmi tıkanıklığı sebebiyle: - Genellikle tamamlanmamış iskemik bir olayı işa ret eder Koroner plakta bozulma: Endotelyal bozulma subendotelyal kollajen ve diğer platelet bağlayıcı ligandlar, von Willebrand (vWF) ve fibronektini açığa çıkarır. - Doku aktörlerinin salınımı faktör VII ve ekstrinsik yolağı aktive eder Trombüs Oluşumu: - Glikoprotein (GP) la/lla aracılığıyla kollajene trom bosit adhezyonu; GP lb ile vWF'e: o Trombosit aktivasyonu: AD, tromboksanA2 ve serotonin salınımı trombosit GPllb/llla resep törlerini başkalaştırır; ayrıca lokal vazokonst riksiyona neden olur Trombosit agregasyonu: GP llb/llla reseptörleri fibrinojeni bağlar, çapraz bağlı trombositler, lokal trombosit tıkaçları oluşturur Trombosit stabilizasyonu: Trombin fibrinojeni fibrine çevirir, fibrin ağlarını sağlar, trombosit kümelerini stabilize eder Koroner arteriyollerden aşağı doğru mikroemboliler oluşabilir
ETİYOLOJİ
• Koroner tromboz Koroner vazospazm, idiyopatik veya kokain kaynaklı vazospazm İn situ tromboz/hiperkoagülabilite durumları Embolik olaylar (örn., Endokardit, PFO içinden para doksal emboli) • Arterit
�TANI BELİRTİ VE BULGULAR Hikaye
• • • • • • •
Ağrı - Basınç ya da gerginlik ya da ağırlık - Substernal, epigastrik - +/- kola, çeneye, sırta yayılım - Büyük olasılıkla pozisyonel, plöritik değil, palpasyon ile tekrarlamaz Bulantı, kusma Terleme Öksürük Dispne Anksiyete Sersemlik hissi Senkop Yeni kokain veya amfetamin kullanımı Koroner arter hastalığı aile öyküsü Atipik prezentasyonlar sıktır, özellikle kadın, diyabetik ve yaşlılarda
30
Yaşlı Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
Geriyatrik hastalar atipik belirtiler ya da sessiz iskemi ile başvurabilirler
Fizik Muayene • • • • •
Solukluk ya da terleme Hipertansiyon veya hipotansiyon Aritmi S4 gallop Fizik muayene sıklıkla normaldir
TEMEL TETKİKLER
EKG, kardiyak belirteçler, akciğer grafisi
TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME Laboratuvar
• Kardiyak belirteçler: - Troponin: Miyokard infarktüsünün özgül gösterge si, Mİ sonrası 3-6 saat içinde yükselir, 9-10 günde zirve noktasına ulaşır - Kreatinin Kinaz (CK): 4-8 saatte yükselir, 18-24 sa atte zirve yapar, 3-4. günde düşer; kardiyak köken için CK-MB izomeri daha özgüldür - Miyoglobin: 2-6 saatte yükselir, 24 saatte bazal seviyesine geri döner, yüksek duyarlıdır akat çok özgül değildir - LDH: 24 saatte yükselir, 3-6 günde zirve yapar, 8-12 günde bazal seviyesine geri döner • Tam kan sayımı • Magnezyum içeren serum elektrolitleri • Wararin kullanan hastalarda PT/PTT/INR • NT-proBNP: Yüksek seviyeler NSTEMİ olan hastalarda artmış mortalite ile ilişkilidir.
Görüntüleme
• EKG: - ST segment depresyonu veya geçici elevasyon art mış riski işaret eder Bölgesel paternde T dalga inversiyonu riski arttır maz akat kardiyak ağrıyı kardiyak olmayan ağrı dan ayırt etmeye yardımcı olur Derin (>2 mm) prekordiyal T dalga inversiyonu kardiyak iskemiyi düşündürür Akciğer Grafısi - Kalp boyutunu, pulmoner ödem/konjesyonu de ğerlendirmek ya da göğüs ağrısının diğer neden lerini belirlemek için • EKO (genellikle acil servis değerlendirmesinin parçası değildir): - Duvar hareket anormalliklerini belirlemek ve ventriküler onksiyonu değerlendirmek için • Radyonüklid çalışmalar (yönetim konservatif ise; genellikle acil servis değerlendirmesinin parçası de ğildir): - Sestamibi tarama: Canlı miyokardı belirlemek için - Teknesyum 99: Yakın zamanda inarktüs geçirmiş miyokardı belirlemek için
YIRICI TANILAR
STEMİ • Pulmoner emboli • Aort disseksiyonu • Akut perikardit/miyokardit Pnömotoraks Pankreatit • Pnömoni • Özeagiyal spazm/gastroözefagiyal reflü • Özeagiyal rüptür • Muskuloskeletal ağrı/kostokondrit
"TEDAVİ HASTANE ÖNCESİ
• IV yol • Oksijen uygulaması • 12 derivasyon EKG, kardiyak monitorizasyon ve aritmi tedavisi • Aspirin, analjezi, anksiyolitik
İLK SABİLİZASYON/TEDAVİ
• Oksijen uygulaması iV yoi • 12 derivasyon EKG, kardiyak monitorizasyon ve aritmi tedavisi
AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ
• Oksijen ihtiyacını azaltmak ve miyokarda oksijen sunumunu arttırmak için anti-iskemik tedavi: �-blokerler: Yalnız ağrı ile devam eden hipertan siyon durumunda iV kullanılır, bunun dışında 24 saat içinde oral olarak başlayınız; kalp yetmezli ğinde kontrendike - Nitratlar: Kritik aort stenozunda, sağ ventrikül in arktı şüphesi ya da yakın zamanda fosfodiesteraz inhibitörleri (örn., Sildenafıl) kullanımında kont rendike - Oksijen - Morfin sülfat Kalsiyum kanal blokerleri (hidropiridin olmayan lar- örn., Diltiazem, verapamil) iskemi devam eden �- blokaja kontrendike olan hastalarda kul lanılabilir. Kalp yetmezliğinde kontrendikedir • Trombosit agregasyonunu azaltmak için ikili antit rombosit tedavi: - Aspirin: sadece anaflaksi öyküsünde verilmemeli dir - ADP inhibitörü: Klopidogrel (hipersensitivite du rumunda ASA yerine), ticagrelor ya da prasugrel (düşük kanama riski varlığı, koroner arter by-pass cerrahi ihtimali yok, SVO öyküsü yok, yaş30 yaş - Dalgalanmalı seyir - Fokal nörolojik semptomlar Anormal vital bulgular - Vizüel, olfaktör, tat veya taktii halusinasyonlar - Orientasyon, dikkat ve kognitif fonksiyon bozukluğu
Hikaye
• Psikozu araştır; başlangıç, süre, tetikleyiciler ve içerik: - Delüzyon: o "Sana zarar vermeye çalışan biri olduğunu dü şünüyor musun ve takip ediliyor musun?" o "Sana mesaj gönderen, düşüncelerini çalan, kontrol eden veya sınırlandıran birisi var mı?" - Halüsinasyon: o "Başka insanların görmediği veya duymadığı şeyleri görüyor veya duyuyor musun?" "Kendine veya etrafındakilere zarar vermeni söyleyen sesler duyuyor musun?" İntihar veya adam öldürmeye meyilli davranış veya tehdidi • Medikal veya psikiyatrik geçmiş Sosyal konum ve kendine bakabilme Yakın zamanda ilaç ve alkol kullanımı, kesilmesi veya alımının artırılması Arkadaşlardan, aileden ve tedavi uygulayanlardan bilgi edinin
zik Muayene
Tıbbi bir etiolojiye ait bulgular arayın: • Vital bulgular • Göz muayenesi (pupiller, EOM, fundus) • Özellikle endokrin, böbrek ve karaciğer hastalıklarının semptom ve bulgularına yönelik genel muayene • Kognitif değerlendirmeyi içeren nörolojik muayene Deliryum bulguları için dikkatli değerlendirme
TEMEL TETKİKLER Kişiye yönelik ve öncelikle şüphelenilen etiolojiye yöne liktir TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME
Laboratuvar
Elektrolitler, BUN, kreatinin, glukoz, kalsiyum Toksikolojik tarama Hemogram Tiroid fonksiyon testleri İdrar analizi Daha ileri tetkikler şüphelenilen altta yatan etiolojile re yöre planlanır
Klinik olarak gerektiğinde: • Lomber ponksiyon • EEG EKG (QT'yi takip et) AVIRICI ANILAR Etiyolojiye bakınız
"TEDAVİ HASTANE ÖNCESİ • Hastalar kendilerine veya etrafındakilere karşı önce den tahmin edilemeyen saldırgan davranışlar sergile yebilir • Güvenliğin sağlanabilmesi için polis gücüne ihtiyaç duyulabilir • Zorunlu tedavi altına almayla ilgili yerel kanunların uygulanması gereklidir İLK SABİLİZASVONTEDAVİ • Hasta ve sağlık personelinin güvenliği önceliklidir ve güvenlik ekibinin bulundurulması gerekebilir • Davranışsa! müdahale ilk olarak denenmelidir: - Sakin bir ortam sağlayın - Potansiyel tehlikeli bütün gereçleri çıkarın - Güven verici bir ses kullanın ve sakin tavırlar sergileyerek sınırları belirleyin ve konuşarak yönlendi rin • Güvenlik açısından endişe varsa hastanın sürekli göz lem altında tutulması gerekebilir • Gerektiğinde fiziksel veya kimyasal engelleyiciler AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ • Psikiyatrik olmayan bir etiyolojiden şüpheleniliyorsa altta yatan nedeni tespit ederek tedavi edin • Eğer psikiyatrik bir etiyolojiden şüpheleniliyorsa psi kiyatri konsültasyonu isteyin veya planlayın • Akut ajitasyon antipsikotiklerle baskılanabilir: - İm uygulamadan önce oral tablet alması için cesa retlendirin - Polifarmasiden kaçının • Benzodiazepin eklenmesiyle hızlı sakinleştirme sağ lanabilir • Antipsikotik ilaçların ters etkileri için moniterize edin - Ekstrapiramidal semptomlar (distoni, akatizi, psö doparkinsonizm ve tardif diskinezi) - Nöroleptik Maling Sendrom hayatı tehdit eden bir komplikasyonudur: o Hipertermi, kas rijiditesi, otonomik instabilite bilinç değişikliği ile karakterizedir
İLAÇLAR • Birinci basamak antipsikotikler: - Haloperidol: 2-lOmg po/im/iv, 20-60 dk arayla gerektiğinde tekrar edilir, max 100mg/gün. Yaşlı larda 0.5-2 mg/doz - Genellikle lorezepam ile etkisi arttırılır • İkinci basamak antipsikotikler: - Aripiprazol: 2-15mg po/im, 2 saatte bir gerekti ğinde tekrarlanabilir; max 30mg/gün. - Klorpromazin: 25mg po/im, 25-50 mg 60 dk'da bir; gerektiğinde tekrarlanır; max 1000mg/gün. Dikkat: sedasyon, postural hipotansiyon, yaşlılar da kullanmayın. - Olanzapin: 2.5-20mg po/im 2-4 saatte bir gerekti ğinde doz tekrar edilir max 20mg/gün; yaşlılarda 2.5-5mg/doz. Dikkat: im olanzapin ve benzodia zepinlerin beraber kullanılması kardiopulmoner kollaps riskini artırır Risperidon: 1-2mg po, 2 kez tekrar edilebilir; yaşlı larda 0.25-0.5 mg/doz. Dikkat: ortostatik hipotan siyon - Ketiapin: 25-50mg po 2x1, günde 100mg ar tırılarak max 800mg/gün'e çıkılabilir; yaşlılar da12.5-25mg/doz; 25-50mg/gün artırılır. - Ziprasidon: 20-40mg po,2x1, max 80mg po 2x1. Gerektiğinde 1O mg im 2 saatte bir, veya 20mg im 4 saatte bir, max 40mg/gün (3 günden fazla uygu lanmaz). Dikkat: QT'yi takip edin • Benzodiazepinler: - Sakinleştirme etkisini artırmak için lorazepam: 1-2mg po,im,iv, yaşlılarda 0.25-0.5 mg po/im/iv.
Yaşı Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
Siyah kutu uyarısı: Antipsikotiklerle tedavi edilen de mansa bağlı psikozu olan yaşlı hastalarda artmış ölüm riski vardır.
*AKİP ABURCULUK
Yatış Kriterleri
• Psikiyatrik olmayan bir neden söz konusuysa uygun medikal servise yatırın • Eğer psikiyatrik bir etiyoloji varsa ve hasta medikal olarak stabil durumdaysa aşağıdaki durumlardan varsa hasta psikiyatri hastanesine yatırılabilir: - Kendisi veya çevresindekiler için tehlikeliyse - Psikoza bağlı kendisine bakamayacak ve kendisini koruyamayacak kadar ağır engelliyse - Yeni başlangıçlı psikoz ise ve medikal etiyolojiler dışlandıysa • Zorunlu tedavi için yatış kuralları değişebilir
Taburculuk Kriterleri
• Hasta kendisi ve etrafındakiler için tehlikeli değilse ve günlük yaşam aktivitelerini yapabiliyorsa • Nedene yönelik medikal tedavi sağlanıp psikotik semptomlar giderildiğinde ve hasta taburculuk için medikal olarak stabil olduğunda
TAKİP ÖNERİLERİ Uygun ayaktan medikal takip planlayın • Yatış gerektirmeyen psikiyatrik bozukluğu olan hasta- --ı lar için 1 hafta içerisinde psikiyatri randevusu planlayın Madde kullanımı ile ilişkili problemler varsa detoksifı kasyon için yönlendirmeyi düşünün
İPUÇLARIVETUZAKLAR
Psikotik semptomlar tedavi edilebilir medikal ne denler için değerlendirilmelidir ve bilinen psikiyatrik hastalığı olanlarda bile psikiyatrik hastalığın doğal seyrine bağlanmamalıdır Görsel, olfaktör, tat ve dokunma duyusu halüsinas yonları medikal tetkik yapılmasını gerektirir İm olanzapin ile iv benzodiazepini beraber kullan maktan kaçının çünkü kardiovasküler kollaps riskini artırır Ateş, rijidite, otonomik instabilite ve mental durum değişiklikleri ile başvuran ve antipsikotik tedavisi yeni başlanmış veya dozu yeni artırılmış hastalar nörolep tik malign sendrom açısından değerlendirilmelidir
EK OKUMA
• Byrne . Managing the acute psychotic episode. BMJ. 2007; 334 (7595): 686-692. • Mathias M, Lubman Dl, Hides L Substance-induced psychosis: A diagnostic conundrum. J lin Psychiatr. 2008; 69: 358-367. • Nordstrom K, Zun LS, Wilson M, et al. Medical eva luation and triage of the agitated patient consensus statement of the american association for emer gency psychiatry project Beta medical evaluation workgroup. WestJ Emerg Me. 2012; 13 (1): 3-1 O. • Wilson M, Pepper D, Currier GW, et al. The psychop harmacology of agltation: Consensus statement of the american association tor emergency psychiatry project Beta medical evaluation workgroup. West J merg Me. 2012; 13 (1): 26-34. ü Ayrıca Bakınız (Başlık, Algoritma, � Elektronik Ortam Elemanları) • Deliryum • Distonik Reaksiyon • Nöroleptik Malign Sendrom • Psikoz, Medikale Karşı Psikiyatrik • Şizofreni • Şiddet, Yönetimi
� �KODLAR ICD9 • 292.9 Tanımlanmamış ilaca bağlı mental bozukluk • 298.8 Diğer ve tanımlanmamış reaktif psikoz • 298.9 Tanımlanmamış psikoz ICD10 • Fl9.959 Diğer psikoaktif madde kullanımı • F23 Kısa psikotik bozukluk • F29 Tanımlanmamış psikoz, madde veya bilinen fiz yolojik durum ile olmayan
Konsultasyon/Sevk Kriterleri
Karışık vakalarda ve psikiyatri yatışı için psikiyatri konsül tasyonunu düşünün.
33
AKUT PSİKOZ Görüntüleme
AKUT PSİKOZ
Özellikle fokal nörolojik semptomların olduğu etiyolojisi belli olmayan yeni başlangıçlı psikotik semptomlar varsa kranial görüntülemeyi düşünün
Ce/este N. Nada/· Serena A. Fenandes Çeviri: Tuba Cimili Öztürk Farmakolojik
TANIM Gerçekle bağlantının kaybolması, anormal algılar, duyguların, düşüncelerin ve davranışların dezoryan tasyonu ile karakterize beyin fonksiyon bozukluğudur Dopamin yolakları sorumlu tutulmaktadır Psikiyatrik veya psikiyatrik olmayan medikal nedenle re ikincil olabilir Psikozun medikal sebepleri, fokal veya sistemik medi kal durumlara, nörolojik bozukluklara veya farmako lojik ajanlara ikincil olabilir ETİVOLOJİ
Psikatrik Olmaan, Medika/
•
•
•
•
Nörolojik hastalık: - Kafa travması - Demans (Alzheimer, Lewy cisimciği) - Serebrovasküler olay - Nöbet - Yer kaplayan lezyon (neoplazm, malinite, apse, kist) - Hidroseali - Migren - Demiyelinizan hastalıklar (multiple skleroz) - Nöropsikiyatrik hastalıklar (Parkinson, Huntington, Wilson) İnfeksiyöz hastalıklar: - Herhangi bir fokal infeksiyon (İYE, PNA, sellülit) - HIV infeksiyonu Nörosifiliz Lyme Hastalığı - Ensefalit, menejit, serebrit o Bakteriyel (TBC, lyme) o Viral (HSV, CMV, EBV) o Fungal (Criptococcus) o Prion hastalığı Metabolik: Elektrolit dengesizliği - Hipoksi Hipoglisemi - Hiperkarbi - Porfiri - İntoksikasyon veya yoksunluk sendromu - Organ yetmezliği: o Karaciğer (hepatik ensealopati) o Böbrek o Kardiyak (KKY, aritmiler) Endokrin - Tiroid hastalıkları - Paratiroid hastalıkları - Cushing sendromu - Addison Hastalığı Besin eksikliği - Niasin - Tiamin - Vit B12, folat Otoimmün Hastalıklar SLE Paraneoplastik Sendrom Myastenia Gravis
32
• İlaçlar: Bütün ilaçlar psikoz yapabilir - Sedatif-hipnotikler: Benzodiazepinler (lorazepam, diazepam, alprazolam), barbütüratlar (butalbi tal), diğer (zolpidem) - Antikolinejik ve antihistaminik ajanlar (difenhidramin, simetidin) - Steroidler (prednison) - Antiepileptik ajanlar - Antiparkinson ajanları (amantadin, levodopa) - Kardiovasküler ilaçlar (digoksin, rezerpin) - Antiinfeksiyöz ilaçlar: Antibiyotikler (izoniazid, rifampin, florokinolonlar, TMP /SMX), antiviraller, (oseltamivir, interferon), antiparazitikler (metro nidazol) - Kemoterapötik ajanlar (vinkristin) - Kas gevşeticiler (disiklomin, karisopradol) • İntoksikasyonla ilişkili maddeler: - Alkol - Ametamin - Kokain - Opioidler - Halusinojenler - Cannabis - Sedatif hipnotikler - Diğerleri: LSD, MDMA, PC, ketamin Yoksunlukla ilişkili maddeler: - Alkol, sedatif hipnotikler • Toksinler (ağır metaller, organofosfatlat, karbonmo noksit)
Psikiyatrik
Kısa psikotik bozukluk: - Ani başlangıç, genellikle psikososyal stresörlere bağlı görülür ve 1 aydan daha kısa sürer Delüzyonel bozukluk: - Sınırlandırılmış delüzyon Şizofreniform bozukluklar: - Semptomlar 1-6 ay sürer • Şizofreni Şizoafektif bozukluk Psikotik özellikleri olan duygu durum bozukluğu Postpartum psikoz
�TANI BELİRTİ VE BULGULAR • Delüzyonlar sabittir, - Dış zekaya kapalı - Sıklıkla takipçiler, din veya somatik içerikli yanlış inanışlar • Halusinasyonlar: - Eksternal bir uyaran olmadan duysal tecrübeler - Herhangi bir duysal modaliteyi içerebilir; ses ve görsel olanları en sıktır
Tanısal Prosedür/er/Cerrahi
• Düşünce bozuklukları: - Tuha, kendine has mantığı olan konuşmalardan (zayıf bağlantılar), tutarsız (yeni kelimeler, kelime salatası) veya zayıf içerikli konuşmalara kadar de ğişkenlik gösterebilen dezoryente konuşmalar • Dağınık veya katatonik davranış: - Tuhaf stereotipik davranış (balmumu gibi esnek, ekopraksi) • Negatif semptomlar: - Baskılanmış duygular - Apati - Anhedoni - Sosyal izolasyon • Psikiyatrik olmayan bir etiyoloji düşündüren özellikler - Ani başlangıç - >30 yaş - Dalgalanmalı seyir - Fokal nörolojik semptomlar Anormal vital bulgular - Vizüel, olfaktör, tat veya taktii halusinasyonlar - Orientasyon, dikkat ve kognitif fonksiyon bozukluğu
Hikaye
• Psikozu araştır; başlangıç, süre, tetikleyiciler ve içerik: - Delüzyon: o "Sana zarar vermeye çalışan biri olduğunu dü şünüyor musun ve takip ediliyor musun?" o "Sana mesaj gönderen, düşüncelerini çalan, kontrol eden veya sınırlandıran birisi var mı?" - Halüsinasyon: o "Başka insanların görmediği veya duymadığı şeyleri görüyor veya duyuyor musun?" "Kendine veya etrafındakilere zarar vermeni söyleyen sesler duyuyor musun?" İntihar veya adam öldürmeye meyilli davranış veya tehdidi • Medikal veya psikiyatrik geçmiş Sosyal konum ve kendine bakabilme Yakın zamanda ilaç ve alkol kullanımı, kesilmesi veya alımının artırılması Arkadaşlardan, aileden ve tedavi uygulayanlardan bilgi edinin
zik Muayene
Tıbbi bir etiolojiye ait bulgular arayın: • Vital bulgular • Göz muayenesi (pupiller, EOM, fundus) • Özellikle endokrin, böbrek ve karaciğer hastalıklarının semptom ve bulgularına yönelik genel muayene • Kognitif değerlendirmeyi içeren nörolojik muayene Deliryum bulguları için dikkatli değerlendirme
TEMEL TETKİKLER Kişiye yönelik ve öncelikle şüphelenilen etiolojiye yöne liktir TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME
Laboratuvar
Elektrolitler, BUN, kreatinin, glukoz, kalsiyum Toksikolojik tarama Hemogram Tiroid fonksiyon testleri İdrar analizi Daha ileri tetkikler şüphelenilen altta yatan etiolojile re yöre planlanır
Klinik olarak gerektiğinde: • Lomber ponksiyon • EEG EKG (QT'yi takip et) AVIRICI ANILAR Etiyolojiye bakınız
"TEDAVİ HASTANE ÖNCESİ • Hastalar kendilerine veya etrafındakilere karşı önce den tahmin edilemeyen saldırgan davranışlar sergile yebilir • Güvenliğin sağlanabilmesi için polis gücüne ihtiyaç duyulabilir • Zorunlu tedavi altına almayla ilgili yerel kanunların uygulanması gereklidir İLK SABİLİZASVONTEDAVİ • Hasta ve sağlık personelinin güvenliği önceliklidir ve güvenlik ekibinin bulundurulması gerekebilir • Davranışsa! müdahale ilk olarak denenmelidir: - Sakin bir ortam sağlayın - Potansiyel tehlikeli bütün gereçleri çıkarın - Güven verici bir ses kullanın ve sakin tavırlar sergileyerek sınırları belirleyin ve konuşarak yönlendi rin • Güvenlik açısından endişe varsa hastanın sürekli göz lem altında tutulması gerekebilir • Gerektiğinde fiziksel veya kimyasal engelleyiciler AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ • Psikiyatrik olmayan bir etiyolojiden şüpheleniliyorsa altta yatan nedeni tespit ederek tedavi edin • Eğer psikiyatrik bir etiyolojiden şüpheleniliyorsa psi kiyatri konsültasyonu isteyin veya planlayın • Akut ajitasyon antipsikotiklerle baskılanabilir: - İm uygulamadan önce oral tablet alması için cesa retlendirin - Polifarmasiden kaçının • Benzodiazepin eklenmesiyle hızlı sakinleştirme sağ lanabilir • Antipsikotik ilaçların ters etkileri için moniterize edin - Ekstrapiramidal semptomlar (distoni, akatizi, psö doparkinsonizm ve tardif diskinezi) - Nöroleptik Maling Sendrom hayatı tehdit eden bir komplikasyonudur: o Hipertermi, kas rijiditesi, otonomik instabilite bilinç değişikliği ile karakterizedir
İLAÇLAR • Birinci basamak antipsikotikler: - Haloperidol: 2-lOmg po/im/iv, 20-60 dk arayla gerektiğinde tekrar edilir, max 100mg/gün. Yaşlı larda 0.5-2 mg/doz - Genellikle lorezepam ile etkisi arttırılır • İkinci basamak antipsikotikler: - Aripiprazol: 2-15mg po/im, 2 saatte bir gerekti ğinde tekrarlanabilir; max 30mg/gün. - Klorpromazin: 25mg po/im, 25-50 mg 60 dk'da bir; gerektiğinde tekrarlanır; max 1000mg/gün. Dikkat: sedasyon, postural hipotansiyon, yaşlılar da kullanmayın. - Olanzapin: 2.5-20mg po/im 2-4 saatte bir gerekti ğinde doz tekrar edilir max 20mg/gün; yaşlılarda 2.5-5mg/doz. Dikkat: im olanzapin ve benzodia zepinlerin beraber kullanılması kardiopulmoner kollaps riskini artırır Risperidon: 1-2mg po, 2 kez tekrar edilebilir; yaşlı larda 0.25-0.5 mg/doz. Dikkat: ortostatik hipotan siyon - Ketiapin: 25-50mg po 2x1, günde 100mg ar tırılarak max 800mg/gün'e çıkılabilir; yaşlılar da12.5-25mg/doz; 25-50mg/gün artırılır. - Ziprasidon: 20-40mg po,2x1, max 80mg po 2x1. Gerektiğinde 1O mg im 2 saatte bir, veya 20mg im 4 saatte bir, max 40mg/gün (3 günden fazla uygu lanmaz). Dikkat: QT'yi takip edin • Benzodiazepinler: - Sakinleştirme etkisini artırmak için lorazepam: 1-2mg po,im,iv, yaşlılarda 0.25-0.5 mg po/im/iv.
Yaşı Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
Siyah kutu uyarısı: Antipsikotiklerle tedavi edilen de mansa bağlı psikozu olan yaşlı hastalarda artmış ölüm riski vardır.
*AKİP ABURCULUK
Yatış Kriterleri
• Psikiyatrik olmayan bir neden söz konusuysa uygun medikal servise yatırın • Eğer psikiyatrik bir etiyoloji varsa ve hasta medikal olarak stabil durumdaysa aşağıdaki durumlardan varsa hasta psikiyatri hastanesine yatırılabilir: - Kendisi veya çevresindekiler için tehlikeliyse - Psikoza bağlı kendisine bakamayacak ve kendisini koruyamayacak kadar ağır engelliyse - Yeni başlangıçlı psikoz ise ve medikal etiyolojiler dışlandıysa • Zorunlu tedavi için yatış kuralları değişebilir
Taburculuk Kriterleri
• Hasta kendisi ve etrafındakiler için tehlikeli değilse ve günlük yaşam aktivitelerini yapabiliyorsa • Nedene yönelik medikal tedavi sağlanıp psikotik semptomlar giderildiğinde ve hasta taburculuk için medikal olarak stabil olduğunda
TAKİP ÖNERİLERİ Uygun ayaktan medikal takip planlayın • Yatış gerektirmeyen psikiyatrik bozukluğu olan hasta- --ı lar için 1 hafta içerisinde psikiyatri randevusu planlayın Madde kullanımı ile ilişkili problemler varsa detoksifı kasyon için yönlendirmeyi düşünün
İPUÇLARIVETUZAKLAR
Psikotik semptomlar tedavi edilebilir medikal ne denler için değerlendirilmelidir ve bilinen psikiyatrik hastalığı olanlarda bile psikiyatrik hastalığın doğal seyrine bağlanmamalıdır Görsel, olfaktör, tat ve dokunma duyusu halüsinas yonları medikal tetkik yapılmasını gerektirir İm olanzapin ile iv benzodiazepini beraber kullan maktan kaçının çünkü kardiovasküler kollaps riskini artırır Ateş, rijidite, otonomik instabilite ve mental durum değişiklikleri ile başvuran ve antipsikotik tedavisi yeni başlanmış veya dozu yeni artırılmış hastalar nörolep tik malign sendrom açısından değerlendirilmelidir
EK OKUMA
• Byrne . Managing the acute psychotic episode. BMJ. 2007; 334 (7595): 686-692. • Mathias M, Lubman Dl, Hides L Substance-induced psychosis: A diagnostic conundrum. J lin Psychiatr. 2008; 69: 358-367. • Nordstrom K, Zun LS, Wilson M, et al. Medical eva luation and triage of the agitated patient consensus statement of the american association for emer gency psychiatry project Beta medical evaluation workgroup. WestJ Emerg Me. 2012; 13 (1): 3-1 O. • Wilson M, Pepper D, Currier GW, et al. The psychop harmacology of agltation: Consensus statement of the american association tor emergency psychiatry project Beta medical evaluation workgroup. West J merg Me. 2012; 13 (1): 26-34. ü Ayrıca Bakınız (Başlık, Algoritma, � Elektronik Ortam Elemanları) • Deliryum • Distonik Reaksiyon • Nöroleptik Malign Sendrom • Psikoz, Medikale Karşı Psikiyatrik • Şizofreni • Şiddet, Yönetimi
� �KODLAR ICD9 • 292.9 Tanımlanmamış ilaca bağlı mental bozukluk • 298.8 Diğer ve tanımlanmamış reaktif psikoz • 298.9 Tanımlanmamış psikoz ICD10 • Fl9.959 Diğer psikoaktif madde kullanımı • F23 Kısa psikotik bozukluk • F29 Tanımlanmamış psikoz, madde veya bilinen fiz yolojik durum ile olmayan
Konsultasyon/Sevk Kriterleri
Karışık vakalarda ve psikiyatri yatışı için psikiyatri konsül tasyonunu düşünün.
33
1
ALKALOZ
Matthew . Robinson Çeviri: Alten Oskay
-
.GİRİŞ
\1 '
1
TANIM Solunumsal alkaloz: - Alveoler hiperventilasyon ve azalmış PaCO/na bağlı artmış serum pH Hiperventilasyon 2 tip reseptörün uyarılmasıyla ortaya çıkar: o Santral reseptörler-beyinsapı yerleşimli ve BOS pH'sında azalmaya cevap verir o Göğüs reseptörleri- aort kavsi yerleşimli ve hi poksemiye cevap verir - Alveolar havalanmada artış şunlara ikincil ortaya çıkar: o Asidoza neden olan bozukluklar o Hipoksemi veya BOS veya göğüs hastalıkları tarafından bu re septörleri fizyolojik olmayan bir şekilde uyarıl ması - Seyrek olarak hayatı tehdit eder ve pH tipik olarak 20 mEq/L olması SF dirençli etiyolojiyi gösterir. Altta yatan bozukluğu tedavi et: o Hipokalemik hallerde potasyum takviyesi o Spironolakton ile aldosteron antagonizması o Ödemli hallerde böbrekten HC01- salgılamasını arttırmak için asetazolamid - Diğerleri: o Ciddi metabolik alkaloz durumunda HCl'ü su landırıp infüzyon o Kusanlar için antiemetik o NG sondalı hastalara proton pompa inhibitörleri o Solunum durumunu yakından takip et. o Elektrolit bozukluklarını düzelt. o İleri derecede elektrolit bozukluğu halinde he modiyalizi düşün. İLAÇLAR , Dekstroz: %50 Dekstroz 1 anıp (50ml veya 25g: ço cuklar: %2 dekstroz ve su 2-4 ml/kg) iV , KCI (K-Dur, Gen-K, Klor-Con): 20-120 mEq PO günlük Naloksan: 2 mg (çocuklar: 0.1mg/kg) iV veya iM baş langıç dozu , Tiamin (vitamin B1): 100 mg (çocuklar: 50 mg) iV veya iM , 0.1-0.2 N HCI (100-200 mEq/L): 24-48 saat üzerinden, 0.2 mmol/kg/saatten daha hızlı olmayacak şekilde ve toplardamarı skleroze etmemek için santral yoldan infüzyon
$TAKİP TABURCULUK
Yatış Kriterleri
Yoğun bakım yatışı, eğer: - pH > 7.55 veya bilinç durumu değişikliği - Disritmiler - Ciddi elektrolit bozuklukları - Hemodinamik bozukluk Hastaneye yatış gerektiren başka bir hastalığın eşlik etmesi
İPUÇLARIVETUZAKLAR
, Solunumsal alkalozun temel sebebi artmış dakika ventilasyonudur, azalmış PaC02 ve artmış pH ile ka- ---• rakterizedir. - Metabolik alkaloz genellikle, volüm, potasyum veya cı-kaybına ikincil olarak geri-emilimle, Hco1 'ta artış nedeniyle oluşur Kontraksiyon alkalozu, hücrelerarası hacimde azalma sonucu, Hco1- konsantrasyonunda artışın da eşlik etmesiyle oluşabilir. - Miks asid-baz bozukluklarındaki ipucu, PC02 ve HCO - ters yönlere yer değiştirdiğinde veya bilinen tem�I hastalıktan arklı olarak pH'nın beklenenin tersi yönde değişmesi, anormal PC02 veya HC03varlığında normal pH olmasıdır.
EK OKUMA
• Ayers C, Dixon . Simple acid-base tutorial. J Parenter Enteal Nutr. 2012;36 (1):18-23. , Khanna A, Kurtzman NA. Metabolic alkalosis. J Neph rol. 2006; (suppl 9):586-596. , Laski ME, Sabatini S. Metabolic alkalosis, bedside and bench. Semin Nephrol. 2006;26 (6):404-421. • Middleton , Kely AM, Brown J, et al. Agreement between arterial and central venous values of pH, bicarbonate, base excess and lactate. Emerg Med J. 2006;23 (8):622-624. • Robinson MT, Heffner AC. Acid base disorders. in: Adams J, ed. megency Medicine. Philadelphia, PA: Elsevier; 2012. ü Ayrıca Bakınız (Başlık, Algoritma, � Elektronik Ortam Elemanları)
.KODLAR 1(09
• 276.3 Alkaloz • 276.4 Miks asid-baz dengesi bozuklukları
ICD10 E87.3 Alkaloz , E87.4 Asid-baz dengesinin miks bozukluğu
Taburculuk Kriterleri
Gerilemekte veya gerilemiş olan alkaloz
AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ • Solunumsal alkaloz: - Altta yatan bozukluğu tedavi et. Nadiren hayatı tehdit eder - Aksiyete, psikoz veya yüksek doz ilaç alımı için se dasyon/anksiyolitikler - Hiperventilasyon sendromu için tekrar soluma po şeti (dikkatli kullanılmalı)
35
1
ALKALOZ
Matthew . Robinson Çeviri: Alten Oskay
-
.GİRİŞ
\1 '
1
TANIM Solunumsal alkaloz: - Alveoler hiperventilasyon ve azalmış PaCO/na bağlı artmış serum pH Hiperventilasyon 2 tip reseptörün uyarılmasıyla ortaya çıkar: o Santral reseptörler-beyinsapı yerleşimli ve BOS pH'sında azalmaya cevap verir o Göğüs reseptörleri- aort kavsi yerleşimli ve hi poksemiye cevap verir - Alveolar havalanmada artış şunlara ikincil ortaya çıkar: o Asidoza neden olan bozukluklar o Hipoksemi veya BOS veya göğüs hastalıkları tarafından bu re septörleri fizyolojik olmayan bir şekilde uyarıl ması - Seyrek olarak hayatı tehdit eder ve pH tipik olarak 20 mEq/L olması SF dirençli etiyolojiyi gösterir. Altta yatan bozukluğu tedavi et: o Hipokalemik hallerde potasyum takviyesi o Spironolakton ile aldosteron antagonizması o Ödemli hallerde böbrekten HC01- salgılamasını arttırmak için asetazolamid - Diğerleri: o Ciddi metabolik alkaloz durumunda HCl'ü su landırıp infüzyon o Kusanlar için antiemetik o NG sondalı hastalara proton pompa inhibitörleri o Solunum durumunu yakından takip et. o Elektrolit bozukluklarını düzelt. o İleri derecede elektrolit bozukluğu halinde he modiyalizi düşün. İLAÇLAR , Dekstroz: %50 Dekstroz 1 anıp (50ml veya 25g: ço cuklar: %2 dekstroz ve su 2-4 ml/kg) iV , KCI (K-Dur, Gen-K, Klor-Con): 20-120 mEq PO günlük Naloksan: 2 mg (çocuklar: 0.1mg/kg) iV veya iM baş langıç dozu , Tiamin (vitamin B1): 100 mg (çocuklar: 50 mg) iV veya iM , 0.1-0.2 N HCI (100-200 mEq/L): 24-48 saat üzerinden, 0.2 mmol/kg/saatten daha hızlı olmayacak şekilde ve toplardamarı skleroze etmemek için santral yoldan infüzyon
$TAKİP TABURCULUK
Yatış Kriterleri
Yoğun bakım yatışı, eğer: - pH > 7.55 veya bilinç durumu değişikliği - Disritmiler - Ciddi elektrolit bozuklukları - Hemodinamik bozukluk Hastaneye yatış gerektiren başka bir hastalığın eşlik etmesi
İPUÇLARIVETUZAKLAR
, Solunumsal alkalozun temel sebebi artmış dakika ventilasyonudur, azalmış PaC02 ve artmış pH ile ka- ---• rakterizedir. - Metabolik alkaloz genellikle, volüm, potasyum veya cı-kaybına ikincil olarak geri-emilimle, Hco1 'ta artış nedeniyle oluşur Kontraksiyon alkalozu, hücrelerarası hacimde azalma sonucu, Hco1- konsantrasyonunda artışın da eşlik etmesiyle oluşabilir. - Miks asid-baz bozukluklarındaki ipucu, PC02 ve HCO - ters yönlere yer değiştirdiğinde veya bilinen tem�I hastalıktan arklı olarak pH'nın beklenenin tersi yönde değişmesi, anormal PC02 veya HC03varlığında normal pH olmasıdır.
EK OKUMA
• Ayers C, Dixon . Simple acid-base tutorial. J Parenter Enteal Nutr. 2012;36 (1):18-23. , Khanna A, Kurtzman NA. Metabolic alkalosis. J Neph rol. 2006; (suppl 9):586-596. , Laski ME, Sabatini S. Metabolic alkalosis, bedside and bench. Semin Nephrol. 2006;26 (6):404-421. • Middleton , Kely AM, Brown J, et al. Agreement between arterial and central venous values of pH, bicarbonate, base excess and lactate. Emerg Med J. 2006;23 (8):622-624. • Robinson MT, Heffner AC. Acid base disorders. in: Adams J, ed. megency Medicine. Philadelphia, PA: Elsevier; 2012. ü Ayrıca Bakınız (Başlık, Algoritma, � Elektronik Ortam Elemanları)
.KODLAR 1(09
• 276.3 Alkaloz • 276.4 Miks asid-baz dengesi bozuklukları
ICD10 E87.3 Alkaloz , E87.4 Asid-baz dengesinin miks bozukluğu
Taburculuk Kriterleri
Gerilemekte veya gerilemiş olan alkaloz
AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ • Solunumsal alkaloz: - Altta yatan bozukluğu tedavi et. Nadiren hayatı tehdit eder - Aksiyete, psikoz veya yüksek doz ilaç alımı için se dasyon/anksiyolitikler - Hiperventilasyon sendromu için tekrar soluma po şeti (dikkatli kullanılmalı)
35
ALKOL İLE ZEHİRLENME
ALKOL İLE ZEHİRLENME
"TEDAVİ
Timothy J. Meehan Çeviri: Selcan Dinç
-
�GİRİŞ TANIM
Alkol acil servis hastaları arasında en sık istismar edi len eğlence ajanıdır Alkol sıkça travmatik yaralanmalarla ilişkilidir
ETİVOLOJİ
• Alkol intoksikasyonu: - Direkt SSS fonksiyonlarını baskılar - Kan alkol seviyesi bireysel değişkenlik ve kronik alkol kullanımına bağlı olarak saatte 15-40 mg/dl düşer • Alkol yoksunluğu: - Kronik alkol bağımlılarında kısmi ya da tam alkol yoksunluğundan sonra meydana gelir - Serum alkol seviyesi > 100 mg/dl olmasına rağ men gelişebilir - Öncelikle kronik SSS inhibisyonu kaybına bağlı: o Derin SSS eksitasyonu o Artmış katekolamin salınımı ve adrenerjik to nus
�TANI BELİRTİ VE BULGULAR Akut Alkol İntoksiasyonu • SSS etkileri bir spektrumda meydana gelir: - Relaksasyon - Öfori - Sedasyon - Hafıza kaybı - Yargıda bozulma - Ataksi - Konuşma bozukluğu - Bilinç ve uyanıklık seviyesinde azalma/koma Gİ bozukluklara da sebep olabilir Alkol Yosunluk Sendromu • Erken ya da minor yoksunluk: - Son içkiden 5 mg/dk olma yacak) Prometazin: 12,5-25 mg IVP • Tiamin: 100 mg IVP
®TAKİP
TABURCULUK
Yatış riterleri
Persistan metabolik asidoz • Süreğen hipovolemi bulguları • Devam eden bulantı ve kusma Sebebi belirsiz karın ağrısı • Tedavi için hastaneye yatış gerektiren komorbid has talık • Devamlı tedavi gerektiren elektrolit bozukluklarından dolayı monitörlü yatak ihtiyacı
Taburculuk Kriterleri
Birçok hasta 12-24 saat boyunca gözlem ünitelerinde takip edilebilir Oral sıvıları iyi tolere etmek • Metabolik anormalliklerin gerilemesi Ek tedavi gerektiren eşlik eden başka hastalıkların bulunmaması Çoğu en azından gözlem gerektirir TAKİP ÖNERİLERİ Alkolü bırakmak için rehberlik
İPU LARIVETUZAKLAR
Dekstroz içeren sıvılarla yapılan agresif sıvı replasmanı anahtardır. Gereğinde serum fizyolojik ile sıvı resüsitasyonu Tiamin yerine koyma Tedavi öncesi ve sonrası elektrolitleri monitörize et Farkına varılmayan artmış ozmolar açık Glukoz değerlerinin yetersiz monitörizasyonu Başlangıç elektrolit bozuklukları ve tedaviye bağlı elektrolit değişimlerinin dikkatten kaçması Monitörize edilmeli: - AKA'da ani ölüm nedenleri: o Olası alkolik kardiomiyopati o Disritmiler o Elektrolit düzensizlikleri
EK OKUMA
Cartwright MM, Hajja W, AI-Khatib S, et al. Toxigenic and metabolic causes of ketosis and ketoacidotic sy ndromes. CritCare lin. 2012;28 (4):601-631 Diltoer M, Troubleyn J, Lauwers R, et al. Ketosis and cardiac ailure: Common signs of a single condition. Eur J Emerg Med. 2004;11 (3):172-175. McGuire L, Cruickshank A, Munro . Alcoholic ketoaci dosis. Emerg Med J. 2006;23:417-420. Yanagawa Y, Kiyozumi T, Hatanaka K, et al. Reversible blindness associated with alcoholic ketoacidosis. Anı J Opthalmology. 2004; 137 (4):775-777. Yanagawa Y, Sakamoto T, Okada Y. Six cases of sudden cardiac arrest in alcoholic ketoacidosis. lntern Med. 2008;47 (2):113-117.
ü Ayrıca Bakınız (Başlık, Algoritma, � Elektronik Ortam Elemanları) • Asidoz • Diabetik Ketoasidoz
.KODLAR
ICD9 276.2 Asidoz ICD10 E87.2 Asidoz
39
---
ALKOLİK KETOASİDOZ
ALKOLİK KETOASİDOZ
"TEDAVİ
Charles Garcia Çeviri: Alten Oskay
-
�GİRİŞ
TANIM • Şunlara bağlı olarak keton cisimciklerinin üretiminde artış: - Dehidratasyon (bulantı/kusma, ADH inhibisyonu) keton oluşumuna yol açan stres hormon üretimin de artışa neden olur Karaciğerde tükenmiş glikojen depoları (malnüt risyon/azalmış karbonhidrat alımı) Etanol metabolizmasına bağlı yükselmiş NADH/ NAD oranı - Artmış serbest yağ asidi üretimi NADH/NAD oranında yükselme asetoasetat (AcAc) üzerinden �-hidroksibütirat (BHB) üretimininin üstün gelmesine neden olur ETİYOLOJİ • Malnutrisyonu olan ve yakın zamanda yüksek alkol tüketimi epizodu olan, kronik alkol bağımlısı o Bulantı, kusma ya da karın ağrısı gelişir o Alkol alımının durdurulmasına neden olur • Başvuru genellikle 12-72 saat içinde gerçekleşir
�TANI
BELİRTİ VE BULGULAR • Dehidratasyon • Altta yatan enfeksiyon olmadıkça ateş olmaz • Şunlara bağlı taşikardi (sık): - Ortostatik değişiklikler ile ilişkili dehidrasyon - Eş zamanlı alkol çekilmesi • Takipne: - Sık - Derin, hızlı, sıkça Kussmaul solunumu mevcuttur • Bulantı ve kusma: • Karın ağrısı (bulantı, kusma ve karın ağrısı en sık be lirtilerdir): - Genellikle spesifik olmayan hassasiyet ile yaygın - Epigastrik ağrı sık Rebound, duyarlılık, abdominal distansiyon, azal mış bağırsak sesleri nadir - Alternatif, eşlik eden bir hastalık için arama yap mak zorunludur • Hipovolemiye bağlı azalmış idrar çıkışı • Bilinç durumu: - Hipovolemi ve muhtemel intoksikasyonun sonucu olarak minimal değişmiş - Bilinç değişikliği diğer ilişkili durumlar için arama yapmayı zorunlu kılar; şunlar gibi: o Kaa travması, serebrovasküler olay (SVO), ya da kaa içi kanama o Hipoglisemi o Alkol çekilmesi o Ensealopati o Toksinler • Görme bozukluğu: - AKA ile izole görme bozukluğu raporları sıktır
38
Hikaye
Kronik alkol kullanımı: • Yakın zamanda aşırı alkol tüketilmesi • Ani bırakma
Fizik Muayene • • • •
En sık dehidratasyon bulguları Ketotik kokuya sahip olabilir Kussmaul solunumu Palmar eritem (alkolizm)
TEMEL TETKİKLER Keton mevcudiyetine ikincil artmış anyon açıklıklı metabolik asidoz varlığı • Toksik alkol alımı ve anyon açıklıklı metabolik asido zun diğer nedenleri ayırt edilmelidir TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME
Laboratuar
• Asit-baz bozukluğu: - Artmış anyon açıklıklı metabolik asidoz en belirgin özelliğidir - Mikst asit-baz bozuklukları sıktır: o Solunumsal alkaloz o Kusma ve dehidratasyona ikincil metabolik alkaloz o Hiperkloremik asidoz Hafif laktik asidoz sıktır: o Etanolun direkt metabolik etkisi ve dehidratas yona bağlı o Derin laktik asidoz nöbet, hipoksi ve şok gibi diğer bozukluklar için araştırma gerektirir Ketoasitler için pozitif idrar ve serum nitroprussid reaksiyon testi o Beta-hikroksi bitürat baskın olduğundan ve bu test ile ölçülemediğinden altta yatan ketoasidozun ciddiyetini yansıtmayabilir o Tedavi süresince daha fazla AcAc üretildiğinden yanıltıcı olarak daha pozitif hale gelebilir Elektrolitler: - Azalmış serum bikarbonatı - Kusmaya bağlı hipokalemi - Hipokalsemi - Tx ile hipofosatemi daha kötüleşebilir - Hipomagnezemi - Başlangıçta, asidoz tedavisi ile düzelecek hiperkalemi ve/veya hiperfosatemi görülebilir Glukoz: - Genellikle hafif yükselmiş - DKA'de ki gibi sıkça monitorize edilmelidir - Hipoglisemi mevcut olabilir Alkol seviyesi negatif olabilir BUN ve kreatinin altta yatan böbrek hastalığı olma dan dehidratasyona bağlı hafif yükselmiş Tam kan: - Hafif lökositoz -- ne duyarlı ne de özgül - Trombositopeni ve anemi çoğunlukla kronik alkolizme bağlıdır İdrar tetkiki: - Glukozüri olmadan ketonüri Amilaz/lipaz: - İlişkili pankreatit ile yükselmiş
• KCFT: - KCFT hafif yüksek olabilir • Osmolar açıklık: - Yüksek olabilir - Yükselme >20 mOsm/kg diğer alımlar için değerlendirme isteği gerektirir (metanol ve etilen glikol) - Osmolar açıkta etanol seviyesi 4.6' y a bölünerek düzeltilir
Görüntüleme
İlişkili pnömoni şüphesinde akciğer grafisi Akut batın varlığında serbest hava için karın filmleri İlişkili kaa travması ya da açıklanamayan bilinç deği şikliğinde BBT
AYIRICI ANILAR • Artmış anyon açıklıklı metabolik asidoz: ACAAT MUD PİLES: - Alkolik ketoasidoz - (yanide (siyanür), CO, H2S,diğerleri - Asetaminofen: o Akut alımda nadir o Kronik alımda nadir o Fulminan hepatik yetmezlik - Antiretroviraller (NRTI) - Toluen - Metanol, metformin - Üremi - Diyabetik ketoasidoz - Paraldehid, fenormin, propilen glikol - lron (demir), izoniyazid - Laktik asidoz - Etilen glikol - Salisilat, asetilsalisilik asit (ASA; aspirin), açlık ketozu • Hipovolemi: - Gİ kanama - Sepsis Karın ağrısı, bulantı, kusma: - Pankreatit - Gİ kanama - Gastrit - Hepatit - Perfore ülser - Alkol çekilmesi - DKA - Viral hastalık - Obstrüksiyon/ileus
HASTANE ÖNCESİ • 0.9 SF ile açılmış iv damar yolu, oksijen ve kardiyak monitörizasyonu içeren destek tedavi • Hikayede toksik alım veya diyabet hikayesi gibi başka etiyolojileri düşündürebilecek ipuçlarını araştır, olay yerini incelemeyi düşün GİS kanama gibi olası eşlik eden başka hastalıklara karşı hazırlıklı ol İLK STABİLİZASYONTEDAVİ • Kardiyak monitör ve takviye oksijen • Bilinç durumu değişikliği varsa naloksan, tiamin ve dekstroz Başlangıç 0,9 SF iV sıvılar - 500 ml.- 1 L bolus - Gereğinde sıvı resüsitasyonu - Keton cisimciklerinin böbrek yoluyla atılımını artırır AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ • Kusma için antiemetik-ondansetron, prometazin veya proklorperazin • Alkol çekilme semptomları için benzodiazepinler • Dekstroz içeren solüsyonları (D5NS) başla: - Yalnız başına serum fizyolojik uygulanmasına göre metabolik anormalliklerin daha hızlı düzelmesi - Asidoz çözülene kadar tolere edilebildiği sürece idameden daha yüksek hızda - Belirgin hiperglisemiden kaçın - Glikojen depolarının doldurulmasına yardım eder - Endojen insülin üretimini uyararak keton cisimcikleri oluşumunu azaltır • Wernicke ensefalopatisinin ortaya çıkmasını engelle mek için glukoz uygulamasından önce tiamin yerine koyma (iV) • Sodyum bikarbonat çok nadir olarak endikedir: - Kardiyovasküler işlev bozukluğu veya iritabilite ile birlikte olan ciddi asidoz halinde düşün • Elektrolit yerine koyulması: - Tedavi sırasında hipokalemi ortaya çıkar ve bu ön görülmelidir. - Tedavi sırasında hipofosatemi ortaya çıkabilir. - Hem hipomagnezemi, hem de hipokalemi için magnezyum replasmanı endikedir İnsulin endike değildir ve hipoglisemiyi tetikleyebilir.
İLAÇLAR • %50 Dekstroz: %50 dekstrozdan 1 ampul (25 g) IVP • Lorazepam (benzodiazepin): 2 mg iV ve etki görene kadar titre et • Narcan: 2 mg IVP • Ondansetron: 4-8 mg IVP • Proklorperazin: 5-10 mg IVP yavaş (>5 mg/dk olma yacak) Prometazin: 12,5-25 mg IVP • Tiamin: 100 mg IVP
®TAKİP
TABURCULUK
Yatış riterleri
Persistan metabolik asidoz • Süreğen hipovolemi bulguları • Devam eden bulantı ve kusma Sebebi belirsiz karın ağrısı • Tedavi için hastaneye yatış gerektiren komorbid has talık • Devamlı tedavi gerektiren elektrolit bozukluklarından dolayı monitörlü yatak ihtiyacı
Taburculuk Kriterleri
Birçok hasta 12-24 saat boyunca gözlem ünitelerinde takip edilebilir Oral sıvıları iyi tolere etmek • Metabolik anormalliklerin gerilemesi Ek tedavi gerektiren eşlik eden başka hastalıkların bulunmaması Çoğu en azından gözlem gerektirir TAKİP ÖNERİLERİ Alkolü bırakmak için rehberlik
İPU LARIVETUZAKLAR
Dekstroz içeren sıvılarla yapılan agresif sıvı replasmanı anahtardır. Gereğinde serum fizyolojik ile sıvı resüsitasyonu Tiamin yerine koyma Tedavi öncesi ve sonrası elektrolitleri monitörize et Farkına varılmayan artmış ozmolar açık Glukoz değerlerinin yetersiz monitörizasyonu Başlangıç elektrolit bozuklukları ve tedaviye bağlı elektrolit değişimlerinin dikkatten kaçması Monitörize edilmeli: - AKA'da ani ölüm nedenleri: o Olası alkolik kardiomiyopati o Disritmiler o Elektrolit düzensizlikleri
EK OKUMA
Cartwright MM, Hajja W, AI-Khatib S, et al. Toxigenic and metabolic causes of ketosis and ketoacidotic sy ndromes. CritCare lin. 2012;28 (4):601-631 Diltoer M, Troubleyn J, Lauwers R, et al. Ketosis and cardiac ailure: Common signs of a single condition. Eur J Emerg Med. 2004;11 (3):172-175. McGuire L, Cruickshank A, Munro . Alcoholic ketoaci dosis. Emerg Med J. 2006;23:417-420. Yanagawa Y, Kiyozumi T, Hatanaka K, et al. Reversible blindness associated with alcoholic ketoacidosis. Anı J Opthalmology. 2004; 137 (4):775-777. Yanagawa Y, Sakamoto T, Okada Y. Six cases of sudden cardiac arrest in alcoholic ketoacidosis. lntern Med. 2008;47 (2):113-117.
ü Ayrıca Bakınız (Başlık, Algoritma, � Elektronik Ortam Elemanları) • Asidoz • Diabetik Ketoasidoz
.KODLAR
ICD9 276.2 Asidoz ICD10 E87.2 Asidoz
39
---
AMEBİAZİS
AMEBİAZİS
"TEDAVİ
Ben Osbone • Joe/ . Miller Çeviri: Alten Oskay
TANIM İntestinal ve ekstraintestinal belirtileri olan parazitle rin neden olduğu invaziv infeksiyon Dünya çapında endemik, özellikle temizlik açısından geri kalmış bölgelerde Risk altındaki toplum: Endemik bölgelere seyahat edenler, orda yaşayan lar ve oradan göç edenler - Bakımevindeki insanlar - Oral-ana! seks aktivitesinde bulunanlar - Erkeklerle seks yapan erkekler - HIV ile infekte bireyler Hastalık ciddiyeti ve komplikasyonlarının artması için risk faktörleri: - İmmunkompremize: Kortikosteroid kullanımı, HIV infeksiyonu, kötü beslenme, malignite - Gebelik/postpartum durum - İleri yaş ETİVOLOJİ • Entamoeba histolytica, anaerobik, flajellasız protozoa • Fekal-oral geçiş - İnsanlar tek kaynak. • Alınan organizmalar invaziv kolite sebep olurlar. • Ekstraintestinal yayılım kan yoluyla.
�TANI
BELİRTİ VE BULGULAR • Bağırsak hastalığı: Maruziyetten 1 hf veya 1 ay sonra başlangıç - Ani ishal (dizanterik olmayan): %80 olguda Ateşsiz o Dışkıda gizli kan o Karın muayenesi normal - Klasik dizanteri: o Kanlı mukuslu ishal o Karın ağrısı/karın muayenesi normal Tenesmus Kilo kaybı o Ateş (seyrek) - Fulminan kolit: Toksik görünümlü hasta Karın sert (%25) o Ateş o Şiddetli kanlı ishal o Bağırsak perforasyonu ve peritonite hızlı ilerle me o >%40 mortalite - Toksik megakolon: o Toksik görünümlü hasta o Çok şiddetli ishal (günlük> 1O dışkılama) o Ateş o Peritonit bulgularıyla birlikte distansiyon varlı ğı, timpanik karın muayenesi o Kortikosteroid kullanımı ile ilişkili o Yüksek mortalite - Ameboma: o Lümen içinde granüle kitle o Muayenede hassas kitle
İLK STABİLİZASVONTEDAVİ • Havayolu, solunum, dolaşım (ABC) • iV %0.9 SF, belirgin şok bulguları varlığında - Amibik striktürler: Kronik inflamasyon/skarlaşmaya bağlı Kramp şeklinde karın ağrısı Bulantı ve kusma (fekaloid olabilir) o Kısmi veya tam bağırsak tıkanıklığı - Kronik amip koliti: o Hafif, tekrarlayan kanlı ishal döngüleri, karın krampları ve tenesmus o Kilo kaybı o Yıllarca sürebilir Ekstraintestinal hastalık: - Amibik karaciğer apseleri: o En sık ekstraintestinal belirti (vakaların %39'u) o Sağ lobta tek apse (%50-80) Maruziyetten sonra aylar-yıllara kadar gelişe bilir (ortanca 3 ay) Ateş Sağ üst kadran ağrısı o Noktasal hassasiyetle birlikte hepatomegali o Sağ akciğer bazalinde raller o Eş zamanlı ishal olağan dışı (%20-33) o Komplikasyon: Plevra! alan (%10-20), periton veya parikardın (seyrek) içine açılma o >Sem ölçüsünde veya sol lob yerleşimli ise yır tılma riski yüksek - Karaciğer dışı yerleşimli amip apseleri: o Beyin o Akciğer o Perihepatik o Dalak o Vajina/serviks/uterus - Cilt yerleşimli amebiazis: o Perine, genitaller o Ağrılı, düzensiz şekilli ülserler o Pürülan eksüda
Çocuk Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
Fulminan kolit daha olasıdır
Gebe Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler Fulminan kolit daha olasıdır
Hikaye
• Olası maruziyet kaynakları • Yüksek riskli grupta yer alma
Fizik Muayene
• Peritonit, sepsis, şok bulgularını ayırt et Karında hassas kitle, karaciğer apsesi veya ameboma açısından değerlendirmeyi gerektirir. Dijital rektal muayene hastaların >%70'inde belirgin veya gizli kanamayı gösterir. TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME
Laboratuvar
• Tam Kan Sayımı: - Amipli karaciğer apselerinde ve peritonitte lökosi toz • Alkalen fosfataz ve ALT: - Amipli karaciğer apselerinde yükselmiş • Uzamış ishal veya dehidrasyon bulguları varsa serum elektrolitleri, BUN/kreatinin • Gaita PCR tanı koyduran altın standarttır: - %100 sensitif ve spesifik
Gaita ELISA, E. histolytica-spesifik antijen: - %74-95 sensitif, %93-100 spesifik • Serum, anti- E. histolytia antikorları: - Karaciğerde apse şüphesinde gerekli. Bu hastalar seyrek olarak dışkıyla parazit atarlar - Amipli karaciğer apselerinde %90-100 sensitif - Amip kolitinde %70-90 sensitif Dışkının mikroskopla incelenmesi 5 cm veya sol lob yerleşimli) • Karın BT veya MRG: - Karaciğer apselerini tanımlamada US'a eşdeğer - Diğer organlardaki apseleri tespit etmede US'a üstün Beyin BT veya MRG: - Bilinen amebiazis hastasında bilinç durumu de ğişikliği veya fokal nörolojik bulgular varsa amipli beyin apselerinden şüphe et. - Düzensiz, değişiklik göstermeyen lezyonlar Akciğer Grafisi: - Karaciğer apselerinde sağ yarı-diyaframda yüksel me ve/veya sağ plevra! efüzyon
Tanısal Prosedürler/Cerahi
Kolonoskopi eşliğinde biyopsi, amebik dizanteri, kolit, amebom ve amebik darlıklarda kesin tanıyı verir. • Seroloji tanısal değilse veya antiamip tedavi başarısız olursa bakteriyel apseyi dışlamak için karaciğer apse lerinde ince iğne aspirasyon biyopsisi - Temel amaç karaciğer apselerinin tedavisi değil AVIRICI ANILAR • Bağırsak amipi: - Enteroinvaziv bakteriyel infeksiyon (Stafilokok/a, E. cali, Shigella, Salmonela, Yesinia, Campyloba cter) - İnflamatuar bağırsak hastalığı - İskemik kolit - Arteriovenöz malformasyon - Abdominal aort anevrizması - Perore duodenal ülser - İntusepsiyon, divertikülit - Pankreatit - Kolorektal karsinom • Amipli apseler: - Bakteriyel apse - Tüberküloz kavitesi - Ekinokokal kist - Malignite - Kolesistit • Cilt amebiazisi: - Karsinom - CYBH'lar (kondiloma akuminata, şankroid, sifiliz)
AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ • Dehidrasyon hafifse oral sıvı; orta/şiddetli ise iV Antidiyare ajanlardan kaçının • Serum elektrolit dengesi bozukluklarını düzelt • E.histolytica PCR veya ELİSA için dışkı örneği, artı an ti-E.histolytica antikorları için seroloji • Eğer dışkı veya serum E.hisolytica açısından pozitifse: - Sistemik amebiazis için metronidazol veya tinida zol birinci seçenek ilaçlardır (%90 tedavi oranı) Klorokin diğer bir alternatif, sistemik ajandır - Bağırsaklarda kolonizasyonu engellemek ama cıyla, sistemik tedavi sonrasında mutlaka luminal (lokal) ajan ekle (eritromisin, iodikinol, nitazoksa nid, paromomisin veya tetrasiklin) - Luminal ajanları tek başına kullanma • Dışkı veya serum .histolytica açısından negatifse: - Kolonoskopi ve biyopsi açısından gastroenterolo ğa yönlendir - Serolojiyi 7 gün içinde tekrarla. - Amebiazis açısından yüksek şüphe varsa veya kritik derecede hastaysa, ampirik metronidazol kullanmayı düşün. • Peritonit veya sepsis bulgusu varsa: - Anaerobik ve gram-negatif bakterilere yönelik iV antibiyotik ekle. - Toksik megakolon veya perforasyon halinde cerrahi • Eğer karaciğer apsesinden şüphelenilirse: - Birlikte olan amip serolojisi olursa hepatobiliyer sisteme yönelik US veya BT - Görüntülemede apse var ancak seroloji negatifse, amebisitlerle tedavi et ve serolojiyi 7 gün lçinde tekrarla - Amebisit tedavi ile birlikte apse drenajı için cerrah ya da girişimsel radyolog ile görüş - Eğer semptomlar 5-7 günlük ampirik amebisit tedavi sonrası gerilemiyorsa, bakteriyel apse veya hepatomu dışlamak için ince iğne aspirasyon bi yopsisini düşün.
Gebe Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
• 1.trimester gebelikte metronidazolu dik.katli kullanın, ancak hastada fulminan kolit veya amipli apseler var sa kesilmemelidir. • Bağırsak amebisiti olarak metronidazolle beraber eritromisin veya nitazoksanidi kullan. • 1. trimester gebelikte hafif dizanteride eritromisin veya nitazoksanid tek başına kullanılabilir. • Klorokin, iodokinol, paromomisin, tetrasiklin ve tini dazol kontrendikedir.
İLAÇLAR
Birinci Basamak
Metronidazol: 500-750 mg (çocuklar: 30-50 mg/ kg/24 saat) PO/iV q8saat 5-1O gün süreyle • Tinidazol: 2 g/gün (çocuklar: 50-60 mg/kg/gün) PO 3-6 gün süreyle. 3 yaşından büyük çocuklarda
İkinci Basamak
• Klorokin: 1.000 mg/gün PO 2 gün süreyle, daha sonra 500 mg/gün PO 14 gün süreyle; veya 200 mg iM 1012 gün süreyle Eritromisin: 250-500 mg (çocuklar: 30-50 mg/kg/24 saat) PO 6saat bir, 10-14 gün süreyle • İodokinol: 650 mg PO 8saat bir, 20 gün süreyle Nitazoksanid: 500 mg PO 12 saatte bir, 3 gün süreyle (karaciğer apsesi varlığında 1O gün)> 12 yaş çocuklar için Paromomisin: 500 mg (çocuklar: 25-30 mg/kg/24 saat) PO 8saatte bir, 5-1O gün süreyle • Tetrasiklin: 250-500 mg (çocuklar[>12 yaş]: 25-50 mg/kg/24 saat) PO 6saat bir, 1O gün süreyle
Çocuk Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
• Klorokin ve iodokinol kontrendikedir. • Tetrasiklin %1O dehidrasyonu olan çocuklar • Ciddi elektrolit dengesizliği • Yeterli oral sıvı alımını sağlayamayan hastalar: - Uç yaşlar, bilişsel bozukluk, eşlik eden belirgin hastalıklar Fulminan kolit veya toksik megakolon • Bağırsak tıkanması • Bağırsak dışı apseler • Ayaktan tedavide başarısızlık
Taburculuk Kriterleri
• Toksik olmayan akut veya kronik dizanteri başvuruları • Yeterli oral sıvı alabilen, ilaç tedavisine uyum sağlayabilen • iV sıvılara cevap veren dehidrasyon
Konsültasyon/Sevk riterleri
Peritonit, toksik megakolon, kolon perforasyonu veya karaciğer apseleri belirtileri varsa cerrahiyle görüş.
AKİP ÖNERİLERİ • 7 gün içinde seroloji tekrarı ve olası endoskopik değerlendirme açısından gastroenteroloji ve infeksiyon -- hastalıkları takibi • 14 gün içinde tedavi etkinliğini ve komplikasyonları veya bağırsak dışı hastalıkların gelişimini değerlen dirmek için fizik muayene tekrarı
İPUÇLARIVETUZAKLAR
• Antidiyare ilaçlardan kaçın • Kontrendike olmadığı sürece her zaman bir sistemik amebisit (metronidazol, tinidazol veya klorokin), bir de bağırsak amebisitinden (eritromisin, iodokinol ni tazoksanid, paromomisin veya tetrasiklin) oluşan ikili tedavi ver • Fulminan kolit veya bağırsak dışı hastalık gibi yük sek-mortaliteli komplikasyonlar açısından uyanık olun
EK OKUMA
• Chavez-Tapia NC, Hernandez-Calleros J, Tellez-Avila Fi, et al. lmage-guided percutaneous procedure plus metronidazole versus metronidazole alone for un complicated amoebic liver abscess. Cochane Database Syst Re. 2009;1 :CD004886. doi:10.1002/14651858. CD004886.pub2. Escobedo AA, Almirall , Alfonso M, et al. Treatment of intestinal protozoan infections in ehildren. Arch Dis Child. 2009;94:478-482. • Fotedar R, Stark D, Beebe N, et al. Laboratory diagnos tic techniques for Entamoeba species. lin Microbiol Re. 2007;20:511-532. • Gonzalez MLM, Dans LF, Martinez EG. Antiamoebic drugs for treating amoebic colitis. Cochrane Database Syst Rev. 2009;2:CD006085. doi:10.1002/14651858. CD006085.pub2. ü Ayrıca Bakınız (Başlık, Algoritma, � Elektronik Ortam Elemanları)
• · İshal • Gastroenterit
.KODLAR
ICD9 • 006.0 Akut amipli dizanteri, apsesiz • 006.1 Kronik bağırsak amebiazisi, apsesiz • 006.9 Amebiazis, tanımlanmamış
1(010
• A06.0 Akut amipli dizanteri • A06.1 Kronik bağırsak amebiazisi • A06.9 Amebiazis, tanımlanmamış
AMEBİAZİS
AMEBİAZİS
"TEDAVİ
Ben Osbone • Joe/ . Miller Çeviri: Alten Oskay
TANIM İntestinal ve ekstraintestinal belirtileri olan parazitle rin neden olduğu invaziv infeksiyon Dünya çapında endemik, özellikle temizlik açısından geri kalmış bölgelerde Risk altındaki toplum: Endemik bölgelere seyahat edenler, orda yaşayan lar ve oradan göç edenler - Bakımevindeki insanlar - Oral-ana! seks aktivitesinde bulunanlar - Erkeklerle seks yapan erkekler - HIV ile infekte bireyler Hastalık ciddiyeti ve komplikasyonlarının artması için risk faktörleri: - İmmunkompremize: Kortikosteroid kullanımı, HIV infeksiyonu, kötü beslenme, malignite - Gebelik/postpartum durum - İleri yaş ETİVOLOJİ • Entamoeba histolytica, anaerobik, flajellasız protozoa • Fekal-oral geçiş - İnsanlar tek kaynak. • Alınan organizmalar invaziv kolite sebep olurlar. • Ekstraintestinal yayılım kan yoluyla.
�TANI
BELİRTİ VE BULGULAR • Bağırsak hastalığı: Maruziyetten 1 hf veya 1 ay sonra başlangıç - Ani ishal (dizanterik olmayan): %80 olguda Ateşsiz o Dışkıda gizli kan o Karın muayenesi normal - Klasik dizanteri: o Kanlı mukuslu ishal o Karın ağrısı/karın muayenesi normal Tenesmus Kilo kaybı o Ateş (seyrek) - Fulminan kolit: Toksik görünümlü hasta Karın sert (%25) o Ateş o Şiddetli kanlı ishal o Bağırsak perforasyonu ve peritonite hızlı ilerle me o >%40 mortalite - Toksik megakolon: o Toksik görünümlü hasta o Çok şiddetli ishal (günlük> 1O dışkılama) o Ateş o Peritonit bulgularıyla birlikte distansiyon varlı ğı, timpanik karın muayenesi o Kortikosteroid kullanımı ile ilişkili o Yüksek mortalite - Ameboma: o Lümen içinde granüle kitle o Muayenede hassas kitle
İLK STABİLİZASVONTEDAVİ • Havayolu, solunum, dolaşım (ABC) • iV %0.9 SF, belirgin şok bulguları varlığında - Amibik striktürler: Kronik inflamasyon/skarlaşmaya bağlı Kramp şeklinde karın ağrısı Bulantı ve kusma (fekaloid olabilir) o Kısmi veya tam bağırsak tıkanıklığı - Kronik amip koliti: o Hafif, tekrarlayan kanlı ishal döngüleri, karın krampları ve tenesmus o Kilo kaybı o Yıllarca sürebilir Ekstraintestinal hastalık: - Amibik karaciğer apseleri: o En sık ekstraintestinal belirti (vakaların %39'u) o Sağ lobta tek apse (%50-80) Maruziyetten sonra aylar-yıllara kadar gelişe bilir (ortanca 3 ay) Ateş Sağ üst kadran ağrısı o Noktasal hassasiyetle birlikte hepatomegali o Sağ akciğer bazalinde raller o Eş zamanlı ishal olağan dışı (%20-33) o Komplikasyon: Plevra! alan (%10-20), periton veya parikardın (seyrek) içine açılma o >Sem ölçüsünde veya sol lob yerleşimli ise yır tılma riski yüksek - Karaciğer dışı yerleşimli amip apseleri: o Beyin o Akciğer o Perihepatik o Dalak o Vajina/serviks/uterus - Cilt yerleşimli amebiazis: o Perine, genitaller o Ağrılı, düzensiz şekilli ülserler o Pürülan eksüda
Çocuk Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
Fulminan kolit daha olasıdır
Gebe Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler Fulminan kolit daha olasıdır
Hikaye
• Olası maruziyet kaynakları • Yüksek riskli grupta yer alma
Fizik Muayene
• Peritonit, sepsis, şok bulgularını ayırt et Karında hassas kitle, karaciğer apsesi veya ameboma açısından değerlendirmeyi gerektirir. Dijital rektal muayene hastaların >%70'inde belirgin veya gizli kanamayı gösterir. TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME
Laboratuvar
• Tam Kan Sayımı: - Amipli karaciğer apselerinde ve peritonitte lökosi toz • Alkalen fosfataz ve ALT: - Amipli karaciğer apselerinde yükselmiş • Uzamış ishal veya dehidrasyon bulguları varsa serum elektrolitleri, BUN/kreatinin • Gaita PCR tanı koyduran altın standarttır: - %100 sensitif ve spesifik
Gaita ELISA, E. histolytica-spesifik antijen: - %74-95 sensitif, %93-100 spesifik • Serum, anti- E. histolytia antikorları: - Karaciğerde apse şüphesinde gerekli. Bu hastalar seyrek olarak dışkıyla parazit atarlar - Amipli karaciğer apselerinde %90-100 sensitif - Amip kolitinde %70-90 sensitif Dışkının mikroskopla incelenmesi 5 cm veya sol lob yerleşimli) • Karın BT veya MRG: - Karaciğer apselerini tanımlamada US'a eşdeğer - Diğer organlardaki apseleri tespit etmede US'a üstün Beyin BT veya MRG: - Bilinen amebiazis hastasında bilinç durumu de ğişikliği veya fokal nörolojik bulgular varsa amipli beyin apselerinden şüphe et. - Düzensiz, değişiklik göstermeyen lezyonlar Akciğer Grafisi: - Karaciğer apselerinde sağ yarı-diyaframda yüksel me ve/veya sağ plevra! efüzyon
Tanısal Prosedürler/Cerahi
Kolonoskopi eşliğinde biyopsi, amebik dizanteri, kolit, amebom ve amebik darlıklarda kesin tanıyı verir. • Seroloji tanısal değilse veya antiamip tedavi başarısız olursa bakteriyel apseyi dışlamak için karaciğer apse lerinde ince iğne aspirasyon biyopsisi - Temel amaç karaciğer apselerinin tedavisi değil AVIRICI ANILAR • Bağırsak amipi: - Enteroinvaziv bakteriyel infeksiyon (Stafilokok/a, E. cali, Shigella, Salmonela, Yesinia, Campyloba cter) - İnflamatuar bağırsak hastalığı - İskemik kolit - Arteriovenöz malformasyon - Abdominal aort anevrizması - Perore duodenal ülser - İntusepsiyon, divertikülit - Pankreatit - Kolorektal karsinom • Amipli apseler: - Bakteriyel apse - Tüberküloz kavitesi - Ekinokokal kist - Malignite - Kolesistit • Cilt amebiazisi: - Karsinom - CYBH'lar (kondiloma akuminata, şankroid, sifiliz)
AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ • Dehidrasyon hafifse oral sıvı; orta/şiddetli ise iV Antidiyare ajanlardan kaçının • Serum elektrolit dengesi bozukluklarını düzelt • E.histolytica PCR veya ELİSA için dışkı örneği, artı an ti-E.histolytica antikorları için seroloji • Eğer dışkı veya serum E.hisolytica açısından pozitifse: - Sistemik amebiazis için metronidazol veya tinida zol birinci seçenek ilaçlardır (%90 tedavi oranı) Klorokin diğer bir alternatif, sistemik ajandır - Bağırsaklarda kolonizasyonu engellemek ama cıyla, sistemik tedavi sonrasında mutlaka luminal (lokal) ajan ekle (eritromisin, iodikinol, nitazoksa nid, paromomisin veya tetrasiklin) - Luminal ajanları tek başına kullanma • Dışkı veya serum .histolytica açısından negatifse: - Kolonoskopi ve biyopsi açısından gastroenterolo ğa yönlendir - Serolojiyi 7 gün içinde tekrarla. - Amebiazis açısından yüksek şüphe varsa veya kritik derecede hastaysa, ampirik metronidazol kullanmayı düşün. • Peritonit veya sepsis bulgusu varsa: - Anaerobik ve gram-negatif bakterilere yönelik iV antibiyotik ekle. - Toksik megakolon veya perforasyon halinde cerrahi • Eğer karaciğer apsesinden şüphelenilirse: - Birlikte olan amip serolojisi olursa hepatobiliyer sisteme yönelik US veya BT - Görüntülemede apse var ancak seroloji negatifse, amebisitlerle tedavi et ve serolojiyi 7 gün lçinde tekrarla - Amebisit tedavi ile birlikte apse drenajı için cerrah ya da girişimsel radyolog ile görüş - Eğer semptomlar 5-7 günlük ampirik amebisit tedavi sonrası gerilemiyorsa, bakteriyel apse veya hepatomu dışlamak için ince iğne aspirasyon bi yopsisini düşün.
Gebe Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
• 1.trimester gebelikte metronidazolu dik.katli kullanın, ancak hastada fulminan kolit veya amipli apseler var sa kesilmemelidir. • Bağırsak amebisiti olarak metronidazolle beraber eritromisin veya nitazoksanidi kullan. • 1. trimester gebelikte hafif dizanteride eritromisin veya nitazoksanid tek başına kullanılabilir. • Klorokin, iodokinol, paromomisin, tetrasiklin ve tini dazol kontrendikedir.
İLAÇLAR
Birinci Basamak
Metronidazol: 500-750 mg (çocuklar: 30-50 mg/ kg/24 saat) PO/iV q8saat 5-1O gün süreyle • Tinidazol: 2 g/gün (çocuklar: 50-60 mg/kg/gün) PO 3-6 gün süreyle. 3 yaşından büyük çocuklarda
İkinci Basamak
• Klorokin: 1.000 mg/gün PO 2 gün süreyle, daha sonra 500 mg/gün PO 14 gün süreyle; veya 200 mg iM 1012 gün süreyle Eritromisin: 250-500 mg (çocuklar: 30-50 mg/kg/24 saat) PO 6saat bir, 10-14 gün süreyle • İodokinol: 650 mg PO 8saat bir, 20 gün süreyle Nitazoksanid: 500 mg PO 12 saatte bir, 3 gün süreyle (karaciğer apsesi varlığında 1O gün)> 12 yaş çocuklar için Paromomisin: 500 mg (çocuklar: 25-30 mg/kg/24 saat) PO 8saatte bir, 5-1O gün süreyle • Tetrasiklin: 250-500 mg (çocuklar[>12 yaş]: 25-50 mg/kg/24 saat) PO 6saat bir, 1O gün süreyle
Çocuk Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
• Klorokin ve iodokinol kontrendikedir. • Tetrasiklin %1O dehidrasyonu olan çocuklar • Ciddi elektrolit dengesizliği • Yeterli oral sıvı alımını sağlayamayan hastalar: - Uç yaşlar, bilişsel bozukluk, eşlik eden belirgin hastalıklar Fulminan kolit veya toksik megakolon • Bağırsak tıkanması • Bağırsak dışı apseler • Ayaktan tedavide başarısızlık
Taburculuk Kriterleri
• Toksik olmayan akut veya kronik dizanteri başvuruları • Yeterli oral sıvı alabilen, ilaç tedavisine uyum sağlayabilen • iV sıvılara cevap veren dehidrasyon
Konsültasyon/Sevk riterleri
Peritonit, toksik megakolon, kolon perforasyonu veya karaciğer apseleri belirtileri varsa cerrahiyle görüş.
AKİP ÖNERİLERİ • 7 gün içinde seroloji tekrarı ve olası endoskopik değerlendirme açısından gastroenteroloji ve infeksiyon -- hastalıkları takibi • 14 gün içinde tedavi etkinliğini ve komplikasyonları veya bağırsak dışı hastalıkların gelişimini değerlen dirmek için fizik muayene tekrarı
İPUÇLARIVETUZAKLAR
• Antidiyare ilaçlardan kaçın • Kontrendike olmadığı sürece her zaman bir sistemik amebisit (metronidazol, tinidazol veya klorokin), bir de bağırsak amebisitinden (eritromisin, iodokinol ni tazoksanid, paromomisin veya tetrasiklin) oluşan ikili tedavi ver • Fulminan kolit veya bağırsak dışı hastalık gibi yük sek-mortaliteli komplikasyonlar açısından uyanık olun
EK OKUMA
• Chavez-Tapia NC, Hernandez-Calleros J, Tellez-Avila Fi, et al. lmage-guided percutaneous procedure plus metronidazole versus metronidazole alone for un complicated amoebic liver abscess. Cochane Database Syst Re. 2009;1 :CD004886. doi:10.1002/14651858. CD004886.pub2. Escobedo AA, Almirall , Alfonso M, et al. Treatment of intestinal protozoan infections in ehildren. Arch Dis Child. 2009;94:478-482. • Fotedar R, Stark D, Beebe N, et al. Laboratory diagnos tic techniques for Entamoeba species. lin Microbiol Re. 2007;20:511-532. • Gonzalez MLM, Dans LF, Martinez EG. Antiamoebic drugs for treating amoebic colitis. Cochrane Database Syst Rev. 2009;2:CD006085. doi:10.1002/14651858. CD006085.pub2. ü Ayrıca Bakınız (Başlık, Algoritma, � Elektronik Ortam Elemanları)
• · İshal • Gastroenterit
.KODLAR
ICD9 • 006.0 Akut amipli dizanteri, apsesiz • 006.1 Kronik bağırsak amebiazisi, apsesiz • 006.9 Amebiazis, tanımlanmamış
1(010
• A06.0 Akut amipli dizanteri • A06.1 Kronik bağırsak amebiazisi • A06.9 Amebiazis, tanımlanmamış
AMENORE
AMENORE
JrEDAVİ
Andrew J. French Çeviri: Alten Oskay - İlaçlar: o Oral kontraseptifler o Antipsikotikler o Antidepresanlar o Kalsiyum kanal blokerleri o Kemoterapötik ajanlar o Dijitaller o Marihuana - Otoimmun bozukluklar - Ovaryan yetmezlik - Menopoz
-
.GİRİŞ
TANIM Menstruasyonun olmamasıdır Primer amenore: - 13 yaşına kadar oluşması gereken, ancak 16 yaşına kadar veya meme gelişiminden sonra 5 yıl içinde spontan uterin kanamanın oluşmamasıdır Sekonder amenore: - Daha önce düzenli mensleri olan kadında 3 ay bo yunca veya daha önce oligomenoresi olan kadında 9 ay boyunca uterin kanamanın olmaması - Primer amenoreye göre daha sık görülür - En sık sebep gebeliktir.
ETİVOLOJİ • Primer: - Gonadal yetmezlik - Hipotalamo-hipofizer bozukluk - Kromozom anormallikleri - İmperfore himen - Turner sendromu • Sekonder: - Gebelik, emzirme veya postpartum - Asherman sendromu (uterus içindeki yapışıklıklar) - Hipotalamo-hipofiz-over aksın işlev bozukluğu - Polikistik over sendromu (PCOS) - Endokrin bozuklukları - Obezite, ileri derecede açlık, anoreksiya nervosa veya yoğun egzersiz
�TANI
BELİRTİ VE BULGULAR
Hikaye • • • • • •
Menarş ve menstruel hikaye Cinsel aktivite Egzersiz, kilo kaybı Kronik hastalık İlaçlar Önceki santral sinir sistemine (SSS) radyasyon veya kemoterapisi • Aile hikayesi • İnfertilite
Fizik Muayene
• Düşük östrojen: - Atrofik vajinal mukoza - Ruh halinde ani değişimler, irritabilite • Yüksek androjen: - Trunkal obezite - Hirşutizm - Akne - Erkek-tipi kellik • Tiroid muayenesi • Pelvik/genital muayene • Tanner evrelemesi
TEMEL TETKİKLER Gebelik testi
ANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME
Laboratuvar
• Gebelik testi negatifse, daha fazla tetkik acil olarak gerekli değildir • Jinekolog veya aile hekimi tarafından takip edilmek üzere TSH, prolaktin, LH, FSH testleri yapılabilir
Görüntüleme
Ektopik gebelik endişesi veya hasta başvurusu sırasında başka acil durum yoksa acilen gerekmez
Tanısal Prosedürler/Cerrahi Acilen gerekli değildir
AYIRICI TANILAR Gebelik
HASTANE ÖNCESİ Eğer gebelik nedeniyle amenore varsa, hastayı gebeliğe uygun şekilde stabilize et AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ Endişeleri giderip takip için sevk
İLAÇLAR Jinekolojik değerlendirmeye kadar ertele. }rAKİP
TABURCULUK
Yatış riterleri
Ektopik gebelik açısından endişe yoksa hastane yatışına gerek yok
Taburculuk Kriterleri
Uygun yönlendirmeyle taburcu et.
Konsültasyon/Sevk Kriterleri Jinekoloğa yönlendir.
TAKİP ÖNERİLERİ Jinekoloji takibi önerilir.
İPUÇLARIVETUZAKLAR
• Gebelik, amenorenin acil servisteki en olası nedenidir. - İdrar gebelik testi (İGT), düşük idrar spesifik yo ğunluk ile yanlış pozitif çıkabilir - �-HCG seviyesi açısından UPT sevsitivitesi tipi/üre tici firma bağımlıdır. Amenorenin nedeni olarak yüksek gebelik şüphesi, özellikle ektopik gebelik, serumda gebelik testini gerektirebilir. • Anoreksiya nervosa, amenoreli hastalarda, özellikle adölesanlarda, akla gelmesi gereken önemli bir du rumdur.
EK OKUMA
• Heiman DL. Amenorrhea. Pim Care lin Oice Pact. 2009;36:1-17. • Lentz G, Lobo R, Gershenson D, et al. Comprehensive Gynecolog, 6th ed. Philadelphia, PA: Mosby; 2012. • Rosenberg HK. Sonography of the pelvis in patients with primary amenorrhea. Endocrinol Metab lin N Am. 2009;38:739-760. • Santoro N. Update in hyper- and hypogonadotropic amenorrhea. J lin ndocrinol Metab. 2011;96:32813288.
;KODLAR ICD9
• 256.8 Diğer ovaryan fonksiyon bozuklukları • 626.0 Menstruasyonun yokluğu
ICD10
• N91.0 Primer amenore • N91.1 Sekonder amenore • N91.2 Am.nore, tanımlanmamış
--. • .
AMENORE
AMENORE
JrEDAVİ
Andrew J. French Çeviri: Alten Oskay - İlaçlar: o Oral kontraseptifler o Antipsikotikler o Antidepresanlar o Kalsiyum kanal blokerleri o Kemoterapötik ajanlar o Dijitaller o Marihuana - Otoimmun bozukluklar - Ovaryan yetmezlik - Menopoz
-
.GİRİŞ
TANIM Menstruasyonun olmamasıdır Primer amenore: - 13 yaşına kadar oluşması gereken, ancak 16 yaşına kadar veya meme gelişiminden sonra 5 yıl içinde spontan uterin kanamanın oluşmamasıdır Sekonder amenore: - Daha önce düzenli mensleri olan kadında 3 ay bo yunca veya daha önce oligomenoresi olan kadında 9 ay boyunca uterin kanamanın olmaması - Primer amenoreye göre daha sık görülür - En sık sebep gebeliktir.
ETİVOLOJİ • Primer: - Gonadal yetmezlik - Hipotalamo-hipofizer bozukluk - Kromozom anormallikleri - İmperfore himen - Turner sendromu • Sekonder: - Gebelik, emzirme veya postpartum - Asherman sendromu (uterus içindeki yapışıklıklar) - Hipotalamo-hipofiz-over aksın işlev bozukluğu - Polikistik over sendromu (PCOS) - Endokrin bozuklukları - Obezite, ileri derecede açlık, anoreksiya nervosa veya yoğun egzersiz
�TANI
BELİRTİ VE BULGULAR
Hikaye • • • • • •
Menarş ve menstruel hikaye Cinsel aktivite Egzersiz, kilo kaybı Kronik hastalık İlaçlar Önceki santral sinir sistemine (SSS) radyasyon veya kemoterapisi • Aile hikayesi • İnfertilite
Fizik Muayene
• Düşük östrojen: - Atrofik vajinal mukoza - Ruh halinde ani değişimler, irritabilite • Yüksek androjen: - Trunkal obezite - Hirşutizm - Akne - Erkek-tipi kellik • Tiroid muayenesi • Pelvik/genital muayene • Tanner evrelemesi
TEMEL TETKİKLER Gebelik testi
ANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME
Laboratuvar
• Gebelik testi negatifse, daha fazla tetkik acil olarak gerekli değildir • Jinekolog veya aile hekimi tarafından takip edilmek üzere TSH, prolaktin, LH, FSH testleri yapılabilir
Görüntüleme
Ektopik gebelik endişesi veya hasta başvurusu sırasında başka acil durum yoksa acilen gerekmez
Tanısal Prosedürler/Cerrahi Acilen gerekli değildir
AYIRICI TANILAR Gebelik
HASTANE ÖNCESİ Eğer gebelik nedeniyle amenore varsa, hastayı gebeliğe uygun şekilde stabilize et AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ Endişeleri giderip takip için sevk
İLAÇLAR Jinekolojik değerlendirmeye kadar ertele. }rAKİP
TABURCULUK
Yatış riterleri
Ektopik gebelik açısından endişe yoksa hastane yatışına gerek yok
Taburculuk Kriterleri
Uygun yönlendirmeyle taburcu et.
Konsültasyon/Sevk Kriterleri Jinekoloğa yönlendir.
TAKİP ÖNERİLERİ Jinekoloji takibi önerilir.
İPUÇLARIVETUZAKLAR
• Gebelik, amenorenin acil servisteki en olası nedenidir. - İdrar gebelik testi (İGT), düşük idrar spesifik yo ğunluk ile yanlış pozitif çıkabilir - �-HCG seviyesi açısından UPT sevsitivitesi tipi/üre tici firma bağımlıdır. Amenorenin nedeni olarak yüksek gebelik şüphesi, özellikle ektopik gebelik, serumda gebelik testini gerektirebilir. • Anoreksiya nervosa, amenoreli hastalarda, özellikle adölesanlarda, akla gelmesi gereken önemli bir du rumdur.
EK OKUMA
• Heiman DL. Amenorrhea. Pim Care lin Oice Pact. 2009;36:1-17. • Lentz G, Lobo R, Gershenson D, et al. Comprehensive Gynecolog, 6th ed. Philadelphia, PA: Mosby; 2012. • Rosenberg HK. Sonography of the pelvis in patients with primary amenorrhea. Endocrinol Metab lin N Am. 2009;38:739-760. • Santoro N. Update in hyper- and hypogonadotropic amenorrhea. J lin ndocrinol Metab. 2011;96:32813288.
;KODLAR ICD9
• 256.8 Diğer ovaryan fonksiyon bozuklukları • 626.0 Menstruasyonun yokluğu
ICD10
• N91.0 Primer amenore • N91.1 Sekonder amenore • N91.2 Am.nore, tanımlanmamış
--. • .
AMFETAMİN İLE ZEHİRLENME
AMFETAMİN İLE ZEHİRLENME
James . Rhee Çeviri: Alten Oskay
-
�GİRİŞ ANIM
• Norepinefrin, dopamin ve serotonin salınımında artış • Katekolamin geri alımında azalma • a- ve P-adrenerjik reseptörler üzerine direkt etki
ETİVOLOJİ
• Reçete edilen ilaçlar: - Amfetamin (Benzedrine) Dekstroamfetamin (Dexedrine) Dietilpropion (Tenuate) - Fenfluramin (Pondimin) Metamfetamin Metilfenidat (Ritalin) Fenmetrazin (Preludin) Fentermin • "Modifiye ilaçlar": - Yasal olmayan ana ilaçların değiştirilmiş şekilleri - Genellikle yeraltı laboratuvarlarında sentezlenir - "Kristal'; "lce (Buz)": o Kristalleşmiş metamfetamin hidroklorür o Sigara şeklinde, enfiye veya enjekte ederek o Hızlı etki başlangıcı, saatlerce sürer - "Crank" - "Ecstasy" (3,4-metilenedioksimetamfetamin, NDMA, XTC, E): o Sıklıkla danslarda ve çılgın partilerde kullanılır o Dehidrasyon, hipertermi, hiponatremi ve ölüme yol açabilir MDA (3,4-metilenedioksamfetamin) Metkatinon ("cat'; "Jef'; "mulka"): o Katinon türevi, hep yeşil kalan bitki olan Catha edu/iste bulunur o Sıklıkla ev laboratuvarlarında sentez edilir o İdrar toksikoloji taramalarında görünmez - Mefedron o "Banyo tuzları"nda bulunabilir
�ANI
BELİRTİ VE BULGULAR
• SSS: - Ajitasyon - Deliryum - Hiperaktivite - Titreme - Sersemlik hali - Midriazis - Baş ağrısı - Koreatetoik hareketler - Hiperreleksi - Serebrovasküler olay - Nöbetler ve status epileptikus - Koma • Psikiyatrik: - Öfori - Artmış sinirlilik - Kaygı - Halisünasyonlar (görsel, taktii) Kompulsif tekrarlayan hareketler
4
• Kardiyovasküler: - Çarpıntı - Hipertansif kriz - Taşikardi veya (refleks) bradikardi - Disritmiler (genellikle taşidisritmiler) - Kardiyovasküler kollaps • Diğer: - Rabdomiyoliz - Miyoglobinüri - Akut böbrek yetmezliği - Anoreksi - Diaforez - Dissemine intravasküler koagülasyon (DİK)
Hikaye
• Amfetamin maruziyetinin cinsi, miktarı, zamanı ve maruziyet yolunu belirle • Olası birlikte alımları değerlendir Son organ hasarı ile ilgili belirtiler açısından değer lendir: - Göğüs ağrısı - Nefes darlığı - Baş ağrısı, konfüzyon ve kusma
Fizik Muayene
Sıklıkla görülen bulgular: - Ajitasyon - Taşikardi - Diaforez - Midriazis • Ciddi zehirlenmenin özellikleri: - Taşikardi - Hipertansiyon - Hipertermi - Ajite deliryum - Nöbetler - Diaforez • Kardiyovasküler kollapsın öncesinde hipotansiyon ve solunum sıkıntısı ortaya çıkar • Eşlik eden durumlar açısından değerlendir: - Selülit ve yumuşak doku infeksiyonları - Diastolik kardiyak üfürümler veya eşit olmayan nabız varlığı - Travma açısından dikkatli muayene et - İnhalasyon yaralanması nedenli pömotoraks - Fokal nörolojik bozukluklar
TEMEL TETKİKLER
• Hayati bulgular: - Vücut ısısı >40°(: o Santral ısı kaydı gerekli Periferal ısı daha soğuk olabilir Acil soğutma gerekir o Belirgin prognostik gösterge Kan Basıncı: Ciddi hipertansiyon kalple ilgili ve nörolojik anormalliklere neden olabilir. Devamında, katekolamin eksikliğinden dolayı hipotansiyon eklenebilir • EKG: - Kardiyak iskemi bulguları - Ventriküler taşidisritmiler - Refleks bradikardi
ANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME
Laboratuvar
• İdrar analizi: - Kan - Miyoglobin • Elektrolitler, BUN/kreatinin, glukoz: - Hipoglisemi bilinç durumu değişikliğine eşlik edebilir. - Asidoza, ciddi toksisite eşlik edebilir - Rabdomiyoliz böbrek yetmezliğine neden olabilir. - Hiperkalemi-akut böbrek yetmezliğinin neticesinde • DİK olasılığı açısından pıhtılaşma profilini monitorize et: - INR, PT, PTT, trombositler • Kreatin fosfokinaz (CPK): - Rabdomiyolizde belirgin artmıştır İdrar toksikoloji taraması: - Benzer etkili diğer toksinler için (örn., kokain) - Bazı amfetamin-benzeri maddeler (örn., metkatinon) saptanamayabilirler. • Özkıyım girişimi olasılığı varsa aspirin ve asetaminofen düzeyleri • Arter kan gazı (AKG)
Görüntüleme
• Göğüs radyografisi: - Yetişkin solunum sıkıntısı sendromu - Kardiyojenik olmayan akciğer ödemi Aşağıdakiler için beyin BT: - Belirgin baş ağrısı - Bilinç durumu değişikliği - Fokal nörolojik belirtiler - Subaraknoid kanama, intraserebral kanama için
Tanısal Prosedürler/Cerrahi
Aşağıdakiler için lomber ponksiyon: • Menenjit şüphesi (baş ağrısı, bilinç durumu değişikli ği, hiperpireksi) • Subaraknoid kanama şüphesi var ve BT normalse
AVIRICI TANILAR
• • • •
Sepsis Tiroid fırtınası Serotonin sendromu Nöroleptik malign sendrom Feokromositoma • Subaraknoid kanama Deliryuma neden olan ilaçlar: - Antikolinerjikler: o Belladonna alkaloidleri o Antihistaminikler - Trisiklik antidepresanlar - Kokain - Etanol çekilmesi - Sedatif/hipnotik çekilme - Halüsinojenler Fensiklidin
• Hipertansiyon ve taşikardiye sebep olan ilaçlar: - Sempatomimetikler - Antikolinerjikler - Etanol çekilmesi - Fensiklidin - Kafein - Fenilpropanolamin - Efedrin - Monoamin oksidaz inhibitörleri - Teofilin - Nikotin • Nöbete sebep olan ilaçlar: - Karbon monoksit - Karbamazepin - Siyanür - Kokain Kolinerjikler (organofosat insektisidleri) - Naftalin - Klorinli hidrokarbonlar - Etanol çekilmesi - Sedatif/hipnotik çekilme - İzoniazid - Teofilin - Hipoglisemikler Kurşun Lityum - Lokal anestezikler - Antikolinerjikler - Fensiklidin - Fenotiazinler - Fenitoin - Propoksifen - Salisilatlar - Striknin
JrEDAVİ
HASANE ÖNCESİ
Hasta uyumsuz veya saldırgan olabilir • iV yolu koru • Kendi-kendine zarar vermeden koru
İLK STABİLİZASVON/TEDAVİ • • • •
ABC iV yolu %0.9 SF ile sağla Kardiyak monitörizasyon Bilinç durumu değişikliği varsa naloksan, dekstroz (veya Accu-Chek) ve tiamin
AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ
Dekontaminasyon: - Aktif kömür uygulama - Vücut taşıyıcıları için polietilen glikol ile tüm-bağırsak yıkama Hipertansif kriz: - Hasta ajite ise öncelikle benzodiazepin uygula. - İkinci basamak ajan olarak a-bloker (fentolamin) - Hipertansiyonu arttırabileceğinden dolayı P-blokerlerden uzak dur Ajitasyon, akut psikoz: - Benzodiazepinleri uygula.
• Hipertermi: - Ajiteyse benzodiazepinler - Vücut ısısı >40°( ise aktif soğutma: o llık su uygulama o Vantilatör ile buharlaştırma - Paralizi: o Devam eden hipertermiye eşlik eden kaslarda rijidite ve hiperaktivite varsa endike o Depolarizan olmayan ajanlar (örn., vekuron yum) Süksinilkolinden kaçın. o Entübasyon; mekanik ventilasyon - Soğutucu örtüler uygula. • Rabdomiyoliz: - Benzodiazepin uygula. - %0.9 SF ile hidrasyon İdrar çıkışının 1-2 ml/dk olmasını sağla. - Hemodiyaliz (akut böbrek yetmezliği ve hiperkale mi ortaya çıkarsa) • Nöbet: - Havayolunu sağla. - Benzodiazepin uygula. Benzodiazepinlere cevapsızsa fenobarbital - Fenitoin kontrendike • Hipotansiyon: Katekolamin tüketimi nedeniyle geç bulgu olabi lir. - Başlangıçta izotonik kristaloid solüsyonlarla bolus - Yanıtsızsa, norepinefrin uygula. - Dopamin etkili olmayabilir
İLAÇLAR
• Aktif kömür: 1-2 g/kg, 100 g'a kadar PO • Dekstroz: %50 Dekstroz 1 anıp: 50 mL veya 25 g (ço cuklar: %25 Dekstroz 2-4 mL/kg) iV • Diazepam (benzodiazepin): 5-10 mg (çocuklar: 0.20.5 mg/kg) iV • Lorazepam (benzodiazepin): 2-6 mg (çocuklar: 0.030.05 mg/kg) iV • Nitroprusid: 1-8 µg/kg/dk iV (kan basıncına göre titre) • Fenobarbital: 15-20 mg/kg 25-50 mg/dk nöbet akti vitesi sona erene kadar • Fentolamin: 1-5 mg iV 5 dk üzerinden (kan basıncına göre titre) Vekuronyum: 0.1 mg/kg IVP
)
TAKİP
TABURCULUK
atış riterleri
• • • • • •
Hipertermi Devam eden bilinç durumu değişikliği Hipertansif kriz Nöbetler Rabdomiyoliz Devam eden taşikardi
Taburculuk Kriterleri
TAKİP ÖNERİLERİ
Hastalar kimyasal bağımlılık rehabilitasyonu ve detoksifikasyonu açısından yönlendirilmeli.
İPUÇLARIVETUZAKLAR
--..
Ciddi ve devam eden şikayetleri olan hastaları hasta neye yatır. Santral ısıyı monitörize et: - >40°( hipertermi hayatı tehdit edebilir. - Agresif sedasyon ve aktif soğutma uygula. - Rabdomiyoliz ve hiperkalemiyi tanı. - Mümkünse, ajite hastalarda fiziksel kısıtlamalardan kaçın • İlişkili acil durumları düşün: Göğüs ağrılı hastalar akut koroner sendrom açısın dan değerlendirilip tedavi edilmeli. İleri yaştaki ateşi ve İV ilaç kullanımı olan hastalar da infeksiyonu düşün. - Metamfetamin bağımlılığı sıklıkla travmatik yara lanmalar ile ilişkili olabilir • Semptomu olan metamfetamin zehirlenmesinde benzodiazepinler birinci basamak tedavidir
EK OKUMA
• Callaway CW, Clark R. Hyperthermia in psychostimu lant overdose. Ann merg Med. 1994;24:68-75 • Carvalho M, Carmo H, Costa VM, et al. oxicity of am phetamines: an update. Arch Toxicol. 2012;86:11671231. • Gray SD, Fatovich DM, McCoubrie DL, et al. Ampheta mine-related presentations to and inner-city tertiary emergency department: A prospective evaluation. Med J Aust. 2007;186:336. • Prosser JM, Nelson LS. The toxicology of bath salts: a review of synthetic cathinones. J Med Toxicol. 2012;8:33-42. • Turnipseed SD, Richards JR, Kirk JD, et al. Frequency of acute coronary syndrome in patients presenting to the emergency department with chest pain af ter methamphetamine use. J Emerg Med. 2003;24 (4):369-373.
& Ayrıca Bakınız (Başlık, Algoritma, � Elektronik Ortam Elemanları) • Sempatomimetik Zehirlenme • Trisiklik Antidepresan ile Zehirlenme
.KODLAR
ıı
ICD9
969.72 Ametaminlerle zehirlenme • 969.73 Metilfenidatla zehirlenme 969.79 Diğer psikostimülanlarla zehirlenme
ICD10
, T43.601A Belirtilmemiş psikostimülanlarla zehirlen me, kazara, ilk • T43.621A Amfetaminlerle zehirlenme, kazara, ilk , T43.631A Metilenidat ile zehirlenme, kazara, ilk
• 6 saat gözlem sonrasında bulgu yok • Yukarıdaki hastaneye yatış ölçütlerinin bulunmaması
45
AMFETAMİN İLE ZEHİRLENME
AMFETAMİN İLE ZEHİRLENME
James . Rhee Çeviri: Alten Oskay
-
�GİRİŞ ANIM
• Norepinefrin, dopamin ve serotonin salınımında artış • Katekolamin geri alımında azalma • a- ve P-adrenerjik reseptörler üzerine direkt etki
ETİVOLOJİ
• Reçete edilen ilaçlar: - Amfetamin (Benzedrine) Dekstroamfetamin (Dexedrine) Dietilpropion (Tenuate) - Fenfluramin (Pondimin) Metamfetamin Metilfenidat (Ritalin) Fenmetrazin (Preludin) Fentermin • "Modifiye ilaçlar": - Yasal olmayan ana ilaçların değiştirilmiş şekilleri - Genellikle yeraltı laboratuvarlarında sentezlenir - "Kristal'; "lce (Buz)": o Kristalleşmiş metamfetamin hidroklorür o Sigara şeklinde, enfiye veya enjekte ederek o Hızlı etki başlangıcı, saatlerce sürer - "Crank" - "Ecstasy" (3,4-metilenedioksimetamfetamin, NDMA, XTC, E): o Sıklıkla danslarda ve çılgın partilerde kullanılır o Dehidrasyon, hipertermi, hiponatremi ve ölüme yol açabilir MDA (3,4-metilenedioksamfetamin) Metkatinon ("cat'; "Jef'; "mulka"): o Katinon türevi, hep yeşil kalan bitki olan Catha edu/iste bulunur o Sıklıkla ev laboratuvarlarında sentez edilir o İdrar toksikoloji taramalarında görünmez - Mefedron o "Banyo tuzları"nda bulunabilir
�ANI
BELİRTİ VE BULGULAR
• SSS: - Ajitasyon - Deliryum - Hiperaktivite - Titreme - Sersemlik hali - Midriazis - Baş ağrısı - Koreatetoik hareketler - Hiperreleksi - Serebrovasküler olay - Nöbetler ve status epileptikus - Koma • Psikiyatrik: - Öfori - Artmış sinirlilik - Kaygı - Halisünasyonlar (görsel, taktii) Kompulsif tekrarlayan hareketler
4
• Kardiyovasküler: - Çarpıntı - Hipertansif kriz - Taşikardi veya (refleks) bradikardi - Disritmiler (genellikle taşidisritmiler) - Kardiyovasküler kollaps • Diğer: - Rabdomiyoliz - Miyoglobinüri - Akut böbrek yetmezliği - Anoreksi - Diaforez - Dissemine intravasküler koagülasyon (DİK)
Hikaye
• Amfetamin maruziyetinin cinsi, miktarı, zamanı ve maruziyet yolunu belirle • Olası birlikte alımları değerlendir Son organ hasarı ile ilgili belirtiler açısından değer lendir: - Göğüs ağrısı - Nefes darlığı - Baş ağrısı, konfüzyon ve kusma
Fizik Muayene
Sıklıkla görülen bulgular: - Ajitasyon - Taşikardi - Diaforez - Midriazis • Ciddi zehirlenmenin özellikleri: - Taşikardi - Hipertansiyon - Hipertermi - Ajite deliryum - Nöbetler - Diaforez • Kardiyovasküler kollapsın öncesinde hipotansiyon ve solunum sıkıntısı ortaya çıkar • Eşlik eden durumlar açısından değerlendir: - Selülit ve yumuşak doku infeksiyonları - Diastolik kardiyak üfürümler veya eşit olmayan nabız varlığı - Travma açısından dikkatli muayene et - İnhalasyon yaralanması nedenli pömotoraks - Fokal nörolojik bozukluklar
TEMEL TETKİKLER
• Hayati bulgular: - Vücut ısısı >40°(: o Santral ısı kaydı gerekli Periferal ısı daha soğuk olabilir Acil soğutma gerekir o Belirgin prognostik gösterge Kan Basıncı: Ciddi hipertansiyon kalple ilgili ve nörolojik anormalliklere neden olabilir. Devamında, katekolamin eksikliğinden dolayı hipotansiyon eklenebilir • EKG: - Kardiyak iskemi bulguları - Ventriküler taşidisritmiler - Refleks bradikardi
ANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME
Laboratuvar
• İdrar analizi: - Kan - Miyoglobin • Elektrolitler, BUN/kreatinin, glukoz: - Hipoglisemi bilinç durumu değişikliğine eşlik edebilir. - Asidoza, ciddi toksisite eşlik edebilir - Rabdomiyoliz böbrek yetmezliğine neden olabilir. - Hiperkalemi-akut böbrek yetmezliğinin neticesinde • DİK olasılığı açısından pıhtılaşma profilini monitorize et: - INR, PT, PTT, trombositler • Kreatin fosfokinaz (CPK): - Rabdomiyolizde belirgin artmıştır İdrar toksikoloji taraması: - Benzer etkili diğer toksinler için (örn., kokain) - Bazı amfetamin-benzeri maddeler (örn., metkatinon) saptanamayabilirler. • Özkıyım girişimi olasılığı varsa aspirin ve asetaminofen düzeyleri • Arter kan gazı (AKG)
Görüntüleme
• Göğüs radyografisi: - Yetişkin solunum sıkıntısı sendromu - Kardiyojenik olmayan akciğer ödemi Aşağıdakiler için beyin BT: - Belirgin baş ağrısı - Bilinç durumu değişikliği - Fokal nörolojik belirtiler - Subaraknoid kanama, intraserebral kanama için
Tanısal Prosedürler/Cerrahi
Aşağıdakiler için lomber ponksiyon: • Menenjit şüphesi (baş ağrısı, bilinç durumu değişikli ği, hiperpireksi) • Subaraknoid kanama şüphesi var ve BT normalse
AVIRICI TANILAR
• • • •
Sepsis Tiroid fırtınası Serotonin sendromu Nöroleptik malign sendrom Feokromositoma • Subaraknoid kanama Deliryuma neden olan ilaçlar: - Antikolinerjikler: o Belladonna alkaloidleri o Antihistaminikler - Trisiklik antidepresanlar - Kokain - Etanol çekilmesi - Sedatif/hipnotik çekilme - Halüsinojenler Fensiklidin
• Hipertansiyon ve taşikardiye sebep olan ilaçlar: - Sempatomimetikler - Antikolinerjikler - Etanol çekilmesi - Fensiklidin - Kafein - Fenilpropanolamin - Efedrin - Monoamin oksidaz inhibitörleri - Teofilin - Nikotin • Nöbete sebep olan ilaçlar: - Karbon monoksit - Karbamazepin - Siyanür - Kokain Kolinerjikler (organofosat insektisidleri) - Naftalin - Klorinli hidrokarbonlar - Etanol çekilmesi - Sedatif/hipnotik çekilme - İzoniazid - Teofilin - Hipoglisemikler Kurşun Lityum - Lokal anestezikler - Antikolinerjikler - Fensiklidin - Fenotiazinler - Fenitoin - Propoksifen - Salisilatlar - Striknin
JrEDAVİ
HASANE ÖNCESİ
Hasta uyumsuz veya saldırgan olabilir • iV yolu koru • Kendi-kendine zarar vermeden koru
İLK STABİLİZASVON/TEDAVİ • • • •
ABC iV yolu %0.9 SF ile sağla Kardiyak monitörizasyon Bilinç durumu değişikliği varsa naloksan, dekstroz (veya Accu-Chek) ve tiamin
AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ
Dekontaminasyon: - Aktif kömür uygulama - Vücut taşıyıcıları için polietilen glikol ile tüm-bağırsak yıkama Hipertansif kriz: - Hasta ajite ise öncelikle benzodiazepin uygula. - İkinci basamak ajan olarak a-bloker (fentolamin) - Hipertansiyonu arttırabileceğinden dolayı P-blokerlerden uzak dur Ajitasyon, akut psikoz: - Benzodiazepinleri uygula.
• Hipertermi: - Ajiteyse benzodiazepinler - Vücut ısısı >40°( ise aktif soğutma: o llık su uygulama o Vantilatör ile buharlaştırma - Paralizi: o Devam eden hipertermiye eşlik eden kaslarda rijidite ve hiperaktivite varsa endike o Depolarizan olmayan ajanlar (örn., vekuron yum) Süksinilkolinden kaçın. o Entübasyon; mekanik ventilasyon - Soğutucu örtüler uygula. • Rabdomiyoliz: - Benzodiazepin uygula. - %0.9 SF ile hidrasyon İdrar çıkışının 1-2 ml/dk olmasını sağla. - Hemodiyaliz (akut böbrek yetmezliği ve hiperkale mi ortaya çıkarsa) • Nöbet: - Havayolunu sağla. - Benzodiazepin uygula. Benzodiazepinlere cevapsızsa fenobarbital - Fenitoin kontrendike • Hipotansiyon: Katekolamin tüketimi nedeniyle geç bulgu olabi lir. - Başlangıçta izotonik kristaloid solüsyonlarla bolus - Yanıtsızsa, norepinefrin uygula. - Dopamin etkili olmayabilir
İLAÇLAR
• Aktif kömür: 1-2 g/kg, 100 g'a kadar PO • Dekstroz: %50 Dekstroz 1 anıp: 50 mL veya 25 g (ço cuklar: %25 Dekstroz 2-4 mL/kg) iV • Diazepam (benzodiazepin): 5-10 mg (çocuklar: 0.20.5 mg/kg) iV • Lorazepam (benzodiazepin): 2-6 mg (çocuklar: 0.030.05 mg/kg) iV • Nitroprusid: 1-8 µg/kg/dk iV (kan basıncına göre titre) • Fenobarbital: 15-20 mg/kg 25-50 mg/dk nöbet akti vitesi sona erene kadar • Fentolamin: 1-5 mg iV 5 dk üzerinden (kan basıncına göre titre) Vekuronyum: 0.1 mg/kg IVP
)
TAKİP
TABURCULUK
atış riterleri
• • • • • •
Hipertermi Devam eden bilinç durumu değişikliği Hipertansif kriz Nöbetler Rabdomiyoliz Devam eden taşikardi
Taburculuk Kriterleri
TAKİP ÖNERİLERİ
Hastalar kimyasal bağımlılık rehabilitasyonu ve detoksifikasyonu açısından yönlendirilmeli.
İPUÇLARIVETUZAKLAR
--..
Ciddi ve devam eden şikayetleri olan hastaları hasta neye yatır. Santral ısıyı monitörize et: - >40°( hipertermi hayatı tehdit edebilir. - Agresif sedasyon ve aktif soğutma uygula. - Rabdomiyoliz ve hiperkalemiyi tanı. - Mümkünse, ajite hastalarda fiziksel kısıtlamalardan kaçın • İlişkili acil durumları düşün: Göğüs ağrılı hastalar akut koroner sendrom açısın dan değerlendirilip tedavi edilmeli. İleri yaştaki ateşi ve İV ilaç kullanımı olan hastalar da infeksiyonu düşün. - Metamfetamin bağımlılığı sıklıkla travmatik yara lanmalar ile ilişkili olabilir • Semptomu olan metamfetamin zehirlenmesinde benzodiazepinler birinci basamak tedavidir
EK OKUMA
• Callaway CW, Clark R. Hyperthermia in psychostimu lant overdose. Ann merg Med. 1994;24:68-75 • Carvalho M, Carmo H, Costa VM, et al. oxicity of am phetamines: an update. Arch Toxicol. 2012;86:11671231. • Gray SD, Fatovich DM, McCoubrie DL, et al. Ampheta mine-related presentations to and inner-city tertiary emergency department: A prospective evaluation. Med J Aust. 2007;186:336. • Prosser JM, Nelson LS. The toxicology of bath salts: a review of synthetic cathinones. J Med Toxicol. 2012;8:33-42. • Turnipseed SD, Richards JR, Kirk JD, et al. Frequency of acute coronary syndrome in patients presenting to the emergency department with chest pain af ter methamphetamine use. J Emerg Med. 2003;24 (4):369-373.
& Ayrıca Bakınız (Başlık, Algoritma, � Elektronik Ortam Elemanları) • Sempatomimetik Zehirlenme • Trisiklik Antidepresan ile Zehirlenme
.KODLAR
ıı
ICD9
969.72 Ametaminlerle zehirlenme • 969.73 Metilfenidatla zehirlenme 969.79 Diğer psikostimülanlarla zehirlenme
ICD10
, T43.601A Belirtilmemiş psikostimülanlarla zehirlen me, kazara, ilk • T43.621A Amfetaminlerle zehirlenme, kazara, ilk , T43.631A Metilenidat ile zehirlenme, kazara, ilk
• 6 saat gözlem sonrasında bulgu yok • Yukarıdaki hastaneye yatış ölçütlerinin bulunmaması
45
AMİYOTROFİK LATERAL SKLEROZ
AVIRICI TANILAR
AMİYOTROFİK LATERAL SKLEROZ Richard S. Krause Çeviri: Alten Oskay
-
�GİRİŞ TANIM
Yetişkinlerin ilerleyici, tedavisi olmayan hastalığı Hareket sisteminin nörodejeneratif hastalığı, tüm se viyelerde Bazı hastaların ilişkili demansı vardır Klinik tablo: - Kas güçsüzlüğü - Tükenme - Seğirmeler - Babinski bulgusu - Hiperrefleksi Üst veya alt motor nöron bulgularının baskın olduğu değişik tipleri de var Bulbar semptomlar olan disfaji ve dizartri ile başlaya bilir Etkilenen ünlü beyzbol oyuncusundan sonra "Lou Gehrig Hastalığı" olarak da biliniyor En sonunda, diyafram ve diğer solunum kaslarının güçsüzlüğüne ikincil solunum sıkıntısına neden olur %80 olgu 40 ile 70 yaş arasında Ölüm (genellikle solunumsal paralizi nedenli), tipik olarak tanıdan sonra 3-5 yıl içinde gerçekleşir %50'si 3 yıl içinde ölür ALS hastalarının -%1O'u 1O yıl veya daha fazla yaşar Erkekler> kadınlar
ETİVOLOJİ
Amiyotrofik lateral sklerozun (ALS) etiyolojisi bilin memektedir Etkilenen hastaların -%10'unda başka aile bireyi de etkilenmiştir. Sigara içimi ve ağır metal maruziyeti risk aktörleri olabilirler • Batı Pasifikte, bu hastalıkta kümelenme vardır • Patolojik açıdan, hem üst hem de alt motor nöron hücrelerinin birlikte kaybı vardır • Motor sisteme meyillidir, diğer nöronlar korunur
�TANI BELİRTİ VE BULGULAR
• ALS'nin en sık görünme şekli asimetrik ekstremite güçsüzlüğüdür (%80) • Kollarda (servikal başlangıç) veya bacaklarda (lomber başlangıç) başlayabilir: - Daha sonra tüm ekstremiteler etkilenir • Bulbar ALS: - Genellikle dizartri ve disfaji ile başvuru - 2. sıklıktaki görünme şekli • Hem alt motor nöron (fasikülasyonlarla beraber güç süzlük ve zayıflama), hem üst motor nöron bulguları (hiperreleksiyle beraber Babinski işareti) ortaya çıkar • Solunum kasları ve vokal kordlar daha sonra etkilenir • Kas seğirmeleri sıktır ancak hasta farkında olmayabi lir • Ekstraoküler kaslar, sfinkterler, biliş ve duyu korun muştur
46
Hikaye
AS'e başvuracak olan ALS hastalarının çoğunun tanısı daha önce konulmuş olacaktır Hikaye akut tıbbi duruma ve onksiyonlarda azalmaya yönelik ipuçlarına odaklanmalıdır "Güçsüzlük" şikayetinden dolayı ALS'den şüphe edil diğinde, bunun aşağıdakiler gibi birçok hastalıktada ortaya çıkabileceğini düşün: - Akciğer hastalığı - Kardiyak hastalık - Anemi - Endokrin bozukluklar - Toksidromlar - Kas veya eklemlerin hastalıkları - Spinal kord anormallikleri - Depresyon • Gerçek güçsüzlüğü şunlardan ayırın: Nefes darlığı, göğüs ağrısı, eklem ağrısı, yorgunluk, egzersiz tole ransında azalma, vb. Gerçek güçsüzlük genellikle belirli işleri yerine getir mekte yetersizlikle ilgili şikayetlere yol açar: - Bulber felç: o Yüzde güçsüzlük o Dilde güçsüzlük ve seğirmeler o Dizartri - Servikal başlangıçlı ALS: o Saç yıkarken, tarak kullanırken güçlük o Cımbız tutamama Lomber başlangıçlı ALS: o Düşük ayağa bağlı sık tökezlemeler o Merdiven çıkarken güçlük
Fizik Muayene
• Detaylı ve eksiksiz nörolojik muayene tanıda anahtar noktadır ancak tipik olarak AS'te uygulanmaz Üst motor nöron hastalıkları yavaş, koordinasyonu bozuk hareketlere ve katılığa neden olur • Alt motor nöron hastalıkları atrofinin eşlik ettiği güç süzlüğe neden olur ve kas krampları sıktır • Yaygın görülen bulgular: - Canlı refleksler - Fasikülasyonlar - Kaslarda tükenme • Muayene, diğer durumları dışlamaya veya kanıtlama ya odaklanmalıdır
TEMEL TETKİKLER
• Daha önce tanı konulmamış ALS: - ALS tanısı klinik ile konur ve AS'te bu tanı seyrek olarak konur: o Bu hastalığın ihtimalini farkına varmak ye terlidir ve tetkik edilmek üzere yönlendirmeyi gerektirir - Eğer ALS'den şüphe ediliyorsa, zorlu vital kapasite (FVC) çalışılabilir • Bilinen ALS hastası: - Tanısı bilinen ve ilerleyici belirtileri olan hastalar: o Laboratuvar ve görüntüleme çalışmalarını kul lanarak, potansiyel olarak müdahale edilebile cek komplikasyonları değerlendir - FVC solunum kaslarının güçsüzlüğünün duyarlı bir göstergesidir: o FVC sistolik kan basıncı [SKB]). - Kısmi ampütasyonlar kan damarlarında hem ret raksiyon hem de kasılma kaybı bulunmasından dolayı daha çok kanar. • Yaralanmış parçaya daha fazla zarar vermekten kaçın: - Damar klempleri, koter, damar bağlama veya deb ridmandan kaçın.
• • •
•
Tetanoz profilaksisi Uygun İV ağrı kesici Hastanın oral alımının durdurulması Ölü doku, kemik maruziyeti veya kirli yara varlığında profilaktik antibiyotik: - Sptokok/a, Staphylococcus aureus ve lostridium perfringensi kapsasın Uzman aksine karar vermediği sürece tüm hastalar cerrahi onarıma adaydır. Ampüte parçanın iskemi süresini kısıtla (örn., transfer gerekliyse erken yapılmalı). Reimplantasyon kararında hastanın değerlendirilme si: - Yaş - Meslek/kullanılan el - Motivasyon derecesi - Genel fiziksel durum ve altta yatan hastalık, özellikle diabetes mellitus, periferik vasküler hastalık Reimplantasyon endikasyonları (kesin endikasyon yok): - Başparmak, herhangi bir seviyede (el fonksiyonla rının %40'ını sağlar) - Birden fazla parmak - El bilek distali ve avuç içinden geçen el ampütasyonları -· Fleksör digitorum süperfisialis tendonu yapışma yeri distali ve distal interfalangeal eklem (DİP) proksimalindeki her parmak - �azı tek-parmak yüzük avülsiyon yaralanmaları - Onkol orta hattının proksimalindeki kol (eğer düzgün kesi veya hafif derecede avülsiyonu varsa) - Neredeyse tüm çocuk ampütasyonları (daha genç yaştakilerde başarı oranı daha düşüktür ancak fonksiyonel açıdan sonuçlar daha iyidir)
• Reimplantasyonun kontrendike olduğu durumlar: - Ciddi şekilde sıkışmış veya ezilmiş parçalar - Birçok seviyede yaralanmalar - Kendi parçasını kendi isteğiyle ampüte etmiş olan psikotik hastalar - Fleksör digitorum süperfisialis kası yapışma yeri nin proksimalindeki tek-parmak ampütasyonları - Kas-tendon birleşim yerinden kopmuş tendonları olan ampüte parçalar - Alt ekstremiteler seyrek olarak denenir ve bu ge nellikle çocuklardadır - Diğer ciddi yaralanmalar veya hastalıklar nedeniy le stabil olmayan hastalar - Yaşlı hastalar veya genel anestezi açısından kont rendikasyonu olanlar - Uygunsuz olarak uzamış iskemi süresi • Parmak ucu ampütasyonları: Üst ekstremite ampü tasyonlarının en sık şekli: - DiP eklemin distali - Tedavinin temel amaçları: o Uzunluğun korunması o İyi yumuşak-doku örtüsü o Sağlam ve duyusu olan bir cilt ve ağrısız par mak ucu o Tırnağın korunması - Dorsal prognoz ventrale göre daha iyi - Falanks maruziyeti yoksa: o Serum fizyolojik ile yıka, merhem ve gazlı bez ile kapama uygula ve sekonder iyileşmeye bı rak ( rAKİP TABURCULUK Yatış Kriterleri
Reimplantasyon veya revaskülarizasyon planlanan tüm hastaların hastaneye yatışı gereklidir.
Taburculuk Kriterleri
• Damar yapıları stabil olan küçük parmak ucu ampü tasyonları veya küçük soyulma şeklindeki yaralanma lar uygun onarım ile • Yakın cerrahi veya ortopedik takip gereklidir.
EK OKUMA
• Davis S, Chung KC. Replantation of finger avulsion injuries: a systematic review of survival and functional outcomes. J Hand Surg. 2011;36 (4):686-694. • Lloyd MS, Teo TC, Pickford MA, et al. Preoperative management of the amputated limb. Emerg Med J. 2005;22 (7):478-480. • Lyn ET, Mailhot T. Hand, Runyon M. The Genitourinary System; Mckay M, Mayersak R, Facia! Trauma. in: Marx J, Hockberger RS, Walls RM, et al., eds. Rosens Emer gency Medicine: Concepts and linia/ Practice, 7th ed. Philadelphia, PA: Mosby/Elsevier; 2010. • Maricevich M, Carlsen B, Mardini S, et al. Upper extre mity and digital replantation. Hand. 2011;6:356-363. • Sebastin SJ, Chung KC. A systematic review of the outcomes of replantation of distal digital amputation. Plast Reconstr Surg. 2011;128 (3):723-737.
,KODLAR ICD9
• 885.0 Başparmağın travmatik ampütasyonu (tam) (kısmi), komplikasyon tanımlanmamış • 886.0 Parmağın/parmakların diğer travmatik ampü tasyonu (tam) (kısmi), komplikasyon tanımlanmamış • 887.4 Kol ve elin travmatik ampütasyonu (tam) (kıs mi), tek taraflı, seviye tanımlanmamış, komplikasyon belirtilmemiş
ıcoıo
• S68.019A Tanımlanmamış başparmağın travmatik metakarpofalangeal tam ampütasyonu, ilk değerlen dirme • S68.119A Tanımlanmamış parmağın travmatik meta karpofalangeal tam ampütasyonu, ilk değerlendirme • S68.129A Tanımlanmamış parmağın travmatik meta karpofalangeal kısmi ampütasyonu, ilk değerlendir me
Konsültasyon/Sevk Kriterleri
Yaralanmanın tam zamanı ve mekanizmasını bil • Mümkün olan en kısa sürede sevk et Görüntüleri ve uygun ortamda saklanmış ampüte parçaları hastayla birlikte transfer et
AKİP ÖNERİLERİ
Belirgin cilt kaybı olduğu halde taburcu edilen hastalar cilt greti açısından değerlendirilmeli ve cerrahi açıdan yakın takipte olmalıdır
İ P_UÇLARI VE TUZAKLAR
• lskemi süresini kısaltmak için her türlü çaba sarf edil meli En önemlisi hızlı konsültasyon veya uygun bir cerrah veya ekibe transfer. Ampüte parçanın buz ile herhangi bir doğrudan te masından kaçın • Diğer daha az belirgin, ancak potansiyel olarak hayatı tehdit edebilecek yaralanmaları gözden kaçırmamak için eksiksiz bir İTYD (İleri Travma Yaşam Desteği) ba kısı yap
49
•ı•n
AMPUTASYON, TRAVMATİ/REİMPLANTASYON
AMPUTASVON, TRAVMATİ/REİMPLANTASVON
Charlotte A. Sadler Çeviri: Alten Oskay
TANIM
• Yumuşak doku: Cilt, kas, tendon ve tırnak yatağı bü tünlüğünü değerlendir. • Maruz kalan kemik ve kırıkları (belirgin şekil bozuklu ğu, hassasiyet, krepitasyon).
• Kısmi ampütasyonlarda proksimal ve distal parçaları birleştiren doku vardır ve revaskülarizasyonla tedavi edilir. • Tam ampütasyonlarda bağlantıyı sağlayan doku yok tur ve reimplantasyon ile tedavi edilir. • Acil bakış açısından yukarıdakilerin her ikisine de aynı müdahale yapılır.
AS değerlendirmesi, doğru bir hikaye alıp fizik muayene yapmayı, hastayı ve yaralanmış parçayı stabilize etmeyi, konsültasyonu veya reimplantasyon mümkün olacaksa hastayı nakletmeyi içerir.
ETİVOLOJİ
Laboratuvar
Travmatik ampütasyonlar, makineler, motorlu el aletleri, ev aletleri, çim biçme makinesi, objeler arasında sıkışma motorlu araç çarpışmaları, patlama yaralanmaları, ateşli silah yaralanmaları, bıçaklar, parmakların soyulma yara lanmaları (yüzük avülsiyonları) ve hayvan ısırıkları sonu cu oluşabilirler.
TEMEL TETKİKLER
ANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME Ameliyat öncesi laboratuvar çalışmasını, yaralanmış böl geden alınan kültürler
Görüntüleme
Ampüte parça ve güdüğün radyografik görüntülenmesi önemlidir, ancak hastanın naklini geciktirmemelidir.
Tanısal Prosedürler/Cerrahi
�TANI
Cerrahi konsültanı tarafından reimplantasyonun kararı verilir
BELİRTİ VE BULGULAR
AVIRICI TANILAR
Hikaye
• Yaralanmanın kesin zamanı kritiktir, çünkü iskemi zamanı reimplantasyonun başarısını öngörür: - İskeminin 6. saatinde geri dönüşsüz kas nekrozu başlar. - Dokunun ısısı ve kas miktarı tolere edilebilir iskemi zamanını öngörür. - Ampüte parmağın kas miktarı azdır ve dayanabil diği iskemi süresi daha azladır: o Sıcak iskemi süresi 8-12 saat o Soğuk iskemi süresi 24 saate kadar - Ampüte uzuv daha çok kasa sahiptir ve dayanabil diği iskemi süresi daha kısadır: o Sıcak iskemi süresi 4-6 saat o Soğuk iskemi süresi 10-12 saat • Yaralanma mekanizması: - Temiz-kesi veya "giyotin" ampütasyonları ezilme veya avülsiyon yaralanmalarına göre daha iyi bir prognoza sahiptir. • Başarılı reimplantasyona engelleyebilecek eşlik eden hastalıklar: - Diabetes, periferik vasküler hastalık, romatolojik hastalık, sigara kullanımı • Kullanılan el • Sosyal hikaye, meslek ve temel hobiler
ik Muayene
• Yaralanmış olan ekstremitenin değerlendirilmesi ve kayıtların tutulması çok önemlidir. • Nörolojik yeterlilik işaretleri: - Duyu ve iki-nokta ayrımı kaybı - Aktif hareket açıklığının kaybı • Kısmi ampütasyonlarda vasküler yeterlilik işaretleri: - Distal parça koyu renk veya siyanotik - Kapiller geri dolum gecikmiş (>2 saniye) - Nabzın azalması veya yokluğu (Doppler veya palpasyonda) - Ribbon bulgusu (ampüte parmak ya da uzuvda arterin bükülmesi) - El yaralanmalarında Ailen testini kullan - Pulse oksimetre yararlı olabilir
48
Nörolojik, vasküler ve yumuşak dokunun sağlamlığı ve reimplantasyon/revaskülarizasyon açısından ola sılığı içerir • Eş zamanlı travma sonucu oluşan diğer büyük yara lanmaları kaçırma
"TEDAVİ
- Ampüte olmuş parça ya da güdüğün tekrarlayan muayenelerinden kaçın. • Ampüte parçanın bakımı (tam veya kısmi): - Belirgin kir/yabancı maddelerden arındır. - SF ile nazikçe yıka (antiseptiklerden kaçın). - SF ile nemlendirilmiş gazlı bez ile sar. - Temiz, kuru bir plastik poşete veya numune kabına yerleştir. - Kapalı poşeti/kabı buzlu suyun (yarısı su, yarısı buz) içine veya 4°C buzdolabına yerleştir. - Hiçbir zaman doğrudan buzun üstüne veya suyun içine koyma. - Donmasını engellemek için kuru buzdan kaçın. • Güdüğün bakımı: - SF ile yıka ve SF ile nemlendirilmiş gazlı bez ile ört. - Gerekiyorsa ate! ile sabitle; kısmi ampütasyonları olabildiğince anatomik yerine yakın bir şekilde yerleştir. - Tüm doku parçalarını (önemsiz görünse bile) sakla çünkü bunlar cilt, kemik veya sinir greti olarak kullanılabilir. - Ekstremite ampütasyonu varsa proksimal artere 18G kanül yerleştirip doku koruma sıvısıyla yıka nabilir, ancak bu cerrahın takdirinde olmalı. Normal kan hacmini iV sıvılar veya gereğinde kan ürünleri ile sağla.
AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ
• • • •
HASTANE ÖNCESİ
• Kemik, doku ve deri parçaları dahil tüm ampüte vücut parçalarını topla • Ampüte parçaların nakil sırasındaki bakımı açısından bakınız"İlk Stabilizasyon'. • Diğer ana yaralanmalar en yakın travma merkezine nakledilmeyi gerektirmiyorsa, hastayı ve vücut parça larını en yakın mikrovasküler reimplantasyon yapılan merkeze nakledin: - Uzak bölgelerden nakillerde iskemi süresinden endişe ediliyorsa havayolu ile transfer düşünül melidir.
İLK SABİLİZASVON/TEDAVİ
• Olabilecek en kısa zamanda cerrahi uzmanı ile konsül te et. • iV yol sağla • Kan kaybını engelle: - Yaralanmış ekstremiteyi yukarıya kaldır. - Etkisiz ise, sıkı bandaj veya bası noktalarına direkt basınç uygula - Yukarıdaki yöntemler istenen hemostazı sağla makta etkisiz kalırsa turnike kullan (KB katı 30 mm Hg > sistolik kan basıncı [SKB]). - Kısmi ampütasyonlar kan damarlarında hem ret raksiyon hem de kasılma kaybı bulunmasından dolayı daha çok kanar. • Yaralanmış parçaya daha fazla zarar vermekten kaçın: - Damar klempleri, koter, damar bağlama veya deb ridmandan kaçın.
• • •
•
Tetanoz profilaksisi Uygun İV ağrı kesici Hastanın oral alımının durdurulması Ölü doku, kemik maruziyeti veya kirli yara varlığında profilaktik antibiyotik: - Sptokok/a, Staphylococcus aureus ve lostridium perfringensi kapsasın Uzman aksine karar vermediği sürece tüm hastalar cerrahi onarıma adaydır. Ampüte parçanın iskemi süresini kısıtla (örn., transfer gerekliyse erken yapılmalı). Reimplantasyon kararında hastanın değerlendirilme si: - Yaş - Meslek/kullanılan el - Motivasyon derecesi - Genel fiziksel durum ve altta yatan hastalık, özellikle diabetes mellitus, periferik vasküler hastalık Reimplantasyon endikasyonları (kesin endikasyon yok): - Başparmak, herhangi bir seviyede (el fonksiyonla rının %40'ını sağlar) - Birden fazla parmak - El bilek distali ve avuç içinden geçen el ampütasyonları -· Fleksör digitorum süperfisialis tendonu yapışma yeri distali ve distal interfalangeal eklem (DİP) proksimalindeki her parmak - �azı tek-parmak yüzük avülsiyon yaralanmaları - Onkol orta hattının proksimalindeki kol (eğer düzgün kesi veya hafif derecede avülsiyonu varsa) - Neredeyse tüm çocuk ampütasyonları (daha genç yaştakilerde başarı oranı daha düşüktür ancak fonksiyonel açıdan sonuçlar daha iyidir)
• Reimplantasyonun kontrendike olduğu durumlar: - Ciddi şekilde sıkışmış veya ezilmiş parçalar - Birçok seviyede yaralanmalar - Kendi parçasını kendi isteğiyle ampüte etmiş olan psikotik hastalar - Fleksör digitorum süperfisialis kası yapışma yeri nin proksimalindeki tek-parmak ampütasyonları - Kas-tendon birleşim yerinden kopmuş tendonları olan ampüte parçalar - Alt ekstremiteler seyrek olarak denenir ve bu ge nellikle çocuklardadır - Diğer ciddi yaralanmalar veya hastalıklar nedeniy le stabil olmayan hastalar - Yaşlı hastalar veya genel anestezi açısından kont rendikasyonu olanlar - Uygunsuz olarak uzamış iskemi süresi • Parmak ucu ampütasyonları: Üst ekstremite ampü tasyonlarının en sık şekli: - DiP eklemin distali - Tedavinin temel amaçları: o Uzunluğun korunması o İyi yumuşak-doku örtüsü o Sağlam ve duyusu olan bir cilt ve ağrısız par mak ucu o Tırnağın korunması - Dorsal prognoz ventrale göre daha iyi - Falanks maruziyeti yoksa: o Serum fizyolojik ile yıka, merhem ve gazlı bez ile kapama uygula ve sekonder iyileşmeye bı rak ( rAKİP TABURCULUK Yatış Kriterleri
Reimplantasyon veya revaskülarizasyon planlanan tüm hastaların hastaneye yatışı gereklidir.
Taburculuk Kriterleri
• Damar yapıları stabil olan küçük parmak ucu ampü tasyonları veya küçük soyulma şeklindeki yaralanma lar uygun onarım ile • Yakın cerrahi veya ortopedik takip gereklidir.
EK OKUMA
• Davis S, Chung KC. Replantation of finger avulsion injuries: a systematic review of survival and functional outcomes. J Hand Surg. 2011;36 (4):686-694. • Lloyd MS, Teo TC, Pickford MA, et al. Preoperative management of the amputated limb. Emerg Med J. 2005;22 (7):478-480. • Lyn ET, Mailhot T. Hand, Runyon M. The Genitourinary System; Mckay M, Mayersak R, Facia! Trauma. in: Marx J, Hockberger RS, Walls RM, et al., eds. Rosens Emer gency Medicine: Concepts and linia/ Practice, 7th ed. Philadelphia, PA: Mosby/Elsevier; 2010. • Maricevich M, Carlsen B, Mardini S, et al. Upper extre mity and digital replantation. Hand. 2011;6:356-363. • Sebastin SJ, Chung KC. A systematic review of the outcomes of replantation of distal digital amputation. Plast Reconstr Surg. 2011;128 (3):723-737.
,KODLAR ICD9
• 885.0 Başparmağın travmatik ampütasyonu (tam) (kısmi), komplikasyon tanımlanmamış • 886.0 Parmağın/parmakların diğer travmatik ampü tasyonu (tam) (kısmi), komplikasyon tanımlanmamış • 887.4 Kol ve elin travmatik ampütasyonu (tam) (kıs mi), tek taraflı, seviye tanımlanmamış, komplikasyon belirtilmemiş
ıcoıo
• S68.019A Tanımlanmamış başparmağın travmatik metakarpofalangeal tam ampütasyonu, ilk değerlen dirme • S68.119A Tanımlanmamış parmağın travmatik meta karpofalangeal tam ampütasyonu, ilk değerlendirme • S68.129A Tanımlanmamış parmağın travmatik meta karpofalangeal kısmi ampütasyonu, ilk değerlendir me
Konsültasyon/Sevk Kriterleri
Yaralanmanın tam zamanı ve mekanizmasını bil • Mümkün olan en kısa sürede sevk et Görüntüleri ve uygun ortamda saklanmış ampüte parçaları hastayla birlikte transfer et
AKİP ÖNERİLERİ
Belirgin cilt kaybı olduğu halde taburcu edilen hastalar cilt greti açısından değerlendirilmeli ve cerrahi açıdan yakın takipte olmalıdır
İ P_UÇLARI VE TUZAKLAR
• lskemi süresini kısaltmak için her türlü çaba sarf edil meli En önemlisi hızlı konsültasyon veya uygun bir cerrah veya ekibe transfer. Ampüte parçanın buz ile herhangi bir doğrudan te masından kaçın • Diğer daha az belirgin, ancak potansiyel olarak hayatı tehdit edebilecek yaralanmaları gözden kaçırmamak için eksiksiz bir İTYD (İleri Travma Yaşam Desteği) ba kısı yap
49
•ı•n
ANAFİLAKSİ AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ
ANAFİLAKSİ
, Stabil olana kadar, kardiyak ve hayati bulguların de vamlı monitörizasyonu , Devam eden bronkospazma �2 -agonistlerle müdaha le edilebilir. , Hipotansiyona, sıvı ile müdahale edilmelidir. Vazop ressörler ek destek sağlayabilirler. • Antihistaminiklerin (H, ve H2 blokerlerin her ikisi de), histaminin hedef dokularla olan etkileşimini engelle mekte yardımcı olduğu gösterilmiştir. , Kortikosteroidler anafilaksinin ilerlemesini veya tek rar oluşmasını engellemeye yardım eder. • Glukagon özellikle �-adrenerjikleri bloke eden ajan larla oluşan epinefrin-dirençli anafilakside yararlıdır.
Sean-Xavier Neath Çeviri: Alten Oskay
-
�GİRİŞ
�TANI
TANIM
BELİRTİ VE BULGULAR
, Duyarlı bireyde, antijene maruziyetten sonra daki kalar içinde ortaya çıkan şokun akut, geniş dağılımlı şekli , ABD'de yıllık -500-1000 ölüm anafilaksiye bağlan maktadır. ABD'de aylık -10000 AS başvurusu anafı laksiye bağlanmaktadır • İnflamatuar hücrelerden histamin, lökotrienler ve prostoglandinler gibi biyoaktif moleküllerin salınımı nı içerir: - Mediatör salınımı sonucu damar geçirgenliğinde artış, vazodilatasyon, düz kaslarda kasılma ve epi tel salgılarında artış ortaya çıkar. - Fizyolojik olarak bu, damar içi hacimde azalmayla birlikte, total perifer direncinde, venöz dönüşte ve kardiyak atım hacminde azalma ile kendini göste rir.
ETİVOLOJİ
lgE aracılı: - Antibiyotikler, başta penisilin ailesi olmak üzere - Venomlar, özellikle arı ve eşek arısı - Lateks - Aşılar - Gıda maddeleri (kabuklu deniz ürünleri, soya fasulyesi, fıstık, ağaç yemişleri, buğday, yumurta, nitrat/nitritler) - Monoklonal antikor tedavileri • lgE aracılı olmayan: - İyotlu kontrast madde - Opiyatlar - Vankomisin
Çocuk Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
Çocuklarda, gıdalar lgE aracılı anafilaksi için önemli te tikleyicilerdir: • Süt, yumurta, buğday ve soya (SYBS) en sık rastlanan gıda alejenleridirler. • Fıstık alerjisinin sıklığı artmakta ve daha şiddetli olabilmekte; çocuklarda, şeker çubuğunda kalan bir parça fıstık artığı nedeniyle bile anafilaksi gelişebilir.
• Belirtiler, suçlu antijenle temas sonrasında saniyeler le dakikalar içinde başlar. • Anafilaksi reaksiyonları neredeyse her zaman cilt ve müköz zarları kapsar. >%90 hastada ürtiker, eritem, kaşıntı veya anjioödemin çeşitli birliktelikleri vardır. • Bazı hastalarda başlangıç şikayeti olarak kötü bir şey olacakmış gibi bir his olup bunu daha belirgin belirti ler izler: - Solunumsal: Hapşırık ve burun tıkanıklığından, bronkospazm ve larengeal ödeme kadar - Kardiyovasküler: Hipotansiyon, disritmiler, miyo kardiyal iskemi - Gastrointestinal: Bulantı, kusma, ishal - Oküler: Gözde kaşıntı ve yaşarma, konjunktivada tutulma - Hematolojik: İntrensek pıhtılaşma yolunun akti vasyonu bazen dissemine intravasküler koagülas yona ve trombositopeniye yol açar - Nörolojik: Nöbetler
Hikaye
Anafilaksi klinik bir tanıdır. • Kısa hikaye yeni olası tetikleyicilere maruziyetin y� nında, önceki alerji veya anafilaksi deneyimlerini de içermeli.
Fizik Muayene
• Genellikle aşağıdakiler arasından 2 ya da daha azla sistemde birliktelikte oluşan değişikleri içerecektir: Ciltte, solunum, gastrointestinal veya kardiyovasküler sistemlerde Hipotansiyon veya havayolunun etkilenmesi her za man başlangıçta eşlik etmez.
TEMEL TETKİKLER
• Tanı klinik bulgulara dayanarak konulur. • Önemli olan, alerjik yanıtın erken döneminde olası ciddiyeti hafife almamaktır. • Önceki kardiyak hikayesi veya iskemik şikayetleri olan hastalarda EKG çekilmelidir; yaşlılarda rutin olarak düşün.
TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME Laboratuvar
Anafılaksi tanısı klinik temellere dayanarak konulur; laboratuvar testleri akut dönemde tanı açısından genel likle yararlı değildir. Triptaz seviyesi atak sonrası yüksek kalır ve şüpheli anafilaktik epizotu sonradan doğrulamak açısından yararlı olabilir.
Görüntüleme
Akciğer grafısinde aşırı havalanma görülebilir
50
AYIRICI TANILAR
• Akciğer embolisi • Akut Mİ Havayolu tıkanıklığı • Astım • Tansiyon pnömotoraks • NSAİİ reaksiyonu • Vazovagal kollaps • Herediter anjioödem • Serum hastalığı • Sistemik mastositoz • Yabancı cisim aspirasyonu • Hipoglisemi • Feokromositoma • · Karsinoid sendrom
İLAÇLAR DİKKT
Hastanın eşlik eden �-bloker kullanımı epinefrinin etkilerini antagonize edebilir. Bu hastalar için hücre içi adenozin monofosfat seviyelerini �-reseptörlerine bağlı olmayan bir mekanizmayla arttıran glukagonu düşün.
Birinci Basamak
"TEDAVİ İV yol, 02, kalp ve nabız oksimetre monitörizasyonu • Hastalığın başlangıç gelişimine veya tedaviye yanıtı na bağlı olarak erken entübasyon: - Larenks ödemi ve spazmı hızlı bir şekilde gelişebi lir. - Larenks ödemine, entübasyon öncesi rasemik epi nefrinle müdahale edilebilir. • İV yol sağlanmadan önce bile müdahale devam eder ken İM epinefrin uygulanabilir.
• Difenhidramin: Yetişkinler-·50 mg İV; (çocuklar: 1-2 mg/kg, 50 mg/dozu geçmeyecek) yavaş İVP • Epinefrin: 0.3-0.5 mg; İM yol için 1:1000 seyreiti ve İV yol için 1:10000 seyreiti kullan (çocuklar: epinefrin 0.01 mg/kg SC/İV) , Hidrokortizon: Yetişkinler-500 mg İV (çocuklar: 4-8 mg/kg/doz İV) VEYA , Metilprednizon: Yetişkin-125 mg İV (çocuklar: 1-2 mg/kg İV) VEYA Prednizon: Yetişkin-60 mg PO (çocuklar: 1 mg/kg PO) • Albuterol: %0.5'1ik solüsyondan 0.5 ml, 2.5 ml se rum fizyolojik içinde nebulizer ile
DİKKAT
İkinci Basamak
HASTANE ÖNCESİ
Günümüz kılavuzlarında İM epinefrin uygulamasının SC'a tercih edildiğine dikkat et
İLK STABİLİZASYON/TEDAVİ
• ABC • Yeterli ventilasyonu sağla Havayolu yönetimi: - Seçilecek havayolu tekniği, orotrakeal entübas yondur - Larengeal ödem, spazm veya yumuşak doku şişliği varlığında; mevcutsa ileri havayolu aletlerini kul lanmayı düşün. - Yumuşak doku şişliği oral girişimi engelliyorsa ve stridor yoksa kör nazotrakeal entübasyonu düşün. - Transtrakeal jet ventilasyon veya krikotirotomi, havayolu kontrolünün sağlanması için gerekli ola bilir. • Epinefrinin İM/İV veya endotrakeal uygulanması: - Dil kökündeki venöz pleksusa doğrudan enjeksi yon bir seçenektir. • Kristaloid ve kolloidlerle sıvı resüsitasyonu
�·'
Rasemik epinefrin: %2.25 solüsyon (nebulizere, 2.5 ml serum fizyolojik içine 0.5 ml koyulur) , Glukagon: Yetişkinler-1-2 mg İV/İM/SC , Ranitidin: Yetişkin-50 mg İV (çocuklar: 1 mg/kg) veya simetidin 300 mg İV
®TAKİP TABURCULUK Yatış Kriterleri
, Entübe hastalar veya solunum sıkıntısı olan hastalar yoğun bakım ünitesine yatırılmalıdır. , Başlangıç tedavisine belirgin bir yanıt vermemiş olan hastaların hastaneye yatışı için monitörlü bir yatak gerekebilir. Belirgin yaygın reaksiyonu olan hastalarla devam eden belirtileri olanlar gözlem için 24 saat yatırılma lıdır. Biazik ya da geç az reaksiyonların ortaya çıktğı bilinmektedir.
Taburculuk riterleri
Belirtileri tamamen yok olan hastalar birkaç saatlik AS gözleminin ardından taburcu edilebilirler.
Konsültasyon/Sevk Kriterleri
Enfeksiyöz bir durumun tedavisi için kullanılacak antibiyotik için desensitizasyon düşünüldüğünde bir alerji/immünologla konsültasyon uygundur. , Kontrast reaksiyonu açısından yüksek riskli olan bir hasta kontrast kullanılan bir tetkike ihtiyaç duydu ğunda, öntedavi ve seçilecek uygun kontrast madde açısından radyologla konsültasyon uygundur.
TAKİP ÖNERİLERİ
Alerjik reaksiyonu olan hastaların, ayaktan tedavi lerinin başarısı açısından taburculuk sonrası 48 saat içinde takipleri olmalıdır. AS'te anafilaksi, anjioödem veya ürtiker epizodu te davisi ve taburculuğu yapılan hastaları, deri-testi ve desensitizasyon için alerji uzmanına yönlendir. Gelecekte oluşabilecek reaksiyonlara karşı hastalara önceden doldurulmuş şırınga EpiPen gibi, tedavileri yanlarında taşımaları tavsiye edilmelidir. , Bilinen tetikleyicileri olan hastalara, bu tetikleyiciden kati şekilde uzak durmaları tavsiye edilmelidir.
İPUÇLARIVETUZAKLAR
Anafilaksinin erken dönemde akla gelmemesi, ciddi hemodinamik bozukluğa ve havayolu kollapsına yol açabilir. , En önemli müdahale epinefrinin erken uygulanması dır. , Anafilaksi hikayesi olan hastalar tetikleyicilerden uzak durmaları açısından eğitilmeli ve onlara kendi kendine enjekte edilen epinefrin kalemlerinin doğru kullanımı tarif edilmelidir.
EK OKUMA
Barach EM, Nowak RM, Lee TG, et al. Epinephrine fort he treatment of anaphylactic shock. JAMA. 1984;251:2118-2122. , Lieberman , Kemp SF, Oppenheimer J, et al. The di agnosis and management of anaphylaxis: an updated practice parameter. J Allergy lin lmmunol. 2005;115 (3):5483-5523. , Simmons FER. Anaphylaxis: Recent advances in assessment and treatment. J Allergy lin lmmunol. 2009;124:625-636. , Tang MLK, Osborne N, Ailen K. Epidemiology of Anap hylaxis. Curr Opin Allergy lin lmmunol. 2009;9:351356. • Thomas M, Crawford 1. Glucagon infusion in refrac tory anaphylactic shock in patients on beta-blockers. Emeg Med J. 2005;22:272-273. ü Ayrıca Bakınız (Başlık, Algoritma, � Elektronik Ortam Elemanları) , Anjioödem , Ürtiker
.KODLAR ICD9
• 989.5 Venomun toksik etkisi 995.0 Diğer anafilaktik reaksiyon 995.60 Tanımlanmamış gıdalara bağlı anafilaktik re aksiyon
ICD10
• T 63.91XA Tanımlanmamış venomlu hayvanlarla te mas sonrası toksik etki, kazara, ilk karşılaşma • T78.00XA Tanımlanmamış gıdalara bağlı anafılaktik reaksiyon, ilk karşılaşma • T78.2XXA Anafılaktik şok, tanımlanmamış, ilk karşı laşma
•••ı
ANAFİLAKSİ AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ
ANAFİLAKSİ
, Stabil olana kadar, kardiyak ve hayati bulguların de vamlı monitörizasyonu , Devam eden bronkospazma �2 -agonistlerle müdaha le edilebilir. , Hipotansiyona, sıvı ile müdahale edilmelidir. Vazop ressörler ek destek sağlayabilirler. • Antihistaminiklerin (H, ve H2 blokerlerin her ikisi de), histaminin hedef dokularla olan etkileşimini engelle mekte yardımcı olduğu gösterilmiştir. , Kortikosteroidler anafilaksinin ilerlemesini veya tek rar oluşmasını engellemeye yardım eder. • Glukagon özellikle �-adrenerjikleri bloke eden ajan larla oluşan epinefrin-dirençli anafilakside yararlıdır.
Sean-Xavier Neath Çeviri: Alten Oskay
-
�GİRİŞ
�TANI
TANIM
BELİRTİ VE BULGULAR
, Duyarlı bireyde, antijene maruziyetten sonra daki kalar içinde ortaya çıkan şokun akut, geniş dağılımlı şekli , ABD'de yıllık -500-1000 ölüm anafilaksiye bağlan maktadır. ABD'de aylık -10000 AS başvurusu anafı laksiye bağlanmaktadır • İnflamatuar hücrelerden histamin, lökotrienler ve prostoglandinler gibi biyoaktif moleküllerin salınımı nı içerir: - Mediatör salınımı sonucu damar geçirgenliğinde artış, vazodilatasyon, düz kaslarda kasılma ve epi tel salgılarında artış ortaya çıkar. - Fizyolojik olarak bu, damar içi hacimde azalmayla birlikte, total perifer direncinde, venöz dönüşte ve kardiyak atım hacminde azalma ile kendini göste rir.
ETİVOLOJİ
lgE aracılı: - Antibiyotikler, başta penisilin ailesi olmak üzere - Venomlar, özellikle arı ve eşek arısı - Lateks - Aşılar - Gıda maddeleri (kabuklu deniz ürünleri, soya fasulyesi, fıstık, ağaç yemişleri, buğday, yumurta, nitrat/nitritler) - Monoklonal antikor tedavileri • lgE aracılı olmayan: - İyotlu kontrast madde - Opiyatlar - Vankomisin
Çocuk Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
Çocuklarda, gıdalar lgE aracılı anafilaksi için önemli te tikleyicilerdir: • Süt, yumurta, buğday ve soya (SYBS) en sık rastlanan gıda alejenleridirler. • Fıstık alerjisinin sıklığı artmakta ve daha şiddetli olabilmekte; çocuklarda, şeker çubuğunda kalan bir parça fıstık artığı nedeniyle bile anafilaksi gelişebilir.
• Belirtiler, suçlu antijenle temas sonrasında saniyeler le dakikalar içinde başlar. • Anafilaksi reaksiyonları neredeyse her zaman cilt ve müköz zarları kapsar. >%90 hastada ürtiker, eritem, kaşıntı veya anjioödemin çeşitli birliktelikleri vardır. • Bazı hastalarda başlangıç şikayeti olarak kötü bir şey olacakmış gibi bir his olup bunu daha belirgin belirti ler izler: - Solunumsal: Hapşırık ve burun tıkanıklığından, bronkospazm ve larengeal ödeme kadar - Kardiyovasküler: Hipotansiyon, disritmiler, miyo kardiyal iskemi - Gastrointestinal: Bulantı, kusma, ishal - Oküler: Gözde kaşıntı ve yaşarma, konjunktivada tutulma - Hematolojik: İntrensek pıhtılaşma yolunun akti vasyonu bazen dissemine intravasküler koagülas yona ve trombositopeniye yol açar - Nörolojik: Nöbetler
Hikaye
Anafilaksi klinik bir tanıdır. • Kısa hikaye yeni olası tetikleyicilere maruziyetin y� nında, önceki alerji veya anafilaksi deneyimlerini de içermeli.
Fizik Muayene
• Genellikle aşağıdakiler arasından 2 ya da daha azla sistemde birliktelikte oluşan değişikleri içerecektir: Ciltte, solunum, gastrointestinal veya kardiyovasküler sistemlerde Hipotansiyon veya havayolunun etkilenmesi her za man başlangıçta eşlik etmez.
TEMEL TETKİKLER
• Tanı klinik bulgulara dayanarak konulur. • Önemli olan, alerjik yanıtın erken döneminde olası ciddiyeti hafife almamaktır. • Önceki kardiyak hikayesi veya iskemik şikayetleri olan hastalarda EKG çekilmelidir; yaşlılarda rutin olarak düşün.
TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME Laboratuvar
Anafılaksi tanısı klinik temellere dayanarak konulur; laboratuvar testleri akut dönemde tanı açısından genel likle yararlı değildir. Triptaz seviyesi atak sonrası yüksek kalır ve şüpheli anafilaktik epizotu sonradan doğrulamak açısından yararlı olabilir.
Görüntüleme
Akciğer grafısinde aşırı havalanma görülebilir
50
AYIRICI TANILAR
• Akciğer embolisi • Akut Mİ Havayolu tıkanıklığı • Astım • Tansiyon pnömotoraks • NSAİİ reaksiyonu • Vazovagal kollaps • Herediter anjioödem • Serum hastalığı • Sistemik mastositoz • Yabancı cisim aspirasyonu • Hipoglisemi • Feokromositoma • · Karsinoid sendrom
İLAÇLAR DİKKT
Hastanın eşlik eden �-bloker kullanımı epinefrinin etkilerini antagonize edebilir. Bu hastalar için hücre içi adenozin monofosfat seviyelerini �-reseptörlerine bağlı olmayan bir mekanizmayla arttıran glukagonu düşün.
Birinci Basamak
"TEDAVİ İV yol, 02, kalp ve nabız oksimetre monitörizasyonu • Hastalığın başlangıç gelişimine veya tedaviye yanıtı na bağlı olarak erken entübasyon: - Larenks ödemi ve spazmı hızlı bir şekilde gelişebi lir. - Larenks ödemine, entübasyon öncesi rasemik epi nefrinle müdahale edilebilir. • İV yol sağlanmadan önce bile müdahale devam eder ken İM epinefrin uygulanabilir.
• Difenhidramin: Yetişkinler-·50 mg İV; (çocuklar: 1-2 mg/kg, 50 mg/dozu geçmeyecek) yavaş İVP • Epinefrin: 0.3-0.5 mg; İM yol için 1:1000 seyreiti ve İV yol için 1:10000 seyreiti kullan (çocuklar: epinefrin 0.01 mg/kg SC/İV) , Hidrokortizon: Yetişkinler-500 mg İV (çocuklar: 4-8 mg/kg/doz İV) VEYA , Metilprednizon: Yetişkin-125 mg İV (çocuklar: 1-2 mg/kg İV) VEYA Prednizon: Yetişkin-60 mg PO (çocuklar: 1 mg/kg PO) • Albuterol: %0.5'1ik solüsyondan 0.5 ml, 2.5 ml se rum fizyolojik içinde nebulizer ile
DİKKAT
İkinci Basamak
HASTANE ÖNCESİ
Günümüz kılavuzlarında İM epinefrin uygulamasının SC'a tercih edildiğine dikkat et
İLK STABİLİZASYON/TEDAVİ
• ABC • Yeterli ventilasyonu sağla Havayolu yönetimi: - Seçilecek havayolu tekniği, orotrakeal entübas yondur - Larengeal ödem, spazm veya yumuşak doku şişliği varlığında; mevcutsa ileri havayolu aletlerini kul lanmayı düşün. - Yumuşak doku şişliği oral girişimi engelliyorsa ve stridor yoksa kör nazotrakeal entübasyonu düşün. - Transtrakeal jet ventilasyon veya krikotirotomi, havayolu kontrolünün sağlanması için gerekli ola bilir. • Epinefrinin İM/İV veya endotrakeal uygulanması: - Dil kökündeki venöz pleksusa doğrudan enjeksi yon bir seçenektir. • Kristaloid ve kolloidlerle sıvı resüsitasyonu
�·'
Rasemik epinefrin: %2.25 solüsyon (nebulizere, 2.5 ml serum fizyolojik içine 0.5 ml koyulur) , Glukagon: Yetişkinler-1-2 mg İV/İM/SC , Ranitidin: Yetişkin-50 mg İV (çocuklar: 1 mg/kg) veya simetidin 300 mg İV
®TAKİP TABURCULUK Yatış Kriterleri
, Entübe hastalar veya solunum sıkıntısı olan hastalar yoğun bakım ünitesine yatırılmalıdır. , Başlangıç tedavisine belirgin bir yanıt vermemiş olan hastaların hastaneye yatışı için monitörlü bir yatak gerekebilir. Belirgin yaygın reaksiyonu olan hastalarla devam eden belirtileri olanlar gözlem için 24 saat yatırılma lıdır. Biazik ya da geç az reaksiyonların ortaya çıktğı bilinmektedir.
Taburculuk riterleri
Belirtileri tamamen yok olan hastalar birkaç saatlik AS gözleminin ardından taburcu edilebilirler.
Konsültasyon/Sevk Kriterleri
Enfeksiyöz bir durumun tedavisi için kullanılacak antibiyotik için desensitizasyon düşünüldüğünde bir alerji/immünologla konsültasyon uygundur. , Kontrast reaksiyonu açısından yüksek riskli olan bir hasta kontrast kullanılan bir tetkike ihtiyaç duydu ğunda, öntedavi ve seçilecek uygun kontrast madde açısından radyologla konsültasyon uygundur.
TAKİP ÖNERİLERİ
Alerjik reaksiyonu olan hastaların, ayaktan tedavi lerinin başarısı açısından taburculuk sonrası 48 saat içinde takipleri olmalıdır. AS'te anafilaksi, anjioödem veya ürtiker epizodu te davisi ve taburculuğu yapılan hastaları, deri-testi ve desensitizasyon için alerji uzmanına yönlendir. Gelecekte oluşabilecek reaksiyonlara karşı hastalara önceden doldurulmuş şırınga EpiPen gibi, tedavileri yanlarında taşımaları tavsiye edilmelidir. , Bilinen tetikleyicileri olan hastalara, bu tetikleyiciden kati şekilde uzak durmaları tavsiye edilmelidir.
İPUÇLARIVETUZAKLAR
Anafilaksinin erken dönemde akla gelmemesi, ciddi hemodinamik bozukluğa ve havayolu kollapsına yol açabilir. , En önemli müdahale epinefrinin erken uygulanması dır. , Anafilaksi hikayesi olan hastalar tetikleyicilerden uzak durmaları açısından eğitilmeli ve onlara kendi kendine enjekte edilen epinefrin kalemlerinin doğru kullanımı tarif edilmelidir.
EK OKUMA
Barach EM, Nowak RM, Lee TG, et al. Epinephrine fort he treatment of anaphylactic shock. JAMA. 1984;251:2118-2122. , Lieberman , Kemp SF, Oppenheimer J, et al. The di agnosis and management of anaphylaxis: an updated practice parameter. J Allergy lin lmmunol. 2005;115 (3):5483-5523. , Simmons FER. Anaphylaxis: Recent advances in assessment and treatment. J Allergy lin lmmunol. 2009;124:625-636. , Tang MLK, Osborne N, Ailen K. Epidemiology of Anap hylaxis. Curr Opin Allergy lin lmmunol. 2009;9:351356. • Thomas M, Crawford 1. Glucagon infusion in refrac tory anaphylactic shock in patients on beta-blockers. Emeg Med J. 2005;22:272-273. ü Ayrıca Bakınız (Başlık, Algoritma, � Elektronik Ortam Elemanları) , Anjioödem , Ürtiker
.KODLAR ICD9
• 989.5 Venomun toksik etkisi 995.0 Diğer anafilaktik reaksiyon 995.60 Tanımlanmamış gıdalara bağlı anafilaktik re aksiyon
ICD10
• T 63.91XA Tanımlanmamış venomlu hayvanlarla te mas sonrası toksik etki, kazara, ilk karşılaşma • T78.00XA Tanımlanmamış gıdalara bağlı anafılaktik reaksiyon, ilk karşılaşma • T78.2XXA Anafılaktik şok, tanımlanmamış, ilk karşı laşma
•••ı
ANAL FİSSÜR Beslenme
ANAL FİSSÜR
• Yüksek-lifli beslenme talimatı: - Lif/kepek: 20 g/gün - Psilyum tohumları (Karnıyarıkotu) (Metamucil veya Konsyl): 1-2 çay kaşığı (çocuklar: 0.25-1 çay kaşığı/gün) PO günde bir kez • Günlük 10-12 oz bardak su alımını teşvik et.
Julia H. Sone Çeviri: A/ten Oskay
-
.GİRİŞ TANIM
• Katı dışkı anodermi geçer ve "keser" • Dentat çizgiden anoderme uzanan lineer yırtık: - Arka orta hat %95 - Ön orta hat %5 - Eksternal olarak: Deri katlantısı veya sentinel pili oluşturur - İnternal olarak: Hipertrofık anal papilla oluşturur - Kronik fissürler sentinel pili ile birlikte internal sfinkterin ipliksi yapılarını gösterir
ETİYOLOJİ
• Basınç veya aşırı sıkı anal sfinkter arka anodermde lokal iskemiye yol açar. • İshal veya sert bağırsak hareketi anodermi yırtar. • Sebep, anal cinsel birleşme veya cinsel istismardan kaynaklanan lokal travma olabilir. Lateral fıssürler altta yatan, neden olan sistemik has talığı gösterir: - Chron hastalığı - Anal kanser - Lösemi - Sifıliz - Önceki anal cerrahi
�TANI
BELİRTİ VE BULGULAR
• Tuvalet kağıdının üzerinde rektumdan kaynaklanan parlak kırmızı kan • Bağırsak hareketiyle beraber şiddetli, keskin, zonkla yıcı veya yanıcı ağrı: - Saatlerce sürebilir • Kabızlık; ağrı nedeniyle dışkının geçememesi: - Sert, şekli bozulmayan dışkılar
Fizik Muayene
Anal muayene: • Fissürü görebilmek için kalçaları kibarca aralayın ve hastanın buna dayanabilmesini sağlayın • Ciddi ağrı genellikle elle veya dijital muayeneyi en geller: - Dijital rektal muayeneye başlamadan önce, lido kain jel veya ELA-Max5, topikal lidokain merhemi, kullan. - Apseleri veya tümörleri dışla
Çocuk Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
Anal kanalı/fıssürü görüntüleyebilmek için temiz bir test tüpü anoskop olarak kullanılabilir.
TEMEL TETKİKLER
Dikkatli rektal muayene
TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME Laboratuvar
• Hikayeye göre ciddi kanama varsa hematokrit
Görüntüleme
Pelvis BT: • Rektal muayenede dokunulabilen kitle varsa anal rek tal apseleri/tümörü dışlamak için
"TEDAVİ
HASTANE ÖNCESİ
Belirgin rektal kanaması olan hastalar için İV yol sağla
İLK STABİLİZASYON/TEDAVİ
Belirgin ağrısı olan hastalar için ağrı ilaçları uygula.
AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ
• İV/İM/PO ağrı ilaçları: - NSAİİ'lar - Asetaminofen - Sfinkter spazmını rahatlatmak için kas gevşeticiler: o Siklobenzapirin Diazepam Diltiazem %2 merhem o Nifedipin merhem %0.3 • Topikal anestezikler: - ELA-Max5 - Lidokain jel %2 • Sfinkter spazmını rahatlatmak için oturma banyoları (ılık suyla)
İLAÇLAR
Siklobenzaprin (Flexeril): 10 mg (çocuklar: Endike değil) PO günde üç kez Diazepam (Valium): 5 mg (çocuklar: 0.12-0.8 mg/kg/ gün) PO günde üç kez lüzum halinde spazm için Diltiazem %2 merhem: Fissüre uygula günde iki kez Dokuzat sodyum (Colace): 50-200 mg (çocuklar: 3 yaştan küçükler, 10-40 mg/gün; 3-6 yaş, 20-60 mg/ gün; 6-12 yaş, 40-150 mg/gün) PO günde 2 kez ELA-Max5 (%5 lidokain anorektal krem): perianal bölgeye 4 saate bir lüzum halinde ağrıda uygula (ço �uk dozu: 12 yaş altı için uygun değil) lbuprofen: 400-600 mg (çocuklar: 40 mg/kg/gün) PO 6 saatte bir Nifedipin merhem %0.3: Fissüre kulak çubuğuyla günde üç kez uygula (çocuklar: Endike değil) Nitrogliserin merhem %0.2: Pamuklu çubukla, küçük bir bezelye büyüklüğünde miktarda günde 2-3 kez uygula. (çocuklar: Endike değil)
$TAKIP
TABURCULUK Yatış riterleri
Dışkının tıkamasına bağlı ciddi karın ağrısı/gerginliği
Taburculuk Kriterleri
• Akut anal fissürler için öncelik olarak tedavi konserva tif ve ayaktan • Kronik fissürler için oparasyon amaçlı yönlendirme
EK OKUMA
• Herzig DO, Lu KC. Anal Fissure. Surg linf North Am. ı...ı"I 2010;90 (1):22-44. • Nelson RL, Thomas K, Morgan J, et al. Non-surgical Therapy or Anal Fissure. Cochane Database Syst Rev. 2012;2:CD003431. • Orsay C, Rakinic J. Practice parameters for the mana gement of anal fissures (revised). Dis (o/on Rectum. 2004;47:2003-2007. • Rakinic J. Anal fissure. lin (o/on Rectal Surg. 2007;20 (2):133-138.
TAKİP ÖNERİLERİ
ü Ayrıca Bakınız (Başlık, Algoritma, � Elektronik Ortam Elemanları)
S�mptomu olan fissüre sahip hastalarda kolorektal veya GI takip
• Hemoroid • Perirektal Apseler
İPUÇLARIVETUZAKLAR
.KODLAR ICD9
Fissürlerin sınırlarını belirlemek ve diğer patolojileri dışlamak için rektal alanın dikkatli bir fizik muayene sini yap • Ciddi ağrısı olan hastalarda ağrı kesici ve kas gevşeti cileri birlikte uygula • Kabızlığı önlemek için taburculuk ilaçları/talimatları nı düzenle.
565.0 Anal fissür
ICD10
• K60.0 Akut anal fıssür • K60.1 Kronik anal fissür • K60.2 Anal fıssür, tanımlanmamış
AYIRICI TANILAR
Crohn hastalığı Kronik ülseratif kolik Anorektal karsinom Perirektal apseler Tromboze hemoroid Cinsel istismar Tüberlüloz Sifıliz • Lenfoma • Lösemi • Önceki anal cerrahi
• • • • • • •
Hikaye
'ı
• Sert dışkının geçişi veya kabızlık • İshal epizodları • Tuvalet kağıdında parlak kırmızı kan
52
53
ANAL FİSSÜR Beslenme
ANAL FİSSÜR
• Yüksek-lifli beslenme talimatı: - Lif/kepek: 20 g/gün - Psilyum tohumları (Karnıyarıkotu) (Metamucil veya Konsyl): 1-2 çay kaşığı (çocuklar: 0.25-1 çay kaşığı/gün) PO günde bir kez • Günlük 10-12 oz bardak su alımını teşvik et.
Julia H. Sone Çeviri: A/ten Oskay
-
.GİRİŞ TANIM
• Katı dışkı anodermi geçer ve "keser" • Dentat çizgiden anoderme uzanan lineer yırtık: - Arka orta hat %95 - Ön orta hat %5 - Eksternal olarak: Deri katlantısı veya sentinel pili oluşturur - İnternal olarak: Hipertrofık anal papilla oluşturur - Kronik fissürler sentinel pili ile birlikte internal sfinkterin ipliksi yapılarını gösterir
ETİYOLOJİ
• Basınç veya aşırı sıkı anal sfinkter arka anodermde lokal iskemiye yol açar. • İshal veya sert bağırsak hareketi anodermi yırtar. • Sebep, anal cinsel birleşme veya cinsel istismardan kaynaklanan lokal travma olabilir. Lateral fıssürler altta yatan, neden olan sistemik has talığı gösterir: - Chron hastalığı - Anal kanser - Lösemi - Sifıliz - Önceki anal cerrahi
�TANI
BELİRTİ VE BULGULAR
• Tuvalet kağıdının üzerinde rektumdan kaynaklanan parlak kırmızı kan • Bağırsak hareketiyle beraber şiddetli, keskin, zonkla yıcı veya yanıcı ağrı: - Saatlerce sürebilir • Kabızlık; ağrı nedeniyle dışkının geçememesi: - Sert, şekli bozulmayan dışkılar
Fizik Muayene
Anal muayene: • Fissürü görebilmek için kalçaları kibarca aralayın ve hastanın buna dayanabilmesini sağlayın • Ciddi ağrı genellikle elle veya dijital muayeneyi en geller: - Dijital rektal muayeneye başlamadan önce, lido kain jel veya ELA-Max5, topikal lidokain merhemi, kullan. - Apseleri veya tümörleri dışla
Çocuk Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
Anal kanalı/fıssürü görüntüleyebilmek için temiz bir test tüpü anoskop olarak kullanılabilir.
TEMEL TETKİKLER
Dikkatli rektal muayene
TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME Laboratuvar
• Hikayeye göre ciddi kanama varsa hematokrit
Görüntüleme
Pelvis BT: • Rektal muayenede dokunulabilen kitle varsa anal rek tal apseleri/tümörü dışlamak için
"TEDAVİ
HASTANE ÖNCESİ
Belirgin rektal kanaması olan hastalar için İV yol sağla
İLK STABİLİZASYON/TEDAVİ
Belirgin ağrısı olan hastalar için ağrı ilaçları uygula.
AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ
• İV/İM/PO ağrı ilaçları: - NSAİİ'lar - Asetaminofen - Sfinkter spazmını rahatlatmak için kas gevşeticiler: o Siklobenzapirin Diazepam Diltiazem %2 merhem o Nifedipin merhem %0.3 • Topikal anestezikler: - ELA-Max5 - Lidokain jel %2 • Sfinkter spazmını rahatlatmak için oturma banyoları (ılık suyla)
İLAÇLAR
Siklobenzaprin (Flexeril): 10 mg (çocuklar: Endike değil) PO günde üç kez Diazepam (Valium): 5 mg (çocuklar: 0.12-0.8 mg/kg/ gün) PO günde üç kez lüzum halinde spazm için Diltiazem %2 merhem: Fissüre uygula günde iki kez Dokuzat sodyum (Colace): 50-200 mg (çocuklar: 3 yaştan küçükler, 10-40 mg/gün; 3-6 yaş, 20-60 mg/ gün; 6-12 yaş, 40-150 mg/gün) PO günde 2 kez ELA-Max5 (%5 lidokain anorektal krem): perianal bölgeye 4 saate bir lüzum halinde ağrıda uygula (ço �uk dozu: 12 yaş altı için uygun değil) lbuprofen: 400-600 mg (çocuklar: 40 mg/kg/gün) PO 6 saatte bir Nifedipin merhem %0.3: Fissüre kulak çubuğuyla günde üç kez uygula (çocuklar: Endike değil) Nitrogliserin merhem %0.2: Pamuklu çubukla, küçük bir bezelye büyüklüğünde miktarda günde 2-3 kez uygula. (çocuklar: Endike değil)
$TAKIP
TABURCULUK Yatış riterleri
Dışkının tıkamasına bağlı ciddi karın ağrısı/gerginliği
Taburculuk Kriterleri
• Akut anal fissürler için öncelik olarak tedavi konserva tif ve ayaktan • Kronik fissürler için oparasyon amaçlı yönlendirme
EK OKUMA
• Herzig DO, Lu KC. Anal Fissure. Surg linf North Am. ı...ı"I 2010;90 (1):22-44. • Nelson RL, Thomas K, Morgan J, et al. Non-surgical Therapy or Anal Fissure. Cochane Database Syst Rev. 2012;2:CD003431. • Orsay C, Rakinic J. Practice parameters for the mana gement of anal fissures (revised). Dis (o/on Rectum. 2004;47:2003-2007. • Rakinic J. Anal fissure. lin (o/on Rectal Surg. 2007;20 (2):133-138.
TAKİP ÖNERİLERİ
ü Ayrıca Bakınız (Başlık, Algoritma, � Elektronik Ortam Elemanları)
S�mptomu olan fissüre sahip hastalarda kolorektal veya GI takip
• Hemoroid • Perirektal Apseler
İPUÇLARIVETUZAKLAR
.KODLAR ICD9
Fissürlerin sınırlarını belirlemek ve diğer patolojileri dışlamak için rektal alanın dikkatli bir fizik muayene sini yap • Ciddi ağrısı olan hastalarda ağrı kesici ve kas gevşeti cileri birlikte uygula • Kabızlığı önlemek için taburculuk ilaçları/talimatları nı düzenle.
565.0 Anal fissür
ICD10
• K60.0 Akut anal fıssür • K60.1 Kronik anal fissür • K60.2 Anal fıssür, tanımlanmamış
AYIRICI TANILAR
Crohn hastalığı Kronik ülseratif kolik Anorektal karsinom Perirektal apseler Tromboze hemoroid Cinsel istismar Tüberlüloz Sifıliz • Lenfoma • Lösemi • Önceki anal cerrahi
• • • • • • •
Hikaye
'ı
• Sert dışkının geçişi veya kabızlık • İshal epizodları • Tuvalet kağıdında parlak kırmızı kan
52
53
ANEMİ
ANEMİ
Stevan A. Vuckovic • Paul J. Allegretti Çeviri: Alten Oskay
-
o o o o o
.GİRİŞ ANIM
• RBC kütlesinin normalin altına inmesi • Başlıca RBC bileşenlerinin 1 veya daha azlasının ölçü müyle: - Hemoglobin (Hgb): Tam kandaki ana oksijen-taşı yıcı elemanların konsantrasyonu - Hematokrit (Hct): Tam kanda sağlam RBC'ler tarafından tutulan hacmin yüzdesi - RBC sayısı:Tam kan hacminin içerdiği RBC'ler Yetişkin kadın: Hgb 10 fit yüksekten düşmeler, ezilme ve patlama yaralanmaları, doğrudan göğüse darbe Aort yaralanmasında öne sürülen mekanizmalar: - Nispeten daha sabit inen aorta ve daha mobil ar kusa eşitsiz oranlardaki deselerasyondan kaynak lanan sıyırıcı kuvvetler nedeniyle - Aort istmusunda bükülme stresi arkus aortanın sol ana bronş ve pulmoner arter üzerine fleksiyonuna sebep olabilir. - Arkusun bükülmesi yukarıya doğru harekete zorlar ve gerilmesine neden olur. - Kemik yapılar (örneğin, medial klavikula, manub rium, 1. kaburga) vertebral kolona çarparlar ve hapsolmuş aortun sıkışmasına neden olurlar. - "Su çekici" sıvı dalgası aort kapağının hemen distalinden aort rüptürüne neden olur.
Yaralanmanın doğasındaki ciddiyete rağmen klinik bulgular çoğu kez aldatıcı ya da var olmadığı gibi hastalar sıklıkla birden fazla eşlik eden yaralanmalarla başvururlar. Bu hastaların 1/2- 1/3'ün de göğüs trav masına ait eksternal bir bulgu yoktur.
Hikaye
• Substernal göğüs ağrısı en yaygın belirti, akat sadece -%25 hastada mevcut. • Nefes darlığı, ses kısıklığı ve stridor (genişleyen hematoma bağlı trakeal bası) daha nadir.
Fizik Muayene
• Aort yaralanması için ne sensitif ne de spesifik • istmus yakınında bulunan sempatik afferent sinirlerin uyarılmasıyla jeneralize HT ortaya çıkabilir. Sert prekordiyal veya midscapular sistolik üfürüm ( 1/3 hastada) Alt ekstremitelerde iskemik ağrı, oligüri/anüri, aortik arkın distalinde kan akımı azalmasına bağlı parapleji Boyun tabanında şişlik (kan ekstravazasyonuna bağlı) Akut koartasyon sendromu (hastaların 1/3'ünde): Aort lümenine basan periaortik hematom nedeniyle azalmış alt ekstermite basıncı ile birlikte üst ekstre mitede hipertansiyon.
TEMEL TETKİKLER
Düz göğüs radyografisi primertarama aracı -%90 sensi tiftir, akat spesifitesi düşüktür.
TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME Laboratuar • • • ,
Tam kan sayımı Biyokimya Protrombin zamanı/parsiyel tromboplastin zamanı Kan grubu ve cross-match (6-8 ünite RBC)
Akciğer Grafısi: - Mediastinal kanama, hematom ya da ilişkili yara lanmaları düşündüren bulgular: o Aortik ark düzeyinde süperior mediasten ge nişlemesi (sırtüstü yatar pozisyondaki filmde >8 cm, ayakta PA filmde >6 cm ya da medi asten genişliği-göğüs genişliği oranı >0.25) en sensitif belirtidir. o Aort topuzunun kaybolması da sensitif bir işa rettir. o Daha spesifik, ama daha az duyarlı belirtiler aortopulmoner pencerenin opasitesi, nazo gastrik tüpün sağa yer değiştirmesi, genişlemiş paratrakeal çizgi ve genişlemiş sağ paraspinal kesişimi içerir. - X-ray de normal mediasten ile birlikte %7-10 yanlış negatiflik oranı; yüksek hızlı deselerasyon mekanizmalarında helikal toraks BT kullanımını düşün. - Çocuk hastalarda: En yaygın bulgular sol apikal cap, pulmoner kontüzyon, aortik obstrüksiyon ve mediasten genişlemesidir. Helikal toraks BT anjiografı: - Stabil hastalarda tercih edilen doğrulayıcı çalışma - Gelişmiş BT teknolojisi ile aort rüptürünü tespit etmek için neredeyse%100 duyarlı ve özgül - Büyük oranda aortografi ihtiyacını ortadan kaldır dı Noninvaziv olması, diğer torasik yapılar hakkında bilgi sağlaması ve daha hızlı olması aortografıye göre avantajlarıdır Aortografi: - Hala bazıları tarafından TAY tanısı için altın stan dart olarak düşünülmektedir - Aortik yırtıklarda kesin anatomik lokalizasyon sağlar, birden azla alanda aort yaralanması için yararlıdır (vakaların%15-20'si) Kateter nedeniyle aortta daha azla hasar riski Bu yönteme olan ihtiyaç BT görüntüleme kalite sindeki ilerlemelere bağlı olarak düşüştedir.
• Transözefagial eko (TEE): - AS'te hızlıca yapılabilir - Eşlik eden kardiyak yaralanmaları (kontüzyon, efüzyon vs) tespit edebilir - %87-100 duyarlılık ve %98-100 özgüllük bildiril miştir - Servikal, maksillofasial ve özefagial yaralanmaları olan hastalarda kontrendikedir MRG: - Yüksek doğruluk - Uzun süre gerekli ve hasta monitörizasyonundaki zorluklar kullanımını sınırlar • İntravasküler US: - Yeni bir yöntem, kullanımı sınırlı - Ön veriler, yüksek duyarlılık ve özgüllük olduğunu göstermektedir.
Çocuk Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
Büyük timus varlığı genişlemiş mediasten tanısını zor hale getirebilir.
YIRICI TANILAR
• Yatarak çekilen akciğer grafisi geniş mediasten için yanlış pozitif olabilir; mümkünse ayakta PA çek. • Diğer nedenlere bağlı mediastinal hematom Mediastinal lenadenopati veya tümör • Hipertansiyondan kaynaklanan gereğinden büyük aort
"TEDAVİ HASTANE ÖNCESİ
Olay yerinde yaralanma ile ilgili önemli bilgiler: • Araç hızı • Hasta sürücü veya yolcu koltuğunda mı? • Hasta sürücü ise direksiyon kolonu hasar görmüş mü? • Fırlama veya emniyet kemeri kullanımı
İLK STABİLİZASYON/TEDAVİ
• İleri travma yaşam desteği protokollerini uygula. • Hayatı tehdit eden intrakranial, peritoneal ve retrope ritoneal yaralanmalar önceliklidir.
AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ
• Hemen travma cerrahisi konsültasyonu • Hemen göğüs veya kalp damar cerrahisi konsültasyo nu (kuruma bağlı) • Valsalva benzeri tepkiye neden olabilen manevralar dan kaçın (örneğin; ıkınma, öğürme) • Kan basıncı ve kalp hızının agresif farmakolojik teda visi, acil verilerin ışığında cerrahi onarım geciktiğinde hayatta kalımı arttırabilir.
• Ani serbest rüptür ve kanama riskini azaltmak için medikal tedavinin amaçladığı hedef kalp hızı 60 ± 5 atım, sistolik kan basıncı 100-120 mmHg ve ortalama arteryel kan basıncı 70-80 mmHg olmalıdır: - Esmolol veya labetalol gibi �blokerler ilk tercih. - � blokerlerin kontrendike olduğu hastalarda (KKY, KOAH, 2.-3. Derece AV blok) kalsiyum kanal blo kerleri. - Hedef kan basıncı ve kalp hızına ulaşmak için gere kirse vazodilatör (nitroprusid) ekle. - Akut koartasyon sendromunda antihipertansifler göreceli olarak kontrendikedir. • Belirgin hipotansiyon varsa, kan dahil hızlı hacim ge nişleticiler başla . • Dirençli hipotansiyon için vasopressör; norepinefrin ve fenilefrin tercih edilir. • Santral venöz ve arteriyel kateterler
DİKKAT
Sadece negatif inotrop başladıktan sonra vasodilatör uygula (�-blokör veya kalsiyum kanal blokörü), yalnız başına vazodilatör sağlam aort adventisyasında yırtıl ma kuvvetlerinin artmasına neden olabilir.
İLAÇLAR
Esmolol: 500 µg/kg bolus iV (çocuklarda: 100-500 µg/kg bolus), sonra 50-150 µg/kg/dk iV infüzyon (çocuklarda: 25-100 µg/kg/dk iV infüzyon) • Labetalol: 20 mg iV, takiben 40 mg ve 80 mg ek doz (çocuklarda: 0.2-10 mg/kg doz başına, maks doz başına 20 mg) iV 10-15 dk, toplam 300 mg iV; 2mg/ dk infüzyona başla 10 mg/dk kadar titre et (çocuklar da:0.4-3 mg/kg/saat infüzyon) Diltiazem: 20 mg (0.25 mg/kg) iV 2 dk üzerinde; ikin ci bolus 25 mg (0.35 mg/kg) gerekli ise 15 dk sonra; 5-15 mg/saat infüzyon Norepinefrin: 0.5-1 µg/dkdan başla ve istenen yanı ta göre titre et; 8-30µg/dk olağan doz (çocuklarda: 0.05-0.1 µg/kg/dk başla, mak. 2 µg/kg/dk) • Fenilefrin: 0.1-0.5 mg iV bolus 10-15 dk, başlangıç dozu 0.5 mg geçmeyecek şekilde (çocuklarda: 5-20 µg/kg/doz 10-15min); 100-180 µg/dk veya 0.5 µg/ kg/dk istenen etkiye göre titre et (çocuklarda: 0.1-0.5 µg/kg/dk, istenen etkiye göre titre et)
) TAKİP
TABURCULUK Yatış Kriterleri
Aort yaralanması olan tüm hastalar eğer direk ameliyat haneye alınmayacaksa yoğun bakıma yatırılmalıdır.
TAKİP ÖNERİLERİ
Travmatik aort yaralanması olan tüm hastalar hastaneye yatırılmalıdır.
İPUÇLARIVETUZAKLAR
• Önemli deselerasyon yaralanma mekanizması olan hastalarda TAY için yüksek şüphe duy. • Klinik belirti ve bulgular az veya hiç olmayabilir, ge rekli durumlarda tanı için radyolojik görüntüleme yap. • Travma hastalarında akciğer grafisinde mediasten değerlendirilmesine özellikle dikkat edilmelidir. • Tanı konulduğu zaman erken farmakolojik kan basıncı ve kalp hızı kontrolü büyük önem taşımaktadır.
EK OKUMA
Demetriades D, Velmahos GC, Scalea TM, et al. Blunt traumatic thoracic aortic injuries: Early or delayed repair-Results of an American Association for the Surgery of Trauma prospective study. J Trauma. 2009;66( 4):967-973. • Kwolek CJ, Blazick E. Current management of tra umatic thoracic aortic injury. Semin Vasc Surg. 2010;23( 4):215-220. • Moore MA, Wallace EC, Westra SJ. The imaging of paediatric thoracic trauma. Pediatr Radio/. 2009;39( 5):485-496. Review. • Ng CJ, Chen JC, Wang LJ, et al. Diagnostic value of the helical CT scan for traumatic aortic injury: Correlati on with. mortality and early rupture. J Emerg Me. 2006;30(3):277-282. Weidenhagen R, Bombien R, Meimarakis G, et al. Management of thoracic aortic lesions-the future is endovascular. Vasa. 2012;41(3):163-176.
.KODLAR ICD9
• 901.0 Torasik aorta yaralanması • 902.0 Abdominal aorta yaralanması
ICD10
• S25.01XA Torasik aortanın minör laserasyonu, ilk kar şılaşma • S25.02XA Torasik aortanın majör laserasyonu, ilk kar . şılaşma • S25.09XA Torasik aortanın diğer tanımlanmış yara lanmaları, ilk karşılaşma
AORT RÜPTÜRÜ (TAV), TRAVMATİK
AORT RÜPTÜRÜ (TAV), TRAVMATİK
Stephen R. Hayden Çeviri: A. Vefa Sayraç
-
Görüntüleme
�GİRİŞ
�TANI
TANIM
BELİRTİ VE BULGULAR DİKKAT
• Travmatik aort rüptürü (aynı zamanda travmatik aort yaralanması veya TAY) ölümcül motorlu araç kazala rında tahminen%20 ölüm sebebidir. Tahminen TAY olan hastaların%85'i hastaneye ulaş madan ölür. • Acil servise sağ olarak gelen rüptür bulunan hastalar da genellikle aort kanı adventisya tarafından tampo ne edilir. • Uygun tedavi edilmezse, ilk olay sonrası hayatta kalan %15'in%49'u ilk 24 saatte ve%90'ı 4 ay içinde ölür. Aort rüptürü olan hastaların ortalama yaşı 33 ve %70'i erkektir. Birçok yırtık transverstir, longitudinal değil. Yırtıklar parsiyel veya tamamen dairesel olabilir.
ETİYOLOJİ
Çoğunlukla >30 mil/saat hızındaki motorlu taşıt ka zalarının sonucudur. Kemersiz yolcular, sürücü koltuğunda oturanlar (di reksiyon sütunu ve enstrümanlarına bağlı yaralanma lar) ve fırlayan yolcular. Diğer mekanizmalar: Yayaya karşı otomobil, uçak ka zaları,>10 fit yüksekten düşmeler, ezilme ve patlama yaralanmaları, doğrudan göğüse darbe Aort yaralanmasında öne sürülen mekanizmalar: - Nispeten daha sabit inen aorta ve daha mobil ar kusa eşitsiz oranlardaki deselerasyondan kaynak lanan sıyırıcı kuvvetler nedeniyle - Aort istmusunda bükülme stresi arkus aortanın sol ana bronş ve pulmoner arter üzerine fleksiyonuna sebep olabilir. - Arkusun bükülmesi yukarıya doğru harekete zorlar ve gerilmesine neden olur. - Kemik yapılar (örneğin, medial klavikula, manub rium, 1. kaburga) vertebral kolona çarparlar ve hapsolmuş aortun sıkışmasına neden olurlar. - "Su çekici" sıvı dalgası aort kapağının hemen distalinden aort rüptürüne neden olur.
Yaralanmanın doğasındaki ciddiyete rağmen klinik bulgular çoğu kez aldatıcı ya da var olmadığı gibi hastalar sıklıkla birden fazla eşlik eden yaralanmalarla başvururlar. Bu hastaların 1/2- 1/3'ün de göğüs trav masına ait eksternal bir bulgu yoktur.
Hikaye
• Substernal göğüs ağrısı en yaygın belirti, akat sadece -%25 hastada mevcut. • Nefes darlığı, ses kısıklığı ve stridor (genişleyen hematoma bağlı trakeal bası) daha nadir.
Fizik Muayene
• Aort yaralanması için ne sensitif ne de spesifik • istmus yakınında bulunan sempatik afferent sinirlerin uyarılmasıyla jeneralize HT ortaya çıkabilir. Sert prekordiyal veya midscapular sistolik üfürüm ( 1/3 hastada) Alt ekstremitelerde iskemik ağrı, oligüri/anüri, aortik arkın distalinde kan akımı azalmasına bağlı parapleji Boyun tabanında şişlik (kan ekstravazasyonuna bağlı) Akut koartasyon sendromu (hastaların 1/3'ünde): Aort lümenine basan periaortik hematom nedeniyle azalmış alt ekstermite basıncı ile birlikte üst ekstre mitede hipertansiyon.
TEMEL TETKİKLER
Düz göğüs radyografisi primertarama aracı -%90 sensi tiftir, akat spesifitesi düşüktür.
TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME Laboratuar • • • ,
Tam kan sayımı Biyokimya Protrombin zamanı/parsiyel tromboplastin zamanı Kan grubu ve cross-match (6-8 ünite RBC)
Akciğer Grafısi: - Mediastinal kanama, hematom ya da ilişkili yara lanmaları düşündüren bulgular: o Aortik ark düzeyinde süperior mediasten ge nişlemesi (sırtüstü yatar pozisyondaki filmde >8 cm, ayakta PA filmde >6 cm ya da medi asten genişliği-göğüs genişliği oranı >0.25) en sensitif belirtidir. o Aort topuzunun kaybolması da sensitif bir işa rettir. o Daha spesifik, ama daha az duyarlı belirtiler aortopulmoner pencerenin opasitesi, nazo gastrik tüpün sağa yer değiştirmesi, genişlemiş paratrakeal çizgi ve genişlemiş sağ paraspinal kesişimi içerir. - X-ray de normal mediasten ile birlikte %7-10 yanlış negatiflik oranı; yüksek hızlı deselerasyon mekanizmalarında helikal toraks BT kullanımını düşün. - Çocuk hastalarda: En yaygın bulgular sol apikal cap, pulmoner kontüzyon, aortik obstrüksiyon ve mediasten genişlemesidir. Helikal toraks BT anjiografı: - Stabil hastalarda tercih edilen doğrulayıcı çalışma - Gelişmiş BT teknolojisi ile aort rüptürünü tespit etmek için neredeyse%100 duyarlı ve özgül - Büyük oranda aortografi ihtiyacını ortadan kaldır dı Noninvaziv olması, diğer torasik yapılar hakkında bilgi sağlaması ve daha hızlı olması aortografıye göre avantajlarıdır Aortografi: - Hala bazıları tarafından TAY tanısı için altın stan dart olarak düşünülmektedir - Aortik yırtıklarda kesin anatomik lokalizasyon sağlar, birden azla alanda aort yaralanması için yararlıdır (vakaların%15-20'si) Kateter nedeniyle aortta daha azla hasar riski Bu yönteme olan ihtiyaç BT görüntüleme kalite sindeki ilerlemelere bağlı olarak düşüştedir.
• Transözefagial eko (TEE): - AS'te hızlıca yapılabilir - Eşlik eden kardiyak yaralanmaları (kontüzyon, efüzyon vs) tespit edebilir - %87-100 duyarlılık ve %98-100 özgüllük bildiril miştir - Servikal, maksillofasial ve özefagial yaralanmaları olan hastalarda kontrendikedir MRG: - Yüksek doğruluk - Uzun süre gerekli ve hasta monitörizasyonundaki zorluklar kullanımını sınırlar • İntravasküler US: - Yeni bir yöntem, kullanımı sınırlı - Ön veriler, yüksek duyarlılık ve özgüllük olduğunu göstermektedir.
Çocuk Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
Büyük timus varlığı genişlemiş mediasten tanısını zor hale getirebilir.
YIRICI TANILAR
• Yatarak çekilen akciğer grafisi geniş mediasten için yanlış pozitif olabilir; mümkünse ayakta PA çek. • Diğer nedenlere bağlı mediastinal hematom Mediastinal lenadenopati veya tümör • Hipertansiyondan kaynaklanan gereğinden büyük aort
"TEDAVİ HASTANE ÖNCESİ
Olay yerinde yaralanma ile ilgili önemli bilgiler: • Araç hızı • Hasta sürücü veya yolcu koltuğunda mı? • Hasta sürücü ise direksiyon kolonu hasar görmüş mü? • Fırlama veya emniyet kemeri kullanımı
İLK STABİLİZASYON/TEDAVİ
• İleri travma yaşam desteği protokollerini uygula. • Hayatı tehdit eden intrakranial, peritoneal ve retrope ritoneal yaralanmalar önceliklidir.
AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ
• Hemen travma cerrahisi konsültasyonu • Hemen göğüs veya kalp damar cerrahisi konsültasyo nu (kuruma bağlı) • Valsalva benzeri tepkiye neden olabilen manevralar dan kaçın (örneğin; ıkınma, öğürme) • Kan basıncı ve kalp hızının agresif farmakolojik teda visi, acil verilerin ışığında cerrahi onarım geciktiğinde hayatta kalımı arttırabilir.
• Ani serbest rüptür ve kanama riskini azaltmak için medikal tedavinin amaçladığı hedef kalp hızı 60 ± 5 atım, sistolik kan basıncı 100-120 mmHg ve ortalama arteryel kan basıncı 70-80 mmHg olmalıdır: - Esmolol veya labetalol gibi �blokerler ilk tercih. - � blokerlerin kontrendike olduğu hastalarda (KKY, KOAH, 2.-3. Derece AV blok) kalsiyum kanal blo kerleri. - Hedef kan basıncı ve kalp hızına ulaşmak için gere kirse vazodilatör (nitroprusid) ekle. - Akut koartasyon sendromunda antihipertansifler göreceli olarak kontrendikedir. • Belirgin hipotansiyon varsa, kan dahil hızlı hacim ge nişleticiler başla . • Dirençli hipotansiyon için vasopressör; norepinefrin ve fenilefrin tercih edilir. • Santral venöz ve arteriyel kateterler
DİKKAT
Sadece negatif inotrop başladıktan sonra vasodilatör uygula (�-blokör veya kalsiyum kanal blokörü), yalnız başına vazodilatör sağlam aort adventisyasında yırtıl ma kuvvetlerinin artmasına neden olabilir.
İLAÇLAR
Esmolol: 500 µg/kg bolus iV (çocuklarda: 100-500 µg/kg bolus), sonra 50-150 µg/kg/dk iV infüzyon (çocuklarda: 25-100 µg/kg/dk iV infüzyon) • Labetalol: 20 mg iV, takiben 40 mg ve 80 mg ek doz (çocuklarda: 0.2-10 mg/kg doz başına, maks doz başına 20 mg) iV 10-15 dk, toplam 300 mg iV; 2mg/ dk infüzyona başla 10 mg/dk kadar titre et (çocuklar da:0.4-3 mg/kg/saat infüzyon) Diltiazem: 20 mg (0.25 mg/kg) iV 2 dk üzerinde; ikin ci bolus 25 mg (0.35 mg/kg) gerekli ise 15 dk sonra; 5-15 mg/saat infüzyon Norepinefrin: 0.5-1 µg/dkdan başla ve istenen yanı ta göre titre et; 8-30µg/dk olağan doz (çocuklarda: 0.05-0.1 µg/kg/dk başla, mak. 2 µg/kg/dk) • Fenilefrin: 0.1-0.5 mg iV bolus 10-15 dk, başlangıç dozu 0.5 mg geçmeyecek şekilde (çocuklarda: 5-20 µg/kg/doz 10-15min); 100-180 µg/dk veya 0.5 µg/ kg/dk istenen etkiye göre titre et (çocuklarda: 0.1-0.5 µg/kg/dk, istenen etkiye göre titre et)
) TAKİP
TABURCULUK Yatış Kriterleri
Aort yaralanması olan tüm hastalar eğer direk ameliyat haneye alınmayacaksa yoğun bakıma yatırılmalıdır.
TAKİP ÖNERİLERİ
Travmatik aort yaralanması olan tüm hastalar hastaneye yatırılmalıdır.
İPUÇLARIVETUZAKLAR
• Önemli deselerasyon yaralanma mekanizması olan hastalarda TAY için yüksek şüphe duy. • Klinik belirti ve bulgular az veya hiç olmayabilir, ge rekli durumlarda tanı için radyolojik görüntüleme yap. • Travma hastalarında akciğer grafisinde mediasten değerlendirilmesine özellikle dikkat edilmelidir. • Tanı konulduğu zaman erken farmakolojik kan basıncı ve kalp hızı kontrolü büyük önem taşımaktadır.
EK OKUMA
Demetriades D, Velmahos GC, Scalea TM, et al. Blunt traumatic thoracic aortic injuries: Early or delayed repair-Results of an American Association for the Surgery of Trauma prospective study. J Trauma. 2009;66( 4):967-973. • Kwolek CJ, Blazick E. Current management of tra umatic thoracic aortic injury. Semin Vasc Surg. 2010;23( 4):215-220. • Moore MA, Wallace EC, Westra SJ. The imaging of paediatric thoracic trauma. Pediatr Radio/. 2009;39( 5):485-496. Review. • Ng CJ, Chen JC, Wang LJ, et al. Diagnostic value of the helical CT scan for traumatic aortic injury: Correlati on with. mortality and early rupture. J Emerg Me. 2006;30(3):277-282. Weidenhagen R, Bombien R, Meimarakis G, et al. Management of thoracic aortic lesions-the future is endovascular. Vasa. 2012;41(3):163-176.
.KODLAR ICD9
• 901.0 Torasik aorta yaralanması • 902.0 Abdominal aorta yaralanması
ICD10
• S25.01XA Torasik aortanın minör laserasyonu, ilk kar şılaşma • S25.02XA Torasik aortanın majör laserasyonu, ilk kar . şılaşma • S25.09XA Torasik aortanın diğer tanımlanmış yara lanmaları, ilk karşılaşma
APANDİSİT
APANDİSİT
Col/een N. Hickey • Jennifer L. Kolodchak Çeviri: A. Vefa Sayraç
-
�GİRİŞ
�TANI
TANIM
BELİRTİ VE BULGULAR
• En sık abdominal acil • Apendikal lümenin akut obstrüksiyonu sonucunda gerilmeyi takiben iskemi, bakteriyel aşırı büyüme ve sonunda viskus perforayonu • Ağrı migrasyonu: - Periumblikal ağrı: Apandiks distansiyonu gerilme reseptörlerini uyarır ki buradan visseral afferent ağrı lileri yoluyla 10. Torakal gangliyona taşınır. - Sağ alt kadran ağrısı: İnflamasyon çevre dokulara kadar uzandığında, parietal sinir lilerinin uyarıl ması nedeniyle ağrı oluşur ve apendiks pozisyonu na lokalize olur.
Çocuk Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
• 12 yaş altı hastalarda %28-57 yanlış tanı (2 yaş altı hastalarda yaklaşık %100) • 4 yaş altı çocuklarda perforasyon oranı %70-90 Perforasyon gecikmiş tanı ile güçlü ilişkilidir.
Yaşlı Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
• Azalmış inflamatuar cevap • Anatomik değişiklikler nedeniyle 3 kat daha fazla perforasyon olasılığı var • Tanı genellikle atipik prezentasyon nedeniyle gecikmeli
Gebe Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
• 1./3 . trimester ve postpartum dönemlere kıyasla 2. trimesterde biraz daha yüksek oran • 3. trimesterde en yüksek olmak üzere artan perforas yon oranı (%25-40) • Sağ alt kadran ağrısı en sık görülen belirti • %7-10 fetal kayıp, perfore apandisitte %24 kadar çıkar
ETİYOLOJİ
• Apendiksin luminal tıkanıklığı • Apandiks lümeni distandü hale gelir, lenfatik ve venöz drenajı inhibe eder. • Arteryel kan akışının blokajı ve ödemle duvarın bak teriyel invazyonu Perforasyon ve içeriğinin periton boşluğuna dökül mesi peritonite neden olur (genellikle başlangıctan itibaren 24-36 saat) • Duvarla ayrılabilir ve apse oluşabilir • Gram-negatif çubuklar ve anaerobik organizmalar baskındır
74
Hikaye
Karın ağrısı: Primer semptom: - Normal lokalizasyon: o Sağ alt kadran o Hastaların %35'nin apandisiti "normal" konu munun 5 cm yakınında bulunur - Retroçekal apandisit (%26-68): o Sırt ağrısı o Yan ağrısı o Testiküler ağrı - Pelvik apandisit (27-53): o Suprapubik ağrı o Üriner ya da rektal semptomlar - Uzun apandisit ( < %0.2): Enflamasyonlu ucu sağ alt kadran veya sol alt kadranda ağrıya neden olabilir. o İştahsızlık o Kusma • Bağırsak alışkanlıklarında değişiklik: İshal (%33), ka bızlık (9-33%) • Klasik prezentasyon ( < %75 yetişkin): - Başlangıçta periumbilikal ağrı - Takiben iştahsızlık (%95 ilk belirti) ve bulantı - Sağ alt kadrana lokalizasyon (başlangıçtan 1-12 saat sonra) - Son olarak ateşle birlikte kusma
Çocuk Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
Prezentasyonu sıklıkla spesifik değildir ve lokalize etmek zordur ( < %50 klasik prezentasyon) • İştahsızlık, kusma ve ishal daha sık (ağrı şikayetinden önceki yarım kalan yemek saatleri semptomların sü resini daha doğru gösterebilir) • Lokal inflamasyonun gizli göstergeleri için muayene öncesi çocuğu gözlemleyin: - Aksak yürüyüş - Hareket ya da tırmanmada tereddüt - Sağ kalça fleksiyonu
zik Muayene
Vital bulgular - Sıklıkla normal - Ateş: Başlangıçta normal veya hafif yüksek ( 10.000 sola kayma ile birlikte (%80) - Normal beyaz küre tanıyı dışlamaz
CRP:
- Genel duyarlılık %62, özgüllük %66 - Erken yükselmeyebilir ( 3 sn süren respiratuar du raklamalar ile birlikte duraklamalar arasındaki solunum 30 kg: 40 mg SK birer hafta arayla o Yan etkiler: İnfeksiyon, enjeksiyon yerinde reaksiyonlar, T-hücre aktivasyonunu engeller o Abtacept: 10 mg/kg infüzyon 4 haftada bir o Yan etkiler: İnfüzyon reaksiyonu, baş ağrısı, öksürük, bulantı, infeksiyon • FDA onaylı olmayan tedaviler: Remicade, rituximab, anakira, leflunomide IL-1 ve IL-6 blokerleri • İlaç tedavisine yanıt vermeyen ciddi vakalarda kök hücre nakilleri nadiren kullanılır: - MAS tedavisi standardize edilmemiştir. Fakat yüksek doz kortikosteroidler, siklosporin, siklo fosamid veya intravenöz immünoglobulinleri içerebilir
$TAKİP TABURCULUK Yatış Kriterleri
Hasta görünümlü çocukta tanı belirsizse ya da ikincil ek lem infeksiyonu düşünülüyorsa
Taburculuk kriterleri
• Septik infeksiyon, sistemik infeksiyon veya ilaç teda visine bağlı organ yetmezliği bulguları yoksa Hasta rahatlamış görünüyorsa • Uygun takip ayarlanmışsa
Konsültasyon/Sevk kriterleri
• Septik eklem düşünülüyorsa ortopedi • İlaç tedavisinin düzenlenmesi gerekiyorsa romatolog
TAKİP ÖNERİLERİ
Çocukların romatologları ile uzun dönem danışmanlı ğa ihtiyaçları vardır • JİA'lı çocukların, üveit (kalıcı hasar gelişene kadar sıklıkla asemptomatiktir) ekartasyonu açısından sık olarak göz muayenesine ihtiyaçları vardır
İPUÇLARIVETUZAKLAR
• Akut eklem infeksiyonunu ekarte edin (uygun coğrafi konumda her zaman Lyme hastalığını göz önünde bulundurun). • Antibiyotiklere yanıt vermeyen, uzun dönem diürnal ateşi olan çocukta sistemik başlangıçlı JİA düşünün. • Septik görünen sistemik başlangıçlı JİA hastalarında MAS düşünün. • Potansiyel yan etkileri veya immünsüpresyonu belir lemek için hastanın ilaç tedavisini gözden geçirin.
EK OKUMA
• Beresford MW, Baildam EM. New advances in the management of juvenile idiopathic arthritis-1: Non-biological therapy. Arch Dis hild Educ Pract Ed. 2009;94:144-150. • Beresford MW, Baildam EM. New advances in the ma nagement of juvenile idiopathic arthritis-2: The era of biologicals. Arch Dis Child Educ Pact E. 2009;94:151156. • Espinosa M, Gottlieb BS. Juvenile idiopathic arthritis. Pediatr Rev. 2012;33:303- 313. • Gowdie PJ, Tse SM. Juvenile idiopathic arthritis. Pedi atr lin N Am. 2012;59:301- 327. • Marzan KA, Shaham B. Early juvenile idiopathic arthritis. Rheum Dis lin Am. 2012;38:355-372 Q Ayrıca Bakınız (Başlık, Algoritma, � Elektronik Ortam Elemanları) • Septik Eklem • Lyme Hastalığı
;KODLAR ICD9
• 714.30 Poliartiküler juvenil romatoid artrit, kronik ya da tanımlanmamış • 714.31 Poliartiküler juvenil romatoid artrit, akut • 714.32 Pausiartiküler juvenil romatoid artrit
ICD10
• M08.00 Juvenil romatoid artrit, tanımlanmamış, ta nımlanmamış bölgenin • M08.3 Juvenil romatoid poliartrit (seronegatif) • M08.90 Juvenil artrit, tanımlanmamış, tanımlanma mış bölgenin
91
ARTRİT, MONOARTİKÜLER
ARTRİT, MONOARTİKÜLER
Paul 8/ackbun Çeviri: Taylan Kılıç
-
�GİRİŞ TANIM
• Gezici olmayan, 1 ekleme lokalize • 1 etiyoloji diğer etiyolojiyi dışlamaz • İnfeksiyöz (septik) artrit: Belirgin sakatlığa neden olan hızlı ilerleyici destrüktif süreç - Komşu yapılardan uzanım (selülit, osteomyelit), kan yoluyla yayılım, direkt inokülasyon - Zemin hazırlayan faktörler: o Lokal patoloji (inlamatuar artrit, travma, pros tetik cihaz) o İmmünsüpresyon o İV ilaç kullanımı • Kristal - Gut: Ürik asit fazla üretimi veya atılımında azalma, eklem içerisinde ve çevresinde depolanır - Psödogut: Kalsiyum pirofosfat • İnflamatuar olmayan durumlar - Osteoartıit (DEH), travma (kırıklar, hemartroz), otoimmün hastalıklar - İlerleyici eklem destrüksiyonu; mekanik disfonksi yon o Reaktif kemik değişiklikleri (kemik çıkıntı) o Subkondral kemik erozyonları
ETİVOLOJİ
• İnfeksiyöz (septik) - En yaygın organizmalar gonokokkal olmayanlardır o Gram-pozitifler: Streptococcus , Staphylococ cus (%80) - Bazı ilişkili durumlar: o Staphylococcus aureus: (travma, İV ilaç kullanı mı) o Neisseria gonorrhea (CYBH) o Salmonella (orak hücre) fakat orak hücre ile ilişkili en sık organizmalar aynıdır (Staphylo coccus, Streptococcus) o Daha az olarak: Fungal (kronik), spiroket (Lyme), vira! (poliartiküler), mycobacteria (TB) • stal - Gu: Ürik asit azla üretimi veya atılımında azalma, eklem içerisinde ve çevresinde depolanır - Tofüs: Tekrarlanan alevlenme bölgelerinin yakı nında kristal depoları. Gittikçe büyür, dışarı kristal akıtarak ülserleşebilir - Negatif çift kırılmalı kristaller - Psödogut: Kalsiyum pirofosfat - Pozitif çift kırılmalı kristaller - Bariatrik cerrahi: Postoperatif gut alevlenmeleri yaygındır, sıktır, belirgindir. Profilaktik tedavi et kindir, önerilir • İnflamatuar - Altta yatan neden dikkatlice araştırılmalı, neden olabilecek durumlar: artritler (romatolojik, psöri atik), inlamatuar bağırsak hastalığı, Reiter send romu • İnflamatuar olmayan durumlar - Osteoartrit veya dejeneratif eklem hastalığı (DEH), aşırı kullanma, aşırı yüklenme (obezite) - Travma (kırıklar, hemartroz) - Kanama bozuklukları - Nöropatik bozukluklar (Charcot eklemi)
92
Çocuk Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
İnfeksiyöz (septik) artrit - Düşük insidans, yüksek morbidite, sepsis (%80) - En yaygın: S. aureus, kalça> diz, %50 beraberinde osteomyelit - Görünüm erişkindeki gibidir: Eklemde şişlik, ağrı, üzerine basmakla ve eklem hareketi ile ağrıda kötüleşme; genel olarak hasta görünüm (ateş, bitkinlik) :- Acil aspirasyon, ampirik tedavi, yatış mecburidir lnflamatuar - Sadece septik eklem ekarte edildikten sonra tanı konur; sonrası erişkindeki gibidir İnlamatuar olmayan durumlar: Kaçırılmaması gereken ortopedik durumlar: - Salter-Harris epifiz plağı kırıkları - Konjenital kalça displazisi - Femur başı epifiz kayması (FBE- K) o Aşırı kilolu ergenler - Legg-Calve-Perthes: o Femur başı osteonekrozu o 4-9 yaş Kanama bozuklukları, kanama
�ANI Erken ve doğru tanı hedefe yönelik tedaviye olanak sağ layarak fonksiyonların erken geri kazanılmasına ve gün lük yaşamsal aktivitelere (GYA) erken geri dönülmesine olanak verir; uzun dönem morbidite azalır
BELİRTİ VE BULGULAR
• 1 ekleme lokalize, gezici olmayan - Akut ağrı, şişlik, kızarıklık, sıcaklık artışı - Eklem hareketlerinde azalma, üzerine basamama (efüzyon, ağrı, osteomyelit) • İnfeksiyöz (septik) artrit: - Genel olarak hasta görünüm, ateş, titreme - Büyük eklemler şiştir, ağrılı eklem hareketleri o Diz> kalça= omuz> ayak bilek> el bilek - N. gonorrhea: Üretral ağrılı akıntı, pürülan (erkek lerde) - Lyme hastalığı: Spiroket Borrelia burgdorferi Geyik kenesi (lxodes dammini) o Sirküler yayılım, santrali korunmuş, erüpsiyon (eritema kronikum migrans) o Diz ve omuz eklemlerinde en sık • Kristal: - Ani gelişen, ciddi ağrı, şişlik, eritem - Reküren, kendi kendini sınırlayan alevlenmeler - Gut: Ayak başparmak eklemi (podagra) > ayak bilek> tarsal eklemler> diz - Tofüs: Etkilenen eklem yüzeyinde kristal granü lomları; ülserleşir, kristal akıntısı gelişir - Psödogut: Diz> el bilek> ayak bilek= dirsek
• İnflamatuar: - Değişken görünüm, sistemik durumlarla ilişkili bulgular - Tekli, çoklu, kombine organ sistem tutulumu. ör neğin: Reiter sendromu: İridit, üretrit artrit • İnflamatuar olmayan durumlar: - Osteoartrit (DEH): o Sabahları olan eklem tutukluğu (hareket etti rememe), aktivite sonrası (sinoviyal jelleşme), istirahatle rahatlayan - Travma: Akut veya belirsiz bir sürede, yavaşça şiş me atakları, ağrı paterni DEH'ndaki gibidir - Nöropatik: Charcot eklemi ("kemik torbası"), az ya da hiç ağrı olmaması-kronik nöropati - Hemartroz, kanama bozuklukları
Hikaye
• Bakınız "Tanım': "Etiyoloji'; "Çocukta Dikkat Edilmesi Gerekenler" ve "Belirti ve Bulgular" • Tam ve dikkatli bir anamnez: Eklem sorunları veya tutulumu (yakın, uzak), sistemik durumlar (direkt, lokal, uzak belirtiler), immünite durumu (HIV, ilaçlar, hastalık_süreci), CYBH (öykü, maruziyet, tedavi tipi ve süresi), iV ilaç kullanımı.
Fizik Muayene
Bakınız"Tanım"ve"Belirti ve Bulgular"
TEMEL TETKİKLER
• Dikkatli bir anamnez ve fizik muayene • Durum ile ilişkili tanısal çalışmalar Sinoviyal sıvı analizi için artrosentez kesin tanısal iş lemdir
TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME Laboratuar
• Kan testi monoartiküler artrit için asla kilit tanısal test seçeneklerinden biri değildir; yardımcı, doğrulayıcı, dışlayıcı bilgiler sağlar. • Sinoviyal sıvı aspirasyonu ve analizi amacıyla artro sentez yapılması kesin tanısal işlem ve çalışmalardan dır. • İnfeksiyon durumunda kesin sinoviyal çalışma sino viyal sıvı kültürüdür fakat sonuçlar hemen alınmaz (testin doğası gereği) • Sıvı görünümü: Şeffafa karşı bulanık, seröze karşı kanlı, viskositesi (ip bulgusu), alınan sıvı volümü, eşlik eden ağrı (derecesi, gidişatı) • Sinoviyal sıvı beyaz kan hücreleri (BKH), polimorfo nükleer (PMN) hakimiyeti septik etiyolojiyi destekler - BKH>50,000/mm3 septik artrit olasılığını arttırır • Sinoviyal glukoz: Eş zamanlı kan glukoz seviyesi ile karşılaştırıldığında en faydalısı - Sinoviyal glukoz düzeyinin kan glukoz değerinin yarısından az olması olası septik süreci gösterir
• Gram boyama (pozitif boyama): İlk başlanacak antibi yotik seçimini ve uygulamasını belirler - Gram + kok: Vankomisin - Gram-kok: Seftirakson - Gram-çubuklar: Seftazidim Gram boyama (negatif boyama): Septik eklem için klinik şüphe: Ampirik vankomisin+ setazidim ya da aminoglikozid • Viskosite:"ip bulgusu" - Yavaşça iğne ya da enjektörden sıvıyı damlatın ve "ipleşmenin" uzunluğunu not edin - İnflamatuar olmayan sıvılar daha uzun ip oluştu rur - İnflamatuar sıvılar su gibi düşerler • Kristal analizi: Çift kırılmış kristalleri görmek için polarize ışık mikroskobisi: Gut (negatif), psödogut (pozitif) • Şüphe durumunda romatolojik "tarama paneli": Ürik asit, C-reaktif protein (CRP), eritrosit sedimentasyon oranı (ESH), romatoid faktör (RF), antisiklik sitruline edilmiş peptid (ACCP) • Endemik bölgelerde monoartiküler artrit ile gelen hastalarda Lyme testi (anti-Borrelia titreleri veya "Lyme titreleri") • Kanlı aspiratta yağ damlaları: Kemik iliğinin (yağ damlaları) sinoviyal boşlukla devamlılığının olduğu kırık şüphelenin
Görüntüleme
Düz graler makul bedel etkin bir tercihtir: - Eklem yüzeyleri: Kondral, subkondral erozyonlar, eklem uçlarında destrüksiyon veya reaktif kemik oluşumu (osteofitler, "çıkıntılar"), eklem içerinde kemik ve/veya kıkırdak parçacıkları, kırıklar - İnfeksiyöz: Yukarıdakilerine ek olarak yumuşak doku şişliği, eklem kapsül distorsiyonu - Kristal: Yukarıdakilerine ek olarak yumuşak doku kalsifikasyonu, sık tekrarlayan alevlenmelerin olduğu eklemler üzerinde ya da hemen komşulu ğunda tofüs oluşumları ltason: Eklem sıvısı, doku ve vasküler perfüzyonu, periartiküler yapıları, yabancı cisimleri (özellikle doku dansitesinde olan küçük, yüzeye! organik oluşumları) saptar - Aspirasyon girişimlerine kılavuzluk eder MRG kemik nekrozlarını ve gizli kırıkları saptar • Kemik ya da galyum taramaları özellikle kronik du rumda olmak üzere infeksiyöz ve inflamatuar ayrımını yapamaz
Tanısal Prosedürleşlemler
Bakınız Yukarıdaki "Tanısal Testler ve Değerlendirme" • Sinoviyal sıvı aspirasyonu ve analizi için artrosentez kesin tanısal prosedür ve laboratuvar çalışmaların dandır
AVIRICI TANILAR
Bakınız Yukarıdaki "Etiyoloji" ve "Belirti ve Bulgular'; " Çocukta Dikkat Edilmesi Gerekenler"
Taburculuk Kriterleri
İlişkili tüm durumları içeren takip eden başlıklara bakınız
• Belirtiler (ağrı dahil) kontrol altına alınmış, komorbid durumlar stabil, uygun şekilde yönetilmiş • Tedaviye uyum: İlaçlara ulaşabiliyor (ekonomik ve lojistik olarak), dozları ve tedavi aralıklarını anlamış. • Vaktinde takibine gelebilecek
İLK STABİLİZASVON/TEDAVİ
Konsültasyon/Sevk Kriterleri
"TEDAVİ HASTANE ÖNCESİ
• Hastanın rahat ettiği pozisyonda eklem immobilizas yonu • Hızlı, titre edilebilir, öngörülebilir ilaç etkileri için da mar yolu açılması • Belirti kontrolü: Ağrı, bulantı, kusma, sıvı replasmanı • Uygulanabilir olduğu en kısa sürede eklem aspirasyo nu; analiz tedaviyi ve taburculuğu belirler
AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ
Bakınız Yukarıdaki "Tanısal Prosedürler" • Septik artrit: - Acil ampirik İV bakterisidal antibiyotikler; Seftriak son, vankomisin Staphylococcus, Strepttococcus, gonokokal artrit için - Takip eden ayaktan tedavi antibiyotikleri (periferik yerleştirilmiş santral katater/, oral), tedavi süresi değişken ve çok faktörlüdür: tutulan eklem, or ganizma, alt yatan sağlık durumu, hasta uyumu, tıbbi maliyetler - Cerrahi irrigasyon değerlendirmesi ("yıkama"): Tutulan eklem, açığa karşı kapalı, tek sefere kar şılık çok sayıda sıralı, komorbid durumlar, hasta uyumu, tıbbi maliyetler • Kristal: - Tedavi amaçları: (1) Akut alevlenmeleri bastırmak: NSAİİ'lar (indometazin, naproksen), kolşisin, ste roidler; (2) Sadece akut alevlenmeler baskılandık tan sonra: o Alevlenmeleri önleyici ilaçlarla profilaksi (kol şisin, naproksen), ürat azaltıcı tedavi (allopuri nol, febuxostat) - Febuxostat gut alevlenmeleri, tofüs alanları ve ürik asit seviyesi açısından en az allopurinol kadar veya allopurinolden daha etkindir - Probenesid: Uzun dönem etkili ürikozürik ilaç, tek başına ya da allopurinol ile kombine • İnflamatuar olmayan: - NSAİİ'lar, analjezikler - Fizik tedavi, rehabilitasyon - Ortopedik travma: İmmobilize et, ağrı kontrolü, nörovasküler durumun bütünlüğünü sağla - Kanamalı nedenler: Faktör düzeylerini düzelt, komponent replasmanı
$TAKİP TABURCULUK
Acil konsültasyon, infeksiyöz etiyolojiler, tedaviye cevap vermeyen ağrı, komorbid durumların kontrolünün yeterince sağlanamaması, GYA'nin engellenmesi du rumlarında yatış
TAKİP ÖNERİLERİ
• Uygulanabilir olduğu en kısa sürede, en uygun sağ lık bakım sağlayıcılarıyla, söz konusu durumu tedavi edebilecek yetisi olan • Uygun bakıma zamanında ulaşamayacaksa AS'e geri dönmesi (güvenlik ağı)
İ�UÇLARIVETUZAKLAR
• ilk tedaviyi yönlendirerek tanıyı sağlamlaştırmanın en önemli tarafı eklem aspirasyon sıvısından Gram boyama yapılmasıdır • İntraartiküler kortikosteroid kullanımı, diyabet, ilaç kötüye kullanımı, travma, selülitli alan üzerinden enjeksiyon yapılması ve extraartiküler infeksiyon du rumlarında septik artritten şüphelenin
EK OKUMA
• Carpenter CR, Schuur JD, Everett WW, et al. Eviden ce-based diagnostics: Adult septic arthritis. Acad Emerg Med. 2011;18 (8):781-796. • Genes N, Chisolm-Straker M. Monoarticular arthritis update: Current evidence for diagnosis and treatment in the emergency department. Emerg Med Pac. 2012;14 (5):1-19. • Smith BG, Cruz Al Jr, Milewski MD, et al. Lyme disease and the orthopaedic implications of Lyme arthritis. J Am Acad Orhop Surg. 2011;19 (2):91-100.
.KODLAR ICD9
274.00 Gut artropati, tanımlanmamış • 711.90 İnfektif artrit, tanımlanmamış, tanımlanma mış bölgenin • 716.90 Artropati, tanımlanmamış, tanımlanmamış bölgenin
ICD10
• M00.9 Pyojenik artrit, tanımlanmamış • M10.00 İdiyopatik gut, tanımlanmamış bölgenin • M19.90 Osteoartrit, tanımlanmamış, tanımlanmamış bölgenin
Yatış riterleri
GYA'i yapamaması Sistemik hastalık ve metabolik bozukluk varlığı (sep sis, DKA) Cerrahi müdahale gerektiren herhangi bir eklem tu tulumu (seri yıkama dahil) Tedaviye cevap vermeyen ağrı üm sptik arritler o Genel tıbbi/cerrahi yatak o Jeneralize sepsis, metabolik bozukluk varlığın da yoğun bakım ünitesi Kristal: o Tedaviye cevap vermeyen bulantı, kusma, ishal Diğer artrit durumları üzerine süperimpoze septik eklem
93
ARTRİT, MONOARTİKÜLER
ARTRİT, MONOARTİKÜLER
Paul 8/ackbun Çeviri: Taylan Kılıç
-
�GİRİŞ TANIM
• Gezici olmayan, 1 ekleme lokalize • 1 etiyoloji diğer etiyolojiyi dışlamaz • İnfeksiyöz (septik) artrit: Belirgin sakatlığa neden olan hızlı ilerleyici destrüktif süreç - Komşu yapılardan uzanım (selülit, osteomyelit), kan yoluyla yayılım, direkt inokülasyon - Zemin hazırlayan faktörler: o Lokal patoloji (inlamatuar artrit, travma, pros tetik cihaz) o İmmünsüpresyon o İV ilaç kullanımı • Kristal - Gut: Ürik asit fazla üretimi veya atılımında azalma, eklem içerisinde ve çevresinde depolanır - Psödogut: Kalsiyum pirofosfat • İnflamatuar olmayan durumlar - Osteoartıit (DEH), travma (kırıklar, hemartroz), otoimmün hastalıklar - İlerleyici eklem destrüksiyonu; mekanik disfonksi yon o Reaktif kemik değişiklikleri (kemik çıkıntı) o Subkondral kemik erozyonları
ETİVOLOJİ
• İnfeksiyöz (septik) - En yaygın organizmalar gonokokkal olmayanlardır o Gram-pozitifler: Streptococcus , Staphylococ cus (%80) - Bazı ilişkili durumlar: o Staphylococcus aureus: (travma, İV ilaç kullanı mı) o Neisseria gonorrhea (CYBH) o Salmonella (orak hücre) fakat orak hücre ile ilişkili en sık organizmalar aynıdır (Staphylo coccus, Streptococcus) o Daha az olarak: Fungal (kronik), spiroket (Lyme), vira! (poliartiküler), mycobacteria (TB) • stal - Gu: Ürik asit azla üretimi veya atılımında azalma, eklem içerisinde ve çevresinde depolanır - Tofüs: Tekrarlanan alevlenme bölgelerinin yakı nında kristal depoları. Gittikçe büyür, dışarı kristal akıtarak ülserleşebilir - Negatif çift kırılmalı kristaller - Psödogut: Kalsiyum pirofosfat - Pozitif çift kırılmalı kristaller - Bariatrik cerrahi: Postoperatif gut alevlenmeleri yaygındır, sıktır, belirgindir. Profilaktik tedavi et kindir, önerilir • İnflamatuar - Altta yatan neden dikkatlice araştırılmalı, neden olabilecek durumlar: artritler (romatolojik, psöri atik), inlamatuar bağırsak hastalığı, Reiter send romu • İnflamatuar olmayan durumlar - Osteoartrit veya dejeneratif eklem hastalığı (DEH), aşırı kullanma, aşırı yüklenme (obezite) - Travma (kırıklar, hemartroz) - Kanama bozuklukları - Nöropatik bozukluklar (Charcot eklemi)
92
Çocuk Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
İnfeksiyöz (septik) artrit - Düşük insidans, yüksek morbidite, sepsis (%80) - En yaygın: S. aureus, kalça> diz, %50 beraberinde osteomyelit - Görünüm erişkindeki gibidir: Eklemde şişlik, ağrı, üzerine basmakla ve eklem hareketi ile ağrıda kötüleşme; genel olarak hasta görünüm (ateş, bitkinlik) :- Acil aspirasyon, ampirik tedavi, yatış mecburidir lnflamatuar - Sadece septik eklem ekarte edildikten sonra tanı konur; sonrası erişkindeki gibidir İnlamatuar olmayan durumlar: Kaçırılmaması gereken ortopedik durumlar: - Salter-Harris epifiz plağı kırıkları - Konjenital kalça displazisi - Femur başı epifiz kayması (FBE- K) o Aşırı kilolu ergenler - Legg-Calve-Perthes: o Femur başı osteonekrozu o 4-9 yaş Kanama bozuklukları, kanama
�ANI Erken ve doğru tanı hedefe yönelik tedaviye olanak sağ layarak fonksiyonların erken geri kazanılmasına ve gün lük yaşamsal aktivitelere (GYA) erken geri dönülmesine olanak verir; uzun dönem morbidite azalır
BELİRTİ VE BULGULAR
• 1 ekleme lokalize, gezici olmayan - Akut ağrı, şişlik, kızarıklık, sıcaklık artışı - Eklem hareketlerinde azalma, üzerine basamama (efüzyon, ağrı, osteomyelit) • İnfeksiyöz (septik) artrit: - Genel olarak hasta görünüm, ateş, titreme - Büyük eklemler şiştir, ağrılı eklem hareketleri o Diz> kalça= omuz> ayak bilek> el bilek - N. gonorrhea: Üretral ağrılı akıntı, pürülan (erkek lerde) - Lyme hastalığı: Spiroket Borrelia burgdorferi Geyik kenesi (lxodes dammini) o Sirküler yayılım, santrali korunmuş, erüpsiyon (eritema kronikum migrans) o Diz ve omuz eklemlerinde en sık • Kristal: - Ani gelişen, ciddi ağrı, şişlik, eritem - Reküren, kendi kendini sınırlayan alevlenmeler - Gut: Ayak başparmak eklemi (podagra) > ayak bilek> tarsal eklemler> diz - Tofüs: Etkilenen eklem yüzeyinde kristal granü lomları; ülserleşir, kristal akıntısı gelişir - Psödogut: Diz> el bilek> ayak bilek= dirsek
• İnflamatuar: - Değişken görünüm, sistemik durumlarla ilişkili bulgular - Tekli, çoklu, kombine organ sistem tutulumu. ör neğin: Reiter sendromu: İridit, üretrit artrit • İnflamatuar olmayan durumlar: - Osteoartrit (DEH): o Sabahları olan eklem tutukluğu (hareket etti rememe), aktivite sonrası (sinoviyal jelleşme), istirahatle rahatlayan - Travma: Akut veya belirsiz bir sürede, yavaşça şiş me atakları, ağrı paterni DEH'ndaki gibidir - Nöropatik: Charcot eklemi ("kemik torbası"), az ya da hiç ağrı olmaması-kronik nöropati - Hemartroz, kanama bozuklukları
Hikaye
• Bakınız "Tanım': "Etiyoloji'; "Çocukta Dikkat Edilmesi Gerekenler" ve "Belirti ve Bulgular" • Tam ve dikkatli bir anamnez: Eklem sorunları veya tutulumu (yakın, uzak), sistemik durumlar (direkt, lokal, uzak belirtiler), immünite durumu (HIV, ilaçlar, hastalık_süreci), CYBH (öykü, maruziyet, tedavi tipi ve süresi), iV ilaç kullanımı.
Fizik Muayene
Bakınız"Tanım"ve"Belirti ve Bulgular"
TEMEL TETKİKLER
• Dikkatli bir anamnez ve fizik muayene • Durum ile ilişkili tanısal çalışmalar Sinoviyal sıvı analizi için artrosentez kesin tanısal iş lemdir
TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME Laboratuar
• Kan testi monoartiküler artrit için asla kilit tanısal test seçeneklerinden biri değildir; yardımcı, doğrulayıcı, dışlayıcı bilgiler sağlar. • Sinoviyal sıvı aspirasyonu ve analizi amacıyla artro sentez yapılması kesin tanısal işlem ve çalışmalardan dır. • İnfeksiyon durumunda kesin sinoviyal çalışma sino viyal sıvı kültürüdür fakat sonuçlar hemen alınmaz (testin doğası gereği) • Sıvı görünümü: Şeffafa karşı bulanık, seröze karşı kanlı, viskositesi (ip bulgusu), alınan sıvı volümü, eşlik eden ağrı (derecesi, gidişatı) • Sinoviyal sıvı beyaz kan hücreleri (BKH), polimorfo nükleer (PMN) hakimiyeti septik etiyolojiyi destekler - BKH>50,000/mm3 septik artrit olasılığını arttırır • Sinoviyal glukoz: Eş zamanlı kan glukoz seviyesi ile karşılaştırıldığında en faydalısı - Sinoviyal glukoz düzeyinin kan glukoz değerinin yarısından az olması olası septik süreci gösterir
• Gram boyama (pozitif boyama): İlk başlanacak antibi yotik seçimini ve uygulamasını belirler - Gram + kok: Vankomisin - Gram-kok: Seftirakson - Gram-çubuklar: Seftazidim Gram boyama (negatif boyama): Septik eklem için klinik şüphe: Ampirik vankomisin+ setazidim ya da aminoglikozid • Viskosite:"ip bulgusu" - Yavaşça iğne ya da enjektörden sıvıyı damlatın ve "ipleşmenin" uzunluğunu not edin - İnflamatuar olmayan sıvılar daha uzun ip oluştu rur - İnflamatuar sıvılar su gibi düşerler • Kristal analizi: Çift kırılmış kristalleri görmek için polarize ışık mikroskobisi: Gut (negatif), psödogut (pozitif) • Şüphe durumunda romatolojik "tarama paneli": Ürik asit, C-reaktif protein (CRP), eritrosit sedimentasyon oranı (ESH), romatoid faktör (RF), antisiklik sitruline edilmiş peptid (ACCP) • Endemik bölgelerde monoartiküler artrit ile gelen hastalarda Lyme testi (anti-Borrelia titreleri veya "Lyme titreleri") • Kanlı aspiratta yağ damlaları: Kemik iliğinin (yağ damlaları) sinoviyal boşlukla devamlılığının olduğu kırık şüphelenin
Görüntüleme
Düz graler makul bedel etkin bir tercihtir: - Eklem yüzeyleri: Kondral, subkondral erozyonlar, eklem uçlarında destrüksiyon veya reaktif kemik oluşumu (osteofitler, "çıkıntılar"), eklem içerinde kemik ve/veya kıkırdak parçacıkları, kırıklar - İnfeksiyöz: Yukarıdakilerine ek olarak yumuşak doku şişliği, eklem kapsül distorsiyonu - Kristal: Yukarıdakilerine ek olarak yumuşak doku kalsifikasyonu, sık tekrarlayan alevlenmelerin olduğu eklemler üzerinde ya da hemen komşulu ğunda tofüs oluşumları ltason: Eklem sıvısı, doku ve vasküler perfüzyonu, periartiküler yapıları, yabancı cisimleri (özellikle doku dansitesinde olan küçük, yüzeye! organik oluşumları) saptar - Aspirasyon girişimlerine kılavuzluk eder MRG kemik nekrozlarını ve gizli kırıkları saptar • Kemik ya da galyum taramaları özellikle kronik du rumda olmak üzere infeksiyöz ve inflamatuar ayrımını yapamaz
Tanısal Prosedürleşlemler
Bakınız Yukarıdaki "Tanısal Testler ve Değerlendirme" • Sinoviyal sıvı aspirasyonu ve analizi için artrosentez kesin tanısal prosedür ve laboratuvar çalışmaların dandır
AVIRICI TANILAR
Bakınız Yukarıdaki "Etiyoloji" ve "Belirti ve Bulgular'; " Çocukta Dikkat Edilmesi Gerekenler"
Taburculuk Kriterleri
İlişkili tüm durumları içeren takip eden başlıklara bakınız
• Belirtiler (ağrı dahil) kontrol altına alınmış, komorbid durumlar stabil, uygun şekilde yönetilmiş • Tedaviye uyum: İlaçlara ulaşabiliyor (ekonomik ve lojistik olarak), dozları ve tedavi aralıklarını anlamış. • Vaktinde takibine gelebilecek
İLK STABİLİZASVON/TEDAVİ
Konsültasyon/Sevk Kriterleri
"TEDAVİ HASTANE ÖNCESİ
• Hastanın rahat ettiği pozisyonda eklem immobilizas yonu • Hızlı, titre edilebilir, öngörülebilir ilaç etkileri için da mar yolu açılması • Belirti kontrolü: Ağrı, bulantı, kusma, sıvı replasmanı • Uygulanabilir olduğu en kısa sürede eklem aspirasyo nu; analiz tedaviyi ve taburculuğu belirler
AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ
Bakınız Yukarıdaki "Tanısal Prosedürler" • Septik artrit: - Acil ampirik İV bakterisidal antibiyotikler; Seftriak son, vankomisin Staphylococcus, Strepttococcus, gonokokal artrit için - Takip eden ayaktan tedavi antibiyotikleri (periferik yerleştirilmiş santral katater/, oral), tedavi süresi değişken ve çok faktörlüdür: tutulan eklem, or ganizma, alt yatan sağlık durumu, hasta uyumu, tıbbi maliyetler - Cerrahi irrigasyon değerlendirmesi ("yıkama"): Tutulan eklem, açığa karşı kapalı, tek sefere kar şılık çok sayıda sıralı, komorbid durumlar, hasta uyumu, tıbbi maliyetler • Kristal: - Tedavi amaçları: (1) Akut alevlenmeleri bastırmak: NSAİİ'lar (indometazin, naproksen), kolşisin, ste roidler; (2) Sadece akut alevlenmeler baskılandık tan sonra: o Alevlenmeleri önleyici ilaçlarla profilaksi (kol şisin, naproksen), ürat azaltıcı tedavi (allopuri nol, febuxostat) - Febuxostat gut alevlenmeleri, tofüs alanları ve ürik asit seviyesi açısından en az allopurinol kadar veya allopurinolden daha etkindir - Probenesid: Uzun dönem etkili ürikozürik ilaç, tek başına ya da allopurinol ile kombine • İnflamatuar olmayan: - NSAİİ'lar, analjezikler - Fizik tedavi, rehabilitasyon - Ortopedik travma: İmmobilize et, ağrı kontrolü, nörovasküler durumun bütünlüğünü sağla - Kanamalı nedenler: Faktör düzeylerini düzelt, komponent replasmanı
$TAKİP TABURCULUK
Acil konsültasyon, infeksiyöz etiyolojiler, tedaviye cevap vermeyen ağrı, komorbid durumların kontrolünün yeterince sağlanamaması, GYA'nin engellenmesi du rumlarında yatış
TAKİP ÖNERİLERİ
• Uygulanabilir olduğu en kısa sürede, en uygun sağ lık bakım sağlayıcılarıyla, söz konusu durumu tedavi edebilecek yetisi olan • Uygun bakıma zamanında ulaşamayacaksa AS'e geri dönmesi (güvenlik ağı)
İ�UÇLARIVETUZAKLAR
• ilk tedaviyi yönlendirerek tanıyı sağlamlaştırmanın en önemli tarafı eklem aspirasyon sıvısından Gram boyama yapılmasıdır • İntraartiküler kortikosteroid kullanımı, diyabet, ilaç kötüye kullanımı, travma, selülitli alan üzerinden enjeksiyon yapılması ve extraartiküler infeksiyon du rumlarında septik artritten şüphelenin
EK OKUMA
• Carpenter CR, Schuur JD, Everett WW, et al. Eviden ce-based diagnostics: Adult septic arthritis. Acad Emerg Med. 2011;18 (8):781-796. • Genes N, Chisolm-Straker M. Monoarticular arthritis update: Current evidence for diagnosis and treatment in the emergency department. Emerg Med Pac. 2012;14 (5):1-19. • Smith BG, Cruz Al Jr, Milewski MD, et al. Lyme disease and the orthopaedic implications of Lyme arthritis. J Am Acad Orhop Surg. 2011;19 (2):91-100.
.KODLAR ICD9
274.00 Gut artropati, tanımlanmamış • 711.90 İnfektif artrit, tanımlanmamış, tanımlanma mış bölgenin • 716.90 Artropati, tanımlanmamış, tanımlanmamış bölgenin
ICD10
• M00.9 Pyojenik artrit, tanımlanmamış • M10.00 İdiyopatik gut, tanımlanmamış bölgenin • M19.90 Osteoartrit, tanımlanmamış, tanımlanmamış bölgenin
Yatış riterleri
GYA'i yapamaması Sistemik hastalık ve metabolik bozukluk varlığı (sep sis, DKA) Cerrahi müdahale gerektiren herhangi bir eklem tu tulumu (seri yıkama dahil) Tedaviye cevap vermeyen ağrı üm sptik arritler o Genel tıbbi/cerrahi yatak o Jeneralize sepsis, metabolik bozukluk varlığın da yoğun bakım ünitesi Kristal: o Tedaviye cevap vermeyen bulantı, kusma, ishal Diğer artrit durumları üzerine süperimpoze septik eklem
93
ARTRİT, ROMATOİ D
ARTRİT, ROMATOİD
"TEDAVİ
Charles . Lanzillo • Stephen R. Hayden Çeviri: Taylan Kılıç
�TANI
• Ekokardiyografide hafif perikardit bulguları hastala rın 1/3'ünde görülür • Bu hastaları EKG ile değerlendirmeyi düşünün • Hastalar AS'e genellikle hastalık atakları veya diğer organ sistemlerindeki komplikasyonlar ile başvurur: - Krikoaritenoid artrit ya da larengeal nodüller ne deniyle gelişen havayolu tıkanıklığı - Kalp bloğu, konstrüktif perikardit, olası tamponad ile birlikte perikardiyal efüzyon veya miyokardit - Pulmoner fibrozis, plevrit, intrapulmoner nodüller ya da pnömonitis - Hepatit • Oküler bulgular sklerit ve episklerit şeklinde iken nörolojik bulgular servikal omurga subluksasyonun dan kaynaklı olabilir - Periferde retinal vaskülit ve iridit de görülebi lir-fotofobi, kırmızı göz ve görmede azalma olan hastalarda düşünün. Bu hastaların oftalmolojik değerlendirilmesi gerekmektedir • Kronik steroid kullanımına bağlı komplikasyonlar: - İnfeksiyonlar - Steroid ile indüklenmiş osteopeni ve kırıklar - İnsülin direnci - Glokom veya intraoküler basınç (İOB) artışı, katarakt oluşumunda hızlanma • Hastalar kronik salisilat ya da NSAİİ kullanımına bağlı Gİ kanama gibi yan etkilerle gelebilir • Metotreksat, altın veya d-penicillamine gibi ilaçlar da en sık Gİ olmak üzere nöropatik de olabilen toksik yan etkilere sahiptir.
BELİRTİ VE BULGULAR Halsizlik, yorgunluk Yaygın muskuloskeletal ağrı Haftalar ve aylar sonra eklemlerde ağrı, şişme ve ısı artışı gelişir • Sıklıkla sabahları daha kötüdür Eklem tutulumu genellikle simetrik ve poliartiküler El ve ayağın küçük eklemlerinde başlar: - Sonrasında el bilek, dirsek ve dizler • Elin distal interfalangeal (DİF) eklemleri genelde tu tulmaz: - Bu eklemlerde şişlik gelişmesi başka bir tipte artrit akla getirmelidir Sinovit tipik olarak yavaş gelişir Uzun dönem hastalıkta klasik eklem bulguları: - Ulnar deviasyonla birlikte metakarpofalangeal (MKF) şişlik - Kuğu boynu ve boutonniere deformiteleri • Extraartiküler komplikasyonlar: - SK nodüller - Vaskülit - Perikardit ya da miyokardit - Pulmoner fibrozis - Pnömonitis - Sjögren sendromu - Mononöritis multiplex
TEMEL TETKİKLER • Romatoid artritin (RA) primer tanısı nadiren AS'de konur • Sinovit en az 6 hafta boyunca bulunmalıdır; tanı konulabilmesi için Amerikan Romatoloji Birliği tara fından belirlenmiş aşağıdaki 7 kriterden en az 4'ünün karşılanması gerekmektedir: - Etkilenmiş eklemlerde sabahları görülen en az bir saat süren tutukluk - Efüzyon veya yumuşak doku şişliği ile beraber 3 ya da daha fazla eklemde artrit - El eklemlerinde artrit (el bilek, MKF ya da proksi mal interfalangeal (PİF) eklem) - Simetrik artrit - Jukstaartiküler ya da ekstansör yüzeylerde romatoid nodüller - Belirgin olarak yükselmiş romatoid faktör - Erozyon ve dekalsifikasyonu içeren karakteristik radyolojik değişiklikler (osteroartrite özgü olma yan) • Diğer ilişkili öykü: Halsizlik, güçsüzlük, kilo kaybı, mi yalji, bursit, tendinit, sebebi bilinmeyen ateş • İlk çalışma özellikle septik artrit, reaktif artrit veya gut gibi diğer artrit nedenlerinin gösterilmesi üzerine odaklanmalıdır. • Eklem efüzyonunun artrosentezi gerekebilir.
-
.GİRİŞ TANIM Eklemleri etkileyen kronik irıflamatuar bozukluk: Süpüratif olmayan proliferatif sinovit - Eklem kıkırdağının destrüksiyonu - Eklem ankilozu Diz ekleminin tutulumu yaygındır Kronik hastalıkta Baker kisti görülebilir Omurga tutulumu servikal bölgeye sınırlıdır: - Atlantooksipital subluksasyona neden olabilir - Nadiren kord basısına neden olur
Çocuk Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
Juvenil romatoid artrit (JRA) farklı bir hastalıktır (bkz. "Artrit, Juvenil İdiyopatik'. • Genetik: - HLA-DR4 ile ilişkili genetik yatkınlık - Kadın-erkek oranı 3:1. - Tipik olarak 30-40 yaşlar arası başlar. ETİYOLOJİ Etiyolojisi bilinmiyor • Olası tetikleyenler infeksiyon ve otoimmün yanıt • Hem ABD hem de dünyadaki prevelansı yaklaşık%1
94
HASTANE ÖNCESİ Endikasyonu durumunda servikal omurga immobilizas yonu ve havayolu desteği TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME Hastaların RA komplikasyonları ile gelmeleri durumunda EKG, göğüs radyografisi, S-omurga veya ekstremite rad yografisi ve hemoglobin testi faydalıdır.
Laboratuvar
am kan sayımı: Lökositoz ve trombositoz ile birlikte hafif anemi • Eritrosit sedimantasyon oranı (ESH): Sıklıkla > 30. Yüksekliğini değerlendirmek için erkeklerde yaş/2, kadınlarda yaş+10/2. belirteçleri yükselmiş ve RA'i olan bir hasta akut görme kaybı ile geliyorsa DHA düşünün. C-raktif protein eroziv hastalık ile ilişkilidir Antinükleer antikor (ANA)%30-40 pozitif tarama ara cıdır Romatoid faktör: Vakaların -%70'inde yükselmiştir • Eklem sıvı analizi: - Tipik olarak 4,000-5,000 arası beyaz hücre - Nötrofil hakimiyeti - Sıvının mikroskobik Gram boyamasında herhangi bir organizma ya da kristal görülmemelidir. EKG: İleti defektleri nadirdir. Fakat kalp blokları ve perikardit bulguları görülebilir.
Görüntüleme
• Eklem radyografisi: - Eklem efüzyonu - Juxtaartiküler erozyonlar ve dekalsifikasyon - Eklem aralığında daralma - Kıkırdak kaybı • Eklemin MRG'si düz grafiden daha önce erken infla masyonu saptayabilir • Göğüs radyografisi pulmoner fibrozis, plevral deği şiklikler, nodüler akciğer hastalığı veya pnömonitisi gösterir: - Kardiyak siluet miyokardit ile ilişkili değişiklikleri gösterebilir • Servikal omurga grafisi: - Atlantooksipital eklem subluksasyonu gelişebilir AYIRICI TANILAR • Osteoartrit • Septik artrit • Reaktif artrit • Gonokokal artrit • Lyme hastalığı • Gut • Bağ dokusu hastalıkları • Sistemik lupus eritematozus (SLE), dermatomiyozit, polimiyozit, vaskülit, Reiter sendromu ve sarkoid • Romatizmal ateş • Malignite
İLK STABİLİZASYON/TEDAVİ • ABC: - Entübasyon esnasında omurga immobilizasyonu na dikkat edecek şekilde havayolunu yönetin • RA komplikasyonlarını uygun şekilde tedavi edin AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ • Salisilatlar veya NSAİİ'lar RA tedavisinde ilk basamaktır: Bir NSAİİ'nin başarısız olması durumunda farklı bir kimyasal gruptan başka bir NSAİİ daha etkin olabi lir • Hastalığın ilk 18 ayında eklem değişikliklerindeki ilerlemenin en fazla olması nedeniyle erken tedavi önemlidir İLAÇLAR • Glukokortikoidler, metotreksat ve diğer ikinci basa mak tedaviler bir romatolog tarafından başlanmalıdır • Aspirin (EKASA): Erişkin: 900 mg PO günde ikiye bö lünmüş olarak (2.6-5.4 g/gün); çocukta: 60-90 mg/ kg/gün günde ikiye bölünmüş olarak, maks 3.6 g Not: Enterik kaplı aspirinin emilimi geç olur ve analjezik etkisi regüler aspirine oranla gecikecektir. Antiinflamatu ar etki gösterecek aspirin dozları toksik dozlara yakındır. Hasta yakın takip edilmeli ve toksisiteden sakınmak için dikkatlice titre edilmelidir. • Auranofin: 3-9 mg/gün (çocukta: 0.15 mg/kg/gün, maks 9 mg) günde iki doza bölünerek • Celecoxib (Celebrex): 100-200 mg PO günde iki kez; çocukta N/A • Hidroksiklorokin: Erişkin: 200-600 mg/gün günde ikiye bölünmüş olarak • İbuprofen (lbuprin, Advil, Motrin): 200-800 mg (ço cukta: 10 mg/kg) PO 4 saatte bir • Leflunomid: 100 mg PO günlük 3 gün boyunca, sonra sında idame dozu 10-20 mg PO günlük; çocukta: N/A • Metotreksat: 7.5 mg haftada bir • Prednizon: İdame: 5-1O mg PO günlük; akut alevlen melerde: 20-50 mg PO günlük; çocukta: İdame: 0.1 mg/kg/gün PO, akut alevlenmelerde: 2-5 mg/kg/gün PO
• Sulfasalazin: Erişkin: 500-1,000 mg PO günde iki kez; çocukta: 30-60 mg/kg/gün günde iki kez, maks 2 gr - < 6 yaş çocuklarda önerilmez • NSAİİ'lar ve Tramadol araya giren ağrılar için • Yeni HMARİ'ler ve monoklonallerin doz ayarlaması bir romatolog tarafından yapılmalı ve AS'de reçete edilmemelidir: Abatacept, Adalimumab, Anakinra, Etanercept, lnfliximab, Rituximab, ocilizumab. DİKKAT Yeni yapılan çalışmalarda özellikle COX-2 inhibitörle riyle olmak üzere NSAİİ medikasyonlarının muhteme len kardiyovasküler olay riskini arttırdığı gösterilmek tedir.
*TAKİP ABURCULUK
Yatış Kriterlei
• RA'in ciddi ya da hayti tehdit eden durumları ve komplikasyonları ile başvuran hastalar hastaneye yatırılmalıdır. • Tanının konamadığı, septik eklem ya da sistemik vas külit gibi ciddi hastalığın olabileceği veya bu durum lar ekarte edilemiyorsa hastaneye yatış gerekmekte dir. • Ağrı kontrolü için yatış gerekebilir • Hastanın yeterli sosyal desteğinin olmaması ve gün lük yaşamsal aktivitelerini yapamaması yatış gerekti rebilir Ateş ve artriti olan çocuk hastaların yatırılması şiddet le düşünülmelidir.
Taburculuk Kriterleri
Ciddi komplikasyonları olmayan hastalar uygun medi kasyon ve takibi sağlanmak kaydıyla ayaktan yönetile bilir
İPUÇLARIVETUZAKLAR
Simetrik artritin RA ile daha ilişkili olduğunu bilin • RA'li hastalarda bile septik artrit gelişebilir AS'de steroid ya da TNF antagonistleri başlanmaktan sa romatologla konsülte edin.
EK OKUMA
• lmboden JB. The immunopathogenesis of rheumato id arthritis. Annu Rev athol. 2009;4:417-34. Sanders S, Harisdangkul V. Leflunomide for the treat ment of rheumatoid arthritis and autoimmunity. Am J MedSci. 2002;323 (4):190-3. Smedslund G, Byfuglien MG, Olsen SU, et al. Effecti veness and safety of dietary interventions for rheu matoid arthritis: A systematic review of randomized controlled trials. J Am Diet Assoc. 2010;110 (5):72735. Smith JB, Haynes MK. Rheumatoid arthritis: A mo lecular understanding. Ann lnten Med. 2002;136 (12):908-922. The American College of Rheumatoid Arhritis Guide lines. Guidelines for the management of rheumatoid arthritis: 2002 update. Arthritis Rheum. 2002;46:32846.
.KODLAR ICD9 • 714.0 Romatoid artrit ICD10 • M06.9 Romatoid artrit, tanımlanmamış M06.049 Romatoid artrit, romatoid faktör olmaksızın, elin tanımlanmamış • M06.079 Romatoid artrit ve/veya romatoid faktör, ayak bilek ve ayağın tanımlanmamış
Konsültasyon/Sevk Kriterleri
Tüm hastaların ileri tedavi için aile hekimleri olmalı ve normal bakımlarının yanında romatolog, kardiyolog ve ortopedist gibi uygun uzmanlık bakımları açısından sevkleri de sağlanmalıdır.
95
ARTRİT, ROMATOİ D
ARTRİT, ROMATOİD
"TEDAVİ
Charles . Lanzillo • Stephen R. Hayden Çeviri: Taylan Kılıç
�TANI
• Ekokardiyografide hafif perikardit bulguları hastala rın 1/3'ünde görülür • Bu hastaları EKG ile değerlendirmeyi düşünün • Hastalar AS'e genellikle hastalık atakları veya diğer organ sistemlerindeki komplikasyonlar ile başvurur: - Krikoaritenoid artrit ya da larengeal nodüller ne deniyle gelişen havayolu tıkanıklığı - Kalp bloğu, konstrüktif perikardit, olası tamponad ile birlikte perikardiyal efüzyon veya miyokardit - Pulmoner fibrozis, plevrit, intrapulmoner nodüller ya da pnömonitis - Hepatit • Oküler bulgular sklerit ve episklerit şeklinde iken nörolojik bulgular servikal omurga subluksasyonun dan kaynaklı olabilir - Periferde retinal vaskülit ve iridit de görülebi lir-fotofobi, kırmızı göz ve görmede azalma olan hastalarda düşünün. Bu hastaların oftalmolojik değerlendirilmesi gerekmektedir • Kronik steroid kullanımına bağlı komplikasyonlar: - İnfeksiyonlar - Steroid ile indüklenmiş osteopeni ve kırıklar - İnsülin direnci - Glokom veya intraoküler basınç (İOB) artışı, katarakt oluşumunda hızlanma • Hastalar kronik salisilat ya da NSAİİ kullanımına bağlı Gİ kanama gibi yan etkilerle gelebilir • Metotreksat, altın veya d-penicillamine gibi ilaçlar da en sık Gİ olmak üzere nöropatik de olabilen toksik yan etkilere sahiptir.
BELİRTİ VE BULGULAR Halsizlik, yorgunluk Yaygın muskuloskeletal ağrı Haftalar ve aylar sonra eklemlerde ağrı, şişme ve ısı artışı gelişir • Sıklıkla sabahları daha kötüdür Eklem tutulumu genellikle simetrik ve poliartiküler El ve ayağın küçük eklemlerinde başlar: - Sonrasında el bilek, dirsek ve dizler • Elin distal interfalangeal (DİF) eklemleri genelde tu tulmaz: - Bu eklemlerde şişlik gelişmesi başka bir tipte artrit akla getirmelidir Sinovit tipik olarak yavaş gelişir Uzun dönem hastalıkta klasik eklem bulguları: - Ulnar deviasyonla birlikte metakarpofalangeal (MKF) şişlik - Kuğu boynu ve boutonniere deformiteleri • Extraartiküler komplikasyonlar: - SK nodüller - Vaskülit - Perikardit ya da miyokardit - Pulmoner fibrozis - Pnömonitis - Sjögren sendromu - Mononöritis multiplex
TEMEL TETKİKLER • Romatoid artritin (RA) primer tanısı nadiren AS'de konur • Sinovit en az 6 hafta boyunca bulunmalıdır; tanı konulabilmesi için Amerikan Romatoloji Birliği tara fından belirlenmiş aşağıdaki 7 kriterden en az 4'ünün karşılanması gerekmektedir: - Etkilenmiş eklemlerde sabahları görülen en az bir saat süren tutukluk - Efüzyon veya yumuşak doku şişliği ile beraber 3 ya da daha fazla eklemde artrit - El eklemlerinde artrit (el bilek, MKF ya da proksi mal interfalangeal (PİF) eklem) - Simetrik artrit - Jukstaartiküler ya da ekstansör yüzeylerde romatoid nodüller - Belirgin olarak yükselmiş romatoid faktör - Erozyon ve dekalsifikasyonu içeren karakteristik radyolojik değişiklikler (osteroartrite özgü olma yan) • Diğer ilişkili öykü: Halsizlik, güçsüzlük, kilo kaybı, mi yalji, bursit, tendinit, sebebi bilinmeyen ateş • İlk çalışma özellikle septik artrit, reaktif artrit veya gut gibi diğer artrit nedenlerinin gösterilmesi üzerine odaklanmalıdır. • Eklem efüzyonunun artrosentezi gerekebilir.
-
.GİRİŞ TANIM Eklemleri etkileyen kronik irıflamatuar bozukluk: Süpüratif olmayan proliferatif sinovit - Eklem kıkırdağının destrüksiyonu - Eklem ankilozu Diz ekleminin tutulumu yaygındır Kronik hastalıkta Baker kisti görülebilir Omurga tutulumu servikal bölgeye sınırlıdır: - Atlantooksipital subluksasyona neden olabilir - Nadiren kord basısına neden olur
Çocuk Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
Juvenil romatoid artrit (JRA) farklı bir hastalıktır (bkz. "Artrit, Juvenil İdiyopatik'. • Genetik: - HLA-DR4 ile ilişkili genetik yatkınlık - Kadın-erkek oranı 3:1. - Tipik olarak 30-40 yaşlar arası başlar. ETİYOLOJİ Etiyolojisi bilinmiyor • Olası tetikleyenler infeksiyon ve otoimmün yanıt • Hem ABD hem de dünyadaki prevelansı yaklaşık%1
94
HASTANE ÖNCESİ Endikasyonu durumunda servikal omurga immobilizas yonu ve havayolu desteği TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME Hastaların RA komplikasyonları ile gelmeleri durumunda EKG, göğüs radyografisi, S-omurga veya ekstremite rad yografisi ve hemoglobin testi faydalıdır.
Laboratuvar
am kan sayımı: Lökositoz ve trombositoz ile birlikte hafif anemi • Eritrosit sedimantasyon oranı (ESH): Sıklıkla > 30. Yüksekliğini değerlendirmek için erkeklerde yaş/2, kadınlarda yaş+10/2. belirteçleri yükselmiş ve RA'i olan bir hasta akut görme kaybı ile geliyorsa DHA düşünün. C-raktif protein eroziv hastalık ile ilişkilidir Antinükleer antikor (ANA)%30-40 pozitif tarama ara cıdır Romatoid faktör: Vakaların -%70'inde yükselmiştir • Eklem sıvı analizi: - Tipik olarak 4,000-5,000 arası beyaz hücre - Nötrofil hakimiyeti - Sıvının mikroskobik Gram boyamasında herhangi bir organizma ya da kristal görülmemelidir. EKG: İleti defektleri nadirdir. Fakat kalp blokları ve perikardit bulguları görülebilir.
Görüntüleme
• Eklem radyografisi: - Eklem efüzyonu - Juxtaartiküler erozyonlar ve dekalsifikasyon - Eklem aralığında daralma - Kıkırdak kaybı • Eklemin MRG'si düz grafiden daha önce erken infla masyonu saptayabilir • Göğüs radyografisi pulmoner fibrozis, plevral deği şiklikler, nodüler akciğer hastalığı veya pnömonitisi gösterir: - Kardiyak siluet miyokardit ile ilişkili değişiklikleri gösterebilir • Servikal omurga grafisi: - Atlantooksipital eklem subluksasyonu gelişebilir AYIRICI TANILAR • Osteoartrit • Septik artrit • Reaktif artrit • Gonokokal artrit • Lyme hastalığı • Gut • Bağ dokusu hastalıkları • Sistemik lupus eritematozus (SLE), dermatomiyozit, polimiyozit, vaskülit, Reiter sendromu ve sarkoid • Romatizmal ateş • Malignite
İLK STABİLİZASYON/TEDAVİ • ABC: - Entübasyon esnasında omurga immobilizasyonu na dikkat edecek şekilde havayolunu yönetin • RA komplikasyonlarını uygun şekilde tedavi edin AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ • Salisilatlar veya NSAİİ'lar RA tedavisinde ilk basamaktır: Bir NSAİİ'nin başarısız olması durumunda farklı bir kimyasal gruptan başka bir NSAİİ daha etkin olabi lir • Hastalığın ilk 18 ayında eklem değişikliklerindeki ilerlemenin en fazla olması nedeniyle erken tedavi önemlidir İLAÇLAR • Glukokortikoidler, metotreksat ve diğer ikinci basa mak tedaviler bir romatolog tarafından başlanmalıdır • Aspirin (EKASA): Erişkin: 900 mg PO günde ikiye bö lünmüş olarak (2.6-5.4 g/gün); çocukta: 60-90 mg/ kg/gün günde ikiye bölünmüş olarak, maks 3.6 g Not: Enterik kaplı aspirinin emilimi geç olur ve analjezik etkisi regüler aspirine oranla gecikecektir. Antiinflamatu ar etki gösterecek aspirin dozları toksik dozlara yakındır. Hasta yakın takip edilmeli ve toksisiteden sakınmak için dikkatlice titre edilmelidir. • Auranofin: 3-9 mg/gün (çocukta: 0.15 mg/kg/gün, maks 9 mg) günde iki doza bölünerek • Celecoxib (Celebrex): 100-200 mg PO günde iki kez; çocukta N/A • Hidroksiklorokin: Erişkin: 200-600 mg/gün günde ikiye bölünmüş olarak • İbuprofen (lbuprin, Advil, Motrin): 200-800 mg (ço cukta: 10 mg/kg) PO 4 saatte bir • Leflunomid: 100 mg PO günlük 3 gün boyunca, sonra sında idame dozu 10-20 mg PO günlük; çocukta: N/A • Metotreksat: 7.5 mg haftada bir • Prednizon: İdame: 5-1O mg PO günlük; akut alevlen melerde: 20-50 mg PO günlük; çocukta: İdame: 0.1 mg/kg/gün PO, akut alevlenmelerde: 2-5 mg/kg/gün PO
• Sulfasalazin: Erişkin: 500-1,000 mg PO günde iki kez; çocukta: 30-60 mg/kg/gün günde iki kez, maks 2 gr - < 6 yaş çocuklarda önerilmez • NSAİİ'lar ve Tramadol araya giren ağrılar için • Yeni HMARİ'ler ve monoklonallerin doz ayarlaması bir romatolog tarafından yapılmalı ve AS'de reçete edilmemelidir: Abatacept, Adalimumab, Anakinra, Etanercept, lnfliximab, Rituximab, ocilizumab. DİKKAT Yeni yapılan çalışmalarda özellikle COX-2 inhibitörle riyle olmak üzere NSAİİ medikasyonlarının muhteme len kardiyovasküler olay riskini arttırdığı gösterilmek tedir.
*TAKİP ABURCULUK
Yatış Kriterlei
• RA'in ciddi ya da hayti tehdit eden durumları ve komplikasyonları ile başvuran hastalar hastaneye yatırılmalıdır. • Tanının konamadığı, septik eklem ya da sistemik vas külit gibi ciddi hastalığın olabileceği veya bu durum lar ekarte edilemiyorsa hastaneye yatış gerekmekte dir. • Ağrı kontrolü için yatış gerekebilir • Hastanın yeterli sosyal desteğinin olmaması ve gün lük yaşamsal aktivitelerini yapamaması yatış gerekti rebilir Ateş ve artriti olan çocuk hastaların yatırılması şiddet le düşünülmelidir.
Taburculuk Kriterleri
Ciddi komplikasyonları olmayan hastalar uygun medi kasyon ve takibi sağlanmak kaydıyla ayaktan yönetile bilir
İPUÇLARIVETUZAKLAR
Simetrik artritin RA ile daha ilişkili olduğunu bilin • RA'li hastalarda bile septik artrit gelişebilir AS'de steroid ya da TNF antagonistleri başlanmaktan sa romatologla konsülte edin.
EK OKUMA
• lmboden JB. The immunopathogenesis of rheumato id arthritis. Annu Rev athol. 2009;4:417-34. Sanders S, Harisdangkul V. Leflunomide for the treat ment of rheumatoid arthritis and autoimmunity. Am J MedSci. 2002;323 (4):190-3. Smedslund G, Byfuglien MG, Olsen SU, et al. Effecti veness and safety of dietary interventions for rheu matoid arthritis: A systematic review of randomized controlled trials. J Am Diet Assoc. 2010;110 (5):72735. Smith JB, Haynes MK. Rheumatoid arthritis: A mo lecular understanding. Ann lnten Med. 2002;136 (12):908-922. The American College of Rheumatoid Arhritis Guide lines. Guidelines for the management of rheumatoid arthritis: 2002 update. Arthritis Rheum. 2002;46:32846.
.KODLAR ICD9 • 714.0 Romatoid artrit ICD10 • M06.9 Romatoid artrit, tanımlanmamış M06.049 Romatoid artrit, romatoid faktör olmaksızın, elin tanımlanmamış • M06.079 Romatoid artrit ve/veya romatoid faktör, ayak bilek ve ayağın tanımlanmamış
Konsültasyon/Sevk Kriterleri
Tüm hastaların ileri tedavi için aile hekimleri olmalı ve normal bakımlarının yanında romatolog, kardiyolog ve ortopedist gibi uygun uzmanlık bakımları açısından sevkleri de sağlanmalıdır.
95
ARTRİT, SEPTİK Görüntüleme
ARTRİT, SEPTİK
Amin Antonie • Elie R. Zaghrini Çeviri: aylan Kılıç
-
�GİRİŞ TANIM
• Bakteriler ekleme şu yollardan girebilir: - Hematojen yayılım (en sık) - İnvaziv girişimler - Bulaşıcı yayılım (örn., osteomiyelit, selülit) - Bitki dikeni ya da çivi gibi maddelerle direkt inokülasyon • BKH'lerinin eklem içerisine göçüyle sonuçlanan akut inflamatuar süreç • Sinoviyal hiperplazi, kıkırdak hasarı ve pürülan efüz yon oluşumu • %50'ye kadar geri dönüşümsüz fonksiyon kaybı Mortalite oranının %11'lere kadar yükseldiği bildiril miştir
Çocukta Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
• Kalça infeksiyonları en yaygın olanlarıdır: - Sıklıkla otitis media, üst solunum yolu enfeksiyo nu ya da femoral venöz damar yolu girişim öyküsü olanlarda - Çocuklarda kalça ekleminin septik artritinin komplikasyonları: Avasküler nekroz, epifizyal ay rılma, patolojik çıkık ve artrit • %50'si < 3 yaş çocuklarda görülür • Bebeklerde huzursuzluk, ateş ve iştah kaybı ile kendi ni gösterir • Daha yaşlı çocuklar ateş ile beraber bir uzvun üzerine basmamak ya da kullanmaktan kaçınma ile gelir
ETİYOLOJİ
• Risk aktörleri: - İleri yaş, bebeklik - Romatoid artrit ve dejeneratif eklem hastalığı - İntravenöz ilaç kullanıcıları (İVİK), endokardit - Kadınlar (gonokokal (GK) infeksiyon) - İmmünsüpresyon (AIDS, diyabet, kemoterapi, steroid tedavisi) - Tekrarlayan eklem infeksiyonları, önceden var olan eklem hastalıkları, travma veya protez - Deri infeksiyonu, cilt ülserleri • %10-20 herhangi bir bakteriyel patojen saptanamaz • En sık organizmalar: - Staphylococcus aureus erişkinlerde, kalça infeksi yonlarında (%80) ve romatoid artrit ile diyabeti olan hastalarda - B azı çalışmalaa, çoklu ilaç dirençli S. aureusun
(MRSA) toplumda başlamış eşkin SMe en sık or ganma olduğu not edimişti. - Neisseria gonorhoeae en sık genç, sağlıklı, cinsel
olarak aktif hastalarda (mukoza! GK infeksiyon ların insidansındaki azalmaya bağlı olarak son yıliarda insidansı azalmıştır)
• Diğer patojenler: Grup A �-hemolitik, B, C ve G strep tokoklar: - Vakaların %1O'unda gram negatif çubuklar (örn.,
Pseudomonas aeruginosa, Escheichia cali)
- Neisseria meningitides (Meningokokal menejit hastalarının %12'sinde) • İleri yaş, bebeklik, immünsüpresyon ve İVİK'larda yay gın (Pseudomonas) Anaeroblar: Diyabet, prostetik eklemler Mikobakteriyel ve fungal nedenler: Atipik (örn., ilerle miş HIV); daha yavaş seyir
DTANI BELİRTİ VE BULGULAR
• Ani şekilde başlayan ağrılı, şiş, sıcak ve duyarlı bir ek lem • Yaygın bulgular şunlardır: - Ateş - Farklı bir infeksiyon kaynağı (örn., deri) - Tüm düzlemlerde aşırı ağrılı eklem hareketleri - Eklem efüzyonu (sakroiliak, kalça ve omuzda daha az belirgindir) • Herhangi bir eklem tutulabilir: - Tipik olarak tek eklem tutulur - En sık diz, sonrasında kalça, omuz ve ayak bilek • İVİK'da yaygındır: Sakroiliak, kostokondral ve sternok lavikular eklemler: - Lomber fasetler gibi vertebral tutulum mümkün dür • İnsan ve hayvan ısırıkları, bitki dikenleri, lokal steroid tedavisi ve travma infeksiyonun atipik yerlerde görül mesine neden olabilir. • %10-20 poliartiküler tutulum: - En sık romatoid artrit ile; düşük şüphe ve daha müphem (%50 sadece ateş) bir klinik nedeniyle tanıda gecikme - Sepsisli hastalarda GK SA özellikleri: - Tedavi edilmemiş gonorenin %1-3'ünde ve yaygın GK infeksiyonlarının %42-85'inde gelişir • Tipik olarak monoartikülerfakat genellikle poliartikü ler • Gezici poliartralji, tenosinovit (artritli hastalarda %20 görülür) ve dermatit: - Küçük eklemleri tutar (örn., parmaklar, el bilek, dirsek, ayak bilek) • Üretral ya da vajinal GK ineksiyon bulguları görülebi lir • Gövde, kollar, bacaklar ve etkilenen eklem çevresinde ağrısız makülopapüler lezyonlar
TEMEL TETKİKLER Artrosentez
• Herhangi şüpheli bir vakada eklem aspirasyonu uygu layın • Protein ve glokuz, hücre sayımı, Gram boyama ve kül tür için sıvı gönderin • Tipik SA bulguları: - Bulanık, pürülan veya serosanguinöz sıvı - Polimorfonükleer hakimiyetinin (>%75) olduğu lökositoz (50,000-150,000/mm3) - Sıklıkla azalmış glukoz ve artmış protein • Kristallerin görülmesi SA'i dışlamaz Endikasyon olması durumunda özel boyalar ya da kültür ortamı kullanın (örn., GK, anaeroblar, mantar, mikobakteri) İntraartiküler lidokain kullanımı sonraki kültürlerin duyarlılığını azaltır; aspirat örneğinin kan kültür şişe sine hemen boşaltılması üremeyi arttırır • GK olmayan SA vakalarında Gram boyama ve kültür sırasıyla %50 ve %90 pozitiftir: - GK SA'da bu oranlar sırasıyla %10 ve %50'ye düşer • Gerçek zamanlı PCR kültür negatif aspiratların çoğun da bakteriyel patojen DNA'sını saptayabilir. • Teknik olarak zorlu aspirasyonlar floroskopik, ultraso nografik ya da BT eşliğinde uygulanabilir. • BT tarama ve MRG sakroiliak eklem gibi eklemlerde tanı konulmasına yardımcı olabilir. • Artrosentez eklem protezi veya eklem üzerinde deri infeksiyonu bulunması durumunda kontrendikedir: - Selülit varlığında normal deri içerisinden alternatif bir yaklaşım kullanın
TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME Laboratuvar
• Spesifik olmayan serum lökositozu (çocuklarda daha yaygındır), sola kayma, C-reaktif protein (CRP) ve art mış ESH genellikle vardır. • Prokalsitonin tanıyı dışlamaktan ziyade tanı koymak için faydalı olabilir • İA ve kültürü patojenin ürolojik kaynağını gösterebilir. • Kan kültürleri aydalı olabilir: GK olmayan SA vakala rının %50-70'inde pozititir. • Özellikle GK şüphelenilmesi durumunda her türlü potansiyel infeksiyon kaynağının kültürünü alın (fa renks, idrar, serviks ve anüs).
• Düz grafıler şunları saptamak için: - Efüzyon - Eklemin bazal durumu - Bulaşıcı osteomiyelit - Eşlik eden romatolojik hastalık - Kırıklar ya da yabancı cisim - Eklemde gevşeme (geç dönem spesifik olmayan bir bulgu) • US, BT ve MRG daha duyarlıdır: - Bazı eklemlerin (örn., kalça) aspirasyonlarına kılavuzluk etmesi ve eklem efüzyonunu saptaya bilmek açısından US kullanılabilir Sintigrafik teknikler SA tanısı için duyarlı ve seçicidir. Fakat çoğunlukla AS'lerde kullanılması mümkün de ğildir. • Diğer testler: - Organizmaların belirlenmesi ve hızlıca saptanma sında bakteriyel DNA amplifikasyon teknikleri
AYIRICI TANILAR • • • • • • • • • •
Vira! artrit Romatoid artrit Gut veya psödogut HIV ilişkili artrit Reaktif artrit Lyme hastalığı Osteomiyelit Endokardit Septik bursit Travma Çocuklarda: - Juvenil idiyopatik artrit - Femur başı epifiz kayması - Legg-Calve-Perthes hastalığı - Metafizyal osteomiyelit - Geçici sinovit
Çocuk Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
• Aşısının olması nedeniyle Haemophilus inluenzae artık en sık ajan değildir. • S. aureus en sıktır • Yeni doğanda grup B streptococcus, enterobacteria ve gram negatif çubuklar
JTEDAVİ
HASTANE ÖNCESİ
Spesifik bir durum yoktur
İLK TEDAVİ/STABİLİZASYON
• Hastalar septik olabilir ve resüsitasyon gerekebilir • Hasta septik ise aspirasyon sonuçlarını beklemek için antibiyotik uygulamasını geciktirmeyin
AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ
• Uygun şekilde eklem sıvısını aspire edin • Kültürlerini alın • Gram boyama (yapılabiliyorsa) ve yaş grupları veya risk faktörlerini göz önünde bulundurarak ampirik antibiyotik başlayın-stafilokokal,streptokokal ve gram negatifleri kapsamasına dikkat edin; ve uygun durumda MRSA. Önerilen tedavi süresi 2-4 haftadır. İntraartiküler antibiyotikler kontrendikedir.
• Atipik organizmalar için risk faktörü yoksa: - Flukloksasilin veya eşdeğeri 2 g günde 4 kez İV kullan. Yerel yaklaşım İV gentamisin eklenmesi şeklinde olabilir. - Penisilin alerjisi varsa, klindamisin 450-600 mg günde 4 k�z İV veya ikinci ya da üçüncü kuşak se falosporin iV. • Gram negatif sepsis için yüksek risk (yaşlılar, düşkün ler, reküren iYE ve yakın zamanda karın cerrahisi): - İkinci ya da üçüncü kuşak sealosporin, örneğin se foroksim 1.5 g günde 3 kez İV. Yerel yaklaşım üçün cü kuşak sealosporine flukloksasilin İV eklenmesi şeklinde olabilir. Gram boyama antibiyotik seçimini etkileyebilir. • MRSA riski (bilinen MRSA, yakın dönem hastanede yatanlar, huzur evinde kalanlar, bacak ülserleri ya da kataterleri veya yerel olarak tanımlanmış diğer risk aktörleri): - Vankomisin İV + ikinci ya da üçüncü kuşak sefa losporin İV • Gonokok ya da menigokok şüphesinde: - Seftriakson İV ya da benzeri - Yerel yaklaşım veya dirence bağlı olarak değişken İVİK'lar: Mikrobiyolog ile birlikte karar verin YB hastaları, diğer organların bilinen kolonizasyonu (örn., kistik fibrozis): Mikrobiyolog ile birlikte karar verin • Cerrahi drenaj uygunluğunun belirlenmesi açısından erken ortopedi konsültasyonu • Ağrı kontrolü: Narkotikler ve hafifçe fleksiyonda atel uygulaması • İmmünolojik tedaviler deneyseldir. • Protez: Direkt grafilerde gevşediği görülmedikçe bazı ları uzvu korumayı deneyebilir. • Hasarın engellenmesi için eklem optimal pozisyonda kalacak şekilde hastalar istirahat ettirilmelidir.
İLAÇLAR
• Seazolin: 1-2 g İV 6 saatte bir • Seftazidim: 1-2 g İV 8 saatte bir • Sefotaksim: 2 g İV 8 saatte bir; çocukta: 50 mg/kg 12 saatte bir • Seftriakson: 2 g İV günde bir kez; çocukta: 50 mg/kg • Siprofloksasin: 400 mg İV 12 saatte bir • Flukloksasilin: 2 g İV günde bir kez • Gentamisin: 2-5 mg/kg İV yükleme • Nafsilin: 2 g İV 4 saatte bir; çocukta: 25 mg/kg 6 saatte bir • Tobramisin: 1 mg/kg İV 8 saatte bir; çocukta: 2.5 mg/ kg 8 saatte bir • Vankomisin: 1 g İV 12 saatte bir; çocukta: 10 mg/kg 6 saatte bir
Çocuk Hastada Dikkat Edlmesi Gerekenler
}rAKİP TABURCULUK atış Kriterleri
• SA ekarte edilinceye kadar SA şüphelenilen her hasta hastaneye yatırılmalıdır • Endikasyonu olduğunca seri aspirasyonlar, artroskopi veya artrotomi ile eklem drenajı gerekebilir
Taburculuk riterleri
Uygun şekilde ekarte edilen şüpheli SA vakaları
İPUÇLARIVETUZAKLAR
CRP ve ESH tedaviye yanıtı takipte kullanılabilir • Toksik sinovit veya kristal artropatiyi SA'ten ayırt et mek zor olabilir; artrosentez için eşiğiniz düşük olmalı
EK OKUMA
• •
•
•
Carpenter CR, Schuur JD, Everett WW, et al. Eviden ce-based diagnostics: Adult septic arthritis. Acad EmergMe. 2011;18:781-796. Coakley G, Mathews C, Field M, et al. BSR & BHPR, BOA, RCGP and BSAC guidelines for management of the hot swollen joint in adults. Rheumatology. 2006;45:1039-1041. Mathews CJ, Weston VC, Jones A, et al. Bacterial septic arthritis in adults. Lancet. 2010;375:846-855. Rosey AL, Abachin E, Quesnes G, et al. Development of a broad-range 165 rDNA real-time PCR for the diagnosis of septic arthritis in children. J Microbiol Methods. 2007;68:88-93. Shen CJ, Wu MS, Lin KH, et al. The use of procalcitonin in the diagnosis of bone and joint infection: A sys temic review and meta-analysis. Eur J lin Microbiol lnfect Dis. 2013;32 (6):807-814. Weisfelt M, van de Beek D, Spanjaard L, et al. Arth ritis in adults with communityacquired bacterial me . ningitis: A prospective cohort study. BMC lnfect Dis. 2006;6:64.
� �KODLAR ICD9
711.00 Piyojenik artrit, tanımlanmamış bölgenin 711.05 Piyojenik artrit, pelvik bölge ve uyluğun • 711.45 Diğer bakteriyel hastalıklarla ilişkili artropati, pelvik bölge ve uyluğun
ICD10
M00.9 Piyojenik artrit, tanımlanmamış M00.52 Stafılokokal artrit, sol kalça • M00.59 Stafılokokal artrit, kalçanın tanımlanmış
• Çocuklarda kalça SA'inde açık cerrahi drenaj seçilecek metoddur. • Önceki aşılaması bilinmiyorsa tedavi H. İnfluenzae tip B'yi kapsamalıdır
97
ARTRİT, SEPTİK Görüntüleme
ARTRİT, SEPTİK
Amin Antonie • Elie R. Zaghrini Çeviri: aylan Kılıç
-
�GİRİŞ TANIM
• Bakteriler ekleme şu yollardan girebilir: - Hematojen yayılım (en sık) - İnvaziv girişimler - Bulaşıcı yayılım (örn., osteomiyelit, selülit) - Bitki dikeni ya da çivi gibi maddelerle direkt inokülasyon • BKH'lerinin eklem içerisine göçüyle sonuçlanan akut inflamatuar süreç • Sinoviyal hiperplazi, kıkırdak hasarı ve pürülan efüz yon oluşumu • %50'ye kadar geri dönüşümsüz fonksiyon kaybı Mortalite oranının %11'lere kadar yükseldiği bildiril miştir
Çocukta Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
• Kalça infeksiyonları en yaygın olanlarıdır: - Sıklıkla otitis media, üst solunum yolu enfeksiyo nu ya da femoral venöz damar yolu girişim öyküsü olanlarda - Çocuklarda kalça ekleminin septik artritinin komplikasyonları: Avasküler nekroz, epifizyal ay rılma, patolojik çıkık ve artrit • %50'si < 3 yaş çocuklarda görülür • Bebeklerde huzursuzluk, ateş ve iştah kaybı ile kendi ni gösterir • Daha yaşlı çocuklar ateş ile beraber bir uzvun üzerine basmamak ya da kullanmaktan kaçınma ile gelir
ETİYOLOJİ
• Risk aktörleri: - İleri yaş, bebeklik - Romatoid artrit ve dejeneratif eklem hastalığı - İntravenöz ilaç kullanıcıları (İVİK), endokardit - Kadınlar (gonokokal (GK) infeksiyon) - İmmünsüpresyon (AIDS, diyabet, kemoterapi, steroid tedavisi) - Tekrarlayan eklem infeksiyonları, önceden var olan eklem hastalıkları, travma veya protez - Deri infeksiyonu, cilt ülserleri • %10-20 herhangi bir bakteriyel patojen saptanamaz • En sık organizmalar: - Staphylococcus aureus erişkinlerde, kalça infeksi yonlarında (%80) ve romatoid artrit ile diyabeti olan hastalarda - B azı çalışmalaa, çoklu ilaç dirençli S. aureusun
(MRSA) toplumda başlamış eşkin SMe en sık or ganma olduğu not edimişti. - Neisseria gonorhoeae en sık genç, sağlıklı, cinsel
olarak aktif hastalarda (mukoza! GK infeksiyon ların insidansındaki azalmaya bağlı olarak son yıliarda insidansı azalmıştır)
• Diğer patojenler: Grup A �-hemolitik, B, C ve G strep tokoklar: - Vakaların %1O'unda gram negatif çubuklar (örn.,
Pseudomonas aeruginosa, Escheichia cali)
- Neisseria meningitides (Meningokokal menejit hastalarının %12'sinde) • İleri yaş, bebeklik, immünsüpresyon ve İVİK'larda yay gın (Pseudomonas) Anaeroblar: Diyabet, prostetik eklemler Mikobakteriyel ve fungal nedenler: Atipik (örn., ilerle miş HIV); daha yavaş seyir
DTANI BELİRTİ VE BULGULAR
• Ani şekilde başlayan ağrılı, şiş, sıcak ve duyarlı bir ek lem • Yaygın bulgular şunlardır: - Ateş - Farklı bir infeksiyon kaynağı (örn., deri) - Tüm düzlemlerde aşırı ağrılı eklem hareketleri - Eklem efüzyonu (sakroiliak, kalça ve omuzda daha az belirgindir) • Herhangi bir eklem tutulabilir: - Tipik olarak tek eklem tutulur - En sık diz, sonrasında kalça, omuz ve ayak bilek • İVİK'da yaygındır: Sakroiliak, kostokondral ve sternok lavikular eklemler: - Lomber fasetler gibi vertebral tutulum mümkün dür • İnsan ve hayvan ısırıkları, bitki dikenleri, lokal steroid tedavisi ve travma infeksiyonun atipik yerlerde görül mesine neden olabilir. • %10-20 poliartiküler tutulum: - En sık romatoid artrit ile; düşük şüphe ve daha müphem (%50 sadece ateş) bir klinik nedeniyle tanıda gecikme - Sepsisli hastalarda GK SA özellikleri: - Tedavi edilmemiş gonorenin %1-3'ünde ve yaygın GK infeksiyonlarının %42-85'inde gelişir • Tipik olarak monoartikülerfakat genellikle poliartikü ler • Gezici poliartralji, tenosinovit (artritli hastalarda %20 görülür) ve dermatit: - Küçük eklemleri tutar (örn., parmaklar, el bilek, dirsek, ayak bilek) • Üretral ya da vajinal GK ineksiyon bulguları görülebi lir • Gövde, kollar, bacaklar ve etkilenen eklem çevresinde ağrısız makülopapüler lezyonlar
TEMEL TETKİKLER Artrosentez
• Herhangi şüpheli bir vakada eklem aspirasyonu uygu layın • Protein ve glokuz, hücre sayımı, Gram boyama ve kül tür için sıvı gönderin • Tipik SA bulguları: - Bulanık, pürülan veya serosanguinöz sıvı - Polimorfonükleer hakimiyetinin (>%75) olduğu lökositoz (50,000-150,000/mm3) - Sıklıkla azalmış glukoz ve artmış protein • Kristallerin görülmesi SA'i dışlamaz Endikasyon olması durumunda özel boyalar ya da kültür ortamı kullanın (örn., GK, anaeroblar, mantar, mikobakteri) İntraartiküler lidokain kullanımı sonraki kültürlerin duyarlılığını azaltır; aspirat örneğinin kan kültür şişe sine hemen boşaltılması üremeyi arttırır • GK olmayan SA vakalarında Gram boyama ve kültür sırasıyla %50 ve %90 pozitiftir: - GK SA'da bu oranlar sırasıyla %10 ve %50'ye düşer • Gerçek zamanlı PCR kültür negatif aspiratların çoğun da bakteriyel patojen DNA'sını saptayabilir. • Teknik olarak zorlu aspirasyonlar floroskopik, ultraso nografik ya da BT eşliğinde uygulanabilir. • BT tarama ve MRG sakroiliak eklem gibi eklemlerde tanı konulmasına yardımcı olabilir. • Artrosentez eklem protezi veya eklem üzerinde deri infeksiyonu bulunması durumunda kontrendikedir: - Selülit varlığında normal deri içerisinden alternatif bir yaklaşım kullanın
TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME Laboratuvar
• Spesifik olmayan serum lökositozu (çocuklarda daha yaygındır), sola kayma, C-reaktif protein (CRP) ve art mış ESH genellikle vardır. • Prokalsitonin tanıyı dışlamaktan ziyade tanı koymak için faydalı olabilir • İA ve kültürü patojenin ürolojik kaynağını gösterebilir. • Kan kültürleri aydalı olabilir: GK olmayan SA vakala rının %50-70'inde pozititir. • Özellikle GK şüphelenilmesi durumunda her türlü potansiyel infeksiyon kaynağının kültürünü alın (fa renks, idrar, serviks ve anüs).
• Düz grafıler şunları saptamak için: - Efüzyon - Eklemin bazal durumu - Bulaşıcı osteomiyelit - Eşlik eden romatolojik hastalık - Kırıklar ya da yabancı cisim - Eklemde gevşeme (geç dönem spesifik olmayan bir bulgu) • US, BT ve MRG daha duyarlıdır: - Bazı eklemlerin (örn., kalça) aspirasyonlarına kılavuzluk etmesi ve eklem efüzyonunu saptaya bilmek açısından US kullanılabilir Sintigrafik teknikler SA tanısı için duyarlı ve seçicidir. Fakat çoğunlukla AS'lerde kullanılması mümkün de ğildir. • Diğer testler: - Organizmaların belirlenmesi ve hızlıca saptanma sında bakteriyel DNA amplifikasyon teknikleri
AYIRICI TANILAR • • • • • • • • • •
Vira! artrit Romatoid artrit Gut veya psödogut HIV ilişkili artrit Reaktif artrit Lyme hastalığı Osteomiyelit Endokardit Septik bursit Travma Çocuklarda: - Juvenil idiyopatik artrit - Femur başı epifiz kayması - Legg-Calve-Perthes hastalığı - Metafizyal osteomiyelit - Geçici sinovit
Çocuk Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
• Aşısının olması nedeniyle Haemophilus inluenzae artık en sık ajan değildir. • S. aureus en sıktır • Yeni doğanda grup B streptococcus, enterobacteria ve gram negatif çubuklar
JTEDAVİ
HASTANE ÖNCESİ
Spesifik bir durum yoktur
İLK TEDAVİ/STABİLİZASYON
• Hastalar septik olabilir ve resüsitasyon gerekebilir • Hasta septik ise aspirasyon sonuçlarını beklemek için antibiyotik uygulamasını geciktirmeyin
AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ
• Uygun şekilde eklem sıvısını aspire edin • Kültürlerini alın • Gram boyama (yapılabiliyorsa) ve yaş grupları veya risk faktörlerini göz önünde bulundurarak ampirik antibiyotik başlayın-stafilokokal,streptokokal ve gram negatifleri kapsamasına dikkat edin; ve uygun durumda MRSA. Önerilen tedavi süresi 2-4 haftadır. İntraartiküler antibiyotikler kontrendikedir.
• Atipik organizmalar için risk faktörü yoksa: - Flukloksasilin veya eşdeğeri 2 g günde 4 kez İV kullan. Yerel yaklaşım İV gentamisin eklenmesi şeklinde olabilir. - Penisilin alerjisi varsa, klindamisin 450-600 mg günde 4 k�z İV veya ikinci ya da üçüncü kuşak se falosporin iV. • Gram negatif sepsis için yüksek risk (yaşlılar, düşkün ler, reküren iYE ve yakın zamanda karın cerrahisi): - İkinci ya da üçüncü kuşak sealosporin, örneğin se foroksim 1.5 g günde 3 kez İV. Yerel yaklaşım üçün cü kuşak sealosporine flukloksasilin İV eklenmesi şeklinde olabilir. Gram boyama antibiyotik seçimini etkileyebilir. • MRSA riski (bilinen MRSA, yakın dönem hastanede yatanlar, huzur evinde kalanlar, bacak ülserleri ya da kataterleri veya yerel olarak tanımlanmış diğer risk aktörleri): - Vankomisin İV + ikinci ya da üçüncü kuşak sefa losporin İV • Gonokok ya da menigokok şüphesinde: - Seftriakson İV ya da benzeri - Yerel yaklaşım veya dirence bağlı olarak değişken İVİK'lar: Mikrobiyolog ile birlikte karar verin YB hastaları, diğer organların bilinen kolonizasyonu (örn., kistik fibrozis): Mikrobiyolog ile birlikte karar verin • Cerrahi drenaj uygunluğunun belirlenmesi açısından erken ortopedi konsültasyonu • Ağrı kontrolü: Narkotikler ve hafifçe fleksiyonda atel uygulaması • İmmünolojik tedaviler deneyseldir. • Protez: Direkt grafilerde gevşediği görülmedikçe bazı ları uzvu korumayı deneyebilir. • Hasarın engellenmesi için eklem optimal pozisyonda kalacak şekilde hastalar istirahat ettirilmelidir.
İLAÇLAR
• Seazolin: 1-2 g İV 6 saatte bir • Seftazidim: 1-2 g İV 8 saatte bir • Sefotaksim: 2 g İV 8 saatte bir; çocukta: 50 mg/kg 12 saatte bir • Seftriakson: 2 g İV günde bir kez; çocukta: 50 mg/kg • Siprofloksasin: 400 mg İV 12 saatte bir • Flukloksasilin: 2 g İV günde bir kez • Gentamisin: 2-5 mg/kg İV yükleme • Nafsilin: 2 g İV 4 saatte bir; çocukta: 25 mg/kg 6 saatte bir • Tobramisin: 1 mg/kg İV 8 saatte bir; çocukta: 2.5 mg/ kg 8 saatte bir • Vankomisin: 1 g İV 12 saatte bir; çocukta: 10 mg/kg 6 saatte bir
Çocuk Hastada Dikkat Edlmesi Gerekenler
}rAKİP TABURCULUK atış Kriterleri
• SA ekarte edilinceye kadar SA şüphelenilen her hasta hastaneye yatırılmalıdır • Endikasyonu olduğunca seri aspirasyonlar, artroskopi veya artrotomi ile eklem drenajı gerekebilir
Taburculuk riterleri
Uygun şekilde ekarte edilen şüpheli SA vakaları
İPUÇLARIVETUZAKLAR
CRP ve ESH tedaviye yanıtı takipte kullanılabilir • Toksik sinovit veya kristal artropatiyi SA'ten ayırt et mek zor olabilir; artrosentez için eşiğiniz düşük olmalı
EK OKUMA
• •
•
•
Carpenter CR, Schuur JD, Everett WW, et al. Eviden ce-based diagnostics: Adult septic arthritis. Acad EmergMe. 2011;18:781-796. Coakley G, Mathews C, Field M, et al. BSR & BHPR, BOA, RCGP and BSAC guidelines for management of the hot swollen joint in adults. Rheumatology. 2006;45:1039-1041. Mathews CJ, Weston VC, Jones A, et al. Bacterial septic arthritis in adults. Lancet. 2010;375:846-855. Rosey AL, Abachin E, Quesnes G, et al. Development of a broad-range 165 rDNA real-time PCR for the diagnosis of septic arthritis in children. J Microbiol Methods. 2007;68:88-93. Shen CJ, Wu MS, Lin KH, et al. The use of procalcitonin in the diagnosis of bone and joint infection: A sys temic review and meta-analysis. Eur J lin Microbiol lnfect Dis. 2013;32 (6):807-814. Weisfelt M, van de Beek D, Spanjaard L, et al. Arth ritis in adults with communityacquired bacterial me . ningitis: A prospective cohort study. BMC lnfect Dis. 2006;6:64.
� �KODLAR ICD9
711.00 Piyojenik artrit, tanımlanmamış bölgenin 711.05 Piyojenik artrit, pelvik bölge ve uyluğun • 711.45 Diğer bakteriyel hastalıklarla ilişkili artropati, pelvik bölge ve uyluğun
ICD10
M00.9 Piyojenik artrit, tanımlanmamış M00.52 Stafılokokal artrit, sol kalça • M00.59 Stafılokokal artrit, kalçanın tanımlanmış
• Çocuklarda kalça SA'inde açık cerrahi drenaj seçilecek metoddur. • Önceki aşılaması bilinmiyorsa tedavi H. İnfluenzae tip B'yi kapsamalıdır
97
ASETAMİNOFEN İLE ZEHİRLENME
ASETAMİNOFEN İLE ZEHİRLENME
1
Mark B. Myyk Çeviri: Selcan Dinç
Artmış toksisite riski: - Kötü beslenen hastaların glutatyon depoları azal mıştır Farmokokinetik: - APAP yarılanma ömrü: o Aşırı alım olmadığı durumda 2,5- 4 saat o Aşırı alımda >4 saat Toksik doz> 150 mg/kg akut alımda • Alım sonrası 4. saatte muhtemel toksik doz 140 µg/ ml'dir (bakınız şekil 1. akut entoksikasyon için no mogram) • Terapötik plazma konsantrasyonu 5-20 µg/ml'dir
�GİRİŞ TANIM
• Asetaminofen (APAP) tek başına, oral opiatlar ile kombine ve soğuk algınlığı ilaçları içinde mevcuttur: - Kasıtlı ve kasıtsız zehirlenmelerde rol oynayan en yaygın ilaçlardan biri - ABD'de karaciğer naklinin 1 numaralı sebebi APAP sitokrom P-450 ile metabolize edildiği zaman N-asetil-p-benzokuinoneimin (NAPQI) üretilir: - Normal şartlarda NAPQI glutatyon tarafından de toksifiye edilir - Aşırı alımda glutatyon hızlıca tükenir ve NAPQI karaciğer hasarına sebep olur. - N-asetilsistein (NAC) karaciğerin glutatyon depo larını yeniden doldurur.
500 450 400 350 300 250
1
200
,
150
!
90 80 70
�
50
�
40
�� o :
·e ı (
.
'�
1 1
i
1
E
N 1
,,
�, '\ ., ' ·1
E
) 1 ,
12 Saat)
'\. '. 1 ·,
�
3
�., �. 'ı
8 7 6
4
Eğer değer kesikli çizginin yukarısında ise NAC başlayın
i
10 g
5
·,'�I
--
,_
.
Akut aşırı alım: Faz 1: Alım sonrası 0,5-24 saat: - Bulantı, kusma, kırgınlık - Ciddi doz aşımı ile olur - Küçük toksik dozlar ile görülmeyebilir Faz 2: Alım sonrası 24-72 saat: - Azalmış Gİ semptomlar - Karaciğer hasarı oluşmaktadır. - Sağ üst kadran ağrısı ve duyarlılık - Karaciğer enzimlerinde yükselme, PT/INR, bilirubin - Oligüri - Uzamış (>4 saat) APAP yarılanma ömrü karaciğer toksisitesini ifade eder Faz 3: Alım sonrası 72-96 saat: Prognoz için kritik zaman aralığı - Karaciğer fonksiyon anormallikleri zirve yapar - Hepatik ensefalopati gelişir - 3. günden sonra PT/INR artmaya devam ederse ve /veya böbrek yetmezliği gelişirse, hastaya yüksek olasılık ile karaciğer transplantasyonu gerekecek tir. Faz 4: Alım sonrasındaki 96 saatten 1O güne kadar: - Karaciğer hasarının rezolüsyonu ya da komplet karaciğer yetmezliğine ilerleme • APAP içeren tüm ürünlerin alım öyküsü • Alım zamanı • APAP seviyesinde: - Alım sonrası 4. saatte ya da alım üzerinden 4 saat geçtiyse başvuruda seviyeyi belirlemek için örnek alın - Tek akut aşırı alımda terapötik kılavuz için Ruma ck-Matthew nomogramını kullan - Kronik ya da çok geç alımlarda (>24 saat) seviyeyi değerlendirin akat terapötik kılavuz için nomog ramı kullanmayın • Zehir danışmayı ara
TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME Laboratuvar
APAP seviyesi Elektrolitler, BUN, kreatinin ve glukoz Karaciğer enzimleri - İlk saptanan anormallik AST'deki yükselmedir - Toksisitenin 3. fazında AST/ AT>10000 seviyesine yükselebilir - Bilirubin PT/INR Gebelik testi Toksikolojik görüntüleme
',,._ .ı, . �1
BELİRTİ VE BULGULAR
TEMEL TETKİKLER
.
.. �'to,
30
2 1 C
Eğer Konsantrasyon Değeri Kalın Çizginin -1 _ _ Yukarısına ıse Hepatotoksısıte Gelışmesı Beklenmektedir
1
,
60
20
,.,, . . ·� ••''
�� .
ı 100
. ı :
(200, 4 Saat)
�TANI
.
Analiz Değeri Kesikli Çizginin Üzerinde __ veya Yukarısında Çıkarsa NAC'a Devam Edin
2
AVIRICI TANILAR
5
10
15
20
Alım Sonrası Saatler
Rumack-Matthew nomogram (Rumack BH, Matthew H. Acetaminophen poisoning and toxicity. Pediatrics. 1975;55:871-876'dan uyarlanmıştır)
98
11
25
0
"TEDAVİ HASTANE ÖNCESİ
• Aşırı alımla ilgili tüm ilaç kutularını ve ilaçları tespit için acil servise götür • OTC soğuk algınlığı ilaçları çoğunlukla APAP içerir
İLK STABİLİZASVON/TEDAVİ
Havayolu, solunum, dolaşım (ABC) Oksijen desteği uygulayın • Bilinç değişikliği için naloksan, tiamin, %50 dekstroz (ya da Accu-Check) uygulayın
AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ
• Destek tedavi: - İVsıvı - Antiemetik • Gastrik dekontaminasyon: - Alım yeni ise tek doz aktif kömür uygulayın
N-asetilsistein (NA) Uygulaması
• Rumack-Matthew nomogramında tanımlanmış tok sik doz toksik seviye tespit edilmişse uygulayın • NAC akut aşırı alımın ilk 8 saati içinde başlanırsa aslın da %100 hepatoprotektifdir • NAC hem oral hem de İVformda mevcuttur Alım süresi 24 saat ya da kronik tekrarlayan APAP alımı: - Şu durumlarda NAC başlayın: APAP alımı> 150 mg/kg Semptomatik o Anormal karaciğer görüntüleme paneli o Alım sonrası 36 saate kadar APAP ölçülemeye cek değere düşerse ve AST seviyesi yükselmez ise NAC tedavisini durdurun Yardım için zehir danışmayı arayın
NAC Preparatları
• Oral NAC - Kötü tat ve doku o Lezzeti arttırmak için meşrubat veya meyva suyu ile %5 oranında sulandırın PO uygulamayı kolaylaştırmak için antiemetikleri (ondansetron ya da metoklopramid) serbestçe kullanın - Eğer hasta 1 saat içinde NAC'ı kusarsa dozu tekrar layın Eğer kusma devam ederse NAC'ı nazogastrik tüp yoluyla damla olarak uygulayın - 4 saatte bir uygulayın
• İVNAC (2 seçenek) - Üretici önerileri doğrultusunda Acetadote ® infüz yonu - Oral NAC İVyol ile uygulanır, şu durumlarda: o Kusma nedeniyle oral orm tolere edilemezse o Acetadote® mevcut değilse o Yerel zehir danışma merkezi ile irtibata geçin
Gebe Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
• NAC teratojen değildir • Fetal karaciğeri korumada NAC etkili olabilir: - Gebeliğin 14. haftasından sonra fetal karaciğer APAP'ı toksik NAPQI 'a metabolize eder
DİKKT
Zehir danışma merkezi veya toksikoloji konsültasyonu ile kısaltılmış oral NAC protokolü önerilebilir
İLAÇLAR
NAC: 140 mg/kg PO yükleme (erişkin ve çocuk) ardın dan 70mg/kg 4 saatte bir 17 ek doz Acetadote: 12 saat İV infüzyon: 150 mg/kg 60 daki kada, sonrasında 50 mg/kg 4 saatte, sonra 100 mg/ kg 16 saatte total doz 300 mg/kg olacak şekilde (özel likle pediyatrik infüzyon dozu gibi ayrıntılı kılavuz için prospektüse bakınız Aktif kömür: 1-2 g/kg PO Dekstroz: %50 dekstroz 1 aıp (50 mi ya da 25 g; pe diyatrik doz: %25 dekstroz 2-4 mi/kg) iV Metoklopramit: 1O mg ile başla (pediyatrik doz:1 mg/ kg) iV(1 mg/kg maksimum) Naloksan (Narcan): 0.4-2 mg (pediyatrik doz: 0.1 mg/ kg) iVya da iM başlangıç dozu Ondansetron: >80 kg, 12 mg; 45-80 kg, 8 mg (pedi yatrik doz: 0.15 mg/kg) iV Tiamin (vitamin 81): 100 mg (pediyatrik doz: 50 mg) IVya da iM
Gebe Hasada Dikkat Edilmesi Gerekenler
Fetüs için anne tedavisini maksimize edin. NAC plasen tayı geçer ve PO ya da iVkullanımı güvenli olarak değer lendirilir.
)AKİP ABURCULUK Yatış Kriterleri
• Tam NAC tedavisi gerektiren hepatotoksik APAP sevi yesi. (bakınız"Tedavi") • Kronik alım ya da geç başvuru durumunda KCFT anor mallikleri • Psikiyatrik tedavi gerektiren toksik olmayan intihar girişimleri
Taburculuk Kriterleri
Tam NAC tedavisi gerektirmeyen toksik olmayan alımlar daki asemptomatik hastalar
Konsültasyon/Sevk Kriterleri
Acil servis başvuru zamanındaki belirgin hepatotoksisite bulgusu varlığında hepatoloji ve/veya organ nakli servisi tarafından erken değerlendirme garanti edilmelidir.
TAKİP ÖNERİLERİ
• Oral opiat bağımlılığı olan hastalar için madde ba ğımlılığı merkezine sevk • Kasıtsız (kazara) zehirlenmelerde hastaya zehir önle me danışmanlığı verilmelidir • Kasıtlı zehirlenme durumlarında hasta psikiyatrik de ğerlendirme gerektirir
İPUÇLARIVETUZAKLAR
• Oral opiat bağımlılığı olarak değerlendirilen hastalar da gizli zehirlenmeyi düşünün • Kronik alım ya da geç başvuran hastalarda nomogra mı kullanmayın • APAP seviyesi tespit edilemeyinceye ve hepatoksisi tenin laboratuvar ve klinik kanıtları iyileşinceye kadar NAC tedavisini kesmeyin
EK OKUMA • •
• •
Brok J, Buckley N, Gluud C. lnterventions for parace tamol (acetaminophen) overdose. Cochrane Database Syst Re. 2006;19(2):CD003328. Heard K. Acetylcysteine for acetaminophen poiso ning. N ngl J Med. 2008;359(3):285-292. Larson AM, Polson J, Fontana R, et al. Acetaminop hen-induced acute liver failure: results of a United States multicenter, prospective study. Hepatology. 2005;42(6):1364--1372. Rumack BH. Acetaminophen misconceptions. Hepa to/og. 2004;40(1):10-15. Williamson K, Wahl MS, Mycyk MB. Direct Compa . rison of 20-Hour iV, 36-Hour Oral, and 72-Hour Oral Acetylcysteine for Treatment of Acute Acetaminophen Poisoning. Am J he. 2013;20(1):37-40.
� �KODLAR ICD9
965.4 Başka yerde sınıflanmayan, aromatik analjeziklerle zehirlenme
ICD10
• T39.1X1 A 4-aminofenol deriveleri ile zehirlenme, ka zara, ilk T39.1X2A 4-aminoenol deriveleri ile zehirlenme, kendine zarar verme, ilk • T39.1X4A 4-aminofenol deriveleri ile zehirlenme, be lirsiz, ilk
• Aşırı alımda diğer ilaçlarla beraber APAP alımı şüphesi • Akut başlangıçlı hepatotoksisite nedenleri: - Enfektif hepatit - Reye sendromu - Amanita sp. Mantarı toksisitesi - Bitkisel ve diyet takviyeleri - Diğer ilaç alımları
99
ASETAMİNOFEN İLE ZEHİRLENME
ASETAMİNOFEN İLE ZEHİRLENME
1
Mark B. Myyk Çeviri: Selcan Dinç
Artmış toksisite riski: - Kötü beslenen hastaların glutatyon depoları azal mıştır Farmokokinetik: - APAP yarılanma ömrü: o Aşırı alım olmadığı durumda 2,5- 4 saat o Aşırı alımda >4 saat Toksik doz> 150 mg/kg akut alımda • Alım sonrası 4. saatte muhtemel toksik doz 140 µg/ ml'dir (bakınız şekil 1. akut entoksikasyon için no mogram) • Terapötik plazma konsantrasyonu 5-20 µg/ml'dir
�GİRİŞ TANIM
• Asetaminofen (APAP) tek başına, oral opiatlar ile kombine ve soğuk algınlığı ilaçları içinde mevcuttur: - Kasıtlı ve kasıtsız zehirlenmelerde rol oynayan en yaygın ilaçlardan biri - ABD'de karaciğer naklinin 1 numaralı sebebi APAP sitokrom P-450 ile metabolize edildiği zaman N-asetil-p-benzokuinoneimin (NAPQI) üretilir: - Normal şartlarda NAPQI glutatyon tarafından de toksifiye edilir - Aşırı alımda glutatyon hızlıca tükenir ve NAPQI karaciğer hasarına sebep olur. - N-asetilsistein (NAC) karaciğerin glutatyon depo larını yeniden doldurur.
500 450 400 350 300 250
1
200
,
150
!
90 80 70
�
50
�
40
�� o :
·e ı (
.
'�
1 1
i
1
E
N 1
,,
�, '\ ., ' ·1
E
) 1 ,
12 Saat)
'\. '. 1 ·,
�
3
�., �. 'ı
8 7 6
4
Eğer değer kesikli çizginin yukarısında ise NAC başlayın
i
10 g
5
·,'�I
--
,_
.
Akut aşırı alım: Faz 1: Alım sonrası 0,5-24 saat: - Bulantı, kusma, kırgınlık - Ciddi doz aşımı ile olur - Küçük toksik dozlar ile görülmeyebilir Faz 2: Alım sonrası 24-72 saat: - Azalmış Gİ semptomlar - Karaciğer hasarı oluşmaktadır. - Sağ üst kadran ağrısı ve duyarlılık - Karaciğer enzimlerinde yükselme, PT/INR, bilirubin - Oligüri - Uzamış (>4 saat) APAP yarılanma ömrü karaciğer toksisitesini ifade eder Faz 3: Alım sonrası 72-96 saat: Prognoz için kritik zaman aralığı - Karaciğer fonksiyon anormallikleri zirve yapar - Hepatik ensefalopati gelişir - 3. günden sonra PT/INR artmaya devam ederse ve /veya böbrek yetmezliği gelişirse, hastaya yüksek olasılık ile karaciğer transplantasyonu gerekecek tir. Faz 4: Alım sonrasındaki 96 saatten 1O güne kadar: - Karaciğer hasarının rezolüsyonu ya da komplet karaciğer yetmezliğine ilerleme • APAP içeren tüm ürünlerin alım öyküsü • Alım zamanı • APAP seviyesinde: - Alım sonrası 4. saatte ya da alım üzerinden 4 saat geçtiyse başvuruda seviyeyi belirlemek için örnek alın - Tek akut aşırı alımda terapötik kılavuz için Ruma ck-Matthew nomogramını kullan - Kronik ya da çok geç alımlarda (>24 saat) seviyeyi değerlendirin akat terapötik kılavuz için nomog ramı kullanmayın • Zehir danışmayı ara
TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME Laboratuvar
APAP seviyesi Elektrolitler, BUN, kreatinin ve glukoz Karaciğer enzimleri - İlk saptanan anormallik AST'deki yükselmedir - Toksisitenin 3. fazında AST/ AT>10000 seviyesine yükselebilir - Bilirubin PT/INR Gebelik testi Toksikolojik görüntüleme
',,._ .ı, . �1
BELİRTİ VE BULGULAR
TEMEL TETKİKLER
.
.. �'to,
30
2 1 C
Eğer Konsantrasyon Değeri Kalın Çizginin -1 _ _ Yukarısına ıse Hepatotoksısıte Gelışmesı Beklenmektedir
1
,
60
20
,.,, . . ·� ••''
�� .
ı 100
. ı :
(200, 4 Saat)
�TANI
.
Analiz Değeri Kesikli Çizginin Üzerinde __ veya Yukarısında Çıkarsa NAC'a Devam Edin
2
AVIRICI TANILAR
5
10
15
20
Alım Sonrası Saatler
Rumack-Matthew nomogram (Rumack BH, Matthew H. Acetaminophen poisoning and toxicity. Pediatrics. 1975;55:871-876'dan uyarlanmıştır)
98
11
25
0
"TEDAVİ HASTANE ÖNCESİ
• Aşırı alımla ilgili tüm ilaç kutularını ve ilaçları tespit için acil servise götür • OTC soğuk algınlığı ilaçları çoğunlukla APAP içerir
İLK STABİLİZASVON/TEDAVİ
Havayolu, solunum, dolaşım (ABC) Oksijen desteği uygulayın • Bilinç değişikliği için naloksan, tiamin, %50 dekstroz (ya da Accu-Check) uygulayın
AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ
• Destek tedavi: - İVsıvı - Antiemetik • Gastrik dekontaminasyon: - Alım yeni ise tek doz aktif kömür uygulayın
N-asetilsistein (NA) Uygulaması
• Rumack-Matthew nomogramında tanımlanmış tok sik doz toksik seviye tespit edilmişse uygulayın • NAC akut aşırı alımın ilk 8 saati içinde başlanırsa aslın da %100 hepatoprotektifdir • NAC hem oral hem de İVformda mevcuttur Alım süresi 24 saat ya da kronik tekrarlayan APAP alımı: - Şu durumlarda NAC başlayın: APAP alımı> 150 mg/kg Semptomatik o Anormal karaciğer görüntüleme paneli o Alım sonrası 36 saate kadar APAP ölçülemeye cek değere düşerse ve AST seviyesi yükselmez ise NAC tedavisini durdurun Yardım için zehir danışmayı arayın
NAC Preparatları
• Oral NAC - Kötü tat ve doku o Lezzeti arttırmak için meşrubat veya meyva suyu ile %5 oranında sulandırın PO uygulamayı kolaylaştırmak için antiemetikleri (ondansetron ya da metoklopramid) serbestçe kullanın - Eğer hasta 1 saat içinde NAC'ı kusarsa dozu tekrar layın Eğer kusma devam ederse NAC'ı nazogastrik tüp yoluyla damla olarak uygulayın - 4 saatte bir uygulayın
• İVNAC (2 seçenek) - Üretici önerileri doğrultusunda Acetadote ® infüz yonu - Oral NAC İVyol ile uygulanır, şu durumlarda: o Kusma nedeniyle oral orm tolere edilemezse o Acetadote® mevcut değilse o Yerel zehir danışma merkezi ile irtibata geçin
Gebe Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
• NAC teratojen değildir • Fetal karaciğeri korumada NAC etkili olabilir: - Gebeliğin 14. haftasından sonra fetal karaciğer APAP'ı toksik NAPQI 'a metabolize eder
DİKKT
Zehir danışma merkezi veya toksikoloji konsültasyonu ile kısaltılmış oral NAC protokolü önerilebilir
İLAÇLAR
NAC: 140 mg/kg PO yükleme (erişkin ve çocuk) ardın dan 70mg/kg 4 saatte bir 17 ek doz Acetadote: 12 saat İV infüzyon: 150 mg/kg 60 daki kada, sonrasında 50 mg/kg 4 saatte, sonra 100 mg/ kg 16 saatte total doz 300 mg/kg olacak şekilde (özel likle pediyatrik infüzyon dozu gibi ayrıntılı kılavuz için prospektüse bakınız Aktif kömür: 1-2 g/kg PO Dekstroz: %50 dekstroz 1 aıp (50 mi ya da 25 g; pe diyatrik doz: %25 dekstroz 2-4 mi/kg) iV Metoklopramit: 1O mg ile başla (pediyatrik doz:1 mg/ kg) iV(1 mg/kg maksimum) Naloksan (Narcan): 0.4-2 mg (pediyatrik doz: 0.1 mg/ kg) iVya da iM başlangıç dozu Ondansetron: >80 kg, 12 mg; 45-80 kg, 8 mg (pedi yatrik doz: 0.15 mg/kg) iV Tiamin (vitamin 81): 100 mg (pediyatrik doz: 50 mg) IVya da iM
Gebe Hasada Dikkat Edilmesi Gerekenler
Fetüs için anne tedavisini maksimize edin. NAC plasen tayı geçer ve PO ya da iVkullanımı güvenli olarak değer lendirilir.
)AKİP ABURCULUK Yatış Kriterleri
• Tam NAC tedavisi gerektiren hepatotoksik APAP sevi yesi. (bakınız"Tedavi") • Kronik alım ya da geç başvuru durumunda KCFT anor mallikleri • Psikiyatrik tedavi gerektiren toksik olmayan intihar girişimleri
Taburculuk Kriterleri
Tam NAC tedavisi gerektirmeyen toksik olmayan alımlar daki asemptomatik hastalar
Konsültasyon/Sevk Kriterleri
Acil servis başvuru zamanındaki belirgin hepatotoksisite bulgusu varlığında hepatoloji ve/veya organ nakli servisi tarafından erken değerlendirme garanti edilmelidir.
TAKİP ÖNERİLERİ
• Oral opiat bağımlılığı olan hastalar için madde ba ğımlılığı merkezine sevk • Kasıtsız (kazara) zehirlenmelerde hastaya zehir önle me danışmanlığı verilmelidir • Kasıtlı zehirlenme durumlarında hasta psikiyatrik de ğerlendirme gerektirir
İPUÇLARIVETUZAKLAR
• Oral opiat bağımlılığı olarak değerlendirilen hastalar da gizli zehirlenmeyi düşünün • Kronik alım ya da geç başvuran hastalarda nomogra mı kullanmayın • APAP seviyesi tespit edilemeyinceye ve hepatoksisi tenin laboratuvar ve klinik kanıtları iyileşinceye kadar NAC tedavisini kesmeyin
EK OKUMA • •
• •
Brok J, Buckley N, Gluud C. lnterventions for parace tamol (acetaminophen) overdose. Cochrane Database Syst Re. 2006;19(2):CD003328. Heard K. Acetylcysteine for acetaminophen poiso ning. N ngl J Med. 2008;359(3):285-292. Larson AM, Polson J, Fontana R, et al. Acetaminop hen-induced acute liver failure: results of a United States multicenter, prospective study. Hepatology. 2005;42(6):1364--1372. Rumack BH. Acetaminophen misconceptions. Hepa to/og. 2004;40(1):10-15. Williamson K, Wahl MS, Mycyk MB. Direct Compa . rison of 20-Hour iV, 36-Hour Oral, and 72-Hour Oral Acetylcysteine for Treatment of Acute Acetaminophen Poisoning. Am J he. 2013;20(1):37-40.
� �KODLAR ICD9
965.4 Başka yerde sınıflanmayan, aromatik analjeziklerle zehirlenme
ICD10
• T39.1X1 A 4-aminofenol deriveleri ile zehirlenme, ka zara, ilk T39.1X2A 4-aminoenol deriveleri ile zehirlenme, kendine zarar verme, ilk • T39.1X4A 4-aminofenol deriveleri ile zehirlenme, be lirsiz, ilk
• Aşırı alımda diğer ilaçlarla beraber APAP alımı şüphesi • Akut başlangıçlı hepatotoksisite nedenleri: - Enfektif hepatit - Reye sendromu - Amanita sp. Mantarı toksisitesi - Bitkisel ve diyet takviyeleri - Diğer ilaç alımları
99
ASİ DOZ
�TANI
• Kompansasyonun derecesini hesaplayınız: - Beklenen PaC02= 1.5 [HC03] +8 - Eğer PaC02 uygunsuz bir şekilde yüksek ise, hastanın beraberinde respiratuvar asidozu ve/veya yetersiz kompansasyon mevcuttur • Delta açığını hesaplayınız (ıGap): - Anyon açığındaki her 1 puanlık yükselme için basit asid-baz bozukluklarında HC03 lmEq/L azalmalı dır - Ölçülemeyen anyonlar ve serum HCO/ın dağılım hacimleri birlik içinde olmadığından, ı Gap >6 mikst asid-baz bozukluğunu işaret eder • Normale kıyasla anyon açığı değişiklikleri (\AG) ile HC03 değişikliklerini (ıHCO) kıyaslayarak ıGap'i he saplayın: - MG>ıHC03 ise, hastanın eşlik eden metabolik alkalozu mevcuttur - ıHC03 > MG ise, hastanın eşlik eden anyon açıklı ğı olmayan asidozu mevcuttur
BELİRTİ VE BULGULAR
TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME
ASİ DOZ
Matthew . Robinson Çeviri: Selcan Dinç
-
.GİRİŞ TANIM
Solunumsal asidoz. Alveolar hipoventilasyon nedeniyle artmış PaC02 ile birlikte azalmış pH PaCO/nin > 45 mmHg ya da metabolik asidoz için he saplanmış solunumsal kompansasyondan daha fazla olması olarak tanımlanır 3 ana kategoriye ayrılmıştır: - Ventilasyonu sürdüren SSS' ndeki primer yetmezlik o Uyku apne o Anestezi o Sedatif aşırı doz - Alveolar boşluktan C02 transportunda primer yet mezlik o KOAH o Miyastenik kriz o Ciddi hipokalemi o Guillain-Barre sendromu - Dokudan alveollere C02 transportunda primer yet mezlik o Ciddi kalp yetmezliği/akciğer ödemi Metabolik asidoz • Plazma bikarbonat seviyesini düşürerek serum pH 'sını azaltan süreç Esas nedenler şunlardır: - Sindirim ya da metabolizma yoluyla güçlü asit birikimi - Vücuttan bikarbonat kaybı • Metabolik asidoz klinik 2 ana gruba bölünerek değer lendirilir: - Artmış anyon açıklıklı metabolik asidoz: o İlave kuvvetli asit tamponlaması yoluyla bikar bonat azaltılabilir o Titre edilmiş kuvvetli asitlerden ölçülemeyen anyonların retansiyonuna bağlı olarak anyon açığı artar - Normal anyon açıklıklı metabolik asidoz şunlara bağlıdır: o Böbreğin bikarbonat üretiminde ya da reab sorpsiyonunda yetersizlik o Gİ sistemden bikarbonat kaybı (diyare) o Hidroklorik asit salgılayan maddelerin alımı ya da infüzyonu - Titre edilmiş asitin herhangi bir ölçülmeyen anyo nu ve HC03 kaybına sekonder klorür retansiyonuna bağlı olarak hiçbir anyon açığı gözlenmemiştir.
ETİVOLOJİ
• Solunumsal asidoz: - Solunum merkezinin baskılanması: Kardiyak arrest İlaçlar (opiatlar, benzodiyazepinler, vb) o Menenjit/ensefalit o SSS lezyonları (kitle, SVO) Bozulmuş gaz değişimi: o Akciğer ödemi o Astım/KOAH o Pnömoni o İnterstisyel akciğer hastalığı o Obezite o Akciğer kontüzyonu
100
- Nöromüsküler hastalık: o Diyafram paralizisi Guillain-Barre sendromu Myastenia Gravis Müsküler distrofı o Spinal kord hasarı o Hipokalemi/ hipofosfatemi o MS - Obstrüktif: o Konjenital lezyonlar (laringomalazi) o Yabancı cisim aspirasyonu o Vasküler halkalar o Enfeksiyöz (epiglottit, krup, apseler) • Anyon açıklıklı asidoz: Mnemonik A CAT PILES MUD: - Alkolik ketoasidoz - Karbon monoksit ya da siyanür - Aspirin - Toluen - Paraldehid - ,Demir/izoniazid - Laktik asidoz - Etilen glikol - Açlık - Metanol - Üremi - Diyabetik ketoasidoz Artmış ozmolar açık: Mnemonik ME DIE: - Metanol - Etilen glikol - Diüretikler (mannitol; asidoz yok) - İzopropil alkol (asidoz yok) - Etanol • Anyon açıklığı olmayan metabolik asidoz: - Bikarbonatın Gİ kaybı: o Diyare Villöz adenom İnce bağırsak rezeksiyonu, pankreatik ya da biliyer sekresyonlar o Tüp drenaj o İnce bağırsak/pankreatik fistül - Anyon değiştirici reçine (örn., Kolestiramin) - Magnezyum klorür ya da kalsiyum klorür alımı - Tip I renal tübüler asidoz (distal): Hipokalemik hiperkloremik metabolik asidoz: o Hidrojen sekresyon becerisinde azalma o Tedavi edilmezse serum HC03ıHC03 ise, hastanın eşlik eden metabolik alkalozu mevcuttur - ıHC03 > MG ise, hastanın eşlik eden anyon açıklı ğı olmayan asidozu mevcuttur
BELİRTİ VE BULGULAR
TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME
ASİ DOZ
Matthew . Robinson Çeviri: Selcan Dinç
-
.GİRİŞ TANIM
Solunumsal asidoz. Alveolar hipoventilasyon nedeniyle artmış PaC02 ile birlikte azalmış pH PaCO/nin > 45 mmHg ya da metabolik asidoz için he saplanmış solunumsal kompansasyondan daha fazla olması olarak tanımlanır 3 ana kategoriye ayrılmıştır: - Ventilasyonu sürdüren SSS' ndeki primer yetmezlik o Uyku apne o Anestezi o Sedatif aşırı doz - Alveolar boşluktan C02 transportunda primer yet mezlik o KOAH o Miyastenik kriz o Ciddi hipokalemi o Guillain-Barre sendromu - Dokudan alveollere C02 transportunda primer yet mezlik o Ciddi kalp yetmezliği/akciğer ödemi Metabolik asidoz • Plazma bikarbonat seviyesini düşürerek serum pH 'sını azaltan süreç Esas nedenler şunlardır: - Sindirim ya da metabolizma yoluyla güçlü asit birikimi - Vücuttan bikarbonat kaybı • Metabolik asidoz klinik 2 ana gruba bölünerek değer lendirilir: - Artmış anyon açıklıklı metabolik asidoz: o İlave kuvvetli asit tamponlaması yoluyla bikar bonat azaltılabilir o Titre edilmiş kuvvetli asitlerden ölçülemeyen anyonların retansiyonuna bağlı olarak anyon açığı artar - Normal anyon açıklıklı metabolik asidoz şunlara bağlıdır: o Böbreğin bikarbonat üretiminde ya da reab sorpsiyonunda yetersizlik o Gİ sistemden bikarbonat kaybı (diyare) o Hidroklorik asit salgılayan maddelerin alımı ya da infüzyonu - Titre edilmiş asitin herhangi bir ölçülmeyen anyo nu ve HC03 kaybına sekonder klorür retansiyonuna bağlı olarak hiçbir anyon açığı gözlenmemiştir.
ETİVOLOJİ
• Solunumsal asidoz: - Solunum merkezinin baskılanması: Kardiyak arrest İlaçlar (opiatlar, benzodiyazepinler, vb) o Menenjit/ensefalit o SSS lezyonları (kitle, SVO) Bozulmuş gaz değişimi: o Akciğer ödemi o Astım/KOAH o Pnömoni o İnterstisyel akciğer hastalığı o Obezite o Akciğer kontüzyonu
100
- Nöromüsküler hastalık: o Diyafram paralizisi Guillain-Barre sendromu Myastenia Gravis Müsküler distrofı o Spinal kord hasarı o Hipokalemi/ hipofosfatemi o MS - Obstrüktif: o Konjenital lezyonlar (laringomalazi) o Yabancı cisim aspirasyonu o Vasküler halkalar o Enfeksiyöz (epiglottit, krup, apseler) • Anyon açıklıklı asidoz: Mnemonik A CAT PILES MUD: - Alkolik ketoasidoz - Karbon monoksit ya da siyanür - Aspirin - Toluen - Paraldehid - ,Demir/izoniazid - Laktik asidoz - Etilen glikol - Açlık - Metanol - Üremi - Diyabetik ketoasidoz Artmış ozmolar açık: Mnemonik ME DIE: - Metanol - Etilen glikol - Diüretikler (mannitol; asidoz yok) - İzopropil alkol (asidoz yok) - Etanol • Anyon açıklığı olmayan metabolik asidoz: - Bikarbonatın Gİ kaybı: o Diyare Villöz adenom İnce bağırsak rezeksiyonu, pankreatik ya da biliyer sekresyonlar o Tüp drenaj o İnce bağırsak/pankreatik fistül - Anyon değiştirici reçine (örn., Kolestiramin) - Magnezyum klorür ya da kalsiyum klorür alımı - Tip I renal tübüler asidoz (distal): Hipokalemik hiperkloremik metabolik asidoz: o Hidrojen sekresyon becerisinde azalma o Tedavi edilmezse serum HC03250 hücre/mm3 + aşağıdakilerden 2 tanesi bu lunur: o Total protein > 1 g/dl o Glukoz < 50 mg/dl o LDH düzeyi normal serum düzeyinin üst sınırın dan daha yüksektir
TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME Laboratuvar • • • • • • •
Tam kan sayımı Basit biyokimya Karaciğer fonksiyon testleri PT,PTT,INR Arter kan gazı (AKG) ya da pulse oksimetre İdrar analizi İdrar sodyumu Hepatit paneli Amilaz/lipaz A-fetoprotein TSH
Görüntüleme
• US: - Asiti doğrulamak için,özellikle asit %90 normal kabul edilir
TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME Laboratuvar
• Arter kan gazı (AKG) solunumu değerlendirmede klinik muayeneye ve oksijenizasyonu ölçmede puls oksimetreye yardımcı olabilir; zorunlu değildir ya da rutin olarak yapılmaz. • Spesifik olmayan bir infeksiyon belirteci olarak tam kan sayımı • Teofılin düzeyi: Sadece teofilin kullanan hastalarda (önerilmemektedir)
Görüntüleme
Göğüs radyografisi, özellikle infiltratlar, bronşiyal duvar kalınlaşması veya hiperekspansiyon varlığı üzerine odak lanılarak aşağıdaki hastalarda düşünülür. • Yabancı cisim veya atelektazinin dışlanması için %90-95 tutun • � -adrenerjik nebülizer (ler): Albuterol Solunum yetmezliği durumunda entübe edin • Dehidratasyon bulguları varsa 20 mL/kg %0.9 SF bo lusu
AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ
• Potansiyel solunum yetmezliği bulguları açısından hastayı değerlendirin: - Siyanoz - Ciddi anksiyete veya huzursuzluk - Letaji, somnolans, yorgunluk - Sürekli devam eden takipne - Zayıf hava girişi, ventilasyon - Ciddi çekilmeler Oksijenizasyonu monitörize edin; oksijen satürasyonu Sa02 >%95 olacak şekilde titre edin (deniz seviyesi). � -adrenerjik nebülizer: Albuterol - Ciddi astımda sık aralıklarla ya da sürekli - Levalbuterol, daha az sıklıkla doz ayarlaması gerektirebilir ve daha az yan etki ile ilişkili olabilir • İpratropium bromid, � -adrenerjik agonistlere yar dımcı olarak eklenebilir. Orta-ciddi hastalıklı çocukta ilk 3 doz �-adrenerjik ajanla kombine edildiğinde en etkindir. Steroid tedavisi: - Oral medikasyon alabilece� orta düzeylerdeki alevlenmelerde oral olarak - Oral medikasyon alamayacak ya da ciddi alevlen melerde İV olarak - Tek doz deksametazon geleneksel steroidlere eş değer olabilir SK epinefrin ya da terbutalin ciddi ya da tedaviye ya nıt vermeyen hastada (nadiren kullanılır) • Magnezyum sülat standart tedavi sonrası ciddi has talıkta faydalı olabilir • Solunum yetmezliği durumunda entübe edin: - Ketamin faydalı bir indüksiyon ajanıdır Dehidratasyon bulguları varsa 20 mL/kg %0.9 SF bo lusu Heliox (oksijen ve helyum) yararlı olabilir fakat çalış malar yetersizdir.
İLAÇLAR
Albuterol (%0.5 solüsyon ya da 5 mg/mL): - Nebülizer: 0.15 mg/kg doz başına, doz başına 5 mg'a kadar 15-30 dakikada bir lüzum halinde (LH) - Ölçülü-doz inhaler (ÖDİ) (hacimli cihaz ile birlikte) (90 µg/puf): her 5-10 dakikada 2 puf, maks 10 puf - Ayrıca %0.083 solüsyon veya 2.5 mg/3 mL nebülizer olarak bulunmaktadır Deksametazon 0.3 mg/kg doz (maks 16 mg) Epinefrin (1:1000) (1 mg/ml): O.Ol mg/kg SK, 0.35 ml'ye kadar, 20 dakikada bir toplam 3 doz İpratropium bromid: Nebülizer (%0.02 inhalasyon solüsyonu 500 µg/2.5 mL) 250-500 µg her 6 saatte bir Ketamin (entübasyon için): 1-2 mg/kg İV indüksiyon ajanı olarak
• Levalbuterol (0.63 ve 1.25 mg vialler): 6-8 satte bir nebülizer olarak • Magnezyum sülfat 25 mg/kg doz başına İV 20 daki kanın üzerinde; maks 1.2-2 g doz başına • Metilprednizolon: 1-2 mg/kg doz başına İV 6 saatte bir; maks 125 mg doz başına • Prednizolon: 1-2 mg/kg doz başına PO 12 saatte bir (15 mg/5 mL olarak bulunur) • Prednizon: 1-2 mg/kg doz başına 6-12 saatte bir; maks 80 mg doz başına • Terbutalin/(1 mg/mL olarak bulunur) (%0.01): 0.01 ml/kg SK 15-20 dakikada bir doz başına 0.25 mg'a kadar, 20 dakikada bir 2 doz olarak
Birinci Basamak • Albuterol • Steroidler • İpratropium
İkinci Basamak
• Epinefrin veya terbutalin • Magnezyum sülfat
$TAKİP TABURCULUK Yatış Kriterleri
• Taburculuk tedavisi: - 3-5 gün boyunca yoğun �-adrenerjik tedavi rejimi - Nebülize ya da ÖDİ yollarla tedavinin devam etmesi düşünülen orta düzeyde belirtiler ile baş vuran hastalara, kısa dönem (3-5 gün) steroidler (2 mg/kg/gün). Orta ya da ciddi alevlenme ile gelen hastalara, 1-2 aylık bir periyotta lutikazon, budesonid ya da beklometazon gibi inhale steroid tedavisi düzenlenmelidir. - 24-72 saat içerisinde takip randevusu - Evde önerilen tedaviye refrakter nefes darlığı gelişirse geri gelmeleri konusunda uyarılar - Reküren ataklar, sürekli devam eden belirtiler veya aktivite kısıtlılığı olan çocuklarda uzun dönem te davisi düşünülmelidir
TAKİP ÖNERİLERİ
Nebülize ya da ÖDİ steroid tedavisini de içeren idame te davi ve acil kurtarma yönetimi hakkında eğitim için aile hekimine yönlendirilmeli
İPUÇLARIVETUZAKLAR
Herhangi bir hastalık kötüleşmesini saptamak için sürekli yeniden değerlendirme ile beraber hızlı tedavi temel noktaları oluşturur Hastaların yatışı yapılırken �-adrenerjik ajan tedavi sinin aksamadığından emin olun
• Subjektif ve okjektif değerlendirmelere göre kişileşti rilmesi gerekir • Sürekli devam eden solunum güçlüğü: - Sürekli devam eden hışıltı - Artmış solunum hızı/takipne - Çekilmeler ve yardımcı solunum kaslarının kullanımı Oda havasında Sa02 %90 normal kabul edilir
TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME Laboratuvar
• Arter kan gazı (AKG) solunumu değerlendirmede klinik muayeneye ve oksijenizasyonu ölçmede puls oksimetreye yardımcı olabilir; zorunlu değildir ya da rutin olarak yapılmaz. • Spesifik olmayan bir infeksiyon belirteci olarak tam kan sayımı • Teofılin düzeyi: Sadece teofilin kullanan hastalarda (önerilmemektedir)
Görüntüleme
Göğüs radyografisi, özellikle infiltratlar, bronşiyal duvar kalınlaşması veya hiperekspansiyon varlığı üzerine odak lanılarak aşağıdaki hastalarda düşünülür. • Yabancı cisim veya atelektazinin dışlanması için %90-95 tutun • � -adrenerjik nebülizer (ler): Albuterol Solunum yetmezliği durumunda entübe edin • Dehidratasyon bulguları varsa 20 mL/kg %0.9 SF bo lusu
AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ
• Potansiyel solunum yetmezliği bulguları açısından hastayı değerlendirin: - Siyanoz - Ciddi anksiyete veya huzursuzluk - Letaji, somnolans, yorgunluk - Sürekli devam eden takipne - Zayıf hava girişi, ventilasyon - Ciddi çekilmeler Oksijenizasyonu monitörize edin; oksijen satürasyonu Sa02 >%95 olacak şekilde titre edin (deniz seviyesi). � -adrenerjik nebülizer: Albuterol - Ciddi astımda sık aralıklarla ya da sürekli - Levalbuterol, daha az sıklıkla doz ayarlaması gerektirebilir ve daha az yan etki ile ilişkili olabilir • İpratropium bromid, � -adrenerjik agonistlere yar dımcı olarak eklenebilir. Orta-ciddi hastalıklı çocukta ilk 3 doz �-adrenerjik ajanla kombine edildiğinde en etkindir. Steroid tedavisi: - Oral medikasyon alabilece� orta düzeylerdeki alevlenmelerde oral olarak - Oral medikasyon alamayacak ya da ciddi alevlen melerde İV olarak - Tek doz deksametazon geleneksel steroidlere eş değer olabilir SK epinefrin ya da terbutalin ciddi ya da tedaviye ya nıt vermeyen hastada (nadiren kullanılır) • Magnezyum sülat standart tedavi sonrası ciddi has talıkta faydalı olabilir • Solunum yetmezliği durumunda entübe edin: - Ketamin faydalı bir indüksiyon ajanıdır Dehidratasyon bulguları varsa 20 mL/kg %0.9 SF bo lusu Heliox (oksijen ve helyum) yararlı olabilir fakat çalış malar yetersizdir.
İLAÇLAR
Albuterol (%0.5 solüsyon ya da 5 mg/mL): - Nebülizer: 0.15 mg/kg doz başına, doz başına 5 mg'a kadar 15-30 dakikada bir lüzum halinde (LH) - Ölçülü-doz inhaler (ÖDİ) (hacimli cihaz ile birlikte) (90 µg/puf): her 5-10 dakikada 2 puf, maks 10 puf - Ayrıca %0.083 solüsyon veya 2.5 mg/3 mL nebülizer olarak bulunmaktadır Deksametazon 0.3 mg/kg doz (maks 16 mg) Epinefrin (1:1000) (1 mg/ml): O.Ol mg/kg SK, 0.35 ml'ye kadar, 20 dakikada bir toplam 3 doz İpratropium bromid: Nebülizer (%0.02 inhalasyon solüsyonu 500 µg/2.5 mL) 250-500 µg her 6 saatte bir Ketamin (entübasyon için): 1-2 mg/kg İV indüksiyon ajanı olarak
• Levalbuterol (0.63 ve 1.25 mg vialler): 6-8 satte bir nebülizer olarak • Magnezyum sülfat 25 mg/kg doz başına İV 20 daki kanın üzerinde; maks 1.2-2 g doz başına • Metilprednizolon: 1-2 mg/kg doz başına İV 6 saatte bir; maks 125 mg doz başına • Prednizolon: 1-2 mg/kg doz başına PO 12 saatte bir (15 mg/5 mL olarak bulunur) • Prednizon: 1-2 mg/kg doz başına 6-12 saatte bir; maks 80 mg doz başına • Terbutalin/(1 mg/mL olarak bulunur) (%0.01): 0.01 ml/kg SK 15-20 dakikada bir doz başına 0.25 mg'a kadar, 20 dakikada bir 2 doz olarak
Birinci Basamak • Albuterol • Steroidler • İpratropium
İkinci Basamak
• Epinefrin veya terbutalin • Magnezyum sülfat
$TAKİP TABURCULUK Yatış Kriterleri
• Taburculuk tedavisi: - 3-5 gün boyunca yoğun �-adrenerjik tedavi rejimi - Nebülize ya da ÖDİ yollarla tedavinin devam etmesi düşünülen orta düzeyde belirtiler ile baş vuran hastalara, kısa dönem (3-5 gün) steroidler (2 mg/kg/gün). Orta ya da ciddi alevlenme ile gelen hastalara, 1-2 aylık bir periyotta lutikazon, budesonid ya da beklometazon gibi inhale steroid tedavisi düzenlenmelidir. - 24-72 saat içerisinde takip randevusu - Evde önerilen tedaviye refrakter nefes darlığı gelişirse geri gelmeleri konusunda uyarılar - Reküren ataklar, sürekli devam eden belirtiler veya aktivite kısıtlılığı olan çocuklarda uzun dönem te davisi düşünülmelidir
TAKİP ÖNERİLERİ
Nebülize ya da ÖDİ steroid tedavisini de içeren idame te davi ve acil kurtarma yönetimi hakkında eğitim için aile hekimine yönlendirilmeli
İPUÇLARIVETUZAKLAR
Herhangi bir hastalık kötüleşmesini saptamak için sürekli yeniden değerlendirme ile beraber hızlı tedavi temel noktaları oluşturur Hastaların yatışı yapılırken �-adrenerjik ajan tedavi sinin aksamadığından emin olun
• Subjektif ve okjektif değerlendirmelere göre kişileşti rilmesi gerekir • Sürekli devam eden solunum güçlüğü: - Sürekli devam eden hışıltı - Artmış solunum hızı/takipne - Çekilmeler ve yardımcı solunum kaslarının kullanımı Oda havasında Sa02 18 mmHg
TEMEL TETKİKLER
• Asıl olarak klinik bir tanıdır Ciddiyeti anlamak için tepe ekspiratuar akım hızını (PEFR) ölçün ve takip edin • Altta yatan hastalığı değerlendirilin
TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME Laboratuvar
Arter kan gazı: İlk değerlendirme esnasında faydalı değildir Entübasyon kararı klinik kriterlere göre belirlen melidir Hafif-orta astım: Solunumsal alkaloz - Ciddi hava akımı obstrüksiyonu ve yorgunluk: So lunumsal asidoz ve PaC02 > 42 • Puls oksimetre: - < %90 ciddi solunum sıkıntısı göstergesidir - Ani kollaps oluncaya kadar solunum yetmezliğine giden hastalar hala satürasyonlarını %90'ın üstün de tutabilirler • WBC: Lökositoz spesifik değildir - Pnömoni - Kronik steroid kullanımı - Astım alevlenmelerindeki stres - Epinefrin ve steroid uygulaması sonrası demarjinasyon oluşur
Tanısal Prosedürleerrahi
• PEFR: - Havayolu tıkanıklığının derecesini tahmin eder: o Normal tepe akımı (erişkin) 400-600'dür o 100-300 orta düzeyde havayolu tıkanıklığını gösterir o < 100 ciddi havayolu tıkanıklığını gösterir o Tedaviye yanıtın objektifölçümü için seri olarak kullanın • Zorlu ekspiratuar volüm (FEV): - PEFR'ye kıyasla daha güvenilir bir akciğer fonksiyon ölçütü - Tarama aracı olarak kullanımı zordur - Sıklıkla AS'lerde bulunmaz - Ciddi havayolu tıkanıklığı: FEV1 < %30-50
AYIRICI ANILAR
• Alerjik reaksiyon • Anjioödem Bronşiolit • Bronşit • Karsinoid tümörler Kimyasal pnömonitis Kronik kor pulmonale Kronik obstrüktif akciğer hastalığı • KKY Krup Yabancı cisim aspirasyonu İmmersiyon yaralanması Miyokardiyal iskemi Pnömoni Pulmoner emboli • Duman inhalasyonu Üst havayolu tıkanıklığı • Venöz hava embolisi
JrEDAVİ
HASTANE ÖNCESİ
• • • •
"Sessiz akciğer"i, solunum sıkıntısı olarak kabul edin Oksijen desteği Sürekli nebülize P-agonist İM/SK epinefrin uygulanması
İLK SABİLİZASYON/TEDAVİ
• Derhal nebülize P-agonist tedavisine başlayın • Yorulmuş ve solunum sıkıntısı olanları entübe edin • Steroidler
• Oksijen: - Oksijen satürasyonunu > %90 tutun P-adrenerjik agonistler: Seçici P2-agonistler (albuterol): o Hafif-orta astım: Her 20 dakikada bir uygulayın o Ciddi astım: Sürekli nebülize tedavi Subkutan P-agonistler (terbutalin ve epinefrin): o Ciddi alevlenmelerde o Aerosol ilaçların kısıtlı inhalasyonu nedeniyle tercih o Sistemik emilimden dolayı daha azla yan etki o Terbutalin-daha uzun etkili p2-agonist, akut astımda epinefrine eş değer bronkodilatatör etki o Göreceli kontrendikasyonlar: >40 yaş ve koroner hastalık Kortikosteroidler: - Havayolu duvarındaki inflamasyonu azaltır - Erken uygulayın Etkisinin başlaması 4-6 saati bulabilir - İV ya da PO başlayın İV Solu-Medrol ciddi astım alavlenmelerinin teda visinde Hafif-orta alevlenmeler oral prednizon veya De po-Medrol ile tedavi edilebilir İlk tedavi olarak inhale kortikosteroidler şuan için önerilmemektedir • Antikolinerjik ajanlar: - Başlangıç P-agonist tedavisine minimal yanıt var sa - Ciddi hava akımı tıkanıklığı - İnhale antikolinerjikler P-agonistlerle birlikte kullanılmalıdır • Magnezyum sülat: - Hafif-orta astımda aydası yoktur - Ciddi astımda faydalı olabilir Aminofilin: - Akut yönetimde nadiren yararlıdır Lökotrien inhibitörleri: - Akut alevlenmelerde şu an için önerilmemektedir Heliox: Helyum ve oksijen karışımı (80:20, 70:30, 60:40) Havadan daha az yoğundur - Havayolu direncini düşürür - Solunumsal yorgunlukta azalma - Şuan için rutin kullanımı önerilmemektedir - Ciddi astımda düşünün Noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyon (NPPV): - CPAP ve BiPAP - Oksijenizasyonu iyileştirebilir ve solunum yorgunluğunu azaltabilir - Sadece uyanık hastada uygulanabilir - Entübasyon yerine kullanılmamalı Şuan için rutin olarak kullanımı önerilmiyor - Ciddi astımda düşünün • Ketamin: - Bronkodilatatör ve anestezik bir ajandır - Entübasyon esnasında indüksiyon ajanı olarak faydalıdır Kontrendikasyonları: o Hipertansiyon (HTN) Koroner hastalık Preeklampsi o Artmış kafa içi basınç
• Halotan: - İnhalasyon anestezikleri, güçlü birer bronkodilata tördür - Entübe hastalarda dirençli astım • Astım hastalarının entübasyonu: - Hızlı ardışık entübasyon - Havayolu reflekslerini azaltmak için lidokain - İndüksiyon ajanı olarak etomidat ya da ketamin - Paraliziyi sağlamak için süksinilkolin kullanılmalıdır - Ventilasyonu kolaylaştırmak için > 7 mm büyük endotrakeal tüp kullanılmalıdır - Hastanın mekanik olarak ekshalasyonu gerekebilir - Permisif hiperkapni
İLAÇLAR
P-agonistler: - Albuterol: 2.5 ml serum fizyolojik (SF) içerisinde 2.5 mg her 20 dakikada bir inhalasyon (çocukta: 0.1-0.15 mg/kg/doz her 20 dakikada bir [mini mum doz 1.25 mg]) - Epinefrin: Erişkin: 0.3 mg (1:1000) SK yarım-4 saatte bir X 3 doz (çocukta: O.Ol mg/kg 0.3 mg'a kadar SK) - Terbutalin: 0.25 mg SK 30 dakikada bir X 2 doz (çocukta: O.Ol mg/kg 0.3 mg'a kadar SK) Kortikosteroidler: - Metilprednizolon: 60-125 mg İV (çocukta: 1-2 mg/ kg/doz İV veya PO 6 saatte bir X 24 saat) - Prednizon: 40-60 mg PO (çocukta: 1-2 mg/kg/gün tek doz veya bölünmüş dozlarla) - Depo-Medrol 160 mg İM Antikolinerjikler: - İpratropium bromür: 0.5 mg 3 ml SF içerisinde saatte bir X 3 doz Magnezyum: 2 g İV 20 dakikanın üzerinde (çocukta: 25-75 mg/kg) Aminofılin: 0.6 mg/kg/saat İV infüzyon Hızlı ardışık entübasyon: - Etomidat: 0.3 mg/kg ya da ketamin: 1-1.5 mg/kg İV - Lidokain: 1-1.5 mg/kg İV - Süksin.ilkolin: 1.5 mg/kg İV
$TAKİP
TABURCULUK
Yatış riterleri
Servis Yatışı
• PEFR < %40 ve minimum hava hareketi • Devam eden solunum sıkıntısı: • Hastaneye yatışı destekleyen aktörler: Entübasyon öyküsü olması Yakın dönem AS başvurusu o Çok sayıda AS başvurusu veya yatışı o 1 haftadan fazladır devam eden belirtiler o Ayaktan takibin başarılamaması o Steroid kullanımı o Yeterli takip mekanizmalarının olmayışı o Psikiyatrik hastalık
Taburculuk Kriterleri
• PEFR > %70 ve > 300 olmalı • Subjektif olarak iyileştiğini iade eden hastalar Solunum sesleri iyi alınan temiz akciğerler • 48-72 saat içinde yeterli takip
TAKİP ÖNERİLERİ
Takip eden 3-5 gün içerisinde hastaların kendi aile heki mi ya da göğüs hastalıkları uzmanıyla astımla ilgili prob lemleri için bağlantı kurmalarını teşvik edin.
İPUÇLARIVETUZAKLAR
Astımlı hastalarda bilinç değişikliğinin olması solu num yetmezliğine eş değerdir Hastalar kendi inhalerlerini ya da nebülizerlerini doğ ru şekilde kullanabildiklerini gösterebilmelidir - Tepe akım ölçer ile taburcu edin Dehidratasyonun belirti ve bulguları yoksa intravenöz sıvının havayolu sekresyonlarını temizleyeceğini gös teren kanıt bulunmamaktadır Antibiyotikler, genellikle pürülan balgam, ateş, pnö moni ve bakteriyel sinüzit bulguları olan hastalar için saklanmalıdır
EK OKUMA
• Camargo CA Jr, Rachelefsky G, Schatz M. Managing asthma exacerbations in the emergency department: Summary of the National Asthma Education and Pre vention Program Expert Panel Report 3 guidelines for the management of asthma. J merg Med. 2009;37 (2):56-517. Fanta CH. Asthma. N Engl J Med. 2009;360:10021014. Lazarus SC. Emergency treatment of asthma. N Engl J Med. 2010;363 (8):755-764. • Marx JA. Rosen's Emergency Medicine. 7th ed. Asth ma. 2009. National Asthma Education and Prevention Program Expert Panel Report 3. Guidelines for diagnosis and · management of asthma. U.S. Dept of Health and Hu man Services, October 2007.
.KODLAR ICD9
493.90 Astım, tipi tanımlanmamış, status astmatikus olmaksızın • 493.91 Astım, tipi tanımlanmamış, status astmatikus ile birlikte • 493.92 Astım, tipi tanımlanmamış, (akut) alevlenme ile birlikte
ıcoıo
J45.901 Astım, tanımlanmamış, (akut) alevlenme ile birlikte J45.902 Astım, tanımlanmamış, status astmatikus ile birlikte J45.909 Astım, tanımlanmamış, komplike olmayan
Gözlem Ünitesi
• PEFR >%40 fakat olması gerekenin 18 mmHg
TEMEL TETKİKLER
• Asıl olarak klinik bir tanıdır Ciddiyeti anlamak için tepe ekspiratuar akım hızını (PEFR) ölçün ve takip edin • Altta yatan hastalığı değerlendirilin
TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME Laboratuvar
Arter kan gazı: İlk değerlendirme esnasında faydalı değildir Entübasyon kararı klinik kriterlere göre belirlen melidir Hafif-orta astım: Solunumsal alkaloz - Ciddi hava akımı obstrüksiyonu ve yorgunluk: So lunumsal asidoz ve PaC02 > 42 • Puls oksimetre: - < %90 ciddi solunum sıkıntısı göstergesidir - Ani kollaps oluncaya kadar solunum yetmezliğine giden hastalar hala satürasyonlarını %90'ın üstün de tutabilirler • WBC: Lökositoz spesifik değildir - Pnömoni - Kronik steroid kullanımı - Astım alevlenmelerindeki stres - Epinefrin ve steroid uygulaması sonrası demarjinasyon oluşur
Tanısal Prosedürleerrahi
• PEFR: - Havayolu tıkanıklığının derecesini tahmin eder: o Normal tepe akımı (erişkin) 400-600'dür o 100-300 orta düzeyde havayolu tıkanıklığını gösterir o < 100 ciddi havayolu tıkanıklığını gösterir o Tedaviye yanıtın objektifölçümü için seri olarak kullanın • Zorlu ekspiratuar volüm (FEV): - PEFR'ye kıyasla daha güvenilir bir akciğer fonksiyon ölçütü - Tarama aracı olarak kullanımı zordur - Sıklıkla AS'lerde bulunmaz - Ciddi havayolu tıkanıklığı: FEV1 < %30-50
AYIRICI ANILAR
• Alerjik reaksiyon • Anjioödem Bronşiolit • Bronşit • Karsinoid tümörler Kimyasal pnömonitis Kronik kor pulmonale Kronik obstrüktif akciğer hastalığı • KKY Krup Yabancı cisim aspirasyonu İmmersiyon yaralanması Miyokardiyal iskemi Pnömoni Pulmoner emboli • Duman inhalasyonu Üst havayolu tıkanıklığı • Venöz hava embolisi
JrEDAVİ
HASTANE ÖNCESİ
• • • •
"Sessiz akciğer"i, solunum sıkıntısı olarak kabul edin Oksijen desteği Sürekli nebülize P-agonist İM/SK epinefrin uygulanması
İLK SABİLİZASYON/TEDAVİ
• Derhal nebülize P-agonist tedavisine başlayın • Yorulmuş ve solunum sıkıntısı olanları entübe edin • Steroidler
• Oksijen: - Oksijen satürasyonunu > %90 tutun P-adrenerjik agonistler: Seçici P2-agonistler (albuterol): o Hafif-orta astım: Her 20 dakikada bir uygulayın o Ciddi astım: Sürekli nebülize tedavi Subkutan P-agonistler (terbutalin ve epinefrin): o Ciddi alevlenmelerde o Aerosol ilaçların kısıtlı inhalasyonu nedeniyle tercih o Sistemik emilimden dolayı daha azla yan etki o Terbutalin-daha uzun etkili p2-agonist, akut astımda epinefrine eş değer bronkodilatatör etki o Göreceli kontrendikasyonlar: >40 yaş ve koroner hastalık Kortikosteroidler: - Havayolu duvarındaki inflamasyonu azaltır - Erken uygulayın Etkisinin başlaması 4-6 saati bulabilir - İV ya da PO başlayın İV Solu-Medrol ciddi astım alavlenmelerinin teda visinde Hafif-orta alevlenmeler oral prednizon veya De po-Medrol ile tedavi edilebilir İlk tedavi olarak inhale kortikosteroidler şuan için önerilmemektedir • Antikolinerjik ajanlar: - Başlangıç P-agonist tedavisine minimal yanıt var sa - Ciddi hava akımı tıkanıklığı - İnhale antikolinerjikler P-agonistlerle birlikte kullanılmalıdır • Magnezyum sülat: - Hafif-orta astımda aydası yoktur - Ciddi astımda faydalı olabilir Aminofilin: - Akut yönetimde nadiren yararlıdır Lökotrien inhibitörleri: - Akut alevlenmelerde şu an için önerilmemektedir Heliox: Helyum ve oksijen karışımı (80:20, 70:30, 60:40) Havadan daha az yoğundur - Havayolu direncini düşürür - Solunumsal yorgunlukta azalma - Şuan için rutin kullanımı önerilmemektedir - Ciddi astımda düşünün Noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyon (NPPV): - CPAP ve BiPAP - Oksijenizasyonu iyileştirebilir ve solunum yorgunluğunu azaltabilir - Sadece uyanık hastada uygulanabilir - Entübasyon yerine kullanılmamalı Şuan için rutin olarak kullanımı önerilmiyor - Ciddi astımda düşünün • Ketamin: - Bronkodilatatör ve anestezik bir ajandır - Entübasyon esnasında indüksiyon ajanı olarak faydalıdır Kontrendikasyonları: o Hipertansiyon (HTN) Koroner hastalık Preeklampsi o Artmış kafa içi basınç
• Halotan: - İnhalasyon anestezikleri, güçlü birer bronkodilata tördür - Entübe hastalarda dirençli astım • Astım hastalarının entübasyonu: - Hızlı ardışık entübasyon - Havayolu reflekslerini azaltmak için lidokain - İndüksiyon ajanı olarak etomidat ya da ketamin - Paraliziyi sağlamak için süksinilkolin kullanılmalıdır - Ventilasyonu kolaylaştırmak için > 7 mm büyük endotrakeal tüp kullanılmalıdır - Hastanın mekanik olarak ekshalasyonu gerekebilir - Permisif hiperkapni
İLAÇLAR
P-agonistler: - Albuterol: 2.5 ml serum fizyolojik (SF) içerisinde 2.5 mg her 20 dakikada bir inhalasyon (çocukta: 0.1-0.15 mg/kg/doz her 20 dakikada bir [mini mum doz 1.25 mg]) - Epinefrin: Erişkin: 0.3 mg (1:1000) SK yarım-4 saatte bir X 3 doz (çocukta: O.Ol mg/kg 0.3 mg'a kadar SK) - Terbutalin: 0.25 mg SK 30 dakikada bir X 2 doz (çocukta: O.Ol mg/kg 0.3 mg'a kadar SK) Kortikosteroidler: - Metilprednizolon: 60-125 mg İV (çocukta: 1-2 mg/ kg/doz İV veya PO 6 saatte bir X 24 saat) - Prednizon: 40-60 mg PO (çocukta: 1-2 mg/kg/gün tek doz veya bölünmüş dozlarla) - Depo-Medrol 160 mg İM Antikolinerjikler: - İpratropium bromür: 0.5 mg 3 ml SF içerisinde saatte bir X 3 doz Magnezyum: 2 g İV 20 dakikanın üzerinde (çocukta: 25-75 mg/kg) Aminofılin: 0.6 mg/kg/saat İV infüzyon Hızlı ardışık entübasyon: - Etomidat: 0.3 mg/kg ya da ketamin: 1-1.5 mg/kg İV - Lidokain: 1-1.5 mg/kg İV - Süksin.ilkolin: 1.5 mg/kg İV
$TAKİP
TABURCULUK
Yatış riterleri
Servis Yatışı
• PEFR < %40 ve minimum hava hareketi • Devam eden solunum sıkıntısı: • Hastaneye yatışı destekleyen aktörler: Entübasyon öyküsü olması Yakın dönem AS başvurusu o Çok sayıda AS başvurusu veya yatışı o 1 haftadan fazladır devam eden belirtiler o Ayaktan takibin başarılamaması o Steroid kullanımı o Yeterli takip mekanizmalarının olmayışı o Psikiyatrik hastalık
Taburculuk Kriterleri
• PEFR > %70 ve > 300 olmalı • Subjektif olarak iyileştiğini iade eden hastalar Solunum sesleri iyi alınan temiz akciğerler • 48-72 saat içinde yeterli takip
TAKİP ÖNERİLERİ
Takip eden 3-5 gün içerisinde hastaların kendi aile heki mi ya da göğüs hastalıkları uzmanıyla astımla ilgili prob lemleri için bağlantı kurmalarını teşvik edin.
İPUÇLARIVETUZAKLAR
Astımlı hastalarda bilinç değişikliğinin olması solu num yetmezliğine eş değerdir Hastalar kendi inhalerlerini ya da nebülizerlerini doğ ru şekilde kullanabildiklerini gösterebilmelidir - Tepe akım ölçer ile taburcu edin Dehidratasyonun belirti ve bulguları yoksa intravenöz sıvının havayolu sekresyonlarını temizleyeceğini gös teren kanıt bulunmamaktadır Antibiyotikler, genellikle pürülan balgam, ateş, pnö moni ve bakteriyel sinüzit bulguları olan hastalar için saklanmalıdır
EK OKUMA
• Camargo CA Jr, Rachelefsky G, Schatz M. Managing asthma exacerbations in the emergency department: Summary of the National Asthma Education and Pre vention Program Expert Panel Report 3 guidelines for the management of asthma. J merg Med. 2009;37 (2):56-517. Fanta CH. Asthma. N Engl J Med. 2009;360:10021014. Lazarus SC. Emergency treatment of asthma. N Engl J Med. 2010;363 (8):755-764. • Marx JA. Rosen's Emergency Medicine. 7th ed. Asth ma. 2009. National Asthma Education and Prevention Program Expert Panel Report 3. Guidelines for diagnosis and · management of asthma. U.S. Dept of Health and Hu man Services, October 2007.
.KODLAR ICD9
493.90 Astım, tipi tanımlanmamış, status astmatikus olmaksızın • 493.91 Astım, tipi tanımlanmamış, status astmatikus ile birlikte • 493.92 Astım, tipi tanımlanmamış, (akut) alevlenme ile birlikte
ıcoıo
J45.901 Astım, tanımlanmamış, (akut) alevlenme ile birlikte J45.902 Astım, tanımlanmamış, status astmatikus ile birlikte J45.909 Astım, tanımlanmamış, komplike olmayan
Gözlem Ünitesi
• PEFR >%40 fakat olması gerekenin 41.5°( Vücudun termoregülatör ayar noktasını hem endojen hem de ekzojen faktörler yükseltebilir: - Endojen pirojenler: PGE2, IL-1, IL-6, TNF, IFN-y - Ekzojen pirojenler: lipopolisakkaraid (LPS) endotoksini veya diğer TLR ligandları, toksik şok send romun toksini (TSST-1), diğer MHC II ligandları • Anti-sitokin ilaçları veya glukokortikoid kullanan has taların ateş beklenen düzeyde olmayabilir. • Sebebi bilinmeyen ateş (SBA): - Hastanede yatmayan hastalarda en az 3 hafta boyunca ateşin >38.3°( olmasının yanında, 3 gün hastanede değerlendirilmiş olması veya 3 ayrı poliklinik vizitlerde değerlendirilmiş olması ve kaynağın bulunamamış olmasıdır.
ETİYOLOJİ
• Enfeksiyöz hastalıklar: - SSS, toraks ve akciğer, GİS, genitoüriner, deri, yu muşak doku, kemik, vasküler veya endokardial - İyatrojenik: kateter, implantlar, cihaz, yeni kapanmış cerrahi odakları • 1° SSS olayları: SVO, travma, nöbet • Neoplastik hastalıklara bağlı ateş • İlaca bağlı ateş: - İlaçlar değişik mekanizmalarla ateşin yükselmesi ne neden olabilir - Toksidrom (örn. adrenejik, antikolinerjik, dopa minerjik, salisilat toksisitesi, serotonin toksisitesi) - Hipersensitivite: o Alerjik reaksiyon o Serum hastalığı - Jarisch-Herxheimer reaksiyonu - İrritan ilaca bağlı lokal flebit Şiddetli çekilme sendromu: - Alkol - Benzodiazepin Sistemik romatolojik veya inflamatuar hastalıklar (örn Akdeniz ateşi, römatoid artrit, sarkoidoz, siste mik lupus eritematözus, temporal arterit)
114
Endokrin nedenleri: - Hipertiroidizm, feokromositoma • Diğer: - Alkolik siroz - Akut inhalasyon maruziyeti (örn Metal duman ateşi) - Pamuk ateşi: o iV ilaç bağımlısı olanlarda, bazen ilacı pamuk tan süzerek kullandıkları için, ebril reaksyonla ra neden olabilir - Orak hücreli anemi - Hemolitik anemi - Pulmoner emboli • SBA'nın sık nedenleri: Enfeksiyöz: o Abdominal veya pelvik apse o Kardiak (endokardit, perikardit) o Kedi tırmığı hastalığı o Sitomegalovirüs o Epstein-Barr virüsü TBC (milier, renal, menenjitik) o Viseral leişmaniazis o Bağırsağın tifoid ateşi - Neoplastik: o Kolon adenokarsinom o Hepatosellüler karsinomu veya metastazları Miyeloproliferatif hastalıklar o Lösemi ve lenfoma o Renal hücreli karsinom
�TANI BELİRTİ VE BULGULAR Hiaye • Titreme veya kasılmalar: - Kasılmalar bekteriyemiyi düşündürebilir • Kilo kaybı: - Neoplastik, kronik enfeksiyon veya endokrin bo zukluklara işaret edebilir • Gece terlemesi: - Neoplastik, kronik inflamatuar hastalık veya TBC'ye işaret edebilir • Spesifik ateş paternleri: - Günlük sabah ateş yükselmeleri: o MilierTBC, tifoid ateş, poliarterits nodoza Relaps ateş: afebril aralıkların eşlik ettiği febril durumlar o Malaryada, Borrelia enfeksiyonlarında, are ısırığı ateşinde ve lenfomada - Remittan ateş : Ateş gün içerisinde düşüyor ama hiçbir zaman normal olmuyor: o TBC veya viral hastalıklarda - İntermittan ateş: Aşırı sirkadyan ritim eşlik eder o Sistemik enfeksiyonlarda, malignitelerde, ilaç ateşinde - Günlük ikili ateş: o 24 saat içerisinde karakteristik olarak ateş iki dea pik yapmakta. o SBA durumunda milier TBC, viseral leişmanyo zis ve malarya! enfeksiyon açısından değerlen dir
• Yüksek riskli gruplar: - Anti-sitokin ilaçları (örn., TNF-a monoklonal antikorları, kalsinörin inhibitörleri) - Glukokortikoid kullanım - İmmün sistemi baskılanmış durumlarda - Aşılanma durumun tam olmaması - iV ilaç kullanımı - Gebelik veya peripartum durumlarda - Döküntü - Son zamanlarda alınmış kemoterapi - Son zamanlarda yapılmış seyahat - Splenektomi Fizik Muayene • Merkezi vücut ısısının yükselmiş olması - Rektal ateşin >38°( (100.4°F) veya oral ateşin 37.5°( (99.5 °F) olması - >65 yaş hastalarda eşik değerleri daha aşağı tu tulmalı çünkü febril cevap çok güçlü olmayabilir • Diaforez (terleme): - Şiddetli hiperterminin eşlik ettiği diaorez eksikli ği, antikolinerjik zehirlenmeyi veya sıcak çarpma sını düşündürür • Taşikardi: - Her bir santigrad sıcaklık artışı için, 10 atım/dk nabız yükselmesi beklenir. Rölatif bradikardi (Faget işareti): Genelde malarya, tifoid ateşte, SSS bozukluk larında, lenomada, ilaca bağlı ateş, brusel lozda, ornitoziste, Lejionel hastalığında, Lyme hastalığında ve suni ateşte beklenir. • Kas rijiditesi, klonus ve hiper-refleksi: - Belirli toksidromlarla veya tıbbi durumlarla ilişkili • Mental durum değişiklikleri: - Toksik-metabolik ensefalopati vs. primer SSS bo zuklukları • Döküntü: - Lezyon tipi, dağılımı ve progresyonu tanıya yar dımcı olabilir - Peteşi, purpura, veziküler, mukoza!, palmar veya taban tutulumları dikkat edilmelidir • Hipertiroidizm bulguları: - Guatr - Ekzoftalmus
TEMEL TETKİKLER
• Vücut ısısı en iyi rektal yoldan ölçülür İleri tanısal testlerin ihtiyacı olup olmadığını değer lendirmek için, detaylı bir öykü ve fizik muayene (FM) gerekli - Hikaye esnasında başka hastalarla temaslar, geçi rilmiş enfeksiyonlar, mesleki maruziyetler, yakın zamanda seyahat, kullandığı ilaçlar, hayvan veya kene teması ve aşılama durumu sorgulanmalı
TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME Laboratuvar • Tam kan sayımı: - Risk aktörleri olan hastalarda nötropenin tespit edilmesi için önemli - Nötrofili varlığı bakteriyel enfeksiyon düşündürür - Lenfositoz varlığında tifoid, TBC, brusellöz veya viral hastalık düşündürür - Atipik lenfositoz mononukleozis, sitomegalovirüs, HIV, rubella, varisella, kızamık ve viral hepatitlerde meydana gelebilir - Monositoz TBC, brusellöz, viral hastalık veya len foma düşündürür • Laktat düzeyi: - Erken ve devamlı olarak ölçülmesi sepsis taranma sı, risk değerlendirilmesi ve yönetim kararları için önemli olabilir • am idrar tetkikleri (TİT) ve idrar kültürü Kan kültürleri: - Sistematik hastalığı olan veya bekteriyemi riski olan tüm hastalardan al • Parazitik veya intra-eritrositik enfeksiyonları açısın dan riskli vakalarda, malarya antijen testi, kalın ve ince periferik yayma incelemeleri istenebilir. • Şüphelendiğinde, lostridium diicile araştırmak açı sından gaita kültürü veya losridium diici/e assay • Seçilmiş hastalarda heterofil antikor testi Eritrosit sedimentasyon testi ve C-reaktif protein testi genelde yardımcı değildir: - Çok yüksek değerleri endokardit, osteomiyelit, TBC veya römatoid bir hastalık düşündürür Yaşı Hastada Dikkat Edlmesi Gerekenler immün sistemi baskılanmış; sistemik yayılım riski yüksek; hastane kaynaklı enfeksiyonlar; komorbid faktörler olabilir Huzur evlerinde yaşam söz konusu ise, multiple po tansyel hastalarla teması sonrası enfeksiyöz bir duru mun gelişimini düşün Görüntüleme Akciğer grafisi: - FM esnasında kardiyopulmoner hastalık bulguları olan veya ateşin kaynağı bilinmeyen hastalarda • Lomber ponksiyon veya osteomiyelit düşünülüyorsa, LP için BT; osteomyelit için MRG istenmesi düşünüle bilir
YIRICI TANILAR
Bahsedildiği gibi, ayırıcı tanı çok geniştir, ama ge nelde enfeksiyöz vs. enfeksiyöz olmayan olarak veya başışıklık sistemin fonksiyonlarına göre sınıflandırıla bilir.
"TEDAVİ
$TAKİP
HASANE ÖNCESİ
TABURCULUK
• Spesifik girişimler gerekli değil Stabil olmayan veya mental durum bozukluğu olan hastalar için monitorizasyon ve iV damar yolun açıl ması sağlanmalı
İLK STABİLİZASYON/TEDAVİ
• Stabil olmayan hastalar için ABC • Sepsis şüphesi olan veya stabil olmayan vital bulgu ları olan hastalarda erken geniş-spektrulu antibiotik kullanımı başlanabilir; özellikle ciddi bakteriyel en feksiyon riski olan hastalarda
AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ
• Antipiretik: - Genel olarak Asetaminofen veya NSAID o Sikloksijenaz enzimin inhibisyonunu sağlarlar ve prostoglandin sentezini durdururlar • Nötropenik hastalarda ampirik antibiyotik kullanımı: Kombinasyon tedavisi: o Geniş-spektrumlu �-laktam (Seftazidim, Pipe rasilin) ile beraber aminoglikozid - Monoterapi: o Sefepim o Seftazidim o İmipenem • Asplenik hastalarda, kapsüllü bakteriler açısından ampirik antibiyotik Ensefalit veya potansiyel yaygın viral enfeksyonu (örn son zamanlarda organ veya kemik iliği transplantas yonu geçiren, AIDS hastalarda) olan hastalarda ampi rik anti-viral tedavi • Eksternal soğutucu mekanizmalar nadiren endikedir
İLAÇLAR
• Antipiretik: - Asetaminofen: 650-1,000 mg PO/PR 4-6 saatte bir; günde 4 gr dozunu geçme - Aspirin: 650 mg PO, 4 saatte bir; günde 4 gr dozu nu geçme - İbuprofen: 800 mg PO, 6 saatte 1 • Antibiyotikler: - Sefepim: 2 gr iV, 12 saatte 1 - Seftazidim: 2 gr iV, 8 saatte 1 - Gentamisin veya Tobramisin (D): 2 mg/kg iV yükleme sonrası 1.7 mg/kg, 8 saatte 1 + Piperasilin/ Tazobaktam (B) 3.375 g iV, 4 saatte 1 veya Tikarsi lin/Klavulonat (B) 3.1 gr iV, 4 saatte 1 - İmipenem/Silastatin: 500-1,000 mg iV, 8 saatte 1 - Meropenem (B): 1 gr iV 8 saatte 1 - Siprofloksasin: 750 mg PO, 2x1 + Amoksisilin/ Klavulonat (B) 875 mg PO, 2x1 • Anti-viraller: - Herpes simpleks ve varisella-zoster virüsü (VZV): - Asiklovir: 10-15 mg/kg iV, 8 saatte 1 - İnflüenza A ve B: - Oseltamivir: 75 mg PO, 12 saatte 1
Yatış Kriterleri .. • Anstabil vital bulguları olan hastalar YBU'ye alınmalı • Tespit edildiğinde, altta yatan ateşin kaynağı takibin gidişatını belirler .. . . Ateş kaynağı tespit edilemeyen bazı yuksek-rısklı has ta grupları: Nötropenik hastalar İmmünosupresse veya immün sistemi bozukluğu olan hastalar - Asplenik hastalar - iV madde kullananlar >60 yaşında veya diabetik olan hastalar için, yatırma eşiği daha düşüktür
Taburculuk iterleri
İmmün sistemi normal, stabil vital bulguları olan ve bili nen ateş kaynağı olan veya tehlikeli olmayan viral enfek siyon şüphesi olan hastaları taburcu edilebilir Konsültasyon/Sevk Kriterleri Ateşin muhtemel etiyolojisi, hastanın hangi birinci basa mak hekime veya uzmana yönlendirileceği belirler
TAKİP ÖNERİLERİ
Şüphe edilen etiyolojiye yönelik uygun ayaktan tedavi ve takip değerlendirilmesi.
İPUÇLARIVETUZAKLAR
• Sepsis açısından laktat düzeyini kontrol et • Tüm septik hastaları için erken, ampirik ve ge niş-spektrumlu antibiyotik başlanması Enfeksiyon kaynağı olabilecek tüm olasılıkları değer lendir • immün sistemi baskılanmış, yaşlı ve iV madde kulla nanlarda dikkatli değerlendirme
EK OKUMA
Cunha BA. Fever of unknown origin: Focused diagnos tic approach based on clinical clues from the history, physical examination, and laboratory tests. lnfect Dis lin North Am. 2007;21:1137-1187. Freifeld AG, Bow EJ, Sepkowitz KA, et al. Clinical pra ctice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 201O update by the lnfectious Diseases Society of America. lin lnfect Dis. 2011;52:e56-e93. Mackowiak PA, Wasserman SS, Levine MM. A cri tical appraisal of 98.6 degrees F, the upper limit of the normal body temperature, and other lega cies of Cari Reinhold August Wunderlich. AMA. 1992;268(12):1578-1580.
.KODLAR ICD9
• 780.60 Ateş, tanımlanmamış • 780.61 Ateşle prezente olan başka yerde sınıflandırıl mış durumlar
ıcoıo
• R50.2 İlaç ilişkili ateş • R50.9 Ateş, tanımlanmamış • R50.81 Ateş, belirli bir duruma bağlı
115
'ı
1 ATRİYAL FİBRİLASYON (AF)
ATRİYAL FİBRİLASYON (AF) Edward Ullman • Terrance . Lee Çeviri: Taylan Kılıç
-
�GİRİŞ TANIM
1,1
Efektif atriyal kasılma olmaksızın, görünüşte düzensiz atriyal depolarizasyonlarla karakterize disritmi • Atriyum içerisindeki çok sayıda re-entran dalga form ları nedeniyledir Atriyal hız 350-600 atım/dakika arasındadır Atriyal kasılmalardaki organizasyon kaybı ve artmış ventriküler hız ile sonuçlanır: - Azalmış kardiyak debi - Emboli oluşumuna yatkınlık • En sık görülen klinik aritmidir: - Yaşla birlikte prevelans artar - Erkeklerde risk daha fazladır
ETİVOLOJİ
• Sistemik hastalık: - Hipertansiyon (HTN) Hipertiroidizm Kronik pulmoner hastalık - İnfeksiyon Pulmoner emboli Hipoksi - İlaçlar (örn., sempatomimetikler) - Akut alkol alımı (tatil kalp sendromu) - Obezite - Elektrolit bozuklukları - Tiroid hastalığı • Altta yatan kalp hastalığı: Kardiyomiyopati Koroner arter hastalığı (KAH) Kapak hastalığı, özellikle mitral - Perikardit Hasta sinüs sendromu - Miyokardiyal kontüzyon - Konjestif kalp yetmezliği (KKY) - Konjenital kalp hastalığı • İdiyopatik: Bilinen herhangi bir etiyolojik faktörün olmayışı - Kalp hastalığının klinik ya da ekokardiyografik bir bulgusunun olmayışı
�TANI
BELİRTİ VE BULGULAR
1 !I 1
• Çarpıntı • Azalmış kardiyak debi: - Güçsüzlük Sersemlik hissi - Bayılma - Hipotansiyon Anjina Pulmoner ödem Mental durum değişikliği - Alt ekstremitelerde ödem - Hepatojugüler reflü • Emboli oluşumu: - Akut nörolojik yaralanma - Mezenter iskemi
116
Hikaye
• • • •
Semptomların başlangıcı Süresi Tetikleyen faktörler Önceki fibrilasyon atakları Önceki kalp hastalıkları
zik Muayene
• Çarpıntı • Düzensiz bir şekilde düzensiz nabızlar • Jugüler venöz nabızda A-dalgalarının olmayışı Daha yüksek ventriküler hızlarda nabız defisitleri: - Oskülte edilen ya da el ile alınan apikal hız, bilek ten alınan hızdan daha yüksektir
TEMEL TETKİKLER
Anamnez ve fizik muayene: - İnstabilite ve acil kardiyoversiyon ihtiyacı açısın dan değerlendirin - Şikayetlerin süresi> 48 saat veya< 48 saat - Sistemik hastalık veya altta yatan kalp hastalığı bulguları • EKG: Kalp yetmezliği bulguları - P dalgaları yoktur, yerine fibrilasyon (f) dalgaları oluşur, 350-600 atım/dakika - F-dalgaları büyüklük, şekil ve aralık olarak değişkendir - R-R mesafesi düzensiz olarak düzensizdir - İzoelektrik ana hat yoktur - Ventriküler hız 80-150 atım/dakika arasındadır: o Geniş-düzensiz QRS ile birlikte hız>200 ise by pass yolak düşün - Daha düşük hızlar, anormal AV nod veya AV nodu bloke eden ilaç kullanımını düşündürür - Aşağıdakiler olmadıkça genellikle dar QRS komp leksler görülür: o Fonksiyonel aberasyon o Önceden var olan dal blokları o Aksesuar yol ile birlikte pre-eksitasyon
TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME Laboratuvar
• Tam kan sayımı • Elektrolitler • Kardiyak enzimler-iskemi düşündürüyorsa Tiroid fonksiyonu • Digoksin düzeyi-hasta kullanıyorsa Antikoagulasyon parametreleri • İdrar ilaç taraması
Görüntüleme
• Akciğer grafisi • EKG
AYIRICI TANILAR
Değişken AV blok ile birlikte atriyal lutter • Multifokal atriyal taşikardi • Sinüs ritmiyle beraber sık atriyal erken vurular • Atriyal taşikardi ile birlikte değişken AV blok
"TEDAVİ HASTANE ÖNCESİ
İV damar yolu • Monitör Oksijen • Kardiyoversiyon: - Hastanın stabil olmaması durumunda
İLK STABİLİZASYON/TEDAVİ
• İV
• Oksijen • Monitör Hastanın stabil olmaması durumunda 200 J ile başla narak acil senkronize elektriksel kardiyoversiyon
AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ
Hemodinamik olarak stabil olmayan ve hayatı tehdit eden: - Farmakolojik önlemlere hemen yanıt vermeyen miyokardiyal infarktüs, pulmoner emboli, kalp yetmezliği - Senkronize elektriksel kardiyoversiyon: Bifazik: 100 J ile başla, daha yüksek başarı ora nı Monofazik: 200 J ile başla Semptom süresi 48 saat: İV heparin, atriyal pıhtıyı ekarte etmek için transözofageal EKO, kardiyoversiyon. 4 hafta boyunca antikoagu le et. Hayatı tehdit eden aritmi durumunda EKO'yu geciktirme. o Başarı olasılığını arttırmak için antiaritmik ilaçlarla ön tedavi vermeyi ve kaşıkları ön-arka yerleştirmeyi düşün Kimyasal kardiyoversiyon: o Seçilecek ilaç KKY, yüksek kan basıncı (KB), Sol ventrikül (SV) hipertrofisi ve KAH öyküsüne göre değişir o İlaçlar proaritmik olabilir ve dikkatli kullanıl malıdır o Elektriksel kardiyoversiyonda da olduğu gibi uygun antikoagulasyon, pıhtı varlığı/yokluğu ve süresine göre gerekli olacaktır İbutilid o Prokainamid Flekainid o Propafenon o Sotalol Hemodinamik olarak stabil ve hafif semptomatik: - Saptanması durumunda altta yatan nedeni tedavi edin - Şikayetleri 48 saat: Ritim kontrolü, hız kontrolünün üstüne mortalite açısından bir fayda sağlamaz - Bypass yolaktan şüphelenilen stabil hastaların tedavisinde prokainamid kullanın - Hız kontrolü: o Ritim kendiliğinden sinüs ritmine dönerse veya hız 48 saat veya< 48 saat - Sistemik hastalık veya altta yatan kalp hastalığı bulguları • EKG: Kalp yetmezliği bulguları - P dalgaları yoktur, yerine fibrilasyon (f) dalgaları oluşur, 350-600 atım/dakika - F-dalgaları büyüklük, şekil ve aralık olarak değişkendir - R-R mesafesi düzensiz olarak düzensizdir - İzoelektrik ana hat yoktur - Ventriküler hız 80-150 atım/dakika arasındadır: o Geniş-düzensiz QRS ile birlikte hız>200 ise by pass yolak düşün - Daha düşük hızlar, anormal AV nod veya AV nodu bloke eden ilaç kullanımını düşündürür - Aşağıdakiler olmadıkça genellikle dar QRS komp leksler görülür: o Fonksiyonel aberasyon o Önceden var olan dal blokları o Aksesuar yol ile birlikte pre-eksitasyon
TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME Laboratuvar
• Tam kan sayımı • Elektrolitler • Kardiyak enzimler-iskemi düşündürüyorsa Tiroid fonksiyonu • Digoksin düzeyi-hasta kullanıyorsa Antikoagulasyon parametreleri • İdrar ilaç taraması
Görüntüleme
• Akciğer grafisi • EKG
AYIRICI TANILAR
Değişken AV blok ile birlikte atriyal lutter • Multifokal atriyal taşikardi • Sinüs ritmiyle beraber sık atriyal erken vurular • Atriyal taşikardi ile birlikte değişken AV blok
"TEDAVİ HASTANE ÖNCESİ
İV damar yolu • Monitör Oksijen • Kardiyoversiyon: - Hastanın stabil olmaması durumunda
İLK STABİLİZASYON/TEDAVİ
• İV
• Oksijen • Monitör Hastanın stabil olmaması durumunda 200 J ile başla narak acil senkronize elektriksel kardiyoversiyon
AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ
Hemodinamik olarak stabil olmayan ve hayatı tehdit eden: - Farmakolojik önlemlere hemen yanıt vermeyen miyokardiyal infarktüs, pulmoner emboli, kalp yetmezliği - Senkronize elektriksel kardiyoversiyon: Bifazik: 100 J ile başla, daha yüksek başarı ora nı Monofazik: 200 J ile başla Semptom süresi 48 saat: İV heparin, atriyal pıhtıyı ekarte etmek için transözofageal EKO, kardiyoversiyon. 4 hafta boyunca antikoagu le et. Hayatı tehdit eden aritmi durumunda EKO'yu geciktirme. o Başarı olasılığını arttırmak için antiaritmik ilaçlarla ön tedavi vermeyi ve kaşıkları ön-arka yerleştirmeyi düşün Kimyasal kardiyoversiyon: o Seçilecek ilaç KKY, yüksek kan basıncı (KB), Sol ventrikül (SV) hipertrofisi ve KAH öyküsüne göre değişir o İlaçlar proaritmik olabilir ve dikkatli kullanıl malıdır o Elektriksel kardiyoversiyonda da olduğu gibi uygun antikoagulasyon, pıhtı varlığı/yokluğu ve süresine göre gerekli olacaktır İbutilid o Prokainamid Flekainid o Propafenon o Sotalol Hemodinamik olarak stabil ve hafif semptomatik: - Saptanması durumunda altta yatan nedeni tedavi edin - Şikayetleri 48 saat: Ritim kontrolü, hız kontrolünün üstüne mortalite açısından bir fayda sağlamaz - Bypass yolaktan şüphelenilen stabil hastaların tedavisinde prokainamid kullanın - Hız kontrolü: o Ritim kendiliğinden sinüs ritmine dönerse veya hız500 msn (ventriküler ileti anormallikleri olan hastalarda 550 msn) ise dozu 250 µg oral olarak günde iki kereye düşün; maksi mum doz 550 µg oral olarak günde iki kere Esmolol: 0.5 mg/kg 1 dakikada; idame infüzyon 0.05 mg/kg/dakika; yükleme dozu tekrarlanabilir ve 0.05 mg/kg/dakika artışlarla her 4 dakikada bir maksi mum 0.3 mg/kg/dakikaya kadar çıkılabilir Flekainid: Tek doz 300 mg (vücut ağırlığı �70 kg) ve 200 mg (vücut ağırlığı 60 kg hastalarda; 0.01 mg/kg İV 10 dakikada infüzyon 500 msn (ventriküler ileti anormallikleri olan hastalarda 550 msn) ise dozu 250 µg oral olarak günde iki kereye düşün; maksi mum doz 550 µg oral olarak günde iki kere Esmolol: 0.5 mg/kg 1 dakikada; idame infüzyon 0.05 mg/kg/dakika; yükleme dozu tekrarlanabilir ve 0.05 mg/kg/dakika artışlarla her 4 dakikada bir maksi mum 0.3 mg/kg/dakikaya kadar çıkılabilir Flekainid: Tek doz 300 mg (vücut ağırlığı �70 kg) ve 200 mg (vücut ağırlığı 60 kg hastalarda; 0.01 mg/kg İV 10 dakikada infüzyon 0.20 sn İkinci derece AV blok: - Tip 1: Bir tane iletilmeyen P-dalgası ve QRS'de bir tane düşme olana kadar PR aralığı giderek uzar; tekrarlayan döngüler şeklinde oluşur; QRS genel likle dardır - Tip il: PR aralığı sabit kalır; atriyal vurular aralık lı olarak iletilmez ve ara sıra düşen ventriküler atımlar şeklinde bir görünüm oluşturur; lezyonun seviyesine bağlı olarak QRS uzayabilir • Üçüncü derece AV blok: - Düzenli aralıklarla P-dalgaları oluşur - QRS komplekleri P-dalgalarından bağımsızdır akat aynı zamanda aralıkları düzenlidir - Ventriküler kaçak bir ritim veya infranodal bir ileti bozukluğu olmadıkça QRS komplekleri genellikle dardır
• Elektrolitler Kalsiyum, magnezyum • Kardiyak enzimler: - ÖzellikleTip il ikinci derece ve üçüncü derece blok larda • Digoksin seviyesi, eğer hasta bu ilacı kullanıyorsa ya da ilaca maruz kalmışsa
Görüntüleme
• Akciğer grafisi: - Kardiyomiyopati veya KKY'yi gösterebilir • EKG: - Bölgesel duvar hareket kusurlarını ya da kapak disfonksiyonlarını gösterebilir
AVIRICI TANILAR • • • •
Akselere kavşak ritmi İdiyoventriküler ritim Sinüs bradikardisi SA blok
JrEDAVİ
HASTANE ÖNCESİ
Stabil olmayanTip il ikinci derece veya üçüncü derece bloklar için transkütanöz pace uygulaması Atropin: - Tip il ikinci derece blokta kaçının. Çünkü tam kalp bloğunu tetikleyebilir - Geniş QRS kompleksli üçüncü derece kalp bloğun da kontrendikedir • Vagal tonus artışlarını engelleyecek önlemler alınma lıdır
İLK STABİLİZASVON/TEDAVİ
Transkütanöz kalp pili: - Hipoperfüzyon bulguları olan stabil olmayan has talarda gereklidir: o Hipotansiyon o Göğüs ağrısı o Dispne o Mental durum değişikliği • Atropin: ..,. Şu durumlarda uygulanabilir: o Dar QRS tam kalp bloğunda o Semptomatik sinüs bradikardisinde
AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ
• Birinci derece AV blok: - Tedavi gerekli değildir - AV nodu bloke eden ajanlardan uzak durun - İlişkili olabilecek Mİ, elektrolit bozuklukları, klinik senaryo ile uyumlu ilaç aşırılıklarını değerlendirin • Tip I ikinci derece AV blok: - Genellikle tedavi gerekli değildir - Semptomatik ise atropin AV iletiyi arttıracaktır • Tip il ikinci derece AV blok: - Geçici transkütanöz veya transvenöz kalp pili - Atropin etkili değildir ve uzak durulmalıdır • Üçüncü derece AV blok: - Birinci basamak tedavi: Acil kalp pili - Dar QRS komplekleri olanlarda geçici olarak atropine yanıt verebilir - Bloğun toksin ilişkili olduğu belirlenirse, spesifik tedavi şunlardır: o Digoksin-spesifik antikorlar (digoksin aşırı alı mı) o Glukagon ve kalsiyum (�-blokerler veya kalsi yum kanal blokerleri aşırı alımları)
İLAÇLAR
• Atropin: 0.5-1 mg (çocukta: 0.01-0.03 mg/kg) İV 5 dakikada bir, lüzum halinde • Digoksin-spesifik antikorlar: Digoksin zehirlenmesi kuvvetli bir şekilde şüpheleniyorsa 10 vial (380 mg) uygun yükleme dozudur - Serum düzeyi X ağırlık (kg) = verilmesi gereken vial sayısı • Glukagon: 5-10 mg (çocukta: 50 µg/kg) İV 5 dakikada Kalsiyum klorid: 250-500 mg (çocukta: 20 mg/kg) İV
)rAKİP
ABURCULUK
Yatış Kriterleri
Monitörlü yatak: • Tip il ikinci derece blok • Üçüncü derece blok
Taburculuk Kriterleri
Semptomatik olmayan birinci derece veTip I ikinci derece bloklar: İleri değerlendirme için ayaktan takibini sağlayın
TAKİP ÖNERİLERİ
İPUÇLARIVETUZAKLAR
Semptomatik bir hastada hızlı bir şekilde EKG alınma___,. sı en önemlisidir • Bir kez yüksek derece bir AV blok tanısı konduğunda transkütanöz pil uygulamasını acilen başlatın • Mümkün olan tüm kaynaklardan tam bir anamnez alın; sorun yaratan toksini hızlı bir şekilde belirleme nize yardımcı olabilir • Yaygın tuzaklar: - EKG'yi doğru şekilde yorumlayamamak - AV bloğu uygun şekilde tanıyamamak - Makul zaman içinde transkütanöz pil uygulamasını başlatamamak - Makul zaman içinde kalıcı kalp pili açısından kar diyoloji ile konsülte edememek
EK OKUMA
• Harrigan RA, (han TC, Moonblatt S, et al.Temporary transvenous pacemaker placement in the emergency department. J Emerg Me. 2007;32 (1):105-111. Olgin JE, Zipes D. Specific arrhythmias: Diagnosis and treatment. in: Libby , ed. Braunwalds Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 8th ed. Phila delphia, PA: Saunders Elsevier; 2008:913-923. • Ufberg JW, Clark JS. Bradydysrhythmias and atrio ventricular conduction blocks. Emerg Med lin North Am. 2006;24 (1):1-9. • Yealy DM, Delbridge TR. Dysrhythmias. in: Marx JA, et al., eds. Rosens Emergency Medicine: Concepi's and linica/ Pactice. 7th ed. St. Louis, Mü: CV Mosby; 2010:93- 100.
ü Ayrıca Bakınız (Başlık, Algoritma, � Elektronik Ortam Elemanları) • Bradiaritmiler • Kardiyak Kalp Pilleri
.KODLAR
ICD9
• 426.1O Atriyoventriküler blok, tanımlanmamış • 426.11 Atriyoventriküler blok, birinci derece • 426.13 Atriyoventriküler blok, diğer ikinci derece
ICD10
144.0 Atriyoventriküler blok, birinci derece • 144.1 Atriyoventriküler blok, ikinci derece • 144.30 Atriyoventriküler blok, tanımlanmamış
Semptomatik olmayan birinci derece veTip I ikinci derece bloklar, rutin olarak ayaktan bakı şeklinde bir kardiyolog tarafından takip edilebilirler
121
AYAK BİLEGİ BURKULMASI
AYAK BİLEGİ BURKULMASI Taylar . Carda/ Çeviri: A. Vefa Sayaç
-
�GİRİŞ
�TANI
TANIM
BELİRTİ VE BULGULAR
Ayak bileğinin ligamentöz desteklerine olan yaralan malar • Ayak bileği eklemi tibia, fibula ve talustan müteşekkil bir menteşe eklemdir. Yaralanmalar mikroskopik hasarın olduğu gerilme (evre 1), parsiyel yırtık (evre2), kompiet yırtık (evre 3) arasında değişiklik gösterebilir.
ETİVOLOJİ
• Ayak bileğinin zorlu inversiyon veya eversiyonu • Şiddetli çarpışmalar Ayak bileği burkulmalarının %85-90'1 lateral liga mentleri içerir: - Anterior talofibular (ATFL) Posterior talofibular (PTFL) - Kalkaneofibular (CFL) - Genellikle inversiyon yaralanması sonucudur - ATFL en sık yaralanandır. - Ayak bileği nötral pozisyonda yaralandı ise çoğu kez CFL yaralanır. - PTFL nadiren tek başına yaralanır. Deltoid ligaman (medial malleolu talus ve naviküler kemiklere bağlar) yaralanması genellikle eversiyon yaralanması sonucudur: - Sıklıkla medial malleol ya da talar yapışma yerinde avülsiyon ile ilişkilidir - Ender olarak izole bir yaralanma olarak bulunur - Eşlik eden lateral malleol kırığı veya proksimal fibula kırığından (Maisonneuve kırığı) şüphelen • Sindesmoz burkulmaları (tibiofibular ligamentlerin veya bacak interosseos ligamentinin yaralanması) - Genellikle çarpışma sporlarında meydana gelir - Sindesmoz yaralanmaları ("yüksek ayak bileği burkulmaları") yüksek morbiditeye ve uzun dö nem komplikasyon olasılığına sahiptir.
Çocuk Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
• Travmatik ayak bileği ağrısı olan ve kırık için radyolo jik kanıtı olmayan 10 yaş altı çocuklarda büyük olası lıkla Salter-Harris tip 1 kırığı vardır. • Gerçekte ligamentler açık epifizlerden daha kuvvetli dir.
122
Hikaye
Hikaye bulunan yaralanma tipini tahmin edebilir ve şun ları içermelidir: • Yaralanma zamanı • Mekanizma • Bir"patlama" ya da "çatlama" sesi varlığı • Daha önceki travma hikayesi • İlgili tıbbi durumlar (örneğin, kemik veya eklem has talığı) • Gelmeden önceki tedavi girişimleri Yaralanma sonrası olay yerinde ve AS'de ağırlığını ta şıyabilme becerisi
izik Muayene
Eklem kararsızlığı ve ilişkili herhangi bir yaralanmayı tespit hedeflenir: - Medial ve lateral malleol posterior kenarı yanı sıra 5. metatars tabanında hassasiyet varlığına veya yokluğuna dikkat edin. Yaralanma distalindeki nörovasküler durumu belge leyin. Hareket açıklığını değerlendirin ve yaralanmamış ta rafla karşılaştırın. Acil serviste stres testi sıklıkla ağrı nedeniyle sınırlıdır ve bağ yaralanması saptanmasını güçleştirebilir. • Sıkma testi sindesmoz yaralanmalarını belirlemeye yardımcı olur: - Ayak bilek ile diz arasındaki orta noktadan tibia ve fibulayı birlikte sıkıştırın; ağrının ayak bileğinde hissedilmesi pozitif testi işaret eder.
TEMEL TETKİKLER
• Ottawa Ayak Bileği Kuralları, yetişkinlerde ayak bileği grafisi almak için seçici bir stratejidir, aşağıdakilerden herhangi biri bulunduğu durumlar dışında ayak ve ayak bileği grafilerinin gereksiz olduğunu göstermek tedir: - Her iki malleol ucunda ve arka kenarının distal 6 cm'lik kısmında kemik hassasiyeti. - 5. metatars veya naviküler kemik tabanı boyunca kemik hassasiyeti. - Hem yaralanma sonrasında hem de AS'de yardım sız 4 adım atmada yetersizlik. • Kurallar hem özgün yazarlar tarafından prospektif olarak hem de bağımsız gruplar tarafından ABD, İn giltere, Fransa ve başka ülkelerde valide edilmiştir.
TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME Görüntüleme
• Kırık için endişe varsa ayak bileği yaralanmalarında röntgen çekilmelidir. Stres grafileri AS'de nadiren yararlıdır ve bir konsültan tarafından talep edilmedikçe rutin olarak istenmeme lidir.
AYIRICI TANILAR
• Ayak bileği kırıkları (lateral, medial veya posterio malleol) ya da çıkığı • Aşil tendon yaralanması • Maisonneuve kırığı , Os trigonum kırığı , 5. Metatars kırığı (Jones kırığı) Transchondral talar kubbe kırığı • Peroneal tendon dislokasyonu veya yaralanması
JuoAVİ HASTANE ÖNCESİ
Gerekli ise ayak bileğini sabitle.
İLK STABİLİZASYON/TEDAVİ
İlerleyen yaralanmayı önle; ağırlık taşımada ağrı var sa kaçın. RICE (dinlenme, buz, kompresyon, elavasyon)
AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ
Tedavinin amacı ağrının azaltılması ve uzun süreli ağrı veya eklem laksitesi olmadan normal aktiviteye dönüştür. • Mevcut kanıtlar erken mobilizasyon ve fonksiyonel tedaviyi destekler: - Stabil olmayan ayak bilekleri (yani evre 3) ya da şiddetli ağrısı olanlar kısa immobilizasyonu takip eden fonksiyonel tedaviye erken dönüşten ayda görebilirler.
• Evre 1 veya 2 burkulmalar fonksiyonel destek ile teda vi edilebilir (elastik bandaj, havalı atel, jel atel vb): - Son kanıtlar elastik bandaj ile birlikte hava gergili atel immobilizasyonunun diğer immobilizasyon formlarına üstün olduğunu göstermektedir. • Evre 3 burkulmalar immobilizasyon (sugar tong ile posterior atel ya da elastik bandaj ile birlikte hava gergili atel) ve erken ortopedi görüşü veya sevki ile tedavi edilebilmektedir. • Koltuk değnekleri başlangıçta konfor için gerekli ola bilir ancak evre 1 ve 2'1er dayanabildiği kadar ağırlığı taşıması için teşvik edilmelidir. • Akut ağrı ve şişlik gerilediğinde, güçlendirme egzer sizleri ve proprioseptif antrenmanlar (örneğin denge tahtası, küçük daire yürüme) ayak bileği gücünü ve işlevini geliştirir ve yeniden yaralanmasını önler. Koşarken ve dönerken ağrı yok ise tam spor aktivitele rine dönülebilir. Ayak bileğini bantlama, havalı ateller veya jel ateller basketbol, voleybol, futbol ve koşu gibi yüksek riskli sporlarda tekrarlayan yaralanma riskini azaltır.
İLAÇLAR
Akut ağrı tedavisinde NSAİİ'lar yararlıdır. - İbuprofen: 800 mg (çocuklar: 5-10 mg/kg) PO günde 3 kez • Topikal NSAİİ'ların akut ayak bilek burkulmalarında ağrıyı kontrol ettikleri ve iyileşme süresini kısalttıkları gösterilmiştlr: - Diklofenak sodyum %1 jel: Etkilenen bölgeye 4 gr günde 4 defa • Ciddi ağrı için narkotik analjezikler gerekebilir.
)AKİP TABURCULUK Yatış Kriterleri
İzole ayak bileği burkulması yatış gerektirmez.
Taburculuk Kriterleri
izole ayak bileği burkulması uygun tedavi, reçete, ta mamlayıcı tedavi talimatları ve tavsiyeler ile AS'den gü venle taburcu edilebilir.
Konsültasyon/Sevk Kriterleri
Elde edilen radyografilerin kopyaları erken takibi kolay laştıracak şekilde hastaya verilmelidir.
TAKİP ÖNERİLERİ
• Evre 1 ve 2 burkulması olan hastalara 1-2 hata içinde aile hekimi takibi önerilmelidir. • Evre 111 burkulma ve sindesmoz yaralanması olan has talar 7-10 gün içinde ortopedist veya spor hekimliği uzmanına sevk edilmelidir.
İPUÇLARIVETUZAKLAR
• Ottawa Ayak Bileği Kuralları radyografi ihtiyacını azal tabilir. Elastik handaj ile birlikte hava gergili atel immobi lizasyonunu takip eden fonksiyonel tedavi iyileşme süresini kısaltabilir.
EK OKUMA
• Beynnon BD, Renström PA, Haugh L, et al. A pros pective, randomized clinical investigation of the --. treatment of lst-time ankle sprains. Am J Sports Med. 2006;35:1401-1402. • Ho K, Abu-Laban RB. Ankle and foot. in: Marx JA, Ho ckberger RS, Walls RM, et al., eds. Rosens Emergency Medicine: Concepts and linical Pactice, 7th ed. Phila delphia, PA: Mosby/Elsevier; 2010:670-697. • Jones MH, Amendola AS. Acute treatment of inversion ankle sprains: lmmobilization versus functional treat ment. lin Orthop Re/at Res. 2007;455:169-172. • Predel HG, Hamelsky S, Gold M, et al. Eficacy and safety cf diclofenac diethylamine 2.32%gel in acute ankle sprain. Med Sci Sports Exer. 2012;44 (9):16291636. • Stiell lG, McKnight RD, Greenberg GH, et al. Decision rules for use of radiography in acute ankle inju ries: Refinement and prospective validation. JAMA. 1993;269:1127-1132.
.KODLAR ICD9
• 845.00 Ayak bilek burkulması, belirtilmemiş taraf • 845.02 Ayak bileğinin (kalkaneofibular (ligament) burkulması • 845.09 Ayak bileğinin diğer burkulma ve gerilmeleri
ICD10
• S93.409A Belirtilmemiş ayak bileğinin belirtilmemiş ligamentinin burkulması, • S93.419A Belirtilmemiş ayak bileğinde kalkaneofıbu lar ligament burkulması • S93.499A Belirtilmemiş ayak bileğinin diğer ligamen tinin burkulması
AYAK BİLEGİ BURKULMASI
AYAK BİLEGİ BURKULMASI Taylar . Carda/ Çeviri: A. Vefa Sayaç
-
�GİRİŞ
�TANI
TANIM
BELİRTİ VE BULGULAR
Ayak bileğinin ligamentöz desteklerine olan yaralan malar • Ayak bileği eklemi tibia, fibula ve talustan müteşekkil bir menteşe eklemdir. Yaralanmalar mikroskopik hasarın olduğu gerilme (evre 1), parsiyel yırtık (evre2), kompiet yırtık (evre 3) arasında değişiklik gösterebilir.
ETİVOLOJİ
• Ayak bileğinin zorlu inversiyon veya eversiyonu • Şiddetli çarpışmalar Ayak bileği burkulmalarının %85-90'1 lateral liga mentleri içerir: - Anterior talofibular (ATFL) Posterior talofibular (PTFL) - Kalkaneofibular (CFL) - Genellikle inversiyon yaralanması sonucudur - ATFL en sık yaralanandır. - Ayak bileği nötral pozisyonda yaralandı ise çoğu kez CFL yaralanır. - PTFL nadiren tek başına yaralanır. Deltoid ligaman (medial malleolu talus ve naviküler kemiklere bağlar) yaralanması genellikle eversiyon yaralanması sonucudur: - Sıklıkla medial malleol ya da talar yapışma yerinde avülsiyon ile ilişkilidir - Ender olarak izole bir yaralanma olarak bulunur - Eşlik eden lateral malleol kırığı veya proksimal fibula kırığından (Maisonneuve kırığı) şüphelen • Sindesmoz burkulmaları (tibiofibular ligamentlerin veya bacak interosseos ligamentinin yaralanması) - Genellikle çarpışma sporlarında meydana gelir - Sindesmoz yaralanmaları ("yüksek ayak bileği burkulmaları") yüksek morbiditeye ve uzun dö nem komplikasyon olasılığına sahiptir.
Çocuk Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
• Travmatik ayak bileği ağrısı olan ve kırık için radyolo jik kanıtı olmayan 10 yaş altı çocuklarda büyük olası lıkla Salter-Harris tip 1 kırığı vardır. • Gerçekte ligamentler açık epifizlerden daha kuvvetli dir.
122
Hikaye
Hikaye bulunan yaralanma tipini tahmin edebilir ve şun ları içermelidir: • Yaralanma zamanı • Mekanizma • Bir"patlama" ya da "çatlama" sesi varlığı • Daha önceki travma hikayesi • İlgili tıbbi durumlar (örneğin, kemik veya eklem has talığı) • Gelmeden önceki tedavi girişimleri Yaralanma sonrası olay yerinde ve AS'de ağırlığını ta şıyabilme becerisi
izik Muayene
Eklem kararsızlığı ve ilişkili herhangi bir yaralanmayı tespit hedeflenir: - Medial ve lateral malleol posterior kenarı yanı sıra 5. metatars tabanında hassasiyet varlığına veya yokluğuna dikkat edin. Yaralanma distalindeki nörovasküler durumu belge leyin. Hareket açıklığını değerlendirin ve yaralanmamış ta rafla karşılaştırın. Acil serviste stres testi sıklıkla ağrı nedeniyle sınırlıdır ve bağ yaralanması saptanmasını güçleştirebilir. • Sıkma testi sindesmoz yaralanmalarını belirlemeye yardımcı olur: - Ayak bilek ile diz arasındaki orta noktadan tibia ve fibulayı birlikte sıkıştırın; ağrının ayak bileğinde hissedilmesi pozitif testi işaret eder.
TEMEL TETKİKLER
• Ottawa Ayak Bileği Kuralları, yetişkinlerde ayak bileği grafisi almak için seçici bir stratejidir, aşağıdakilerden herhangi biri bulunduğu durumlar dışında ayak ve ayak bileği grafilerinin gereksiz olduğunu göstermek tedir: - Her iki malleol ucunda ve arka kenarının distal 6 cm'lik kısmında kemik hassasiyeti. - 5. metatars veya naviküler kemik tabanı boyunca kemik hassasiyeti. - Hem yaralanma sonrasında hem de AS'de yardım sız 4 adım atmada yetersizlik. • Kurallar hem özgün yazarlar tarafından prospektif olarak hem de bağımsız gruplar tarafından ABD, İn giltere, Fransa ve başka ülkelerde valide edilmiştir.
TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME Görüntüleme
• Kırık için endişe varsa ayak bileği yaralanmalarında röntgen çekilmelidir. Stres grafileri AS'de nadiren yararlıdır ve bir konsültan tarafından talep edilmedikçe rutin olarak istenmeme lidir.
AYIRICI TANILAR
• Ayak bileği kırıkları (lateral, medial veya posterio malleol) ya da çıkığı • Aşil tendon yaralanması • Maisonneuve kırığı , Os trigonum kırığı , 5. Metatars kırığı (Jones kırığı) Transchondral talar kubbe kırığı • Peroneal tendon dislokasyonu veya yaralanması
JuoAVİ HASTANE ÖNCESİ
Gerekli ise ayak bileğini sabitle.
İLK STABİLİZASYON/TEDAVİ
İlerleyen yaralanmayı önle; ağırlık taşımada ağrı var sa kaçın. RICE (dinlenme, buz, kompresyon, elavasyon)
AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ
Tedavinin amacı ağrının azaltılması ve uzun süreli ağrı veya eklem laksitesi olmadan normal aktiviteye dönüştür. • Mevcut kanıtlar erken mobilizasyon ve fonksiyonel tedaviyi destekler: - Stabil olmayan ayak bilekleri (yani evre 3) ya da şiddetli ağrısı olanlar kısa immobilizasyonu takip eden fonksiyonel tedaviye erken dönüşten ayda görebilirler.
• Evre 1 veya 2 burkulmalar fonksiyonel destek ile teda vi edilebilir (elastik bandaj, havalı atel, jel atel vb): - Son kanıtlar elastik bandaj ile birlikte hava gergili atel immobilizasyonunun diğer immobilizasyon formlarına üstün olduğunu göstermektedir. • Evre 3 burkulmalar immobilizasyon (sugar tong ile posterior atel ya da elastik bandaj ile birlikte hava gergili atel) ve erken ortopedi görüşü veya sevki ile tedavi edilebilmektedir. • Koltuk değnekleri başlangıçta konfor için gerekli ola bilir ancak evre 1 ve 2'1er dayanabildiği kadar ağırlığı taşıması için teşvik edilmelidir. • Akut ağrı ve şişlik gerilediğinde, güçlendirme egzer sizleri ve proprioseptif antrenmanlar (örneğin denge tahtası, küçük daire yürüme) ayak bileği gücünü ve işlevini geliştirir ve yeniden yaralanmasını önler. Koşarken ve dönerken ağrı yok ise tam spor aktivitele rine dönülebilir. Ayak bileğini bantlama, havalı ateller veya jel ateller basketbol, voleybol, futbol ve koşu gibi yüksek riskli sporlarda tekrarlayan yaralanma riskini azaltır.
İLAÇLAR
Akut ağrı tedavisinde NSAİİ'lar yararlıdır. - İbuprofen: 800 mg (çocuklar: 5-10 mg/kg) PO günde 3 kez • Topikal NSAİİ'ların akut ayak bilek burkulmalarında ağrıyı kontrol ettikleri ve iyileşme süresini kısalttıkları gösterilmiştlr: - Diklofenak sodyum %1 jel: Etkilenen bölgeye 4 gr günde 4 defa • Ciddi ağrı için narkotik analjezikler gerekebilir.
)AKİP TABURCULUK Yatış Kriterleri
İzole ayak bileği burkulması yatış gerektirmez.
Taburculuk Kriterleri
izole ayak bileği burkulması uygun tedavi, reçete, ta mamlayıcı tedavi talimatları ve tavsiyeler ile AS'den gü venle taburcu edilebilir.
Konsültasyon/Sevk Kriterleri
Elde edilen radyografilerin kopyaları erken takibi kolay laştıracak şekilde hastaya verilmelidir.
TAKİP ÖNERİLERİ
• Evre 1 ve 2 burkulması olan hastalara 1-2 hata içinde aile hekimi takibi önerilmelidir. • Evre 111 burkulma ve sindesmoz yaralanması olan has talar 7-10 gün içinde ortopedist veya spor hekimliği uzmanına sevk edilmelidir.
İPUÇLARIVETUZAKLAR
• Ottawa Ayak Bileği Kuralları radyografi ihtiyacını azal tabilir. Elastik handaj ile birlikte hava gergili atel immobi lizasyonunu takip eden fonksiyonel tedavi iyileşme süresini kısaltabilir.
EK OKUMA
• Beynnon BD, Renström PA, Haugh L, et al. A pros pective, randomized clinical investigation of the --. treatment of lst-time ankle sprains. Am J Sports Med. 2006;35:1401-1402. • Ho K, Abu-Laban RB. Ankle and foot. in: Marx JA, Ho ckberger RS, Walls RM, et al., eds. Rosens Emergency Medicine: Concepts and linical Pactice, 7th ed. Phila delphia, PA: Mosby/Elsevier; 2010:670-697. • Jones MH, Amendola AS. Acute treatment of inversion ankle sprains: lmmobilization versus functional treat ment. lin Orthop Re/at Res. 2007;455:169-172. • Predel HG, Hamelsky S, Gold M, et al. Eficacy and safety cf diclofenac diethylamine 2.32%gel in acute ankle sprain. Med Sci Sports Exer. 2012;44 (9):16291636. • Stiell lG, McKnight RD, Greenberg GH, et al. Decision rules for use of radiography in acute ankle inju ries: Refinement and prospective validation. JAMA. 1993;269:1127-1132.
.KODLAR ICD9
• 845.00 Ayak bilek burkulması, belirtilmemiş taraf • 845.02 Ayak bileğinin (kalkaneofibular (ligament) burkulması • 845.09 Ayak bileğinin diğer burkulma ve gerilmeleri
ICD10
• S93.409A Belirtilmemiş ayak bileğinin belirtilmemiş ligamentinin burkulması, • S93.419A Belirtilmemiş ayak bileğinde kalkaneofıbu lar ligament burkulması • S93.499A Belirtilmemiş ayak bileğinin diğer ligamen tinin burkulması
AYAK BİLEGİ KIRIGI/ÇIKIGI
AYAK BİLEGİ KIRIGI/ÇIKIGI
lnDAVİ
HASANE ÖNCESİ
Sarah . Espinoza • Leslie C. Oyama Çeviri: A. Vefa Sayraç
-
�GİRİŞ
�TANI
Ayak bileğinin sık yaralanma paternleri ve mekanizma ları: Yaralanma mekanizması: İnversiyon yaralanması: Lateral ayak bileği dist raksiyon ve medial ayak bileği kompresyonu o Lateral malleol avülsiyon kırığı o Medial malleol oblik kırığı - Eversiyon yaralanması: Medial ayak bileği distrak siyonu ve lateral ayak bileği kompresyonu o Medial malleol avülsiyon kırığı o Fibulanın oblik kırığı Eksternal rotasyon yaralanması: o Tibiofibular sindesmozun bozulması veya pla fond üzerinde fibula kırığı o Distal tibia ve fibula ayrılması ile anterior veya posterior tibia kırığı (kararsız kırık) - İnversiyon ve eksternal rotasyon (Maisonneuve kırığı) o Medial malleol avülsiyon kırığı veya deltoid ligaman yırtığı o Tibiofibular sindesmoz bozulması o Proksimal fibula oblik kırığı - İnversiyon ve dorsifleksiyon (snowboardçuların kırığı) o Talus lateral çıkıntısının kırığı • Epidemiyoloji - Çoğu ayak bileği kırıkları malleolar - Genç erkeklerde ve 50-70 yaş bayanlarda yaygın - Sigara kullanımı ve yüksek vücut kitle indeksi ile ilişkili
• • • •
TANIM
Çocuk Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
• Çocuklarda ayak bileği kırıkları sıklıkla fizisi içerir (bü yüme plağı): - Büyüme plağı yaralanması açısal deformitesi ile sonuçlanabilir - Ani yön değişikliği gerektiren sporlarla ve obez çocuklarla ilişkili - 10 yaşından küçük çocuklarda büyüme plağı epi fizden daha zayıtır • Tillaux kırığı: Ayağın eksternal rotasyonu ile anterola teral tibial epifizde Salter-Harris tip W yaralanma Triplane kırığı: Distal tibianın 3 arklı planda (koronal, transvers, sagittal) kırık hattı olan nadir kırığı
124
BELİRTİ VE BULGULAR
Travma öyküsü Lokal ayak bileği ağrısı, şişlik, deformite Ağırlığını taşıyamama Yumuşak doku yaralanması, şişlik, ekimoz, deride gerginlik, deride ağarma • Nörovasküler bozukluk: - Azalmış kapiller geri dolum - Azalmış tibialisposterior (PT) veya dorsalispedis (DP) nabzı • Hareket kısıtlılığı
Hikaye
Yaralanma sırasında ayak bileğinin pozisyonunu ve ağrının en belirgin olduğu alanı bul • Hastanın olayın akabinde ağırlığını taşıyabilmesinin mümkün olup olmadığını veya yürümek için yardım ihtiyacını olup olmadığını belirle Hastaya "pop" ya da "çıt" sesi duyup duymadığını sor, parsiyel veya tam tendon rüptürü işareti olabilir
zik Muayene
• Ottawa ayak bileği kuralları (OAR), %100 duyarlı: Ayak bileği ve orta ayak yaralanma şüphesi olan has talarda radyografi için karar aracı: - Malleoler bölge (herhangi bir bulgu varsa ayak bileği radyografisi endike): o Her iki malleol distal 6 cm kısmında ya da arka kenarında kemik duyarlılığı (nokta A ve B) o Yaralanmadan hemen sonra ve acil serviste ardışık 4 adım yürüyememe - Orta ayak bölgesi (bulgulardan biri varsa ayak rad yografisi endike): o 5. metatars tabanında kemik duyarlılığı (C nok tası) o Naviküler kemik duyarlılığı (D noktası) Yaralanmadan hemen sonra ve acil serviste ardışık 4 adım yürüyememe - >5 yaş üzeri çocuklarda güvenilir kabul edilir • Cildi şişlik, ekimoz, deride gerginlik, parçalanma ya da iskemi yönünden değerlendir. • Distal nörovasküler durumu dikkatli değerlendir: - Kapiller geri dolum - Elle veya Dopler ile DP ve TP nabzını muayene et • Proksimal fibula duyarlılığını muayene et, özellikle medial malleol veya deltoid ligaman duyarlılığı varsa: - Masionneuve kırığında peroneal sinir yaralanma riski vardır: o Fibula başının etrafını sarar o Tibialis anterior ve ekstensör hallusis longus muayenesi yapın o 1. web alanı duyusunu değerlendirin.
TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME Görüntüleme
• Radyografi: - Genişlemeyi değerlendirmek için Mortise grafisi: Talus ile medial ve lateral malleol arasındaki aralık benzer olmalı • Kararsız ayak bileği kırıkları ve çıkıklarında redüksiyon ve atelleme sonrası 3 yönlü grafi gerektirir - Anteroposterior (AP), lateral ve mortise (20° yan açılı AP) • Klinik olarak Maisonneuve kırığından şüpheleniliyor sa tibia ve fibulanın AP ve lateral radyografisi endike dir • Hasta eğer 3-7 gün içinde tekrar muayene olabilecek se AS'de ağrılı ayak bileğinde ligamanların stres testi gerekli değil Akut dönemde ayak bilek stres radyografileri genel likle gereksiz BT görüntüleme veya MR - Tibial plafond yaralanmasının derecesini ve ilişkili ligaman yaralanmasını değerlendirir
Tanısal Prosedürler/Cerrahi
Uygulanabilir değil
AYIRICI TANILAR
• Ayak bilek burkulması • Aşil tendon yaralanması Os trigonum kırığı • 5. metatars kırığı (Jones kırığı) • Peroneal tendon dislokasyonu ya da yaralanması • Talar kırıklar • Talar kubbe kırığı/lezyonu • Subtalar çıkıklar • Kalkaneus kırıkları • Ayak kırıkları • Ayak bileği diyaztazisi • Çıngıraklı yılan zehirlenmeleri
Çocuk Hastada Dikat Edilmesi Gerekenler
• Düz radyografilerde büyüme plağındaki yaralanma görülmeyebilir • Negatif radyografi olsa bile klinik şüphe varlığında atelle sabitlemeyi, üzerine basmama, ortopediye yönlendirmeyi düşün • Yaralanmanın boyutunu tanımlamak için BT veya MRG gerekli olabilir Fizis yaralanması olan hastaların ebeveynlerini büyü me anormalliği olabileceği konusunda bilgilendir
• Ağrıyı, kanamayı, daha azla yaralanmayı azaltmak için yumuşak atelle sabitle • Dikkat: - Traksiyon araçları genellikle gereksiz: o Açık yaralanmalarda kontrendike - Çıkık kemik redükte edilmemeli; yara temiz sargı ile kapatılmalı
İLK STABİLİZASYON/TEDAVİ
Yatak istirahati Buz uygulama • Bası • Elevasyon
AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ
• Ayak bileği kırığı: - Tüm ayak bileği kırık ve çıkıkları ortopedi sevki gerektirir - Açık ayak bilek kırıkları: o Kirleri uzaklaştır Nemli steril pansuman uygula o Tetanoz bağışıklığını değerlendir o Antibiyotik o Acil ortopedi konsültasyonu - Kapalı ayak bileği kırıkları: o Komplikasyonları önlemek için çıkık hızlıca re dükte edilmeli o Ayağı 90° de sabitlemek için büyük sargılar uygulanır, volar posterior ve U şeklinde atel ile kaplanarak posterior atel uygulanır o Mediolateral destek için Sugar tong eklenebilir - Stabil yaralanma: (ligaman yaralanması olmadan tek taraflı nondeplase malleol kırığı) o Medial tutulum olmadan izole lateral malleol yaralanması aslında her zaman stabil o Posterior atel uygula - Anstabil yaralanma: (ayak bileği her iki yanında yaralanma; örneğin bimalleolar veya trimalleolar kırık) o Acil ortopedi konsültasyonu o Stabil yaralanmadaki gibi posterior atel Anlamlı bir şişlik gelişmeden önce açık redüksi yon ve internal fiksasyon (ARİF) gerekebilir - Nörovasküler yaralanma acil ortopedi konsültas yonu gerektirir Ayak bileği çıkıkları: - İskemiyi ve talusun avasküler nekroz riskini azalt mak için hızlıca kapalı redüksiyon yapılmalı - Deride gerginlik ve nörovasküler tehlike kanıtı varsa acil redüksiyon endikasyonu, hatta radyog rafiden önce - Çoğu ayak bilek çıkıkları ARİF gerektirir - Redüksiyon sonrası posterior atel yerleştir
İLAÇLAR
• Kapalı kırıklar: - İlk olarak ağrı kesici (opiyatlar) Çıkıklar ve deplase kırıklarda kapalı redüksiyon gere kebileceğini düşün: - Opiyat ağrı kesici ile kısa etkili benzodiazepin (midazolam 0.05-0.1 mg/kg iV) veya barbiturat (methohexital 1-1.5 mg/kg iV) • Açık kırıklar: - Sefazolin: 2 g yükleme dozu (çocuk: 50 mg/kg) iV - Gentamisin: 5-7 mg/kg günde tek doz (çocuk: 2.5 mg/kg 8 saatte bir) iV - Vankomisin: 1 g yükleme dozu (çocuklarda 10 mg/ kg) penisilin allerjisi varsa - Endikasyonu varsa tetanoz toksoidi
)rAKİP ABURCULUK Yatış Kriterleri
• Anstabil kırıklar acil ortopedi konsültasyonu gerektirir ve yatış gerekebilir • Açık ayak bilek kırıkları ve çıkıkları debridman, irrigas yon ve iV antibiyotik için yatırılmalı • Kapalı ya da açık redüksiyon ile tedavi edilen ayak bileği çıkıkları • Kompartman sendromu veya nörovasküler yaralanma şüphesi olanlar
Taburculuk Kriterleri
Nörovasküler yaralanma riski olmayan basit deplase ol mayan stabil ayak bileği kırıklarını immobilizasyon için atelle ve taburcu et
TAKİP ÖNERİLERİ
Atelleme Etkilenen alt ekstremitenin elevasyonu • Koltuk değneği ver ve nasıl kullanılacağını göster • Ortopedist görene kadar etkilenen eklemi istirahate al
İPUÇLARIVETUZAKLAR
• Ayak bileği çıkığını redükte etmek için, etkilenen eks tremitede dize kismi fleksiyon Aşil tendonundaki ve ayak bileğindeki gerilimi azaltır. • Fizik muayenede ayak bileği kırığı ve subtalar kırık arasındaki farkı ayırt edin: İkincisi ender olmakla bir likte nadiren redükte edilebilir • Lomber omurga, kalça, tibia, fibula, özellikle prok simal fibula boynu ve ayağa eşlik eden yaralanma açısından bakmayı unutma
EK OKUMA
• Bachmann LM. Accuracy of Ottawa ankle rules to exc lude fractures of the ankle and mid-foot: systematic review. Br Med J. 2003;326:417. Blackburn, EW, Aronsson DD, Rubright JH, et al. Ankle fractures in Children. J Bone Joint Surg Am. 2012;94 (13):1234-1244. • Dowling S, Spooner CH, Liang Y, et al. Accuracy of Ottawa Ankle Rules to exclude fractures of the ankle and midfoot in children: A meta-analysis. Aad Emerg Med. 2009;16:277-287. Koehler SM, Eiff , et al. Overview of ankle factures in adults. UpToDate.com. 2012 Oct. Slimmon D, Brukner . Sports ankle injuries: Assess ment and management. Aust Fam Psician. 2010;39 (1-2):18-22. ü Ayrıca Bakınız (Başlık, Algoritma, � Elektronik Ortam Elemanları) Ottowa Ayak Bileği Şekli
.KODLAR ICD9
824.0 Medial malleol kırığı, kapalı • 824.8 Ayak bileği kırığı belirtilmemiş, kapalı • 824.9 Ayak bileği kırığı belirtilmemiş, açık
1(010
• S82.56XA Yer değiştirmenin olmadığı belirtilmemiş tibia medial malleol kırığı • S82.66XA Yer değiştirmenin olmadığı belirtilmemiş fıbula lateral malleol kırığı • S82.899A Tanımlanmamış alt ekstremitenin diğer kırıkları, başlangıçta kapalı kırık
125
AYAK BİLEGİ KIRIGI/ÇIKIGI
AYAK BİLEGİ KIRIGI/ÇIKIGI
lnDAVİ
HASANE ÖNCESİ
Sarah . Espinoza • Leslie C. Oyama Çeviri: A. Vefa Sayraç
-
�GİRİŞ
�TANI
Ayak bileğinin sık yaralanma paternleri ve mekanizma ları: Yaralanma mekanizması: İnversiyon yaralanması: Lateral ayak bileği dist raksiyon ve medial ayak bileği kompresyonu o Lateral malleol avülsiyon kırığı o Medial malleol oblik kırığı - Eversiyon yaralanması: Medial ayak bileği distrak siyonu ve lateral ayak bileği kompresyonu o Medial malleol avülsiyon kırığı o Fibulanın oblik kırığı Eksternal rotasyon yaralanması: o Tibiofibular sindesmozun bozulması veya pla fond üzerinde fibula kırığı o Distal tibia ve fibula ayrılması ile anterior veya posterior tibia kırığı (kararsız kırık) - İnversiyon ve eksternal rotasyon (Maisonneuve kırığı) o Medial malleol avülsiyon kırığı veya deltoid ligaman yırtığı o Tibiofibular sindesmoz bozulması o Proksimal fibula oblik kırığı - İnversiyon ve dorsifleksiyon (snowboardçuların kırığı) o Talus lateral çıkıntısının kırığı • Epidemiyoloji - Çoğu ayak bileği kırıkları malleolar - Genç erkeklerde ve 50-70 yaş bayanlarda yaygın - Sigara kullanımı ve yüksek vücut kitle indeksi ile ilişkili
• • • •
TANIM
Çocuk Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
• Çocuklarda ayak bileği kırıkları sıklıkla fizisi içerir (bü yüme plağı): - Büyüme plağı yaralanması açısal deformitesi ile sonuçlanabilir - Ani yön değişikliği gerektiren sporlarla ve obez çocuklarla ilişkili - 10 yaşından küçük çocuklarda büyüme plağı epi fizden daha zayıtır • Tillaux kırığı: Ayağın eksternal rotasyonu ile anterola teral tibial epifizde Salter-Harris tip W yaralanma Triplane kırığı: Distal tibianın 3 arklı planda (koronal, transvers, sagittal) kırık hattı olan nadir kırığı
124
BELİRTİ VE BULGULAR
Travma öyküsü Lokal ayak bileği ağrısı, şişlik, deformite Ağırlığını taşıyamama Yumuşak doku yaralanması, şişlik, ekimoz, deride gerginlik, deride ağarma • Nörovasküler bozukluk: - Azalmış kapiller geri dolum - Azalmış tibialisposterior (PT) veya dorsalispedis (DP) nabzı • Hareket kısıtlılığı
Hikaye
Yaralanma sırasında ayak bileğinin pozisyonunu ve ağrının en belirgin olduğu alanı bul • Hastanın olayın akabinde ağırlığını taşıyabilmesinin mümkün olup olmadığını veya yürümek için yardım ihtiyacını olup olmadığını belirle Hastaya "pop" ya da "çıt" sesi duyup duymadığını sor, parsiyel veya tam tendon rüptürü işareti olabilir
zik Muayene
• Ottawa ayak bileği kuralları (OAR), %100 duyarlı: Ayak bileği ve orta ayak yaralanma şüphesi olan has talarda radyografi için karar aracı: - Malleoler bölge (herhangi bir bulgu varsa ayak bileği radyografisi endike): o Her iki malleol distal 6 cm kısmında ya da arka kenarında kemik duyarlılığı (nokta A ve B) o Yaralanmadan hemen sonra ve acil serviste ardışık 4 adım yürüyememe - Orta ayak bölgesi (bulgulardan biri varsa ayak rad yografisi endike): o 5. metatars tabanında kemik duyarlılığı (C nok tası) o Naviküler kemik duyarlılığı (D noktası) Yaralanmadan hemen sonra ve acil serviste ardışık 4 adım yürüyememe - >5 yaş üzeri çocuklarda güvenilir kabul edilir • Cildi şişlik, ekimoz, deride gerginlik, parçalanma ya da iskemi yönünden değerlendir. • Distal nörovasküler durumu dikkatli değerlendir: - Kapiller geri dolum - Elle veya Dopler ile DP ve TP nabzını muayene et • Proksimal fibula duyarlılığını muayene et, özellikle medial malleol veya deltoid ligaman duyarlılığı varsa: - Masionneuve kırığında peroneal sinir yaralanma riski vardır: o Fibula başının etrafını sarar o Tibialis anterior ve ekstensör hallusis longus muayenesi yapın o 1. web alanı duyusunu değerlendirin.
TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME Görüntüleme
• Radyografi: - Genişlemeyi değerlendirmek için Mortise grafisi: Talus ile medial ve lateral malleol arasındaki aralık benzer olmalı • Kararsız ayak bileği kırıkları ve çıkıklarında redüksiyon ve atelleme sonrası 3 yönlü grafi gerektirir - Anteroposterior (AP), lateral ve mortise (20° yan açılı AP) • Klinik olarak Maisonneuve kırığından şüpheleniliyor sa tibia ve fibulanın AP ve lateral radyografisi endike dir • Hasta eğer 3-7 gün içinde tekrar muayene olabilecek se AS'de ağrılı ayak bileğinde ligamanların stres testi gerekli değil Akut dönemde ayak bilek stres radyografileri genel likle gereksiz BT görüntüleme veya MR - Tibial plafond yaralanmasının derecesini ve ilişkili ligaman yaralanmasını değerlendirir
Tanısal Prosedürler/Cerrahi
Uygulanabilir değil
AYIRICI TANILAR
• Ayak bilek burkulması • Aşil tendon yaralanması Os trigonum kırığı • 5. metatars kırığı (Jones kırığı) • Peroneal tendon dislokasyonu ya da yaralanması • Talar kırıklar • Talar kubbe kırığı/lezyonu • Subtalar çıkıklar • Kalkaneus kırıkları • Ayak kırıkları • Ayak bileği diyaztazisi • Çıngıraklı yılan zehirlenmeleri
Çocuk Hastada Dikat Edilmesi Gerekenler
• Düz radyografilerde büyüme plağındaki yaralanma görülmeyebilir • Negatif radyografi olsa bile klinik şüphe varlığında atelle sabitlemeyi, üzerine basmama, ortopediye yönlendirmeyi düşün • Yaralanmanın boyutunu tanımlamak için BT veya MRG gerekli olabilir Fizis yaralanması olan hastaların ebeveynlerini büyü me anormalliği olabileceği konusunda bilgilendir
• Ağrıyı, kanamayı, daha azla yaralanmayı azaltmak için yumuşak atelle sabitle • Dikkat: - Traksiyon araçları genellikle gereksiz: o Açık yaralanmalarda kontrendike - Çıkık kemik redükte edilmemeli; yara temiz sargı ile kapatılmalı
İLK STABİLİZASYON/TEDAVİ
Yatak istirahati Buz uygulama • Bası • Elevasyon
AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ
• Ayak bileği kırığı: - Tüm ayak bileği kırık ve çıkıkları ortopedi sevki gerektirir - Açık ayak bilek kırıkları: o Kirleri uzaklaştır Nemli steril pansuman uygula o Tetanoz bağışıklığını değerlendir o Antibiyotik o Acil ortopedi konsültasyonu - Kapalı ayak bileği kırıkları: o Komplikasyonları önlemek için çıkık hızlıca re dükte edilmeli o Ayağı 90° de sabitlemek için büyük sargılar uygulanır, volar posterior ve U şeklinde atel ile kaplanarak posterior atel uygulanır o Mediolateral destek için Sugar tong eklenebilir - Stabil yaralanma: (ligaman yaralanması olmadan tek taraflı nondeplase malleol kırığı) o Medial tutulum olmadan izole lateral malleol yaralanması aslında her zaman stabil o Posterior atel uygula - Anstabil yaralanma: (ayak bileği her iki yanında yaralanma; örneğin bimalleolar veya trimalleolar kırık) o Acil ortopedi konsültasyonu o Stabil yaralanmadaki gibi posterior atel Anlamlı bir şişlik gelişmeden önce açık redüksi yon ve internal fiksasyon (ARİF) gerekebilir - Nörovasküler yaralanma acil ortopedi konsültas yonu gerektirir Ayak bileği çıkıkları: - İskemiyi ve talusun avasküler nekroz riskini azalt mak için hızlıca kapalı redüksiyon yapılmalı - Deride gerginlik ve nörovasküler tehlike kanıtı varsa acil redüksiyon endikasyonu, hatta radyog rafiden önce - Çoğu ayak bilek çıkıkları ARİF gerektirir - Redüksiyon sonrası posterior atel yerleştir
İLAÇLAR
• Kapalı kırıklar: - İlk olarak ağrı kesici (opiyatlar) Çıkıklar ve deplase kırıklarda kapalı redüksiyon gere kebileceğini düşün: - Opiyat ağrı kesici ile kısa etkili benzodiazepin (midazolam 0.05-0.1 mg/kg iV) veya barbiturat (methohexital 1-1.5 mg/kg iV) • Açık kırıklar: - Sefazolin: 2 g yükleme dozu (çocuk: 50 mg/kg) iV - Gentamisin: 5-7 mg/kg günde tek doz (çocuk: 2.5 mg/kg 8 saatte bir) iV - Vankomisin: 1 g yükleme dozu (çocuklarda 10 mg/ kg) penisilin allerjisi varsa - Endikasyonu varsa tetanoz toksoidi
)rAKİP ABURCULUK Yatış Kriterleri
• Anstabil kırıklar acil ortopedi konsültasyonu gerektirir ve yatış gerekebilir • Açık ayak bilek kırıkları ve çıkıkları debridman, irrigas yon ve iV antibiyotik için yatırılmalı • Kapalı ya da açık redüksiyon ile tedavi edilen ayak bileği çıkıkları • Kompartman sendromu veya nörovasküler yaralanma şüphesi olanlar
Taburculuk Kriterleri
Nörovasküler yaralanma riski olmayan basit deplase ol mayan stabil ayak bileği kırıklarını immobilizasyon için atelle ve taburcu et
TAKİP ÖNERİLERİ
Atelleme Etkilenen alt ekstremitenin elevasyonu • Koltuk değneği ver ve nasıl kullanılacağını göster • Ortopedist görene kadar etkilenen eklemi istirahate al
İPUÇLARIVETUZAKLAR
• Ayak bileği çıkığını redükte etmek için, etkilenen eks tremitede dize kismi fleksiyon Aşil tendonundaki ve ayak bileğindeki gerilimi azaltır. • Fizik muayenede ayak bileği kırığı ve subtalar kırık arasındaki farkı ayırt edin: İkincisi ender olmakla bir likte nadiren redükte edilebilir • Lomber omurga, kalça, tibia, fibula, özellikle prok simal fibula boynu ve ayağa eşlik eden yaralanma açısından bakmayı unutma
EK OKUMA
• Bachmann LM. Accuracy of Ottawa ankle rules to exc lude fractures of the ankle and mid-foot: systematic review. Br Med J. 2003;326:417. Blackburn, EW, Aronsson DD, Rubright JH, et al. Ankle fractures in Children. J Bone Joint Surg Am. 2012;94 (13):1234-1244. • Dowling S, Spooner CH, Liang Y, et al. Accuracy of Ottawa Ankle Rules to exclude fractures of the ankle and midfoot in children: A meta-analysis. Aad Emerg Med. 2009;16:277-287. Koehler SM, Eiff , et al. Overview of ankle factures in adults. UpToDate.com. 2012 Oct. Slimmon D, Brukner . Sports ankle injuries: Assess ment and management. Aust Fam Psician. 2010;39 (1-2):18-22. ü Ayrıca Bakınız (Başlık, Algoritma, � Elektronik Ortam Elemanları) Ottowa Ayak Bileği Şekli
.KODLAR ICD9
824.0 Medial malleol kırığı, kapalı • 824.8 Ayak bileği kırığı belirtilmemiş, kapalı • 824.9 Ayak bileği kırığı belirtilmemiş, açık
1(010
• S82.56XA Yer değiştirmenin olmadığı belirtilmemiş tibia medial malleol kırığı • S82.66XA Yer değiştirmenin olmadığı belirtilmemiş fıbula lateral malleol kırığı • S82.899A Tanımlanmamış alt ekstremitenin diğer kırıkları, başlangıçta kapalı kırık
125
AYAK KIRIKLARI İLAÇLAR
AYAK KIRIKLARI
"TEDAVi
Stephen R. Hayden Çeviri: Gültekin adı
-
�GİRİŞ TANIM
Tarsal ve metatarsal kemiklerde meydana gelen yara lanmalardır, bunlara kalkaneal, talus, navikular, kuboid, kuneiform dahildir.
ETİVOLOJİ
En sık hasar gören kemikler metatarsal ve falankslar dır Kalkeneus (kalkanöz), tarsal kemiklerin arasında en sık kırılan kemiktir Kalkaneus kırıkları: topuğa gelen, ani ve yüksek-hızlı bir kompresyon hasarı sonrası oluşur - %75 intra-artiküler; %50 vakada eşlik eden başka hasarlar da mevcut: o %10 spinal kırıklar o %25 alt ekstremite travmasıyla ilişkili o %9 bilateral; %5 açık kırık Metatarsal kırıkları: stres kırıkları, burkulma hasarı veya direk travma olarak sınıflandırılır: - 1.metatarsal: direk olarak uygulanan güç nede niyle - 2. ve 3.metatarsal: genelde stres kırıkları olarak veya burkulma hasarı sonucu oluşurlar - 5.metatarsal: proksimal apofızin ayrılma kırığı (dansçı kırığı) en sık görünen olanıdır - Jones kırığı: 5.metatarsalın metafızo-diafıziel bir leşkesinin transvers kırığıdır; ayak inversiyonday ken çevirme teşebbüsüne bağlı gelişir Talus: Aksiyel yük mevcudiyetinde yapılan dorsifleks yona bağlıdır; klasik snowboarder kırığıdır Naviküler: Aksiye! kompresyona veya stres kırığa bağ lıdır Kuboid veya Kuneiform kırıkları nadirdir ve genelde başka kırıkların yanına eşlik ederler (sıklıkla tarsal metatarsal kırıklar). Tarsal-metatarsal yaralanmaları (Lisfranc yaralan maları) genelde yüksek-enerjili yaralanmalardır: - Plantar-fleksiyonda olan ayağın üstüne aksiyel yük veya arka ayak sabitken zorunlu ayak eversi yonu - Arka ayak üzerine stabil olmayan ön ayak - %20 ilk muayene esnasında tanı alamaz - 3 tip: konverjan, divejan, uyumsuz
HASTANE ÖNCESİ
Çocuk Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
Çocuklarda ayak kırıkların %90'ı genelde metatarsal kırıklardır ve direk travmaya bağlıdır: - Küçük metatarsal kemiklerin kırığı (2-4) en sık görülür; sonra 5.si ve 1.metatarsalın bazis kısmı dır. - 1.metatarsal kırığında fizis hasarı meydana gelebilir Diğer sık görünen kırıkları ise alangeal kırıklar (%17) ve naviküler kırıklarıdır (%5) Talus veya kalkaneus kırıkları genelde distal tibia veya fibula kırıklarına eşlik eder (%8) Kalkaneus kırıkları nadiren inta-artikülerdir. Spinal kırıklarla nadiren ilişkililer
�TANI BELİRTİ VE BULGULAR Hikaye
Sık olarak geçirilmiş travma hikayesi mevcuttur • Stres kırıkları genelde tekrarlayıcı hareketlerin sonucu olarak giderek artan ağrıyla görülebilir
Fizik Muayene
Ayakta ekimoz, ağrı, şişlik ve deformite • Ağırlık kaldırmakla meydana gelen ağrı • Eklem dengesizliği
TEMEL TETKİKLER
Ayağın nörovasküler durumu, deri bütünlüğünü, şiş liğini, deformitesini veya fonksiyon kaybını değerlen dirmek için detaylı bir fizik muayenesine ihtiyaç vardır %1O oranında beraber görüldükleri için, kalkaneus kırıklarında spinal muayene şarttır Anteroposterior/lateral ve oblik grafıleri tüm kırıklar için istenmelidir • Komplikasyonlar: - Ağrılı ve şiş bir ayakta en sık kompartman sendro mu görülür: o > 35 mm Hg basınç varsa, tüm kompartmanlar açılmalı o Plantar yüzde hipoestezi olabilir o Zayıf baş parmak fleksiyonu o Geç bulgular arasında pençe parmak deformi tesi yer almakta - Talus boyun kırıklarında, distale kan dolaşımı bo zulacağı için, birleşmeme ve avasküler nekroz sık görünen komplikasyonlardır - Sural sinir hasarı olabileceği için, kalkaneus kı rıklarında ayağın lateral bölgesini duyu açısından değerlendirmek gerek
TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME Görüntüleme
Belli kırıklar için özel grafıler gerekebilir: • Lisfranc kırığında, ağırlık taşırken çekilen stress gra fıleri ile değerlendirilir. Ligamentlerin stabilitesini araştırmak için MRG ihtiyacı olabilir. Klinik açısından şüphelenirse, küçük kırıkların tespiti için BT gerekli olabilir. • Fleck işareti: patognomoniktir-ligamentin, medial kuneiormdan veya 2. metatarsalın basisinden kop ması Talus kırıkları için internal 45° oblik grafilere ihtiyaç olabilir. BT gerekli olabilir Orta ayak kırıkları için eksternal oblik ayak grafıleri gerekebilir • Kalkaneus kırıkları için aksiyel grafilere veya BT'ya ihtiyaç olabilir - Bohler açısının 35 mm Hg basınç varsa, tüm kompartmanlar açılmalı o Plantar yüzde hipoestezi olabilir o Zayıf baş parmak fleksiyonu o Geç bulgular arasında pençe parmak deformi tesi yer almakta - Talus boyun kırıklarında, distale kan dolaşımı bo zulacağı için, birleşmeme ve avasküler nekroz sık görünen komplikasyonlardır - Sural sinir hasarı olabileceği için, kalkaneus kı rıklarında ayağın lateral bölgesini duyu açısından değerlendirmek gerek
TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME Görüntüleme
Belli kırıklar için özel grafıler gerekebilir: • Lisfranc kırığında, ağırlık taşırken çekilen stress gra fıleri ile değerlendirilir. Ligamentlerin stabilitesini araştırmak için MRG ihtiyacı olabilir. Klinik açısından şüphelenirse, küçük kırıkların tespiti için BT gerekli olabilir. • Fleck işareti: patognomoniktir-ligamentin, medial kuneiormdan veya 2. metatarsalın basisinden kop ması Talus kırıkları için internal 45° oblik grafilere ihtiyaç olabilir. BT gerekli olabilir Orta ayak kırıkları için eksternal oblik ayak grafıleri gerekebilir • Kalkaneus kırıkları için aksiyel grafilere veya BT'ya ihtiyaç olabilir - Bohler açısının 50 yaş, immün-süpresif ilaç kullanımı (örn., rituksimab veya antisitokin tedavi (örn., etanercept, infliksimab)) o İmmün-süprese hastalarda mortalite %21'e kadar yükselebilir - Hastaneye yatırılan hastaların yaklaşık yarısında komplikasyon gelişir: o ARDS, dissemine intravasküler koagulasyon (DİK) en sıklarıdır o KKY, koma, karaciğer yetmezliği, böbrek yet mezliği, dalak rüptürü de görülebilir - Endemik bölgelerde, diğer kene kaynaklı hastalık ların beraber görülebileceği aşağıdaki durumlar akılda bulundurulmalıdır: o Lyme hastalığı (8oeia burgdorferi) ilişkili dö küntü o İnsan granulositik anaplazmozu (Anap/asma phagocytophlum)-lökopeni ile birlikte uzun süreli semptomlar
ETİYOLOJİ
Babesia: - İnsanda hastalığı neden olan türler: o 8abesia microti-Kuzey ve Ortabatı ABD (ABD'de en sık hastalık etkeni) o 8abesia divergens-Avrupa o 8abesia duncani-Kuzey ABD Pasifik kıyıları - Asya, Afrika, Avustralya ve Güney Amerika'dan bildirilen vaka raporları - Hayvan rezervuarları: o 8. microti-beyazayaklı fare, beyaz kuyruklu ge yik o 8. divergens-sığırlar, sıçanlar
• lxodes kene vektörü ile bulaş: - Babesiozisin insana bulaşında en sık vektör - lxodes, hayat döngüsünün her bir fazına (larva, nimf, erişkin) geçebilmek için omurgalı konağın kanına ihtiyaç duyar o Çoğu vaka, bahar sonundan başlayıp yaz boyunca devam eden nimf formundaki kene ısırıklarından kaynaklanır, erişkin keneler de hastalığı bulaştırabilir Patojenin hayat döngüsü, patogenezi: Protozoa, kenenin tükrük bezlerinden memelinin kan akımına geçerek eritrositleri penetre eder, olgunlaşır ve bölünür - Olgunlaşmış protozoa, KKH'inden çıkarak memb ran hasarı, yıkımı, hemolitik anemi ve hemoglobi nüriye neden olur - Hasarlanmış KKH'lar , biçimleri daha az değişebilir hale gelerek dalak tarafından uzaklaştırılmaları kolaylaşır; akat asplenik hastalar infekte KKH'ları daha az uzaklaştırabilir, böylece daha ciddi hasta lığa neden olur Hasarlı KKH'lar mikrovasküler staza yol açarak karaciğer, dalak, kalp, böbrek veya beyinde ikincil iskemik organ yaralanmalarına neden olabilir • KKH'lerin ve trombositlerin transfüzyonu ile bulaş: - 1979'tan beri > 150 vaka bildirilmiştir, bunların %75'i 2000 yılından sonradır - 8. miroti en sık patojendir - Düşük-düzey parazitemi, donör kan yaymasında görülmeyebilir, akat hala hastalığı bulaştırabilir - Genellikle önemli komorbiditesi veya immünkom promizasyonu olanlara, kan ürünü verilmesi ile sıklıkla ciddi vakalar gelişir
Çocuk Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
• Bulaş intrauterin ve doğum esnasında oluşabilir: bil dirilmiş en genç vaka 4 haftalık bir bebektir·
�ANI BELİRTİ VE BULGULAR
Kene ısırığı sonrası 1-4 hafta veya enfekte kan ürünleri nin transfüzyonu sonrası 1-9 haftada, 105° F'a (40.6° C) kadar yüksek ateş ile seyreden, yavaş başlangıçlı halsizlik ve yorgunluk Titreme ve terleme, baş ağrısı, anoreksi, kuru öksürük, artralji ve bulantı yaygın belirtilerdir • Kusma, boğaz ağrısı, karın ağrısı, konjunktival batma, fotofobi, kilo kaybı, emosyonel değişkenlik, depres yon ve hiperestezi gibi belirtiler daha az görülür
Hikaye
• Ateşli, grip benzeri rahatsızlığı olan hastalar - Endemik alanda yaşayanlar ya da son iki ay içeri sinde endemik bir alana seyahat (özellikle bahar ve yaz boyunca) - Son 6 ay içinde kan ürünü transfüzyonu alanlar • Özellikle ciddi hastalık için risk faktörü bulunanlar ol mak üzere yukarıda tarif edilen öyküsü olan hastalar şok veya sepsis ile gelebilirler (yukarı bakınız)
Fizik Muayene
Ateş (en sık bulgu) Hepatosplenomegali Farengeal eritem Sarılık Kıymık tarzı kanamalarla beraber retinopati Retinal inarktlar Döküntü görülebilir: - Peteşi, ekimoz - Eritema kronikum migrans (eş zamanlı Lyme hastalığının bulunduğunu akla getirmelidir) Ciddi hastalık: - Takipne - Hipoksi - Hipotansiyon - Mental durum değişikliği
TEMEL TETKİKLER
• 8abesia organizmalarını gösterebilmek için Giemsa veya Wright boyaması ile ince kan yaymasının mik roskobisi • Yaymalar negatif gelirse polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) analizi uygulanabilir • Mikroskopi ve PCR analizleri negatif gelirse indirekt immunfloresan antikor testi uygulanabilir
TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME Laboratuar
Mikroskopi: - Eritrosit içi parazitler yuvarlak, oval veya armut şeklinde olabilir - Parazitlerin dörtlü bant formasyonu (Malta haçı) babesiosis için patognomoniktir akat yaygın gö rülmez - En yaygın bulgu soluk mavi sitoplazma ve kırmızı boyanan nükleusu ile beraber eritrosit içi yuvarlak veya oval (armut biçiminde) halkalar - Yüksek düzeyde parazitemisi olanlarda hücre dışı parazitler görülebilir Parazitemi düzeyleri genellikle %1 ve %1O arasın dadır, fakat %80'e kadar yükselebilir; hastalığın erken dönemlerinde 10%; hemoglobin 100 mg/dl - dirençli hipotansiyon İdrar alkalizasyonunun rolü yoktur.
İLAÇLAR Birinci Basamak
• Aktif kömür: 1 gr/kg PO Dopamin: 5-10 µg/kg/dk istenen etki sağlanana ka dar titre ediniz (mak. 20 µg/kg/dk) • Norepinefrin: 2-4 µg/dk istenen etki sağlanana kadar titre ediniz (mak. 10 µg/dk)
İkinci Basamak
Epinefrin: 0.1 µg/kg/dk istenen etki sağlanana kadar tit re ediniz (mak. 1 µg/kg/dk)
)
EK OKUMA
AKİP
TABURCULUK Yatış iterleri
Yoğun bakım yatışı gerektirir: • Koma • Solunum depresyonu • Hipotansiyon • Hipotermi • Rabdomiyoliz
Taburculuk Kriterleri
Taburculuk öncesi peşpeşe 2 toksik olmayan fenobarbital düzeyi görülen ve en az 6 saat semptomsuz olarak göz lemlenen hastalar
Konsültasyon/Sevk iterleri
• Lee DC, Ferguson KL. Sedative-hypnoic agents. in: Nelson LS, Lewin NA, Howland MA, et al., eds. Goldf- -- rank's oxicologic Emergencies. 9th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2010. • Pond SM, Olson KR, Osterloh JD, et al. Randomized study of the treatment of phenobarbital overdose with repeated doses of activated charcoal. AMA. 1984;251:3104-3108. Roberts DM, Buckley NA. Enhanced elimination in acute barbiturate poisoning-a systematic review. lin Toxicol Phila). 2011;49:2-12.
ü Ayrıca Bakınız (Başlık, Algoritma, � Elektronik Ortam Elemanları) • • • •
Benzodiazepin, Zehirlenme Koma Hipotermi Rabdomiyoliz
• Kasıtlı aşırı doz alımında, psikiyatri konsültasyonu • Kazayla aşırı doz alımında, ilaç düzenlenmesi için ilgili bölüm
� �KODLAR
TAKİP ÖNERİLERİ
ICD9
Kazayla aşırı doz alımında, ilaç doz düzenlenmesi veya terapötik penceresi geniş olan başka bir ilaçla değiştiril mesi açısından yönlendirilebilir.
İPUÇLARIVETUZAKLAR
• Belirgin hipotermi olabilir: - Uygun kor ısının ölçüldüğüne emin olun. • Rabdomiyoliz için uyanık olun, hasta bir süredir ken dinde olmayabilir. • Barbiturat zehirlenmesi uzamış komaya neden olabi lir: - Beyin ölümü tanısı koymadan önce ilaç etkisinin geçtiğine emin olun.
967.0 Barbitiıratlarla zehirlenme
ICD10
• T42.3X1A Barbituratlarla zehirlenme, kazayla (kasıt sız) T42.3X2A Barbituratlarla zehirlenme, kasıtlı kendine zarar T42.3X4A Barbituratlarla zehirlenme, tanımlanma mış, ilk karşılaşma
BARBİTURATLAR İLE ZEHİRLENME AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ
BARBİTURATLAR İLE ZEHİRLENME
Shaun D. Carstairs • David A. anen Çeviri: Deniz Kılıç
-
�GİRİŞ ANIM
• Sedatif-hipnotik ajanlar sınıfından • Barbitürik asit türevi • Mekanizması: - y-aminobutyric acid (GABA)'nın aktivitesini arttırır - Yüksek düzeylerinde GABA-A ile ilişkili klor kanallarını direkt olarak açar. - Vasküler düz kas tonusunu inhibe eder - Direkt miyokard depresyonu yapabilir
ETİVOLOJİ
• Barbiturat aşırı alımı: - Kasıtlı veya kazayla
�TANI BELİRTİ VE BULGULAR
• SSS: - Letarji - Geveleme tarzında yavaşlama - Koordinasyon bozukluğu - Ataksi - Koma (beyin ölümünü taklit edebilir) - Refleks kaybı • Kardiyovasküler: - Hipotansiyon - Bradikardi • Oftalmolojik: - Miyozis (genellikle derin koma ile ilişkili) - Nistagmus - Diskonjuge bakış • Diğer: - Solunum depresyonu - Hipotermi - Bül veya "barb blisters"
Hie
• Kasıtlı aşırı alım olup olmadığını belirleyin: - Olay yerindeki boş ilaç kutusu - Depresyon öyküsü veya suisidal düşünce ilaç kullanım hatası olup olmadığını belirleyin: - Hasta başka hangi ilaçları kullanıyor? - Dozda yakın zamanda değişiklik yapılmış mı? • Hasta tahmini ne kadar zamandır yanıtsız durumda dır
138
Fizik Muayene
• SSS anormallikleri: - Ataksiden komaya • Solunum depresyonu • Kardiyovasküler: - Bradikardi ve hipotansiyon • Oftalmolojik: - Miyozis - Nistagmus - Diskonjuge bakış • Hipotermi • Bül veya"barb blisters"
TEMEL TETKİKLER
• Parmak ucu glukoz • Oksijen saturasyon monitörizasyonu • Kan basıncı monitörizasyonu
DİKKAT
Barbiturat ile zehirlenme, beyin ölümünü taklit ede bilir: • Barbiturat zehirlenmesi tanısı ekarte edilene kadar beyin ölümü tanısı konamaz.
TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME Laboratuar
• Elektrolitler, BUN/kreatinin, glukoz: - Anyon açığını hesaplayın - Böbrek yetmezliği açısından değerlendirin • idrar analizi: - Myoglobinüri için - Kristalüri için (Primidone) • �reatin fosfokinaz, rabdomiyoliz kanıtı için • idrar toksikoloji paneli • Şüphe durumunda serum fenobarbital düzeyi • Asetaminofen ve salisilat düzeyleri, eğer suisidal girişimden şüphe ediliyorsa • Tiroid fonksiyon testleri
Görüntüleme
• Bilinç durumu değişikliği için beyin BT • Aspirasyon kanıtı için akciğer grafisi
Tanısal Prosedürler/Cerrahi
• Kontrastsız beyin BT • Lomber ponksiyon
AVIRICI TANILAR
• Sedatif-hipnotiklerle zehirlenme (y-hidroksibütirat [GHB] ve öncülleri dahil) • Karbonmonoksit zehirlenmesi • SSS infeksiyonları • Beyinde yer kaplayan oluşumlar • Hipoglisemi • Üremi • Elektrolit dengesizliği (ör: hipermagnezemi) • Nöbet sonrası postiktal dönem • Hipotiroidizm • Karaciğer yetmezliği • Psikiyatrik hastalık
"TEDAVİ HASTANE ÖNCESİ
• Orta ve ciddi düzey zehirlenmelerde paramedik ile transport gerekir. • Solunum depresyonu yapması ve öğürme releksi kaybı nedeniyle entübasyon sıklıkla gerekir. • Damar yolu ve destek oksijen: - Hipotansiyon için iV sıvı bolusları
İLK STABİLİZASVON/TEDAVİ
• ABC - Destek oksijen sağla. - Ciddi zehirlenmeler sıklıkla endotrakeal entübasyon gerektirir. • %0.9SF: - Hipotansif hastalarda en azından 1-2 L iV sıvı resü sitasyonu gerekir. - Dirençli hipotansiyon için vazopresör desteği gere kebilir. Aktif kömür, barbituratları efektif olarak bağlar ve sistemik emilimini azaltabilir.
• 1 doz aktif kömür uygulayın: - En büyük fayda ilaç alımı sonrası ilk 1 saatte uygu lanırsa sağlanır. - Uygulamadan önce hastanın uyanık ve alert oldu ğundan (veya hava yolunun korunduğuna) emin olun. - Aktif kömürü (sorbitolsüz) her 2-4 saatte bir tek rarlayan dozda uygulayarak "bağırsak diyalizi" düşünün (bağırsak sesleri duyulduğu müddetçe). Hasta hipotermide ise ısıtın (bkz."Hipotermi" konusu na). iV sıvı tedavisine dirençli hipotansiyonu, vazopressör lerle tedavi edin (dopamin, norepinefrin, epinefrin). Hiperkalemiyi (kas yıkımı nedenli), kalsiyum, sodium bikarbonat, insülin ve glukoz, ve/veya potasyum bağ layan ajanlarla tedavi edin. Fenobarbital düzeyini 2-4 saatte bir yineleyerek düze yinin artıp artmadığına bakın. Hemodiyalizi düşünün, eğer hastada: - Azalmış veya böbrek fonksiyon kaybı varsa - uzamış koma - serum fenobarbital düzeyi > 100 mg/dl - dirençli hipotansiyon İdrar alkalizasyonunun rolü yoktur.
İLAÇLAR Birinci Basamak
• Aktif kömür: 1 gr/kg PO Dopamin: 5-10 µg/kg/dk istenen etki sağlanana ka dar titre ediniz (mak. 20 µg/kg/dk) • Norepinefrin: 2-4 µg/dk istenen etki sağlanana kadar titre ediniz (mak. 10 µg/dk)
İkinci Basamak
Epinefrin: 0.1 µg/kg/dk istenen etki sağlanana kadar tit re ediniz (mak. 1 µg/kg/dk)
)
EK OKUMA
AKİP
TABURCULUK Yatış iterleri
Yoğun bakım yatışı gerektirir: • Koma • Solunum depresyonu • Hipotansiyon • Hipotermi • Rabdomiyoliz
Taburculuk Kriterleri
Taburculuk öncesi peşpeşe 2 toksik olmayan fenobarbital düzeyi görülen ve en az 6 saat semptomsuz olarak göz lemlenen hastalar
Konsültasyon/Sevk iterleri
• Lee DC, Ferguson KL. Sedative-hypnoic agents. in: Nelson LS, Lewin NA, Howland MA, et al., eds. Goldf- -- rank's oxicologic Emergencies. 9th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2010. • Pond SM, Olson KR, Osterloh JD, et al. Randomized study of the treatment of phenobarbital overdose with repeated doses of activated charcoal. AMA. 1984;251:3104-3108. Roberts DM, Buckley NA. Enhanced elimination in acute barbiturate poisoning-a systematic review. lin Toxicol Phila). 2011;49:2-12.
ü Ayrıca Bakınız (Başlık, Algoritma, � Elektronik Ortam Elemanları) • • • •
Benzodiazepin, Zehirlenme Koma Hipotermi Rabdomiyoliz
• Kasıtlı aşırı doz alımında, psikiyatri konsültasyonu • Kazayla aşırı doz alımında, ilaç düzenlenmesi için ilgili bölüm
� �KODLAR
TAKİP ÖNERİLERİ
ICD9
Kazayla aşırı doz alımında, ilaç doz düzenlenmesi veya terapötik penceresi geniş olan başka bir ilaçla değiştiril mesi açısından yönlendirilebilir.
İPUÇLARIVETUZAKLAR
• Belirgin hipotermi olabilir: - Uygun kor ısının ölçüldüğüne emin olun. • Rabdomiyoliz için uyanık olun, hasta bir süredir ken dinde olmayabilir. • Barbiturat zehirlenmesi uzamış komaya neden olabi lir: - Beyin ölümü tanısı koymadan önce ilaç etkisinin geçtiğine emin olun.
967.0 Barbitiıratlarla zehirlenme
ICD10
• T42.3X1A Barbituratlarla zehirlenme, kazayla (kasıt sız) T42.3X2A Barbituratlarla zehirlenme, kasıtlı kendine zarar T42.3X4A Barbituratlarla zehirlenme, tanımlanma mış, ilk karşılaşma
BAROTRAVMA
BAROTRAVMA
"TEDAVİ
Catherine M. Visintainer • Nicole L. Lunceord • Peter J. Park Çeviri: Deniz Kılıç
-
�GİRİŞ TANIM
Kapalı boşluktaki gazların genleşmesi veya büzülmesi sonucu oluşan yaralanmalar
ETİYOLOJİ
Gaz dolu boşluk, basıncını dış basınçla eşitlemezse doku hasarı oluşur. Boyle kanunu: Sabit bir sıcaklıkta; basınç (P), volüm (V) ile ters ilişkilidir: - PV = S (sabit) veya P1V1 = P2V2 - Basınç arttıkça/azaldıkça; volüm azalır/artar. Katı ve sıvı dolu boşluklar, basıncı eşit dağıtır. Volüm değişiklikleri, yüzeye yakın ilk birkaç'feet'te en fazladır. Vücuttaki gaz ile dolu boşluklar genleşip/büzüşürler: - Dış ekipmanlar: o Dalış giysisindeki/maskesindeki hava cepleri genleşir ve büzülür. - Paranazal sinüsler: o İniş barotravması o Naza! ostiumlar aracılığıyla basınç eşitlenme sinin bozulması, sinüs boşluklarında negatif basınca neden olur. o En sık frontal sinus etkilenir. - Dış kulak: o İniş barotravması o Dış kulak yolunun tıkanması, vakum etkisi ya pan hava tuzaklanmasına neden olur. - Orta kulak: o İniş barotravması o En sık görülen barotravma tipi. o Deneyimsiz dalıcıların %30'unda, deneyimli dalıcıların%1O'unda görülür. o Orta kulak için östaki borusu tek basınç denge leyici yoldur. o Östaki borusunun uygunsuz açıklığı, timpan membran (TM) boyunca gittikçe artan negatif basınca neden olur. - İç kulak: o İniş barotravması o Ani gelişen orta ve iç kulaktaki basınç farkın dan oluşur. (Valsalva, Frenzel manevraları, hızlı iniş) o İç kulaktaki basınç artışı yuvarlak ve oval pen cerenin yırtılmasına neden olabilir. o Sıklıkla orta kulak barotravmaları ile ilişkilidir. - Dişler: o Diş içinde veya etrafında gaz tuzaklanması - Gİ: o Çıkış barotravması o Gastrointestinal sistemdeki yutulan hava, dışa rıdaki basınç düştükçe genişler.
- Akciğer: o Çıkış barotravması o Akciğerlerde tuzaklanan gazın (kapalı glottis, bronkospazm) genleşmesi, alveollerde distan siyona neden olur. o Alveolar yırtığa neden olabilir. o En sıklıkla pnömomediastinum görülür. o Potansiyel arteriyal gaz embolisi (AGE) (Bkz. "Arteriyel Gaz Embolisi") o Azalmış akciğer kompliansı/artmış akciğer vo lümü olan dalıcılar yüksek risk altındadır. (Kro nik Obstrüktif Akciğer Hastalığı [KOAHJ, astım)
�ANI BELİRTİ VE BULGULAR
• Yüz bölgesi: - Okluziv dalış maskesi: Konjunktival kanama, fasi yal ödem ve şişlik Ekstremiteler: - Sıkı saran dalış kıyafeti: Hava cepleri olan bölgede ki ciltte ödem ve eritem oluşur • Paranazal sinüsler (barosinüziti): - Sinüs konjesyonu, ağrı, burun kanaması - Maksiller kökenli dişlerde ağrı - 5.kranial sinir nöropraksisi nedenli yanak/dudakta hissizlik • Dış kulak: - Kanalı tıkayan sıkı saran kapüşon, kulak tıkacı, kulak kiri neden olabilir - Dış kulak yolu mukozası, ödemlenir sonra kanar ve nihayetinde yırtılır. • Orta kulak (barotitis media): - Tıkanma hissi ile başlar - TM boyunca basınç farkı arttıkça gittikçe artan ağrı yapar - TM yırtılmasına ilerler - TM görünümü: o Normal görünümünden ödemli, kanamalı gö rünüme ilerleyebilir ve nihayetinde TM yırtıla bilir (Teed sınıflandırması) İç kulak: - Kulak çınlaması, işitme kaybı ve vertigo - İç kulak dekompresyon hastalığına benzer semptomlar (sıklıkla daha az vertigo)
HASANE ÖNCESİ
• Dişler (barodontalji): - Ciddi diş ağrısı: olasılıkla dolgudaki hava tuzaklan ması • Gİ (aerogastralji): - Aşırı geğirme - Mide gazında artış - Karında şişkinlik • Akciğer (Akciğer barotravması [ABTJ veya akciğerin aşırı basınç sendromu): - Lokalize akciğer yaralanması o Göğüs ağrısı, öksürük, hemoptizi - Subkutanöz amfizem - Pnömomediastinum o Göğüs ağrısı, boyunda dolgunluk hissi - Pnömotoraks o Göğüs ağrısı (plöretik), nefes darlığı - Gecikmiş semptomlar; öküz boynu görünümü, disfaji, ses karakterinde değişme
Hikaye
Tam bir dalış öyküsü olması ve dalış ile ilişkili semptom ların başlama zamanı (inişte, çıkışta, gecikmiş)
Fizik Muayene
• KBB bakısı, timpan membran travması/yırtığı için • Göğüs duvarı/boyun muayenesi, subkutan amfizem için • Akciğer muayenesi, pnömotoraks için • Nörolojik muayene, iç kulak patolojisini gösteren den gesizlik/ataksi için
TEMEL TETKİKLER
Klinik tanı: Dikkatli alınan öykü ve yapılan fizik muayene (yukarıdaki gibi) sizi yönlendirecektir
• İniş barotravması için, vücuttaki hava dolu boşluk yırtılmadıysa normal atmosferik basınca dönülünce hastalığın ilerlemesi beklenmez. Eğer hasta havayolu ile tahliye edilecekse, kabin ba sıncını 1 atm basıncında tutun veya 1000 feet altında uçun; böylece barotravmayı arttırmaktan kaçının.
İLK SABİLİZASYON/TEDAVİ
Hava yolu, solunum, dolaşım yönetimi (ABC): • Toksik görünen hastalarda%100 oksijen Boyunda subkutan amfizemi olan hastalarda entü basyon Tansiyon pnömotoraks kanıtı olan hastalarda hızlı iğne torakostomi
AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ
Stabil olmayan hastalarda damar yolu açın • Kulak ve burundan olan kanamayı kontrol edin Geniş pnömotoraks için tüp torakostomi • Orta kulak ve sinüs konjesyonu için dekonjestan ajan lar • TM veya sinüs yırtığı için antibiyotikler • Analjezikler
İLAÇLAR
• Amoksisilin: 250-500 mg (çocuklar: 40 mg/kg/gün) PO 8 saatte bir Trimetoprim-sülfametoksazol (Bactrim DS): 1 tablet (160 mg/800 mg) (çocuk: 40 mg/200 mg/5 ml, 5 ml/1O kg/doz) PO 12 saatte bir Oksimetazolin (Afrin) %0.05: 2 veya 3 damla/sprey her burun deliğine 12 saat ara ile 3 gün boyunca Psödoefedrin (Sudafed): 60 mg (çocuk: 6-12 yaş, 30 mg; 2-5 yaş, 15 mg/doz) PO 4-6 saatte bir
)
TAKİP
ABURCULUK Yatış Kriterleri
• Akciğer barotravmaları • Yuvarlak pencere yırtığı veya ciddi vertigonun eşlik ettiği iç kulak barotravması
Taburculuk Kriterleri
• Çoğu akciğer barotravma dışı yaralanmalar • Ciddi TM veya sinüs patolojileri için KBB takibi
TAKİP ÖNERİLERİ
• Levett DZ, Millar il. Bubble trouble: A review of diving physiology and disease. Postgad Med J. 2008;84:571-578. • Lynch JH, Bove AA. Diving medicine: A review of current evidence. J Am Board Fam Med. 2009;22:399407. • ourigny PB, Hali C. Diagnosis and management of environmental thoracic emergencies. Emeg Med lin North Am. 2012;30:501-528. & Ayrıca Bakınız (Başlık, Algoritma,
� Elektronik Ortam Elemanları) Arteryal Gaz Embolisi • Dekompresyon Hastalığı • Hiperbarik Oksijen Terapisi
Timpan membran rüptürü veya iç kulak ilişkili semptom ve bulgular için KBB takibi
.KODLAR
İPUÇLARIVETUZAKLAR
ICD9
Barotravma ile başvuran hastalarda dekompresyon hastalığı gelişmesi açısından yakın takip edin. Pnömotoraksın belirtileri açısından dikkatli akciğer muayenesi yapın. • Akciğer barotravmalı hastalarda, dikkatli öykü alın; öyküde herhangi bir nörolojik semptom arteryal gaz embolisini gösterir.
EK OKUMA
Divers Alert Network [Homepage]. Available at www. diversalertnetwork.org. • Klingmann C, Praetorius M, Baumann 1, et al. Barot rauma and decompression illness of the inner ear: 46 cases during treatment and follow-up. Oto/ Neurotol 2007;28:447-454.
• 993.2 Yüksek irtifanın diğer ve tanımsız etkileri • 993.3 Caisson hastalığı 993.9 Hava basıncının tanımlanmamış etkileri
ICD10
T 70.3XXA Caisson hastalığı [dekompresyon hastalığı], ilk karşılaşma T 70.9XXA Hava ve su basıncının etkileri, tanımlanma mış, ilk karşılaşma T 70.20XA Yüksek irtifanın tanımlanmamış etkileri, ilk karşılaşma
TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME Laboatuvar
Arteryel kan gazı (AKG), akciğer semptomları için
Görüntüleme
• Sinüs görüntülemesi: - BT - Direkt grailer PA akciğer grafisi, akciğer barotravması için Karın serileri (ayakta, dekübit); iç organ perforasyonu kaynaklı serbest havayı görebilmek için
AYIRICI TANILAR • • • •
Dekompresyon hastalığı Orta kulak iltihabı Dış kulak iltihabı Sinüzit
140
141
'\�
BAROTRAVMA
BAROTRAVMA
"TEDAVİ
Catherine M. Visintainer • Nicole L. Lunceord • Peter J. Park Çeviri: Deniz Kılıç
-
�GİRİŞ TANIM
Kapalı boşluktaki gazların genleşmesi veya büzülmesi sonucu oluşan yaralanmalar
ETİYOLOJİ
Gaz dolu boşluk, basıncını dış basınçla eşitlemezse doku hasarı oluşur. Boyle kanunu: Sabit bir sıcaklıkta; basınç (P), volüm (V) ile ters ilişkilidir: - PV = S (sabit) veya P1V1 = P2V2 - Basınç arttıkça/azaldıkça; volüm azalır/artar. Katı ve sıvı dolu boşluklar, basıncı eşit dağıtır. Volüm değişiklikleri, yüzeye yakın ilk birkaç'feet'te en fazladır. Vücuttaki gaz ile dolu boşluklar genleşip/büzüşürler: - Dış ekipmanlar: o Dalış giysisindeki/maskesindeki hava cepleri genleşir ve büzülür. - Paranazal sinüsler: o İniş barotravması o Naza! ostiumlar aracılığıyla basınç eşitlenme sinin bozulması, sinüs boşluklarında negatif basınca neden olur. o En sık frontal sinus etkilenir. - Dış kulak: o İniş barotravması o Dış kulak yolunun tıkanması, vakum etkisi ya pan hava tuzaklanmasına neden olur. - Orta kulak: o İniş barotravması o En sık görülen barotravma tipi. o Deneyimsiz dalıcıların %30'unda, deneyimli dalıcıların%1O'unda görülür. o Orta kulak için östaki borusu tek basınç denge leyici yoldur. o Östaki borusunun uygunsuz açıklığı, timpan membran (TM) boyunca gittikçe artan negatif basınca neden olur. - İç kulak: o İniş barotravması o Ani gelişen orta ve iç kulaktaki basınç farkın dan oluşur. (Valsalva, Frenzel manevraları, hızlı iniş) o İç kulaktaki basınç artışı yuvarlak ve oval pen cerenin yırtılmasına neden olabilir. o Sıklıkla orta kulak barotravmaları ile ilişkilidir. - Dişler: o Diş içinde veya etrafında gaz tuzaklanması - Gİ: o Çıkış barotravması o Gastrointestinal sistemdeki yutulan hava, dışa rıdaki basınç düştükçe genişler.
- Akciğer: o Çıkış barotravması o Akciğerlerde tuzaklanan gazın (kapalı glottis, bronkospazm) genleşmesi, alveollerde distan siyona neden olur. o Alveolar yırtığa neden olabilir. o En sıklıkla pnömomediastinum görülür. o Potansiyel arteriyal gaz embolisi (AGE) (Bkz. "Arteriyel Gaz Embolisi") o Azalmış akciğer kompliansı/artmış akciğer vo lümü olan dalıcılar yüksek risk altındadır. (Kro nik Obstrüktif Akciğer Hastalığı [KOAHJ, astım)
�ANI BELİRTİ VE BULGULAR
• Yüz bölgesi: - Okluziv dalış maskesi: Konjunktival kanama, fasi yal ödem ve şişlik Ekstremiteler: - Sıkı saran dalış kıyafeti: Hava cepleri olan bölgede ki ciltte ödem ve eritem oluşur • Paranazal sinüsler (barosinüziti): - Sinüs konjesyonu, ağrı, burun kanaması - Maksiller kökenli dişlerde ağrı - 5.kranial sinir nöropraksisi nedenli yanak/dudakta hissizlik • Dış kulak: - Kanalı tıkayan sıkı saran kapüşon, kulak tıkacı, kulak kiri neden olabilir - Dış kulak yolu mukozası, ödemlenir sonra kanar ve nihayetinde yırtılır. • Orta kulak (barotitis media): - Tıkanma hissi ile başlar - TM boyunca basınç farkı arttıkça gittikçe artan ağrı yapar - TM yırtılmasına ilerler - TM görünümü: o Normal görünümünden ödemli, kanamalı gö rünüme ilerleyebilir ve nihayetinde TM yırtıla bilir (Teed sınıflandırması) İç kulak: - Kulak çınlaması, işitme kaybı ve vertigo - İç kulak dekompresyon hastalığına benzer semptomlar (sıklıkla daha az vertigo)
HASANE ÖNCESİ
• Dişler (barodontalji): - Ciddi diş ağrısı: olasılıkla dolgudaki hava tuzaklan ması • Gİ (aerogastralji): - Aşırı geğirme - Mide gazında artış - Karında şişkinlik • Akciğer (Akciğer barotravması [ABTJ veya akciğerin aşırı basınç sendromu): - Lokalize akciğer yaralanması o Göğüs ağrısı, öksürük, hemoptizi - Subkutanöz amfizem - Pnömomediastinum o Göğüs ağrısı, boyunda dolgunluk hissi - Pnömotoraks o Göğüs ağrısı (plöretik), nefes darlığı - Gecikmiş semptomlar; öküz boynu görünümü, disfaji, ses karakterinde değişme
Hikaye
Tam bir dalış öyküsü olması ve dalış ile ilişkili semptom ların başlama zamanı (inişte, çıkışta, gecikmiş)
Fizik Muayene
• KBB bakısı, timpan membran travması/yırtığı için • Göğüs duvarı/boyun muayenesi, subkutan amfizem için • Akciğer muayenesi, pnömotoraks için • Nörolojik muayene, iç kulak patolojisini gösteren den gesizlik/ataksi için
TEMEL TETKİKLER
Klinik tanı: Dikkatli alınan öykü ve yapılan fizik muayene (yukarıdaki gibi) sizi yönlendirecektir
• İniş barotravması için, vücuttaki hava dolu boşluk yırtılmadıysa normal atmosferik basınca dönülünce hastalığın ilerlemesi beklenmez. Eğer hasta havayolu ile tahliye edilecekse, kabin ba sıncını 1 atm basıncında tutun veya 1000 feet altında uçun; böylece barotravmayı arttırmaktan kaçının.
İLK SABİLİZASYON/TEDAVİ
Hava yolu, solunum, dolaşım yönetimi (ABC): • Toksik görünen hastalarda%100 oksijen Boyunda subkutan amfizemi olan hastalarda entü basyon Tansiyon pnömotoraks kanıtı olan hastalarda hızlı iğne torakostomi
AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ
Stabil olmayan hastalarda damar yolu açın • Kulak ve burundan olan kanamayı kontrol edin Geniş pnömotoraks için tüp torakostomi • Orta kulak ve sinüs konjesyonu için dekonjestan ajan lar • TM veya sinüs yırtığı için antibiyotikler • Analjezikler
İLAÇLAR
• Amoksisilin: 250-500 mg (çocuklar: 40 mg/kg/gün) PO 8 saatte bir Trimetoprim-sülfametoksazol (Bactrim DS): 1 tablet (160 mg/800 mg) (çocuk: 40 mg/200 mg/5 ml, 5 ml/1O kg/doz) PO 12 saatte bir Oksimetazolin (Afrin) %0.05: 2 veya 3 damla/sprey her burun deliğine 12 saat ara ile 3 gün boyunca Psödoefedrin (Sudafed): 60 mg (çocuk: 6-12 yaş, 30 mg; 2-5 yaş, 15 mg/doz) PO 4-6 saatte bir
)
TAKİP
ABURCULUK Yatış Kriterleri
• Akciğer barotravmaları • Yuvarlak pencere yırtığı veya ciddi vertigonun eşlik ettiği iç kulak barotravması
Taburculuk Kriterleri
• Çoğu akciğer barotravma dışı yaralanmalar • Ciddi TM veya sinüs patolojileri için KBB takibi
TAKİP ÖNERİLERİ
• Levett DZ, Millar il. Bubble trouble: A review of diving physiology and disease. Postgad Med J. 2008;84:571-578. • Lynch JH, Bove AA. Diving medicine: A review of current evidence. J Am Board Fam Med. 2009;22:399407. • ourigny PB, Hali C. Diagnosis and management of environmental thoracic emergencies. Emeg Med lin North Am. 2012;30:501-528. & Ayrıca Bakınız (Başlık, Algoritma,
� Elektronik Ortam Elemanları) Arteryal Gaz Embolisi • Dekompresyon Hastalığı • Hiperbarik Oksijen Terapisi
Timpan membran rüptürü veya iç kulak ilişkili semptom ve bulgular için KBB takibi
.KODLAR
İPUÇLARIVETUZAKLAR
ICD9
Barotravma ile başvuran hastalarda dekompresyon hastalığı gelişmesi açısından yakın takip edin. Pnömotoraksın belirtileri açısından dikkatli akciğer muayenesi yapın. • Akciğer barotravmalı hastalarda, dikkatli öykü alın; öyküde herhangi bir nörolojik semptom arteryal gaz embolisini gösterir.
EK OKUMA
Divers Alert Network [Homepage]. Available at www. diversalertnetwork.org. • Klingmann C, Praetorius M, Baumann 1, et al. Barot rauma and decompression illness of the inner ear: 46 cases during treatment and follow-up. Oto/ Neurotol 2007;28:447-454.
• 993.2 Yüksek irtifanın diğer ve tanımsız etkileri • 993.3 Caisson hastalığı 993.9 Hava basıncının tanımlanmamış etkileri
ICD10
T 70.3XXA Caisson hastalığı [dekompresyon hastalığı], ilk karşılaşma T 70.9XXA Hava ve su basıncının etkileri, tanımlanma mış, ilk karşılaşma T 70.20XA Yüksek irtifanın tanımlanmamış etkileri, ilk karşılaşma
TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME Laboatuvar
Arteryel kan gazı (AKG), akciğer semptomları için
Görüntüleme
• Sinüs görüntülemesi: - BT - Direkt grailer PA akciğer grafisi, akciğer barotravması için Karın serileri (ayakta, dekübit); iç organ perforasyonu kaynaklı serbest havayı görebilmek için
AYIRICI TANILAR • • • •
Dekompresyon hastalığı Orta kulak iltihabı Dış kulak iltihabı Sinüzit
140
141
'\�
BARTHOLİN APSESİ
BARTHOLİN APSESİ
Marilyn Althof • Mark Mandell Çeviri: Deniz Kılıç
-
�GİRİŞ TANIM
Bartholin bezleri, vajinal girişin her iki alt yanında yerleşir: - Kanalları labial vestibülün yanlarından açılır. Kanalın tıkanması sıklıkla ağrısız kist oluşumuna ne den olur: - Kistin enfekte olması ile apse formasyonu gelişir.
EPİDEMİVOLOJİ Prevalans
Sıklıkla 20-40 yaş arası kadınlarda görülür.
ETİVOLOJİ
Vajinada normalde bulunan aerobik ve anaerobik mikroflora: - Bacteroides türleri - Peptostreptokok türleri - Escherichia coli - Diğer gram-negatif organizmalar • Nadiren Neisseria gonorhoeae ve Chlamydia tacho matis
�TANI BELİRTİ VE BULGULAR
• Şiş, ağrılı labia • Vajina vestibülünün posterolateral kenarında hassas ve luktuasyon gösteren kitle • Sıcaklık artışı, eritem
Hikaye
Akut başlangıç: • Ağrılı, tek taraflı labial şişlik • Otururken, yürürken ağrı • Disparoni
Fizik Muayene
• Bartholin apsesi: - Hassas, fluktuasyon gösteren tek taralı labial kitle - Etrafında eritem ve sıcaklık artışı - Ateş pek görülmez. • Bartholin kisti: - Ağrısız, tek taraflı labial kitle
TEMEL TETKİKLER
Bartholin bezi bölgesinde hassas, lokalize ve fluktuasyon gösteren kitle saptanması ile tanı konur.
TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME Laboratuvar
• Gonorrea ve klamidya için apse örneğinden kültür alınması. • Gonorrea ve klamidya için serviks kültürü
Görüntüleme
Sıklıkla gerekli değildir.
"TEDAVİ AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ
• Hasta litotomi pozisyonunda iken lokal anestetik uy gulama sonrası insizyon ve drenaj • Hasta konforu için narkotik analjezik Alternatif yaklaşımlar: - Basit insizyon ve drenaj - Word kateter metodu - Marsupializasyon • Basit insizyon ve drenaj - Lokal anestetik sonrası, başparmak ve işaret par mağı arasında apseyi palpe edin - Vulvayı ayırın, himen halkasına paralel, apse yüze yinin mukozasına insizyon açın - Apse duvarı insizyonu sırasında iki doku tabakası penetre edilir: o İlk olarak labial mukoza Sonra apse duvarı Serbest akan pü'nün görülmesi apse duvarının penetre edildiğini gösterir. - Gazlı bezi yara içine yerleştirin. - 24-48 saat içinde gazlı bezi çıkarmak için takip - 24 saat sonra oturma banyosuna başlanması - Tekrarı engellemek için marsupializasyon yapılması açısından yönlendirmeyi düşünün
• "Word" kateter metodu: - Apse tedavisi için küçük, şişirilebilir, ampul uçlu word kateterini kullanın. - Tekrarı engelleyebilir ve marsupializasyon uygu lanmasını gereksiz hale getirebilir. - Basit insizyon ve drenajda olduğu gibi: o Kolayca kateterin uygulanabileceği ve şişiril dikten sonra balonun çıkmayacağı büyüklükte olmalı - Kateterin ampul uçlu tarafını yerleştirdikten sonra, 25G iğne kullanıp 2-4 ml su enjekte ederek balo nu şişirin (deliğin boyutunu küçültmek için): o Fazla şişirme hastada rahatsızlık hissi oluştura bilir. o Rahatlatmak için balondan biraz su çekin - 24 saatten sonra oturma banyosu başlatılabilir. - 2-4 gün sonra takibe gelmesi. - Epitelizasyon tamamlanana kadar kateteri 6-8 hafta yerinde bırakın; uzaklaştırıldıktan sonra bez normal onksiyonuna devam eder. - Erken olarak kateterin çıkması sıktır: o Bu olursa, kateter tekrardan yerine yerleşti rilebilir veya basit insizyon ve drenaj ile apse iyileştirilebilir. Marsupializasyon: - Apse boşluğunun labial mukoza kenarlarını etrafı na sütüre ederek kalıcı fistül oluşturma prosedürü ne dayanır: o Teknik olarak acil serviste zorlu bir müdahale dir ve en iyisi uzmanına bırakılmalıdır. - Kist kavitesinin üzerindeki labial mukozayı elips şeklinde eksize edin. - Apsenin insizyon ve drenajı - Apse kenarlarını dışarı doğru kıvırın ve labial epitele absorbe edilebilen materyal ile sütüre edin: o Giriş daralacak ancak açık kalacaktır. o Pansuman gerekli değildir. - 24-48 saat içinde oturma banyosunu başlatın - Bir hafta içinde takip
• İnsizyon ve drenaj sonrası antibiyotikler gerekli değil: - Eğer hafif selülit tablosu varsa ya da hasta im munkompremize ise geniş spektrumu kapsayan antibiyotikler başlayabilir. - Eğer cinsel yolla bulaşan hastalıklardan şüphe edi liyorsa antibiyotiklerle tedavi edin
İLAÇLAR Birinci Basamak
Geniş spektrumu kapsam: • Amoksisilin/klavulanik asid: 500-875 mg PO günde 2 defa 5 gün boyunca + metronidazol 500 mg PO 8 saatte bir 5 gün boyunca Siprofloksasin: 500 mg PO günde 2 dea 5 gün bo yunca + metronidazol 500 mg PO 8 saatte bir 5 gün boyunca
İkinci Basamak
Endike ise cinsel yolla bulaşan hastalıklar için tedavi ediniz
*TAKİP TABURCULUK Yatış Kriterleri
• Sepsis • Belirgin selülit • Nekrotizan infeksiyon kanıtı
Taburculuk Kriterleri
Hasta görünümlü olmayan hastalar oluşturulmuş takip planı ile taburcu edilebilirler.
Konsültasyon/Sevk Kriterleri
Şu hastalar kadın doğum takibine alınmalıdır: • Pansumanın çıkartılması için 24-48 saat içinde takip olması Word kateteri yerleştirdikten 2-4 gün sonra takip olması.
İPUÇLARIVETUZAKLAR
• Hassas olmayan ve acil tedavi gerektirmeyen Bartho--ı• lin kisti ile inflame apseyi karıştırmayın. özellikle >40 yaş üzerindeki kadınlarda kitlenin alter natif nedeni olarak maligniteyi düşünün • insizyon yeri apsenin mukozal yüzeyinin üzerinde olmalı.
EK OKUMA
• Bhide A, Nama V, Patel S, et al. Microbiology of cysts/ abscesses of Bartholin's gland: Review of empirical antibiotic therapy against microbial culture. J Obstet Gynaecol. 2010;30:701-703. Patil S, Sultan AH, Thakar R. Bartholin's cysts and abs cesses. J ObstetGynaecol. 2007;27:241-245. • Pundir J, Auld BJ. A review of the management of diseases of Bartholin's gland. J Obstet Gynaeol. 2008;28:161-165. • Word B. Oice treatment of cyst and abscess of Bartholin's gland duct. South Med J. 1968;61:514-518. ü Ayrıca Bakınız (Başlık, Algoritma,
� Elektronik Ortam Elemanları) • Klamidya Tedavisi • Gonokokkal Hastalık Tedavisi
.KODLAR 1(09
• 098.0 Gonokokkal infeksiyon (akut), alt genitoüriner yol • 616.3 Bartholin bezinin apsesi
1(010
• A54.02 Gonokokkal vulvovajinit, tanımlanmamış • N75.1 Bartholin bezinin apsesi
TAKİP ÖNERİLERİ
En az 72 saat oturma banyosuna devam edilmeli.
AYIRICI TANILAR
• Bartholin kisti • Bartholin bezinin karsinoması (nadir) • Perineal fıtık
142
143
BARTHOLİN APSESİ
BARTHOLİN APSESİ
Marilyn Althof • Mark Mandell Çeviri: Deniz Kılıç
-
�GİRİŞ TANIM
Bartholin bezleri, vajinal girişin her iki alt yanında yerleşir: - Kanalları labial vestibülün yanlarından açılır. Kanalın tıkanması sıklıkla ağrısız kist oluşumuna ne den olur: - Kistin enfekte olması ile apse formasyonu gelişir.
EPİDEMİVOLOJİ Prevalans
Sıklıkla 20-40 yaş arası kadınlarda görülür.
ETİVOLOJİ
Vajinada normalde bulunan aerobik ve anaerobik mikroflora: - Bacteroides türleri - Peptostreptokok türleri - Escherichia coli - Diğer gram-negatif organizmalar • Nadiren Neisseria gonorhoeae ve Chlamydia tacho matis
�TANI BELİRTİ VE BULGULAR
• Şiş, ağrılı labia • Vajina vestibülünün posterolateral kenarında hassas ve luktuasyon gösteren kitle • Sıcaklık artışı, eritem
Hikaye
Akut başlangıç: • Ağrılı, tek taraflı labial şişlik • Otururken, yürürken ağrı • Disparoni
Fizik Muayene
• Bartholin apsesi: - Hassas, fluktuasyon gösteren tek taralı labial kitle - Etrafında eritem ve sıcaklık artışı - Ateş pek görülmez. • Bartholin kisti: - Ağrısız, tek taraflı labial kitle
TEMEL TETKİKLER
Bartholin bezi bölgesinde hassas, lokalize ve fluktuasyon gösteren kitle saptanması ile tanı konur.
TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME Laboratuvar
• Gonorrea ve klamidya için apse örneğinden kültür alınması. • Gonorrea ve klamidya için serviks kültürü
Görüntüleme
Sıklıkla gerekli değildir.
"TEDAVİ AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ
• Hasta litotomi pozisyonunda iken lokal anestetik uy gulama sonrası insizyon ve drenaj • Hasta konforu için narkotik analjezik Alternatif yaklaşımlar: - Basit insizyon ve drenaj - Word kateter metodu - Marsupializasyon • Basit insizyon ve drenaj - Lokal anestetik sonrası, başparmak ve işaret par mağı arasında apseyi palpe edin - Vulvayı ayırın, himen halkasına paralel, apse yüze yinin mukozasına insizyon açın - Apse duvarı insizyonu sırasında iki doku tabakası penetre edilir: o İlk olarak labial mukoza Sonra apse duvarı Serbest akan pü'nün görülmesi apse duvarının penetre edildiğini gösterir. - Gazlı bezi yara içine yerleştirin. - 24-48 saat içinde gazlı bezi çıkarmak için takip - 24 saat sonra oturma banyosuna başlanması - Tekrarı engellemek için marsupializasyon yapılması açısından yönlendirmeyi düşünün
• "Word" kateter metodu: - Apse tedavisi için küçük, şişirilebilir, ampul uçlu word kateterini kullanın. - Tekrarı engelleyebilir ve marsupializasyon uygu lanmasını gereksiz hale getirebilir. - Basit insizyon ve drenajda olduğu gibi: o Kolayca kateterin uygulanabileceği ve şişiril dikten sonra balonun çıkmayacağı büyüklükte olmalı - Kateterin ampul uçlu tarafını yerleştirdikten sonra, 25G iğne kullanıp 2-4 ml su enjekte ederek balo nu şişirin (deliğin boyutunu küçültmek için): o Fazla şişirme hastada rahatsızlık hissi oluştura bilir. o Rahatlatmak için balondan biraz su çekin - 24 saatten sonra oturma banyosu başlatılabilir. - 2-4 gün sonra takibe gelmesi. - Epitelizasyon tamamlanana kadar kateteri 6-8 hafta yerinde bırakın; uzaklaştırıldıktan sonra bez normal onksiyonuna devam eder. - Erken olarak kateterin çıkması sıktır: o Bu olursa, kateter tekrardan yerine yerleşti rilebilir veya basit insizyon ve drenaj ile apse iyileştirilebilir. Marsupializasyon: - Apse boşluğunun labial mukoza kenarlarını etrafı na sütüre ederek kalıcı fistül oluşturma prosedürü ne dayanır: o Teknik olarak acil serviste zorlu bir müdahale dir ve en iyisi uzmanına bırakılmalıdır. - Kist kavitesinin üzerindeki labial mukozayı elips şeklinde eksize edin. - Apsenin insizyon ve drenajı - Apse kenarlarını dışarı doğru kıvırın ve labial epitele absorbe edilebilen materyal ile sütüre edin: o Giriş daralacak ancak açık kalacaktır. o Pansuman gerekli değildir. - 24-48 saat içinde oturma banyosunu başlatın - Bir hafta içinde takip
• İnsizyon ve drenaj sonrası antibiyotikler gerekli değil: - Eğer hafif selülit tablosu varsa ya da hasta im munkompremize ise geniş spektrumu kapsayan antibiyotikler başlayabilir. - Eğer cinsel yolla bulaşan hastalıklardan şüphe edi liyorsa antibiyotiklerle tedavi edin
İLAÇLAR Birinci Basamak
Geniş spektrumu kapsam: • Amoksisilin/klavulanik asid: 500-875 mg PO günde 2 defa 5 gün boyunca + metronidazol 500 mg PO 8 saatte bir 5 gün boyunca Siprofloksasin: 500 mg PO günde 2 dea 5 gün bo yunca + metronidazol 500 mg PO 8 saatte bir 5 gün boyunca
İkinci Basamak
Endike ise cinsel yolla bulaşan hastalıklar için tedavi ediniz
*TAKİP TABURCULUK Yatış Kriterleri
• Sepsis • Belirgin selülit • Nekrotizan infeksiyon kanıtı
Taburculuk Kriterleri
Hasta görünümlü olmayan hastalar oluşturulmuş takip planı ile taburcu edilebilirler.
Konsültasyon/Sevk Kriterleri
Şu hastalar kadın doğum takibine alınmalıdır: • Pansumanın çıkartılması için 24-48 saat içinde takip olması Word kateteri yerleştirdikten 2-4 gün sonra takip olması.
İPUÇLARIVETUZAKLAR
• Hassas olmayan ve acil tedavi gerektirmeyen Bartho--ı• lin kisti ile inflame apseyi karıştırmayın. özellikle >40 yaş üzerindeki kadınlarda kitlenin alter natif nedeni olarak maligniteyi düşünün • insizyon yeri apsenin mukozal yüzeyinin üzerinde olmalı.
EK OKUMA
• Bhide A, Nama V, Patel S, et al. Microbiology of cysts/ abscesses of Bartholin's gland: Review of empirical antibiotic therapy against microbial culture. J Obstet Gynaecol. 2010;30:701-703. Patil S, Sultan AH, Thakar R. Bartholin's cysts and abs cesses. J ObstetGynaecol. 2007;27:241-245. • Pundir J, Auld BJ. A review of the management of diseases of Bartholin's gland. J Obstet Gynaeol. 2008;28:161-165. • Word B. Oice treatment of cyst and abscess of Bartholin's gland duct. South Med J. 1968;61:514-518. ü Ayrıca Bakınız (Başlık, Algoritma,
� Elektronik Ortam Elemanları) • Klamidya Tedavisi • Gonokokkal Hastalık Tedavisi
.KODLAR 1(09
• 098.0 Gonokokkal infeksiyon (akut), alt genitoüriner yol • 616.3 Bartholin bezinin apsesi
1(010
• A54.02 Gonokokkal vulvovajinit, tanımlanmamış • N75.1 Bartholin bezinin apsesi
TAKİP ÖNERİLERİ
En az 72 saat oturma banyosuna devam edilmeli.
AYIRICI TANILAR
• Bartholin kisti • Bartholin bezinin karsinoması (nadir) • Perineal fıtık
142
143
BAŞAGRISI
BAŞ AGRISI
Josh . Joseph Çeviri: Zaur İbrahimov
-
�GİRİŞ TANIM
• Kafatası, orbita veya boyun üst kısmında ağrı • Yüze yansıyan kaatası içindeki ağrı: - İntrakraniyal: o Artrerler, venler, dura, meninksler - Ekstrakraniyal: o Cilt, skalp, fasya, kaslar o Sinüslerin mukoza! yüzeyleri ·o Arterler o Temporomandibular eklemler, dişler • Ağrı 5. kraniyal sinir ile iletilir • Birkaç mekanizma ile tetiklenebilir: - Sinir irritasyonu - Ağrıya hassas damarların gerilmesiyle - Ağrıya hassas damarların vasodilatasyonuyla o Hipoksi, hiperkapni, ateş, histamin enjeksiyo nu, nitrogliserin enjeksiyon • Tüm AS başvurularının %2-4'ü: - %95'i benign etiyolojiye sahiptir (50 yaştan büyük hastalarda oran daha düşüktür) - Hayati tehdit edici etiyolojiler nadirdir ve tanısı zor olabilir.
ETİYOLOJİ
• Migren: - İntra/ekstrakraniyal ağrıya hassas damarların vazodilatasyon ve konstriksiyonu - Kortikal depresyonu içerebilir - Zonklayıcı başağrısı Gerilim tipi başağrısı: - Benzer nitelikte 10'dan fazla atak olmalıdır - Bilinmeyen etiyoloji (muhtemel serotonin dengesizliği, azalmış endorfinler, spasm) - Tekrarlayan başağrısının en sık tipi - Servikal osteoartrit, depresyon, anksiyete, stres, zayıf postür ile tetiklenir - Bilateral, pulsatil olmayan, şerit şekilli - Hafif ve orta şiddette - 4-13 saat süreli Küme tipi başağrısı: - Alkol, bazı yiyecekler, bozulmuş uyku düzeni, güç lü emosyonlar ile tetiklenir - Kraniyal sinirler etrafında vazospazmı içeriyor olabilir İntrakraniyal (çekme, basınç): - Kitle lezyonları - İdyopatik intrakraniyal hipertansiyon Ekstrakraniyal (kompresyon): - Baş ve boyun sinirlerinde ağrıya sebep olan patoloji İnflamasyon - Temporal arterit - Serebral vaskülit Tromboz - Serebral venöz sinüs trombozu (SVST) • Bozulmuş vasküler otoregülasyon/endoteliyal dis fonksiyon: - Posterior Reversibl Lökoensefalopati Sendromu (PRES) - Reversibl Serebral Vazokonstriksyon Sendromu (RSVS)
144
Çocuk Hastada Dikkat Edilmesi Gereenler
Çocuklarda AS'e ciddi başağrısı şikayetiyle başvuru nadir dir, ancak bu şikayetlerle gelen hastaların hepsi pediyat rist tarafından takip edilmelidir.
Yaşlı Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
Veni başlayan başağrısı şikayetiyle başvuran yaşlı hasta larda ciddi etiyoloji olma olasılığı yüksek olup görüntüle me dahil ayrıntılı değerlendirilmelidir.
Gebe Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
Tüm diğer başağrısı sebeplerine ek olarak gebelerde (ve yeni doğum yapmış kadınlarda) SVST, eklampsi, PRES ve RSVS riski artmıştır.
�TANI BELİRTİ VE BULGULAR Hikaye
Ağrının özellikleri-PQRST: Provokatif ve palyatif özellikler: o Başın pozisyonu, öksürme veya gerilme (artmış KİS düşündürür) ve hareketi - Niteliği (Quality): o Zonklayıcı veya devamlı o Derin veya yüzeysel o Önceki başağrılarına kıyasla değişikliği - Bölgesi (Region) - Ciddiyeti (Severity) - Hayatının en kötü başağrısı mı? - Zamanlaması - Ani mi yoksa kademeli mi başlamış? İlişkili bulgular: - Görsel semptomlar, başdönmesi, bulantı, kusma Hikayede ek tetkik yapmaya işaret eden faktörler: - Veni başlangıç: o Yaş >50 o HIV, transplant veya kanser hastası mı? - Travma veya düşme (kafasını çarpmamış olsa da) - İnatçı kusma - Herhangi yeni fokal nörolojik veya görsel semptomlar Serebral sinüs trombozu için artmış risk faktörü: - Malignansi - Gebelik (veya doğum sonrası) - Protein S veya protein C eksikliği - Oral kontraseptif - Ülseratif kolit - Behçet sendromu
Fizik Muayene
• Kraniyal sinirler, motor, duyu, derin tendon refleksle ri, yürüme dahil tam nörolojik muayene • Papilödem açısından muayene • Cildi kaşıntı için değerlendir: - Zoster - Purpura • Temporal arterler palpe edilmeli
TEMEL TETKİKLER
• Ayrınıtılı öykü, SSS, Baş-Göz-Kulak-Burun-Boğaz ve boyun muayenesi
• Hikaye ve fizik muayene dışında tetkik gerektiğine işaret eden faktörler: - Çok yüksek diyastolik KB - Ateş - Bilinç bulanıklığı - Papilödem - Anormal nörolojik muayene veya meningismus
TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME Laboratuar
• BOS: - Menenjit, subaraknoid kanama (SAK) şüphesi var sa mutlaka yapılmalıdır • Sedim: - Temporal arterit veya başka inflamatuar hastalık tan şüpheleniliyorsa o Bkz. Büyük Hücreli Arterit
Görüntüleme
Beyin BT: - Endikasyonları: o Hikaye ve fizik muayenede (ciddi sebeplerin olabileceğini düşündüren) belirsiz tanı o KİB artışı belirtileri o "ilk veya en kötü"başağrısı o Ani başlangıç o Veni fokal nörolojik anormallikler o Papilödem o Tekrarlayan sabah başağrıları o İnatçı kusma o Bulantı, kaşıntı, döküntü, ateş ile ilişkili o Letarji, fokal defisit, bilinç kaybının eşlik ettiği travma o Bilinç bulanıklığı, meningismus - Başlangıç anından itibaren 6 saat içinde çekilip radyolog tarafından yorumlanması durumunda SAK için kesin tetkiktir İlk 24 saat içinde duyarlılığı >%95'tir (duyarlılığı zamanla azalmaktadır ve 7 gün sonra %50'dir) Sinüslerin görüntülemesinde akut sinüzit tespit edile bilir, kronik sinüzit nadiren başağrısına neden olur. MRG: - BT ve LP'da kaçabilecek etiyolojiler için önerilmek tedir: o Posterior fossa lezyonu o Pituiter apopleksi o SVST MRI: - SAK şüphesi olup BT'nin negati, LP'nin de kont rendike olduğu durumlarda endikedir - Karotid veya vertebral diseksiyon şüphesi (örn., yakın zamanda boyun bölgesine travma veya gi rişim) - Migrenöz olmayan vasküler sebepten şüphelenil diğinde (örn., RSVS)
Tanısal Prosedürler/Cerrahi
Lomber ponksiyon: BT'nin önce yapılması gerekir, eğer: - Veni fokal nörolojik bulgu - Papilödem - Bilinç bulanıklğı - HIV pozitif veya imünsupresyon varsa. İntrakraniyal ve meningeal enfeksiyonları tespit eder • BT'de belirgin olmayan kanı tespit eder - SAK'ı dışlamak için belirli KKH sayı sınırı yoktur. KKH sayı başlangıç anından itibaren değişir.
• Açılış basıncı: - SVST ve psödotümör serebri tanısı için şarttır - Gerçek kanama ile travmatik işlemi ayırabilir • Ksantokromi: - SAK başlangıcından itibaren 12 saat içinde görülür Görsel inceleme en sık kullanılan metottur-spekt rometri (daha duyarlı, fakat yüksek yalancı pozitif orana sahiptir).
YIRICI TANILAR
Not: bu gruplamada önemli örtüşmeler olabilir. Akut tek başağrısı: - SAK - Menenjit - Vasküler: o Akut intraserebral kanama o Hipertansif ensefalopati Kraniyal arter diseksiyonu o SVST o Serebellar inme Oküler o Akut dar açılı glökom o Pituiter apopleksi o Temporal nörit - Travmatik - Akut sinüzit - oksik/metabolik: o Ateş o Hipoglisemi o Yüksek irtifa hastalığı o Karbon monoksit zehirlenmesi - Narkotik, alkol veya benzodiazepin çekilmesi - Lomber ponksiyon sonrası - Soğuk uyaran (cold stimulus) başağrısı Akut tekrarlayan başağrısı: - Başlangıçtan itibaren günler veya hatalar içinde başvurabilir - SVST - Psödotümör serebri - Temporal arterit - SAK (tekrar kanama) - Migren, küme tipi, gerilim tipi - Hipoksik - Trigeminal nöralji - Postherpetik nöralji - Koital ve egzersiyonel başağrısı • Subakut başağrısı: - Başlangıçtan itibaren haftalar veya aylar içinde - Kronik subdural kanama - Beyin tümörü - Beyin apsesi - Kronik sinüzit - Temporomandibular eklem sendromu - Kronik post-travmatik başağrısı - Psödotümör serebri (idyopatik intrakraniyal hipertansiyon) - Temporal arterit • Kronik başağrısı: - Başlangıçtan itibaren aylar veya yıllar içinde - Kronik gerilim tipi başağrısı - Analjezik kötüye kullanımı veya rebound - Depresyon - Ekstrakraniyal: o Trigeminal nöralji: geçici, şok benzeri yüz ağrısı o Temporal arterit: yaşlı, ciddi, skalp arterlerinde hassasiyet/şişlik o Metabolik: ağır anemi o Akut glokom: bulantı, göz ağrısı, konjuktival enjeksiyon, artmış göz içi basınç o Servikal: spondiloz, travma, artrit
"TEDAVİ İLK STABİLİZASYON/TEDAVİ
• Bilinç bulanıklığı varsa, ABC • Bakteriyel menenjitten şüpheleniliyorsa emprik an tibiyotik tedavisi, bağışıklık sistemi baskılanmışsa asiklovir
AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ
• Migren (bkz. Başağrısı, Migren) • Gerilim tipi: - Aspirin - Asetaminofen - NSAİİ - Farmakolojik olmayan (meditasyon, masaj, biyofeedback) • Küme tipi (bkz. Başağrısı, Küme tipi) • Temporal arterit (bkz. Büyük Hücreli Arterit) • İntrakraniyal infeksiyon (bkz. Menenjit) • İkrakraniyal kanama (bkz. Subaraknoid Kanama)
}AKİP TABURCULUK Yatış Kriteleri
Organik hastalığa bağlı olduğu şüphelenilen başağrı ları • İnatçı kusma ve dehidratasyon • Ayaktan tedaviye dirençli ağrı • VBÜ yatışı düşünülecek hastalar: - Semptomatik anevrizma şüphesi - Akut subdural hematom - SAK - İnme - Artmış KİB - İntrakraniyal infeksiyon
aburculuk riterleri
Çoğu migren, gerilim ve küme tipi başağrıları gerile dikten sonra • Lokal veya minör sistemik infeksiyonlar (örn., ÜSVE)
Konsültasyon/Sevk iterleri
Tekrarlayan başağrıları olan hastalar nörolog takibine girmelidir.
İLAÇLAR
• Klorpromazin: 25-50 mg iM/iV (çocukta: 0,5-1 mg/ kg/doz iM/iV/PO) 4-6 saatte bir Deksametazon: 10-24 mg iV tek doz • Dihidroergotamin: 1 mg iM/iV, saatte bir, maks. doz 3 mg • Ergotamin: 2 mg PO/SL başlangıçta, sonra 1 mg PO 30 dk'da bir, maks. doz 10 mg/hata • Ketorolac: 30-60 mg iM, 15-3 Omg iV tek, sonra 1530mg 6 saatte bir (çocukta: 1mg/kg iV 6 saatte bir) • Lidokain %4: 1 mL intranazal, şikayetin olduğu tarafa uygulanacak • Metoklopramid: 5-10 mg iM/iV/PO 6-8 saatte bir • Morfin: 2,5-20 mg (çocukta: 0,1-0,2 mg/kg/doz) iM/ iV/SC 2-6 saatte bir Proklorperazin: 5-10 mg iM/iV/PO günde 3-4 dea, maks 40 mg/gün • Sumatriptan: 6 mg SC, bir saatte tekrarlanabilir, en azla 12m g/24saat
DİKKAT
Tedaviye cevap veren başağrısının benign sebepten kaynaklı olduğunu göstermek için KULLANMAYINIZ
İPUÇLARIVETUZAKLAR
• BT'nin SAK'ı tespit etmedeki duyarlılığı 24 saatten sonra hızla düşmektedir. Şikayet başlamasından 6 saat sonra başvuran SAK şüphesi olan tüm hastalarda LP önemli tetkik kalmaya devam ediyor. • Yüksek riskli hastalarda nöroloji konsültasyonu acil görüntülemeyi geciktirmemelidir. • Dopamin antagonistleri elektrolit anormalliği veya QT uzaması olan hastalarda dikkatle kullanılmalıdır. Bilinen KAH olan hastalarda ergotamin ve.triptanları dikkatle kullanınız. • Kronik başağrısı ve çoklu başvurusu olan hastalar ağrı yönetiminde uygun protokolden fayda görmekteler. Yine de, belirtilerdeki değişikliklere dikkat edilmeli dir. • Menenjitten şüphelenildiğinde empirik tedaviye baş lamak için LP sonucu beklenmemelidir.
EK OKUMA
Edlow JA, Caplan LR, O'Brien K, et al. Diagnosis of acute neurological emergencies in pregnant and post-partum women. Lancef Neuo/, 2013;12:175185. Perry JJ, Stiell IG, Sivilotti ML, et al. Sensitivity of computed tomography performed within six hours of onset of headache for diagnosis of subarachno id haemonhage: Prospective cohort study, BMJ. 2011;343:d4277. Pope JV, Edlow JA, Avoiding misdiagnosis in patients with neurological emergencies, Emerg Med lnt. 2012;2012:949275. Swadron, S. Pitfalls in the management of headache in the emergency department, Emerg Med lin Norh .Am. 2010;28(1):127-147.
.KODLAR ICD9
339.00 Küme başağrısı sendromu, tanımlanmamış • 346.90 Migren, tanımlanmamış 784.0 Başağrısı
ICD10
• G43.9 Migren, tanımlanmamış • G44.0 Küme başağrısı sendromu • R51 Başağrısı
145
BAŞAGRISI
BAŞ AGRISI
Josh . Joseph Çeviri: Zaur İbrahimov
-
�GİRİŞ TANIM
• Kafatası, orbita veya boyun üst kısmında ağrı • Yüze yansıyan kaatası içindeki ağrı: - İntrakraniyal: o Artrerler, venler, dura, meninksler - Ekstrakraniyal: o Cilt, skalp, fasya, kaslar o Sinüslerin mukoza! yüzeyleri ·o Arterler o Temporomandibular eklemler, dişler • Ağrı 5. kraniyal sinir ile iletilir • Birkaç mekanizma ile tetiklenebilir: - Sinir irritasyonu - Ağrıya hassas damarların gerilmesiyle - Ağrıya hassas damarların vasodilatasyonuyla o Hipoksi, hiperkapni, ateş, histamin enjeksiyo nu, nitrogliserin enjeksiyon • Tüm AS başvurularının %2-4'ü: - %95'i benign etiyolojiye sahiptir (50 yaştan büyük hastalarda oran daha düşüktür) - Hayati tehdit edici etiyolojiler nadirdir ve tanısı zor olabilir.
ETİYOLOJİ
• Migren: - İntra/ekstrakraniyal ağrıya hassas damarların vazodilatasyon ve konstriksiyonu - Kortikal depresyonu içerebilir - Zonklayıcı başağrısı Gerilim tipi başağrısı: - Benzer nitelikte 10'dan fazla atak olmalıdır - Bilinmeyen etiyoloji (muhtemel serotonin dengesizliği, azalmış endorfinler, spasm) - Tekrarlayan başağrısının en sık tipi - Servikal osteoartrit, depresyon, anksiyete, stres, zayıf postür ile tetiklenir - Bilateral, pulsatil olmayan, şerit şekilli - Hafif ve orta şiddette - 4-13 saat süreli Küme tipi başağrısı: - Alkol, bazı yiyecekler, bozulmuş uyku düzeni, güç lü emosyonlar ile tetiklenir - Kraniyal sinirler etrafında vazospazmı içeriyor olabilir İntrakraniyal (çekme, basınç): - Kitle lezyonları - İdyopatik intrakraniyal hipertansiyon Ekstrakraniyal (kompresyon): - Baş ve boyun sinirlerinde ağrıya sebep olan patoloji İnflamasyon - Temporal arterit - Serebral vaskülit Tromboz - Serebral venöz sinüs trombozu (SVST) • Bozulmuş vasküler otoregülasyon/endoteliyal dis fonksiyon: - Posterior Reversibl Lökoensefalopati Sendromu (PRES) - Reversibl Serebral Vazokonstriksyon Sendromu (RSVS)
144
Çocuk Hastada Dikkat Edilmesi Gereenler
Çocuklarda AS'e ciddi başağrısı şikayetiyle başvuru nadir dir, ancak bu şikayetlerle gelen hastaların hepsi pediyat rist tarafından takip edilmelidir.
Yaşlı Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
Veni başlayan başağrısı şikayetiyle başvuran yaşlı hasta larda ciddi etiyoloji olma olasılığı yüksek olup görüntüle me dahil ayrıntılı değerlendirilmelidir.
Gebe Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
Tüm diğer başağrısı sebeplerine ek olarak gebelerde (ve yeni doğum yapmış kadınlarda) SVST, eklampsi, PRES ve RSVS riski artmıştır.
�TANI BELİRTİ VE BULGULAR Hikaye
Ağrının özellikleri-PQRST: Provokatif ve palyatif özellikler: o Başın pozisyonu, öksürme veya gerilme (artmış KİS düşündürür) ve hareketi - Niteliği (Quality): o Zonklayıcı veya devamlı o Derin veya yüzeysel o Önceki başağrılarına kıyasla değişikliği - Bölgesi (Region) - Ciddiyeti (Severity) - Hayatının en kötü başağrısı mı? - Zamanlaması - Ani mi yoksa kademeli mi başlamış? İlişkili bulgular: - Görsel semptomlar, başdönmesi, bulantı, kusma Hikayede ek tetkik yapmaya işaret eden faktörler: - Veni başlangıç: o Yaş >50 o HIV, transplant veya kanser hastası mı? - Travma veya düşme (kafasını çarpmamış olsa da) - İnatçı kusma - Herhangi yeni fokal nörolojik veya görsel semptomlar Serebral sinüs trombozu için artmış risk faktörü: - Malignansi - Gebelik (veya doğum sonrası) - Protein S veya protein C eksikliği - Oral kontraseptif - Ülseratif kolit - Behçet sendromu
Fizik Muayene
• Kraniyal sinirler, motor, duyu, derin tendon refleksle ri, yürüme dahil tam nörolojik muayene • Papilödem açısından muayene • Cildi kaşıntı için değerlendir: - Zoster - Purpura • Temporal arterler palpe edilmeli
TEMEL TETKİKLER
• Ayrınıtılı öykü, SSS, Baş-Göz-Kulak-Burun-Boğaz ve boyun muayenesi
• Hikaye ve fizik muayene dışında tetkik gerektiğine işaret eden faktörler: - Çok yüksek diyastolik KB - Ateş - Bilinç bulanıklığı - Papilödem - Anormal nörolojik muayene veya meningismus
TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME Laboratuar
• BOS: - Menenjit, subaraknoid kanama (SAK) şüphesi var sa mutlaka yapılmalıdır • Sedim: - Temporal arterit veya başka inflamatuar hastalık tan şüpheleniliyorsa o Bkz. Büyük Hücreli Arterit
Görüntüleme
Beyin BT: - Endikasyonları: o Hikaye ve fizik muayenede (ciddi sebeplerin olabileceğini düşündüren) belirsiz tanı o KİB artışı belirtileri o "ilk veya en kötü"başağrısı o Ani başlangıç o Veni fokal nörolojik anormallikler o Papilödem o Tekrarlayan sabah başağrıları o İnatçı kusma o Bulantı, kaşıntı, döküntü, ateş ile ilişkili o Letarji, fokal defisit, bilinç kaybının eşlik ettiği travma o Bilinç bulanıklığı, meningismus - Başlangıç anından itibaren 6 saat içinde çekilip radyolog tarafından yorumlanması durumunda SAK için kesin tetkiktir İlk 24 saat içinde duyarlılığı >%95'tir (duyarlılığı zamanla azalmaktadır ve 7 gün sonra %50'dir) Sinüslerin görüntülemesinde akut sinüzit tespit edile bilir, kronik sinüzit nadiren başağrısına neden olur. MRG: - BT ve LP'da kaçabilecek etiyolojiler için önerilmek tedir: o Posterior fossa lezyonu o Pituiter apopleksi o SVST MRI: - SAK şüphesi olup BT'nin negati, LP'nin de kont rendike olduğu durumlarda endikedir - Karotid veya vertebral diseksiyon şüphesi (örn., yakın zamanda boyun bölgesine travma veya gi rişim) - Migrenöz olmayan vasküler sebepten şüphelenil diğinde (örn., RSVS)
Tanısal Prosedürler/Cerrahi
Lomber ponksiyon: BT'nin önce yapılması gerekir, eğer: - Veni fokal nörolojik bulgu - Papilödem - Bilinç bulanıklğı - HIV pozitif veya imünsupresyon varsa. İntrakraniyal ve meningeal enfeksiyonları tespit eder • BT'de belirgin olmayan kanı tespit eder - SAK'ı dışlamak için belirli KKH sayı sınırı yoktur. KKH sayı başlangıç anından itibaren değişir.
• Açılış basıncı: - SVST ve psödotümör serebri tanısı için şarttır - Gerçek kanama ile travmatik işlemi ayırabilir • Ksantokromi: - SAK başlangıcından itibaren 12 saat içinde görülür Görsel inceleme en sık kullanılan metottur-spekt rometri (daha duyarlı, fakat yüksek yalancı pozitif orana sahiptir).
YIRICI TANILAR
Not: bu gruplamada önemli örtüşmeler olabilir. Akut tek başağrısı: - SAK - Menenjit - Vasküler: o Akut intraserebral kanama o Hipertansif ensefalopati Kraniyal arter diseksiyonu o SVST o Serebellar inme Oküler o Akut dar açılı glökom o Pituiter apopleksi o Temporal nörit - Travmatik - Akut sinüzit - oksik/metabolik: o Ateş o Hipoglisemi o Yüksek irtifa hastalığı o Karbon monoksit zehirlenmesi - Narkotik, alkol veya benzodiazepin çekilmesi - Lomber ponksiyon sonrası - Soğuk uyaran (cold stimulus) başağrısı Akut tekrarlayan başağrısı: - Başlangıçtan itibaren günler veya hatalar içinde başvurabilir - SVST - Psödotümör serebri - Temporal arterit - SAK (tekrar kanama) - Migren, küme tipi, gerilim tipi - Hipoksik - Trigeminal nöralji - Postherpetik nöralji - Koital ve egzersiyonel başağrısı • Subakut başağrısı: - Başlangıçtan itibaren haftalar veya aylar içinde - Kronik subdural kanama - Beyin tümörü - Beyin apsesi - Kronik sinüzit - Temporomandibular eklem sendromu - Kronik post-travmatik başağrısı - Psödotümör serebri (idyopatik intrakraniyal hipertansiyon) - Temporal arterit • Kronik başağrısı: - Başlangıçtan itibaren aylar veya yıllar içinde - Kronik gerilim tipi başağrısı - Analjezik kötüye kullanımı veya rebound - Depresyon - Ekstrakraniyal: o Trigeminal nöralji: geçici, şok benzeri yüz ağrısı o Temporal arterit: yaşlı, ciddi, skalp arterlerinde hassasiyet/şişlik o Metabolik: ağır anemi o Akut glokom: bulantı, göz ağrısı, konjuktival enjeksiyon, artmış göz içi basınç o Servikal: spondiloz, travma, artrit
"TEDAVİ İLK STABİLİZASYON/TEDAVİ
• Bilinç bulanıklığı varsa, ABC • Bakteriyel menenjitten şüpheleniliyorsa emprik an tibiyotik tedavisi, bağışıklık sistemi baskılanmışsa asiklovir
AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ
• Migren (bkz. Başağrısı, Migren) • Gerilim tipi: - Aspirin - Asetaminofen - NSAİİ - Farmakolojik olmayan (meditasyon, masaj, biyofeedback) • Küme tipi (bkz. Başağrısı, Küme tipi) • Temporal arterit (bkz. Büyük Hücreli Arterit) • İntrakraniyal infeksiyon (bkz. Menenjit) • İkrakraniyal kanama (bkz. Subaraknoid Kanama)
}AKİP TABURCULUK Yatış Kriteleri
Organik hastalığa bağlı olduğu şüphelenilen başağrı ları • İnatçı kusma ve dehidratasyon • Ayaktan tedaviye dirençli ağrı • VBÜ yatışı düşünülecek hastalar: - Semptomatik anevrizma şüphesi - Akut subdural hematom - SAK - İnme - Artmış KİB - İntrakraniyal infeksiyon
aburculuk riterleri
Çoğu migren, gerilim ve küme tipi başağrıları gerile dikten sonra • Lokal veya minör sistemik infeksiyonlar (örn., ÜSVE)
Konsültasyon/Sevk iterleri
Tekrarlayan başağrıları olan hastalar nörolog takibine girmelidir.
İLAÇLAR
• Klorpromazin: 25-50 mg iM/iV (çocukta: 0,5-1 mg/ kg/doz iM/iV/PO) 4-6 saatte bir Deksametazon: 10-24 mg iV tek doz • Dihidroergotamin: 1 mg iM/iV, saatte bir, maks. doz 3 mg • Ergotamin: 2 mg PO/SL başlangıçta, sonra 1 mg PO 30 dk'da bir, maks. doz 10 mg/hata • Ketorolac: 30-60 mg iM, 15-3 Omg iV tek, sonra 1530mg 6 saatte bir (çocukta: 1mg/kg iV 6 saatte bir) • Lidokain %4: 1 mL intranazal, şikayetin olduğu tarafa uygulanacak • Metoklopramid: 5-10 mg iM/iV/PO 6-8 saatte bir • Morfin: 2,5-20 mg (çocukta: 0,1-0,2 mg/kg/doz) iM/ iV/SC 2-6 saatte bir Proklorperazin: 5-10 mg iM/iV/PO günde 3-4 dea, maks 40 mg/gün • Sumatriptan: 6 mg SC, bir saatte tekrarlanabilir, en azla 12m g/24saat
DİKKAT
Tedaviye cevap veren başağrısının benign sebepten kaynaklı olduğunu göstermek için KULLANMAYINIZ
İPUÇLARIVETUZAKLAR
• BT'nin SAK'ı tespit etmedeki duyarlılığı 24 saatten sonra hızla düşmektedir. Şikayet başlamasından 6 saat sonra başvuran SAK şüphesi olan tüm hastalarda LP önemli tetkik kalmaya devam ediyor. • Yüksek riskli hastalarda nöroloji konsültasyonu acil görüntülemeyi geciktirmemelidir. • Dopamin antagonistleri elektrolit anormalliği veya QT uzaması olan hastalarda dikkatle kullanılmalıdır. Bilinen KAH olan hastalarda ergotamin ve.triptanları dikkatle kullanınız. • Kronik başağrısı ve çoklu başvurusu olan hastalar ağrı yönetiminde uygun protokolden fayda görmekteler. Yine de, belirtilerdeki değişikliklere dikkat edilmeli dir. • Menenjitten şüphelenildiğinde empirik tedaviye baş lamak için LP sonucu beklenmemelidir.
EK OKUMA
Edlow JA, Caplan LR, O'Brien K, et al. Diagnosis of acute neurological emergencies in pregnant and post-partum women. Lancef Neuo/, 2013;12:175185. Perry JJ, Stiell IG, Sivilotti ML, et al. Sensitivity of computed tomography performed within six hours of onset of headache for diagnosis of subarachno id haemonhage: Prospective cohort study, BMJ. 2011;343:d4277. Pope JV, Edlow JA, Avoiding misdiagnosis in patients with neurological emergencies, Emerg Med lnt. 2012;2012:949275. Swadron, S. Pitfalls in the management of headache in the emergency department, Emerg Med lin Norh .Am. 2010;28(1):127-147.
.KODLAR ICD9
339.00 Küme başağrısı sendromu, tanımlanmamış • 346.90 Migren, tanımlanmamış 784.0 Başağrısı
ICD10
• G43.9 Migren, tanımlanmamış • G44.0 Küme başağrısı sendromu • R51 Başağrısı
145
BAŞ AGRISI, KÜME TİPİ
BAŞ AGRISI, KÜME TİPİ
Andrew . Chang Çeviri: Zaur İbahimov
-
�GİRİŞ
�TANI
TANIM
BELİRTİ VE BULGULAR
•
• •
• •
Dayanılmaz derecede ağrılı primer başağrısı bozuklu ğu - Toplumun %0,l'ini etkiler ve AS başvuruları ara sında nadir görülür Başvuru sırasında şikayetler sıklıkla azalmış olmakta dır - Ataklar 15 ile 180 dk arasında sürmektedir (%75'i rAKİP
HASTANE ÖNCESİ
ABURCULUK
Başağrısına sebep olabilecek diğer ciddi hayatı tehdit edebilecek sebeplerin dışlanması , Yüz maskesi ile oksijen verilmesi semptomları azalta bilir
İLK STABİLİZASYON/TEOAVİ
• Başağrısına sebep olan hayatı tehdit edebilecek se bepler dışlanmalı • Oksijen verilmesi
İLAÇLAR
Lomber ponksiyon (SAK veya menenjit şüphesi varsa) • Temporal arterit şüphesi varsa eritrosit sedimentas yon hızı.
• Ergotlar: DHE 0,5-1 mg iV, gerektiğinde saatlik tekrar lanabilir Fentanil: 2-3 mcg/kg iV Morfin: 2-4 mg iV veya iM, 10 dk'da bir tekrarlanabilir NSAİİ'ler: ketorolak 15-30 mg iM veya iV Oksijen: %100 yüz maskesi ile Proklorperazin: 10 mg iM veya iV Somatostatin: 100 µg SC Sumatriptan: 6 mg SC, bir saat sonra tekrarlanabilir (24 saatte maksimum 2 doz yapılabilir) Verapamil: ilk tercih preventif ilaç. 80mg günde 3 de fa ile başlanır
Görüntüleme
Birinci Basamak
TEMEL TETKİKLER
• Eksiksiz öykü ve muayene tanıyı desteklemelidir • Hayatı tehdit edebilecek alternatifler dışlanmalıdır
TANISAL TESTLER VE OEGERLENOİRME Laboratuar
Kanama, kitleden şüpheleniliyorsa BT /MRG.
AYIRICI TANILAR • • • • • • • • •
Migren başağrısı Trigeminal nöralji Menenjit Temporal arterit İntraserebral kitle lezyonu Herpes zoster İntraserebral kanama Diş kaynaklı olaylar Orbital/oküler hastalıklar (glokom) Temporomandibuler eklem sendromu
Oksijen: 12 L/dk yüz maske ile 15 dk boyunca - İnatçı başağrısı durumunda 15 L/dk çıkılabilir Sumatriptan DHE
İkinci Basamak
Narkotikler • Kortikosteroidler
Yatış riterleri
• Olağan tedaviye cevap vermeyen inatçı başağrısı • Başağrısı tanısının kesin olmaması
Taburculuk Kriterleri
• Kesin küme başağrışı tanısına sahip, normal nörolojik muayenesi olup ağrısı tamamen kesilmiş hastalar • Evde tedavi için oksijen ve/veya SC sumatriptan reçete edilmesi düşünülebilir
Konsültasyon/Sevk Kriterleri Hastalar nörolog takibine girmelidir.
İPUÇLARIVETUZAKLAR
ü Ayrıca Bakınız (Başlık, Algoritma, � Elektronik Ortam Elemanları) • Başağrısı • Başağrısı, Migren
.KODLAR IC09
339.00 Küme başağrısı sendromu, tanımlanmamış • 339.01 Epizodik küme başağrısı • 339.02 Kronik küme başağrısı
IC010
• G44.009 Küme başağrısı sendromu, tanımlanmamış, dirençli olmayan • G44.019 Epizodik küme başağrısı, dirençli olmayan • G44.029 Kronik küme başağrısı, dirençli olmayan
• Ağrı başvuruda gerilemiş olabileceğinden tanıda oy. kü önemlidir • %100' lük oksijen başlanan ilk tedavi olmalıdır • Küme tipi başağrıları intihara sürükleyecek kadar şid detli olabilir - Aylarca süren küme ağrıları takibe girmelidir.
EK OKUMA
• Cohen AS, Burns B, Goadsby PJ. High flow oxygen for treatment of cluster headache: A randomized trial. AMA. 2009;302:2451-2457. • Friedman BW, Grosberg BM, Diagnosis and manaqe ment of the primary headache djsorders in the emer gency department selling. Emerg Med lin North Am. 2009;27:71-87. McGeeney BE, Cluster Headache Pharmacotherapy. Am J Ther. 2005;12:351-358. Nesbitt AD, Goadsby PJ, Cluster headache. JM, 2012,344:e2407.
147
BATI NİL VİRÜSÜ
BATI NİL VİRÜSÜ
Roger M. Barkin Çeviri: Hüseyin Avni Demir
-
.GİRİŞ TANIM
Enfeksiyöz ajan Flaviviridae ailesinden bir RNA virüsü olan arbovirüstür.
ETİVOLOJİ
• Vektörlerle bulaşan virüs • Enfekte sivrisineklerle geç yaz/erken sonbaharda taşı nır Yabani kuşlar primer rezervuar konaklardır; insanlar çapraz beslenme yapan sivrisinekler ile enfekte olur. İlk 1999'da Batı Yarımkürede tanıtıldı; Culex sivrisi nekleriyle yayıldı ve şimdi Kuzey Amerika'da endemik. • Kan transfüzyonu ve organ transplantasyonuyla en feksiyonun geçtiği görüldü. Mesleki maruziyet ve laboratuvar çalışanlarında per kütan inokülasyonla geçişi bildiren vaka sununmları mevcut. • İyileşmeyi takiben, immünite yaşamboyu kabul edilir. Tekrarlaması nadirdir. 201l'deki salgında mortalite %4-5. 48 eyalettan vaka raporları bildirildi.
Gebe Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
Plasentadan ve emzirmeyle enfeksiyon geçişi bildiril miştir.
�TANI BELİRTİ VE BULGULAR
• Hastalığın ciddiyetine göre değişir: - %30 asemptomatik - %20 hafif semptomlari grip benzeri tablo - l1/150'de SSS tutulumu (ensefalit, menenjit) • İnkübasyon periodu 2-6 günden 14 güne, immünsüp rese hastalarda 21 güne uzayabilir • Semptomlar ani başlangıçlıdır ve 1 hatadan kısa sü rede hafif enfeksiyon şeklinde son bulur • Ciddi vakalarda mortalite oranı %7 • Hastalığın ciddiyeti SSS tutulum derecesiyle ilişkilidir. Risk yaşlı hastalarda ve immünsüprese hastalarda ar tar • İmmünsüprese hastalarda uzamış viremi olur, an tikorların oluşumu gecikir ve şiddetli hastalık olma olasılığı artar. • Yorgunluk, hafıza bozuklukları, halsizlik ve baş ağrısı semptomlarının 1-2 ayda sonlanacağı rapor edildi.
EK OKUMA
TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME Laboratuar
Yaşlı Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
Hasta >60 yaş, eğer enfekte olduysa, ciddi hastalık gelişme riski yüksektir ve nörolojik sonuçları olacaktır. İleri yaş ölüm için en önemli risk faktörüdür.
Hikaye
• Genel: - Ateş - Huzursuzluk - Anoreksia - Baş ağrısı ,. - Akut dönem birkaç güne çözülür ama yorgunluk ve halsizlik hatalara uzayabilir Nörolojik - Değişken mental durum (bilinç durum değişikliği, konfüzyon, ajitasyon, irritabilite) - Ciddi, yaygın kas güçsüzlüğü; asimetrik olabilir, yüze yayılabilir Flask paralizi, poliomyelite benzerlik gösterebilir, ön boynuz hasarı ile ilişkilidir. Kranial sinir ve bul bar anormallikler bildirilmiştir. - Guillain-Barre sendromuna benzerlik gösterebilir. - Nöbet - Erişkinlerde daha sıklıkla ensealit, çocuklarda menejit • Gİ: - Bulantı, kusma, diare, anoreksia - Karın ağrısı • Kas-İskelet: - Miyalji - Artralji - Bel ağrısı • Solunumsal: - Öksürük - Boğaz ağrısı • Otalmolojik: - Fotofobi - Göz ağrısı
Fizik Muayene
Genel: - Vücut sıcaklığı >38°( (>100°F) - Geçici makülopapüler raş - Rabdomiyoliz Nörolojik: - Değişken mental durum - Hiporefleksi, arefleksi - Ekstrapiramidal bulgular - Kranial sinir palsileri, parezileri - Miyoklonus - Ciddi motor güçsüzlük - Flask paralizi Gİ: - Hepatosplenomegali, hepatit, pankretit Kas-iskelet: - Ense sertliği Hematolojik: - Lenadenopati Dermatolojik: - Raş (boyunda, gövdede, ekstremitelerde makülopapiler veya morbiliform) sıklıkla 1 haftada geçer Kardiyovasküler: - Miyokardit (nadir) Otalmolojik: - Optik nörit - Vitrit - Korioretinit
TEMEL TETKİKLER
En sensitif tarama testi BOS serolojisi ve serumda enzim bağımlı immünosorbent tarama lgM antikor yakalama (MAC-ELISA) Hastalık Koruma ve Kontrol Merkezleri (970-2216400) Hastalığın ilk 4 gününde saptanabilir, 7-8 günde neredeyse tüm testler pozitiftir; enfeksiyondan 1 yıl sonrasına kadar pozitif kalır. Gönderilen örnekler ülkeye göre değişebilir. Kılavuz için lokal halk sağlığı departmanıyla görüşün
• BOS: - Lenfosit baskın pleositoz - Artmış protein - Normal glukoz • Tam kan sayımı - WBC %50 hastada hafif yüksek veya normal - Lökopeni görülebilir (%15) - Anemi gelişebilir • Kimyasal: - Bazen hiponatremi görülür o Sebebi belirsiz, muhtemelen SSS tutulumuna bağlı gelişen Uygunsuz ADH Sendromundan (UADHSS) dolayı Pankreatit (nadir) - Fulminan hepatit (nadir)
Görüntüleme
Beyin BT genellikle normal MRI SSS enfeksiyonunu tanımak için kullanılabilir: 1/3 hastada anormallik görülür - Görüntüleme bulguları genellikle nonspesifık, leptomeninkslerde ve/veya periventriküler beyaz cevherde demiyelinizan hastalığı taklit eden belir ginleşmeler görülebilir
anısal Prosedürler/Cerrahi
• Lomber ponksiyon • MAC-ELISA serum veya BOS için kullanılabilir
VIRICI TANILAR
• Menejitin diğer nedenleri: - Bakteriyel - Viral - Tüberküloz - Fungal • Viral ensealitin diğer nedenleri: - Diğer arbovirüsler, özellikle St. Louis ensefaliti virüsü - Enterovirüsler, özellikle 4 hafta durmuşsa: o Acil serviste değiştirilebilir (Foley veya aynı büyüklükte olan bir kateter kullanılabilir) o Suda-çözünen kontrast maddeli radyografi ile doğrula o Migrasyonunu engellemek için kateteri abdo minal duvara sabitle
1
- PEG tüpü aynı yerde 30 kg ise 8 saatte 1; günde 9mg dozunu aşma) • Metoklopramid: 5-10 mg (çocukta: 0.1-0.2 mg/kg, max. 0.8 mg/kg/gün) PO/iV/iM, 6 saatte 1 (her gece beslenmeden 30dk önce) $TAKİP
TABURCULUK
Yatış Kriterleri
• PEG tüpü, yerleştirildikten sonra bir hafta içinde ye rinden çıktı ise • Cerrahi G veya J tüpü yerleştirildikten sonra 3 gün içinde çıktı ise • Ağır peristomal yara infeksiyonu • Aspirasyon pnömonisi • Dehidratasyonun eşlik ettiği diyare • Aktif GİS kanaması • Peritonit
Konsültasyon/Sevk Kriterleri
Acil serviste beslenme tüpü başarılı bir şekilde değişti rilemiyorsa gastroenteroloji veya cerrahi konsultasyonu --ı• iste
TAKİP ÖNERİLERİ • Tekrarlanan beslenme tüpü komplikasyonları için bi rinci basamak veya gastroenteroloji takibi
İPUÇLARIVETUZAKLAR
• Yerleşen tüm beslenme tüplerin konumu radyografi ile doğrulanması gerek • Yeni takılmış bir PEG tüpü, G tüpü veya J tüpü, acil serviste değiştirmek denenmemelidir
EK OKUMA
Metheny NA, Meert KL, Clouse RE. Complications re lated to feeding tubeplacement. Cur Opin Gastroe nte rol. 2007;23:178-182. Niv E, Fireman Z, Vaisman N. Post-pyloric feeding. World J Gastroe nte ro/.2009;15(11):1281-1288. • Schrag S, Sharma R, Jaik N, et al. Complications re lated to percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) tubes. A c·omprehensive clinical review. J Gastrointe stin Live r Dis. 2007;16(4):407-418. Stayner JL, Bhatnagar A, McGinn AN, et al. Feeding tube placement: Errors and complications. Nur lin Pac. 2012;27(6):738-748.
,KODLAR
ICD9 • 536.40 Gastrostomi komplikasyonları, tanımlanma mış • 536.49 Gastrostomi komplikasyonları, diğer • 996.79 Diğer internal prostetik cihazlara, implantlara ve greftlere bağlı komplikasyonlar, diğer ICD10 K94.20 Gastrostomi komplikasyonları, tanımlanma mış T85.518A Gastrointestinal sistemin prostetik aygıtla rı, implantları ve greftlerinin mekanik tıkanıklığı • T85.528A Gastrointestinal sistemin prostetik aygıtla rı, implantları ve greftlerinin yerinden çıkması
Taburculuk riterleri
Yerinden çıkmış beslenme tüpünün başarılı bir şekilde tekrar yerleştirilmesi
163
BETA-BLOKERLER İLE ZEHİRLENME
BETA-BLOKERLER İLE ZEHİRLENME Christopher S. Um. Steven . Aks Çeviri: Deniz Kılıç
Hikaye
TANIM Normal oloji
• Kardiyovasküler: �1-reseptörler: - �-reseptör uyarısı sonucu adenil siklaz enzimi ile ATP; cAMP'e dönüştürülür. - cAM, protein kinazı aktive eder böylece sarkop lazmik retikulumun proteinleri osforillenir. - Sarkoplazmik retikulumdan kalsiyum serbestleşir. - Uyarılma-kasılma birlikteliği oluşur. • �-blokerlerin etkileri: - Kardiyovasküler: o Azalmış uyarılma/kasılma o Membran stabilize eden aktivite o Sodyum kanal blokajı, QRS kompleksinin ge nişlemesine neden olur (bazı ajanlarla) o QTc aralığının uzaması ventriküler disritmilere yol açar (bazı ajanlarla) o İntrinsik sempatomimetik aktivite o Kısmi agonist özellikler (bazı ajanlarla) - Nörolojik: o Lipofilik ajanlarla SSS etkileri oluşur (proprano lol, metoprolol, labetalol)
�TANI BELİRTİ VE BULGULAR
• Kardiyovasküler: - Hipotansiyon - Bradikardi - Kardiyak ileti gecikmesi - Kalp blokları - Kalp yetmezliği - Elektro-mekanik dissosiasyon - Aşırı alımda �-seçiçiliğinde kayıp • Nörolojik: - Koma - Nöbet • Solunumsal: - Bronkospazm - Akciğer ödemi • Metabolik: - Hipoglisemi
164
• Hatalı ilaç alımı riskini sorgulayın Suisidal amaçlı kasıtlı alım riskini sorgulayın Çocuk hastada olası kazayla ilaca maruziyeti sorgula yın
Fizik Muayene
Hipotansiyon • Bradikardi Disritmiler
TEMEL TETKİKLER
Bilinmeyen alımda: Bradikardi/hipotansiyon varlığın da �-bloker ile zehirlenmeden şüphelenin EKG: - İleti gecikmeleri - 1.-, 2.-veya 3.-derece kalp blokları - Bradikardi
TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME Laboratuar
• Tam kan • Elektrolitler, BUN, kreatinin, glukoz • Eşlik eden ilaç/madde alımı şüphesinde toksikoloji paneli
AVIRICI TANILAR
• Kalsiyum-kanal bloker toksisitesi • Klonidin toksisitesi Dijital toksisitesi • Akut miyokardiyal inarktüs, kalp bloğu ile
"TEDAVİ HASTANE ÖNCESİ
• İlaçları ve boş şişe/kutuları aşırı alım şüphesinde has taneye götürün
İLK STABİLİZASVON/TEDAVİ
• ABC: - Bilinç durumuna göre havayolunu koruyun - Lüzumu halinde destek oksijen - %0.9 SF damar yolundan - Yakın hemodinamik monitörizasyon Naloksan ve tiamin; bilinç değişikliği varsa • Yatakbaşı glukoz; hipoglisemiyi %50 Dekstroz ile te davi edin. • Uzamış nöbetleri benzodiazepin ile tedavi edin
AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ Hedeler
• • • •
Kalp hızı >60 vuru/dk Sistolik KB >90 mm Hg Yeterli idrar çıkışı Bilinç düzeyinin iyileşmesi
Gİ Dekontaminasyon
• İpeka şurubu: hastane öncesinde ve acil serviste kul lanımı kontraendikedir Alımdan sonra ilk 1 saat içinde Ewald tüpü ile lavaj yapmayı düşünün: - Propranolol özefageal spazm yaparak gastrik lavaj tüpünü takma ve çıkarma sırasında pasajda zorluk çıkartabilir • Aktif kömür yararlı olabilir özellikle ek ilaç alımı varlı ğında
Bradikardi/Hipotansiyon
• Atropin: - Başlangıç ilacı - Düşük başarı oranı • Glukagon: - �-bloker ile tetiklenen hemodinamik dengesizlik te seçilmiş başlangıç ilacıdır - Atropin kalp hızını arttırmazsa uygulayın - �-reseptörden arklı bir reseptör bölgesi ile cAMP yapımını sağlar - Bulantı ve kusmaya neden olabilir - SF veya %5 Dekstroz ile birlikte verin • IV sıvılar: - Hipotansif hastada dikkatli uygulayın - Swan-Ganz kateteri veya santral venöz kateter monitörizasyonu, volüm durumunun takibinde yardımcı olur • Amrinon: - Selektif fosfodiesteraz inhibitörü - Dolaylı olarak cAMP'yi arttırır, artmış inotropiye neden olur - Semptomatik inatçı bradikardi tedavisinde gluka gonla birlikte kullanın
• Vazopressör ilaçlar: - Atropin/glukagon'a dirençli semptomatik bradi kardi/hipotansiyonda başlayın - Tedaviye rehberlik etmeye yardım için invaziv mo nitörizasyon kullanın - � blokaj nedeniyle aydası kısıtlı olabilir: o Yüksek dozlar gerekebilir. - lsoproterenol (selektif olmayan �-agonist): o Kan basıncı ve kalp hızına göre titre edin. - Epinefrin (kuvvetli a- ve �-reseptör agonisti): o Direkt miyokardiyal uyarı, kalp hızı artışı ve damar kasıcı etkisi sonucu KB artar o İsoproterenol ile KB yanıtı alınamazsa kullanın - Yüksek doz dopamin Sodyum bikarbonat: - Teoride; bazı �-blokerler sodyum kanal blokajına da neden olup QRS genişlemesi yaratabileceğin den, QRS >100 ms ise bu ilaç kullanılır - Tüm �-bloker toksisitelerinde rutin olarak kullanıl maz • Elektriksel pacing: Diğer tedavi seçenekleri başarısız olursa
İLAÇLAR
Deneysel Tedavi Seçenekleri
• IV sıvılar • Glukagon • Vazopressör ilaçlar
• Zehir danışma hattına danışın Yüksek doz insülin: - Daha etkili miyokardiyal metabolizma sağlar - �-bloker aşırı alımında sık olarak hipoglisemi görülür, sık aralıklarla kan glukozunu takip edin - Zehir danışma hattı ile danışarak uygulayın • iV lipid emülsiyon tedavisi (20%intralipid)
Arttırılmış Eiminasyon
• Suda çönünen �-bloke edici ilaçlarda hemodiyaliz faydalıdır: - Nadolol - Atenolol - Sotalol • iV lipid emülsiyon (20%1ntralipid): - Gelecekte potansiyel tedavi yöntemi
Aktif Kömür: 1 gr/kg PO Amrinon: Yükleme dozu 0.75 mg/kg; idame dozu 2-20 µg/kg/dk; etkiye göre titre et Atropin: 0.5 mg (çocukta: 0.02 mg/kg) iV; tekrarı 0.5-1 mg iV (çocukta: 0.04 mg/kg) Dopamin: 2-20 µg/kg/dk iV Dekstroz: %50 Dekstroz 1 ampul (50 ml or 25 gr; ço cukta: %25 Dekstroz 2-4 ml/kg) iV Epinefrin: 2 µg/dk (çocukta: 0.01 mg/kg [0.1 ml/kg 1:10,000]); etkiye göre titre et Glukagon: 3-5 mg iV 1-2 dakikada; (çocukta: 0.030.1 mg/kg) bolus; takiben 70 µg/kg/saat'ten infüzyon İnsulin (reguler insulin): 1 IU/kg bolus iV; takiben 0.5-1 IU/kg/saat'ten klinik yanıta göre titre et (deks troz ile desteklemeyi unutma) İsoproterenol: 5 µg/dk iV ve kalp hızı etkisine göre titre et Norepinefrin: 2-4 µg/dk iV ile başlayın; 1-2 µg/kg/ dk IV'ye çıkana kadar titre et Sodyum bikarbonat: 1 mEq/kg iV puşe
Birinci Basamak
İkinci Basamak
• Sodyum bikarbonat • Hemodiyaliz
Taburculuk Kriterleri
Kısa veya hemen salınan preparatların alımından sonra 8-10 saat asemptomatik seyir etmesi
TAKİP ÖNERİLERİ
İntihar amaçlı alan tüm hastalar için psikiyatrik de ğerlendirme Kazayla ilaç alan çocukların ebeveynleri için zehirlenmeyi önleme rehberi
İPUÇLARIVETUZAKLAR
Hipotansiyon ve bradikardi saptanan hastalarda �-bloker toksisitesini de düşün Geniş kompleksli QRS disritmilerini sodyum bikarbo nat ile tedavi edin
EK OKUMA
• Harvey MG, Cave GR. lntralipid infusion ameliorates propranolol-induced hypotension in rabbits. J Med Toxicol. 2008;4:71-76. • Paender M, Casetti PG, Azzolini M, et al. Successful treatment of a massive atenolol and nifedipine over dose with CVVHDF. Minerva Anestesiol. 2008;74:97100. • Shepherd G. Treatment of poisoning caused by �-ad renergic and calcium-channel blockers. Anı J Health Sys Pharm. 2006;63:1828-1835. ü Ayrıca Bakınız (Başlık, Algoritma, � Elektronik Ortam Elemanları) Kalsiyum Kanal Blokeri ile Zehirlenme
*TAKİP
.KODLAR
TABURCULUK
ICD9
Yatış Kriterleri
• Hemodinamik dengesizlik (bradikardi, ileti gecikme leri, hipotansiyon) veya azalmış bilinç düzeyi duru munda yoğun bakım yatışı • Semptomlardaki potansiyel gecikmeler nedeniyle uzun etkili veya uzamış salınımlı preparatlar için 24 saat boyunca gözlem ve monitörizasyon
971.3 Sempatolitikler ile zehirlenme [antiadrenerjikler]
ICD10
• T44.7X1A Beta adrenoreseptör antagonistleri ile ze . hirlenme, kazayla • T44.7X4A Beta adrenoreseptör antagonistleri ile ze hirlenme, belirsiz • T44.7X5A Beta adrenoreseptör antagonistlerinin yan etkileri, ilk karşılaşma
165
BETA-BLOKERLER İLE ZEHİRLENME
BETA-BLOKERLER İLE ZEHİRLENME Christopher S. Um. Steven . Aks Çeviri: Deniz Kılıç
Hikaye
TANIM Normal oloji
• Kardiyovasküler: �1-reseptörler: - �-reseptör uyarısı sonucu adenil siklaz enzimi ile ATP; cAMP'e dönüştürülür. - cAM, protein kinazı aktive eder böylece sarkop lazmik retikulumun proteinleri osforillenir. - Sarkoplazmik retikulumdan kalsiyum serbestleşir. - Uyarılma-kasılma birlikteliği oluşur. • �-blokerlerin etkileri: - Kardiyovasküler: o Azalmış uyarılma/kasılma o Membran stabilize eden aktivite o Sodyum kanal blokajı, QRS kompleksinin ge nişlemesine neden olur (bazı ajanlarla) o QTc aralığının uzaması ventriküler disritmilere yol açar (bazı ajanlarla) o İntrinsik sempatomimetik aktivite o Kısmi agonist özellikler (bazı ajanlarla) - Nörolojik: o Lipofilik ajanlarla SSS etkileri oluşur (proprano lol, metoprolol, labetalol)
�TANI BELİRTİ VE BULGULAR
• Kardiyovasküler: - Hipotansiyon - Bradikardi - Kardiyak ileti gecikmesi - Kalp blokları - Kalp yetmezliği - Elektro-mekanik dissosiasyon - Aşırı alımda �-seçiçiliğinde kayıp • Nörolojik: - Koma - Nöbet • Solunumsal: - Bronkospazm - Akciğer ödemi • Metabolik: - Hipoglisemi
164
• Hatalı ilaç alımı riskini sorgulayın Suisidal amaçlı kasıtlı alım riskini sorgulayın Çocuk hastada olası kazayla ilaca maruziyeti sorgula yın
Fizik Muayene
Hipotansiyon • Bradikardi Disritmiler
TEMEL TETKİKLER
Bilinmeyen alımda: Bradikardi/hipotansiyon varlığın da �-bloker ile zehirlenmeden şüphelenin EKG: - İleti gecikmeleri - 1.-, 2.-veya 3.-derece kalp blokları - Bradikardi
TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME Laboratuar
• Tam kan • Elektrolitler, BUN, kreatinin, glukoz • Eşlik eden ilaç/madde alımı şüphesinde toksikoloji paneli
AVIRICI TANILAR
• Kalsiyum-kanal bloker toksisitesi • Klonidin toksisitesi Dijital toksisitesi • Akut miyokardiyal inarktüs, kalp bloğu ile
"TEDAVİ HASTANE ÖNCESİ
• İlaçları ve boş şişe/kutuları aşırı alım şüphesinde has taneye götürün
İLK STABİLİZASVON/TEDAVİ
• ABC: - Bilinç durumuna göre havayolunu koruyun - Lüzumu halinde destek oksijen - %0.9 SF damar yolundan - Yakın hemodinamik monitörizasyon Naloksan ve tiamin; bilinç değişikliği varsa • Yatakbaşı glukoz; hipoglisemiyi %50 Dekstroz ile te davi edin. • Uzamış nöbetleri benzodiazepin ile tedavi edin
AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ Hedeler
• • • •
Kalp hızı >60 vuru/dk Sistolik KB >90 mm Hg Yeterli idrar çıkışı Bilinç düzeyinin iyileşmesi
Gİ Dekontaminasyon
• İpeka şurubu: hastane öncesinde ve acil serviste kul lanımı kontraendikedir Alımdan sonra ilk 1 saat içinde Ewald tüpü ile lavaj yapmayı düşünün: - Propranolol özefageal spazm yaparak gastrik lavaj tüpünü takma ve çıkarma sırasında pasajda zorluk çıkartabilir • Aktif kömür yararlı olabilir özellikle ek ilaç alımı varlı ğında
Bradikardi/Hipotansiyon
• Atropin: - Başlangıç ilacı - Düşük başarı oranı • Glukagon: - �-bloker ile tetiklenen hemodinamik dengesizlik te seçilmiş başlangıç ilacıdır - Atropin kalp hızını arttırmazsa uygulayın - �-reseptörden arklı bir reseptör bölgesi ile cAMP yapımını sağlar - Bulantı ve kusmaya neden olabilir - SF veya %5 Dekstroz ile birlikte verin • IV sıvılar: - Hipotansif hastada dikkatli uygulayın - Swan-Ganz kateteri veya santral venöz kateter monitörizasyonu, volüm durumunun takibinde yardımcı olur • Amrinon: - Selektif fosfodiesteraz inhibitörü - Dolaylı olarak cAMP'yi arttırır, artmış inotropiye neden olur - Semptomatik inatçı bradikardi tedavisinde gluka gonla birlikte kullanın
• Vazopressör ilaçlar: - Atropin/glukagon'a dirençli semptomatik bradi kardi/hipotansiyonda başlayın - Tedaviye rehberlik etmeye yardım için invaziv mo nitörizasyon kullanın - � blokaj nedeniyle aydası kısıtlı olabilir: o Yüksek dozlar gerekebilir. - lsoproterenol (selektif olmayan �-agonist): o Kan basıncı ve kalp hızına göre titre edin. - Epinefrin (kuvvetli a- ve �-reseptör agonisti): o Direkt miyokardiyal uyarı, kalp hızı artışı ve damar kasıcı etkisi sonucu KB artar o İsoproterenol ile KB yanıtı alınamazsa kullanın - Yüksek doz dopamin Sodyum bikarbonat: - Teoride; bazı �-blokerler sodyum kanal blokajına da neden olup QRS genişlemesi yaratabileceğin den, QRS >100 ms ise bu ilaç kullanılır - Tüm �-bloker toksisitelerinde rutin olarak kullanıl maz • Elektriksel pacing: Diğer tedavi seçenekleri başarısız olursa
İLAÇLAR
Deneysel Tedavi Seçenekleri
• IV sıvılar • Glukagon • Vazopressör ilaçlar
• Zehir danışma hattına danışın Yüksek doz insülin: - Daha etkili miyokardiyal metabolizma sağlar - �-bloker aşırı alımında sık olarak hipoglisemi görülür, sık aralıklarla kan glukozunu takip edin - Zehir danışma hattı ile danışarak uygulayın • iV lipid emülsiyon tedavisi (20%intralipid)
Arttırılmış Eiminasyon
• Suda çönünen �-bloke edici ilaçlarda hemodiyaliz faydalıdır: - Nadolol - Atenolol - Sotalol • iV lipid emülsiyon (20%1ntralipid): - Gelecekte potansiyel tedavi yöntemi
Aktif Kömür: 1 gr/kg PO Amrinon: Yükleme dozu 0.75 mg/kg; idame dozu 2-20 µg/kg/dk; etkiye göre titre et Atropin: 0.5 mg (çocukta: 0.02 mg/kg) iV; tekrarı 0.5-1 mg iV (çocukta: 0.04 mg/kg) Dopamin: 2-20 µg/kg/dk iV Dekstroz: %50 Dekstroz 1 ampul (50 ml or 25 gr; ço cukta: %25 Dekstroz 2-4 ml/kg) iV Epinefrin: 2 µg/dk (çocukta: 0.01 mg/kg [0.1 ml/kg 1:10,000]); etkiye göre titre et Glukagon: 3-5 mg iV 1-2 dakikada; (çocukta: 0.030.1 mg/kg) bolus; takiben 70 µg/kg/saat'ten infüzyon İnsulin (reguler insulin): 1 IU/kg bolus iV; takiben 0.5-1 IU/kg/saat'ten klinik yanıta göre titre et (deks troz ile desteklemeyi unutma) İsoproterenol: 5 µg/dk iV ve kalp hızı etkisine göre titre et Norepinefrin: 2-4 µg/dk iV ile başlayın; 1-2 µg/kg/ dk IV'ye çıkana kadar titre et Sodyum bikarbonat: 1 mEq/kg iV puşe
Birinci Basamak
İkinci Basamak
• Sodyum bikarbonat • Hemodiyaliz
Taburculuk Kriterleri
Kısa veya hemen salınan preparatların alımından sonra 8-10 saat asemptomatik seyir etmesi
TAKİP ÖNERİLERİ
İntihar amaçlı alan tüm hastalar için psikiyatrik de ğerlendirme Kazayla ilaç alan çocukların ebeveynleri için zehirlenmeyi önleme rehberi
İPUÇLARIVETUZAKLAR
Hipotansiyon ve bradikardi saptanan hastalarda �-bloker toksisitesini de düşün Geniş kompleksli QRS disritmilerini sodyum bikarbo nat ile tedavi edin
EK OKUMA
• Harvey MG, Cave GR. lntralipid infusion ameliorates propranolol-induced hypotension in rabbits. J Med Toxicol. 2008;4:71-76. • Paender M, Casetti PG, Azzolini M, et al. Successful treatment of a massive atenolol and nifedipine over dose with CVVHDF. Minerva Anestesiol. 2008;74:97100. • Shepherd G. Treatment of poisoning caused by �-ad renergic and calcium-channel blockers. Anı J Health Sys Pharm. 2006;63:1828-1835. ü Ayrıca Bakınız (Başlık, Algoritma, � Elektronik Ortam Elemanları) Kalsiyum Kanal Blokeri ile Zehirlenme
*TAKİP
.KODLAR
TABURCULUK
ICD9
Yatış Kriterleri
• Hemodinamik dengesizlik (bradikardi, ileti gecikme leri, hipotansiyon) veya azalmış bilinç düzeyi duru munda yoğun bakım yatışı • Semptomlardaki potansiyel gecikmeler nedeniyle uzun etkili veya uzamış salınımlı preparatlar için 24 saat boyunca gözlem ve monitörizasyon
971.3 Sempatolitikler ile zehirlenme [antiadrenerjikler]
ICD10
• T44.7X1A Beta adrenoreseptör antagonistleri ile ze . hirlenme, kazayla • T44.7X4A Beta adrenoreseptör antagonistleri ile ze hirlenme, belirsiz • T44.7X5A Beta adrenoreseptör antagonistlerinin yan etkileri, ilk karşılaşma
165
BİLİNÇ DURUMU DEGİŞİKLİGİ Fizik Muayene
BİLİNÇ DURUMU DEGİŞİKLİGİ
Hayati bulgular Kafa: Travma bulguları, pupiller Fundoskopik muayene: Kanama, papil ödemi Ense: Sertlik, üfürüm, tiroid büyümesi Kalp ve akciğerler Karın: Organomegali, asit Ekstremiteler: Siyanoz Deri: Terli/kuru, döküntü, peteşi, ekimozlar, splinter hemorajiler, iğne izleri Nörolojik muayene Bilinç durumu muayenesi
David . M. Brown • David . Schoenfe/d Çeviri: Alten Oskay
-
.GİRİŞ ANIM
• Üst beyin sapındaki retiküler aktive edici sistemdeki veya bir yarım küredeki geniş alanda veya her iki be yin yarımküresinde fonksiyon bozukluğu Tanımlar: - Konfüzyon: Bilinç berraklığı, tutarlılığı, kavraması ve muhakemesinin azalması şeklindeki davranış durumudur - Sersemlik: Hasta dokunmakla veya sözel uyarıyla kolaylıkla uyandırılamaz ve uyanıklığını bir süre koruyamaz. Letaji: Azalmış bilinç durumu olup, hasta uyan dırılabilir bir durumda ancak kendisi ve çevresi açısından genel olarak azalmış bir farkındalık halinde, tam fonksiyonlara sahip bir uyanıklığa erişemez. Stupor: Hasta sadece şiddetli bir uyaranla uyandı rılabilir ve bu rahatsız edici veya can sıkıcı uyaran dan kaçınmak için çaba gösterir. - Koma: Hasta uyaranla uyandırılamaz ve ağrılı uya randan kaçınmak için anlamlı bir girişimi olmaz. - Deliryum: Ani başlangıçlı, azalmış dikkat ve far kındalık durumuyla birlikte dalgalı bilinç düzeyi, konfüzyondan stupora kadar
ETİYOLOJİ
• Hipoksik: - Ciddi akciğer hastalıkları - Anemi - Şok - İntrakardiak şant (özellikle çocuklarda) • Metabolik: - Hipoglisemi; hiperglisemi - Diabetik ketoasidoz - Nonketotik hiperosmolar koma - Hiponatremi; hipernatremi - Hipokalsemi; hiperkalsemi - Hipomagnezemi; hipermagnezemi - Hipofosfatemi - Asidoz; alkaloz - Dehidrasyon - Eksiklik: Tiamin, folik asid, 812, niasin - Hiperamonyemi (hepatik ensefalopati) - Üremi (böbrek yetmezliği) - C02 narkozu • Toksikolojik: - Toksik alkoller - Salisilatlar - Sedatifler ve narkotikler - y-hidroksibütirat (GHB) - Antikonvülzanlar - Psikotropikler - İzoniazid - Ağır metaller - Karbon monoksit - Siyanür - oksik bitkiler (Tatula, mantarlar, vs.) - Sempatomimetikler - Antikolinerjik, kolinejik - Antiemetikler - Antiparkinson ilaçlar - Çekilme (özellikle alkol, sedatifler)
166
• İnfeksiyöz: - İdrar yolu infeksiyonu (özellikle yaşlılarda) - Pnömoni - Sepsis; bakteremi - Menenjit, ensefalit, beyin apsesi • Endokrin: - Miksödem koması - Tirotoksikoz - Hipotiroidizm - Addison hastalığı - Cushing hastalığı - Feokromositoma - Hiperparatiroidizm • Çevresel: - Hipotermi - Hipertermi, sıcak çarpması - Yüksek irtifada beyin ödemi - Nöroleptik malign sendrom - Malign hipertermi • Vasküler: - Hipertansif ensefalopati - Serebral vaskülit - Trombotik Trombositopenik Purpura, DİK, hiperviskosite - Miyokard İnarktüsü • Primer nörolojik: - Nöbetler, non-konvülzif status epileptikus ve postiktal durum - Kafa travması, konküzyon - Diffüz aksona! yaralanma - Yapısal beyin lezyonları: o Kanama (subdural, epidural, subaraknoid, intraparankimal) o İnfarkt o Tümörler o Demiyelinizasyon bozuklukları - İntrakranial hipertansiyon (psödotümör) - HIV ile ilişkili ensefalopati - Otoimmün/inflamatuar ensefalit - Karsinoid menenjit - Primer nörona! veya glial bozukluklar: Creutzfeldt-Jakob hastalığı o Marchiafava-Bignami hastalığı o Adrenolökodistrofi o Gliomatozis serebri o Progresif multifokal lökoensefalopati • Travma; yanıklar • Porfiri • Psikiyatrik • Birçok faktöre bağlı (özellikle yaşlılarda)
�ANI
BELİRTİ VE BULGULAR
Konüzyon
• Uyumlu bir düşünce akışı ve zihinsel performansı sür dürmede zorluk: - Eğitim düzeyi, dil ve olası öğrenme güçlüklerini göz önünde bulundurmayı unutmayın. Dikkat eksikliği
• Hatırlama eksikliği: - Aşağıdakilerden birini hatırlayamama: o Tarih, içinde bulunulan ay, gün, yıl ve haftanın günü o Eksiksiz olarak yeri o Evrensel olarak bilinen bilgiler o Hastanın hastanede bulunma nedeni o Adres, telefon numarası veya sosyal sigorta numarası • Zihinsel performansta azalma: - 7 basamak ileriye veya 4 basamak geriye doğru akılda tutamamak - Sıradan nesneleri isimlendirmede güçlük - Ardı ardına hesaplama: 30'dan 3 çıkarma testi • Düzensiz ve tutarsız dil - Afazi ile karıştırılabilir • Ateş: - İnfeksiyöz sebepler, ilaç zehirlenmeleri, endokrin bozukluklar, sıcak çarpması • Ciddi hipertansiyon ve bradikardi - Cushing refleksi intrakranial lezyonları akla getirir • Hipotansiyon: - İnfeksiyöz, toksikolojik sebepler, azalmış kardiyak atım hacmi • Göz hareketleri: - Gözlerde bobbing: o Göz kürelerinin siklik hızlı konjuge kaudal atımlar sonrası orta hat konumuna yavaş bir şekilde geri dönmeleri o Bilateral pons hasarında, metabolik bozukluk larda beyin sapı basısında görülür • Oküler dipping: - Gözlerin yavaş, siklik, konjuge, aşağıya doğru hareketi, orta hat konumuna hızlı bir şekilde geri döner Diffüz kortikal anoksik hasarda görülür • Pupil muayenesi: - Komanın neredeyse tüm toksik veya metabolik nedenlerinde pupil refleksleri azalmış ancak tam dır. • Fokal bulgular (SSS sürecini gösterir): - Hemiparezi - Hemianopsi - Aazi - Miyoklonus - Konvülziyon - Ense sertliği • Asteriks: - Ritmik olmayan flapping tremor (neredeyse her zaman bilateral) - Karaciğer yetmezliği ve ciddi böbrek yetmezliğinde görülür
Hikaye
• Tanıklara, aileye, hastane öncesi personele sorun • Temel mental durumu • Tıbbi özgeçmiş (immunsuprese, karaciğer yetmezliği, depresyon veya kronik durumlar) • Yeni olmuş olaylar: Travma, ateş, hastalık • Detaylı ilaç listesi • Madde bağımlılığı geçmişi
TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME
Laboratuvar • • • • • •
Parmak ucu kan şekeri ve glukoz Tam Kan Sayımı Elektrolitler (Ca, Mg, P dahil) BUN, kreatinin Toksikolojik tarama (toksik alkoller dahil) EKG İdrar analizi Kan ve idrar kültürleri (infeksiyon şüphesinde) • PT/PTT (antikoagülan kullananlarda, karaciğer yet mezliği hastalarında) • KCFT, tiroid fonksiyon testleri, amonyak, serum osmo laritesi, arteryel kan gazlarını dikkate al • 812, folik asid, RPR , idrar porfobilinojeni, ağır metal tarama testlerini düşün
Görüntüleme
• Beyin BT taraması: - Kanama ve kitle etkisini dışlamak amacıyla sadece kontrastsız • Göğüs radyografisi: Pnömoni tanısını koymak için • MRG (mevcutsa): - İskemik inme veya diğer SSS anormallikleri şüphe sinde endike - Hasta, hastaneye yatırılıp tetkik edileceğinde erte lenebilir
Tanısal Prosedür/er/Cerrahi
Lomber ponksiyon (LP): Laboratuvar tetkikleri ve BT taraması sonrasında hala sebep net değilse - Menenjit şüpheli hastalarda LP öncesi ampirik antibiyotik verilmeli EEG (yatan hasta): Nöbet, nonkonvülzif status epilep tikus şüphesinde Cevapsız hastaları belirlemede vestibüler cismin kalo rik uyarılması
AYIRICI ANILAR
Locked-in sendromu: - Kortikospinal, kortikopontin ve kortikobulber yol larda hasarlanma sonucu ortaya çıkan kuadripleji ve bilinç durumunun korunması ile birlikte olan sessizlik halidir. - Göz hareketleriyle iletişim kurulabilir (vertikal göz hareketleri korunmuş). • Psikojenik cevapsızlık: Konversiyon reaksiyonu - Katatoni - Hastalık numarası yapma - Akinetik mutizm (abulik durum) • Demans: - Multipl progresif kognitif bozukluk - Erken dönemde dikkat korunmuştur.
JuoAVİ
HASTANE ÖNCESİ
• Havayolu açıklığı kaybolduysa havayoluna müdahale • iV yol, takviye oksijen, kardiyak monitörizasyon Travma olasılığı varsa omurga hareketsizliğinin sağ lanması • "Koma kokteyli" - Dekstroz - Naloksan - Tiamin • Altta yatan nedene yönelik ipuçları ara: - İlaçlar, tıbbi uyarı bilezikleri - Temel nörolojik muayene, GKS, pupiller, ekstremite hareketlerini kaydet - Belirgin travma işaretleri • TARTIŞMALAR - Dekstrostik mevcut değilse ampirik dekstroz erte lenmemelidir o Glukoz, tiamin öncesinde güvenle verilebilir
İLK STABİLİZASYON/TEDAVİ • IV D50 Naloksan • Tiamin
AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ
• Nedeni bilinmeyen bilinç durumu değişikliğinde am pirik antibiyotik kullanımını düşünün: - Seftriakson ve vankomisin gibi BOS geçişi iyi olan geniş spektrumlu antibiyotikler • Toksik alımdan şüphe ediliyorsa ampirik tedavi: • Vücut ısısını düzelt: • Altta yatan nedene yönelik spesifik tedavi
İLAÇLAR
• Seftriakson: 2 g (çocuklar: 50-75 mg/kg/gün q12-24saat) iV q12-24saat • Dekstroz: 1-2 mL/kg %50 Dekstroz (çocuklar: 2-4 m L/ kg %25 Dekstroz) iV Diazepam: 0.1-0.3 mg/kg yavaş iV (maks 10 mg/doz) q10-q15dk x 3 doz • Lorazepam: 0.05-0.1 mg/kg iV (maks 4 mg/doz q10-q15dk) · Mannitol: 0.5-1 g/kg iV Naloksan: 0.01-0.1 mg/kg iV /IM/SC/ET • Tiamin: 100 mg iM veya 100 mg tiamin 1000 mL iV sıvı içinde, tam açık • Vankomisin: 1 g (çocuklar: 10 mg/kg q8-12saat) iV q12saat
*TAKİP
ABURCULUK
Yatış Kriterleri
Ani başlangıçlı veya devam eden bilinç durumu değişikli ği olan tüm hastalar hastaneye yatırılmalıdır.
Taburculuk Kriterleri
• İnsulin tedavisiyle ilişkili hipoglisemi, bulgular gerile dikten sonra Kronik bilinç durumu değişikliği (örn., demans), bazal durumundan farklı olmayan • Gözlemle bilinç durumu hastanın normaline dönen akut ilaç intoksikasyonu, ilacın olası gecikmiş toksisi tesi bulunmadığı hallerde
TAKİP ÖNERİLERİ
Bilinç durum değişikliği nedenine yönelik temel bakım (örn. ilaç dozlarını ayarla, ilaç bağımlılığı tedavisi için yönlendirme)
İPUÇLARIVETUZAKLAR
• Geri dönüşlü nedenleri düşün - Hipoglisemi (glukozu kontrol et, dekstroz ver) - Opiat aşırı alımı (naloksan denenmesi) - Tiamin eksikliği (tiamin denenmesi) • Nedeni belirsiz veya nörolojik anormalliği olan hasta için beyin BT düşün • Sebebi bilinmeyen ateşi olan hasta için ampirik anti biyotik düşün
EK OKUMA
• Kanich W, Brady WJ, Huff JS, et al. Altered mental status: evaluation and etiology ii the ED. Am J Emerg Me. 2002;20:613-617. • Sporer K, Solares M, Durant E, et al. Accuracy of the initial diagnosis among patients with an acutely alte red mental status. Emerg MedJ. 2013;30 (3):243-246. • Young GB. Disorders of consciousness: Coma. Ann NY Aad Sci. 2009;1157:32-47. Zehtabchi S, Abdel Baki SG, Malhotra S, et al. Noncon vulsive seizures in patients presenting with altered mental status: An evidence-based review. Epilepsy Behav. 2011;22 (2):139-143.
.KODLAR
ICD9
• 298.9 Tanımlanmamış psikoz • 780.97 Bilinç durumu değişikliği
ICD10
• R41.0 Dezoryantasyon, tanımlanmamış • R41.82 Bilinç durumu değişikliği, tanımlanmamış
BİLİNÇ DURUMU DEGİŞİKLİGİ Fizik Muayene
BİLİNÇ DURUMU DEGİŞİKLİGİ
Hayati bulgular Kafa: Travma bulguları, pupiller Fundoskopik muayene: Kanama, papil ödemi Ense: Sertlik, üfürüm, tiroid büyümesi Kalp ve akciğerler Karın: Organomegali, asit Ekstremiteler: Siyanoz Deri: Terli/kuru, döküntü, peteşi, ekimozlar, splinter hemorajiler, iğne izleri Nörolojik muayene Bilinç durumu muayenesi
David . M. Brown • David . Schoenfe/d Çeviri: Alten Oskay
-
.GİRİŞ ANIM
• Üst beyin sapındaki retiküler aktive edici sistemdeki veya bir yarım küredeki geniş alanda veya her iki be yin yarımküresinde fonksiyon bozukluğu Tanımlar: - Konfüzyon: Bilinç berraklığı, tutarlılığı, kavraması ve muhakemesinin azalması şeklindeki davranış durumudur - Sersemlik: Hasta dokunmakla veya sözel uyarıyla kolaylıkla uyandırılamaz ve uyanıklığını bir süre koruyamaz. Letaji: Azalmış bilinç durumu olup, hasta uyan dırılabilir bir durumda ancak kendisi ve çevresi açısından genel olarak azalmış bir farkındalık halinde, tam fonksiyonlara sahip bir uyanıklığa erişemez. Stupor: Hasta sadece şiddetli bir uyaranla uyandı rılabilir ve bu rahatsız edici veya can sıkıcı uyaran dan kaçınmak için çaba gösterir. - Koma: Hasta uyaranla uyandırılamaz ve ağrılı uya randan kaçınmak için anlamlı bir girişimi olmaz. - Deliryum: Ani başlangıçlı, azalmış dikkat ve far kındalık durumuyla birlikte dalgalı bilinç düzeyi, konfüzyondan stupora kadar
ETİYOLOJİ
• Hipoksik: - Ciddi akciğer hastalıkları - Anemi - Şok - İntrakardiak şant (özellikle çocuklarda) • Metabolik: - Hipoglisemi; hiperglisemi - Diabetik ketoasidoz - Nonketotik hiperosmolar koma - Hiponatremi; hipernatremi - Hipokalsemi; hiperkalsemi - Hipomagnezemi; hipermagnezemi - Hipofosfatemi - Asidoz; alkaloz - Dehidrasyon - Eksiklik: Tiamin, folik asid, 812, niasin - Hiperamonyemi (hepatik ensefalopati) - Üremi (böbrek yetmezliği) - C02 narkozu • Toksikolojik: - Toksik alkoller - Salisilatlar - Sedatifler ve narkotikler - y-hidroksibütirat (GHB) - Antikonvülzanlar - Psikotropikler - İzoniazid - Ağır metaller - Karbon monoksit - Siyanür - oksik bitkiler (Tatula, mantarlar, vs.) - Sempatomimetikler - Antikolinerjik, kolinejik - Antiemetikler - Antiparkinson ilaçlar - Çekilme (özellikle alkol, sedatifler)
166
• İnfeksiyöz: - İdrar yolu infeksiyonu (özellikle yaşlılarda) - Pnömoni - Sepsis; bakteremi - Menenjit, ensefalit, beyin apsesi • Endokrin: - Miksödem koması - Tirotoksikoz - Hipotiroidizm - Addison hastalığı - Cushing hastalığı - Feokromositoma - Hiperparatiroidizm • Çevresel: - Hipotermi - Hipertermi, sıcak çarpması - Yüksek irtifada beyin ödemi - Nöroleptik malign sendrom - Malign hipertermi • Vasküler: - Hipertansif ensefalopati - Serebral vaskülit - Trombotik Trombositopenik Purpura, DİK, hiperviskosite - Miyokard İnarktüsü • Primer nörolojik: - Nöbetler, non-konvülzif status epileptikus ve postiktal durum - Kafa travması, konküzyon - Diffüz aksona! yaralanma - Yapısal beyin lezyonları: o Kanama (subdural, epidural, subaraknoid, intraparankimal) o İnfarkt o Tümörler o Demiyelinizasyon bozuklukları - İntrakranial hipertansiyon (psödotümör) - HIV ile ilişkili ensefalopati - Otoimmün/inflamatuar ensefalit - Karsinoid menenjit - Primer nörona! veya glial bozukluklar: Creutzfeldt-Jakob hastalığı o Marchiafava-Bignami hastalığı o Adrenolökodistrofi o Gliomatozis serebri o Progresif multifokal lökoensefalopati • Travma; yanıklar • Porfiri • Psikiyatrik • Birçok faktöre bağlı (özellikle yaşlılarda)
�ANI
BELİRTİ VE BULGULAR
Konüzyon
• Uyumlu bir düşünce akışı ve zihinsel performansı sür dürmede zorluk: - Eğitim düzeyi, dil ve olası öğrenme güçlüklerini göz önünde bulundurmayı unutmayın. Dikkat eksikliği
• Hatırlama eksikliği: - Aşağıdakilerden birini hatırlayamama: o Tarih, içinde bulunulan ay, gün, yıl ve haftanın günü o Eksiksiz olarak yeri o Evrensel olarak bilinen bilgiler o Hastanın hastanede bulunma nedeni o Adres, telefon numarası veya sosyal sigorta numarası • Zihinsel performansta azalma: - 7 basamak ileriye veya 4 basamak geriye doğru akılda tutamamak - Sıradan nesneleri isimlendirmede güçlük - Ardı ardına hesaplama: 30'dan 3 çıkarma testi • Düzensiz ve tutarsız dil - Afazi ile karıştırılabilir • Ateş: - İnfeksiyöz sebepler, ilaç zehirlenmeleri, endokrin bozukluklar, sıcak çarpması • Ciddi hipertansiyon ve bradikardi - Cushing refleksi intrakranial lezyonları akla getirir • Hipotansiyon: - İnfeksiyöz, toksikolojik sebepler, azalmış kardiyak atım hacmi • Göz hareketleri: - Gözlerde bobbing: o Göz kürelerinin siklik hızlı konjuge kaudal atımlar sonrası orta hat konumuna yavaş bir şekilde geri dönmeleri o Bilateral pons hasarında, metabolik bozukluk larda beyin sapı basısında görülür • Oküler dipping: - Gözlerin yavaş, siklik, konjuge, aşağıya doğru hareketi, orta hat konumuna hızlı bir şekilde geri döner Diffüz kortikal anoksik hasarda görülür • Pupil muayenesi: - Komanın neredeyse tüm toksik veya metabolik nedenlerinde pupil refleksleri azalmış ancak tam dır. • Fokal bulgular (SSS sürecini gösterir): - Hemiparezi - Hemianopsi - Aazi - Miyoklonus - Konvülziyon - Ense sertliği • Asteriks: - Ritmik olmayan flapping tremor (neredeyse her zaman bilateral) - Karaciğer yetmezliği ve ciddi böbrek yetmezliğinde görülür
Hikaye
• Tanıklara, aileye, hastane öncesi personele sorun • Temel mental durumu • Tıbbi özgeçmiş (immunsuprese, karaciğer yetmezliği, depresyon veya kronik durumlar) • Yeni olmuş olaylar: Travma, ateş, hastalık • Detaylı ilaç listesi • Madde bağımlılığı geçmişi
TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME
Laboratuvar • • • • • •
Parmak ucu kan şekeri ve glukoz Tam Kan Sayımı Elektrolitler (Ca, Mg, P dahil) BUN, kreatinin Toksikolojik tarama (toksik alkoller dahil) EKG İdrar analizi Kan ve idrar kültürleri (infeksiyon şüphesinde) • PT/PTT (antikoagülan kullananlarda, karaciğer yet mezliği hastalarında) • KCFT, tiroid fonksiyon testleri, amonyak, serum osmo laritesi, arteryel kan gazlarını dikkate al • 812, folik asid, RPR , idrar porfobilinojeni, ağır metal tarama testlerini düşün
Görüntüleme
• Beyin BT taraması: - Kanama ve kitle etkisini dışlamak amacıyla sadece kontrastsız • Göğüs radyografisi: Pnömoni tanısını koymak için • MRG (mevcutsa): - İskemik inme veya diğer SSS anormallikleri şüphe sinde endike - Hasta, hastaneye yatırılıp tetkik edileceğinde erte lenebilir
Tanısal Prosedür/er/Cerrahi
Lomber ponksiyon (LP): Laboratuvar tetkikleri ve BT taraması sonrasında hala sebep net değilse - Menenjit şüpheli hastalarda LP öncesi ampirik antibiyotik verilmeli EEG (yatan hasta): Nöbet, nonkonvülzif status epilep tikus şüphesinde Cevapsız hastaları belirlemede vestibüler cismin kalo rik uyarılması
AYIRICI ANILAR
Locked-in sendromu: - Kortikospinal, kortikopontin ve kortikobulber yol larda hasarlanma sonucu ortaya çıkan kuadripleji ve bilinç durumunun korunması ile birlikte olan sessizlik halidir. - Göz hareketleriyle iletişim kurulabilir (vertikal göz hareketleri korunmuş). • Psikojenik cevapsızlık: Konversiyon reaksiyonu - Katatoni - Hastalık numarası yapma - Akinetik mutizm (abulik durum) • Demans: - Multipl progresif kognitif bozukluk - Erken dönemde dikkat korunmuştur.
JuoAVİ
HASTANE ÖNCESİ
• Havayolu açıklığı kaybolduysa havayoluna müdahale • iV yol, takviye oksijen, kardiyak monitörizasyon Travma olasılığı varsa omurga hareketsizliğinin sağ lanması • "Koma kokteyli" - Dekstroz - Naloksan - Tiamin • Altta yatan nedene yönelik ipuçları ara: - İlaçlar, tıbbi uyarı bilezikleri - Temel nörolojik muayene, GKS, pupiller, ekstremite hareketlerini kaydet - Belirgin travma işaretleri • TARTIŞMALAR - Dekstrostik mevcut değilse ampirik dekstroz erte lenmemelidir o Glukoz, tiamin öncesinde güvenle verilebilir
İLK STABİLİZASYON/TEDAVİ • IV D50 Naloksan • Tiamin
AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ
• Nedeni bilinmeyen bilinç durumu değişikliğinde am pirik antibiyotik kullanımını düşünün: - Seftriakson ve vankomisin gibi BOS geçişi iyi olan geniş spektrumlu antibiyotikler • Toksik alımdan şüphe ediliyorsa ampirik tedavi: • Vücut ısısını düzelt: • Altta yatan nedene yönelik spesifik tedavi
İLAÇLAR
• Seftriakson: 2 g (çocuklar: 50-75 mg/kg/gün q12-24saat) iV q12-24saat • Dekstroz: 1-2 mL/kg %50 Dekstroz (çocuklar: 2-4 m L/ kg %25 Dekstroz) iV Diazepam: 0.1-0.3 mg/kg yavaş iV (maks 10 mg/doz) q10-q15dk x 3 doz • Lorazepam: 0.05-0.1 mg/kg iV (maks 4 mg/doz q10-q15dk) · Mannitol: 0.5-1 g/kg iV Naloksan: 0.01-0.1 mg/kg iV /IM/SC/ET • Tiamin: 100 mg iM veya 100 mg tiamin 1000 mL iV sıvı içinde, tam açık • Vankomisin: 1 g (çocuklar: 10 mg/kg q8-12saat) iV q12saat
*TAKİP
ABURCULUK
Yatış Kriterleri
Ani başlangıçlı veya devam eden bilinç durumu değişikli ği olan tüm hastalar hastaneye yatırılmalıdır.
Taburculuk Kriterleri
• İnsulin tedavisiyle ilişkili hipoglisemi, bulgular gerile dikten sonra Kronik bilinç durumu değişikliği (örn., demans), bazal durumundan farklı olmayan • Gözlemle bilinç durumu hastanın normaline dönen akut ilaç intoksikasyonu, ilacın olası gecikmiş toksisi tesi bulunmadığı hallerde
TAKİP ÖNERİLERİ
Bilinç durum değişikliği nedenine yönelik temel bakım (örn. ilaç dozlarını ayarla, ilaç bağımlılığı tedavisi için yönlendirme)
İPUÇLARIVETUZAKLAR
• Geri dönüşlü nedenleri düşün - Hipoglisemi (glukozu kontrol et, dekstroz ver) - Opiat aşırı alımı (naloksan denenmesi) - Tiamin eksikliği (tiamin denenmesi) • Nedeni belirsiz veya nörolojik anormalliği olan hasta için beyin BT düşün • Sebebi bilinmeyen ateşi olan hasta için ampirik anti biyotik düşün
EK OKUMA
• Kanich W, Brady WJ, Huff JS, et al. Altered mental status: evaluation and etiology ii the ED. Am J Emerg Me. 2002;20:613-617. • Sporer K, Solares M, Durant E, et al. Accuracy of the initial diagnosis among patients with an acutely alte red mental status. Emerg MedJ. 2013;30 (3):243-246. • Young GB. Disorders of consciousness: Coma. Ann NY Aad Sci. 2009;1157:32-47. Zehtabchi S, Abdel Baki SG, Malhotra S, et al. Noncon vulsive seizures in patients presenting with altered mental status: An evidence-based review. Epilepsy Behav. 2011;22 (2):139-143.
.KODLAR
ICD9
• 298.9 Tanımlanmamış psikoz • 780.97 Bilinç durumu değişikliği
ICD10
• R41.0 Dezoryantasyon, tanımlanmamış • R41.82 Bilinç durumu değişikliği, tanımlanmamış
BİPOLAR BOZUKLUK
BİPOLAR BOZUKLUK
;TEDAVİ
Paul H. Desan • Gary 5. Sachs Çeviri: Leyla Sürmeli
-
�GİRİŞ ANIM
• Mani: - Geliş şekli değişiklik gösterebilir ve mani olduğuna anlamak zor olabilir: o Basit irritabilite o Neşelilik o Psikoz o Deliryum o Ajitasyon - Patolojinin derecesi sıklıkla sadece diğer bilgi ve renler tarafından ortaya konur - Başlangıç kademeli veya akut, süresi birkaç hafta veya ay; nadiren kronik olabilir Hipomani: - Belirgin bir bozukluk olmadan daha hafif bulgular Miks mood (miks duygu durumu): - Mani ve depresyon bulgularının eş zamanlı görül mesi - AS'de mani gibi tedavi edin • Bipolar bozukluk: - Eski adı manik depresif bozukluk - Bir veya birden fazla hipomani, manik veya miks mood episodu olarak tanımlanır - Muhtemelen depresif mood episodları ile birlikte - Bipolar il, bozukluk sürecinde hipomaninin görüldüğü fakat maninin asla görülmediği durumları belirtmede kullanılırdı - Tipik olarak ergenlikte veya 20'1i yaşlarda başlar - Anormal mood episodları hafif veya ciddi, kısa veya uzamış, nadir veya kronik, temel olarak eleve veya temel olarak deprese karekterde olabilir. - Bipolar bozukluk tedaviye kolayca yanıt verebilir veya neredeyse inatçı olabilir. Şizoafektif bozukluk: - Değişken mood epizodları ile karakterizedir fakat psikotik özellikler mood normalken bile mevcut tur.
ETİYOLOJİ
• Tipik olarak genetik ilişkili bir primer psikiyatrik bo zukluktur Medikal bir hastalığa sekonder olabilir (örn., ilaç tok sisitesi, endokrin, nörolojik süreç) • Özellikle aşağıdaki durumlara sekonder olabilir - İlk atak - Hasta >40 yaş - Atipik veya miks prezentasyon - Anormal algı durumları
168
İLK SABİLİZASYON/TEDAVİSİ
�TANI BELİRTİ VE BULGULAR Hikaye
Psikiyatrik öykü: - Yakın zamanda mani semptomları(sıklıkla birlikte olan semptomlar kritiktir): yükselmiş, girişken veya irritable duygudurum; artmış enerji ve ak tivite; azalmış uyku ihtiyacı, hareketlerin negatif sonuçlarına aldırmama; konuşkanlık; dikkatin dağılabilmesi; hızlı düşünceler; grandiozite; aşırı güven - Eski mani ve depresyon - Duygudurum düzenleyicilere kompliyansın olmaması - Yakın zamanda antidepresan başlanması veya ke silmesi - Yakın zamanda madde kötüye kullanımı - Bipolar aile öyküsü • Tıbbi öykü - Endokrin, metabolik veya nörolojik bozukluk - Mevcut veya eski ilaç kullanımı
Fizik Muayene
• Görünüm: - Ajite değilse hiperaktif - Konuşkan, sıklıkla sesli, hızlı ve"baskılı"konuşma • Affekt: - İrritable, tartışmacı, sıklıkla çoklu tartışmalar veya kavgalar - Daha az sıklıkta öorik veya girişken - Sıklıkla depresif veya ağlamaklı intervaller ile tutarsız (tanıyı şaşırtabilir) - Hasta genelde duygu durumunu öorikten çok gergin, irritabl veya depresif olarak anlatabilir • Nörovejetatif: - Artmış enerji, günün çoğu saatinde çoklu hedefe yönelik aktivitelerde bulunma - Fikir uçuşmaları - Azalmış uyku • Düşünce süreci: - Hızlı, dağılabilir, anlamsız olabilir, hezeyanlı • Düşünce içeriği: - Psikoz muhtemeldir, ya duygu durum uyumludur (ör büyüklük veya güç sanrıları) ya da duygu du rum uyumsuzdur (diğer psikotik bozukluklardan ayrılamayabilir) • Yargı: - Artmış öz benlik, muhtemel grandiyöz veya psiko tik boyutta - Hareketlerin negatif sonuçlarını tanıyamama ile birlikte, finansal veya cinsel konularda düşünme den davranma gibi, karakteristik olmayan, sorum suz davranış - Madde kötüye kullanımı manide sıktır • Sensorium: - Tipik olarak normaldir - Konfüzyon ve deliryum olasıdır
TEMEL TETKİKLER
• Fizik veya nörolojik muayene; vital bulgular • Mani deliryum gibi prezente olabilir ve deliryumun tüm ayırıcı tanılarının tetkiklerinin yapılması gerekir
TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME Laboratuvar
Toksikoloji paneli (idrar veya kan) Kan alkol düzeyi Elektrolitler Kan glukozu Tam kan TSH • Eğer ilişkili ise lityum, karbamazepin, valproat kan düzeyi • Hikaye ve fizik muayenede önerilern diğer testler
Görüntüleme
Sadece nörolojik etiyoloji şüphesinde beyin BT
AYIRICI TANILAR
• Öncelikle bipolar veya şizoaffektif bozukluğun mani sidir • Psikoz Ajite depresyon • Kişilik bozukluğu - Borderline - Narsistik - Antisosyal • Dikkat eksikliği bozukluğu Davranışsa! veya aralıklı patlayıcı bozukluklar • Organik beyin sendromu Alkol veya sedatif hipnotiklerin intoksikasyonu veya çekilmesi • Kokain, amfetamin, fensiklidin veya diğer sempato mimetiklerin intoksikasyonu • Kazara veya bilerek toksik aşırı alım Antidepresanlar veya duyarlı kişilerde elektroşok te davisi • Antidepresan ilacın son zamanlarda kesilmesi • Kortikosteroid veya tiroid hormonları • Antikolinerjikler • Parkinson hastalığı tedavisi Siklobenzaprin (Flexeril) Endokrin veya metabolik bozukluklar (özellikle tiroid hastalığı) • Ensealit • Menenjit • Postiktal durumlar • MS • Post serebrovasküler olay • MSS tümörleri • MSS vasküliti • Genel parezi
• Yüksek saldırganlık potansiyeli: - Sessiz ortam - Hızlı değerlendirme - Tartışmasız (nonconfrontational) tutum - Yeterli güvenlik desteği - Gerekli durumlarda fiziksel olarak zapt etme ve sedasyon • Koopere olan fakat ajite hastalar için: - PO nöroleptikler(ör haloperidol, olansapin veya alternatif olarak klorpromazin vermeyi düşünün) veya PO benzodiazepinler (ör lorazepam) • Koopere olmayan, ajite hastalar için: - Sinerjik olarak İM, İV veya PO haloperidol, loraze pam yaygın olarak kullanılmaktadır (bazı otörler benzodiazepin veya nöroleptiklerle monoterapi kullanımını tercih ederler): Haloperidolün akut distonik reaksiyonu önle mek için, eş zamanlı benzodiazepin verilmişse, benztropin gerekmez • Alternatif olarak lorazepam, olanzapin, ziparasidon veya klorpromazin İM düşünün.
AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ
• Ayaktan tedavi yönetimi - Geçici veya sürekli olarak semptomatik tedavide nöroleptikler Uyku ilaçları Mevcut hipomani veya mani le ilişkili ise antidep resanların kesilmesi - Duygu durum-stabilize edici tedavinin başlanması veya yenilenmesi: o Duygu durum-stabilize edici ilaçların etki göstermesi, tam serum düzeyine ulaşılsa bile, günler veya aylar sürer. • Yatan hasta yönetimi: - Yatıran psikiyatrist ile konsülte edilerek sedasyon veya duygu durum-stabilize edici tedavinin baş lanması
İLAÇLAR
Akut ajitasyon: - Lorazepam: 2 mg PO/iM (hafif ajitasyon veya zayıf veya yaşlılarda daha düşük dozlar): 30 dk'da bir tekrarlanabilir, genelde 12mg/24h geçmesin - Haloperidol: 5 mg PO (hafif ajitasyon veya zayıf veya yaşlılarda daha düşük dozlar): 30 dk'da bir tekrarlanabilir, genelde 12mg/24h geçmesin - Haloperidol 5mg İM/iV/PO + lorazepam 1-2 mg İM/İV/PO'nun eş zamanlı kombinasyonu, gerekir se 30 dk'da bir tekrarlayın (yaşlı veya zayıf hasta larda dozlar daha düşük olabilir) - Olanzapin 10 mg İM, ziprasidon 10 mg İM, aripi pirazol 9.75 mg İM veya klorpromazin 50 mg İM parenteral altenatifler olabilir, belki zayıf veya yaşlılarda daha düşük dozlarda (hipotansiyon da klorpromazinden kaçının; ziparasidon diğer nöroleptiklerden daha çok QT uzatıcı etkiye sahip olabilir akat bu dozlarda, bu etkinin klinik ilişkisi net değildir). Tipik ayaktan hasta medikasyonu: - Aripiperazol: 5-20 mg PO günde 4 defa - Benztropin: 1 mg PO, BID - Karbamezapin: 400- 2.000 mg/gün (genellikle bölünmüş dozlarda veya yavaş salınımlı doz form larında) - Klonozepam: 0.5-2 mg PO (QHS) veya 0.5-2 mg PO günde iki kez
- Haloperidol: 0.5-5 mg PO günde iki kez - Lamotrijin: 25-200 mg/gün, 1 veya 2 bölünmüş dozda (tipik olarak valproat alan hastalarda 100 mg/ güne kadar, karbamazepin veya valproat ha riç diğer belli bazı sitokrom uyarıcı ilaçlarla birlikte alan hastalarda 500 mg/gün'e kadar)
DİKKAT
• Lamotrijin, artmış ciddi dermatolojik reaksiyon ris kini engellemek için, üreticinin önerdiği şekilde ka demeli doz artırımı düzeninde başlanmalıdır; eğer 5 yarı ömürden azla bir sürede kesilirse (5 gün ka dar), tekrar kademeli doz artırımı düzeni uygulan malıdır (bazı antiepileptikler, OCP'ler, rifampin'de yarı ömürler daha kısadır; ilaç yazma literatürüne bakın) - Lityum: 600/ 3000 mg/gün (genellikle bölün müş veya kontrollü salım formlarında; akut ma nide, 300 mg PO günde üç kez olarak başlayın) - Olanzapin: 1.25- 30mg/gün, yatmadan önce veya bölünmüş dozlarda - Perfenazin: 4-32 mg/gün PO yatmadan önce veya bölünmüş dozlarda - Ketiapin: 50-400 mg PO yatmadan önce veya 100-400 PO günde iki kez; ketiapin XR PO 50800 mg yatmadan önce - Risperidon: 0.5-6 mg/gün PO yatmadan önce veya bölünmüş dozlar - Valproat (örn., Depakote): 750-3000 mg/gün (genelde bölünmüş dozarda; akut manide 250 mg PO günde üç kez dozunda başlayın)
• Yasal olarak suç işlememiş kişiler tedaviyi reddede bilirler; hastaya ve her hangi ilgili arkadaş veya aile üyesine ileride yapılabilecek tedavilerin olduğunu ---• açıklayın.
İPUÇLARIVETUZAKLAR
• Manik hastaların "mutlu"dan çok, disorik veya irri table görünmeleri olasıdır. • Depresyon ile başvuran hastalara mani veya hipoma niyi düşündürecek bulgular sorulmalıdır; bipolar olan hastaların %70'i geçmişte yanlış tanı almışlardır. • Bipolar bozukluğu olan kişiler, tedaviyi daha da komplike hale getiren yüksek bağımlılık riskine sa hiptir • Maninin en erken bulgularının hızlı tanınması tam epizodun engellenmesini sağlar. • Çocuklardaki bipolar bozukluklar sıklıkla davranışsa! disinhibisyon veya irritabilite olarak kendini gösterir.
EK OKUMA
Gebelikte psikotropik ilaçların güvenilirliği kompleks bir konudur: Lityum, valproat ve karbamazepinin gebelik kategorisi D'dir ve erken gebelikte en yüksek olmak üzere belirli riskler arz eder.
Anderson iM, Haddad PM, Scott J. Bipolar disorder. BMJ. 2012;345:e8508. Lukens TW, Wolf SJ, Edlow JA, et al. Clinical policy: Critical issues in the diagnosis and management of the adult psychiatric patient in an emergency depart ment. Ann Emerg Med. 2006;47(1):79-99. • Sachs GS, Dupuy JM, Wittman CW. The pharmaco logic treatment of bipolar disorder. J lin Psychiatr. 2011;72(5):704-715. ü Ayrıca Bakınız (Başlık, Algoritma, � Elektronik Ortam Elemanları) • Medikal'e Karşı Psikiyatrik • Deliryum • Depresyon • Distonik Reaksiyon • Psikiyatrik Bağlılık • Psikoz, Akut • Psikoz, Medikal'e Karşılık Psikiyatrik
*TAKİP
� �KODLAR
Gebe Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
TABURCULUK Yatış Kriterleri
• Kendine zarar verme durumunda, irade dışı hastane ye yatırmak gerekir: - İntihar riski, özellikle miks veya labil duygu durum veya psikotik ise - Bozulmuş muhakemeye bağlı güvenli olmayan davranışlar - Medikal olarak anstabil olma - Hastaneye yatış tanısal olarak gerekli ise • İrade dışı hospitalizasyon ayrıca şu durumlarda da gerekir: Başkalarına zararlı davranış riski - Kendine bakamama (temel ihtiyaçları karşılaya mama, yemek, giysi veya barınak gibi)
· 1(09
• 296.00 Manik bozukluk, tek episod, belirsiz derece • 296.50 Bipolar affektif bozukluk, deprese, belirsiz derece • 296.80 Bipolar bozukluk, belirsiz
1(010
• F31.9 Bipolar bozukluk, tanımsız • F31.10 Bipolar bozukluk, şimdiki epizod psikotik özel likler içermeden manik, tanımlanmamış • F31.30 Bipolar bozukluk, şimdiki epizod hafif veya orta şiddetli depresyon, tanımlanmamış
Taburculuk Kriterleri
• Hafif semptomları olan hastalar yukarıda belirtilen ilaçlarla taburcu olabilirler, eğer: - Güvenlik için gereken destekler mevcutsa. - Hasta tedavi planı ile uyumlu ise. - Ayaktan psikiyatrist ile konsültasyon 1-3 gün içerisinde mümkün ise.
169
BİPOLAR BOZUKLUK
BİPOLAR BOZUKLUK
;TEDAVİ
Paul H. Desan • Gary 5. Sachs Çeviri: Leyla Sürmeli
-
�GİRİŞ ANIM
• Mani: - Geliş şekli değişiklik gösterebilir ve mani olduğuna anlamak zor olabilir: o Basit irritabilite o Neşelilik o Psikoz o Deliryum o Ajitasyon - Patolojinin derecesi sıklıkla sadece diğer bilgi ve renler tarafından ortaya konur - Başlangıç kademeli veya akut, süresi birkaç hafta veya ay; nadiren kronik olabilir Hipomani: - Belirgin bir bozukluk olmadan daha hafif bulgular Miks mood (miks duygu durumu): - Mani ve depresyon bulgularının eş zamanlı görül mesi - AS'de mani gibi tedavi edin • Bipolar bozukluk: - Eski adı manik depresif bozukluk - Bir veya birden fazla hipomani, manik veya miks mood episodu olarak tanımlanır - Muhtemelen depresif mood episodları ile birlikte - Bipolar il, bozukluk sürecinde hipomaninin görüldüğü fakat maninin asla görülmediği durumları belirtmede kullanılırdı - Tipik olarak ergenlikte veya 20'1i yaşlarda başlar - Anormal mood episodları hafif veya ciddi, kısa veya uzamış, nadir veya kronik, temel olarak eleve veya temel olarak deprese karekterde olabilir. - Bipolar bozukluk tedaviye kolayca yanıt verebilir veya neredeyse inatçı olabilir. Şizoafektif bozukluk: - Değişken mood epizodları ile karakterizedir fakat psikotik özellikler mood normalken bile mevcut tur.
ETİYOLOJİ
• Tipik olarak genetik ilişkili bir primer psikiyatrik bo zukluktur Medikal bir hastalığa sekonder olabilir (örn., ilaç tok sisitesi, endokrin, nörolojik süreç) • Özellikle aşağıdaki durumlara sekonder olabilir - İlk atak - Hasta >40 yaş - Atipik veya miks prezentasyon - Anormal algı durumları
168
İLK SABİLİZASYON/TEDAVİSİ
�TANI BELİRTİ VE BULGULAR Hikaye
Psikiyatrik öykü: - Yakın zamanda mani semptomları(sıklıkla birlikte olan semptomlar kritiktir): yükselmiş, girişken veya irritable duygudurum; artmış enerji ve ak tivite; azalmış uyku ihtiyacı, hareketlerin negatif sonuçlarına aldırmama; konuşkanlık; dikkatin dağılabilmesi; hızlı düşünceler; grandiozite; aşırı güven - Eski mani ve depresyon - Duygudurum düzenleyicilere kompliyansın olmaması - Yakın zamanda antidepresan başlanması veya ke silmesi - Yakın zamanda madde kötüye kullanımı - Bipolar aile öyküsü • Tıbbi öykü - Endokrin, metabolik veya nörolojik bozukluk - Mevcut veya eski ilaç kullanımı
Fizik Muayene
• Görünüm: - Ajite değilse hiperaktif - Konuşkan, sıklıkla sesli, hızlı ve"baskılı"konuşma • Affekt: - İrritable, tartışmacı, sıklıkla çoklu tartışmalar veya kavgalar - Daha az sıklıkta öorik veya girişken - Sıklıkla depresif veya ağlamaklı intervaller ile tutarsız (tanıyı şaşırtabilir) - Hasta genelde duygu durumunu öorikten çok gergin, irritabl veya depresif olarak anlatabilir • Nörovejetatif: - Artmış enerji, günün çoğu saatinde çoklu hedefe yönelik aktivitelerde bulunma - Fikir uçuşmaları - Azalmış uyku • Düşünce süreci: - Hızlı, dağılabilir, anlamsız olabilir, hezeyanlı • Düşünce içeriği: - Psikoz muhtemeldir, ya duygu durum uyumludur (ör büyüklük veya güç sanrıları) ya da duygu du rum uyumsuzdur (diğer psikotik bozukluklardan ayrılamayabilir) • Yargı: - Artmış öz benlik, muhtemel grandiyöz veya psiko tik boyutta - Hareketlerin negatif sonuçlarını tanıyamama ile birlikte, finansal veya cinsel konularda düşünme den davranma gibi, karakteristik olmayan, sorum suz davranış - Madde kötüye kullanımı manide sıktır • Sensorium: - Tipik olarak normaldir - Konfüzyon ve deliryum olasıdır
TEMEL TETKİKLER
• Fizik veya nörolojik muayene; vital bulgular • Mani deliryum gibi prezente olabilir ve deliryumun tüm ayırıcı tanılarının tetkiklerinin yapılması gerekir
TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME Laboratuvar
Toksikoloji paneli (idrar veya kan) Kan alkol düzeyi Elektrolitler Kan glukozu Tam kan TSH • Eğer ilişkili ise lityum, karbamazepin, valproat kan düzeyi • Hikaye ve fizik muayenede önerilern diğer testler
Görüntüleme
Sadece nörolojik etiyoloji şüphesinde beyin BT
AYIRICI TANILAR
• Öncelikle bipolar veya şizoaffektif bozukluğun mani sidir • Psikoz Ajite depresyon • Kişilik bozukluğu - Borderline - Narsistik - Antisosyal • Dikkat eksikliği bozukluğu Davranışsa! veya aralıklı patlayıcı bozukluklar • Organik beyin sendromu Alkol veya sedatif hipnotiklerin intoksikasyonu veya çekilmesi • Kokain, amfetamin, fensiklidin veya diğer sempato mimetiklerin intoksikasyonu • Kazara veya bilerek toksik aşırı alım Antidepresanlar veya duyarlı kişilerde elektroşok te davisi • Antidepresan ilacın son zamanlarda kesilmesi • Kortikosteroid veya tiroid hormonları • Antikolinerjikler • Parkinson hastalığı tedavisi Siklobenzaprin (Flexeril) Endokrin veya metabolik bozukluklar (özellikle tiroid hastalığı) • Ensealit • Menenjit • Postiktal durumlar • MS • Post serebrovasküler olay • MSS tümörleri • MSS vasküliti • Genel parezi
• Yüksek saldırganlık potansiyeli: - Sessiz ortam - Hızlı değerlendirme - Tartışmasız (nonconfrontational) tutum - Yeterli güvenlik desteği - Gerekli durumlarda fiziksel olarak zapt etme ve sedasyon • Koopere olan fakat ajite hastalar için: - PO nöroleptikler(ör haloperidol, olansapin veya alternatif olarak klorpromazin vermeyi düşünün) veya PO benzodiazepinler (ör lorazepam) • Koopere olmayan, ajite hastalar için: - Sinerjik olarak İM, İV veya PO haloperidol, loraze pam yaygın olarak kullanılmaktadır (bazı otörler benzodiazepin veya nöroleptiklerle monoterapi kullanımını tercih ederler): Haloperidolün akut distonik reaksiyonu önle mek için, eş zamanlı benzodiazepin verilmişse, benztropin gerekmez • Alternatif olarak lorazepam, olanzapin, ziparasidon veya klorpromazin İM düşünün.
AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ
• Ayaktan tedavi yönetimi - Geçici veya sürekli olarak semptomatik tedavide nöroleptikler Uyku ilaçları Mevcut hipomani veya mani le ilişkili ise antidep resanların kesilmesi - Duygu durum-stabilize edici tedavinin başlanması veya yenilenmesi: o Duygu durum-stabilize edici ilaçların etki göstermesi, tam serum düzeyine ulaşılsa bile, günler veya aylar sürer. • Yatan hasta yönetimi: - Yatıran psikiyatrist ile konsülte edilerek sedasyon veya duygu durum-stabilize edici tedavinin baş lanması
İLAÇLAR
Akut ajitasyon: - Lorazepam: 2 mg PO/iM (hafif ajitasyon veya zayıf veya yaşlılarda daha düşük dozlar): 30 dk'da bir tekrarlanabilir, genelde 12mg/24h geçmesin - Haloperidol: 5 mg PO (hafif ajitasyon veya zayıf veya yaşlılarda daha düşük dozlar): 30 dk'da bir tekrarlanabilir, genelde 12mg/24h geçmesin - Haloperidol 5mg İM/iV/PO + lorazepam 1-2 mg İM/İV/PO'nun eş zamanlı kombinasyonu, gerekir se 30 dk'da bir tekrarlayın (yaşlı veya zayıf hasta larda dozlar daha düşük olabilir) - Olanzapin 10 mg İM, ziprasidon 10 mg İM, aripi pirazol 9.75 mg İM veya klorpromazin 50 mg İM parenteral altenatifler olabilir, belki zayıf veya yaşlılarda daha düşük dozlarda (hipotansiyon da klorpromazinden kaçının; ziparasidon diğer nöroleptiklerden daha çok QT uzatıcı etkiye sahip olabilir akat bu dozlarda, bu etkinin klinik ilişkisi net değildir). Tipik ayaktan hasta medikasyonu: - Aripiperazol: 5-20 mg PO günde 4 defa - Benztropin: 1 mg PO, BID - Karbamezapin: 400- 2.000 mg/gün (genellikle bölünmüş dozlarda veya yavaş salınımlı doz form larında) - Klonozepam: 0.5-2 mg PO (QHS) veya 0.5-2 mg PO günde iki kez
- Haloperidol: 0.5-5 mg PO günde iki kez - Lamotrijin: 25-200 mg/gün, 1 veya 2 bölünmüş dozda (tipik olarak valproat alan hastalarda 100 mg/ güne kadar, karbamazepin veya valproat ha riç diğer belli bazı sitokrom uyarıcı ilaçlarla birlikte alan hastalarda 500 mg/gün'e kadar)
DİKKAT
• Lamotrijin, artmış ciddi dermatolojik reaksiyon ris kini engellemek için, üreticinin önerdiği şekilde ka demeli doz artırımı düzeninde başlanmalıdır; eğer 5 yarı ömürden azla bir sürede kesilirse (5 gün ka dar), tekrar kademeli doz artırımı düzeni uygulan malıdır (bazı antiepileptikler, OCP'ler, rifampin'de yarı ömürler daha kısadır; ilaç yazma literatürüne bakın) - Lityum: 600/ 3000 mg/gün (genellikle bölün müş veya kontrollü salım formlarında; akut ma nide, 300 mg PO günde üç kez olarak başlayın) - Olanzapin: 1.25- 30mg/gün, yatmadan önce veya bölünmüş dozlarda - Perfenazin: 4-32 mg/gün PO yatmadan önce veya bölünmüş dozlarda - Ketiapin: 50-400 mg PO yatmadan önce veya 100-400 PO günde iki kez; ketiapin XR PO 50800 mg yatmadan önce - Risperidon: 0.5-6 mg/gün PO yatmadan önce veya bölünmüş dozlar - Valproat (örn., Depakote): 750-3000 mg/gün (genelde bölünmüş dozarda; akut manide 250 mg PO günde üç kez dozunda başlayın)
• Yasal olarak suç işlememiş kişiler tedaviyi reddede bilirler; hastaya ve her hangi ilgili arkadaş veya aile üyesine ileride yapılabilecek tedavilerin olduğunu ---• açıklayın.
İPUÇLARIVETUZAKLAR
• Manik hastaların "mutlu"dan çok, disorik veya irri table görünmeleri olasıdır. • Depresyon ile başvuran hastalara mani veya hipoma niyi düşündürecek bulgular sorulmalıdır; bipolar olan hastaların %70'i geçmişte yanlış tanı almışlardır. • Bipolar bozukluğu olan kişiler, tedaviyi daha da komplike hale getiren yüksek bağımlılık riskine sa hiptir • Maninin en erken bulgularının hızlı tanınması tam epizodun engellenmesini sağlar. • Çocuklardaki bipolar bozukluklar sıklıkla davranışsa! disinhibisyon veya irritabilite olarak kendini gösterir.
EK OKUMA
Gebelikte psikotropik ilaçların güvenilirliği kompleks bir konudur: Lityum, valproat ve karbamazepinin gebelik kategorisi D'dir ve erken gebelikte en yüksek olmak üzere belirli riskler arz eder.
Anderson iM, Haddad PM, Scott J. Bipolar disorder. BMJ. 2012;345:e8508. Lukens TW, Wolf SJ, Edlow JA, et al. Clinical policy: Critical issues in the diagnosis and management of the adult psychiatric patient in an emergency depart ment. Ann Emerg Med. 2006;47(1):79-99. • Sachs GS, Dupuy JM, Wittman CW. The pharmaco logic treatment of bipolar disorder. J lin Psychiatr. 2011;72(5):704-715. ü Ayrıca Bakınız (Başlık, Algoritma, � Elektronik Ortam Elemanları) • Medikal'e Karşı Psikiyatrik • Deliryum • Depresyon • Distonik Reaksiyon • Psikiyatrik Bağlılık • Psikoz, Akut • Psikoz, Medikal'e Karşılık Psikiyatrik
*TAKİP
� �KODLAR
Gebe Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
TABURCULUK Yatış Kriterleri
• Kendine zarar verme durumunda, irade dışı hastane ye yatırmak gerekir: - İntihar riski, özellikle miks veya labil duygu durum veya psikotik ise - Bozulmuş muhakemeye bağlı güvenli olmayan davranışlar - Medikal olarak anstabil olma - Hastaneye yatış tanısal olarak gerekli ise • İrade dışı hospitalizasyon ayrıca şu durumlarda da gerekir: Başkalarına zararlı davranış riski - Kendine bakamama (temel ihtiyaçları karşılaya mama, yemek, giysi veya barınak gibi)
· 1(09
• 296.00 Manik bozukluk, tek episod, belirsiz derece • 296.50 Bipolar affektif bozukluk, deprese, belirsiz derece • 296.80 Bipolar bozukluk, belirsiz
1(010
• F31.9 Bipolar bozukluk, tanımsız • F31.10 Bipolar bozukluk, şimdiki epizod psikotik özel likler içermeden manik, tanımlanmamış • F31.30 Bipolar bozukluk, şimdiki epizod hafif veya orta şiddetli depresyon, tanımlanmamış
Taburculuk Kriterleri
• Hafif semptomları olan hastalar yukarıda belirtilen ilaçlarla taburcu olabilirler, eğer: - Güvenlik için gereken destekler mevcutsa. - Hasta tedavi planı ile uyumlu ise. - Ayaktan psikiyatrist ile konsültasyon 1-3 gün içerisinde mümkün ise.
169
BİTKİLERLE ZEHİRLENME Pirolizidin Alkoloidleri
BİTKİLERLE ZEHİRLENME
JtEDAVİ
Patrick M. Lank Çevirmen: Merve Özaydın
-
�GİRİŞ TANIM
• Zehir danışma merkezlerine başvurunun en sık sebebi bitkilerle zehirlenmelerdir. • Olguların büyük çoğunluğu 6 yaş altında yanlışlıkla yeme olgularıdır.
ETİVOLOJİ
Mümkün oldukça yenen bitkinin tanımlanmasına çalı şılmalıdır.
Antikolinejik Bitkiler
• Genel olarak; Atropa (güzelavrat otu), Datura (boru otu), hyoscyamus (banotu), solandra, solanum Antikolinerjik içerikli sık karşılaşılan bitkiler; Jimson weed (Jimson otu), ölümcül nightshade (itüzümü), henbane (banotu), angel trumpet (melek trampet) Muskarinik asetilkolin reseptörlerinin kompetetif an tagonisti
Kardiak Glikozid İçeren Bitkiler
Genel olarak; digitaller, Nerium (zakkumgiller), The vetia (sarı zakkum), Helleborus (düğün çiçeğigiller) Kardiak glikozid içeren sık karşılaşılan bitkiler; yüksük otu, zakkum, zambak, düğün çiçeği amilyası/noel gülü • Na/K TPaz inhibe eder. (Bakınız: Digoksin Zehirlenmesi)
Nikotin Benzeri Alkaloid İçeren Bitkiler
• Genel olarak; nikotin, Caulophyllum (kadıntuzluğu giller), Conıum (baldıran otu) • Nikotin içerikli sık karşılaşılan bitkiler; tütün, baldıran otu, mavi otu • Nikotinik asetilkolin reseptörlerine direk etki eder.
Sanür İçerikli Bitkiler
• Genel olarak; ortanca, çiçek elması, Prunus (gülgil ler), Sambucus (mürver) • Siyanür içerikli sık karşılaşılan bitkiler (çekirdekleri); şeftali, kayısı, kiraz, erik, elma, mürver • Siyanüre metabolize olarak, elektron transport kanallarına etki ederek, hücresel zehirlemeye sebep olur.
Kalsiyum Oksalat Kristaleri İçeren Bitkiler
• Genel olarak; Alocasia, dieffenbachia (difenbahya), Philodendron (fil kulağı) • Kalsiyum oksalat içerikli sık karşılaşılan bitkiler; fil kulağı, aptal otu, mother-in law's tongue (paşa kılıcı) • Klinik bulgular kalsiyum oksalat kristallerinin intra sellüler alana girmesiyle ortaya çıkar, lokal dokunun maruz kalımında inflamatuar yanıt oluşur.
Pirolizidin Alkaloidi İçeren Bitkiler
Genel olarak; Crotalaria, Heliotropium, Senecio, Ses bania • Pirozidin alkoloidi içerikli sık karşılaşılan bitkiler; ak rep kuyruğu, ragwort (yakupotu), groundsel (kanarya otu), rattlebox (çıngırak kutusu) • Yüksek aktiviteli pirolin metabolize olur, direk hepa toksik etkisi vardır ve kronik alımda hepatik vaskuler proliferasyona ve veno-okluzif hastalığa sebep olur.
170
Sodyum Kanal Aktivitesi Yapan Bitkiler
• Genel olarak; Aconitum (kurtboğan), Delphinium (düğünçiçeğigillerden, saray çiçeği), Leucothoe (ay çiçeği, günebakan), Lyonia (fundagiller), Pernettya (fundagiller), Pieris (fundagiller) • Sodyum kanalını etkileyen sık karşılaşılan bitkiler; aconitine, veratrum (çöpleme), zygacine (zambakgil ler) • Sodyum kanalını etkileyen sık karşılaşılan grayano toksin içerenler; sweet bells (tatlı çanlar), omangülü, açelya, zambak Sodyum kanal üzerine etkisi değişkendir, çoğu uzamış sodyum kanal blokajı yapar.
Toksalbumin İçeren Bitkiler
• Genel olarak; Abrus, Jatropha (Hint fıstığı), Phora dendron (ökseotu), Ricinus (hint yağı bitkisi), robinia (Akasya), wisteria (mor salkım). • Toksalbumin içeren sık karşılaşılan bitkiler; tespih be zelyesi, ökseotu, hint asülyesi • Ribozamal fonksiyonları etkileyerek sellüler toksite yapar.
�ANI BELİRTİ VE BULGULAR Antikolineik • • • •
Kuru, kırmızı, sıcak deri Bağırsak seslerinin yokluğu İdrar retansiyonu Ajite, deliryum
Kardiyoaktif Steroidler
• Digoksin benzeri toksite • Karın ağrısı, bulantı, kusma • Nodal bradikardiden ventriküler taşikardi/fibrilasyo na kadar değişen çoklu kardiyak etki • ± Hiperkalemi
Nikotin Benzeri Alkoloidler • • • • •
Hipertansiyon Taşikardi -bradikardi (geç) Terleme Salivasyon Kusma Fasikülasyon Kas güçsüzlüğü
Sanojenik Bileşimler
• Genellikle geç sürede etki • İlk belirtiler: - Karın ağrısı, bulantı, kusma - Letarji - Terleme Takipte - Bilinç değişikliği - Laktik asidoz - Nöbet - Kardiyovasküler kollaps - Çoklu organ yetmezliği
Kalsiyum Oksalat stalleri
• Orofaringeal yanma, ağrı, yutma zorluğu (ısırma veya çiğneme sonrası)
HASTANE ÖNCESİ • Gözle temasında keratokonjoktivit • Deri temasıyla irritasyon
Pirolizidin Alkolidleri
• Akut hepatit • Kronik maruziyette veno okluziv karaciğer hastalığı
Sodyum Kanal Aktiatörleri
• Karın ağrısı, bulantı, kusma • 555: Parestezi,bilinç değişikliği, koma, solunum depresyonu, nöbet • KVS: Bradikardi, atriyoventriküler blok, taşidisritmiler
Toksoalbuminler
• Maruz kalınan bitkiye ve maruz kalış yoluna göre de ğişir (ökseotu az toksikken, hint yağı ölümcüldür) • �ğızdan alımda; gastroenterit, diyare, karın ağrısı inhale edilirse, lokal pulmoner etkilenme • Enjekte edilirse çoklu organ disfonksiyonu
Çocuk Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
• Kalsiyum oksalat kristalleri içeren bitkilerle temasta daha çok dudak, ağız mukozasında irritasyon ağrı olur - Hava yolu baskılanmasına dikkat etmek gerekir. • Daha çok yaprak, tohum ve meyvesiyle temasla olur. • Nikotin grubunda 1-2 sigara ölümcül • Jimson weed (Jimson otu): - Tohumları yüksek konsantreli - 100 tohum 6mg atropine eş - 4-5 gr yaprağı ölümcül • Sarı zakkum: - 2 yaprak 12.5 kg çocukta ölümcül
TEMEL TETKİKLER
Yenilen maddenin tanımlanması
TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME Laboratuvar
• Elektrolit, BUN, kreatinin, glukoz, karaciğer fonksiyon testleri, • Arter/venöz kan gazı • Digoksin düzeyi (kardiak glikozid bitkiler için) • Laktik asit (siyanojenik bitkiler)
Görüntüleme EKG • Direk grafi
AYRICI TANILAR
• Bilinç değişikliği: - İlaç/alkol alımı - Nöbet - Travma - Serebrovaskuler olay - Hipoglisemi • Digoksin toksitesi • Gastroenterit • Metabolik asidoza sebep olan ajanlar (Bakınız: Asi doz) • Kardiyotoksik ilaçlar
Toksik olmayan ev bitkileri: - Afrika menekşesi - Cennetkuşu - Ficus - Gardenya - Üzüm sarmaşığı - Orkide - Ponsetya (Atatürk çiçeği) - Kauçuk - Örümcek bitkisi ula, Tradescantia - Wandering Jew (Zebrina pend i) çiçeğ raf Albiflora) (Telg - Balmumu bitkisi - Zebra bitkisi t poşete koyun Tohumları, yaprakları, sporları kağı geçin sa tema yle nikçi bota esel Bölg İpeka şurubu verilmemeli
• Destek tedavi bitkisel medikal ürün• Etkenden uzaklaştırma, bir çok ilir. olab de ekler yem .. .. .. ede ve . goru şulm tolog ıle • Karaciğer toksitesi açısında hepa si.
Sodyum Kanal Aktivatörleri atropın kullan için Bradikardi ve atriyoventriküler blok
• hipotansiyonun deva• Hipotansiyon için normal salin, başla vi teda sör pres mı halinde vazo
Toksoalbumin
için normal salin, Kliniğe göre destek tedavi, sıvı açığı lt elektrolit imbalansını düze
tarafından izlem sağlanFarmakolog ve primer hekimi malıdır.
. . �R nadırdır. İPUÇLARI VE �UZ�K�olum
ınde .. • Kasıtsız bitki maruzıyetler ilaçlar ile çare arayanlar ıçın • Kasıtlı alım veya bitkisel maruziyet ölümcül olabilir. . zehır danışma merŞüpheli zehirli bitki alımı olanlar kezi ile görüşülmelidir. için özellikle te D. Harry Karydese önceki bölüm çevirisi şekkür ederiz.
İLAÇLAR
İLK STABİLİZASVON/TEDAVİ
ABC (Havayolu, solunum, dolaşım) • %0.9 normal salin sif sıvı replasmanı - Hipotansif ve dehidrateyse agre iyon varsa vazoptans hipo tsız yanı - Sıvı tedavisine ressörler başlanmalı • Kardiak monitörizasyon Çoğu alım için destek tedavi
AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ
• Destek tedavi tedavisi (bazılarının • Nadiren bazı bitkilerde antidot antidotu mevcut)
0.02 mg/kg), tekrarı • Atropin 0.5 mg iV (çocuklarda iV mg 1 0.5.. Siyanür antidot kiti: . tı ampulu.. . nıtrı �- Sodyum nitrit verilene kadar amıl k verılır. 30 saniyede her dakika inhale olara 300 mg iV 3-5 dk - Sodyum nitrit: %3 10 mi ya da (çocukta 0.15-0.33 mi/kg iV) olacak şekılde Methemoglobin seviyesi tAKİP TABURCULUK
Yatış Kriterleri
EK OKUMA
Plant poisoning. Froberg B, lbrahim D, Furbee RB. ):375-43�. ;25(2 2007 Am. North Clin Emerg Med of Poısonous book Hand MJ. k Nelson LS, Shih RD, Balic , NY: Springer; and Jnjurious Plants. 2nd ed. New York 2007:21-34. frank LR, Flomen• Palmer ME, Betz JM. P/ants. in: Gold frank's Toxicologic Gold eds. al., et NA, in Lew baum NE, raw-Hill MediMcG il: go, Chica Emergencies. 9th ed. cal; 2011:1537-1560.
ca Bakınız (Başlık, Algoritma, a Ayrı Elektronik Ortam Elemanları)
�
• Asidoz Siyanür Zehirlenmesi Digoksin Zehirlenmesi
;KODLAR ICD9
k yenilebilen diğer 988.2 Taneli meyveler ve yiyecek olara bitkilerin toksik etkileri
ıcoıo
lerin toksik etkileri • T62.1X1A Kaza ile yenilen bitki alarının) toksik etki(parç lerin bitki en Yenil 2X1A T62. leri, kaza ile
• Disritmi Durdurulamayan kusma ·- . nksıy • Dirençli hipotansiyon . ocıger dısfo End organ hasarı tanısı (asidoz, kara nu vb) ya da şüphesi Bilinç değişikliği
Taburculuk Kriteri
Normal bilinç düzeyi • Oral alımın olması Normal kardiak aktivite mez • Gecikmiş sekeller tahmin edile
si Çocuk Hastada Dikkat Edilme r nle eke Ger
ı . __ Çocukların yatış eşiği düşük tutulmal . . yeme egılımı • Bitkinin daha konsantre yerlerini k Lethal dozlar çocuklarda daha düşü Semptomlar daha az spesifik
171
BİTKİLERLE ZEHİRLENME Pirolizidin Alkoloidleri
BİTKİLERLE ZEHİRLENME
JtEDAVİ
Patrick M. Lank Çevirmen: Merve Özaydın
-
�GİRİŞ TANIM
• Zehir danışma merkezlerine başvurunun en sık sebebi bitkilerle zehirlenmelerdir. • Olguların büyük çoğunluğu 6 yaş altında yanlışlıkla yeme olgularıdır.
ETİVOLOJİ
Mümkün oldukça yenen bitkinin tanımlanmasına çalı şılmalıdır.
Antikolinejik Bitkiler
• Genel olarak; Atropa (güzelavrat otu), Datura (boru otu), hyoscyamus (banotu), solandra, solanum Antikolinerjik içerikli sık karşılaşılan bitkiler; Jimson weed (Jimson otu), ölümcül nightshade (itüzümü), henbane (banotu), angel trumpet (melek trampet) Muskarinik asetilkolin reseptörlerinin kompetetif an tagonisti
Kardiak Glikozid İçeren Bitkiler
Genel olarak; digitaller, Nerium (zakkumgiller), The vetia (sarı zakkum), Helleborus (düğün çiçeğigiller) Kardiak glikozid içeren sık karşılaşılan bitkiler; yüksük otu, zakkum, zambak, düğün çiçeği amilyası/noel gülü • Na/K TPaz inhibe eder. (Bakınız: Digoksin Zehirlenmesi)
Nikotin Benzeri Alkaloid İçeren Bitkiler
• Genel olarak; nikotin, Caulophyllum (kadıntuzluğu giller), Conıum (baldıran otu) • Nikotin içerikli sık karşılaşılan bitkiler; tütün, baldıran otu, mavi otu • Nikotinik asetilkolin reseptörlerine direk etki eder.
Sanür İçerikli Bitkiler
• Genel olarak; ortanca, çiçek elması, Prunus (gülgil ler), Sambucus (mürver) • Siyanür içerikli sık karşılaşılan bitkiler (çekirdekleri); şeftali, kayısı, kiraz, erik, elma, mürver • Siyanüre metabolize olarak, elektron transport kanallarına etki ederek, hücresel zehirlemeye sebep olur.
Kalsiyum Oksalat Kristaleri İçeren Bitkiler
• Genel olarak; Alocasia, dieffenbachia (difenbahya), Philodendron (fil kulağı) • Kalsiyum oksalat içerikli sık karşılaşılan bitkiler; fil kulağı, aptal otu, mother-in law's tongue (paşa kılıcı) • Klinik bulgular kalsiyum oksalat kristallerinin intra sellüler alana girmesiyle ortaya çıkar, lokal dokunun maruz kalımında inflamatuar yanıt oluşur.
Pirolizidin Alkaloidi İçeren Bitkiler
Genel olarak; Crotalaria, Heliotropium, Senecio, Ses bania • Pirozidin alkoloidi içerikli sık karşılaşılan bitkiler; ak rep kuyruğu, ragwort (yakupotu), groundsel (kanarya otu), rattlebox (çıngırak kutusu) • Yüksek aktiviteli pirolin metabolize olur, direk hepa toksik etkisi vardır ve kronik alımda hepatik vaskuler proliferasyona ve veno-okluzif hastalığa sebep olur.
170
Sodyum Kanal Aktivitesi Yapan Bitkiler
• Genel olarak; Aconitum (kurtboğan), Delphinium (düğünçiçeğigillerden, saray çiçeği), Leucothoe (ay çiçeği, günebakan), Lyonia (fundagiller), Pernettya (fundagiller), Pieris (fundagiller) • Sodyum kanalını etkileyen sık karşılaşılan bitkiler; aconitine, veratrum (çöpleme), zygacine (zambakgil ler) • Sodyum kanalını etkileyen sık karşılaşılan grayano toksin içerenler; sweet bells (tatlı çanlar), omangülü, açelya, zambak Sodyum kanal üzerine etkisi değişkendir, çoğu uzamış sodyum kanal blokajı yapar.
Toksalbumin İçeren Bitkiler
• Genel olarak; Abrus, Jatropha (Hint fıstığı), Phora dendron (ökseotu), Ricinus (hint yağı bitkisi), robinia (Akasya), wisteria (mor salkım). • Toksalbumin içeren sık karşılaşılan bitkiler; tespih be zelyesi, ökseotu, hint asülyesi • Ribozamal fonksiyonları etkileyerek sellüler toksite yapar.
�ANI BELİRTİ VE BULGULAR Antikolineik • • • •
Kuru, kırmızı, sıcak deri Bağırsak seslerinin yokluğu İdrar retansiyonu Ajite, deliryum
Kardiyoaktif Steroidler
• Digoksin benzeri toksite • Karın ağrısı, bulantı, kusma • Nodal bradikardiden ventriküler taşikardi/fibrilasyo na kadar değişen çoklu kardiyak etki • ± Hiperkalemi
Nikotin Benzeri Alkoloidler • • • • •
Hipertansiyon Taşikardi -bradikardi (geç) Terleme Salivasyon Kusma Fasikülasyon Kas güçsüzlüğü
Sanojenik Bileşimler
• Genellikle geç sürede etki • İlk belirtiler: - Karın ağrısı, bulantı, kusma - Letarji - Terleme Takipte - Bilinç değişikliği - Laktik asidoz - Nöbet - Kardiyovasküler kollaps - Çoklu organ yetmezliği
Kalsiyum Oksalat stalleri
• Orofaringeal yanma, ağrı, yutma zorluğu (ısırma veya çiğneme sonrası)
HASTANE ÖNCESİ • Gözle temasında keratokonjoktivit • Deri temasıyla irritasyon
Pirolizidin Alkolidleri
• Akut hepatit • Kronik maruziyette veno okluziv karaciğer hastalığı
Sodyum Kanal Aktiatörleri
• Karın ağrısı, bulantı, kusma • 555: Parestezi,bilinç değişikliği, koma, solunum depresyonu, nöbet • KVS: Bradikardi, atriyoventriküler blok, taşidisritmiler
Toksoalbuminler
• Maruz kalınan bitkiye ve maruz kalış yoluna göre de ğişir (ökseotu az toksikken, hint yağı ölümcüldür) • �ğızdan alımda; gastroenterit, diyare, karın ağrısı inhale edilirse, lokal pulmoner etkilenme • Enjekte edilirse çoklu organ disfonksiyonu
Çocuk Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
• Kalsiyum oksalat kristalleri içeren bitkilerle temasta daha çok dudak, ağız mukozasında irritasyon ağrı olur - Hava yolu baskılanmasına dikkat etmek gerekir. • Daha çok yaprak, tohum ve meyvesiyle temasla olur. • Nikotin grubunda 1-2 sigara ölümcül • Jimson weed (Jimson otu): - Tohumları yüksek konsantreli - 100 tohum 6mg atropine eş - 4-5 gr yaprağı ölümcül • Sarı zakkum: - 2 yaprak 12.5 kg çocukta ölümcül
TEMEL TETKİKLER
Yenilen maddenin tanımlanması
TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME Laboratuvar
• Elektrolit, BUN, kreatinin, glukoz, karaciğer fonksiyon testleri, • Arter/venöz kan gazı • Digoksin düzeyi (kardiak glikozid bitkiler için) • Laktik asit (siyanojenik bitkiler)
Görüntüleme EKG • Direk grafi
AYRICI TANILAR
• Bilinç değişikliği: - İlaç/alkol alımı - Nöbet - Travma - Serebrovaskuler olay - Hipoglisemi • Digoksin toksitesi • Gastroenterit • Metabolik asidoza sebep olan ajanlar (Bakınız: Asi doz) • Kardiyotoksik ilaçlar
Toksik olmayan ev bitkileri: - Afrika menekşesi - Cennetkuşu - Ficus - Gardenya - Üzüm sarmaşığı - Orkide - Ponsetya (Atatürk çiçeği) - Kauçuk - Örümcek bitkisi ula, Tradescantia - Wandering Jew (Zebrina pend i) çiçeğ raf Albiflora) (Telg - Balmumu bitkisi - Zebra bitkisi t poşete koyun Tohumları, yaprakları, sporları kağı geçin sa tema yle nikçi bota esel Bölg İpeka şurubu verilmemeli
• Destek tedavi bitkisel medikal ürün• Etkenden uzaklaştırma, bir çok ilir. olab de ekler yem .. .. .. ede ve . goru şulm tolog ıle • Karaciğer toksitesi açısında hepa si.
Sodyum Kanal Aktivatörleri atropın kullan için Bradikardi ve atriyoventriküler blok
• hipotansiyonun deva• Hipotansiyon için normal salin, başla vi teda sör pres mı halinde vazo
Toksoalbumin
için normal salin, Kliniğe göre destek tedavi, sıvı açığı lt elektrolit imbalansını düze
tarafından izlem sağlanFarmakolog ve primer hekimi malıdır.
. . �R nadırdır. İPUÇLARI VE �UZ�K�olum
ınde .. • Kasıtsız bitki maruzıyetler ilaçlar ile çare arayanlar ıçın • Kasıtlı alım veya bitkisel maruziyet ölümcül olabilir. . zehır danışma merŞüpheli zehirli bitki alımı olanlar kezi ile görüşülmelidir. için özellikle te D. Harry Karydese önceki bölüm çevirisi şekkür ederiz.
İLAÇLAR
İLK STABİLİZASVON/TEDAVİ
ABC (Havayolu, solunum, dolaşım) • %0.9 normal salin sif sıvı replasmanı - Hipotansif ve dehidrateyse agre iyon varsa vazoptans hipo tsız yanı - Sıvı tedavisine ressörler başlanmalı • Kardiak monitörizasyon Çoğu alım için destek tedavi
AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ
• Destek tedavi tedavisi (bazılarının • Nadiren bazı bitkilerde antidot antidotu mevcut)
0.02 mg/kg), tekrarı • Atropin 0.5 mg iV (çocuklarda iV mg 1 0.5.. Siyanür antidot kiti: . tı ampulu.. . nıtrı �- Sodyum nitrit verilene kadar amıl k verılır. 30 saniyede her dakika inhale olara 300 mg iV 3-5 dk - Sodyum nitrit: %3 10 mi ya da (çocukta 0.15-0.33 mi/kg iV) olacak şekılde Methemoglobin seviyesi tAKİP TABURCULUK
Yatış Kriterleri
EK OKUMA
Plant poisoning. Froberg B, lbrahim D, Furbee RB. ):375-43�. ;25(2 2007 Am. North Clin Emerg Med of Poısonous book Hand MJ. k Nelson LS, Shih RD, Balic , NY: Springer; and Jnjurious Plants. 2nd ed. New York 2007:21-34. frank LR, Flomen• Palmer ME, Betz JM. P/ants. in: Gold frank's Toxicologic Gold eds. al., et NA, in Lew baum NE, raw-Hill MediMcG il: go, Chica Emergencies. 9th ed. cal; 2011:1537-1560.
ca Bakınız (Başlık, Algoritma, a Ayrı Elektronik Ortam Elemanları)
�
• Asidoz Siyanür Zehirlenmesi Digoksin Zehirlenmesi
;KODLAR ICD9
k yenilebilen diğer 988.2 Taneli meyveler ve yiyecek olara bitkilerin toksik etkileri
ıcoıo
lerin toksik etkileri • T62.1X1A Kaza ile yenilen bitki alarının) toksik etki(parç lerin bitki en Yenil 2X1A T62. leri, kaza ile
• Disritmi Durdurulamayan kusma ·- . nksıy • Dirençli hipotansiyon . ocıger dısfo End organ hasarı tanısı (asidoz, kara nu vb) ya da şüphesi Bilinç değişikliği
Taburculuk Kriteri
Normal bilinç düzeyi • Oral alımın olması Normal kardiak aktivite mez • Gecikmiş sekeller tahmin edile
si Çocuk Hastada Dikkat Edilme r nle eke Ger
ı . __ Çocukların yatış eşiği düşük tutulmal . . yeme egılımı • Bitkinin daha konsantre yerlerini k Lethal dozlar çocuklarda daha düşü Semptomlar daha az spesifik
171
BİYOLOJİK SİLAHLAR Görüntüleme
BİYOLOJİK SİLAHLAR
Akciğer Grafisi • Şarbon: Mediastinal genişleme, pulmoner infiltratlar/ konsolidasyon, plevral efüzyon • Veba: Bronkopnömoni
Brigham R. Temple Çeviri: Deniz Kılıç· Leyla Sürmeli
-
AYIRICI TANILAR
�GİRİŞ
�TANI
TANIM
BELİRTİ VE BULGULAR
Doğada oluşan organizmaların veya toksinlerin; kitle sel morbidite, mortalite ve sosyal kargaşa oluşturmak niyetiyle saflaştırılıp hazırlanıp kitlelere yaymak ola rak tanımlanır. • Organizmalar bakteriler, virüsler, mantarları kapsar 400'den fazla potansiyel veya kanıtlanmış etiyolojik ajan, biyolojik silah olarak kullanılıyor: - Kitlesel Yıkım yapan diğer Silahlara (KYS) oranla ucuz maliyetli olmaları, yüksek potansiyeli olması, gizli olarak etki etmesi karakteristik özellikleridir. Biyolojik silahın gizlilik özelliği, organizmanın do ğal inkubasyon süresinden gelir • Örtbas edilmesi kolay ve arkedilmesi zordur: - Ajanlar sıklıkla çıplak gözle görünmez, kokusuz ve tatsızdır Hastalar tipik olarak çeşitli sağlık merkezlerine sıkça karşılaşılan semptomlarla başvururlar böylece biyo lojik silahın yayılması gizlenir ve fark edilmesini iyice geciktirirler Biyolojik ajanların kurbanları; ajanlara, direkt deri yolu ile, havada asılı ajanın solunumuyla veya yemek/ su kaynaklarının kontaminasyonu ile gastrointestinal yol aracılığıyla maruz kalır.
ETİYOLOJİ
• Bakteriler: - Antraks (Şarbon): Bacil/us anthracis - Veba: Yersinia pestis - Kolera: ibrio choleae infeksiyonu: o Ciddi Gİ semptomlar ve hızlı gelişen dehidratasyonla başvururlar Tularemi: Francisel/a tularensis Brusellozis: Brusella amilyasındaki bir organizma Q ateşi: Coxiel/a bunetii • Virusler: - Çiçek hastalığı: Variola virus - Viral ensealitler: Alfavirus amilyasının üyeleri (Venezuella at ensealiti, Doğu at ensefaliti ve Batı at ensefaliti) - Viral kanamalı ateşler: Ebola, Marburg, Lassa ve Dang ateşi gibi hastalıkları da içeren 4 virüs famil yası • oksinler: - Risin - Stafilokokkal enterotoksin B - Botulinum toksin - Mikotoksinler
• Biyolojik silah yayılımına işaret edebilecek tanı ipuç larını ve hastalık paternlerini tanımak için sağlık çalı şanları uyanık olmalıdırlar. • Kasıtlı ilaç yayılımı belirtileri: - Hastalığın coğrafik olarak kümelenmesi; yakın çevrede yaşayan, çalışan ve ortak aktiviteye ka tılan kişilerde (Aynı ofiste çalışanlarda pnömoni gelişirse, potansiyel olarak solunum patojeni ya yılımını gösterebilir) - Ortak hastalıklar için beklenmeyen yaş dağılımı (yetişkin hastalarda su çiçeğine benzer hastalık, çiçek hastalığı yayılımını gösterebilir) - Açıklanamayan benzer hastalıkla 2 ve daha azla hasta başvurusu (2 hastanın flask paralizi ile baş vurması, botulinum toksini yayılımını gösterebilir) - Beklenmeyen ajanların neden olduğu tek vaka (çiçek hastalığı, solunum ile geçen antraks) - Gittikçe artan morbidite ve mortalite ile birlikte benzer semptomlarla başvuran çok sayıda hasta
Antraks (Şarbon)
• Solunum yolu ile antraks (inhalasyonel): - Ateş - Üşüme - Bitkinlik, keyifsizlik, uykuya meyil - Sıklıkla kuru veya minimal pürülan öksürük - Bulantı veya kusma - Solunum sıkıntısı - Diaforez - Göğüs ağrısı - Kas ağrısı - Taşikardi - Ateş - Meningial bulgular • Deri yolu ile antraks (kutanöz): - Deri lezyonları: o Ağrısız kaşıntılı papül o Yırtılarak nekrotik ülser oluşturan veziküllere döner - Siyah yara kabuğu - Etrafı jelatinöz gode bırakmayan ödem
Veba
Ani başlangıç Ateş, üşüme Öksürük, hemoptizi, solunum sıkıntısı Baş ağrısı Kusma Şişmiş ağrılı lenf nodları (bubon) İnokulasyon bölgesinde deri lezyonları (pire ısırığı) Bilinç bulanıklığı Karın ağrısı Oligüri Dikkat kaybı Yaygın ekimoz Akral gangren (parmaklar, burun, penis)
Tularemi
• Bakınız"Tularemi"konusu. • Tifoidal: - Silah amaçlı olarak kullanıldığında hastalığın en sık görülen formu ve aerosol ile yayılır - Ateş, baş ağrısı, keyifsizlik - Kuru öksürük - Tedavi edilmezse %35 mortalite
172
QAteşi
• İnkubasyon periyodu 10-40 gün • 2-1o gündür olan grip benzeri semptomlar ve plöretik göğüs ağrısı • Akciğer grafisinde yama tarzı infiltrasyon Serolojik olarak kesin tanı konur • Mortalite: - Tedavi edilmese de yumru ğun yarısı kadar boyutta Kuvvet, globun komprese olmayan kısımlarından en zayıf yapısal noktaya aktarılır: orbita tabanı Aktarılan kuvvet, orbita duvarını "patlatır" veya kırar. Orbita tabanı, hava dolu maksiller ve etmoidal sinüs lere tavan görevi yapar: - Alanlar arasındaki iletişim, orbital amfizeme ne den olur. Orbita, globu yerinde tutan yağ ihtiva eder: Orbita tabanı kırıkları yağın inferior orbital yüzey den maksiller ve etmoid sinüslere herniasyonuna neden olabilir. - Orbital volüm kaybı ve sinüs konjesyonuna bağlı enoftalmusa yol açabilir; ödem ve kanamaya se konder sıvı kolleksiyonu oluşabilir. İnfraorbital sinir orbita tabanının 3mm altındaki ke miksi kanalın içinden geçer: - Yaralanma ipsilateral yanak ve üst dudakta hipo estezi ile sonuçlanabilir. - Lokal şişliğe bağlı fasial hipoestezi ile sinir yara lanması ayırımı yapabilmek için: infraorbital sinir dağılımı içerisinde olan ipsilateral jinjivada duyu yu değerlendirin. İnferior rectus ve inferior oblik kas orbita tabanı bo yunca uzanır: - Kırık içinde hapsolmaları, kontüzyon veya kranial sinir disfonksiyonuna bağlı olarak bu ekstraoküler kasların hareketlerinde kısıtlılık oluşabilir. - Tipik olarak yukarı bakışta diplopi - Muayene esnasında etkilenen gözü yukarı kaldıramama olarak kendini gösterir. Medial rektus etmoid sinüsün üzerine lokalizedir: - Daha az sıklıkla hapsolur - İpsilateral lateral bakışta diplopi
• Periorbital hassasiyet, şişlik ve ekimoz • Bozuk oküler hareketler veya diplopi: - İnferior rektus hapsine bağlı kısıtlı yukarı bakış - Medial rektus hapsine bağlı kısıtlı ipsilateral lateral bakış • İnfraorbital hipoestezi: - İnfraorbital sinirin kompresyon/kontüzyonu nede ni ile oluşur - Üst dudağa kadar genişleyebilir • Enotalmus: - Orbital yağın kırıktan ayrılmasına bağlı globun arkaya yerleşmesi • Periorbital amfizem: - Etmoid veya maksiller sinüsten • Epistaksis • Normal vizüel netlik: - Eğer yoksa daha geniş kapsamlı yaralanmayı dü şünün • Orbital halkada steplenme yok
Eşik Eden Ciddi Yaralanmalar
• •
•
•
ETİVOLOJİ
Globa çarpan projektil bir güç neden olur. Kuvvet, globun komprese olmayan kısımlarından en zayıf yapısal nokta ya aktarılır: orbita tabanı blow-out kırığına neden olur.
Çocuk Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
• Çocuklarda SSS yaralanmaları ile ilişkili orbita tabanı kırıkları daha sıktır. • Orbita tabanı kırıkları: 7 yaştan önce beklenmez: - Orbita tabanı paranazal sinüslerin pnömatizasyon azlığına bağlı orbitanın en zayıf noktası değildir. • Ne yazık ki, çocuklarda kırıklar oluşabilir ve rectus ka sında başlangıçta fark edilemeyen tuzaklanma 'beyaz gözlü'denilen kırığa neden olabilir. - Bu çocuklar hafa travmasını düşündüren, belirgin bulantı, kusma, baş ağrısı ve irritabilite ile pre zente olabilirler ve genellikle bu nedenle gerçek tanıdan uzaklaşılır.
174
•
Oküler yaralanmalar: - Glob rüptürü: o Blow out kırıklarda insidans %30'a kadar çıkar o Oftalmolojik acil - Retrobulber hemoraji - Amfizematöz optik sinir kompresyonu Servikal vertebra veya intrakranial yaralanmalar Sıklıkla birlikte görülen yaralanmalar: - Subkonjuktival hemoraji - Kornea! abrazyon/laserasyon - Hifema - Travmatik midriazis - Travmatik iridosiklit (üveit) Daha az sık: - İridodializ - Retinal ayrılma - Vitreus hemorajisi - Optik sinir yaralanması Eşlik eden kırıklar: - Naza! kemikler - Zigomatik ark kırıkları - Le Fort kırığı Geç komplikasyonlar: - Sinüzit - Orbital enfeksiyon - Ekstraoküler hareketlerin kalıcı kısıtlılığı - Enoftalmus
Hikaye
Projektil bir güçle göze vurulma. Paintball, handball, raquetball, baseball, taş veya muhtemel yumruk. Daha büyük projektil güçler muhtemelen orbital halka tarafın dan engellenir. Sıklıkla maksillofasial travmanın en sık nedeni olan motorlu araç kazası sonrasında oluşur.
zik Muayene
• Kapsamlı göz muayenesi: - Orbitanın kemik yapısını steplenme kanıtı varlığı açısından palpe edin - Glob rüptürü dışlanana kadar globa bası uygula mamaya dikkat edin: o Şiş gözkapağı varlığında gözü incelemek için göz kapağı retraktörleri gerekebilir.
• Pupil yanıtını not edin. • Görme keskinliği (etkilenmemiş olmalı): - Yaralanmalarda görme keskinliği Rosenboum kar tı ile değerlendirilebilir • Ekstraoküler hareketleri konjuge olmayan bakış veya diplopi açısından test edin. İnferior orbital sinir dağılımındaki duyuyu test edin. • Göz kapağı ve adnekleri inceleyin: - Orbital amfizem mevcut olabilir. • Eşlik etmesi muhtemel yaralanmaları tespit etmek için biyomikroskop ve fundoskopik muayene • Birlikte görülebilecek yaralanmalar ve nörolojik bo zuklukları tespit etmek için tam fiziksel muayene.
TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME Laboratuvar
• Gerekli is preoperatif lab çalışmaları • Radyografi öncesi gebelik testi
Görüntüleme
• Eğer BT müsait değilse veya kontrendike ise, düz rad yografiler önemli bilgiler sağlar: - Yüz filmleri - Orbitalar - Waters görüntüsü ve genişletilmiş Waters filmi: o Klasik "göz yaşı bulgusu" ipsilateral maksiller sinüste orbital içeriğin herniye olduğunu gös terir. o İpsilateral maksiller sinüste hava- sıvı seviyesi veya opaklaşma (daha az spesifik) o Orbita taban kemik kırığı o Orbitalarda, orbital amfizem ile uyumlu lüsensi varlığı • BT tercih edilen yaklaşımlar: - Dahil olan anatomiyi tanımlar - Aksiye! ve korona! 1.5 mm'lik kesitler alın: o Koronallerin rekonstrüksiyonu tercih edilmez ama eğer yerleştirme mümkün değilse kabul edilebilir
Tanısal Prosedürler/Cerrahi
Kuvvet yönlendirme testi: • Sinir disfonksiyonunu, tuzaklanmadan ayırır • Karşı taraftaki konjuktiva üzerine topikal anestezik uygulanır ve glob tuzaklanmanın olmasının beklen diği noktadan çekilir; eğer glob mobil değilse, test pozitiftir-fiziksel tuzaklanmayı tanımlar.
"TEDAVİ
}rAKİP
HASTANE ÖNCESİ
TABURCULUK
• Muhtemel glob yaralanması için metal koruyucu göz kapama • Supin pozisyonda yerleştirin
İLK STABİLİZASYON/TEDAVİ
Öncelikli yaklaşım ve hemen ilgilenilmesi gerekli durum lar: • İlişkili intrakranial veya servikal vertebra yaralanma ları. • Rüptüre globu dışlayın. • Görme keskinliğini test edin. - Azalmış görme keskinliği birlikte olan daha geniş yaralanmayı düşündürür
AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ
• Glob rüptürü dışlandıktan sonra, şişliği azaltma, herniasyonu minimalize etmek veya geri çevirmek ve cerrahi girişimi engellemek için, ilk 24-48 saat için soğuk kompres uygulayın. • Kompresif orbital amfizemi önlemek için valsalva ma nevrası ve sümkürmeden kaçının. Enfeksiyonu önlemek için proflaktik antibiyotikler • Eğer kontrendike değilse nazal dekonjestanlar • Eğer gerekliyse analjezikler • Tetanoz proflaksisi
İLAÇLAR
• Sinüzit ve orbital sellüliti önlemek için proflaktik ola rak antibiyotik kullanılması önerilir: - Cefaleksin 250 mg günde dört kez, 10 gün boyun- . ca Sistemik kortikosteroidlerin, kas tuzaklanması ve or bital hasarı daha doğru değerlendirmek için orbital ödemin rezorpsiyonu hızlandırdığı savunulmaktadır: - Prednizon (60- 80 mg/gün) yaralanmadan sonraki 48 saati içinde ve 5 gün boyunca devam edilmesi • Naza! dekonjestanlar kontrendike değilse yararlıdır Fenilefrin naza! sprey: 2-4 gün boyunca günde iki kez
Yatış iterleri
• Nadiren endikedir %85'i cerrahi girişim gerektirmeden çözülür AS'de Plastik cerrahi ile konsültasyon ve yatış düşün düren durumlar: - Tabanın %50'sinde kırık - Diplopi veya eğer hapis tespit edilirse - Özellikle çocuklarda - > 2mm veya daha çok enoftalmus varlığında
Taburculuk Kriterleri
Çoğu vakada, şişlik çözülene kadar 10-14 gün boyunca takip edin, daha sonra cerrahi girişim gerektirip gerektir meyeceğini tespit etmek için yüz travma cerrahi ile takip
AKİP ÖNERİLERİ
Semptomlar zamanla düzelir: • Eğer herhangi bir noktada hastada şişlikte artma, hassasiyet, kızarıklık veya göz etrafında ağrı ortaya çıkarsa tekrar muayene edilmek üzere AS'ye tekrar başvurmalıdır. Herhangi bir görme bozukluğunda, görme kaybı veya artmış göz ağrısında acil servise tekrar muayene edil mek üzere başvurmalıdır.
İPUÇLARIVETUZAKLAR
• Pupil yanıtı ve görme keskinliğini değerlendirirken aşırı dikkatli olun. - Anormal yanıtlar ciddi komplikasyonların ilk bul gusu olabilir: o Glob rüptürü o Muhtemelen amfizematöz veya retrobulber komresyondan kaynaklanan optik sinir yara lanması • Tuzaklanma için dikkatli muayene: - Herkeste, özellikle de çocuklarda"beyaz gözlü" kırığı, uzun dönem komplikasyonları olması nede niyle dışlanmalıdır • Okülokardiak refleks (Aschner) bu yaralanma ile iliş kili olabilir. Ekstraoküler kaslardaki gerilme ve/veya göz küresi kompresyonuna bağlı nabzın azalması ile kendini gösterebilir: - Çocuklarda daha sık görülebilir - Basıncın azaltılması ile tedavi edilir ve bazı vakalarda atropin gerekebilir.
EK OKUMA
• Alinasab B, Ryott M, Stjarne P. Stili no reliable con sensus in management of blowout fracture. lnjur. --4: 2012;45:197-202. • Cruz AA, Eichenberger GC. Epidemiology and mana gement of orbital fractures. Cur Opin Ophthalmol. 2004;15 (5):416-421. Gosau M, Schöneich M, Draenert FG, et al. Retrospe ctive analysis of orbital floor fractures-complications, outcomes and review of the literature. lin Oal lnves tig. 2011;15 (3):305-313. • Higashino T, Hirabayashi S, Eguchi T, et al. Straight forward factors for predicting the prognosis of blow out fractures. J Canioac Sug. 2011;22 (4):12101214.
a
Ayrıca Bakınız (Başlık, Algoritma, � Elektronik Ortam Elemanları) • Yüz Kırıkları • Glob Rüptürü irit • Okulomotor Sinir Paralizisi Periorbital ve Orbital Selülit
,KODLAR ICD9
• 376.52 Travma veya cerrahiye bağlı enotalmus • 802.6 Orbita tabanının kapalı kırığı (blow-out) ; 802.7 Orbita tabanının açık kırığı (blow-out)
ICD10
• H05.429 Travma veya cerrahiye bağlı enotalmus, be lirtilmemiş gözde • S02.3XXA Orbita tabanı kırığı, kapalı kırık için ilk kar şılaşma
Çocuk Hastada Dikkat Edlmesi Gerekenler
• Orbital BT: tercih edilen görüntüleme yöntemi: - Düz filmler daha az yardımcıdır • Tuzaklanmanın erken tespitıedilmesi uzun dönem sonuçları tanı konulamazsa etkilenme olacağından gereklidir: - Tuzaklanma durumunda erken cerrahi müdahale sonucu belirgin biçimde iyileştirecektir.
AYIRICI ANILAR , • • • • •
Kranial sinir felci Orbital selülit Periorbital selülit Periorbital kontüzyon/ekimoz Retrobulber hemoraji Glob rüptürü
175
BOERHAAVESENDROMU
BOERHAAVESENDROMU
Lauren M. Smith • Edwin R. Malone Çeviri: Leyla Sürmeli
-
�GİRİŞ
�ANI
TANIM
BELİRTİ VE BULGULAR
İntraabdominal basınç ve negatif intratorasik basın cın kombine bir şekilde artmasına bağlı özeagusun spontan rüptürü - Özefagusta komplet, tam kat (transmural), longitudinal yırtığa neden olur özefagusun seröz tabakası yoktur (ki normalde kolla jen ve elastik fiberler içerir): - Zayıf yapıya sebep olarak perforasyon ve mediasti nal kontaminasyona duyarlı hale getirir - Özefageal duvar, mukozaya hasar veren durumlar la daha da zayıflar (örn., çeşitli nedenlerle oluşan özefajit). Perforasyonların büyük çoğunluğu, özefagusun alt 1/3'1ük kısmının sol posterolateral duvarından olur. Belirgin morbidite/mortalite (en ölümcül GİS perfo rasyonu): - Yırtığın eksplosif doğasına bağlı olarak - Mediastenin özefagus içeriği ile ani kontaminasyonuna bağlı olarak - oplam mortalite%20'ye yaklaşabilir - Mortalite rüptürden itibaren >24 saat gecikilirse iki katına çıkabilir Servikal rüptür en düşük mortalite ile ilişkilidir, bunu sırasıyla abdomial ve torasik rüptürler takip eder
ETİYOLOJİ
• İlişkili olduğu durumlar: - Şiddetli kusma ve öğürme (en sık) - Ağır yük kaldırma - Nöbet - Doğum - Künt travma - İndüklenen kusma - Kostik madde alımı - Gülme - Barret ülseri öyküsü - HIV/AIDS öyküsü - Hap özeajiti öyküsü Orta yaşlı erkeklerde sıktır Medikal prosedürler tüm perforasyonların %50'sin den fazlasını oluşturur.
Çocuk Hastada Dikkat Edimesi Gerekenler
• Kız yenidoğanlarda tanımlanmıştır fakat nadiren gö rülür Kostik madde alımını düşünün
176
Hikaye
Genellikle klasik semptomu yoktur • En sık görülen semptomlar: - Kusma/öğürme sonrası göğüs veya epigastrik ağrı • Mackler triadı: - Kusma/öğürme
- Göğüs ağrısı
- Subkutan amfizem • Retrosternal ağrı çoğu hastada mevcuttur: - Genellikle plöretiktir - Sırta veya sol omuza yayılır - Yutkunma ile kötüleşir • Odinofaji • Yutkunma öksürüğü tetikleyebilir Sıklıkla alkolizm öyküsü veya çok miktarda alkol tüke timi neden olur
DİKKAT
Semptomların müphem olması akıbetin gecikmesine ve daha kötü prognoza yol açar
• Kontrast özefagogram özefagustaki sızıntıyı gösterir: - Hangi tür cerrahi girişim yapılacağı kararına yar dım eder - Kontrast kullanımı ile ilgili görüş ayrılığı vardır, suda çözülen vs baryum - Suda çözünen kontrast maddelerin mediasten içi ne ekstravaze olduğunda daha az toksik oldukları düşünülmektedir; ne var ki aspire edilirse nekroti zan pnömonite neden olabilir ve daha yüksek bir yanlış negatillik oranı vardır Baryum perforasyonu tespit etmede daha duyarlı dır, akat mediastene daha irritatiftir Eğer özefagus intakt ise, daha iyi detay için baryum kullanın
TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME Laboratuvar
Tam kan • PT /PTT/INR Kan kültürleri Plevra! efüzyon: - Amilaz içeriği - pH (32°( olana veya spontan nabız ve solunum dönene kadar resusitasyona devam et. Steroidlerin yeri yok. • Kötü prognoz göstergeleri: - Suda batma süresinin uzun olması - Ciddi asidoz (pH Smm olanlar • Konservatif tedavi ile 4 hafta geçmesine rağmen taşın -� . pasajı geçemediği hastalar.
İPUÇLARIVETUZAKLAR
• Renal koliğe benzeyen ölümcül damarsal hastalıkları kaçırmayın • Agresif hidrasyon ve ağrı palyasyonu ile taşların pasajı geçmesi sağlanır. Hematürinin olmaması akut renal kolik tanısını dışla maz.
EK OKUMA
• Hollingsworth JM, Rogers MA, Kaufman SR, et al. Medical therapy to facilitate stone passage: A me ta-analysis. Lancet. 2006;368:1171-1179. • Marx JA, Hockberger RS, Walls RM, eds. Rosens Emer gency Medicine: Concepts and linical Practice. 7th ed. St. Louis, MO: Mosby; 2009. • Schissel BL, Johnson BK. Renal stones: Evolving epi demiology and management. Pediar merg Care. 2011;27(7):676-681. • Teichman JM. Clinical practice. Acute renal colic from ureteral calculus. N ngl J Med. 2004;350:684-693. Worcester EM, Coe FL. Clinical practice. Calcium kid ney stones. N Engl J Med. 2010;363(10):954-963.
;KODLAR ICD9
• 592.0 Böbrek taşı • 592.1 Üreter taşı • 788.0 Böbrek koliği
ICD10
• · N20.0 Böbrek taşı N20.2 Üreter taşıyla birlikte böbrek taşı • N23 Belirtilmemiş böbrek koliği
Taburculuk Kriterleri
• Normal vital bulgular Eşlik eden idrar yolu enfeksiyonu olmaması • Hidrasyonu devam ettirmede PO sıvıları tolere edebilmek • Yeterli ev bakımı olduğuna güvenilen hasta • Ayaktan takibe uygun hasta • Normal renal fonksiyon • Gelecekte olası taş analizi için idrarla atılan taşlarını toplamasını önerin • Üroloji takibi düzenleyin
Konsültasyon/Sevk riterleri
Acil serviste tanı konulamayan inatçı ağrı varlığında gö rüntüleme gerekir.
Gebe Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
Özellikle 3. trimesterda NSAİİ kullanımından kaçınılma lıdır.
191
BÖBREKTAŞI Gebe Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
BÖBREKTAŞI
• Fetusun iyonizan radyasyona maruziyetini minimize etmek için her türlü efor sarfedilmelidir • US, görüntülemede seçilecek yöntemdir
Matthew A. Wheatley • Ryan A. Stroder Çeviri: Çağlar Karpuz· Özlem Köksal
Tanısal Prosedürler/Ceahi
-
�GİRİŞ
�ANI
ANIM
BELİRTİ VE BULGULAR
İdrar yolu tıkanıklığı Renal pelvisin aralıklı distansiyonu proksimal üreter de ağrıya yol açar Böbrek taşları: - En sık nedendir - Taş içeriği: o %80 kalsiyum taşları (kalsiyum oksalat > kal siyum osfat) o %5 ürik asit taşları o Diğerleri: Magnezyum amonyum fosfat (strü sit) sistin - Alkali idrara neden olan ve üre parçalayan orga nizmalarla (örn., pseudomonas, Proteus, Klebsiel la) ilişkili enfeksiyon görülür - Taşların %90'ı radyopaktır
ETİVOLOJİ
• Hayat boyunca genel populasyonun %6-12 sinde gö rülür. Erkeklerde kadınlara oranla iki kat sık görülür. • Taşlar en sık 40-60 yaş arasında görülür. • Taş oluşumu teorileri: - Kristal birikimine neden olan idrar süpersatüras yonu - Kristal inhibe edici proteinde azalma - Fiziksel anomali nedenli üriner staz, kateter yerleşimi, nörojenik mesane varlığı veya yabancı cisim varlığı Nüks oranı 5 yıl içinde %40, 20 yıl içinde ise %75dir. Kronik renal yetmezlik, hipertansiyon, Tip 2 DM, me tabolik sendrom ve koroner arter hastalığında risk artar.
Çocuk Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
• Çocuklarda nadir görülür. • Böbrek taşı görülen çocuk hastalarda altta yatan me tabolik ya da genetik bir hastalık düşünülür. %60'ında yan ağrısı veya karın ağrısı görülürken %30'unda sadece hematüri görülür. < 16 yaş hastalar tüm renal koliklerin -%7'sini oluş turur. Kız ve erkeklerde eşit görülür • Taş oluşum nedenleri: - %50 metabolik anormaliler - %20 ürolojik anomaliler - %15 enfeksiyon - %5 immobilizasyon sendromu
190
Hikaye
• Ani başlayan şiddetli kostovertebral açıda, böğürde ve/veya yan abdomende ağrı • Kolik ya da sabit bir ağrı: - Hasta bir türlü rahat pozisyon bulamaz • Hematüri: - Hastaların 1/3'ünde gros hematüri Bulantı, kusma • Terleme • Önceki taş hikayesi
zik Muayene
• Vital bulgular: - Ateş altta yatan gizli bir enfeksiyonu düşündürür. - Hipotansiyonla birlikte mental durum değişikliğinde ürosepsis düşünülmeli • Abdominal muayene: - Karında hassasiyet ve defans-rebound pozitifliği ciddi bir karın içi hadiseyi düşündürmeli - Karında ele gelen pulsatil kitle abdominal aort anevrizmasını düşündürmeli • Genitoüriner muayene: - Genital bölgede hemi varlığı, epididimit, torsiyon ya da testiküler kitle varlığı kontrol edilmeli.
TEMEL TETKİKLER
• İdrar analizi - Mikroskopik hematüri %80'inde vardır - Gros hematüri - %10-30'unda idrarda kan yoktur - Lökosit/bakteri varlığı enfeksiyonu düşündürür - Hematüri miktarıyla üriner obstrüksiyonun derecesi arasında bir korelasyon yoktur
TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME Laboratuvar
• Tam Kan sayımı: - WBC > 15.000 eşlik eden enfeksiyonu düşündürür • İdrar kültürü • Elektrolitler, glukoz, BUN, kreatinin • Gebelik testi, lüzumu halinde
Görüntüleme
BT: - Helikal BT, IVP'nin yerini almış tanısal seçenektir - 1 mm gibi küçük taşlar saptanır - Hidroüreter, hidronefroz ve üretral ödem gibi komplikasyonlar direkt görülür - IVP'ye üstünlükleri: o Hızlıdır o iV kontrast madde gerekmez o Abdominal aort Anevrizmaları (AAA) gibi diğer nedenleri de saptar - Dezavantajları: o Renal akımı ya da onksiyonunu değerlendire mez - Renal kolik değerlendirmesinde helikal olmayan BT o Sensitivite %95 o Spesifite %98 o Doğruluk %97 - Endikasyonları: o İlk kez tanı o Persistan ağrı o Pyelonefritte klinik olarak karışabilir • IVP: - %95 tanı koyar - Tıkanıklığın şiddetini gösterir - Taşın yerini gösterebilir - Öncesinde çekilen grafi ile boya tarafından gizlenebilen taşlar lokalize edilebilir İşeme sonrası (postvoiding) film - Üreterovezikal bileşkedeki ya da distal üreterdeki taşların belirlenmesinde kullanışlıdır • Böbrek, üreter ve mesane radyografisi: - IVP alerjisi varsa ya da US'a ulaşılamıyorsa endike dir - Radyopak kalsiyum taşlarını diğerlerinden ayırte der - Gebe olmayan hastalarda diğer patolojilerin dış lanmasında ve radyopak taşların belirlenmesinde yardım eder - Radyopak cismin ayrımının zor olduğu durumlar: o Flebolit Bağırsak içerikleri İdrar yolunda tıkanıklık o Şüpheli kalsifikasyonları lokalize etmede oblik grafiler yardımcı olabilir • US: - Daha büyük taşların saptanmasında ve hidro nefroz varlığında yararlıdır - Sadece anatomik bilgi sağlar - Tıkanıklığın yerini belirlemede, proksimal ve distal üreterde lokalize taşları ayırt etmede yardımcıdır. Hidronefroz tanısında ye/ o Sensitivitesi %85-94 o Spesifitesi %100 - Sınırlamaları: o 5.5 mEq/'li asemptomatik hasta için sod yum polistiren sülfonat (SPS) veya kalsiyum polis tiren sülonat (CPS) - K + >6.5 mEq/L veya hiperkalemi ile tutarlı EKG anormallikleri için: o Nebulizatör yoluyla albuterol o Dekstroz ve insülin o Hasta anürik değilse furosemid Kalsiyum ciddi hiperkalemide miyokardı korur Uyanık hasta için kalsiyum glukonat o Nabızsız hasta için kalsiyum klorür o Dirençli/inatçı hiperkalemi için diyaliz • Metabolik asidoz: - Kronik hastalıkta pH %50 azalış ya da 12 saat boyunca saatte %4 • İdrar osmolalitesi genellikle 100 mg/dl - İnatçı metabolik asidoz (pH 6.5 mEq/L veya hiperkalemi ile tutarlı EKG anormallikleri için: o Nebulizatör yoluyla albuterol o Dekstroz ve insülin o Hasta anürik değilse furosemid Kalsiyum ciddi hiperkalemide miyokardı korur Uyanık hasta için kalsiyum glukonat o Nabızsız hasta için kalsiyum klorür o Dirençli/inatçı hiperkalemi için diyaliz • Metabolik asidoz: - Kronik hastalıkta pH 0.12 sn'dir - Preterminal ritim
AYIRICI TANILAR
• • • • • • • • • • • • • •
Normal varyant Kardiyak iskemi İlaç toksisitesi Pacemaker fonksiyonunda bozulma Hipoksi Hipotermi Elektrolit bozukluğu Renal yetmezlik Hipotiroidi Enfeksiyon Romatolojik hastalık Nöromüsküler hastalık Artmış intrakranial basınç Miyokard kontüzyonu
"TEDAVİ HASTANE ÖNCESİ
• Hastayı tedavi edin, kalp hızını değil Oksijen: - Tüm hastalar için, özellikle de çocuklar Eğer hasta hipotermik ise ısıtın ve magnezyum verin: - "Pace" uygulamayın; hastayı nazikçe hareket ettirin, sert hareket ettirmek ventriküler fibrilasyonu tetikleyebilir. • Atropin veya epinefrin: - Sadece hipotansiyon ve değişmiş mental durumda - 3'ncü derece blokta sıklıkla etkisiz veya zararlıdır • Transkütan pace: - Eğer diğer yöntemler etkisizse
AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ
• Asemptomatik bradikardi: - Tetkiklere devam ederken monitörize et • Semptomatik veya anstabil bradikardi: - Oksijen - Atropin: o Semptomatik sinüs bradikardisi ve semptoma tik 1'nci ve 2'nci derece tip I AV bloklar o Genelde yüksek dereceli AV bloklarda etkisizdir - Epinefrin - Transkütan pace - Transkütan pace etkisizse transvenöz pace • Altta yatan nedeni bulun ve tedavi edin: - Hipoglisemi: o %50 dextroz - Hipokalsemi: o Kalsiyum glukonat - Hiperkalsemi: o SF +/- Lasix - �-Bloker veya kalsiyum kanal blokörü aşırı dozu o Glukagon, kalsiyum glukonat, insülin, %50 dextroz, intralipid emülsiyonu • Hiperkalemi: - İV kalsiyum, %50 dextroz ile birlikte insülin, al buterol, asidotik ise bikarbonat, Lasix, kayeksalat, diyaliz • Hipokalemi: - Potasyum • Digoksin toksisitesi: - Digibind (Digoksin immün Fab) • MI: - ASA, Plavix, heparin, statin, anjiografi • Hipotiroidi: - Levotiroksin • Hipotermi: ısıtılmış 02' sıcak iV sıvı, Bair Hugger, battaniye, ısıtıcı ışıklar, sıcak suyla mesane ve gastrik irrigas yonu düşünün, kardiyopulmoner bypass • Enfeksiyon: - Hedef antibiyotikler, antiviraller veya antifungal ler • Miyokard kontüzyonu: - Destek tedavisi • Artmış intrakranial basınç: - Mannitol, nöroşirürjik konsültasyon • Pacemaker bozulması: - Pacemakerı incele, kardiyoloji ile konsülte et • İdiopatik: - Yoğun bakım ünitesine yatışı ve pacemaker takıl ması için kardiyoloji ile konsülte et
İLAÇLAR
• Atropin: 0.5-1 mg (çocuk: 0.02 mg/kg; dk. 0.1 mg) iV 3-5 dakikada bir; mak. 3 mg veya 0.04 mg/kg • Kalsiyum glukonat: 1,000 mg (çocuk: 60 mg/kg) iV 3-5 dakikada bir, mak. 3 g • %50 dekstroz: 1-2 ampül (çocuk: o1O dekstroz veya %25 dekstroz 2-4 ml/kg) iV • Digoxin immün Fab: Doz alınan digoksin miktarına göre değişir, ortalama 6 şişe (çocuk: ortalama doz, 1 şişe) iV bolus; paketteki bilgilendirmeye bakın • Epinefrin: 0.1-0.5 mg (çocuk: 0.01-0.03 µg/kg/dk) iV 3-5 dakikada bir; infüzyon 2-10 µg/dk (çocuk: 0.1-1 µg/kg/dk) iV • Glukagon: 3-5 mg (çocuk: 0.05 mg/kg) iV, bir kere tekrarlanabilir; infüzyon 1-5 mg/saat (çocuk: 0.07 mg/kg/sa) iV beta bloker veya kalsiyum kanal blokeri aşırı dozlarında Regüler İnsulin: 10 U (çocuk: 0.1 U/kg) iV x1 beta bloker veya kalsiyum kanal blokeri aşırı dozları. Daha yüksek dozlar toksikoloji konsültasyonundan sonra uygun olabilir.
Birinci Basamak Atropin, �nefrin, pace
İkinci Basamak
Spesifik bozukluklar için tedavi
$TAKİP TABURCULUK atış riterlei
• Yoğun Bakım Ünitesi: - Hemodinamik olarak anstabil bradikard - 2'nci derece tip il veya 3'ncü derece blok - Transütan veya transvenöz pace - Pressörler - Akut miyokard infarktı veya iskemi Telemetri: Hemodinamik olarak stabil bradikardi
Taburculuk Kriterleri
İPUÇLARIVETUZAKLAR
• Asemptomatik sinüs bradikardisi TEK potansiyel ola rak "normal" bradikardidir. Diğer tümü tedavi veya takip gerektirir. • Tüm hastalarda 02' 02 sat, İV, EKG, kardiyak monitöri zasyon. • Pediyatrik bradikardi muhtemelen hipoksiye bağlıdır. • Tüm semptomatik hastalarda pace pedleri hazırda bulunmalıdır. • En önemli tedavi, altta yatan sebebi hedefler.
EK OKUMA
• Dovgalyuk J, Holstege C, Mattu A, et al. The electro cardiogram in the patient with syncope. Am J Emerg Med. 2007;25:688-701. • Haro LH, Hess E, Decker WW. Arrhythmias in the oı ce. Med lin North Am. 2006;90:417-438. Mottram AR, Svenson JE. Rhythm disturbances. Emerg Med lin North Am. 2011;29 (4):729-746. • Ufberg JW, Clark JS. Bradydysrhythmias and atrio ventricular conduction blocks. Emerg Med lin North Am. 2006;24:1-9. ü Ayrıca Bakınız (Başlık, Algoritma, � Elektronik Ortam Elemanları) • Akut Koroner Sendrom • �-Blokör Aşırı Dozu Kalsiyum Kanal Blokör Aşırı Dozu Digoksin Aşırı Dozu • Hiperkalemi Hipotermi • Pacemaker
.KODLAR ICD9
• 427.81 Sinoatrial iod disfonksiyonu • 427.89 Diğer belirtilmiş kardiyak disaritmiler
ICD10
149.5 Hasta sinüs sendromu • 149.8 Diğer belirtilmiş kardiyak aritmiler
Asemptomatik sinüs bradikardisi
Konsültasyon/Sevk riterleri
• Aile hekimi olmayan tüm hastalar gerekirse takip amaçlı uzmana yönlendirilmelidir. • 1'nci ve 2'nci derece tip I AV blok, kardiyolojiye sevk gerektirir. Ciddi endokrin, romatolojik, enfeksiyöz, renal veya nörolojik bozukluklar uygun uzmanlık sevki gerektirir.
TAKİP ÖNERİLERİ
Yatış gerektirmeyen minör laboratuvar anormallikleri hastanın primer hekimi tarafından takip gerektirir. Asemptomatik sinüs bradikardisi hariç tüm hastalar kardiyoloji takibi gerektirir. Spesifik bozukluklar uygun uzmanlık takibi gerektirir.
Maternal SLE konjenital komplet kalp bloğuna neden olabilir.
196
197
BRONŞİOLİT
BRONŞİOLİT
Suzanne Schuh Çeviri: Leyla Sürmeli
-
�GİRİŞ
TANIM
Havayolu inlamasyonu ve bronkokonstrüksiyon ile hışıl tı/takipne ve solunum sıkıntısı ve üst havayolu prodromu ile birlikte alt solunum yolu enfeksiyonu.
ETİYOLOJİ
• Yakaların %85-90'ında Respiratuar sinsityal virüs (RSV) • İnfluenza • Parainluenza • Adenovirüs • Normalde kış aylarında oluşur
�TANI
BELİRTİ VE BULGULAR
• 2-3 gün immobilize edilmemelidir
AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ
• Septik olmayan bursit (aseptik bursit) - İstirahat ve agreve eden aktörlerin uzaklaştırıl ması (örnek direkt bası ve tekrar eden kullanım dan kaçının, gerekli durumda koruyucu padler) - Etkilenen bölgeye 10 dakika buz uygulaması, dü zelme oluncaya kadar günde 4 kez, sıcak uygula ma ile yer değiştirebilir - En az 7 gün NSAİİ, en iyisi rekürrensi engellemek için düzelmeden sonra 5 gün daha devam etmek tir - Fluktuasyon veriyorsa, aspire edip, kompresyon uygulanmalıdır - 5-7 gün içerisinde düzelme olmazsa enfeksiyon dışlanmış ise (kültür), lidokain ve kortikosteroid enjeksiyonu düşünülebilir o 2 ml %2'1ik lidokain ile uygun depo steroid ve bu karışımı 1-3 mi olacak şekilde steril teknik ile enjekte et. Dört hafta geçmeden steroid enjeksiyonları tekrarlanmamalıdır ve her bir bursaya ikiden fazla enjeksiyon konsültasyon yapılmadan uygulanmamalıdır
• Septik bursit: - Yüzeyel Bursa: Aspirasyon ve antibiyotik, yakın takip edilmesi koşuluyla yeterli olabilir. - Diğer major bursalar: Antibiyotik ve bursanın dre najı (ucu açık drenaj kateterinin içeride bırakılma sı, tedavi süresini azaltıp nihai bursektomiyi önler) - Ateş olan hastalarda iV antibiyotik gerekebilir. - Eğer mümkünse antibiyotik seçimini gram boyamaya göre belirle ya da olası ampirik suşların lokal duyarlılıklarına göre yap: o Penisilinaz dirençli penisilinler gram boyama da, zincir yapan gram pozitif koklar görüldü ğünde kullanılabilir akat küme yapan koklar görülüre MRSA da dahil içerecek şekilde geniş letilmelidir. o Eğer gram negatif suşlar saptanırsa; kan kül türleri alınmalı ve başka bir primer enfeksiyon odağı açısından araştırılmalıdır. • Antibiyotiklere enfeksiyon bulgularının gerilemesi sonrasında 5-7 gün daha devam edilmelidir (bu du rum takip gerektirebilir) • Eşlik eden hastalıklar gerektiğinde tedavi edilmelidir (örn: gut)
İLAÇLAR
• NSAİİ (çok seçenek var; bazıları aşağıda listelenmiştir) - Naproksen: 500 mg PO her 12 saatte - İbuprofen: 600 mg PO her 6 saatte (Çocuklarda 5-10 mg/kg PO her 6 saatte) - Ketorolak: 30 mg iV/iM her 6 saatte ya da 10 mg PO her 4-6 saatte - Meloksikam: 7.5 mg PO her 12 saatte ya da 15 mg PO günlük • İntrabursal enjeksiyon için kortikosteroidler - Triamsolon asetonid: 20-40 mg (ilk seçenek) - Metilprednizolon asetat: 20-40 mg - Deksametazon asetat/sodyum: 8 mg
}rAKİP ABURCULUK
• Hastaların çoğu ayaktan tedavi edilebilir. Hastalar genellikle tedaviye 3-4 günde yanıt verir ve 1 haftalık takip yeterli olabilir ya da ihtiyaç olduğu kadar devam edilmelidir. • Septik bursitler steril oluncaya kadar her 3-5 günde bir tekrarlayan aspirasyon gerektirir
Yatış Kriterleri
• Sistemik inflamatuar yanıt sendromu (SİYS) olan has talar, geniş çepe çevre selülit varlığı, oral antibiyotik kullanamayanlar, başarısız ayaktan tedavi ya da im munsüpresyon durumunda • Olağan dışı organizmalar, bursa dışı primer odak ya da derin bursa tutulumu
aburculuk Kriterleri
• Ağrıyı tolere edebilenler • Septik bursit olup yakın takiple güvenle izlenebilecek hastalar uygun antibiyotiğini kullanabilecekse tabur cu edilebilir.
Sev/Konsültasyon Kriterleri
İntrabursal steroid uygulamasına yanıt vermeyen veya tekrarlayan bursitleri olan ya da operasyon ihtiyacı olan hastalar ortopedi veya romatoloji bölümlerine refere edilmelidir
AKİP ÖNERİLERİ
• Septik bursit için yakın takip edilmelidir • Kötüleşen semptomlar olduğunda acil servise yön lendirilmelidir, diğer durumlarda primer bakım heki minin takibi yeterlidir
İPUÇLARIVETUZAKLAR
• Sadece fizik bakıyla septik-travmatik ayrımı yapmak güvenilir olmayabilir - Aspirasyon ve sıvı analizi ayırım için tek yöntem olabilir. • NSAİİ ilaçlara bağlı gastrointestinal kanama riski ve ketorolak'a bağlı nefrotoksisite riski açısından dikkatli olunmalıdır. • Enfeksiyonun 4 bulgusu; şişlik, kızarıklık, ısı artışı ve ağrı mevcutsa olasılıkla septiktir ama yine de aspiras yon gerektirir. • Septik bursadan aspirasyon yaparken komşu eklemi enfekte etmemeye dikkat edilmelidir.
EK OKUMA
Delee JC, Drez D, Miller MD, ed. Delee &Drez' ortho paec sports medicine: iniples and pactice, 3rd
ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2010: 889-891, 1209-1212, 1246-1249, 1455-1458, 2030-2041. Fayad LM, Carrino JA, Fishman EK. Musculoskeletal infection: Role of CT in the emergency department. Radiographics. 2007;27(6):1723-1736. • Larsson L, Baum J. The syndroms of bursitis. Bu/ Rheum Dis. 1986;36(1):1-8. Stephens MB, Beutler Al, O'Connor FG. Musculoske letal injections: A review of the evidence. Am Fam Physician. 2008;78(8):971-976. • Baumbach SF, Wyen H, Perez C, et al. Evaluation of current treatment regimens or prepatellar and olec ranon bursitis in Switzerland. urop J Trauma Emerg Surg. 2013;39(1):65-72.
•
KODLAR
ICD9
• 726.10 Omuz bölgesindeki bursa ve tendon bozukluk ları tanımlanmamış • 726.33 Olekranon bursiti • 727.3 Diğer bursit bozuklukları
ICD10
• M70.20 Olekranon bursiti, tanımlanmamış dirsek • M71.9 Bursopati tanımlanmamış • M75.50 Omuzun tanımlanmamış bursiti
BURUN (NAZAL) KIRIKLARI AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ
BURUN (NAZAL) KIRIKLARI
David . Munter Çeviri: Selin Tezel
-
�GİRİŞ ANIM
• Nazal iskeletin kırıkları en yaygın görülen vücut kemik kırıklarıdır. • Naza! kırıkların çoğu motorlu araç kazaları, sportif yaralanmalar gibi künt travmalar sonucu oluşur. • Lateral kuvvetler, direkt karşıdan gelen darbelerden daha fazla deplasmana neden olur. • İlişkili yaralanmaları destekleyen özellikler - Belirgin kuvvetle oluşan travma öyküsü - Bilinç kaybı - Fasiyal kemik hasarı bulguları - Frontal kemikte krepitasyon - BOS kaçağı
ETİYOLOJİ
• Naza! kırıkların çoğunluğu direkt travma ile oluşur Erişkinlerdeki naza! kırıkların çoğu darp sonucu olu şur. • Çocuklardaki nazal kırıkların çoğu direkt darbe sonucu özellikle sportif yaralanmalar sonucudur.
�ANI BELİRTİ VE BULGULAR
Naza! deformite, asimetri, şişme veya ekimoz • Epistaksis • Etmoid arter dallarındaki hasara bağlı periorbital eki moz ("rakun gözler") - Nazofrontoetmoid komplexteki yaralanmaya işa ret edebilir. • Palpasyonla keskin köşe, depresyon, veya diğer dü zensizlikler naza! kırığını destekler • Palpasyonla iskelet yapılarında krepitasyon veya mo bilite • Septal hematom - Nazal septum boyunca uzanan mavimsi sıvı ile dolu kese - Drene edilmesi gerektiğinden tespit edilmesi önemli - Drene edilmezse septum nekrozu sebebi • Nazal kökün kalkması ve interkantal mesafenin ge nişlemesi (telekantus) - Nazofrontoetmoid kompleksteki ciddi yaralanma ya işaret eder. • Berrak rinore, muhtemel BOS kaçağını düşündürür. - Rinore gecikmiş olabilir. • Koku duyusundaki kayıp ciddi yaralanmayı destekler. Anormal gözyaşı varlığında göz yaşı kanal hasarı ola bilir. • İlişkili göz yaralanmaları: - Subkonjunktival hemoraji - Hifema - Retina dekolmanı
Hikaye
• • • •
Direkt darbe İlişkili yaralanmalar veya semptomlar Epistaksisin varlığı Görme veya koku duyusundaki değişiklikler
Fizik Muayene
• Görsel bakı ve palpasyonu içeren tam fizik muayene şarttır. • Septal hematomu tanımak önemlidir. - Nazal septumdaki mavimsi çıkıntı yapan kitle Septal deviasyon Epistaksis veya intranazal deviasyon • Telekantus için dikkatli muayene - >30-35mm üzerindeki interkantal mesafe - Bir gözün genişliğinden daha geniş olan genişlik - Nazofrontoetmoid kırığına işaret edebilir. - Sıklıkla deplese nazal köprü ile birliktedir. • BOS rinore: - Fasiyal veya kafatası kemiklerindeki daha ciddi kırıklara işaret eder. - Kanla karışık BOS varlığında filtre kağında oluşan çift halka işareti (%100 güvenilir değil)
TEMEL TETKİKLER
• Nazolakrimal kanal devamlılığı için değerlendirme: - Gözden florasan ışık verilerek nazofarenksten ışı ğın gelişine bakılır - Yokluğu kanal hasarını işaret eder. • Kirpik traksiyon testi - Kirpikleri laterale doğru çekiniz - Eğer gözkapağı kenarı gerilmezse veya yay şekline gelmezse tendonun medya! parçası hasarlıdır. - Bu test hem üst hem de alt gözkapağı için ayrı ayrı tekrarlanır. o Sadece selektif olarak tek bir tendon hasarını gösterir.
TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME Laboratuvar
Koagülasyon testi, kontrolsüz epistaksis ile birlikteki an tikoagülan kullanımı varlığında.
Görüntüleme
Nazal grafi nadiren endikedir. - İlk veya sonraki tedavi yaklaşımını genellikle de ğiştirmez. - Bariz deformiteler teyit gerektirir. - Radyolojik bulgusu olsa dahi deformite olmayan kırıklar konservatif olarak tedavi edilir. - Fasiyal kemik deformitesi, krepitasyon veya hassasiyet olan hastalarda endikedir. Eğer fasiyal, nazofrontoetmoid, deplase kafatası kemik kırıklarından şüphelenildiyse BT seçilmelidir; başka yaralanmalardan şüpheleniliyorsa BT isteme eşiği daha düşük olmalıdır.
YIRICI TANILAR
• Orbital, frontal sinüs, maksiler sinüs, veya kribriform plate kırıkları gibi diğer fasial yaralanmalar • Nazofrontoetmoid kırık
"TEDAVİ HASTANE ÖNCESİ
• Havayolu yönetimi • Nazotrakeal entübasyon kontrendikedir • Eğer kalıcı havayolu kontrolü gerekliyse orotrakeal entübasyon veya krikotiroidotomiyi değerlendir • Eşlik eden travma varlığında servikal spinal önlemle rin alımı endikedir • Epistaksis normalde burun kanatları birleştirilerek oluşturulan direkt basınçla kontrol edilebilir.
İLK STABİLİZASYON/TEDAVİ
• Orotrakeal entübasyon veya krikotiroidotomi ile hava yolu yönetimi - Nazotrakeal entübasyon kontrendikedir. • Servikal spinal önlemler • Diğer yaralanmalar önceliği alabilir.
• Abrazyon ve laserasyonlar: - Fasial yaraların uygun temizliği gereklidir. - Laserasyonlar sutüre edilebilir. • Eğer epistaksis spontan olarak durmazsa kontrol altı na alınmalı - opikal kokain, lidokain, veya neosynefrin sprey ile uyuştur/vazokonstriksiyon sağlanır. - Kanama odağının tespiti; eğer gerekliyse anterior kaynağın koterizasyonu - Burun deliklerine petrolium jel, gaz, veya herhan gi bir hazır nazal tampon uygulayın - Posterior tampon nadiren gerekir. - Eğer tampon uygulandıysa sinus enfeksiyonunu engellemek için profılaktik antibiyotik endikedir: ��oksisili�. , amoksisillin/klavulanat, veya peni sılıne alerıık grupta trimetoprim-sulfometaksazol veya azitromisin - Hava yolu korunmuş ise deplase kırıkları acil ser viste redükte etmeye gerek yoktur. - Şişme, kırık 3-5 gün izlendikten sonra müdahale edilmesi genellikle önerilse de acil lokal anestezi ve redüksiyon önerenler de vardır. • Septal hematom acil serviste hemen drene edilmeli dir. - Topikal kokain veya lidokain ile lokal anestezi ve neosynefrin ile vazokonstriksiyon yapılır 18G-20G iğne 3ml enjektör ile aspire edilmeye çalışılır. - Septum boyunca konan yuvarlanmış pamuk, dre najı kolaylaştırabilir. - Yeniden birikimi engellemek için mukoza kartilaja bitiştirilmelidir. - Bu petrollium jel emdirilmiş gaz ile tampon uygulamasıyla yapılabilir. - Yeterli basınç sağlanması için her iki burun deliği ne de tampon uygulanmalıdır: 3-5 gün sonra KBB poliklinik kontrolüne tampon kalır. • Profilaktik antibiyotik yazılmalıdır.
İLAÇLAR
Amoksisilin: 500mg PO, 3x1 (çocuk: 40mg/kg PO, bö lünmüş doz, 3x1) Amoksisillin/klavulanat: 500/125-875/125 mg PO, 2x1 (çocuk: 40mg/kg/gün PO, 2x1, amoksisilin dozu) Azi��omisin: 500 mg PO 1.gün, takiben 250 mg/gün, 4 gun (çocuk: Birinci gün 10mg/kg; takiben 5mg/kg PO, 2-4 gün boyunca) Kokain: topikal %4 Lidokain: %1-2 epinefrin içermeyen Neosynefrin nazal sprey Trimetoprim- sulfametaksazol: Çit etki gücü PO, 2X1 (çocuk: 40 mg/kg/gün sulfametaksazol PO, 2X1)
AN HASTADA DİKKAT EDİLECEKLER Yatış Kriterleri
• Pek çok kırık yatış gerektirmez. • Nazoetmoid kırığı veya daha önemli kraniofasial yara lanması olan hastaları yatırın.
Taburculuk riterleri
• Ciddi baş boyun veya başka yaralanma bulgusu olmayanlar • Kontrol altına alınmış epistaksis • Güvenilir hasta yakını veya bakıcı varlığında.
Çocuk Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
• Fibroz kaynaşma 3-4 güne başladığından KBB uzma �a kontrole daha erken gitmelidir • ihmal tipi travma şüphesi varsa sosyal hizmetlerle irtibata geçilmelidir. - Yaralanma ile uymayan hikaye - Her zaman ihmal tipi travma olası travma mekanizması olarak aklımızda bulundurulmalıdır. • Çocuklarda naza! kırık nadirdir; naza! yaralanma ço cuklarda genellikle kıkırdak tipidir. • Çocuklarda ciddi yaralanmalar dikkatten kaçabilmek tedir.
)rAKİP AKİP ÖNERİLERİ
• 3-5 gün içinde KBB, plastik cerrahi veya oral maksillo fasial (OMF)cerrahi polk kontrolü - Septal hematomlu hastalar tekrar drenaj gereksi nimi ihtimaline karşın 24 saat sonrasına çağrılma lıdır. • Berrak rinore, solunum güçlüğü, ateş veya kafa trav ması i�e ilişkili semptomlar olduğunda tekrar gelin mesı soylenerek taburcu edilir.
EK OKUMA
• Atighechi S, Baradaranfar MH, Akbari SA. Reduction of nasal bone fractures: A comparative study of general, loca!, and topical anesthesia techniques. J Caniofac Surg. 2009;20(2):382-384. Ondik M, Lipinski L, Dezfoli S, et al. The treatment of nasal fractures: A changing paradigm. Arch Facia/ Plast Surg. 2009;11 (5):296-302. Repanos C, Carswell AJ, Chadha NK. Manipulation of nasal fractures 'under loca! anaesthetic: A convenient method for the Emergency Department and ENT cli nic. merg Med J. 2010;27(6):473-474. Wright RJ, Murakami CS, Ambro BT. Pediatric na sal injuries and management. Facia/ Plast Surg. 2011;27(5):483-490. Ziccardi VB, Braidy H. Management of nasal fractures. Oral Maxillofac Surg lin North Am. 2009;21(2):203208.
ü Ayrıca Bakınız (Başlık, Algoritma, � Elektronik Ortam Elemanları)
• Epistaksis • Fasiyal Kırıklar
� �KODLAR ICD9
• 801.00 Kafa tabanı kapalı kırığı intrakranial yaralan ma olmaksızın, bilinç durumu tanımlanmamı� • 802.0 Kapalı naza! kırık • 920 Yüzün, skalpin ve boynun kontüzyonu (gözler hariç)
ICD10
• J34.89 Burun ve nazal sinüslerin diğer bozuklukları • S02.2XXA Naza! kırık • S02.19XA Kafa tabanının diğer kırıkları
İPUÇLARIVETUZAKLAR
• Septal hematomun varlığı tüm vakalarda dışlanmalı dır. Nazal tamponla taburcu edilen her hastaya antistafi lokokal antibiyotik başlanmalıdır. • Naza! travma sonrası berrak rinore ile gelen her has tada kribriform plate kırığını düşün. • Eşlik eden yaralanma veya kırık şüphesinde fasiyal . kemık BT çekimi için eşik düşük tutulmalıdır.
207
---J•
BURUN (NAZAL) KIRIKLARI AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ
BURUN (NAZAL) KIRIKLARI
David . Munter Çeviri: Selin Tezel
-
�GİRİŞ ANIM
• Nazal iskeletin kırıkları en yaygın görülen vücut kemik kırıklarıdır. • Naza! kırıkların çoğu motorlu araç kazaları, sportif yaralanmalar gibi künt travmalar sonucu oluşur. • Lateral kuvvetler, direkt karşıdan gelen darbelerden daha fazla deplasmana neden olur. • İlişkili yaralanmaları destekleyen özellikler - Belirgin kuvvetle oluşan travma öyküsü - Bilinç kaybı - Fasiyal kemik hasarı bulguları - Frontal kemikte krepitasyon - BOS kaçağı
ETİYOLOJİ
• Naza! kırıkların çoğunluğu direkt travma ile oluşur Erişkinlerdeki naza! kırıkların çoğu darp sonucu olu şur. • Çocuklardaki nazal kırıkların çoğu direkt darbe sonucu özellikle sportif yaralanmalar sonucudur.
�ANI BELİRTİ VE BULGULAR
Naza! deformite, asimetri, şişme veya ekimoz • Epistaksis • Etmoid arter dallarındaki hasara bağlı periorbital eki moz ("rakun gözler") - Nazofrontoetmoid komplexteki yaralanmaya işa ret edebilir. • Palpasyonla keskin köşe, depresyon, veya diğer dü zensizlikler naza! kırığını destekler • Palpasyonla iskelet yapılarında krepitasyon veya mo bilite • Septal hematom - Nazal septum boyunca uzanan mavimsi sıvı ile dolu kese - Drene edilmesi gerektiğinden tespit edilmesi önemli - Drene edilmezse septum nekrozu sebebi • Nazal kökün kalkması ve interkantal mesafenin ge nişlemesi (telekantus) - Nazofrontoetmoid kompleksteki ciddi yaralanma ya işaret eder. • Berrak rinore, muhtemel BOS kaçağını düşündürür. - Rinore gecikmiş olabilir. • Koku duyusundaki kayıp ciddi yaralanmayı destekler. Anormal gözyaşı varlığında göz yaşı kanal hasarı ola bilir. • İlişkili göz yaralanmaları: - Subkonjunktival hemoraji - Hifema - Retina dekolmanı
Hikaye
• • • •
Direkt darbe İlişkili yaralanmalar veya semptomlar Epistaksisin varlığı Görme veya koku duyusundaki değişiklikler
Fizik Muayene
• Görsel bakı ve palpasyonu içeren tam fizik muayene şarttır. • Septal hematomu tanımak önemlidir. - Nazal septumdaki mavimsi çıkıntı yapan kitle Septal deviasyon Epistaksis veya intranazal deviasyon • Telekantus için dikkatli muayene - >30-35mm üzerindeki interkantal mesafe - Bir gözün genişliğinden daha geniş olan genişlik - Nazofrontoetmoid kırığına işaret edebilir. - Sıklıkla deplese nazal köprü ile birliktedir. • BOS rinore: - Fasiyal veya kafatası kemiklerindeki daha ciddi kırıklara işaret eder. - Kanla karışık BOS varlığında filtre kağında oluşan çift halka işareti (%100 güvenilir değil)
TEMEL TETKİKLER
• Nazolakrimal kanal devamlılığı için değerlendirme: - Gözden florasan ışık verilerek nazofarenksten ışı ğın gelişine bakılır - Yokluğu kanal hasarını işaret eder. • Kirpik traksiyon testi - Kirpikleri laterale doğru çekiniz - Eğer gözkapağı kenarı gerilmezse veya yay şekline gelmezse tendonun medya! parçası hasarlıdır. - Bu test hem üst hem de alt gözkapağı için ayrı ayrı tekrarlanır. o Sadece selektif olarak tek bir tendon hasarını gösterir.
TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME Laboratuvar
Koagülasyon testi, kontrolsüz epistaksis ile birlikteki an tikoagülan kullanımı varlığında.
Görüntüleme
Nazal grafi nadiren endikedir. - İlk veya sonraki tedavi yaklaşımını genellikle de ğiştirmez. - Bariz deformiteler teyit gerektirir. - Radyolojik bulgusu olsa dahi deformite olmayan kırıklar konservatif olarak tedavi edilir. - Fasiyal kemik deformitesi, krepitasyon veya hassasiyet olan hastalarda endikedir. Eğer fasiyal, nazofrontoetmoid, deplase kafatası kemik kırıklarından şüphelenildiyse BT seçilmelidir; başka yaralanmalardan şüpheleniliyorsa BT isteme eşiği daha düşük olmalıdır.
YIRICI TANILAR
• Orbital, frontal sinüs, maksiler sinüs, veya kribriform plate kırıkları gibi diğer fasial yaralanmalar • Nazofrontoetmoid kırık
"TEDAVİ HASTANE ÖNCESİ
• Havayolu yönetimi • Nazotrakeal entübasyon kontrendikedir • Eğer kalıcı havayolu kontrolü gerekliyse orotrakeal entübasyon veya krikotiroidotomiyi değerlendir • Eşlik eden travma varlığında servikal spinal önlemle rin alımı endikedir • Epistaksis normalde burun kanatları birleştirilerek oluşturulan direkt basınçla kontrol edilebilir.
İLK STABİLİZASYON/TEDAVİ
• Orotrakeal entübasyon veya krikotiroidotomi ile hava yolu yönetimi - Nazotrakeal entübasyon kontrendikedir. • Servikal spinal önlemler • Diğer yaralanmalar önceliği alabilir.
• Abrazyon ve laserasyonlar: - Fasial yaraların uygun temizliği gereklidir. - Laserasyonlar sutüre edilebilir. • Eğer epistaksis spontan olarak durmazsa kontrol altı na alınmalı - opikal kokain, lidokain, veya neosynefrin sprey ile uyuştur/vazokonstriksiyon sağlanır. - Kanama odağının tespiti; eğer gerekliyse anterior kaynağın koterizasyonu - Burun deliklerine petrolium jel, gaz, veya herhan gi bir hazır nazal tampon uygulayın - Posterior tampon nadiren gerekir. - Eğer tampon uygulandıysa sinus enfeksiyonunu engellemek için profılaktik antibiyotik endikedir: ��oksisili�. , amoksisillin/klavulanat, veya peni sılıne alerıık grupta trimetoprim-sulfometaksazol veya azitromisin - Hava yolu korunmuş ise deplase kırıkları acil ser viste redükte etmeye gerek yoktur. - Şişme, kırık 3-5 gün izlendikten sonra müdahale edilmesi genellikle önerilse de acil lokal anestezi ve redüksiyon önerenler de vardır. • Septal hematom acil serviste hemen drene edilmeli dir. - Topikal kokain veya lidokain ile lokal anestezi ve neosynefrin ile vazokonstriksiyon yapılır 18G-20G iğne 3ml enjektör ile aspire edilmeye çalışılır. - Septum boyunca konan yuvarlanmış pamuk, dre najı kolaylaştırabilir. - Yeniden birikimi engellemek için mukoza kartilaja bitiştirilmelidir. - Bu petrollium jel emdirilmiş gaz ile tampon uygulamasıyla yapılabilir. - Yeterli basınç sağlanması için her iki burun deliği ne de tampon uygulanmalıdır: 3-5 gün sonra KBB poliklinik kontrolüne tampon kalır. • Profilaktik antibiyotik yazılmalıdır.
İLAÇLAR
Amoksisilin: 500mg PO, 3x1 (çocuk: 40mg/kg PO, bö lünmüş doz, 3x1) Amoksisillin/klavulanat: 500/125-875/125 mg PO, 2x1 (çocuk: 40mg/kg/gün PO, 2x1, amoksisilin dozu) Azi��omisin: 500 mg PO 1.gün, takiben 250 mg/gün, 4 gun (çocuk: Birinci gün 10mg/kg; takiben 5mg/kg PO, 2-4 gün boyunca) Kokain: topikal %4 Lidokain: %1-2 epinefrin içermeyen Neosynefrin nazal sprey Trimetoprim- sulfametaksazol: Çit etki gücü PO, 2X1 (çocuk: 40 mg/kg/gün sulfametaksazol PO, 2X1)
AN HASTADA DİKKAT EDİLECEKLER Yatış Kriterleri
• Pek çok kırık yatış gerektirmez. • Nazoetmoid kırığı veya daha önemli kraniofasial yara lanması olan hastaları yatırın.
Taburculuk riterleri
• Ciddi baş boyun veya başka yaralanma bulgusu olmayanlar • Kontrol altına alınmış epistaksis • Güvenilir hasta yakını veya bakıcı varlığında.
Çocuk Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
• Fibroz kaynaşma 3-4 güne başladığından KBB uzma �a kontrole daha erken gitmelidir • ihmal tipi travma şüphesi varsa sosyal hizmetlerle irtibata geçilmelidir. - Yaralanma ile uymayan hikaye - Her zaman ihmal tipi travma olası travma mekanizması olarak aklımızda bulundurulmalıdır. • Çocuklarda naza! kırık nadirdir; naza! yaralanma ço cuklarda genellikle kıkırdak tipidir. • Çocuklarda ciddi yaralanmalar dikkatten kaçabilmek tedir.
)rAKİP AKİP ÖNERİLERİ
• 3-5 gün içinde KBB, plastik cerrahi veya oral maksillo fasial (OMF)cerrahi polk kontrolü - Septal hematomlu hastalar tekrar drenaj gereksi nimi ihtimaline karşın 24 saat sonrasına çağrılma lıdır. • Berrak rinore, solunum güçlüğü, ateş veya kafa trav ması i�e ilişkili semptomlar olduğunda tekrar gelin mesı soylenerek taburcu edilir.
EK OKUMA
• Atighechi S, Baradaranfar MH, Akbari SA. Reduction of nasal bone fractures: A comparative study of general, loca!, and topical anesthesia techniques. J Caniofac Surg. 2009;20(2):382-384. Ondik M, Lipinski L, Dezfoli S, et al. The treatment of nasal fractures: A changing paradigm. Arch Facia/ Plast Surg. 2009;11 (5):296-302. Repanos C, Carswell AJ, Chadha NK. Manipulation of nasal fractures 'under loca! anaesthetic: A convenient method for the Emergency Department and ENT cli nic. merg Med J. 2010;27(6):473-474. Wright RJ, Murakami CS, Ambro BT. Pediatric na sal injuries and management. Facia/ Plast Surg. 2011;27(5):483-490. Ziccardi VB, Braidy H. Management of nasal fractures. Oral Maxillofac Surg lin North Am. 2009;21(2):203208.
ü Ayrıca Bakınız (Başlık, Algoritma, � Elektronik Ortam Elemanları)
• Epistaksis • Fasiyal Kırıklar
� �KODLAR ICD9
• 801.00 Kafa tabanı kapalı kırığı intrakranial yaralan ma olmaksızın, bilinç durumu tanımlanmamı� • 802.0 Kapalı naza! kırık • 920 Yüzün, skalpin ve boynun kontüzyonu (gözler hariç)
ICD10
• J34.89 Burun ve nazal sinüslerin diğer bozuklukları • S02.2XXA Naza! kırık • S02.19XA Kafa tabanının diğer kırıkları
İPUÇLARIVETUZAKLAR
• Septal hematomun varlığı tüm vakalarda dışlanmalı dır. Nazal tamponla taburcu edilen her hastaya antistafi lokokal antibiyotik başlanmalıdır. • Naza! travma sonrası berrak rinore ile gelen her has tada kribriform plate kırığını düşün. • Eşlik eden yaralanma veya kırık şüphesinde fasiyal . kemık BT çekimi için eşik düşük tutulmalıdır.
207
---J•
CAUDA EQUİNA SENDROMU
CAUDA EQUİNA SENDROMU
Daniel . Morris Çeviri: Sa/ahi Engin
-
�GİRİŞ
�TANI
TANIM
BELİRTİ VE BULGULAR
Cauda equina bölgesindeki lomber ve sakral sinir liflerinin basısı: • Konus medullarisin altında kalan lifler • Lifler L1-L2 aralığında sonlanır.
RİSK FAKTÖRLERİ • • • •
Tümör iV made kullanımı İmmünokompromize durumlar Travma
ETİYOLOJİ
En sık herniye disk nedenli • L4-L5>L5-S1> L3-L4 • En sık hayatın 4. ve 5. dekatında • Kitle etkisi: • Myelom, lenfoma, sarkom, meningiom, nörofibrom, hematom Spinal metastazlar (meme, akciğer, prostat, tiroid, renal) • Epidural apse (özellikle iV madde kullananlarda) • Künt travma Penetran travma • Spinal anestezi
208
Hikaye
• Bel ağrısı Siyatik/radiküler ağrı (tek veya çift taralı) • Alt ekstremitede uyuşukluk veya kuvvetsizlik • Yürümede kuvvetsiziiğe veya ağrıya sekonder zorlanma • Mesane veya bağırsak disfonksiyonu • Retansiyon veya inkontinans
zik Muayene
Lumbosakral (LS) hassasiyet Alt ekstremitede duyu veya motor defisit: - Asimetrik olabilir Dorsifleksiyonda kuvvet kaybı Kuadriseps kuvvetinde kayıp Azalmış derin tendon releksleri Eğer tarzı hipoestezi veya anestezi Azalmış anal sfinkter tonusu
TEMEL TETKİKLER
• En önemlisi nörolöjik m'uayen': - Düz-bacak kaldırma testi Laseque bulgusu: o Hasta süpin pozisyonda iken kalçayı fleksiyona, ayağı da dorsifleksiyona alın o Posterior uylukta ağrı veya spasm sinir irritasyonunu gösterir. - Perianal duyu - Rektal tonus - Anal releks: Anüs lateralindeki deriye dokunmakla eksternal anal sfinkterin releks kontraksiyonu • Post-void rezidü hacim: - Ultrason veya mesane kateterizasyoni ile tahmin edilir - >50-100 ml'den azlası anormal kabul edilir - Rezidü yaşla birlikte artar - Eğer normalse tanı olası değildir
TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME Laboratuvar
• Ayırıcı tanılara yöneliktir • Tam kan sayımı, idrar analizi, sedimentasyon, C-reak tif protein (CRP)
Görüntüleme
LS vertebta grafileri • MRG tanı koydurucu görüntüleme • MRG yok ise BT myelogram
YIRICI TANILAR • • • • • • • • •
Osteoartrit, LS gerilme, siyatik Vertebra kırığı (patolojik olan veya olmayan) Osteomyelit Spinal epidural apse Konus medullariste veya daha yukarıda kord kompresyonu Ankilozan spoondilit, spinal stenoz Abdominal aort anevrizması diseksiyonu Vasküler kladikasyo Kalça patolojileri Akut transvers myelit
"TEDAVİ
)rAKİP
HASTANE ÖNCESİ
ABURCULUK
DİKKAT
• Cauda equina sendromu olan tüm hastalar beyin cer rahi servisine yatırılmalıdır. • Hızlı cerrahi dekompresyon uygulanan hastalarda prognoz iyidir. • Tedavi geciktirilmemelidir. • Geç başvuran (>48 st) hastalar da cerrahi dekompresyondan fayda görürler.
• Havayolu ve travmatik yaralanmalar endike olduğu şekilde yönetilmeli Eğer travma delili varsa, hasta spinal immobilizasyon uygulanarak transport edilmeli. Travması olmayan hastada bile, anstabil lezyon olabi leceğinden spinal immobilizasyon düşünülebilir
İLK STABİLİZASYON/TEDAVİ
• Travma ya da anstabil spinal lezyon şüphesi varsa, spinal immobilizasyon • Analjezi • Oral alım nöroşirurji tarafından değerlendirilene ka dar durdurulmalı
AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ
Kontrol nörolojik muayeneler ile progresyon tespit edilmeli Akut spinal kord travması ( L5-S1> L3-L4 • En sık hayatın 4. ve 5. dekatında • Kitle etkisi: • Myelom, lenfoma, sarkom, meningiom, nörofibrom, hematom Spinal metastazlar (meme, akciğer, prostat, tiroid, renal) • Epidural apse (özellikle iV madde kullananlarda) • Künt travma Penetran travma • Spinal anestezi
208
Hikaye
• Bel ağrısı Siyatik/radiküler ağrı (tek veya çift taralı) • Alt ekstremitede uyuşukluk veya kuvvetsizlik • Yürümede kuvvetsiziiğe veya ağrıya sekonder zorlanma • Mesane veya bağırsak disfonksiyonu • Retansiyon veya inkontinans
zik Muayene
Lumbosakral (LS) hassasiyet Alt ekstremitede duyu veya motor defisit: - Asimetrik olabilir Dorsifleksiyonda kuvvet kaybı Kuadriseps kuvvetinde kayıp Azalmış derin tendon releksleri Eğer tarzı hipoestezi veya anestezi Azalmış anal sfinkter tonusu
TEMEL TETKİKLER
• En önemlisi nörolöjik m'uayen': - Düz-bacak kaldırma testi Laseque bulgusu: o Hasta süpin pozisyonda iken kalçayı fleksiyona, ayağı da dorsifleksiyona alın o Posterior uylukta ağrı veya spasm sinir irritasyonunu gösterir. - Perianal duyu - Rektal tonus - Anal releks: Anüs lateralindeki deriye dokunmakla eksternal anal sfinkterin releks kontraksiyonu • Post-void rezidü hacim: - Ultrason veya mesane kateterizasyoni ile tahmin edilir - >50-100 ml'den azlası anormal kabul edilir - Rezidü yaşla birlikte artar - Eğer normalse tanı olası değildir
TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME Laboratuvar
• Ayırıcı tanılara yöneliktir • Tam kan sayımı, idrar analizi, sedimentasyon, C-reak tif protein (CRP)
Görüntüleme
LS vertebta grafileri • MRG tanı koydurucu görüntüleme • MRG yok ise BT myelogram
YIRICI TANILAR • • • • • • • • •
Osteoartrit, LS gerilme, siyatik Vertebra kırığı (patolojik olan veya olmayan) Osteomyelit Spinal epidural apse Konus medullariste veya daha yukarıda kord kompresyonu Ankilozan spoondilit, spinal stenoz Abdominal aort anevrizması diseksiyonu Vasküler kladikasyo Kalça patolojileri Akut transvers myelit
"TEDAVİ
)rAKİP
HASTANE ÖNCESİ
ABURCULUK
DİKKAT
• Cauda equina sendromu olan tüm hastalar beyin cer rahi servisine yatırılmalıdır. • Hızlı cerrahi dekompresyon uygulanan hastalarda prognoz iyidir. • Tedavi geciktirilmemelidir. • Geç başvuran (>48 st) hastalar da cerrahi dekompresyondan fayda görürler.
• Havayolu ve travmatik yaralanmalar endike olduğu şekilde yönetilmeli Eğer travma delili varsa, hasta spinal immobilizasyon uygulanarak transport edilmeli. Travması olmayan hastada bile, anstabil lezyon olabi leceğinden spinal immobilizasyon düşünülebilir
İLK STABİLİZASYON/TEDAVİ
• Travma ya da anstabil spinal lezyon şüphesi varsa, spinal immobilizasyon • Analjezi • Oral alım nöroşirurji tarafından değerlendirilene ka dar durdurulmalı
AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ
Kontrol nörolojik muayeneler ile progresyon tespit edilmeli Akut spinal kord travması ( kadın (3:2) o Uzak metastaz riski olmadan lokal invazivdir. o En önemli risk faktörü güneş maruziyetidir. o Açık tenli hastalarda en sıktır. o Lezyonlar en sık baş ve boyundadır. - Skuamöz hücreli karsinom (SHK): o 2. en sık cilt kanseridir. Cilt kanserlerinin %20'sidir. o Çoğunlukla prekanseröz aktinik keratoz vaka larından kaynaklanır. o Erkek> kadın o En önemli risk faktörü güneş ışığıdır, özellikle güneş yanığı o %70'i baş ve boyundadır o Yaşlılarda, açık tenlilerde daha sıktır. Rejyonel lenf nodu ve uzak metastaz riski var dır o Mukozal lezyonların SHK lezyonları daha agresitir. Melanom: - ABD'de cilt kanserlerinin /oS'idir. - 2008'de 62.000 yeni vaka - %15 öldürücüdür. - Cilt kanserlerinin %75'i ölüme neden olur - Melanin üreten hücrelerden kaynaklanır. - En önemli risk faktörü güneş ışığıdır, özellikle güneş yanığı - Ek risk faktörleri; o Açık cilt; sarı/kızıl saç o Çoklu yaygın melanositik ben o Atipik nevüs o · İmmünsupresyon o Pozitif aile öyküsü o Melanom dışı cilt kanseri öyküsü (BHK, SHK) o Erken yaşta �5 güneş yanığı malign melanom riskini ikiye katlar. - Rejyonel lenf nodu ve uzak metastaz riski
UV radyasyon: - Hem UVA hem de UVB ışınları - Güneş maruziyeti - Bronzlaşma yatakları SHK çoğunlukla human papilloma virüs ile ilişkilidir (HPV). İmmünsupresyon SHK'yi predispoze edebilir. Vitamin D metabolizması rol oynar.
�TANI BELİRTİ VE BULGULAR
• Aktinik keratoz: - Pürüzlü, pembe, < 1 cm çapındaki sınırlı lezyonlar - Lezyonda hem aktinik keratoz hem de SHK olabilir. • Bazal hücreli karsinom (BHK): - Tek veya multipl olabilir. - Çoğunlukla ağrısızdır. - Çoğunlukla cildin güneşe maruz kalan alanlarında görülür. - Hafif travma sonrası erozyon ve kanama ilk semp tom olabilir. - Nodüler BHK: o En sık o Mumsu veya inci gibi papül, çoğunlukla telenjiektazi ile birliktedir. o İyi belirlenmiş sınırlıdır. o Santral ülserasyon olabilir. Pigmente BHK: o Nodüler BHK'ye benzer olarak kahverengi, mavi veya siyah renk değişikliği olabilir. o Çoğunlukla yüzeyel yayılan veya nodüler mela nom ile karışır. - Kistik BHK: o Mavimsi/gri kistik nodüller o Benign kistlerle karışabilir. - Süperfisial (yüzeyel yayılan) BHK: o Pullu yama tarzı veya papüler, küçük temiz mikropapüllerle çevrili o Pembe, kırmızı veya kahverengi - Mikronodüler BHK: o İyi belirlenmiş sınırlı o Agresif o Nadiren ülseredir - Morfeaform BHK: o Zayıf belirlenmiş sınırlı o Skar benzeri görünebilir. o Agresif o Ülserasyon ve kanama nadirdir • Skuamöz hücreli karsinom (SHK) - Karakteristik lezyonu kabarık, sert, keratotik papül veya plaktır. - Çoğunlukla genişler - Çoğunlukla asemptomatiktir ama ülsere olup ağrılı invazyon görülebilir - Ülserler çoğunlukla kabuklu ve sulanmıştır. - Perinöral invazyon olan agresif tümörlerde kranial sinir tutulumu olabilir; fa siyal uyuşukluk, asimetri, güçsüzlük veya ağrı
• Melanom: - Pigmente cilt lezyonları; %2 amelanotik olabilir - Hikaye melanomu destekleyebilir (melanomanın ABCDE'si) o Asimetri (muntazam yuvarlak veya oval olma yan) (Asimetri) o Düzensiz sınır (çentikli veya zayıf sınırlı) (Bor der) o Kanama (spontan) (Bleeding) o Renk değişikliği (kahverengi, taba, kırmızı, be yaz, mavi-siyah) (Color) o Çap > 6 mm (Diameter) o levasyon/ genişleme - Lezyonlar ülsere olmadıkça asemptomatiktir. - Süperfisal (yüzeyel yayılan) yayılımlı melanom: o Tüm malign melanomların %70'idir. o Farklı renklerde olabilir. o Çoğunlukla displastik nevüslerden kaynaklanır. o Genelde < 3 cm o Hafif elevasyon ve endurasyon sıktır o Çoğunlukla uydu lezyonu vardır. Nodüler melanom: o Melanomların o 10-1S'idir. o Çoğunlukla simetriktir. o Koyu kahverengi veya siyah o Sıklıkla egzofitiktir. Lentigo malign melanom: o Her zaman lentigo maligna olarak başlar, me lanomdan gelişen maküler insitu malignitedir. o Dermis içine vertikal büyüyen lezyonlardan gelişir, tipik olarak papüler ve nodüler alanlar işaret eder. o Düzensiz sınırlı ve çoklu renklidir. - Akral lentijinöz melanom: o Siyah ve beyaz ırkta eşit sıklıktadır. Asyalı ve Afrikan Amerikanlarda en sık görülen melanom formudur. o Avuç içi, tabanlarda, tırnak dibinde görülür o Tırnak dibi hematomla karışabilir. o Tırnak proksimalinde yerleşim(hutchinson işa reti) melanom işaretidir. - Mukozal lentijinöz melanom: o Solunum, gastrointestinal ve genitoüriner sistem epitelinden gelişir. o Çoğunlukla geç dönemde tanı alır. o Çok nadirdir. Metastatik melanom: o Etkilenmiş organ sistemiyle alakalı tutulum o Lenfanjitik yayılım lokal ya da rejyonel (bölge sel) lenf nodu tutulumu yapar o Hematojen yayılımla karaciğer, akciğer, kemik, beyin ve intestinal sisteme yayılır.
Görüntüleme
• Akciğer grafisinde metastatik melanomda akciğer tutulumunu gösterebilir. • Baş ve boyun BT metastatik SHK veya melanom tutulumunu gösterebilir. • Enine kesit görüntüleme metastazı dışlamaz.
Tanısal Prosedürler/Cerrahi
Biyopsi genelde konsultan tarafından yapılır.
AYIRICI TANILAR
• BHK için: - SHK - Bowen hastalığı - Aktinik keratoz - Paget hastalığı - Benign nevüs - Melanom • SHK için: - Aktinik keratoz - BHK - Keratoakantom - Melanom - Siğil • Melanom için: - Atipik nevüs - Tipik (sık karşılaşılan) nevüs - Aktinik keratoz - Pigmente BHK - SHK
"TEDAVİ HASTANE ÖNCESİ
Gerekli spesifik hastane öncesi bakım yoktur.
İLK STABİLİZASYON/TEDAVİ
• Temel yara bakımının ötesinde spesifik stabilizasyon çoğunlukla gerekmez. • Vasküler yapılara invazyon ve intrakranial metastaz kaynaklı ödem varlığında stabilizasyon gerekebilir.
İPUÇLARIVETUZAKLAR
• Şüpheli lezyonu olan hastaların takibe girmesini tav siye edin • Her 6 kişiden birinde hayatı boyunca cilt kanseri geli şir. • UVA ve UVB ışınlarından korunmak cilt kanserini önle mede anahtar noktadır.
EK OKUMA
$TAKİP
• Arora A, Attwod J. Common skin cancers and their precursors. Surg lin North Am. 2009;89:703-712. • Califano J, Nance M. Malignant melanoma. Facia/ Plast Surg lin North Am. 2009;17:337-348. Firnhaber JM. Diagnosis and treatment of basal celi and squamous celi carcinoma. Am Fam Psician. 2012;86:161-168. • Lee DA, Miller SJ. Nonmelanoma skin cancer. Facia/ Plast Surg lin North Am. 2009;17:309-324. • Ricotti C, Bouzari N, Agadi A, et al. Malignant skin neoplasms. Med lin North Am. 2009;93:1241-1264.
TABURCULUK
�
AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ
Cilt lezyonlarının spesifik acil tedavi gerekliliği yoktur. Metastatik melanom, SHK veya lokal invaziv BHK'nin organ tutulumuna ait komplikasyonları tedavi edin.
Yatış riteleri
• Organ tutulumuna ait veya invaziv yayılıma ait komp likasyon varlığında yatış gerekir. Dermatolojik lezyonlar kaynaklı nadiren yatış gerekir.
Taburculuk Kriterleri
Hastalar genellikle biyopsi ve/veya ileri değerlendirme önerileriyle taburcu edilirler.
Konsültasyon/Sevk Kriterleri
Taburcu edilen hastalar dermatoloji konsultasyonu veya birinci basamak hekime cilt biyopsisi için yönlendirilme lidir.
TAKİP ÖNERİLERİ
Cilt kanseri tanısı için biyopsi gereklidir. Acil takip önerilmelidir. • Hastayla iletişim kurmak için yeterli bilginin olduğun dan emin olunmalı • Melanom dışı cilt kanseri olan hastalarda 5 yıl içinde ilave cilt kanseri görülme ihtimali %30-SO'dir.
�KODLAR ICD9
• 173.90 Belirtilmemiş cildin malign neoplazmı, taraf belirtilmemiş • 173.91 Cildin bazal hücreli karsinomu, taraf belirtil memiş • 173.92 Cildin skuamöz hücreli karsinomu, taraf belir tilmemiş
ICD10
• C44.90 Belirtilmemiş cildin malign neoplazmı, belir tilmemiş • C44.91 Cildin bazal hücreli karsinomu, belirtilmemiş C44.92 Cildin skuamöz hücreli karsinomu, belirtilme miş
211
CİLT KANSERİ TEMEL TETKİKLER
CİLT KANSERİ
Tüm şüpheli lezyonlar biyopsi gerektirir, prosedür nadi ren acil serviste uygulanır.
John J. DAngelo Çeviri: Pınar Uygun Yılmaz· Özlem Köksal
TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME Laboratuvar
Gerekli spesifik test yoktur.
ETİYOLOJİ TANIM
• ABD'de en sık kanserdir. İnsidansı artmaktadır • 6 kişiden biri hayatı boyunca cilt kanserine yakalanır. Aktinik keratoz: - Premalign lezyon - Güneş ışığı veya suni ışık maruziyeti kalın pullu büyümeye neden olur. - Fazla güneş maruziyeti olan vücut bölgelerinde görülür. - %0.HO oranda skuamoz hücreli kansere dönü şür. • Melanom dışı cilt kanseri: - Daha az öldürücüdür - Hızlı büyür - Tedavi edilmezse yıkıcı olabilir - Bazal hücreli karsinom (BHK); o Epidermis hücrelerinden kaynaklanır o En sık cilt kanseridir o Tüm melanom dışı cilt kanserlerinin %75'idir. o Erkek> kadın (3:2) o Uzak metastaz riski olmadan lokal invazivdir. o En önemli risk faktörü güneş maruziyetidir. o Açık tenli hastalarda en sıktır. o Lezyonlar en sık baş ve boyundadır. - Skuamöz hücreli karsinom (SHK): o 2. en sık cilt kanseridir. Cilt kanserlerinin %20'sidir. o Çoğunlukla prekanseröz aktinik keratoz vaka larından kaynaklanır. o Erkek> kadın o En önemli risk faktörü güneş ışığıdır, özellikle güneş yanığı o %70'i baş ve boyundadır o Yaşlılarda, açık tenlilerde daha sıktır. Rejyonel lenf nodu ve uzak metastaz riski var dır o Mukozal lezyonların SHK lezyonları daha agresitir. Melanom: - ABD'de cilt kanserlerinin /oS'idir. - 2008'de 62.000 yeni vaka - %15 öldürücüdür. - Cilt kanserlerinin %75'i ölüme neden olur - Melanin üreten hücrelerden kaynaklanır. - En önemli risk faktörü güneş ışığıdır, özellikle güneş yanığı - Ek risk faktörleri; o Açık cilt; sarı/kızıl saç o Çoklu yaygın melanositik ben o Atipik nevüs o · İmmünsupresyon o Pozitif aile öyküsü o Melanom dışı cilt kanseri öyküsü (BHK, SHK) o Erken yaşta �5 güneş yanığı malign melanom riskini ikiye katlar. - Rejyonel lenf nodu ve uzak metastaz riski
UV radyasyon: - Hem UVA hem de UVB ışınları - Güneş maruziyeti - Bronzlaşma yatakları SHK çoğunlukla human papilloma virüs ile ilişkilidir (HPV). İmmünsupresyon SHK'yi predispoze edebilir. Vitamin D metabolizması rol oynar.
�TANI BELİRTİ VE BULGULAR
• Aktinik keratoz: - Pürüzlü, pembe, < 1 cm çapındaki sınırlı lezyonlar - Lezyonda hem aktinik keratoz hem de SHK olabilir. • Bazal hücreli karsinom (BHK): - Tek veya multipl olabilir. - Çoğunlukla ağrısızdır. - Çoğunlukla cildin güneşe maruz kalan alanlarında görülür. - Hafif travma sonrası erozyon ve kanama ilk semp tom olabilir. - Nodüler BHK: o En sık o Mumsu veya inci gibi papül, çoğunlukla telenjiektazi ile birliktedir. o İyi belirlenmiş sınırlıdır. o Santral ülserasyon olabilir. Pigmente BHK: o Nodüler BHK'ye benzer olarak kahverengi, mavi veya siyah renk değişikliği olabilir. o Çoğunlukla yüzeyel yayılan veya nodüler mela nom ile karışır. - Kistik BHK: o Mavimsi/gri kistik nodüller o Benign kistlerle karışabilir. - Süperfisial (yüzeyel yayılan) BHK: o Pullu yama tarzı veya papüler, küçük temiz mikropapüllerle çevrili o Pembe, kırmızı veya kahverengi - Mikronodüler BHK: o İyi belirlenmiş sınırlı o Agresif o Nadiren ülseredir - Morfeaform BHK: o Zayıf belirlenmiş sınırlı o Skar benzeri görünebilir. o Agresif o Ülserasyon ve kanama nadirdir • Skuamöz hücreli karsinom (SHK) - Karakteristik lezyonu kabarık, sert, keratotik papül veya plaktır. - Çoğunlukla genişler - Çoğunlukla asemptomatiktir ama ülsere olup ağrılı invazyon görülebilir - Ülserler çoğunlukla kabuklu ve sulanmıştır. - Perinöral invazyon olan agresif tümörlerde kranial sinir tutulumu olabilir; fa siyal uyuşukluk, asimetri, güçsüzlük veya ağrı
• Melanom: - Pigmente cilt lezyonları; %2 amelanotik olabilir - Hikaye melanomu destekleyebilir (melanomanın ABCDE'si) o Asimetri (muntazam yuvarlak veya oval olma yan) (Asimetri) o Düzensiz sınır (çentikli veya zayıf sınırlı) (Bor der) o Kanama (spontan) (Bleeding) o Renk değişikliği (kahverengi, taba, kırmızı, be yaz, mavi-siyah) (Color) o Çap > 6 mm (Diameter) o levasyon/ genişleme - Lezyonlar ülsere olmadıkça asemptomatiktir. - Süperfisal (yüzeyel yayılan) yayılımlı melanom: o Tüm malign melanomların %70'idir. o Farklı renklerde olabilir. o Çoğunlukla displastik nevüslerden kaynaklanır. o Genelde < 3 cm o Hafif elevasyon ve endurasyon sıktır o Çoğunlukla uydu lezyonu vardır. Nodüler melanom: o Melanomların o 10-1S'idir. o Çoğunlukla simetriktir. o Koyu kahverengi veya siyah o Sıklıkla egzofitiktir. Lentigo malign melanom: o Her zaman lentigo maligna olarak başlar, me lanomdan gelişen maküler insitu malignitedir. o Dermis içine vertikal büyüyen lezyonlardan gelişir, tipik olarak papüler ve nodüler alanlar işaret eder. o Düzensiz sınırlı ve çoklu renklidir. - Akral lentijinöz melanom: o Siyah ve beyaz ırkta eşit sıklıktadır. Asyalı ve Afrikan Amerikanlarda en sık görülen melanom formudur. o Avuç içi, tabanlarda, tırnak dibinde görülür o Tırnak dibi hematomla karışabilir. o Tırnak proksimalinde yerleşim(hutchinson işa reti) melanom işaretidir. - Mukozal lentijinöz melanom: o Solunum, gastrointestinal ve genitoüriner sistem epitelinden gelişir. o Çoğunlukla geç dönemde tanı alır. o Çok nadirdir. Metastatik melanom: o Etkilenmiş organ sistemiyle alakalı tutulum o Lenfanjitik yayılım lokal ya da rejyonel (bölge sel) lenf nodu tutulumu yapar o Hematojen yayılımla karaciğer, akciğer, kemik, beyin ve intestinal sisteme yayılır.
Görüntüleme
• Akciğer grafisinde metastatik melanomda akciğer tutulumunu gösterebilir. • Baş ve boyun BT metastatik SHK veya melanom tutulumunu gösterebilir. • Enine kesit görüntüleme metastazı dışlamaz.
Tanısal Prosedürler/Cerrahi
Biyopsi genelde konsultan tarafından yapılır.
AYIRICI TANILAR
• BHK için: - SHK - Bowen hastalığı - Aktinik keratoz - Paget hastalığı - Benign nevüs - Melanom • SHK için: - Aktinik keratoz - BHK - Keratoakantom - Melanom - Siğil • Melanom için: - Atipik nevüs - Tipik (sık karşılaşılan) nevüs - Aktinik keratoz - Pigmente BHK - SHK
"TEDAVİ HASTANE ÖNCESİ
Gerekli spesifik hastane öncesi bakım yoktur.
İLK STABİLİZASYON/TEDAVİ
• Temel yara bakımının ötesinde spesifik stabilizasyon çoğunlukla gerekmez. • Vasküler yapılara invazyon ve intrakranial metastaz kaynaklı ödem varlığında stabilizasyon gerekebilir.
İPUÇLARIVETUZAKLAR
• Şüpheli lezyonu olan hastaların takibe girmesini tav siye edin • Her 6 kişiden birinde hayatı boyunca cilt kanseri geli şir. • UVA ve UVB ışınlarından korunmak cilt kanserini önle mede anahtar noktadır.
EK OKUMA
$TAKİP
• Arora A, Attwod J. Common skin cancers and their precursors. Surg lin North Am. 2009;89:703-712. • Califano J, Nance M. Malignant melanoma. Facia/ Plast Surg lin North Am. 2009;17:337-348. Firnhaber JM. Diagnosis and treatment of basal celi and squamous celi carcinoma. Am Fam Psician. 2012;86:161-168. • Lee DA, Miller SJ. Nonmelanoma skin cancer. Facia/ Plast Surg lin North Am. 2009;17:309-324. • Ricotti C, Bouzari N, Agadi A, et al. Malignant skin neoplasms. Med lin North Am. 2009;93:1241-1264.
TABURCULUK
�
AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ
Cilt lezyonlarının spesifik acil tedavi gerekliliği yoktur. Metastatik melanom, SHK veya lokal invaziv BHK'nin organ tutulumuna ait komplikasyonları tedavi edin.
Yatış riteleri
• Organ tutulumuna ait veya invaziv yayılıma ait komp likasyon varlığında yatış gerekir. Dermatolojik lezyonlar kaynaklı nadiren yatış gerekir.
Taburculuk Kriterleri
Hastalar genellikle biyopsi ve/veya ileri değerlendirme önerileriyle taburcu edilirler.
Konsültasyon/Sevk Kriterleri
Taburcu edilen hastalar dermatoloji konsultasyonu veya birinci basamak hekime cilt biyopsisi için yönlendirilme lidir.
TAKİP ÖNERİLERİ
Cilt kanseri tanısı için biyopsi gereklidir. Acil takip önerilmelidir. • Hastayla iletişim kurmak için yeterli bilginin olduğun dan emin olunmalı • Melanom dışı cilt kanseri olan hastalarda 5 yıl içinde ilave cilt kanseri görülme ihtimali %30-SO'dir.
�KODLAR ICD9
• 173.90 Belirtilmemiş cildin malign neoplazmı, taraf belirtilmemiş • 173.91 Cildin bazal hücreli karsinomu, taraf belirtil memiş • 173.92 Cildin skuamöz hücreli karsinomu, taraf belir tilmemiş
ICD10
• C44.90 Belirtilmemiş cildin malign neoplazmı, belir tilmemiş • C44.91 Cildin bazal hücreli karsinomu, belirtilmemiş C44.92 Cildin skuamöz hücreli karsinomu, belirtilme miş
211
CİNSEL TACİZ TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME
CİNSEL TACİZ
Laboratuvar • • • •
Lauren M. Smith Çeviri: Maruf Beğenen· Özlem Köksa/
-
�GİRİŞ ANIM
Eyaletten eyalete spesifik yasal tanım değişkenlik gös termektedir • Penis ve vulva ya da anüs arasında rıza dışı olarak pe netrasyon veya penetrasyona teşebbüs • Rıza dışı olarak ağızın penis, vulva ya da anüs ile te ması • Parmak, el ya da herhangi bir obje ile vulva ya da anüs arasında rıza dışı olarak penetrasyon veya penetras yona teşebbüs Rıza dışı kasıtlı olarak elbise üzerinden ya da direkt cinsel organa, vaginaya, anüse, kasıklara, uyluğa ya da kalçalara dokunmak
ETİVOLOJİ
Amerikada yaşam boyu kadınların cinsel taciz oranı %18 erkeklerin %5'tir Tecavüz maduru kadınların %72'si tanıdıkları bir kişi tarafından tecavüze uğrarken erkekler genellikle ta nımadıkları tarafından tecavüze uğramışlardır Engelli, gebe ya da istismar eden partneri terk etme çabasındaki kadınlara partner tarafından tecavüz riski yüksektir Gay, biseksüel, gazi, mahkum ve akıl sağlığı servisleri ne başvuruda bulunan erkeklerde cinsel tacize maruz kalma prevalansı daha yüksektir Neredeyse %25 kadın ve %7 erkek eski ya da şu anki partneri tarafından tecavüze ya da cinsel saldırıya uğ ramıştır
�TANI
BELİRTİ VE BULGULAR
• Mağdur saldırıyı ifşa etmek istemeyebilir; - Birçoğu ancak direkt olarak sorulduğunda açıklayabilir • Taşikardi, çarpıntı • Baş ağrısı • Bulantı • Sırt ağrısı • Cilt problemleri Mensturiyal semptomlar • Ani kilo değişimi • Uyku bozuklukları • Karın ağrısı • Solunum sıkıntısı • Eşlik eden yaralanmalar; - Yarası olanların %70'i başvuru sırasında yaralarının olmadığını söylemişlerdir - Perineal laserasyon - Vulvar travma - Vajinal duvarda lasarasyon (genç hastalarda daha sık, vaginal girişin yakınında) - Multiple kontüzyonlar - Abrazyonlar - İnsan ısırığı - Ekstremitelerde laserasyon ya da delinme - Yanıklar - Deplase kafatası kırığı
212
Çocuk Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
Kadın tecavüzlerinin yaklaşık %54'ü 18 yaş altında olmaktadır Çocuk tacizlerine ilişkin eyalet yasaları izlenmelidir Çocuk tacizi vakalarının çoğunda fizik muayene ola ğandır Prepubertal dönemde muayenede genellikle spe kulum kullanılması gerekmez, gerekli ise sedasyon altında ve cinsel saldırı muayenesinde uzmanlaşmış biri ile birlikte yapılması uygundur. Çocuktan öykü alınması sırasında açık uçlu sorular sorulmalıdır Oyuncaklar ve bebekler kullanarak çocuğun neler ya şandığını betimlemesi istenmelidir Erken psikiyatrik müdahale gereklidir
Gebe Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
Gebe kadınlar daha yüksek saldırı/taciz oranlarına sa hiptir
Hikaye
• Hasta şikayetçi olmadığını söylese bile tüm öyküyü not edin - Yer, gün, zaman - Saldırgan(lar)ın fiziksel tanımı - Saldırgan sayısı - Penetrasyon tipi; oral, vajinal, rektal - Saldırganın ejekülasyonu; Kondom kullanılıp kullanmadığını sor - Herhangi bir vücut sıvısı değişimi - Güç, silah, alkol, madde kullanımı olup olmadığı - Hafıza ya da bilinç kaybının olup olmadığı (kurbanın) - Mağdurun saldırıdan beri olan aktiviteleri; o Elbise değiştirme o Duş alma o Banyo yapma o İdrar yapma o Defekasyon o Yeme o Tampon kullanma - Tam jinekolojik öykü - Son istemli cinsel ilişkisi - Sperm vajina içinde 12 saat servikste ise 5 güne kadar mobil kalabilir • Tüm fiziksel şikayetleri tanımlayın
zik Muayene
• Mağdur polise bildirme konusunda kararsız ise lokal kanıt kitini kullan • Erkek hekimlerin yanında bayan personel bulunması gerekir • Elbiseler kirli ise hastanın rızası alınarak çıkartılma sından önce fotoğraflanmalıdır • Mağdurun duygu durumunu kaydedin • Elbiselerin genel görünümünü tanımlayın; - Lekelenmeler - Gözyaşları - Çamur - Yapraklar - Wood lambası ile seminal lekeler - Hastanın bir kağıt üzerinde tüm elbiseleri çıkartılmalı ve kağıt bir torbaya koyulmalıdır
• Plastik poşetler küf oluşumuna neden olur ve bakteri sayısını arttırır • Sadece hasta kıyafetlerine dokunmalıdır • Kıyafet değişimini ayarlayın • Fizik muayene şunların üzerinde durularak tamam lanmalıdır; - Abrazyonlar - Laserasyonlar - !sırıklar - Çizikler - Yabancı cisimler - Ekimozlar - Cilt üzerinde kurumuş semen • Adli kayıtlar için; - Tırnak kazıntısı - Saç ya da pubik kıl örnekleri - Oral penetrasyonda; diş aralarından pamuklu çubuk ile örnek; asit fosataz (semen için) ve sperm - Oral penetrasyona gonokok ve klamidya için kül tür • Jinekolojik muayene; - Tüm basamakları açıklayın ve hastanın müsadesi ni isteyin - Pubik kıllardan lokal protokole göre örnek alın - Spekulumu su ile kayganlaştırın (kayganlaştırıcı madde kullanmayın) - Asemptomatik hastalarda bile genital travma için bakın - Travmatik ilişkiden kaynaklanan küçük laseras yonların tanımlanması için toluidin mavisi kulla nılabilir; o En iyi olan vagina! girişte mukozaya uygulan masıdır - Himen dikkatle incelenmelidir; travma en sık bu rada meydana gelir - Vagina! laserasyon genç hastalarda daha sık vagi na! girişin yakınında görülür - Posterior forniksteki sekresyonlar aspire edilmeli ve steril bir kaba koyarak sperm ve semen analizi için ayırın o Sekresyon yoksa pamuklu çubuk ile sürüntü örneği alın - Gonokok ve klamidya için sürüntü örneği alın o Tartışmalı; savunma kurbanın gelişigüzel ola rak herkesle birlikte olduğunu iddia edebilir - Kolposkop küçük lezyonları görüntülenmesi ve fotoğraflanması için kullanılabilir - Eğer penetrasyon ya da teşebbüs varsa anal mua yene yapılmalı ve gonokok ve klamidya için örnek alınmalı
TEMEL TETKİKLER
• Tüm muayene, test, tedavi öncesinde yazılı onam alınmalıdır • Hastaların ihtiyacına göre gerekirse ara verilip hasta istediği zaman devam edilmelidir • Hastanın rızası doğrultusunda muayene sırasında avukatının yanında bulunmasına izin verin
• • • , •
Sifiliz serolojisi Hepatit B ve C paneli HIV testi ve şüphesi İlaç testleri eğer kurban kendisine madde verildiğini düşünüyorsa/şüphe varsa; ancak testte başka ilaçlar/ maddeler pozitif çıkarsa bu durum kurbana karşı da kullanılabilir Kan grubu Gebelik testi Gonokok kültürü Klamidya kültürü Yaralanmaya göre gerekli diğer testler
Görüntüleme
Yaralanmaya göre endike olanlar
Tanısal Prosedürler/Cerrahi
Yaralanmaya göre endike olanlar
Gebelik Profilaksisi
İlk 72 saat içindeyse hormona! tedavi: • Levonorgestrel 0.75 mg PO ilk dozu ver ve 12 saat sonra tekrarla veya tek doz 1.5 mg PO ver Etinil östradiol 100 µg PO ve levonorgestrel 0.5 mg 1. dozu verip 12 saat sonra tekrar et (yan etkisi daha az, ancak etkinliği daha az) PO
DİKKT
Tüm hastalara cinsel yolla bulaşan hastalıklar için pro fılaksi uygulanmalıdır.
Cinsel YollaBulaşan Hastalık Profilaksisi
• Seftriakson 250 mg iM veya sefiksim 400 mg PO tek doz (gonokok) • Doksisiklin 100 mg PO 2x1 7 gün boyunca veya azitro misin 1 gr PO tek doz (klamidya) • Metranidazol 2 gr PO tek doz (trikomonas)
DİKKAT
"TEDAVİ HASTANE ÖNCESİ
• Hastayı yargılayıcı olmayan nazik bir tavırla tedavi edin • Baş, boyun travması olan hastalarda servikal omur immobilizasyonu yapın
İLK STABİLİZASVON/TEDAVİ
Hayatı tehdit eden yaralanmaları tedavi edin
AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ
• Hastayı özel, sessiz bir odaya alın • İsmini ve başvuru nedenini gizli tutacağına dair has taya güvence verin • Hastanın güvenliğini garanti edin Personeli yargılayıcı olmayan davranış için ikna edin Kanıt toplama malzemeleri ile daha alakalı olan hem şire veya sağlık görevlisini görevlendirin • Mümkünse SANE (özel eğitimli adli müfettiş) muaye nesini uygulayın oplum/hastane avukatıyla acil serviste hastaya eşlik etmesi için iletişime geçin Saldırganın acil servise gelme ihtimaline karşı güven liği uyarın Yasa gerekliliği varsa veya hasta istiyorsa polisle irti bat kurun • Kanıtları yasalara uygun olarak, belirlendiği şekilde toplayın • Bilinen gebelik yoksa gebelik profilaksisi önerin • Gonokok, klamidya, trikomonas için profılaktik tedavi uygulayın • Profilaktik HIV tedavisi planlayın • Hepatit B için profilaktik tedavi veya aşı planlayın
İLAÇLAR DİKKT
Penisilin alerjisi varsa gonokok veya klamidya için tek doz azitromisin 2 gr ile PO tedavi edin
HepatitB
Eğer hasta immünize değilse, acil serviste hepatit B aşı sını uygulayın, saldırganın bilinen hepatit B pozitifliği yoksa HBIG gerekli değildir.
HIV Profilaksisi 72 saat İçindeyse
• Yüksek risk varlığında (HIV + olan veya iV ilaç
kullanımı olanlarda veya erkek homoseksüellerde); Lopinavir/ritonavir 200/50 mg tablet 2x2 kez+ emt risitabin/tenofovir 200/300 mg lxl 28 günlük tedavi • Emtrisitabin/tenofovir 200/300 mg günde bir kez yukarıda belirtilenden başka kişilerden maruziyet için veya lamivudin+ zidovudin 1 tablet PO günde 2 kez 28 gün boyunca kullanılır. Eğer HIV profılaksi ilaçları başlanırsa bazal hemog lobin metabolik panel, karaciğer fonksiyon testleri çalışılmalıdır.
TAKİP ÖNERİLERİ
HIV testi tekrarı için 6 hafta, 3 ay ve 6 ay sonra tekrar gö rüş sağlanmalıdır.
İPUÇLARIVETUZAKLAR
• Tecavüz mağdurlarının - %70'i doktorlarına veya ruh sağlığı hizmetlerine bilgi vermez. • Çoğu kurban direkt sorulmadıkça saldırıyı açıklamaz • Cinsel saldırı olduğu iddia edilen çocuk fizik muaye neleri vakaların çoğu normaldir (%80-96) • Ekstragenital travma genital travmadan daha sıktır
EK OKUMA
• Campbell R, Patterson D, Lichty LF, et al. The efe ctiveness of sexual assault nurse examiner (SANE) programs: A review of psychological, medical, legal, and community outcomes. Trauma Violence Abuse. 2005;6:313-329. • Linden JA. linial pactice. Care of the adult patient ater sexual assault. 2011;365(9):834-841. • Sommers MS. Defining patterns of genital injury from sexual assault: A review. Trauma Violence Abuse. 2007;8:270-280. • Tjaden , Thoennes N. xtent, nature, and consequen ces of rape victimizaion: Findings from the National Violence Against Women. Washington DC: U. S.
• Department National lnstitute of Justice and the Cen ters for Disease Control and Prevention; 2006.
.KODLAR ICD9
• 995.53 Çocuk cinsel istismar • 995.83 Erişkin cinsel istismar • V71.5 Tacize teşebbüsü izlem
ICD10
• T74.21XA Erişkin cinsel istismarı • T74.22XA Çocuk cinsel istismarı • Z04.41 Erişkin tacize teşebbüsü takiben izlem ve mu ayene
$TAKİP TABURCULUK Yatış Kriterleri
Ciddi travmatik yaralanma
Taburculuk Kriterleri
• Kültür ve HIV test sonuçları için ve HIV ilaç profilaksisi yan etkileri için takip • Psikolojik takip • Hastanın gideceği güvenli yer varsa
Konsültasyon/Sevk Kriterleri
• Ruh sağlığı hizmetleri ve danışmanlık • Tüm çocuk vakalar çocuk ve aile hizmetleri bölümüne bildirilmelidir.
Tecavüz sonrası gebelik riski - %5'tir.
213
CİNSEL TACİZ TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME
CİNSEL TACİZ
Laboratuvar • • • •
Lauren M. Smith Çeviri: Maruf Beğenen· Özlem Köksa/
-
�GİRİŞ ANIM
Eyaletten eyalete spesifik yasal tanım değişkenlik gös termektedir • Penis ve vulva ya da anüs arasında rıza dışı olarak pe netrasyon veya penetrasyona teşebbüs • Rıza dışı olarak ağızın penis, vulva ya da anüs ile te ması • Parmak, el ya da herhangi bir obje ile vulva ya da anüs arasında rıza dışı olarak penetrasyon veya penetras yona teşebbüs Rıza dışı kasıtlı olarak elbise üzerinden ya da direkt cinsel organa, vaginaya, anüse, kasıklara, uyluğa ya da kalçalara dokunmak
ETİVOLOJİ
Amerikada yaşam boyu kadınların cinsel taciz oranı %18 erkeklerin %5'tir Tecavüz maduru kadınların %72'si tanıdıkları bir kişi tarafından tecavüze uğrarken erkekler genellikle ta nımadıkları tarafından tecavüze uğramışlardır Engelli, gebe ya da istismar eden partneri terk etme çabasındaki kadınlara partner tarafından tecavüz riski yüksektir Gay, biseksüel, gazi, mahkum ve akıl sağlığı servisleri ne başvuruda bulunan erkeklerde cinsel tacize maruz kalma prevalansı daha yüksektir Neredeyse %25 kadın ve %7 erkek eski ya da şu anki partneri tarafından tecavüze ya da cinsel saldırıya uğ ramıştır
�TANI
BELİRTİ VE BULGULAR
• Mağdur saldırıyı ifşa etmek istemeyebilir; - Birçoğu ancak direkt olarak sorulduğunda açıklayabilir • Taşikardi, çarpıntı • Baş ağrısı • Bulantı • Sırt ağrısı • Cilt problemleri Mensturiyal semptomlar • Ani kilo değişimi • Uyku bozuklukları • Karın ağrısı • Solunum sıkıntısı • Eşlik eden yaralanmalar; - Yarası olanların %70'i başvuru sırasında yaralarının olmadığını söylemişlerdir - Perineal laserasyon - Vulvar travma - Vajinal duvarda lasarasyon (genç hastalarda daha sık, vaginal girişin yakınında) - Multiple kontüzyonlar - Abrazyonlar - İnsan ısırığı - Ekstremitelerde laserasyon ya da delinme - Yanıklar - Deplase kafatası kırığı
212
Çocuk Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
Kadın tecavüzlerinin yaklaşık %54'ü 18 yaş altında olmaktadır Çocuk tacizlerine ilişkin eyalet yasaları izlenmelidir Çocuk tacizi vakalarının çoğunda fizik muayene ola ğandır Prepubertal dönemde muayenede genellikle spe kulum kullanılması gerekmez, gerekli ise sedasyon altında ve cinsel saldırı muayenesinde uzmanlaşmış biri ile birlikte yapılması uygundur. Çocuktan öykü alınması sırasında açık uçlu sorular sorulmalıdır Oyuncaklar ve bebekler kullanarak çocuğun neler ya şandığını betimlemesi istenmelidir Erken psikiyatrik müdahale gereklidir
Gebe Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
Gebe kadınlar daha yüksek saldırı/taciz oranlarına sa hiptir
Hikaye
• Hasta şikayetçi olmadığını söylese bile tüm öyküyü not edin - Yer, gün, zaman - Saldırgan(lar)ın fiziksel tanımı - Saldırgan sayısı - Penetrasyon tipi; oral, vajinal, rektal - Saldırganın ejekülasyonu; Kondom kullanılıp kullanmadığını sor - Herhangi bir vücut sıvısı değişimi - Güç, silah, alkol, madde kullanımı olup olmadığı - Hafıza ya da bilinç kaybının olup olmadığı (kurbanın) - Mağdurun saldırıdan beri olan aktiviteleri; o Elbise değiştirme o Duş alma o Banyo yapma o İdrar yapma o Defekasyon o Yeme o Tampon kullanma - Tam jinekolojik öykü - Son istemli cinsel ilişkisi - Sperm vajina içinde 12 saat servikste ise 5 güne kadar mobil kalabilir • Tüm fiziksel şikayetleri tanımlayın
zik Muayene
• Mağdur polise bildirme konusunda kararsız ise lokal kanıt kitini kullan • Erkek hekimlerin yanında bayan personel bulunması gerekir • Elbiseler kirli ise hastanın rızası alınarak çıkartılma sından önce fotoğraflanmalıdır • Mağdurun duygu durumunu kaydedin • Elbiselerin genel görünümünü tanımlayın; - Lekelenmeler - Gözyaşları - Çamur - Yapraklar - Wood lambası ile seminal lekeler - Hastanın bir kağıt üzerinde tüm elbiseleri çıkartılmalı ve kağıt bir torbaya koyulmalıdır
• Plastik poşetler küf oluşumuna neden olur ve bakteri sayısını arttırır • Sadece hasta kıyafetlerine dokunmalıdır • Kıyafet değişimini ayarlayın • Fizik muayene şunların üzerinde durularak tamam lanmalıdır; - Abrazyonlar - Laserasyonlar - !sırıklar - Çizikler - Yabancı cisimler - Ekimozlar - Cilt üzerinde kurumuş semen • Adli kayıtlar için; - Tırnak kazıntısı - Saç ya da pubik kıl örnekleri - Oral penetrasyonda; diş aralarından pamuklu çubuk ile örnek; asit fosataz (semen için) ve sperm - Oral penetrasyona gonokok ve klamidya için kül tür • Jinekolojik muayene; - Tüm basamakları açıklayın ve hastanın müsadesi ni isteyin - Pubik kıllardan lokal protokole göre örnek alın - Spekulumu su ile kayganlaştırın (kayganlaştırıcı madde kullanmayın) - Asemptomatik hastalarda bile genital travma için bakın - Travmatik ilişkiden kaynaklanan küçük laseras yonların tanımlanması için toluidin mavisi kulla nılabilir; o En iyi olan vagina! girişte mukozaya uygulan masıdır - Himen dikkatle incelenmelidir; travma en sık bu rada meydana gelir - Vagina! laserasyon genç hastalarda daha sık vagi na! girişin yakınında görülür - Posterior forniksteki sekresyonlar aspire edilmeli ve steril bir kaba koyarak sperm ve semen analizi için ayırın o Sekresyon yoksa pamuklu çubuk ile sürüntü örneği alın - Gonokok ve klamidya için sürüntü örneği alın o Tartışmalı; savunma kurbanın gelişigüzel ola rak herkesle birlikte olduğunu iddia edebilir - Kolposkop küçük lezyonları görüntülenmesi ve fotoğraflanması için kullanılabilir - Eğer penetrasyon ya da teşebbüs varsa anal mua yene yapılmalı ve gonokok ve klamidya için örnek alınmalı
TEMEL TETKİKLER
• Tüm muayene, test, tedavi öncesinde yazılı onam alınmalıdır • Hastaların ihtiyacına göre gerekirse ara verilip hasta istediği zaman devam edilmelidir • Hastanın rızası doğrultusunda muayene sırasında avukatının yanında bulunmasına izin verin
• • • , •
Sifiliz serolojisi Hepatit B ve C paneli HIV testi ve şüphesi İlaç testleri eğer kurban kendisine madde verildiğini düşünüyorsa/şüphe varsa; ancak testte başka ilaçlar/ maddeler pozitif çıkarsa bu durum kurbana karşı da kullanılabilir Kan grubu Gebelik testi Gonokok kültürü Klamidya kültürü Yaralanmaya göre gerekli diğer testler
Görüntüleme
Yaralanmaya göre endike olanlar
Tanısal Prosedürler/Cerrahi
Yaralanmaya göre endike olanlar
Gebelik Profilaksisi
İlk 72 saat içindeyse hormona! tedavi: • Levonorgestrel 0.75 mg PO ilk dozu ver ve 12 saat sonra tekrarla veya tek doz 1.5 mg PO ver Etinil östradiol 100 µg PO ve levonorgestrel 0.5 mg 1. dozu verip 12 saat sonra tekrar et (yan etkisi daha az, ancak etkinliği daha az) PO
DİKKT
Tüm hastalara cinsel yolla bulaşan hastalıklar için pro fılaksi uygulanmalıdır.
Cinsel YollaBulaşan Hastalık Profilaksisi
• Seftriakson 250 mg iM veya sefiksim 400 mg PO tek doz (gonokok) • Doksisiklin 100 mg PO 2x1 7 gün boyunca veya azitro misin 1 gr PO tek doz (klamidya) • Metranidazol 2 gr PO tek doz (trikomonas)
DİKKAT
"TEDAVİ HASTANE ÖNCESİ
• Hastayı yargılayıcı olmayan nazik bir tavırla tedavi edin • Baş, boyun travması olan hastalarda servikal omur immobilizasyonu yapın
İLK STABİLİZASVON/TEDAVİ
Hayatı tehdit eden yaralanmaları tedavi edin
AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ
• Hastayı özel, sessiz bir odaya alın • İsmini ve başvuru nedenini gizli tutacağına dair has taya güvence verin • Hastanın güvenliğini garanti edin Personeli yargılayıcı olmayan davranış için ikna edin Kanıt toplama malzemeleri ile daha alakalı olan hem şire veya sağlık görevlisini görevlendirin • Mümkünse SANE (özel eğitimli adli müfettiş) muaye nesini uygulayın oplum/hastane avukatıyla acil serviste hastaya eşlik etmesi için iletişime geçin Saldırganın acil servise gelme ihtimaline karşı güven liği uyarın Yasa gerekliliği varsa veya hasta istiyorsa polisle irti bat kurun • Kanıtları yasalara uygun olarak, belirlendiği şekilde toplayın • Bilinen gebelik yoksa gebelik profilaksisi önerin • Gonokok, klamidya, trikomonas için profılaktik tedavi uygulayın • Profilaktik HIV tedavisi planlayın • Hepatit B için profilaktik tedavi veya aşı planlayın
İLAÇLAR DİKKT
Penisilin alerjisi varsa gonokok veya klamidya için tek doz azitromisin 2 gr ile PO tedavi edin
HepatitB
Eğer hasta immünize değilse, acil serviste hepatit B aşı sını uygulayın, saldırganın bilinen hepatit B pozitifliği yoksa HBIG gerekli değildir.
HIV Profilaksisi 72 saat İçindeyse
• Yüksek risk varlığında (HIV + olan veya iV ilaç
kullanımı olanlarda veya erkek homoseksüellerde); Lopinavir/ritonavir 200/50 mg tablet 2x2 kez+ emt risitabin/tenofovir 200/300 mg lxl 28 günlük tedavi • Emtrisitabin/tenofovir 200/300 mg günde bir kez yukarıda belirtilenden başka kişilerden maruziyet için veya lamivudin+ zidovudin 1 tablet PO günde 2 kez 28 gün boyunca kullanılır. Eğer HIV profılaksi ilaçları başlanırsa bazal hemog lobin metabolik panel, karaciğer fonksiyon testleri çalışılmalıdır.
TAKİP ÖNERİLERİ
HIV testi tekrarı için 6 hafta, 3 ay ve 6 ay sonra tekrar gö rüş sağlanmalıdır.
İPUÇLARIVETUZAKLAR
• Tecavüz mağdurlarının - %70'i doktorlarına veya ruh sağlığı hizmetlerine bilgi vermez. • Çoğu kurban direkt sorulmadıkça saldırıyı açıklamaz • Cinsel saldırı olduğu iddia edilen çocuk fizik muaye neleri vakaların çoğu normaldir (%80-96) • Ekstragenital travma genital travmadan daha sıktır
EK OKUMA
• Campbell R, Patterson D, Lichty LF, et al. The efe ctiveness of sexual assault nurse examiner (SANE) programs: A review of psychological, medical, legal, and community outcomes. Trauma Violence Abuse. 2005;6:313-329. • Linden JA. linial pactice. Care of the adult patient ater sexual assault. 2011;365(9):834-841. • Sommers MS. Defining patterns of genital injury from sexual assault: A review. Trauma Violence Abuse. 2007;8:270-280. • Tjaden , Thoennes N. xtent, nature, and consequen ces of rape victimizaion: Findings from the National Violence Against Women. Washington DC: U. S.
• Department National lnstitute of Justice and the Cen ters for Disease Control and Prevention; 2006.
.KODLAR ICD9
• 995.53 Çocuk cinsel istismar • 995.83 Erişkin cinsel istismar • V71.5 Tacize teşebbüsü izlem
ICD10
• T74.21XA Erişkin cinsel istismarı • T74.22XA Çocuk cinsel istismarı • Z04.41 Erişkin tacize teşebbüsü takiben izlem ve mu ayene
$TAKİP TABURCULUK Yatış Kriterleri
Ciddi travmatik yaralanma
Taburculuk Kriterleri
• Kültür ve HIV test sonuçları için ve HIV ilaç profilaksisi yan etkileri için takip • Psikolojik takip • Hastanın gideceği güvenli yer varsa
Konsültasyon/Sevk Kriterleri
• Ruh sağlığı hizmetleri ve danışmanlık • Tüm çocuk vakalar çocuk ve aile hizmetleri bölümüne bildirilmelidir.
Tecavüz sonrası gebelik riski - %5'tir.
213
CİVA İLE ZEHİRLENME AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ
CİVA İLE ZEHİRLENME Keri L. Carstairs • David A. anen Çeviri: Gülçim Saraçoğlu
-
�GİRİŞ TANIM
Civa; • 3 formu bulunur; elemental, inorganik tuz ve organik Sülfidril grupları ile reaksiyona girerek enzim inhibis yonuna ve hücre membranında değişikliklere neden olur. • Enzimlerin fosforil, karboksil, amin ve amid grupları na bağlanır.
ETİVOLOJİ
Maruziyet sıklıkla GİS yoluyla ve inhalasyonla olur daha nadiren cilt yoluyla olur Maruziyet klor ve kostik soda, diüretikler, antibakte riyal ajanlar, antiseptikler, termometreler, bataryalar, fosil yakıtlar, plastikler, boyalar, mücevher, lamba, patlayıcılar, havaifişekler, vinilklorit ve pigmentlerin imalatı sırasında olur. Tahnitçilik (sergilemek için hayvan doldurmak), fo toğrafçılık, dişçilik ve civa madenciliği ile maruziyet olabilir Kontamine deniz mahsülleri ile
�ANI BELİRTİ VE BULGULAR
• Doğal yolla oluşan civa her biri kendi toksik etkileri olan 3 forma dönüşerek zehirlenme gerçekleşir; • Elemental civa: - İnhalasyon yoluyla maruziyet sonrası semptomlar saatler içinde gelişir; Öksürük ve dispne; pulmoner ödeme progrese olabilir o Metalik tat, salivasyon o Halsizlik, bulantı, diyare, ateş, başağrısı, görme bozuklukları - Subkutan birikimler granülom ve apse şeklinde prezente olabilir - iV maruziyet sonrası pulmoner embolizasyon semptomları ile prezente olabilir - Oral yolla alım göreceli olarak nontoksiktir, buna rağmen apandisit vakaları bildirilmiştir. • İnorganik civa tuzu alımı: - Kostik GİS yaralanması: o Karın ağrısı ve bulantı, kusma, diyare o Metalik tat, boğaz ağrısı o Hematokezya ve hematemez ile birlikte hemo rajik gastroenterit - Akut tübüler nekroz - Akrodini (pembe hastalık) o İdiyosenkratik, genellikle çocuklarda görülür o Ağrılı ekstremiteler - Ciltte soyulma ile beraber pembe renk değişimi
214
• Organik civa alımı: - Tarih boyunca en ciddi etkilenme intrauretin ma ruziyet sonrası yenidoğanlarda olmuştur (Mina mata Bay, Japonya) - Akut GİS semptomları görülebilir - Gecikmiş SSS toksisitesi hakimdir; görülmesi haftalar, aylar sürebilir; o Parestezi o Ataksi Paralizi Görme alanı kısıtlılığı o Dizarti İşitme kaybı Bilinç bozukluğu o Ölüm
Hikaye
• Kişinin çalıştığı yeri, çevresini ve kazara civa ürünleri ne maruziyetini sorgula • Son birkaç hafta içinde deniz mahsülleri alımını sor gula
zik Muayene
• Elemental civa: - İnhalasyon veya intravenöz yolla maruziyette so lunum sıkıntısına kadar ilerleyebilen öksürük - Ataksi - Eğer enjekte edildiyse subkütan granülom ve nodüller • İnorganik civa: - Oral yanıklar - Karın hassasiyeti - Dışkıda kan pozitifliği • Organik civa: SSS anormallikleri o Progresif bilinç bozukluğu
TEMEL TETKİKLER
• Çevresel maruziyet açısından çalıştığı yerin iyi sorgu lanması • Fizik muayene ile: - Solunum sıkıntısı - Kostik GİS yaralanması - Nöropsikiyatrik bozukluk • Laboratuvar: - Böbrek yetmezliği - İdrar ve kan civa seviyesi o Yakın zamanda deniz mahsülü alımında güve nilir değildir
Görüntüleme
• AC grafisi: - Nonkardiyak pulmoner ödem - Pulmoner vasküler ağaçta iV civa varlığı • Abdomen grafisi: - Kasıtlı oral alım varlığında civanın gösterilmesi • Beyin BT: - Serebellar atrofiyi gösterebilir.
Tanısal Prosedürler/Cerrahi
Bilinç bulanıklığının değerlendirilmesinde lomber ponk siyon
AVIRICI TANILAR • • • • • • • •
Multisistem tutulum diğer ağır metal zehirlenmeleri ile karışabilir Serebrovasküler olay Peptik ülser hastalığı Senil demans, Alzheimer hastalığı Parkinson hastalığı Gastrointestinal kanama Pankreatit Sepsis Akut respiratuar distress sendromu
"TEDAVİ HASTANE ÖNCESİ
• Toksin maruziyetinden uzaklaştır • Dekontaminasyon: - Cildi yıka • Bilinç değişikliği için; - Dekstroz - Tiamin Naloksan - Oksijen
• Elemental civa: - İnhalasyon yoluyla maruziyette, nonkardiyojenik pulmoner ödem gelişimi açısından birkaç saat yakın takip et - Sindirim yoluyla alınan elemental civa normal GİS'ten minimal absorbsiyon ile geçer - Semptomatik hastalar için oral dimerkaptosüksi nikasit (DMSA) ile şelasyon düşün Subkütan apse ve nodüller için insizyon ve drenaj • İnorganik civa tuzu alımı: - Aktif kömür uygula - Hipovolemik şok için agresif sıvı tedavisi (%0.9 NS) ve kan ürünleri o Hidrate et ve idrar çıkışını takip et (1 mi/kg/ saat) - Semptomatik hastalar için şelasyon o iM dimerkaprol (British anti-Lewise BAL) o Kostik GİS yaralanmasına bağlı oral DMSA etkinliği azalabilir Organik civa: - Aktif kömür uygula - Oral DMSA ile şelasyon
İLAÇLAR Birinci Basamak
Dekstroz: 50 Dekstroz 1 amp: 50 mi veya 25 g (çocuk ta: 25 Dekstroz 2-4 mi/kg) iV Dimerkaprol (BAL): 5 mg/kg iM 6x1, 48 saat için, daha sonra 2,5 mg/kg 4x1, 48 saat, daha sonra 2,5 mg/kg q12h 7 gün boyunca DMSA: 10 mg/kg PO q8h 5 gün boyunca, sonra 2x1, 2 hafta boyunca Naloksan (Narcan): 2 mg (çocukta: O,1 mg/kg) iV/iM başlangıç dozu Tiamin (B, vitamini): 100 mg (çocuk: 50 mg) iV/iM
İkinci Basamak
• D-penisilamin: - Erişkin: 250 mg/gün, PO QID 7-14 gün - Çocuk: 5-7 mg/kg/gün, PO QID 7-14 gün 2,3 dimerkapto-1-propanosülfat: - iV veya PO formda, zehirlenme merkezi ile iletişi me geç
*TAKİP TABURCULUK Yatış Kriterleri
Akut semptomatik hastalar: Solunumsal yetmezliğin herhangi bir kanıtının varlı ğında Kostik GİS yaralanmasına neden olabilecek inorganik tuz alımında • Böbrek yetmezliği • Şelasyon tedavisine başlanan tüm hastalar
Taburculuk Kriterleri
• GİS sağlam olan ve elemental civa alım öyküsü olan asemptomatik hastalar • 6 saatlik gözlem sonrası asemptomatik olan inhalas yon yoluyla elemental civa maruziyeti olan hastalar
Konsültasyon/Sek riteleri • • • •
Semptomatik hastalar veya şelasyon tedavisi planla nan hastalar için medikal toksikoloji sevki Kostik GİS yaralanmasında gastroenteroloji Semptomatik inhalasyon yaralanmasında göğüs veya yoğun bakım İlerleyici serebral bozukluğun değerlendirilmesi için nöroloji Tüm şüpheli maruziyetler için zehir danışma merkezi
TAKİP ÖNERİLERİ
• Çalıştığı yerde veya çevresel maruziyet yoluyla ze hirlenen hastaları taburcu ederken takip amaçlı 24 saatlik idrarda veya kanda civa düzeyi ölçümü için aile hekimlerine yönlendir • Şüphelenilen veya kesin tanı alan hastaları sonradan takip amaçlı medikal toksikolojiye ayaktan yönlendir • Asemptomatik hastalarda 24 saatlik idrarda civa dü zeyi ölçümünde 2 hata öncesinden itibaren deniz ürünleri alımını engelle
• İnhalasyon yoluyla elemental civa maruziyeti olan hastalar 6 saat monitörize izlenmeli İnorganik civa tuzlarının sindirim yoluyla alımı ciddi kostik GİS yaralanmasına neden olabilir • Deniz ürünleri yiyen hastalarda laboratuvar sonuçları yalancı pozitif çıkabilir
EK OKUMA
• Clarkson TW, Magos L, Myers GJ. The toxicology of mercury--current exposures and clinical manifestati ons. N ng/J Med. 2003; 349 (18): 1731-1737. • Rocha JB, Aschner M, Dôrea JG, et al. Mercury toxicity. J Biomed Biotechnol. 2012; 2012: 831-890 • Young-Jin S. Mercury.ln: Flomenbaum NE, Goldfrank LR, Hoffman RS, et al.,eds. Go/dfanks Toxiologic Emergencies 9th ed. New York, NY: Mc Graw Hill; 2010
a
Ayrıca Bakınız (Başlık, Algoritma, � Elektronik Ortam Elemanları) • • • •
Solunum Sıkıntısı Kostik Alımı Böbrek Yetmezliği Psikoz, Medikal, Psikiyatrik
.KODLAR ICD9
• 961.2 Ağır metal anti-infektiflerle zehirlenme • 976.0 Lokal anti-infektif ve anti-inflamatuar ilaçlarla zehirlenme • 985.0 Civa ve bileşenlerinin toksik etkileri
ICD10
• T37.8X1A Diğer sistemik anti-infek/parazit kazara zehirlenme • T49.0X1A Lokal antifungal/antiinfektif/inflamatuar ilaçlarla zehirlenme, kazara T56.1X1A Civa ve bileşenlerinin toksik etkileri, kazara
İPUÇLARIVETUZAKLAR
Gastrointestinal ve/veya nöropsikiyatrik yakınmaları olan hastalarda çalıştığı yer, çevresel veya kazara ma ruziyet açısından iyi öykü alınmalı
İLK STABİLİZASVON/TEDAVİ
• ABC sağla, monitorize et • %0.9 NS • Hipotansiyon için iV sıvı tedavisi - Ciddi gastrointestinal kanamada kan transfüzyo nu • Naloksan, %50 Dekstroz, Tiamin bilinç değişikliği var sa
TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME Laboratuvar
• İnorganik civa maruziyeti: - Tam kan sayımı - Elektrolit, BUN, kreatinin, glukoz - 24 saatlik idrarda civa düzeyi o Normal idrar seviyesi 15° daha büyük açısı olan kırıkları, redükte et • Volar radiusta pronasyon esnasında ortaya çıkan yağ yastıkcığı, gizli kırığın işareti olabilir • Colles kırığı: - Deformite hattın üstüne, traksiyon uygulayarak redükte et; parçalar birbirine birleşince distal parçanın dorsaline ve proksimal parçanın volar yüzüne basınç uygula. - Radial sapmayı düzelt - El bileği ve dirseği immobilize et (şeker maşası ateli) - Ortopedik konsultasyon • orus kırığı (tam olmayan kırık; sadece kemiğin kom presyon tarafına angulasyon mevcuttur): - En sık distal önkolda • Yeşil ağaç kırığı (diafızin tam olmayan kırığı; basınç uygulanmış taraftaki korteks kırığı): İmmobilize et - İnfantlarda angulasyon >30° ise ve çocuklarda >15° ise, redükte et
Tibia veya ibula Kırığı
• izole fıbula kırıkları: kısa ayak yürüme alçısı • Yerinden oynamamış fibula kırıkları: uzun ayak poste rior ateli, üzerine ağırlık vermeme • Yer değiştirmiş tibia kırıkları ve kompleks kırıklar için konsultasyon gerekebilir • Toddler kırığı: - Yerinden oynamamış, oblik, distal tibia kırığı - Tanı için teğetsel düzlemde radiyografi veya kemik taraması gerekebilir - Şüpheliyse, atel; 7-10 gün sonra tekrar kontrol et Çocuklara Ottawa Ayakbileği kuralları uygulanabilir
Femoral Baş Epizin Kayması • • • •
Femoral başın epifiz devamlılığın bozulması AP ve kurbağa-bacağı grafileri gereklidir Kilolu adolesan erkek hastalar risk grubudur Dize, kalçaya veya inguinal bölgeye yansıyan ağrı ola bilir • Üzerine ağırlık vermeme ve ortopedik takip önerilme li • Sıkça bilateraldır
Femur Kırığı
• En sık görünen uzun kemik kırığı
Stres Kırıkları • • • • •
Gittikçe sıklaşıyor Sinsi başlangıç Belirsiz ağrı Genelde yoğun aktiviteyle ilişkili Tedavi: - Selektif kuvvetlendirici - Aktivite değişikliği
Açık Kırıklar
• İrrige et ve nemli bez ile ört • İmmobilizasyon sağla • Minimal laserasyon ve minimal kontaminasyon varsa: Sefazolin • Orta kontamineyse, yüksek-enerjili travma veya ciddi yumuşak doku hasarı varsa: Gentamisin • Clostridium enfeksiyonundan korkuluyorsa (çiflik yaralanması, fekal veya toprak kontaminasyonu), Penisilin eklenebilir • Minimal yumuşak doku tutulumu olan küçük yaralar ortopedi ile konsülte edildikten sonra immobilizas yon ve oral antibiyotik ile tedavi edilebilir
Topalayan Çocuk
• Dikkatli bir sistemik muayene: romatolojik, enfeksi yöz veya malign hastalıkları açısından araştır - Lösemisi olan pediatik hastaların ilk semptomu topallama olabilir • TKS, ESH, CRP ve artrosentez endike olabilir • Transient sinovit vs. septik kalça - Septik ise: o Ateş o Yüksek ESH/CRP o Lökosit yüksekliği o Ağırlık kaldıramama
İLAÇLAR
Asetaminofen: 10-15 mg/kg PO(PR (per rectum) 4-6 saatte 1; 24 saatte 5 dozu geçme Sefazolin: : 25-100 mg/kg her gün, iM/iV, 8 saatte 1 Gentamisin: 2.5 mg/kg iV /iM, 8 saatte 1 veya 6.5-7.5 mg/kg iV/iM, 1x1 Hematom bloğu: Adrenalinsiz % 1 Lidokain (max. 3-5 mg/kg) lbuprofen: 1O mg/kg PO, 6-8 saatte 1 (birinci sıra te davisi) Morfin: 0.05-0.2 mg/kg SC/IM/IV, 2-4 saatte 1
*TAKİP TABURCULUK Yatış Kritelei
• KOT • Açık kırık • Potansiyel nörovasküler tutulum/Kompartman send romu Kondiler veya suprakondiler humerus kırığı - Femoral şaft
Taburculuk riterleri
• Komplike olmayan kırık: eşlik eden başka yara, nöro vasküler bozukluk veya kompartman sendromu yok tur • Takip ayarlanır ve ailesi yara ve yönetimi hakkında bilgilendirilir
Konsültasyon/Sevk Kriterleri
Tüm Salter-Harris kırıkları bir ortopedi uzmanı tarafın dan takip edilmeli
İPUÇLARIVETUZAKLAR
• KOT'un değerlendirmesinde öykü çok önemli bir rol oynar • Hastanın elbiseleri tamamen soyunmalı; özellikle KOT şüphesi varsa • Atel ve/veya ortopedik konsultasyon için eşiği alçak tut • Ağrı kontrolü çok önemlidir; bazen gerektiği gibi te davi edilmiyor Distal radius kırığına genelde başka kırıklar da eşlik ediyor: ulna, dirsek, karpal kemikleri
EK OKUMA
• Boutis K. Common pediatric fractures treated with minimal intervention. Pediar Emerg Care. 2010;26:152-157. • Chasm RM, Swencki SA. Pediatric orthopedic emer gencies. Emerg Med lin North Am. 2010;28:907-926. • Laine JC, Kaiser S, Diab M. High-risk pediatric ortho pedic pitfalls. Emerg Med lin North Am. 2010;28:85102. • Mathison DJ, Agrawal D. An update on the epide miology of pediatric fractures. Pediatr Emerg Care. 2010;26:594-603.
ü Ayrıca Bakınız (Başlık, Algoritma, � Elektronik Ortam Elemanları) • Bilinçli Sedasyon Servikal Vertebra Kırıkları, Çocukta • · Bakıcı Dirseği • Omuz Çıkığı • Kaput Femoris Epifiz Kayması
� �KODLAR ICD9
• 803.00 İntrakranial yaralanmanın eşlik etmediği diğer kafatası kapalı kırıkları, bilinç durumu belirtil memiş • 807.00 Kaburga(ların) kapalı kırıkları, yer belirtilme miş • 829.0 Kemik kırığı, kapalı, belirtilmemiş
ICD10
• S02.91XA Kafatası kapalı kırıkları S22.39XA kaburga kapalı kırıkları • T14.8 Vucüdün diğer bölgelerinin tanımlanmamış yaralanmaları
Klaviküla Kırığı
• "8" şeklinde askı ve atel • Kırık klavikulanın distal 1 /3'ündeyse, ilk başta atel veya omuz immobilizatörüyle stabilize edilmedi
221
ÇOCUKTA KIRIKLAR Dirsek Kırığı
ÇOCUKTA KIRIKLAR
Adam . Barkin Çeviri: Gültekin Kadı
-
.GİRİŞ TANIM
Akut travmatik yaralanması olan çocuk hastaların %20'sinde ek bir kırık mecuttur Kırıklar erkeklerde, kızlara göre daha sık görülür Anatomi: - Diafız: üst fızis bölgesinden alt fızis bölgesine ka dar uzanır, kemik gövdesi - Epifız: kemik ucun sonunda/yanında bulunan kıkırdak dokusu; kemik büyümesinin meydana geldiği yerdir - Epifızyel (büyüme) plağı: epifız ve metafız arasın da görünen, kıkırdak dokusundan oluşan radiyolü sent çizgi - Metafız: kıkırdak büyüme plağın altında trabekü ler kemiğin hızlı büyüdüğü bölge; diafız ve epifız arasında - Uzun kemiklerin çoğu pubertenin bitimiyle ossifiye olurlar Kemikler dayanıklı, elastik ve canlı dokulardır Erişkinlerde görünmeyen kırıklar: - Yeşil ağaç kırığı o Sadece darbenin geldiği tarafın karşısıdaki kor teksin tam olmayan kırığı - Torus kırığı: o Genelde metafiz-diafız birleşkesinde meydana gelir o Kemiğin 1 korteks kompresyonuna bağlıdır Plastik deformite: o Korteks bütünlüğü bozulmadan, kemiğin eğilmesi - Fizis bölgesini ilgilendiren kırıklar Kartilaginöz büyüme plakları potansiyel kırık nokta larıdır Büyüme plaklara göre, ligamanlar daha dayanıklıdır Salter-Harris sınıflandırması: - Büyümeye etkili olma olasılığı tip l'den tip V'e doğ ru artmakta - Tip i: o Büyüme plaklarının yaralanması veya yer de ğiştirmesi olmadan, epifızin metafizden ayrıl masıdır o Büyüme plağı olan eklemde ağrı ve hassasiyet o Radiyografi genelde normaldır o Büyümeye etkisi minimaldır - Tip il: o Fizise kadar uzanan metafızyal kırık o En sık görünen olanıdır o Büyümeye etkisi nadirdir - Tip 111: o Epifızden fızise doğru uzanan intra-artiküler bir kırıktır o En sık görüldüğü yer distal tibia epifızidir o Büyümeye etkisi muhtemeldir - TiplV: o Epifızyal, fızyal ve metafızyal bir kırıktır o En sık görüldüğü yer humerusun lateral kondi . lidir o Büyük ihtimal ile büyümeye etkisi olacaktır - TipV: o Epifızyal plağa gelen ezilme yaralanmasıdır; büyümeyi durdurur o Genelde sadece tek düzlemde hareketi olan eklemlerde meydana gelir (diz) Kırıklar genelde dislokasyonlarla beraber görülür Kaza olmayan travma (KOT), anlatılan hikaye travma nın bulgularıyla uyumlu değilse, düşünülmelidir
220
ETİVOLOJİ
• Yaralanmanın tipini belirlemek için, mekanizmayı bilmek yararlı olabilir • Obezite ve hızlı büyüme süreçleri, risk faktörleri ara sındadır KOT (kazayla olmayan travma): - 50 RBC/HPF) varlığı üriner trakt ya ralanmasını düşündürmelidir, mikroskopik hematüri değil. Uygun hastada kan grubu Genç kızlarda gebelik testi istenmelidir Görüntüleme yöntemlerinin mevcut olduğu hallerde tanısal peritoneal lavaj (DPL) nadiren endikedir.
Geleneksel "servikal, akciğer, pelvis grafisi" üçlüsü arti�nsel olarak geçerli olmadığından selektif yakla�ım �ha uygundur. . Uyanık, alert, koopere, nörolojik olarak sağlam hasta da boyun ağrısı yoksa ve boyun palpasyonunda orta hat hassasiyeti yoksa, hareket etmekle ağrısı yoksa ve çeldirici yaralanması yoksa servikal grafiye gerek yok - Bilinci kapalı çocuk; acil serviste servikal omurga değerlendirmesi tam yapılamayacağı için hasta neye yatırıldıktan sonra MRI (daha az BT) ile de ğerlendirilebilir. Hırıltılı solunum sesleri, hipoksi, asimetrik solunum sesleri, dispne, krepitasyon, endotrakeal entübasyon, toraks tüpü, internal jugüler veya subklavyen vene santral kateter varlığında akciğer grafisi çekilmelidir. Pelvik radyografi nadiren endikedir. Klinik olarak belirgin pelvik ağrısı olan çocuklar veya instabilite nedeni ile abdomen ve pelvis BT Anormal bilinç durumu, fokal nörolojik defisit, uzamış bilinç kaybı, şişmiş fontanel, temporal veya parietal skalp hematomu, kafatası çökme kırığı ve kontrol edilemeyen dirençli kusma varlığında beyin BT endi kedir. Bilinç değişikliği, gross hematüri, iliak kemiğin üze rindeki abdominal morarma, gidon yaralanması ve abdominal hassasiyet varsa abdomen ve pelvis BT endikedir. Ultrasonda serbest sıvı (örneğin kan) varlığı her zaman laporotomi endikasyonu değildir.Genç ço cuklarda FAST'in (focused abdominal sonography for trauma) kullanılabilirliği ileri çalışma gerektirir.
VIRICI TANILAR
Hikaye ile yaralanma tutarsız ise kaza dışı yaralanma düşünülmelidir.
"TEDAVİ HASTANE ÖNCESİ
Uygun ve kapsamlı bir merkeze hızlı transfer Öncelikler havayolu stabilizasyonu (paramedikler tarafından hastane öncesi entübasyon tartışmalıdır), solunum, dolaşımdır. Servikal spinal immobilizasyon ve ekstremite kırıkla rının immobilizasyonu
İLK STABİLİZASVON/TEDAVİ
• Çoğu çocuk travma hastası acil servis takibi süresince stabildir. • Stabilizasyon için; - Kardiyorespiratuvar ve pulseoksimetri monitöri zasyonu - Erken oksijen uygulanması - 2 adet geniş damaryolu ve normal salin ile agresif sıvı tedavisi - Morfin ile ağrı kontrolü - Endike ise laboratuvar ve görüntüleme - 2 kristalloid bolusuna yanıt yoksa eritrosit süspansiyonu - Endotrakeal entübasyon: o Etomidat veya ketamin ve süksinilkolin ile hızlı seri entübasyon o Benzodiazepin veya propofol ile sedatize et - Servikal spinal immobilizasyon - Endike ise tüp torakostomi - Üriner kateter (meatusta kan var mı bak) - Nazogastrik veya orogastrik tüp ile gastrik dekompresyon
AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ
• Hikaye ve fizik muayeneye göre risk sınıflaması • Yaralanmanın ciddiyetini belirlemek için yaralanma mekanizmasını kullanmanın kısıtlılıklarını kabul et • Öncelikleri belirle, hızlıca müdahele et • Analjezi uygula, uygunsa sedatize et Yaraları temizle, kırıkları atelle • Endike ise tetanoz immunizasyonu • Resüsitasyon ve tedavi boyunca anne-baba (aile) has ta başında bulunabilir
İLAÇLAR • • • • • • • •
Normal salin/ringer laktat: 20 mL/kg iV bolus Eritrosit süspansiyonu: 1O ml/kg U iV Etomidat: 0,3 mg/kg iV Morfin sülfat: O,1 mg/kg iV Süksinilkolin: 1,5 mg/kg iV Lorazepam: O,1 mg/kg iV Propofol: 2 mg/kg iV Ketamin: 2 mg/kg iV (intraoküler ve intrakranyal ba sıncı artırır, kafa travması varsa kaçınılmalı)
*TAKİP TABURCULUK Yatış Kriterlei
• Kalıcı bilinç değişikliği, endotrakeal entübasyon, tüp torakostomi uygulanması, BT de intrakranyal veya intraabdominal yaralanma olması, pulmoner kontüz yon, operasyon gerektiren kırık varlığı, kaza dışında travma Hemodinamik instabilite • Havayolu ile ilgili kaygılar İntraabdominal yaralanma açısından BT negatif olsa bile devam eden karın ağrısı varlığında pankreatik veya bağırsak yaralanması olasılığı mevcut • Çocuklara bakacak uygun ebeveyn yoksa (örneğin ebeveynler kendi yaralanmaları nedeni ile yatırılmış sa)
Taburculuk Kriterleri
• Bilinç durumu normal olan ve radyografik tetkikleri normal olan çoğu çocuk travma hastası güvenilir ba kıcı varlığında eve taburcu edilebilir Post-travmatik stres sendromu gelişebilir, kaygılar için uygun rehberlik açısından aile bilgilendirilmeli
TAKİP ÖNERİLERİ
• Yaralanmaya göre uzman görüşü • Posttravmatik stres sendromu varlığında psikiyatrik değerlendirme gerekebilir. • Postkonküzyon sendromu sekeli varsa nörolojik de ğerlendirme
EK OKUMA
• Caproro AJ, Moonet D, Waltzman ML. The use of routi ne laboratory studies as screening in pediatric abdo minal trauma. Pediatr Emerg Care. 2006; 22: 480-484 • Davies DA, Pearl RH, Ein SH, et al. Management of blunt splenic injury in children: Evolution of the no noperative approach.JPediatr Surg. 2009 May; 44 (5): __. 1005-1008 • Dudley NC, Hansen KW, Furnival RA, et al. The effect of family presence on the efficiency of pediatric trauma resuscitations. Ann Emerg Med. 2009 Jun; 53 (6): 777784 • Herman R, Guire KE, Burd RS et al. Utility of amylase and lipase as predictors of grade of injury or outcomes in pediatric patients with pancreatic trauma. J Pediatr Surg. 2011 May; 46 (5): 923-926. • Holmes JF, Lillis K, Monroe D,et al. ldentiying children at very low risk of clinically important blunt abdomi nal injuries. Ann Emerg Med. 2013 Aug; 62 (2): 107116 Hutchings L, Willett K. Cervical spine clearance in pediatric trauma: a review of current literature. J Ta uma. 2009.0ct; 67 (4): 687-691. • Hutchison JS, Ward RE, Lacroix J, et al. Hypothermia therapy after traumatic brain injury in children. N Engl J Med. 2008 Jun 5; 358 (23): 2447-2456. • Leonard JC, Kuppermann N, Olsen C, et al. Factors associated with cervical spine injury in children after blunt trauma. Ann Emerg Med. 2011 Aug; 58 (2): 145155.
ü Ayrıca Bakınız (Başlık, Algoritma, � Elektronik Ortam Elemanları) • istismar, Pediyatrik • Kırık, Pediyatrik • Travma, Multipl
;KODLAR ICD9
920 Yüz, skalp, boynun kontüzyonu • 959.01 Kafa yaralanması, tanımlanmamış • 995.50 Çocuk istismarı, tanımlanmamış
ICD10 • S00.83XA Başın diğer kısımlarının tontüzyonu • S09.90XA Başın tanımlanmamış yaralanması • T76.92XA Tanımlanmamış çocuk hırpalanması şüphe si
223
ÇOKLU TRAVMA VIRICI TANILAR
ÇOKLU TRAVMA
Klinik şüphe varlığında travmaya neden olabilecek ek durumlar araştırılmalıdır (ör: nöbet, disritmi)
Daniel Davis • Alexander L. Bomield Çeviri: Suna Eaybar Pozam • Özlem Köksal
-
�GİRİŞ TANIM
• Travma hastasının hızlı değerlendirilmesi için stan dart yaklaşım • Bilgi edinmek için sıralı bir yöntem olarak sunulması na rağmen, bu adımların çoğu eş zamanlı gerçekleşti rilebilir • Genellikle sağ kalımı arttırabilmek için yaralanmalar ciddiyetine göre sıralanmalıdır. Hayatı tehdit edici yaralanmalar, özellikle anormal vital bulgu varlığında hemen saptanmalı ve bakımın bir sonraki basamağı na geçmeden tedavi edilmelidir. Hastanın durumunda herhangi bir değişim olduğun da, primer bakı tekrarlanmalıdır
ETİVOLOJİ
Çeşitli nedenler örneğin; • Motorlu taşıt/motorsiklet kazaları • Yüksekten düşmeler Taciz, darp • Uçak kazaları • Tren kazaları • Kitle imha silahları • Terörizm
"r�!,�ı merkezine yönlendirme yerel protokol ler ile belirlenir • Cerrahi, nöroşirurjikal ya da ortopedik müdahaleye ihtiyacı olan yaralılar major travma merkezine trans fer edilmelidir. Amerikan Cerrahlar Derneği son önerilerine göre stabil olmayan vital bulguları olan travma hastaları, kritik hasta sayısının azla görüldüğü düzey 1 travma merkezlerine götürülmelidir. • Primer bakı olay yerinde ve yolda uygulanmalıdır
224
BELİRTİ VE BULGULAR
• Primer bakı (ABCDE), - Havayolu, servikal omurga: o Ağız/burundan trakea/bronşial ağaca kadar bak, dinle, hisset. o Havayolu açıklığını değerlendir Gag refleksini değerlendir Önemli mekanizma yaralanmalarında, değiş ken mental durum ya da dikkat dağıtan ek ya ralanma varlığında veya boyun yaralanmasını düşündüren yaralanmalarda boyun omurgası sabitlenmelidir. o Konuşabilme ya da solunumla aktif hava yolu hareketi havayolu açıklığını gösterir o İnleme, stridor, wheezing, hırıltı, boğulma ya da hava hareketi olmaması acil müdahale ge rektirir. o Primer bakıdaki diğer basamağa geçmeden havayolu sorunu çözülmelidir - Solunum: o Uyanık, normal konuşmaya ve hava hareketine sahip hasta etkin solumaktadır o Simetrik göğüs duvarı inip/ kalkması, eşit so lunum sesleri, normal solunum hızı ve oksijen saturasyonun %95 ve üzeri olması etkin solu numu gösterir o Asimetrik göğüs hareketleri, eşit olmayan so lunum sesleri, anormal solunum hızı, oksijen saturasyonunda düşme, yetersiz hava hareket leri ya da bilinç ve uyanıklık seviyesinde azalma olan hasta etkin solumamaktadır o Tek taraflı solunum seslerinde azalma, trake anın yer değiştirmesi, hiperekspansiyon, per küsyonda hiperrezonans, ciltaltı hava varlığı, hipoksi, hemodinamik kötüleşme tansiyon pnömotoraks şüphesini arttırır o Perküsyonda matite ile birlikte azalmış solu num sesleri hemotoraksı düşündürür o Hastalara hızlıca önce iğne torokostomi ardın dan tüp torakostomi ile müdahale edin - Dolaşım Yeterli dolaşan kan hacmi sağlanmalıdır İlk değerlendirme; KB, kalp hızı, nabız kalitesi değerlendirmesini ve hedef organ fonksiyon larını (örn., mental durum, idrar çıkışı, kapiller dolum) içermelidir o Taşikardi ve oligüri erken şoku işaret eder, hi potansiyon geç bir bulgudur ve kanama kayna ğının araştırılmasını gerektirir - Nörolojik bakı Bilinç düzeyi, kaba motor fonksiyon, pupiller boyut/ reaktiviteyi belirleyin o Glasgow koma skalası en çok tercih edilendir , ; 8 ciddi kafa travması/ komayı gösterir o Spinal kord yaralanması çoğunlukla tüm eks tremitelerin hareketlerinin gözlenmesi ile de ğerlendirilir o Pupil çapı ve ışık reaksiyonu beyinsapı fonksi yonlarım ölçer - Hastanın soyulması: o Hasta tamamen soyulmalıdır
"TEDAVİ • Sekonder bakı: - Primer bakı tamamlandıktan sonra yapılmalı - Hasta her düzeyde stabilize edilmeli - Tüm fizik muayene baştan ayak parmağına kadar yapılmalı - "Her vücut boşluğunda parmaklar ve tüpler"
Hikaye
Yaralanma mekanizması, başlangıç klinik durum, şüphe lenilen yaralanmalar ve uygulanan tedaviler ambulans personelinden öğrenilmelidir
zik Muayene
Başlangıç müdahaleleri ve temel değerlendirmeler ile eş zamanlı olmalıdır
TEMEL TETKİKLER
• Primer ve sekonder bakılar Servikal omurga ve göğüs radyografıleri major trav malı hastalara zorunludur • Pelvis radyografıleri pelvik travma şüphesinde ve hemodinamik olarak stabil olmayan durumlarda is tenmelidir • Hemoglobin, hematokrit, AKG, kan grubu; toksikoloji paneli de düşünülmelidir • Kan varlığı için idrar stik yöntemi ile • Eğer stik ile pozitif sonuç alınırsa idrar analizi • Doğurganlık çağındaki her kadın hastada idrardan gebelik testi bakılmalıdır
TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME Laboratuar
Masif yaralanma ya da kanamada bazal koagülasyon ve biyokimyasal testler
Görüntüleme
• Şuur kaybı, travma sonrası amnezi (anterograd ya da retrograd), ya da devam eden şuur değişikliği kranial BT için endikasyondur. • Aşikar künt ya da penetran toraks travması kalbin ve büyük damarların objektif olarak elektrokardiyog ram, BT görüntüleme, anjiografı ya da direk görüntü leme ile değerlendirilmesini gerektirir Künt batın travması hastanın durumuna göre US, abdominal BT ya da diyagnostik peritoneal lavaj ile objektif değerlendirme yapılmasını gerektirir. - Hemodinamik olarak stabil hastada iV kontrastlı batın BT çekilmelidir - Anstabil hastada abdominal US (FAST görüntüle me) ya da diyagnostik peritoneal lavaj uygulan malıdır - Bir çok merkez günümüzde artık baş, boyun, gö ğüs, abdomen/pelvisi içeren Pan BT, iV kontrast ile tek çekim kullanmakta - Pan BT atlanan yaralanmaların oranını azaltmakta, akat radyasyon maruziyeti artmaktadır Ekstremite yaralanması: - Radyografıler - Şüpheli vasküler yaralanma varlığı anjiografı ya da doppler ultrason gerektirir.
İLK SABİLİZASVON/TEDAVİ
• Başlangıç tedavisi primer bakıda saptanan yaralan malara paralel olmalı, daha sonraki adıma geçmeden bu yaralanmalar tedavi edilmelidir • Servikal omurga kontrolü ile birlikte havayolu: - Çene itme, aspirasyon, orofarengeal ya da nazo farengeal airway başlangıç havayolu desteği için kullanılır • Çoklu travma hastasında hızlı seri entübasyon hava yolu yönetim için seçilmiş tercihtir - Ekstraglottik airway yerletirilmesi (kombitüp, laringeal tüp ya da laringeal mask airway) veya krikotiroidotomi gerekebilir - Videolaringoskopi kullanımı endotrakeal entübas yonun potansiyel beyin yaralanması ya da anstabil servikal omurga üzerine minimal etki ile gerçek leştirilmesini sağlar • Solunum: - %100 oksijen ve solunum monitörizasyonu - Tansiyon pnömotoraks klinik olarak tanınıp acil olarak aksilla altından ya da midklavikular hatta 2. kot üzerinden iğne torakostomi ile dekomprese edilmelidir - Tüp torakostomi ile devam edilmelidir - Açık göğüs yaralanmaları yapışkan bir örtü ile kapatılmalı ve tüp torakostomi uygulanmalıdır - Yüzen segment ya da kontüzyondan kaynaklanan solunum sıkıntısı erken entübasyon ve pozitif eks piryum sonu basıncı ile birlikte mekanik ventilas yon gerektirir. - Herniasyon gelişimi ya da diğer tedavilere yanıt vermeyen kaa içi basınç artışı durumları haricinde hiperventilasyondan kaçınılmalıdır. End tidal kar bondioksit ölçümü kullanılmalıdır • Dolaşım: - Hemodinamik ve kardiyak monitörizasyonun sağ l_�nmalı ve 2 geniş damar yolu açılmalıdır - Oncesinde stabil olan penetran göğüs travmalı hastada klinik durumun ani kötüleşmesi duru munda acil torakomi gerekebilir - İdrar çıkışını takip edebilmek için, foley katater takılmalıdır. Fakat dış meada kan varlığında ek görüntüleme yapılana kadar takılması ertelenme lidir
• Santral kateter, venöz cut down (örn., saphen ya da femoral) ve intraosseöz gibi alternatif uygulamalar: - Agressif sıvı replasmanı, her 1 dolaşan volüm hac mi için 3 kat sıvı verilmesi en sık önerilen bakımdır aşağıdaki öneriler doğrultusunda sıvı replasman; uygulanmalıdır o Erişkinde 2 it sıvı bolus, çocukta 20ml/kg o Tam kan ya da ototransfüze kan hemorajik şok ta ya da kontrol edilemeyen kanamada. - Perikardiyal tamponad acil perikardiyosentez/pe rikardiyal pencere gerektirir - Dış kanamalar direk bası ile yönetilmelidir - Anstabil pelvis kırıkları pelvik sabitleme ile tedavi edilmelidir • Nörolojik durum: - Glasgow koma skalası ;8 olan kaa travmalarında başlangıç tedavisi artan intrakranial basınç için mannitol veya hipertonik salin, hızlı seri entü basyon, oksijen ve C02 35 mmHg olacak şekilde kontrollü ventilasyonu içermelidir Baş 20-30° kaldırılmalı, omurga immobilizasyo nuna dikkat edilmelidir.
AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ
• Etkin tedavi çoğunlukla cerrahidir • Stabilizasyonun sağlanması, operasyon gerektiren yaralanmaların erken fark edilmesi ve uygun travma cerrahi konsültasyonunun sağlanması en önemlisidir
İLAÇLAR
Özel durumlar için belirtilmiştir.
Çocuk Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
İlaç ve sıvı uygulamada intraosseöz yol iV yola alterna tiftir. Servikal omurga farktürlerinin yokluğu spinal kord yaralanmasını dışlamaz.
$TAKİP TABURCULUK Yatış riterleri
• Major travma hastalarının çoğu takip, monitörizasyon ve ileri değerlendirme için yatırılmalıdır Aşikar yaralanması olan ya da hemodinamik olarak anstabil olan hastalar yoğun bakım ünitesine yatırıl malıdır • Devamlı değerlendirme gereken hastalar monitörize edilerek yatırılmalıdır
TAKİP ÖNERİLERİ
Takip mevcut yaralanmanın çeşidine ve ek bakım ihtiya cına dayanır.
İPUÇLARIVETUZAKLAR
• Travmada ABC, travma hastalarının başlangıç değer lendirmesi ve tedavisinde standart yaklaşımdır. Gizli yaralanmalar açısından çok dikkatli olunmalı, bu tür yaralanmalar için gerekli görüntülemeler yapıl malıdır • Travmaya organize bir yaklaşım geliştirmek ve yan dal bakımı geliştirmek için travma sistemleri belirlenmiş tir
EK OKUMA
Committee on Trauma, American College of Surgeons.
Resources or Optimal care of the lnjured Patient. St.
Louis, MO: Mosby; 2006. • Gin Shaw SL, Jordan RC. Mu/tiple taumas. in: Marx J, ed. Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clini cal Practice. 5th ed. St. Louis, MO: Mosby; 2002:242255. • Krantz BE. lnitia/ assessment. in: Feliciano DV, ed. Trauma. Stamford, CT: Appleton & Lange; 1996:123. ü Ayrıca Bakınız (Başlık, Algoritma,
� Elektronik Ortam Elemanları) • Spesifik Anatomik Yaralanmalar • Şok • Havayolu Yönetimi
� �KODLAR ICD9
• 952.9 Spinal kemik yaralanması olmadan belirtilme miş tarafta spinal kord travması • 959.01 Kaa travması, belirtilmemiş • 959.8 Çoklu travmayı içeren diğer belirtilmiş taraf yaralanmaları
1(010 • S09.90XA Belirtilmemiş kafa travması • S14.109A Servikal spinal kord seviyesi belir!ilmemiş travma • 514.90 Belirtilmemiş travma
Taburculuk Kriterleri
Minör travması olan ve değerlendirme ve görüntüleme lerde ek yaralanma saptanmayan hastalar acil serviste birkaç saat gözlendikten sonra taburcu edilebilir.
Konsültasyon/Sevk Kriterleri
Sevk için en önemli endikasyon beyin cerrahisi, orto pedist/el cerrahisi, kulak burun boğaz, plastik cerrahi, anesteziyoloji gibi ilgili branş uzmanlarının olmamasıdır.
225
ÇOKLU TRAVMA VIRICI TANILAR
ÇOKLU TRAVMA
Klinik şüphe varlığında travmaya neden olabilecek ek durumlar araştırılmalıdır (ör: nöbet, disritmi)
Daniel Davis • Alexander L. Bomield Çeviri: Suna Eaybar Pozam • Özlem Köksal
-
�GİRİŞ TANIM
• Travma hastasının hızlı değerlendirilmesi için stan dart yaklaşım • Bilgi edinmek için sıralı bir yöntem olarak sunulması na rağmen, bu adımların çoğu eş zamanlı gerçekleşti rilebilir • Genellikle sağ kalımı arttırabilmek için yaralanmalar ciddiyetine göre sıralanmalıdır. Hayatı tehdit edici yaralanmalar, özellikle anormal vital bulgu varlığında hemen saptanmalı ve bakımın bir sonraki basamağı na geçmeden tedavi edilmelidir. Hastanın durumunda herhangi bir değişim olduğun da, primer bakı tekrarlanmalıdır
ETİVOLOJİ
Çeşitli nedenler örneğin; • Motorlu taşıt/motorsiklet kazaları • Yüksekten düşmeler Taciz, darp • Uçak kazaları • Tren kazaları • Kitle imha silahları • Terörizm
"r�!,�ı merkezine yönlendirme yerel protokol ler ile belirlenir • Cerrahi, nöroşirurjikal ya da ortopedik müdahaleye ihtiyacı olan yaralılar major travma merkezine trans fer edilmelidir. Amerikan Cerrahlar Derneği son önerilerine göre stabil olmayan vital bulguları olan travma hastaları, kritik hasta sayısının azla görüldüğü düzey 1 travma merkezlerine götürülmelidir. • Primer bakı olay yerinde ve yolda uygulanmalıdır
224
BELİRTİ VE BULGULAR
• Primer bakı (ABCDE), - Havayolu, servikal omurga: o Ağız/burundan trakea/bronşial ağaca kadar bak, dinle, hisset. o Havayolu açıklığını değerlendir Gag refleksini değerlendir Önemli mekanizma yaralanmalarında, değiş ken mental durum ya da dikkat dağıtan ek ya ralanma varlığında veya boyun yaralanmasını düşündüren yaralanmalarda boyun omurgası sabitlenmelidir. o Konuşabilme ya da solunumla aktif hava yolu hareketi havayolu açıklığını gösterir o İnleme, stridor, wheezing, hırıltı, boğulma ya da hava hareketi olmaması acil müdahale ge rektirir. o Primer bakıdaki diğer basamağa geçmeden havayolu sorunu çözülmelidir - Solunum: o Uyanık, normal konuşmaya ve hava hareketine sahip hasta etkin solumaktadır o Simetrik göğüs duvarı inip/ kalkması, eşit so lunum sesleri, normal solunum hızı ve oksijen saturasyonun %95 ve üzeri olması etkin solu numu gösterir o Asimetrik göğüs hareketleri, eşit olmayan so lunum sesleri, anormal solunum hızı, oksijen saturasyonunda düşme, yetersiz hava hareket leri ya da bilinç ve uyanıklık seviyesinde azalma olan hasta etkin solumamaktadır o Tek taraflı solunum seslerinde azalma, trake anın yer değiştirmesi, hiperekspansiyon, per küsyonda hiperrezonans, ciltaltı hava varlığı, hipoksi, hemodinamik kötüleşme tansiyon pnömotoraks şüphesini arttırır o Perküsyonda matite ile birlikte azalmış solu num sesleri hemotoraksı düşündürür o Hastalara hızlıca önce iğne torokostomi ardın dan tüp torakostomi ile müdahale edin - Dolaşım Yeterli dolaşan kan hacmi sağlanmalıdır İlk değerlendirme; KB, kalp hızı, nabız kalitesi değerlendirmesini ve hedef organ fonksiyon larını (örn., mental durum, idrar çıkışı, kapiller dolum) içermelidir o Taşikardi ve oligüri erken şoku işaret eder, hi potansiyon geç bir bulgudur ve kanama kayna ğının araştırılmasını gerektirir - Nörolojik bakı Bilinç düzeyi, kaba motor fonksiyon, pupiller boyut/ reaktiviteyi belirleyin o Glasgow koma skalası en çok tercih edilendir , ; 8 ciddi kafa travması/ komayı gösterir o Spinal kord yaralanması çoğunlukla tüm eks tremitelerin hareketlerinin gözlenmesi ile de ğerlendirilir o Pupil çapı ve ışık reaksiyonu beyinsapı fonksi yonlarım ölçer - Hastanın soyulması: o Hasta tamamen soyulmalıdır
"TEDAVİ • Sekonder bakı: - Primer bakı tamamlandıktan sonra yapılmalı - Hasta her düzeyde stabilize edilmeli - Tüm fizik muayene baştan ayak parmağına kadar yapılmalı - "Her vücut boşluğunda parmaklar ve tüpler"
Hikaye
Yaralanma mekanizması, başlangıç klinik durum, şüphe lenilen yaralanmalar ve uygulanan tedaviler ambulans personelinden öğrenilmelidir
zik Muayene
Başlangıç müdahaleleri ve temel değerlendirmeler ile eş zamanlı olmalıdır
TEMEL TETKİKLER
• Primer ve sekonder bakılar Servikal omurga ve göğüs radyografıleri major trav malı hastalara zorunludur • Pelvis radyografıleri pelvik travma şüphesinde ve hemodinamik olarak stabil olmayan durumlarda is tenmelidir • Hemoglobin, hematokrit, AKG, kan grubu; toksikoloji paneli de düşünülmelidir • Kan varlığı için idrar stik yöntemi ile • Eğer stik ile pozitif sonuç alınırsa idrar analizi • Doğurganlık çağındaki her kadın hastada idrardan gebelik testi bakılmalıdır
TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME Laboratuar
Masif yaralanma ya da kanamada bazal koagülasyon ve biyokimyasal testler
Görüntüleme
• Şuur kaybı, travma sonrası amnezi (anterograd ya da retrograd), ya da devam eden şuur değişikliği kranial BT için endikasyondur. • Aşikar künt ya da penetran toraks travması kalbin ve büyük damarların objektif olarak elektrokardiyog ram, BT görüntüleme, anjiografı ya da direk görüntü leme ile değerlendirilmesini gerektirir Künt batın travması hastanın durumuna göre US, abdominal BT ya da diyagnostik peritoneal lavaj ile objektif değerlendirme yapılmasını gerektirir. - Hemodinamik olarak stabil hastada iV kontrastlı batın BT çekilmelidir - Anstabil hastada abdominal US (FAST görüntüle me) ya da diyagnostik peritoneal lavaj uygulan malıdır - Bir çok merkez günümüzde artık baş, boyun, gö ğüs, abdomen/pelvisi içeren Pan BT, iV kontrast ile tek çekim kullanmakta - Pan BT atlanan yaralanmaların oranını azaltmakta, akat radyasyon maruziyeti artmaktadır Ekstremite yaralanması: - Radyografıler - Şüpheli vasküler yaralanma varlığı anjiografı ya da doppler ultrason gerektirir.
İLK SABİLİZASVON/TEDAVİ
• Başlangıç tedavisi primer bakıda saptanan yaralan malara paralel olmalı, daha sonraki adıma geçmeden bu yaralanmalar tedavi edilmelidir • Servikal omurga kontrolü ile birlikte havayolu: - Çene itme, aspirasyon, orofarengeal ya da nazo farengeal airway başlangıç havayolu desteği için kullanılır • Çoklu travma hastasında hızlı seri entübasyon hava yolu yönetim için seçilmiş tercihtir - Ekstraglottik airway yerletirilmesi (kombitüp, laringeal tüp ya da laringeal mask airway) veya krikotiroidotomi gerekebilir - Videolaringoskopi kullanımı endotrakeal entübas yonun potansiyel beyin yaralanması ya da anstabil servikal omurga üzerine minimal etki ile gerçek leştirilmesini sağlar • Solunum: - %100 oksijen ve solunum monitörizasyonu - Tansiyon pnömotoraks klinik olarak tanınıp acil olarak aksilla altından ya da midklavikular hatta 2. kot üzerinden iğne torakostomi ile dekomprese edilmelidir - Tüp torakostomi ile devam edilmelidir - Açık göğüs yaralanmaları yapışkan bir örtü ile kapatılmalı ve tüp torakostomi uygulanmalıdır - Yüzen segment ya da kontüzyondan kaynaklanan solunum sıkıntısı erken entübasyon ve pozitif eks piryum sonu basıncı ile birlikte mekanik ventilas yon gerektirir. - Herniasyon gelişimi ya da diğer tedavilere yanıt vermeyen kaa içi basınç artışı durumları haricinde hiperventilasyondan kaçınılmalıdır. End tidal kar bondioksit ölçümü kullanılmalıdır • Dolaşım: - Hemodinamik ve kardiyak monitörizasyonun sağ l_�nmalı ve 2 geniş damar yolu açılmalıdır - Oncesinde stabil olan penetran göğüs travmalı hastada klinik durumun ani kötüleşmesi duru munda acil torakomi gerekebilir - İdrar çıkışını takip edebilmek için, foley katater takılmalıdır. Fakat dış meada kan varlığında ek görüntüleme yapılana kadar takılması ertelenme lidir
• Santral kateter, venöz cut down (örn., saphen ya da femoral) ve intraosseöz gibi alternatif uygulamalar: - Agressif sıvı replasmanı, her 1 dolaşan volüm hac mi için 3 kat sıvı verilmesi en sık önerilen bakımdır aşağıdaki öneriler doğrultusunda sıvı replasman; uygulanmalıdır o Erişkinde 2 it sıvı bolus, çocukta 20ml/kg o Tam kan ya da ototransfüze kan hemorajik şok ta ya da kontrol edilemeyen kanamada. - Perikardiyal tamponad acil perikardiyosentez/pe rikardiyal pencere gerektirir - Dış kanamalar direk bası ile yönetilmelidir - Anstabil pelvis kırıkları pelvik sabitleme ile tedavi edilmelidir • Nörolojik durum: - Glasgow koma skalası ;8 olan kaa travmalarında başlangıç tedavisi artan intrakranial basınç için mannitol veya hipertonik salin, hızlı seri entü basyon, oksijen ve C02 35 mmHg olacak şekilde kontrollü ventilasyonu içermelidir Baş 20-30° kaldırılmalı, omurga immobilizasyo nuna dikkat edilmelidir.
AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ
• Etkin tedavi çoğunlukla cerrahidir • Stabilizasyonun sağlanması, operasyon gerektiren yaralanmaların erken fark edilmesi ve uygun travma cerrahi konsültasyonunun sağlanması en önemlisidir
İLAÇLAR
Özel durumlar için belirtilmiştir.
Çocuk Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
İlaç ve sıvı uygulamada intraosseöz yol iV yola alterna tiftir. Servikal omurga farktürlerinin yokluğu spinal kord yaralanmasını dışlamaz.
$TAKİP TABURCULUK Yatış riterleri
• Major travma hastalarının çoğu takip, monitörizasyon ve ileri değerlendirme için yatırılmalıdır Aşikar yaralanması olan ya da hemodinamik olarak anstabil olan hastalar yoğun bakım ünitesine yatırıl malıdır • Devamlı değerlendirme gereken hastalar monitörize edilerek yatırılmalıdır
TAKİP ÖNERİLERİ
Takip mevcut yaralanmanın çeşidine ve ek bakım ihtiya cına dayanır.
İPUÇLARIVETUZAKLAR
• Travmada ABC, travma hastalarının başlangıç değer lendirmesi ve tedavisinde standart yaklaşımdır. Gizli yaralanmalar açısından çok dikkatli olunmalı, bu tür yaralanmalar için gerekli görüntülemeler yapıl malıdır • Travmaya organize bir yaklaşım geliştirmek ve yan dal bakımı geliştirmek için travma sistemleri belirlenmiş tir
EK OKUMA
Committee on Trauma, American College of Surgeons.
Resources or Optimal care of the lnjured Patient. St.
Louis, MO: Mosby; 2006. • Gin Shaw SL, Jordan RC. Mu/tiple taumas. in: Marx J, ed. Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clini cal Practice. 5th ed. St. Louis, MO: Mosby; 2002:242255. • Krantz BE. lnitia/ assessment. in: Feliciano DV, ed. Trauma. Stamford, CT: Appleton & Lange; 1996:123. ü Ayrıca Bakınız (Başlık, Algoritma,
� Elektronik Ortam Elemanları) • Spesifik Anatomik Yaralanmalar • Şok • Havayolu Yönetimi
� �KODLAR ICD9
• 952.9 Spinal kemik yaralanması olmadan belirtilme miş tarafta spinal kord travması • 959.01 Kaa travması, belirtilmemiş • 959.8 Çoklu travmayı içeren diğer belirtilmiş taraf yaralanmaları
1(010 • S09.90XA Belirtilmemiş kafa travması • S14.109A Servikal spinal kord seviyesi belir!ilmemiş travma • 514.90 Belirtilmemiş travma
Taburculuk Kriterleri
Minör travması olan ve değerlendirme ve görüntüleme lerde ek yaralanma saptanmayan hastalar acil serviste birkaç saat gözlendikten sonra taburcu edilebilir.
Konsültasyon/Sevk Kriterleri
Sevk için en önemli endikasyon beyin cerrahisi, orto pedist/el cerrahisi, kulak burun boğaz, plastik cerrahi, anesteziyoloji gibi ilgili branş uzmanlarının olmamasıdır.
225
DADI DİRSEGİ
DADI DİRSEGİ
Neha . Raukar • Daniel L. Savitt Çeviri: Didem Ay Fizik Muayene
�GİRİŞ TANIM oküler flora o S. Aureus en sık görülen organizma Komplikasyonların içinde: fistül oluşumu, rekürren konjuktivitler ve hatta apseler veya orbital sellülitler vardır.
Çocuk Hastada Dikkat Edlmesi Gerekenler
• Konjenital formda çocuklukta dakriyosistoselin sonu cu olarak karşımıza gelir. • Bu form yüksek morbidite ve mortalite ile birliktedir - Enfeksiyöz proses sistemik olarak yayılır veya bezin parsiyel tıkanması ile bakteriyel büyüme oluşur. En sık görülen organizma Streptokokkus Pnömonia'dır.
�TANI Her ikisi de tek taraflı, kırmızı , ağrılı gözle başvuracaktır.
BELİRTİ VE BULGULAR
Dakriyoadenit
Akut veya yavaş yavaş şişme ve üst göz kapağında eritem ile basvurabilir. • Üst göz kapağının orbital rim altında ve temporal ke siminde şişme ve hassasiyet - S şeklinde göz kapağı Kitle belki palpe edilebilir • Belki aşağıdakilerle birlikte olabilir: - Geniş sellülit - Konjüktival batma ve akıntı - Göz yaşı üretiminde artma veya azalma - Aynı taraf konjüktivada batma ve kemozis - Aynı tarafta pre auriküler adenopati - Sistemik toksisite olabilir
Normal görme keskinliği, slit-lamp ve fundoskopik muayene Globda basınca veya yer değiştirmeye sebep olabilir - Görmede bozulma olabilir Kronik form: Yavaş ilerleyen ağrısız şişme
DİKKAT
Acilen N. Gonore konjuktivitinden yayılma olasılığına karar ver • Morbidite çok yüksektir: - Görme kaybı olabilir - Sistemik hastalık ihtimali olabilir • Tedavi diğer sebeplerden oldukça farklıdır.
Dakriyosistit
İç kantustan medial ve inferiora dairemsi bir kitle şeklin de uzanan akut bir inflamasyon ile gelir. • Epifora veya aşırı artmış gözyaşı-hallmark semptomu: - Gözyaşı akışı tıkanmıştır. Punktumdan akıntı: - İnflame kitle üzerine bası sonucu punktumda pürülan materyal akar - Bu tanısal olabilir Alt göz kapağına uzanan sellülit olabilir Düşük seviyede ateş olabilir fakat hastalar nadiren toksik görünür.
TEMEL TETKİKLER
Görme netliğini, ekstra oküler göz hareketleri, slit lamp ve fundoskopik muayeneyi de içeren tam göz muayenesi: • Göz kapaklarını kaldır • Burun pasajını muayene et
Çocuk Hastada Dikkat lmesi Gerekenler
Orbital sellülit veya menejite uzanım gösteren kanıt var lığı için dikkatli inspeksiyon
TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME Laboratuvar
Akıntı materyalinin testi (spesifik antibiyotik tedavisi için): - Gram boyama - Kültür ve duyarlılık - Eğer GC'den şüpheleniliyorsa çukulata agar ekimi Tam kan sayımı ve kan kültürleri
Görüntüleme
Sinüs/orbita BT rekürren vakalarda veya dakriyosistitten orbital sellülite ilerleme riski olan çocuklarda veya derin dokulara uzanım açısından değerlendirmede veya dak rioadenitte altta yatan olası �astalığı belirlemede kulla nılabilir.
• Dakriyoadenit - Otoimmun hastalıklar Lakrimal bez tümörleri - Hordeolum - Periorbital selülit - Ciddi blefarit - Orbital selülit - Böcek ısırıkları - Travmatik yaralanmalar - Orbital veya lakrimal bez tümörleri Dakriyosistit - Böcek ısırıkları - Travmatik yaralanmalar - Akut etmoid sinüzit - Periorbital selülit - Akut konjuktivit
"TEDAVİ AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ
• Erken tanı ve tedavi başlangıcı sistemik enfeksiyon ve enfeksiyonun komşu yapılara yayılım riskini azaltır. • Topikal antibiyotikler konjuktiviti tedavi etmek veya engellemek için kullanılabilir.
Dakriyoadenit
• İnflamasyonu azaltmak için soğuk kompres ve nons teroidlerle ağrı tedavisi Viral etiyoloji - Genel olarak kendini sınırlayan inflamasyon Bakteriyel etiyoloji - Antibiyotikler - Hafif enfeksiyonda oral o Sefaleksin o Amoksisilin/klavulanat Ciddi enfeksiyonda iV o Sefazolin o Tikarsilin/klavulanat Gerekliyse tetanus toksoidi • Çok ciddi vakalar haricinde insizyon ve drenaj nadiren gereklidir - Yüz cerrahisi veya göz hastalıkları bölümüyle konsüite ederek uygulayın
Çocuk Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
• Soğuk kompres Analjezikler Sebebi belirli değilse erişkinlerdeki gibi antibiyotikle tedavi uygulayın
Dakriyosistit
• Enfekte kesenin drene edilmesi temeldir - Tıkanmayı önlemek için ılık kompres ve hafif ma saj - Burundan vazokonstrüksiyon yapan ajanların uy gulanması tıkalı yoldan akışı kolaylaştırabilir - Sadece ciddi olgularda insizyon ve drenaj o Genel olarak oftalmoloji tarafından yapılır o Eğer mümkünse acilde yapmayın o Fistül oluşumuna sebep olabilir - Akut olaylarda drenajı kolaylaştırmak için kanal enstrümantasyonuna gerek yoktur o Akut olmayan durumlarda enstrümantasyonu gerekliyse yapın o Kanal inflame iken manipülasyon yapıldığında kanal yaralanabilir, oluşan skar ve stenoz nede niyle kalıcı tıkanıklığa yol açabilir - İkincil konjuktiviti önlemek için topikal antibiyo tikli göz damlaları
• Enfeksiyonu çözmek ve komşu yapılara yayılımını ön lemek için sistemik antibiyotik verilmesi - Hafif enfeksiyonlarda oral - Ciddi enfeksiyon ve ateş durumunda iV • Analjezikler
Çocuk Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
• Yenidoğanlarda olguların yaklaşık %95'i masaj ve to pikal antibiyotiğe yanıt verir. • Hayatın ilk yılında iyileşmezse oftalmolog tarafından kanalın değerlendirilmesi gerekir (prob ile) • Dakriosistit olan 4 yaş altı çocuklar - Eğer immunize olmamışsa Haemophilus influen zae riski artmıştır o Verilen tipik başvuru yaşında ilk başvuruda tam immunizasyon olmaz o Önerilen şema 2, 4, 6 ve 12-15 aydır - H. influenae tip B; bakteriyemi, septisemi ve me nenjit için yüksek risk taşır - Ateşi olmayan, iyi görünen çocukları, sorumlu anne-babası ile beraber oral sefaklor veya amok sisilin/klavulanat ile tedavi edin - Akut olarak hastalananlarda iV sefuroksim uygu layın
İLAÇLAR
• Amoksisilin/klavulanat (Augmentin): 500 mg (çocuk: 20-40 mg amoksisilin/kg/24 saat) PO 8 saatte bir • Sefaklor: 500 mg (çocuk: 20-40 mg/kg/24 saat) hızlı salınım PO 3X1 • Sefazolin: 500-1000 mg (çocuk: 50-100 mg/kg/24 saat) iV 6-8 saatte bir • Sefuroksim: 750-1500 (çocuk: 50-100 mg/kg/24 saat) mg iV 8 saatte bir • Sefaleksin: 500 mg (çocuk: 25-100 mg/kg/24 saat) PO 4X1 • Eritromisin oftalmik pomat: hasta göze 2 damla 4X1 • Tetrakain ve fenilefrin topikal solüsyon: tek doz nazal sprey • Tikarsilin/klavulanat: 3.1 g (çocuk 200-300 mg tikar silin/kg/24 saat) iV 4-6 saatte bir • Trimetoprim-polimiksin pomat: etkilenen göze 2 damla 4X1
Konsültasyon/Sek Kriterleri
Dakriyoadenit ve dakriosistit vakit kaybetmeden oftal molojiye yönlendirilmelidir. • Dakriyosistit olan hastalar tekrarlamasını önlemek, kesenin tam olarak direne olduğunu doğrulamak ve ileri girişim gerekliliğini değerlendirmek için detaylı araştırılmalıdır. • Takibin mümkün olup olmadığı doğrulanmalı ve has taneden ayrılmadan önce oftalmoloji konsültasyonu yapılmalıdır.
İPUÇLARIVETUZAKLAR
Göz kapağında şişlikle birlikte olan kırmızı göz vaka- __. larını lakrimal yapıların tutulumu açısından dikkatlice muayene ediniz. • Fistül oluşumunu önlemek için mümkün olduğunca cilt insizyonu ve dakriyosistitin drenajından uzak du rulmalı - Drenajı kolaylaştırmak için ilk olarak intranazal vazokonstriktör ajanlar kullanılmalı
EK OKUMA
• Goold LA, Madge SN, Au A. Acute suppurative bacteri al dacryoadenitis: A case series. Br J Ophtalmol. 2013: 97 (6):735-738. • Kiger J, Hanley M, Losek JD. Dacryocystitis: Diagnosis and initial management in pediatric emergency me dicine. Peiatr Emerg Care. 2009; 25 (10):667-669. Pinar-Sueiro S, Sota M, Lerchundi TX et al. Dacryocys titis: Systematic approach to diagnosis and therapy. CurrlnfedDsRep. 2012; 14:137-146. Wald ER. Periorbital and orbital infections. lnfect Dis lin North Am. 2007; 21:393-408.
ü Ayrıca Bakınız (Başlık, Algoritma, � Elektronik Ortam Elemanları) Konjuktivit • Hordeolum ve Şalazyon • Periorbital ve Orbital Selülit • . Kırmızı Göz
.KODLAR ICD9
*AKİP
• 375.00 Dakrioyadenit, Tanımlanmamış • 375.30 Dakriyosistit, Tanımlanmamış • 375.32 Akut Dakriyosistit
TABURCULUK
ICD10
Yatış Kriterlei
Erişkinler - Ateş ve toksik görünüm - Diyabet ve immun yetmezlik gibi eşlik eden tıbbi problemler - Yaygın selülit - Derin dokuyu kapsayan komşu doku yayılımı veya menenjit veya Neisseria meningitidis şüphesi Çocuklar - Akut olarak hasta görünen - Eşlik eden medikal hastalıklar - Yaygın selülit - Aşılı olmayanlarda H. İnfluenza için yüksek risk - 24 saat güvenli gözlem yapılması ayarlanamayan hastalar
H04.009 Tanımlanmamış dakriyoadenit, tanımlan mamış lakrimal gland H04.309 Tanımlanmamış lakrimal kanalın dakriyosis titi • H04.329 Tanımlanmamış lakrimal kanalın akut dakri yosistiti
DAKRİYOSİSTİT VE DAKRİYOADENİT AYIRICI TANILAR
DAKRİVOSİSTİT VE DAKRİVOADENİT Yazan: Shari Schabowski Çeviren: Ayfer Keleş
-
�GİRİŞ TANIM
• Dakriyoadenit ve dakriyosistit gözün lakrimal sistemi ni etkileyen inflamatuar durumlardır. - Dakriyoadenit göz yaşının salgılandığı lakrimal bezin enflamasyon veya enfeksiyonudur. - Dakriyosistitlakrimal drenaj sisteminin enfeksiyo nudur. • Dakriyoadenit sistemik bir enfeksiyon veya komşu bir kaynaktan yayılan enfeksiyöz proses sonucu ya da primer inflamatuvar durum olarak meydana gelebilir • Dakirosistit lakrimal kese ve kanalı içeren süpüratif bir enfeksiyondur.
EPİDEMİYOLOJİ
Dakriyoadenit çoğunlukla sol tarafta görülen nadir bir hastalıktır. • Akkiz - Nadir Dakriyosistit sıklıkla 30 yaş üstü bayanlarda fakat infant larda da görülebilen yaygın bir hastalıktır.
Etiyoloji-Dakriyoadenit
Çoğunlukla sistemik inflamatuar durumlardan kay naklanır: - Otoimmün hastalıklar - Sjögren sendromu - Sarkoidoz - Crohn hastalığı - Tümör Enfeksiyöz sebepler primer olabileceği gibi bakteriyel konjuktivit veya periorbital sellülitten komşuluk yo luyla yayılan sekonder sebeplerle de oluşabilir. • Akut süpüratif: - Yetişkinlerde en çok bakteri neden olur: o Staphylococcus aureus o Streptokok o Klamidya trakomatis o Neisera gonore Kronik dakriyoadenit: - Nazal flora> oküler flora
Çocuk Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler • Çocuklarda en sık virüsler - Kabakulak - Kızamık - Ebstein Barr virüsü - Sitomegalovirüs - Koksaki virüs - Varicella zoster virüsü • Yavaş büyüyen kitle dermoid olabilir.
228
Etiyoloji-Dakriyosistit
• Normal şartlar altında gözyaşı lakrimal kanal aracılı ğıyla lakrimal keseden orta konka ve sinüslere akar • Lakrimal keseden uzanan kanal, tam veya parsiyel tıkandığında semptomlar başlar. - Akkiz formda; etmoid sinüzite bağlı kronik enfla masyon vardır, bu durum pek çok nazal ve sistemik inflamatuar durumla ilişkilidir. o Sekonder olan; travma, kanalda taş, nazal veya sinüs cerrahisi sonrası akım tıkanmasına neden olabilen lokal süreç. Kanaldaki staz; bakteri ve enfeksiyonun artmasıy la sonuçlanır. - Enfeksiyon rekürren veya kronik hale gelebilir. o Çoğunlukla bakteri: Sinüs> oküler flora o S. Aureus en sık görülen organizma Komplikasyonların içinde: fistül oluşumu, rekürren konjuktivitler ve hatta apseler veya orbital sellülitler vardır.
Çocuk Hastada Dikkat Edlmesi Gerekenler
• Konjenital formda çocuklukta dakriyosistoselin sonu cu olarak karşımıza gelir. • Bu form yüksek morbidite ve mortalite ile birliktedir - Enfeksiyöz proses sistemik olarak yayılır veya bezin parsiyel tıkanması ile bakteriyel büyüme oluşur. En sık görülen organizma Streptokokkus Pnömonia'dır.
�TANI Her ikisi de tek taraflı, kırmızı , ağrılı gözle başvuracaktır.
BELİRTİ VE BULGULAR
Dakriyoadenit
Akut veya yavaş yavaş şişme ve üst göz kapağında eritem ile basvurabilir. • Üst göz kapağının orbital rim altında ve temporal ke siminde şişme ve hassasiyet - S şeklinde göz kapağı Kitle belki palpe edilebilir • Belki aşağıdakilerle birlikte olabilir: - Geniş sellülit - Konjüktival batma ve akıntı - Göz yaşı üretiminde artma veya azalma - Aynı taraf konjüktivada batma ve kemozis - Aynı tarafta pre auriküler adenopati - Sistemik toksisite olabilir
Normal görme keskinliği, slit-lamp ve fundoskopik muayene Globda basınca veya yer değiştirmeye sebep olabilir - Görmede bozulma olabilir Kronik form: Yavaş ilerleyen ağrısız şişme
DİKKAT
Acilen N. Gonore konjuktivitinden yayılma olasılığına karar ver • Morbidite çok yüksektir: - Görme kaybı olabilir - Sistemik hastalık ihtimali olabilir • Tedavi diğer sebeplerden oldukça farklıdır.
Dakriyosistit
İç kantustan medial ve inferiora dairemsi bir kitle şeklin de uzanan akut bir inflamasyon ile gelir. • Epifora veya aşırı artmış gözyaşı-hallmark semptomu: - Gözyaşı akışı tıkanmıştır. Punktumdan akıntı: - İnflame kitle üzerine bası sonucu punktumda pürülan materyal akar - Bu tanısal olabilir Alt göz kapağına uzanan sellülit olabilir Düşük seviyede ateş olabilir fakat hastalar nadiren toksik görünür.
TEMEL TETKİKLER
Görme netliğini, ekstra oküler göz hareketleri, slit lamp ve fundoskopik muayeneyi de içeren tam göz muayenesi: • Göz kapaklarını kaldır • Burun pasajını muayene et
Çocuk Hastada Dikkat lmesi Gerekenler
Orbital sellülit veya menejite uzanım gösteren kanıt var lığı için dikkatli inspeksiyon
TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME Laboratuvar
Akıntı materyalinin testi (spesifik antibiyotik tedavisi için): - Gram boyama - Kültür ve duyarlılık - Eğer GC'den şüpheleniliyorsa çukulata agar ekimi Tam kan sayımı ve kan kültürleri
Görüntüleme
Sinüs/orbita BT rekürren vakalarda veya dakriyosistitten orbital sellülite ilerleme riski olan çocuklarda veya derin dokulara uzanım açısından değerlendirmede veya dak rioadenitte altta yatan olası �astalığı belirlemede kulla nılabilir.
• Dakriyoadenit - Otoimmun hastalıklar Lakrimal bez tümörleri - Hordeolum - Periorbital selülit - Ciddi blefarit - Orbital selülit - Böcek ısırıkları - Travmatik yaralanmalar - Orbital veya lakrimal bez tümörleri Dakriyosistit - Böcek ısırıkları - Travmatik yaralanmalar - Akut etmoid sinüzit - Periorbital selülit - Akut konjuktivit
"TEDAVİ AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ
• Erken tanı ve tedavi başlangıcı sistemik enfeksiyon ve enfeksiyonun komşu yapılara yayılım riskini azaltır. • Topikal antibiyotikler konjuktiviti tedavi etmek veya engellemek için kullanılabilir.
Dakriyoadenit
• İnflamasyonu azaltmak için soğuk kompres ve nons teroidlerle ağrı tedavisi Viral etiyoloji - Genel olarak kendini sınırlayan inflamasyon Bakteriyel etiyoloji - Antibiyotikler - Hafif enfeksiyonda oral o Sefaleksin o Amoksisilin/klavulanat Ciddi enfeksiyonda iV o Sefazolin o Tikarsilin/klavulanat Gerekliyse tetanus toksoidi • Çok ciddi vakalar haricinde insizyon ve drenaj nadiren gereklidir - Yüz cerrahisi veya göz hastalıkları bölümüyle konsüite ederek uygulayın
Çocuk Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
• Soğuk kompres Analjezikler Sebebi belirli değilse erişkinlerdeki gibi antibiyotikle tedavi uygulayın
Dakriyosistit
• Enfekte kesenin drene edilmesi temeldir - Tıkanmayı önlemek için ılık kompres ve hafif ma saj - Burundan vazokonstrüksiyon yapan ajanların uy gulanması tıkalı yoldan akışı kolaylaştırabilir - Sadece ciddi olgularda insizyon ve drenaj o Genel olarak oftalmoloji tarafından yapılır o Eğer mümkünse acilde yapmayın o Fistül oluşumuna sebep olabilir - Akut olaylarda drenajı kolaylaştırmak için kanal enstrümantasyonuna gerek yoktur o Akut olmayan durumlarda enstrümantasyonu gerekliyse yapın o Kanal inflame iken manipülasyon yapıldığında kanal yaralanabilir, oluşan skar ve stenoz nede niyle kalıcı tıkanıklığa yol açabilir - İkincil konjuktiviti önlemek için topikal antibiyo tikli göz damlaları
• Enfeksiyonu çözmek ve komşu yapılara yayılımını ön lemek için sistemik antibiyotik verilmesi - Hafif enfeksiyonlarda oral - Ciddi enfeksiyon ve ateş durumunda iV • Analjezikler
Çocuk Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
• Yenidoğanlarda olguların yaklaşık %95'i masaj ve to pikal antibiyotiğe yanıt verir. • Hayatın ilk yılında iyileşmezse oftalmolog tarafından kanalın değerlendirilmesi gerekir (prob ile) • Dakriosistit olan 4 yaş altı çocuklar - Eğer immunize olmamışsa Haemophilus influen zae riski artmıştır o Verilen tipik başvuru yaşında ilk başvuruda tam immunizasyon olmaz o Önerilen şema 2, 4, 6 ve 12-15 aydır - H. influenae tip B; bakteriyemi, septisemi ve me nenjit için yüksek risk taşır - Ateşi olmayan, iyi görünen çocukları, sorumlu anne-babası ile beraber oral sefaklor veya amok sisilin/klavulanat ile tedavi edin - Akut olarak hastalananlarda iV sefuroksim uygu layın
İLAÇLAR
• Amoksisilin/klavulanat (Augmentin): 500 mg (çocuk: 20-40 mg amoksisilin/kg/24 saat) PO 8 saatte bir • Sefaklor: 500 mg (çocuk: 20-40 mg/kg/24 saat) hızlı salınım PO 3X1 • Sefazolin: 500-1000 mg (çocuk: 50-100 mg/kg/24 saat) iV 6-8 saatte bir • Sefuroksim: 750-1500 (çocuk: 50-100 mg/kg/24 saat) mg iV 8 saatte bir • Sefaleksin: 500 mg (çocuk: 25-100 mg/kg/24 saat) PO 4X1 • Eritromisin oftalmik pomat: hasta göze 2 damla 4X1 • Tetrakain ve fenilefrin topikal solüsyon: tek doz nazal sprey • Tikarsilin/klavulanat: 3.1 g (çocuk 200-300 mg tikar silin/kg/24 saat) iV 4-6 saatte bir • Trimetoprim-polimiksin pomat: etkilenen göze 2 damla 4X1
Konsültasyon/Sek Kriterleri
Dakriyoadenit ve dakriosistit vakit kaybetmeden oftal molojiye yönlendirilmelidir. • Dakriyosistit olan hastalar tekrarlamasını önlemek, kesenin tam olarak direne olduğunu doğrulamak ve ileri girişim gerekliliğini değerlendirmek için detaylı araştırılmalıdır. • Takibin mümkün olup olmadığı doğrulanmalı ve has taneden ayrılmadan önce oftalmoloji konsültasyonu yapılmalıdır.
İPUÇLARIVETUZAKLAR
Göz kapağında şişlikle birlikte olan kırmızı göz vaka- __. larını lakrimal yapıların tutulumu açısından dikkatlice muayene ediniz. • Fistül oluşumunu önlemek için mümkün olduğunca cilt insizyonu ve dakriyosistitin drenajından uzak du rulmalı - Drenajı kolaylaştırmak için ilk olarak intranazal vazokonstriktör ajanlar kullanılmalı
EK OKUMA
• Goold LA, Madge SN, Au A. Acute suppurative bacteri al dacryoadenitis: A case series. Br J Ophtalmol. 2013: 97 (6):735-738. • Kiger J, Hanley M, Losek JD. Dacryocystitis: Diagnosis and initial management in pediatric emergency me dicine. Peiatr Emerg Care. 2009; 25 (10):667-669. Pinar-Sueiro S, Sota M, Lerchundi TX et al. Dacryocys titis: Systematic approach to diagnosis and therapy. CurrlnfedDsRep. 2012; 14:137-146. Wald ER. Periorbital and orbital infections. lnfect Dis lin North Am. 2007; 21:393-408.
ü Ayrıca Bakınız (Başlık, Algoritma, � Elektronik Ortam Elemanları) Konjuktivit • Hordeolum ve Şalazyon • Periorbital ve Orbital Selülit • . Kırmızı Göz
.KODLAR ICD9
*AKİP
• 375.00 Dakrioyadenit, Tanımlanmamış • 375.30 Dakriyosistit, Tanımlanmamış • 375.32 Akut Dakriyosistit
TABURCULUK
ICD10
Yatış Kriterlei
Erişkinler - Ateş ve toksik görünüm - Diyabet ve immun yetmezlik gibi eşlik eden tıbbi problemler - Yaygın selülit - Derin dokuyu kapsayan komşu doku yayılımı veya menenjit veya Neisseria meningitidis şüphesi Çocuklar - Akut olarak hasta görünen - Eşlik eden medikal hastalıklar - Yaygın selülit - Aşılı olmayanlarda H. İnfluenza için yüksek risk - 24 saat güvenli gözlem yapılması ayarlanamayan hastalar
H04.009 Tanımlanmamış dakriyoadenit, tanımlan mamış lakrimal gland H04.309 Tanımlanmamış lakrimal kanalın dakriyosis titi • H04.329 Tanımlanmamış lakrimal kanalın akut dakri yosistiti
DAL BLOKLARI
DAL BLOKLARI
"TEDAVİ
Annette Dorfman • James Scott Çeviri: Leyla Sürmeli
-
�GİRİŞ
TANIM Sağ ve sol dallardaki intraventriküler elektrik akımı nın blokajı Komplet (tam) dal bloğu: - Bir dalda ileti normalken, diğer bir daldaki elektrik iletilerinin yokluğu veya gecikmesi, - Etkilenen ventrikül daha yavaş ve dezorganize şe kilde kastan kasa depolarize olur. - Quasi- random sinyal kompleksi (QRS) 120 msn veya daha uzundur İnkomplet dal bloğu: - Gecikmiş depolarizasyon, fakat komplet dal bloğundan daha az - QRS kompleksi süresi 100- 120 msn Sağ dal bloğu (RBBB): - Sağ dalın gecikmiş depolarizasyonu Sol dal bloğu (LBBB): - Sol ventrikülün gecikmiş depolarizasyonu - LBBB, ana sol dal veya sol daldaki ikisi fasikülde de gecikmeye bağlı olmuş olabilir - Septumun sağ tarafında ve sağ ventrikül miyo kardında erken aktivasyona neden olur (EKG'deki "septal Q" kaybını açıklar) - Sol dal, iki fasiküle dallanır: o Sol anterior fasikül: Başlangıçtaki septal akti vasyon inferior, anterior ve sağa doğru ilerler. o Sol posterior fasikül: izole bloke olması nadir dir; aktivasyon septumun ortasında başlar ve inferior ve posterior duvarlarda sonlanır. Bifasiküler blok: - Sol anterior ve sol posterior fasikül bloğu ile eş zamanlı RBBB
ETİVOLOJİ Miyokard enfarktı Kardiyomiyopati Hipertansiyon • Yaş ile ilişkili Purkinje liflerinde fibrozis Kapak hastalıkları • Egzersiz ile tetiklenen Konjenital/atrial septal defekt • Brugada sendromu (RBBB): Sağlıklı kişilerde ani kardiyak ölümün nedeni. • Chagas hastalığı (özellikle Orta/Güney Amerika) • Kardiyak cerrahiyi takiben postoperatif • İlaçlar: - P-Blokerler - Kalsiyum kanal blokerleri - Trisiklik antidepresanlar - Tip la ve le antiaritmikler - Dijitaller
�ANI
BELİRTİ VE BULGULAR • Asemptomatik RBBB: Ekspirasyonda devam eden ayrılmış 52 LBBB: Ters dönmüş/paradoksal ayrılmış 52 • Senkop • Göğüs ağrısı
TEMEL TETKİKLER EKG: RBBB: - Komplet: QRS kompleksi �0.12 sn - İnkomplet: QRS kompleksi süresi 0.1O- 0.12 sn - V1 veya V2'de rsr; rsR: rSR' (M şekli) - V5- V6'da geniş ve derin S dalgaları - Brugada sendromu: RBBB ve V1-V3'te ST segment elevasyonu LBBB: - V5-V6, aVL ve I derivasyonlarında geniş derin R dalgaları - V1-V2'de küçük olan ya da görünmeyen R dalgala rı ve derin S dalgaları - V5-V6 ve l'de normal Q dalgalarının olmaması
Sol anterior fasiküler blok: - QRS kompleksi 24 saat verilen DFO infüzyonunun güvenliliği o Maksimal infüzyon hızı ve toplam miktarı Serum demir konsantrasyonuna bağlı tedavi Tedavinin sonlandırılması (en iyi sonlanım noktası zehirlenmenin ortadan kalkması, asi demi gibi) o Ekstrakorporal eliminasyonun rolü - Orta-ciddi demir maruziyetinde bölgesel zehir danışma ile iletişime geçin o 114
$TAKİP TABURCULUK Yatış Kriterleri • Gİ semptomlar veya dehidratasyon Bilinç durumu değişikliği • Hipotansiyon, letarji, metabolik asidoz veya şok • Serum demiri >500 mg/dl • Serum demiri >350 mg/dl ve haplar direk grafide (direkt karın grafisi) görülüyorsa • Yükselen serum demir düzeyleri Deferoksamin ile tedavi edilen hastalar Koma, şok, metabolik asidoz veya demir düzeyi >1000 mg/dl ise yoğun bakım kabulü Taburculuk iteleri • Negatif radyografi ile birlikte asemptomatik • 6 saat gözlemden sonra semptom olmayışı veya mini mal oluşu Metabolik asidoz kanıtı olmaksızın orta şiddette Gİ semptomları geçen ve serum demiri 8 saat) veya serum demir düzeyi 4-6 saat geçmişse serum konsantras yonları güvenilir değildir: - Enterik kaplı veya sürekli salınımlı-seri ölçümler daha güvenilir Postabsorbsiyon: Demir, dokulara yeniden dağılır ve serbest demir hücre içine geçerek serum demirinde düşme görülür, sonucunda hücresel hasar oluşur. • Yaralanma paternleri: - İntestinal mukozaya koroziv hasar ciddi sıvı kaybı na (şok), kanama ve perorasyona sebep olabilir - Portal venöz dolaşım nedeni ile karaciğer demir yükünün büyük kısmını alır (hemorajik periportal nekroz) • Serbest demir: - Mitokondride konsantre olur, oksidatif fosorila zasyonu bozar; lipid peroksidasyonu ve serbest radikal formasyonu katalize eder, hücre ölümü ile sonuçlanır; anaerobik metabolizma ve asidozu arttırır - Miyokard depresyonuna, venodilasyona ve sereb ral ödeme sebep olur • Ferrik formun hidrasyonu 3 protonu serbestleştirir ve asidemiye sebep olur
ETİYOLOJİ
Elemental demir alımı: 40 mg/kg orta-ciddi >60 mg/kg muhtemel ölümcül Elemental demir eşdeğerleri: - Ferröz sülat, %20 (325mg = 65 mg Fe) - Ferröz glukonat, %12 - Ferröz fumarat, %33 Prenatal vitamin çeşitleri tablet başına 60-90 mg ele mental demir içerir Çocuk vitaminleri tablet başına 5-18 mg elemental demir içerir
Çocuk Hastada Dikkat dilmesi Gerekenler • Pediyatrik kazara maruz kalımların (erişkin demir ürünleri) en yüksek mortalite hızına sahip olması ta rihsel olarak adı çıkmıştır • Çiğnenebilir çocuk demir ürünleri güvenli olarak gös terilmiştir
242
BELİRTİ VE BULGULAR
• Klasik olarak 5 aşamaya ayrılır: - Aşama 1:Gİ (0.5-6 saat): o Karın ağrısı o Kusma o İshal o Hematemez o Hematokezya - Aşama 2: San (6-24 saat): o Gİ semptomların geçmesi o Aldatıcı faz (devam eden hasar?) o Olası hipotansiyon ve asidoz - Aşama 3: Şok ve ogan yemeği (6-72 saat): o Hipoperfüzyon o Metabolik asidoz o Koma o Koagulopati - Aşama 4: Karaciğer etmği (2-3 gün): o Koagulopati o Hipoglisemi o Sarılık o KCFT (transaminazlar) ve bilirubinde yükselme - Aşama 5: Obstrüksiyon (2-4 hafta): o Gastrik çıkış ve ince bağırsakta obstrüksiyon o Karın ağrısı, kusma • Hasta bu 5 basamaktan herhangi birinde başvurabilir veya herhangi bir basamağı atlayabilir 6 saat içinde 1. bölümün başlangıcı görülmezse ciddi alım değildir
TEMEL TETKİKLER
Akut demir zehirlenmesi laboratuvar sonuçlarından ba ğımsız olarak klinik bir tanıdır.
TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME Laboratuar Serum demir düzeyleri (mg/dl): - Pik absorbsiyon 2-6 saat - 4. saat pik için en yaygın zaman - Enterik kaplı veya sürekli salınımlılarda gecikmiş pik Elektrolitler, BUN/kreatinin, glukoz: - Anyon açıklı metabolik asidoz - Erken hiperglisemi - Geç hipoglisemi Arter kan gazı: - Metabolik asidoz • Tam kan sayımı: - Ciddi kanama ile birlikte anemi - Lökositoz • Karaciğer fonksiyonları • Kanama profili • Laktat Kanama varsa tipleme • otal demir bağlama kapasitesi kullanışlı değildir ve önerilmemektedir
Görüntüleme Şunları kontrol etmek için karın radyografıleri; Tabletler (çocuk çiğneme tabletleri nadiren görülebi lir) Grafide hap fragmanlarının olmayışı; - Hasta demir almamıştır - Demir solusyon formdadır veya çoktan çözünmüştür - Hasta pediyatrik multivitamin ürünü almıştır - Radyoopasite görülmemesi ciddi veya ölümcül alımı dışlamaz Perorasyon
AYIRICI TANILAR
• Sepsis Asetominofen toksisitesi • Toksik alımlar anyon açıklı asidoza sebep olur: - Salisilat - Siyanür - Metanol - Etilen glikol • Mantarlar • Ağır metaller • Teofilin toksisitesi • Diğer sebeplerden dolayı Gİ kanama (alkolik karaciğer hastalığı)
"TEDAVİ HASANE ÖNCESİ
Acil serviste tanı için reçeteli ilaçları/şişeleri toplayın
İLK SABİLİZASYON/TEDAVİ
• ABC - Anstabil ise entübe edin - Hipotansiyon için damaryolu ve sıvılar - Kardiyak moniyorizasyon ve parmak ucu oksijen takibi • Bilinç durumu değişikliği için naloksan, tiamin, deks troz (veya Accu-Chek) endikasyonu vardır.
AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ
• Dekontaminasyon - Aktif kömürle zayıf adsorbe olur - Gastrik lavajın sonucu değiştirdiği gösterilmemiştir - NaHC03, foso soda ve oral deferoksamin öneril memektedir - X-ray'de hap fragmanları görülüyorsa veya ciddi alım öyküsü varsa: o İlerlemeyi radyografi (direkt karın grafisi) ile monitorize ederek tüm bağırsak irrigasyonunu düşünün (NG ile Golytely: Çocukta: 10-15ml/ kg/saat; yetişkin: 1-2 L/saat) o Gİ kanamaya dikkat edin - Ciddi alımlardan (>240 mg/kg) sonra endoskopi veya gastrotomi bezoar oluşumunu çıkarabilir
• Deferoksamin ile şelasyon (DFO): - DFO, parenteral demirin yüksek spesifik şelatörü dür - Daha sabit DFO düzeylerinin iV infüzyonu ve seçim yolu: o Mümkün olan en kısa sürede uygulayın ( 8 saat) hastalarda serum demir düze yi %90 hasta, 60 yaş üzerindedir. - >50 yaş hastalardaki görülme sıklığı 1/500'dir. Kuzey enleminde daha sık görülür. Kadınlarda 2-4 kat daha yaygındır. Beyazlarda yaygın, Afrikalı Amerikanlarda nadirdir. Polimyalji romatika ile arasında güçlü bir ilgi vardır (yaklaşık %50).
Genetik
Genetik yatkınlık HLA-DR4 ile ilgilidir ve prevalansı %60'tır.
ETİYOLOJİ • Bilinmiyor • Genetik faktörler ve otoimmün faktörler tanımlan mıştır.
lü.��)tada aşağıdaki maddelerden herhangi J veya daha fazlasının mevcut olması - ESR>50 - Yaş>50 - Yeni başlangıçlı lokalize baş ağrısı - Temporal arterde hassasiyet ya da azalmış pulsasyon - Yeni gelişen görme semptomları - Biyopside nekrotizan arteritin görülmesi
İLAÇLAR "TEDAVİ HASTANE ÖNCESİ
BELİRTİ VE BULGULAR
TEMEL TETKİKLER
• Akut, subakut veya kronik semptomlar görülebilir. - Baş ağrısı en sık görülen semptomdur (%70). - Sıklıkla lokalize, keskin bir ağrı görülür. - Sıklıkla şakak üzerinde tek taraflıdır. • Dilde uyuşukluk ve çene kladikasyonu yaygın görülen semptomdur (%50). • Diğer semptomlar: - Yorgunluk - Keyifsizlik - İştahsızlık - Kilo kaybı - Güçsüzlük - Artralji - Düşük ateş • Görme ile ilgili semptomlar: - Bulgular genellikle bir gözdedir. - Diğer semptomların başlamasından sonra haftalar ve aylar içinde gelişebilir. - Dalgalanmalar olmakla beraber, gözdeki bozukluk zaman içinde, tedaviye rağmen, genellikle düzel mez. • Amarozis Fugaks - Körlük - Çift görme - Pitozis - Ekstraoküler kas güçsüzlüğü - Bulanık görme - Skotom • Özellikle temporal arterin üzerinde olmak üzere skalpte hassasiyet • Temporal arter üzerinde pulsasyon - Hastalığın erken döneminde pulsasyon artışı - Hastalığın geç döneminde pulsasyonda azalma • Skalp arterlerinin üzerinde eritem, sıcaklık, şişme ve nodüller • Büyük arterlerin üzerinde azalmış nabız Boğaz ağrısı, öksürük, disaji • Nadir bulgular: - Solunum semptomları - İskemik göğüs ağrısı - Konjestif kalp yetmezliği Nörolojik problemler - 1/3 hastada görülür. o Nöropatiler o Geçici iskemik atak o Serebral vasküler olay • Gizli diğer bulgular: - Glossit - Dilde enarkt - Reyno fenomoni • %30'a kadar hastada baş ağrısı, skalp hassasiyeti, görme semptomları, çene kladikasyosu gibi klasik özellikler bulunmayabilir. • Sıklıkla polimyalji romatika ile ilişkilidir (%50) (PMR). - Katılık - Proksimal kaslarda ağrı - Semptomların sabah daha kötü olması, egzersiz ile azalması • Özellikle dizlerde sinovit.
Aşağıdaki organların fizik muayenesine odaklan. - Temporal arter ve skalp anormallikleri - Tam nörolojik muayene - Görme keskinliği ve görme alanı testlerini içeren oftalmik muayene • Fundoskopi: - Başlangıçta sıklıkla normal - İritis ve ince vitröz opasiteler erken bulgu olarak görülebilir. - Optik sinir ödemi - Bulanık kenarlı, şişmiş, soluk disk - Solukluk - Hemoraji - Atılmış pamuk-yün görüntüsü - Damar tıkanması ve eksudalar geç dönemde görülür. • Büyük arterler üzerinde üfürüm ve ekstremitelerde nabız arklılığı not edilmelidir.
ANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME Laboratuvar
• Yüksek eritrosit sedimentasyon hızı (ESR), genellikle >100 mm/sa - ESR 2.45 mg/dl Tam kan sayımı - Hafif normokromik anemi tipiktir. - Trombositozis (sıklıkla hafif) - Beyaz küre sayımı normal ya da hafif yüksek olabilir. • Karaciğer fonksiyon testleri ve protrombin zamanı yüksek olabilir. Kreatin fosfokinaz, renal onksiyon testleri ve idrar analizi genellikle normaldir. • Alevlenme döneminde IL-6 artışı görülebilir.
Görüntüleme
• Dopler ultrason: - Temporal, asiyal ve oftalmik arterlerde azalmış kan akımı - Halo varlığı, yüksek oranda aktif temporal arteriti düşündürür. • MRI - Büyük arterlerin muayenesi için gereklidir. • Anjiyogram: - Düz, koni şeklinde oklüzyon veya stenoz
• Akut semptomlar inme ile karışabilir. • Uygun monitorizasyon ve oksijen tedavisi başlatılır. • Hastalar nadir komplikasyonların biri nedeni ile (aort diseksiyonu, abdominal aort anevrizması, miyokard enarktüsü) hipotansif olabilir.
İLK STABİLİZASYON/ TEDAVİ Aortik diseksiyon veya miyokard enarktüsü gibi komp likasyonlar nadiren görülse de, bu durumlarda agresif, erken tedavi gerekir.
AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ • Steroidler: - Eğer temporal arter biyopsisinden önce başlatıla caksa, güçlü klinik göstergeler bulunmalı. - Klinik şüphe yüksek iken, temporal arter biyopsisi yapmak için, steroid tedavisi geciktirilmemelidir. Çünkü patolojik damar değişiklikleri haftalarca kalır ve yavaşça düzelir. Erken, agresif tedavi, körlük olasılığını anlamlı öl çüde azaltabilir. - Steroidler, sistemik ve lokal semptomları etkili bir şekilde günler-haftalar içinde kontrol altına alır. - Prednizon ile tedavi yıllarca devam edebilir. Ola ğan hastalık süresi 3-4 yıldır. • Semptomatik ağrı yönetimi; NSAİİ, salisilatlar ve/veya narkotikler.
• Prednizon: günde 60-100 mg PO en az 2 hafta • Akut başlangıçlı görme semptomları için 1000 mg metil prednizolon iV 1-3 gün • Trombotik riskleri azaltmak için düşük doz aspirin te davisi NSAI veya narkotikler ile ağrı tedavisi
;rAKİP TABURCULUK Yatış Kriterleri
Akut fokal nörolojik bulgular ve vasküler komplikas yon gelişme riski yüksek hastalar • Akut görme kaybı olan hastalar
Taburculuk Kriterleri
• Hedef organ tutulumu ile ilgili delillerin olmadığı daha düşük semptomlu hastalar • 1-2 gün içinde takip programı düzenlenir.
Konsültasyon/Sevk Kriterleri
• Romatoloji • Görme semptomları varsa, göz bölümü • Akut fokal nörolojik bulgular varsa, nöroloji
TAKİP ÖNERİLERİ • Steroid tedavisi ve ilişkili bağ dokusu hastalıkları araş tırması için romatoloji • Görme bozuklukları ve/veya fokal nörolojik bulgular için göz ve nöroloji
İPUÇLARIVETUZAKLAR
• Kalıcı görme kaybı DHA için en çok korkulan kompli kasyondur. • Eğer DHA için güçlü klinik şüphe veya görme değişik likleri varsa, biyopsiyi için, steroid tedaviyi geciktirme. • Çene kladikasyosu ve amarozis fugaks dramatik ol makla beraber, sıklıkla hastalar tarafından ihmal edi lirler. Eğer temporal arterit/DHA düşünülüyorsa, direk ve özel olarak araştırılmalı. • Bir gözde akut görme kaybı olan ve tedavi edilmeyen --• %25-50 hastada, bilateral körlük gelişecektir.
EK OKUMA
• Firestein SG, Budd RC, Gabriel SE, et al., eds. Kelleys Textbook of Rheumatolog. 9th ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2013. • Mackie SL, Pease C. Diagnosis and management of giant celi arteritis and polymyalgia rheumatic: Chal lenges, controversies, and practical tips. Postgrad Med }. 2013;89:284-292. • Nordborg E, Nordborg C. Giant celi arteritis: Strategies in diagnosis and treatment. Curr Opin Rheumatol. 2004;16:25-30. • Waldman CW, Waldman SD, Waldman RA. Giant celi arteritis. Med lin North Am. 2013;97:329-335. ü Ayrıca Bakınız (Başlık, Algoritma, � Elektronik Ortam Elemanları) • Aort Diseksiyonu, Göğüs • Santral Retinal Arter Tıkanıklığı • Santral Retinal Ven Tıkanıklığı • Glokom • Sistemik Lupus Eritematoz • Vaskülit
� �KODLAR ICD9 446.5 Dev hücreli arterit
ICD10 • M31.5 Dev hücreli arterit, polimyalji romatika ile bir likte • M31.6 Dev hücreli arterit, diğer
Tanısal Prosedürleerrahi
Temporal arter biyopsisi: - Steroid tedavisinin başlatılmasından sonra, müm kün olur olmaz, çoklu kesitler alınmalı. - Teşhis için altın standarttır. - Birincisi negatif ve yükse� süphe varsa, kontralateral biopsi tavsiye edilir.
AYIRICI TANILAR
• Vaskülitler: - Poliarteritis nodaza - Hipersensivite vasküliti - Sistemik lupus eritematozis - akayasu arteriti - Wegener granulomatozis • Retinal, oftalmik veya temporal arterlerin trombozu • Lyme hastalığı • Arteritik olmayan ön iskemik optik nöropati
255
DIŞ KULAK KONDRİTİ/ABSESİ
DIŞ KULAK KONDRİTİ/ABSESİ
$AKIP
TABURCULUK
Assaad J. Sayah Çeviri: Begüm Öktem
TANIM
Kulak kepçesinin inflamasyon ve/veya enfeksiyonu
ETİVOLOJİ
• Mekanizma: - Aşağıdaki etmenlere bağlı olarak dış kulak kıkırda ğı kolayca hasarlanabilir: o Subkutan dokunun olmaması o Görece avasküler bir doku oluşu o Korunmasız pozisyonu - Kondrit: o Çoğunlukla kulağa travma ve yanıklara ikincil gelişen bir komplikasyondur. o Başlangıcı genellikle sinsidir ve görünür iyileş me oluşana kadar gecikebilir. • Uygun tedavi edilmemesi, kıkırdak dokunun avas küler nekrozuna bağlı olarak kulak kepçesinde şekil bozukluğu ile sonuçlanabilir: - Buruşmuş, karnabahar-benzeri bir kulaktan dış kulağın tamamen kaybı ve dış kulak yolunun ste nozuna kadar uzanan geniş bir yelpazede. • Nedenleri: - Kondritin sık görülen nedenleri: o Kimyasal veya termal yanıklar o Soğuk ısırması/Donma o Hematom oluşumu o Travma o İnsan/böcek ısırıkları o Derin abrazyonlar o Eksternal otit o Kulak kepçesinin piercingi; özellikle kötü tek nik, hijyen ve bakım ile ilişkili - Etken bakteriler: o Pseudomonas aeruginosa o Staphylococcus o Proteus
�TANI
BELİRTİ VE BULGULAR
• Başlangıçta hafif, şiddeti ciddiyete göre artan bir ağrı Ateş • Titreme
Hikaye • Kulak travması • Kulak piercingi Fizik Muayene • Kulak kepçesi: - Ağrılı - Çok hassas - Eritematöz - Sıcaklık artışı - Ödem nedeniyle konturun kaybolması, çoğunlukla kulak memesi korunmuştur. • Aurikulosefalik açıda artış • Fluktuasyon alınan bölgelerde yıkım ve süpürasyon gelişmiştir.
TEMEL TETKİKLER
linik Tanı • Daha önce bahsedilen nedenlerle birlikte tipik fizik muayene bulguları
ANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME Laboratuvar • Enfeksiyona dair sistemik bulgular varsa: - CBC - Kan kültürleri - Lokal kültürler; kondrit ve abse drenajı için
AVIRICI TANILAR Alerjik reaksiyon • Mastoidit • Dermatit • Hematom
"TEDAVİ
AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ
• Yaralanma sonrası genel koruyucu önlemler: - En önemlisi kondritin önlenmesidir. o Tedavinin zorluğu ve şekil bozukluğu riski - Yaralanmış kulağa basınç uygulamaktan kaçın. - Aktif debritman en aza indirilmeli. - Günde 2 kez antibakteriyel sabun ve su ile nazikçe yıkama, sonrasında tamamen kurulama ve topikal antibiyotik uygulanması - Saçların kulaktan uzak tutulması - Kulak memesi inflamasyonunun erken dönemindeki minör vakalarda oral antibiyotik tedavisi - Kondrit gelişmiş hastalarda parenteral antibiyotik ve erken cerrahi drenaj
İLAÇLAR
• Siprofloksasin: 500mg PO BID (erişkin) • Sefaleksin: 500 mg (pediatrik: 50 mg/kg/gün) PO QID • Dikloksasilin: 500 mg (pediatrik: 25 mg/kg/gün) PO QID • Şiddetli enfeksiyon durumunda iV antibiyotikler • Cilt bütünlüğünde bozulma varsa topikal antibiyotik ler
Yatış iterleri • Ödem, eritem ve kulakta ciddi hassasiyet • Ateşi ve titremesi olan toksik hastalar • Bağışıklığı baskılanmış hastalar Taburculuk Kriterleri Sistemik belirtileri olmayan stabil hastalar KBB uzmanın ca yakın takibe yönlendirilerek taburcu edilebilir. Konsultasyon ve Sevk Kriterleri • KBB konsultasyonu: - Kondrit, abse ve etkilenen kıkırdağın nekrozu - Kondrit ve abse için erken cerrahi drenaj
İPUÇLARIVETUZAKLAR
Erken agresif tedavi kulakta bariz deformite gelişimini önleyebilir: • Antibiyotik tedavisi pseudomonası da kapsamalıdır.
EK OKUMA
Fisher CG, Kacica MA, Bennett NM. Risk factors for cartilage infections of the ear. Am J Prev Med. 2005;29(3):204-209. • Guss J, Ruckenstein MJ. lnfections of the external ear. in: Cummings CW, Flint PW, Haughey BH, et al., eds. Otolaryngo/ogy: Head & Neck Surgery. 5th ed.
• Philadelphia, PA: Mosby Elsevier; 2010: chapter 137. Rowshan HH, Keith K, Baur D, et al. Pseudomonas ae ruginosa infection of the auricular cartilage caused by "high ear piercing": A case report and review of the li terature. J Oal Maxil/ofac Surg. 2008;66(3):543-546. • Van Wijk M, Kummer JA, Kon M. Ear piercing te chniques and their effect on cartilage, a histologic study. J Plast Reonstr Aesthet Surg. 2008;61(suppl 1):5104-5109.
� �KODLAR 1(09
• 428.0 Konjestif kalp yetmezliği, belirtilmemiş • 428.20 Sistolik kalp yetmezliği, belirtilmemiş • 428.30 Diyastolik kalp yetmezliği, belirtilmemiş
1(010
• H60.00: Dış kulağın absesi, kulak belirtilmemiş H61.033: Dış kulağın kondriti, bilateral • H61.039: Dış kulağın kondriti, kulak belirtilmemiş
DIŞ KULAK KONDRİTİ/ABSESİ
DIŞ KULAK KONDRİTİ/ABSESİ
$AKIP
TABURCULUK
Assaad J. Sayah Çeviri: Begüm Öktem
TANIM
Kulak kepçesinin inflamasyon ve/veya enfeksiyonu
ETİVOLOJİ
• Mekanizma: - Aşağıdaki etmenlere bağlı olarak dış kulak kıkırda ğı kolayca hasarlanabilir: o Subkutan dokunun olmaması o Görece avasküler bir doku oluşu o Korunmasız pozisyonu - Kondrit: o Çoğunlukla kulağa travma ve yanıklara ikincil gelişen bir komplikasyondur. o Başlangıcı genellikle sinsidir ve görünür iyileş me oluşana kadar gecikebilir. • Uygun tedavi edilmemesi, kıkırdak dokunun avas küler nekrozuna bağlı olarak kulak kepçesinde şekil bozukluğu ile sonuçlanabilir: - Buruşmuş, karnabahar-benzeri bir kulaktan dış kulağın tamamen kaybı ve dış kulak yolunun ste nozuna kadar uzanan geniş bir yelpazede. • Nedenleri: - Kondritin sık görülen nedenleri: o Kimyasal veya termal yanıklar o Soğuk ısırması/Donma o Hematom oluşumu o Travma o İnsan/böcek ısırıkları o Derin abrazyonlar o Eksternal otit o Kulak kepçesinin piercingi; özellikle kötü tek nik, hijyen ve bakım ile ilişkili - Etken bakteriler: o Pseudomonas aeruginosa o Staphylococcus o Proteus
�TANI
BELİRTİ VE BULGULAR
• Başlangıçta hafif, şiddeti ciddiyete göre artan bir ağrı Ateş • Titreme
Hikaye • Kulak travması • Kulak piercingi Fizik Muayene • Kulak kepçesi: - Ağrılı - Çok hassas - Eritematöz - Sıcaklık artışı - Ödem nedeniyle konturun kaybolması, çoğunlukla kulak memesi korunmuştur. • Aurikulosefalik açıda artış • Fluktuasyon alınan bölgelerde yıkım ve süpürasyon gelişmiştir.
TEMEL TETKİKLER
linik Tanı • Daha önce bahsedilen nedenlerle birlikte tipik fizik muayene bulguları
ANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME Laboratuvar • Enfeksiyona dair sistemik bulgular varsa: - CBC - Kan kültürleri - Lokal kültürler; kondrit ve abse drenajı için
AVIRICI TANILAR Alerjik reaksiyon • Mastoidit • Dermatit • Hematom
"TEDAVİ
AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ
• Yaralanma sonrası genel koruyucu önlemler: - En önemlisi kondritin önlenmesidir. o Tedavinin zorluğu ve şekil bozukluğu riski - Yaralanmış kulağa basınç uygulamaktan kaçın. - Aktif debritman en aza indirilmeli. - Günde 2 kez antibakteriyel sabun ve su ile nazikçe yıkama, sonrasında tamamen kurulama ve topikal antibiyotik uygulanması - Saçların kulaktan uzak tutulması - Kulak memesi inflamasyonunun erken dönemindeki minör vakalarda oral antibiyotik tedavisi - Kondrit gelişmiş hastalarda parenteral antibiyotik ve erken cerrahi drenaj
İLAÇLAR
• Siprofloksasin: 500mg PO BID (erişkin) • Sefaleksin: 500 mg (pediatrik: 50 mg/kg/gün) PO QID • Dikloksasilin: 500 mg (pediatrik: 25 mg/kg/gün) PO QID • Şiddetli enfeksiyon durumunda iV antibiyotikler • Cilt bütünlüğünde bozulma varsa topikal antibiyotik ler
Yatış iterleri • Ödem, eritem ve kulakta ciddi hassasiyet • Ateşi ve titremesi olan toksik hastalar • Bağışıklığı baskılanmış hastalar Taburculuk Kriterleri Sistemik belirtileri olmayan stabil hastalar KBB uzmanın ca yakın takibe yönlendirilerek taburcu edilebilir. Konsultasyon ve Sevk Kriterleri • KBB konsultasyonu: - Kondrit, abse ve etkilenen kıkırdağın nekrozu - Kondrit ve abse için erken cerrahi drenaj
İPUÇLARIVETUZAKLAR
Erken agresif tedavi kulakta bariz deformite gelişimini önleyebilir: • Antibiyotik tedavisi pseudomonası da kapsamalıdır.
EK OKUMA
Fisher CG, Kacica MA, Bennett NM. Risk factors for cartilage infections of the ear. Am J Prev Med. 2005;29(3):204-209. • Guss J, Ruckenstein MJ. lnfections of the external ear. in: Cummings CW, Flint PW, Haughey BH, et al., eds. Otolaryngo/ogy: Head & Neck Surgery. 5th ed.
• Philadelphia, PA: Mosby Elsevier; 2010: chapter 137. Rowshan HH, Keith K, Baur D, et al. Pseudomonas ae ruginosa infection of the auricular cartilage caused by "high ear piercing": A case report and review of the li terature. J Oal Maxil/ofac Surg. 2008;66(3):543-546. • Van Wijk M, Kummer JA, Kon M. Ear piercing te chniques and their effect on cartilage, a histologic study. J Plast Reonstr Aesthet Surg. 2008;61(suppl 1):5104-5109.
� �KODLAR 1(09
• 428.0 Konjestif kalp yetmezliği, belirtilmemiş • 428.20 Sistolik kalp yetmezliği, belirtilmemiş • 428.30 Diyastolik kalp yetmezliği, belirtilmemiş
1(010
• H60.00: Dış kulağın absesi, kulak belirtilmemiş H61.033: Dış kulağın kondriti, bilateral • H61.039: Dış kulağın kondriti, kulak belirtilmemiş
DIŞ KULAK YOLU İLTİHABI (OTİTİS EKSTERNA)
DIŞ KULAK YOLU İLTİHABI (OTİTİS EKSTERNA)
Assaad J. Sayah Çeviri: Ebru Ünal Akoğlu
-
�GİRİŞ TANIM Kulak kepçesinin, kulak yolunun, veya timpanik membranın (TM) dış yüzeyinin enflamasyon veya enfeksiyonudur. - Orta kulak normaldir. - ABD'de her 1000 kişiden 4'ünde görülür. • Hikayede genellikle yakın zamanda yüzme olduğun dan "yüzücü kulağı" olarak da bilinir. - Nadir vakalarda normal banyo sonrasında da geli şebilir. • Nekrotizan (malign) dış kulak yolu iltihabı: - Enfeksiyon kulak kanalından başlar ve periaurikü ler dokudan kafa tabanına doğru ilerler. - Yaşlılarda, diyabetik, veya bağışıklık sistemi baskılanmış hastalarda meydana gelir. - Etken Pseudomonas aeruginosa'dır. - Selülite, kondrite ve osteomiyelite neden olabilir. - %20 mortalite ile ilişkilidir. ETİYOLOJİ • Genellikle kulak kanalındaki bir abrazyon veya sürekli su ile temas ya da aşırı kuruluktan dolayı kulak kanalı derisinin maserasyonu neden olur. • Predispozan faktörler: - Kulak operasyonu veya timpanik membran perfo rasyonu öyküsü - Dar veya anormal kulak kanalı Nemlilik - Allerji - Egzema - Travma - Anormal kulak kiri üretimi • . aeruginosa, Staphylococcus aureus, streptokok tür leri, nadiren mantarlar rol oynar.
�TANI BELİRTİ VE BULGULAR
Hiye
• Yakın zamanda yüzme veya uzamış su ile maruziyet • Diyabet • Kemoterapi, uzamış steroid kullanımı, HIV /AIDS, veya bağışıklık sistemini baskılayan diğer durumlar • Dış kulak kanalında kaşıntı genellikle ilk semptom dur. 1-2 gündür giderek artan kulak ağrısı • Kulak akıntısı • İşitmede azalma Kulakta dolgunluk hissi
Yatış Kriterleri
Fizik Muayene
• Kulakta dokunmakla ağrı veya tragus üzerinde hareketle ağrı • Dış kulak kanalında şişlik ve kızarıklık • Kulak akıntısı • İşitmede azalma • Preauriküler bölgede ağrı/şişlik • Nekrotizan (malign) dış kulak yolu iltihabı: - Periauriküler bölgede ağrı, hassasiyet, şişlik - Baş ağrısı - Kulak akıntısı - Kranyal sinir felci o En çok fasiyal sinir etkilenir. TEMEL TETKİKLER • Tipik bulgular/semptomlarla tanı konur: - Kulakta dokunmakla ağrı veya tragusda hareketle ağrı - Otoskopik muayene - Dış kulak kanalında şişlik ve kızarıklık Kulak akıntısı - Peynirimsi veya gri-yeşil eksüda TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME
Laboratuvar
Nekrotizan dış kulak yolu iltihabı olasılığı dışında la boratuvar tetkiki gerekmez. - Sistemik toksisite bulguları veya enfeksiyonun lokal yayılımı kontrol edilmelidir. WBC sayımı Sedimentasyon Glukoz (diyabetik hastalar için) Kültür
Görüntüleme
Eğer hastada sistemik toksisite veya kemik invazyonu bulguları varsa mastoiditi dışlamak için BT/MR isten melidir.
Tanısal Prosedürler/Cerrahi
• Kulak kanalında birikenler yumuşak plastik bir küret yardımıyla veya peroksid/su karışımıyla nazikçe irrige edilerek temizlenir. • İlaçların uygulanmasını kolaylaştırmak için kulak tamponu yerleştirilebilir. YIRICI TANILAR Nekrotizan dış kulak yolu iltihabı Orta kulak iltihabı • Follikülit (yağ bezlerinin tıkanıklığı) • Kulakta yabancı cisim • Herpes zoster enfeksiyonu (genikulat gangliyon) • Parotit • Periauriküler adenit • Mastoidit Diş apsesi • Sinüzit • Tonsillit • Farenjit • Temporomandibular eklem ağrısı • Viral ekzantemler
Çocuk Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
Çocuklarda ağrılı ve ödematöz kulak kanalından pürülan akıntı varlığında mutlaka yabancı cisim olasılığı da göz önünde bulundurulmalıdır.
258
*TAKİP • Nekrotizan dış kulak yolu iltihabı • Kulak kepçesinin belirgin invazyonu • Sistemik hastalık belirtileri
"TEDAVİ AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ Dış kulak kanalını temizle: - Kulak kanalındaki inflame materyal nazikçe ucuna pamuk sarılmış tel bir aplikatörle kürete edilir ve uzaklaştırılır. - Nadir durumlarda Frazier aspiratör ucuyla aspiras yon gerekebilir. • Kulak kanalı çok ödemli ise temizledikten sonra ka nalın içine 10-12 mm uzunluğunda pamuk veya gazlı bezden yapılmış bir kulak tamponu yerleştirilir. • Dış kulak yolu iltihabının tedavisinde esas olan ağrı kontrolü, enfeksiyonun eradikasyonu ve tekrarlama lardan korumadır. İLAÇLAR Çoğu vaka topikal tedaviye iyi yanıt verir: - Antiseptik, anti-inflamatuar ve kurutucu kulak damlaları patojen bakteriyi elimine eder ve kana lın hızla iyileşmesini sağlar. - Asetik asit solüsyonları Domeboro otic (%2 asetik asit) gibi: 4-6 damla her 4-6 saatte bir - Kortikosporin kulak damlası (hidrokortizon %1, polimiksin+ neomisin içerir) süspansiyonu: 4 damla günde dört kez (TM perforasyonu şüpheli olgularda kullanılmaz) - Ofloksasin: 5 damla günde iki kez (perfore TM'lı olgularda tercih edilecek ilaçtır) Oral antibiyotikler: - Yüzde ve boyunda selüliti olan olgularda, aşırı ödemli kulak kanalı, eşlik eden orta kulak iltihabı, veya TM'nın vizüalize edilemediği olgularda kulla nılır. - Diyabetik ve bağışıklık sistemi baskılanmış hasta lara oral siprofloksasin başlanmalı ve malign dış kulak yolu iltihabı açısından yakın takip edilmeli dir. - Amoksisilin: 500 mg, 3x1 (çocuklarda: 40 mg/kg/ gün) - Siprofloksasin: 500 mg, 2x1 Nekrotizan dış kulak yolu iltihabı olan, ciddi selüliti olan veya septik görünümlü hastalarda iV antibiyotik tedavisi başlanmalıdır. Profilaksi: - Dış kulak kanalını kuru tutmak ve tekrarlama riski ni azaltmak için alkolle ovalamak veya asetik asit (%2) solüsyonu kullanmak gereklidir. • Asetaminofen veya NSAİ ilaçlarla ağrı kontrolü sağla nır. Ciddi ağrılarda opioidler kullanılabilir. • Nekrotizan dış kulak yolu 'iltihabında granülasyon dokusunun veya sekestre olan kemiğin cerrahi debrit manı veya apse oluşumunda drenaj gerekebilir.
Taburculuk Kriterleri
• Hastaların çoğu ayaktan takip edilir. • Dış kulak yolu iltihabı gelişme riski olan hastalar yakın takip edilmelidir. • Hastalar bilgilendirme sonrasında taburcu olabilir: - Yüzmeden uzak durulması gerektiği ve kulakları 3-4 hafta boyunca tamamen kuru tutmak gerek tiği anlatılmalıdır. - Gerekli ise tarif edildiği şekilde ilaç tedavisine baş lanmalıdır. - Eğer ağrıda kötüleşme, ateş, işitme kaybı gelişirse, bilinçte veya nörolojik durumda herhangi bir de ğişiklik oluşursa tekrar acil servise başvurmaları anlatılmalıdır. - Semptomlarda 2-3 gün içinde düzelme olmaz ise kontrole gelmeleri gerektiği söylenmelidir.
Konsultasyon/Sevk Kriterleri
Kulak Burun Boğaz poliklinik takibi gerekenler: Perfore TM olanlar Semptomlarda kötüleşme - İletim tipi işitme kaybı - İlk uygulanan tedavide başarısızlık
İPUÇLARIVETUZAKLAR
• Akut dış kulak yolu iltihabı ve orta kulak iltihabının aynı anda ve genellikle hatalı tanı alması sık görülen bir durumdur. Bunda akut dış kulak yolu iltihabında TM'daki kızarıklık etkili olmaktadır. • Timpanik membranın bütünlüğü kesinleşene kadar kulak kanalı lavajından uzak durulmalıdır. • Tedavinin esas noktası topikal ilaçların epitelden pe netrasyonudur, obstrüksiyona neden olan herhangi bir materyal temizlenmelidir. Hastaya kulak kanalının ıslak kalmasını mümkün olduğunca azaltması, travma, veya lokal irritasyonu veya kontakt dermatiti arttırabilecek materyallerden uzak durulması gerektiği anlatılarak rekürrens azaltı labilir. • Bağışıklık sistemi baskılanmış ve diyabetik hastalarda nekrotizan dış kulak yolu iltihabından şüphelenilme lidir. Bu hastalarda ciddi kulak ağrısı, pürülan kulak akıntısı ve dış kulak kanalında ve etkilenen kemikte granülasyon dokusu görülür.
EK OKUMA
• Birchall J. Managing otitis externa. Pactiioner. 2006;250:78-82. Carfrae MJ, Kesser BW. Malignant otitis externa. Oo laryngol lin North Am. 2008;41:537-549. Collier SA, Hlavsa MC, Piercefield EW, et al. Antimicro bial and analgesic prescribing patterns for acute otitis externa, 2004--2010. Otolaryngol Head Neck Surg. 2013;148:128-134.
• Osguthorpe JD, Nielsen DR. Otitis externa: Review and clinical update. Am Fam Physician. 2006;74:15101516. Stone KE. Otitis externa. Pediatr Rev. 2007;28:77-78. ü Ayrıca Bakınız (Başlık, Algoritma,
� Elektronik Ortam Elemanları) • Otitis Media • Mastoidit • Timpanik Membran Perforasyonu
� �KODLAR ICD9 • 380.1O Enfektif otitis eksterna, tanımlanmamış • 380.14 Malign otitis eksterna ICD10 • H60.10 Dış kulak selüliti, tanımlanmamış kulakta • H60.20 Malign otitis eksterna, tanımlanmamış kulak ta • H60.90 Tanımlanmamış otitis eksterna, tanımlanma mış kulakta
TAKİP ÖNERİLERİ Semptomlarda kötüleşme olması halinde veya kulak tamponunun çıkartılması için 2-3 gün içersinde aile hekimine başvurması veya acil servise takibe gelmesi söylenmelidir.
KOMPLİKASYONLAR Mastoidit Kulak kepçesinin kondriti • Nekrotizan dış kulak yolu iltihabı • Kafa tabanı osteomiyeliti • SSS enfeksiyonları
259
DIŞ KULAK YOLU İLTİHABI (OTİTİS EKSTERNA)
DIŞ KULAK YOLU İLTİHABI (OTİTİS EKSTERNA)
Assaad J. Sayah Çeviri: Ebru Ünal Akoğlu
-
�GİRİŞ TANIM Kulak kepçesinin, kulak yolunun, veya timpanik membranın (TM) dış yüzeyinin enflamasyon veya enfeksiyonudur. - Orta kulak normaldir. - ABD'de her 1000 kişiden 4'ünde görülür. • Hikayede genellikle yakın zamanda yüzme olduğun dan "yüzücü kulağı" olarak da bilinir. - Nadir vakalarda normal banyo sonrasında da geli şebilir. • Nekrotizan (malign) dış kulak yolu iltihabı: - Enfeksiyon kulak kanalından başlar ve periaurikü ler dokudan kafa tabanına doğru ilerler. - Yaşlılarda, diyabetik, veya bağışıklık sistemi baskılanmış hastalarda meydana gelir. - Etken Pseudomonas aeruginosa'dır. - Selülite, kondrite ve osteomiyelite neden olabilir. - %20 mortalite ile ilişkilidir. ETİYOLOJİ • Genellikle kulak kanalındaki bir abrazyon veya sürekli su ile temas ya da aşırı kuruluktan dolayı kulak kanalı derisinin maserasyonu neden olur. • Predispozan faktörler: - Kulak operasyonu veya timpanik membran perfo rasyonu öyküsü - Dar veya anormal kulak kanalı Nemlilik - Allerji - Egzema - Travma - Anormal kulak kiri üretimi • . aeruginosa, Staphylococcus aureus, streptokok tür leri, nadiren mantarlar rol oynar.
�TANI BELİRTİ VE BULGULAR
Hiye
• Yakın zamanda yüzme veya uzamış su ile maruziyet • Diyabet • Kemoterapi, uzamış steroid kullanımı, HIV /AIDS, veya bağışıklık sistemini baskılayan diğer durumlar • Dış kulak kanalında kaşıntı genellikle ilk semptom dur. 1-2 gündür giderek artan kulak ağrısı • Kulak akıntısı • İşitmede azalma Kulakta dolgunluk hissi
Yatış Kriterleri
Fizik Muayene
• Kulakta dokunmakla ağrı veya tragus üzerinde hareketle ağrı • Dış kulak kanalında şişlik ve kızarıklık • Kulak akıntısı • İşitmede azalma • Preauriküler bölgede ağrı/şişlik • Nekrotizan (malign) dış kulak yolu iltihabı: - Periauriküler bölgede ağrı, hassasiyet, şişlik - Baş ağrısı - Kulak akıntısı - Kranyal sinir felci o En çok fasiyal sinir etkilenir. TEMEL TETKİKLER • Tipik bulgular/semptomlarla tanı konur: - Kulakta dokunmakla ağrı veya tragusda hareketle ağrı - Otoskopik muayene - Dış kulak kanalında şişlik ve kızarıklık Kulak akıntısı - Peynirimsi veya gri-yeşil eksüda TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME
Laboratuvar
Nekrotizan dış kulak yolu iltihabı olasılığı dışında la boratuvar tetkiki gerekmez. - Sistemik toksisite bulguları veya enfeksiyonun lokal yayılımı kontrol edilmelidir. WBC sayımı Sedimentasyon Glukoz (diyabetik hastalar için) Kültür
Görüntüleme
Eğer hastada sistemik toksisite veya kemik invazyonu bulguları varsa mastoiditi dışlamak için BT/MR isten melidir.
Tanısal Prosedürler/Cerrahi
• Kulak kanalında birikenler yumuşak plastik bir küret yardımıyla veya peroksid/su karışımıyla nazikçe irrige edilerek temizlenir. • İlaçların uygulanmasını kolaylaştırmak için kulak tamponu yerleştirilebilir. YIRICI TANILAR Nekrotizan dış kulak yolu iltihabı Orta kulak iltihabı • Follikülit (yağ bezlerinin tıkanıklığı) • Kulakta yabancı cisim • Herpes zoster enfeksiyonu (genikulat gangliyon) • Parotit • Periauriküler adenit • Mastoidit Diş apsesi • Sinüzit • Tonsillit • Farenjit • Temporomandibular eklem ağrısı • Viral ekzantemler
Çocuk Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
Çocuklarda ağrılı ve ödematöz kulak kanalından pürülan akıntı varlığında mutlaka yabancı cisim olasılığı da göz önünde bulundurulmalıdır.
258
*TAKİP • Nekrotizan dış kulak yolu iltihabı • Kulak kepçesinin belirgin invazyonu • Sistemik hastalık belirtileri
"TEDAVİ AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ Dış kulak kanalını temizle: - Kulak kanalındaki inflame materyal nazikçe ucuna pamuk sarılmış tel bir aplikatörle kürete edilir ve uzaklaştırılır. - Nadir durumlarda Frazier aspiratör ucuyla aspiras yon gerekebilir. • Kulak kanalı çok ödemli ise temizledikten sonra ka nalın içine 10-12 mm uzunluğunda pamuk veya gazlı bezden yapılmış bir kulak tamponu yerleştirilir. • Dış kulak yolu iltihabının tedavisinde esas olan ağrı kontrolü, enfeksiyonun eradikasyonu ve tekrarlama lardan korumadır. İLAÇLAR Çoğu vaka topikal tedaviye iyi yanıt verir: - Antiseptik, anti-inflamatuar ve kurutucu kulak damlaları patojen bakteriyi elimine eder ve kana lın hızla iyileşmesini sağlar. - Asetik asit solüsyonları Domeboro otic (%2 asetik asit) gibi: 4-6 damla her 4-6 saatte bir - Kortikosporin kulak damlası (hidrokortizon %1, polimiksin+ neomisin içerir) süspansiyonu: 4 damla günde dört kez (TM perforasyonu şüpheli olgularda kullanılmaz) - Ofloksasin: 5 damla günde iki kez (perfore TM'lı olgularda tercih edilecek ilaçtır) Oral antibiyotikler: - Yüzde ve boyunda selüliti olan olgularda, aşırı ödemli kulak kanalı, eşlik eden orta kulak iltihabı, veya TM'nın vizüalize edilemediği olgularda kulla nılır. - Diyabetik ve bağışıklık sistemi baskılanmış hasta lara oral siprofloksasin başlanmalı ve malign dış kulak yolu iltihabı açısından yakın takip edilmeli dir. - Amoksisilin: 500 mg, 3x1 (çocuklarda: 40 mg/kg/ gün) - Siprofloksasin: 500 mg, 2x1 Nekrotizan dış kulak yolu iltihabı olan, ciddi selüliti olan veya septik görünümlü hastalarda iV antibiyotik tedavisi başlanmalıdır. Profilaksi: - Dış kulak kanalını kuru tutmak ve tekrarlama riski ni azaltmak için alkolle ovalamak veya asetik asit (%2) solüsyonu kullanmak gereklidir. • Asetaminofen veya NSAİ ilaçlarla ağrı kontrolü sağla nır. Ciddi ağrılarda opioidler kullanılabilir. • Nekrotizan dış kulak yolu 'iltihabında granülasyon dokusunun veya sekestre olan kemiğin cerrahi debrit manı veya apse oluşumunda drenaj gerekebilir.
Taburculuk Kriterleri
• Hastaların çoğu ayaktan takip edilir. • Dış kulak yolu iltihabı gelişme riski olan hastalar yakın takip edilmelidir. • Hastalar bilgilendirme sonrasında taburcu olabilir: - Yüzmeden uzak durulması gerektiği ve kulakları 3-4 hafta boyunca tamamen kuru tutmak gerek tiği anlatılmalıdır. - Gerekli ise tarif edildiği şekilde ilaç tedavisine baş lanmalıdır. - Eğer ağrıda kötüleşme, ateş, işitme kaybı gelişirse, bilinçte veya nörolojik durumda herhangi bir de ğişiklik oluşursa tekrar acil servise başvurmaları anlatılmalıdır. - Semptomlarda 2-3 gün içinde düzelme olmaz ise kontrole gelmeleri gerektiği söylenmelidir.
Konsultasyon/Sevk Kriterleri
Kulak Burun Boğaz poliklinik takibi gerekenler: Perfore TM olanlar Semptomlarda kötüleşme - İletim tipi işitme kaybı - İlk uygulanan tedavide başarısızlık
İPUÇLARIVETUZAKLAR
• Akut dış kulak yolu iltihabı ve orta kulak iltihabının aynı anda ve genellikle hatalı tanı alması sık görülen bir durumdur. Bunda akut dış kulak yolu iltihabında TM'daki kızarıklık etkili olmaktadır. • Timpanik membranın bütünlüğü kesinleşene kadar kulak kanalı lavajından uzak durulmalıdır. • Tedavinin esas noktası topikal ilaçların epitelden pe netrasyonudur, obstrüksiyona neden olan herhangi bir materyal temizlenmelidir. Hastaya kulak kanalının ıslak kalmasını mümkün olduğunca azaltması, travma, veya lokal irritasyonu veya kontakt dermatiti arttırabilecek materyallerden uzak durulması gerektiği anlatılarak rekürrens azaltı labilir. • Bağışıklık sistemi baskılanmış ve diyabetik hastalarda nekrotizan dış kulak yolu iltihabından şüphelenilme lidir. Bu hastalarda ciddi kulak ağrısı, pürülan kulak akıntısı ve dış kulak kanalında ve etkilenen kemikte granülasyon dokusu görülür.
EK OKUMA
• Birchall J. Managing otitis externa. Pactiioner. 2006;250:78-82. Carfrae MJ, Kesser BW. Malignant otitis externa. Oo laryngol lin North Am. 2008;41:537-549. Collier SA, Hlavsa MC, Piercefield EW, et al. Antimicro bial and analgesic prescribing patterns for acute otitis externa, 2004--2010. Otolaryngol Head Neck Surg. 2013;148:128-134.
• Osguthorpe JD, Nielsen DR. Otitis externa: Review and clinical update. Am Fam Physician. 2006;74:15101516. Stone KE. Otitis externa. Pediatr Rev. 2007;28:77-78. ü Ayrıca Bakınız (Başlık, Algoritma,
� Elektronik Ortam Elemanları) • Otitis Media • Mastoidit • Timpanik Membran Perforasyonu
� �KODLAR ICD9 • 380.1O Enfektif otitis eksterna, tanımlanmamış • 380.14 Malign otitis eksterna ICD10 • H60.10 Dış kulak selüliti, tanımlanmamış kulakta • H60.20 Malign otitis eksterna, tanımlanmamış kulak ta • H60.90 Tanımlanmamış otitis eksterna, tanımlanma mış kulakta
TAKİP ÖNERİLERİ Semptomlarda kötüleşme olması halinde veya kulak tamponunun çıkartılması için 2-3 gün içersinde aile hekimine başvurması veya acil servise takibe gelmesi söylenmelidir.
KOMPLİKASYONLAR Mastoidit Kulak kepçesinin kondriti • Nekrotizan dış kulak yolu iltihabı • Kafa tabanı osteomiyeliti • SSS enfeksiyonları
259
DİABETES INSİPİDUS Tanısal Prosedüler/Cerrahi
DİABETES INSİPİDUS
Melissa H. hite. Carolyn Maher Overman Çeviri: Ayfer Keleş Nefrojenik Dl Böbreği etkileyen herhangi bir durum Konjenital böbrek hastalıkları Obstrüktif üropati o Renal displazi o Polikistik böbrek hastalığı Böbrek tutulumu olan sistemik hastalıklar o Orak hücreli anemi Sarkoidozis Amiloidozis o İlaçlar • Amfoterisin • Fenitoin • Lityum (en sıktır ve ilacın kesilmesinden sonra devam eder) • Aminoglikozitler • Metoksifluran • Demeklosiklin o Elektrolit bozuklukları • Hiperkalsemi • Hiperkalemi
-
�GİRİŞ
ANIM • Arginin vazopressin (AVP) uygunsuz yanıt olarak yük sek volumda dilüe idrar çıkışı (poliüri) görülen hasta lıktır. Poliüri 24 saatte 3 it üzerinde olarak tanımlanır. Sıklıkla aşırı sıvı alımı (polidipsi) ile karakterizedir. • 2 tiptir - Santral diyabetes insipidus (Dl, CDI: AVP salınımı olmaması veya eksik olması) o 4 tiptir • Salınacak AVP yoktur (posterior pituiter nöronların kayıp veya malfonksiyonu) • Defektli ozmoreseptör-sadece ciddi dehid ratasyonda AVP salınımı • AVP salınımı için yükselmiş eşik • AVP'nin normalin altında salınması • Ailevi vakalar bildirilmiştir (otozomal dominant) - Nefrojenik Dl (AVP'ye renal cevap olmaması) o Primer polidipsiden ayırın o Erkeklerde bazı vakalar X bağlı resesif ETİYOLOJİ Santral Dl - Ozmoreseptör-hipotalamus-hipofız aksını bozan herhangi bir durum 10-20 yaşlarında en yüksek insidans o Travma (kafatası kırığı, kanama) o Pituiter veya hipotalamik cerrahi o SSS neoplazmları: Dl bir tümör markeri gibi düşünülebilir • Pituiter adenomlar • Kraniyofarinjiomlar • Germinomlar • Pinealomlar • Meningiomlar o Metastatik tümörler • Lösemi/lenfoma o Granülomatöz • Histiositozis • Sarkoidozis o Konjenital SSS defektleri o SSS enfeksiyonları (menenjit, ensefalit) o Gebelik (Sheehan sendromu) o İdiopatik (otoantikor, gizli tümör) o Wolfram sendromu (Dl, DM, optik atrofı, sağır lık) o Etanol
Gebe Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
• 2. Trimesterde geçicidir - Etiyoloji belli değildir ancak dolaşımdaki vazop ressinazda artış vardır. - AVP'de azalmaya ve geçici Dl'a sebep olur. - Hastayı anestezi sırasında ve sıvı kısıtlama dönemlerinde izleyin - Tipik olarak doğumdan sonra 2-6 haftada düzelir. - Dezmopressin bu vazopressinaza direnç gösterir. • Sheehan sendromu Dl sebebi olabilir �ANI
BELİRTİ VE BULGULAR
Hikaye
Poliüri (16-24 it/gün kadar idrar) - Boşaltım sıklığını not edin Polidipsi (sıklıkla soğuk sıvıları ister) - Günlük PO sıvı alımını not edin • İlaç alımı Hipotalamik tümör belirti ve bulguları - Başağrısı - Görme bozuklukları - Büyüme bozuklukları - Obezite - Hiperpreksi - Uyku bozuklukları - Erken cinsel olgunlaşma - Duygusal bozukluklar
Çocuk Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
Poliüri ve polidipsi dehidratasyon semptomları ortaya çıkıncaya kadar bakıcılar tarafından tanınmayabilir. Yeni doğanlar - Sıklıkla doğumda vardır. - Eğer tanınamazsa dehidratasyon ve hipernatremi kalıcı SSS hasarı yapabilir. İnfantlar - İritabilite - Kötü beslenme/kilo kaybı - Konstipasyon - Büyüme geriliği - Aralıklı yüksek ateş - Anormal davranış (hiperaktivite, huzursuzluk, aşırı ağlama) Çocuklar - Enürezis - Tuvalet eğitiminde güçlük
TEMEL TETKİKLER • Acilde klinik tanı - Serum Na konsantrasyonunda artış - Bol miktarda dilüe idrar Hikaye - Genellikle artmış günlük oral sıvı alımı - Boşaltma sıklığı - İlaç kullanım hikayesi • Fizik muayene • Aşağıdaki laboratuvar tetkikleri
TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME
Laboratuvar
İdrar - Özgül ağırlığı düşüktür Serum ve idrar osmolalitesi - Yüksek serum osmolalitesi - Düşük idrar osmolalitesi Elektrolitler, BUN, kreatinin, glukoz - Hipernatremi - Hiperkalsemi - Hipokalemi Tam kan - Anemi malignite işareti olabilir. Serum ve idrar AVP testi pahalıdır ve acilde gereksiz dir.
Görüntüleme
• Travma değerlendirmesi veya neoplazm taraması için gerekliyse • Akciğer grafisi • Beyin BT • Pituiter aks MRI genellikle ayaktan hastalara
Su kısıtlama testi (dehidratasyon testi) Acil başvuruda gerekli değildir. Hipotansiyon ve küçük çocuklarda teklikeli olabilir. Tedavi alanlarda doğrulama testi olarak uygulayın Sıvı kısıtlaması sonrası idrar ve plazma ozmolalite ölçümü - İdrar osmo %50 artar • Nefrojenik Dl- idrar osmo >%50 artar İdrar osmo 300-800 arasındaysa ileri tetkik gerek lidir - İdrar osmo> 800 ise primer polidipsi
AYIRICI TANILAR Primer su defısiti - Serbest suya yetersiz ulaşım - Artmış insensible su kaybı (prematüre infantlar) - Yetersiz emzirme • Primer sodyum fazlası - Resüsitasyon sırasında azla sodyum bikarbonat verilmesi - Hipernatremik lavmanlar - Deniz suyu alımı - Hipertonik salin uygulanması - İnfant formüllerinde glukoz yerine yanlışlıkla tuz kullanma - İstemli tuz intoksikasyonu - Yüksek anne sütü sodyumu • Primer polidipsi (psikojenik polidipsi) - Çözünen maddenin indüklediği poliüri - Diüretik kullanımı - Akut böbrek yetmezliği düzelmesi - Ozmotik diürez - Kontrolsüz DM "
TEDAVİ
HASTANE ÖNCESİ ABC • Travmadan şüpheleniliyorsa immobilizasyon • Serum kan glukozu • Dehidratasyon bulguları varsa iV yol ve sıvı • Tıbbi kılavuzlar doğrultusunda nöbet kontrolu
İLK STABİLİZASYONTEDAVİ ABC'yi tedavi edin Travmatik yaralanmaları ilişkili olarak tedavi edin Kafa travması için yüksek şüphe
AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ • Hipotansiyonun düzeltilmesi - Şokta %0.9 Nacı kullanmak endikedir. - lntravasküler kayıplar toplam su kaybının sadece 1/12'sini gösterir. • Santral Dl (vazopressin eksikliği) - AVP (aköz vazopressin) o Yarı ömrü çok kısadır. o Koroner vazospazmı indükleyebilir. o Sadece dehidratasyon testi için kullanılır. - Lizin vazopressin (lipresin) o lntranazal olarak verilebilir. o Sık uygulama gerekir. - Dezmopressin o Semptomları kontrol etmek için seçilecek ilaç tır. Poliüri ve polidipsiyi kontrol etmek için gerek liyse 2 doza bölerek intranazal, SC, iV veya PO uygulayın. o Postoperatif hastalarda serebral ödem gelişeM bileceği için dikkatli olun - Klorpropamid (Diabinez) o Renal tübüllerde vazopressinin etkisini arttırır. o AVP salınımı uyarabilir. o Sadece kısmi santral Dl faydalıdır. o Klofıbrat endojen vazopressin salınımını uyarır. • Nefrojenik Dl - Diüretikler o Natriürezi indükler o Tiyazid 1. Seçenektir o Amilorid sıklıkla tiyazid ile birlikte kullanılır - Diyette sodyum kısıtlaması - Çözünen maddelerin alımını kısıtlayın ve su intoksikasyonunu önlemek için aşırı su içmeden kaçının - Alkol (özellikle bira) alımından uzak durun - Günlük ağırlık kontrolü yapın - NSAID (indometazin) • PO bir seçenek değilse ilk su defisitini parenteral ola rak düzeltin. - Genellikle sadece semptomatik hipernatremik va kalarda - Sıvı replasmanı için 'hipernatremi'konusuna bakı nız
İLAÇLAR • Aköz AVP: kafa travmasından veya postoperatif bilinci kapalı hastada 5-10 U SC Amilorid: 2.5-10 mg PO 2X1 Klorpropamid (Diabinez):200-500 mg/gün PO Klofıbrat (Atromid-S): 500 mg PO 4X1 Dezmopressin: 10-20 µg/gün intranazal, 1-3 µg/gün SC veya iV, 0.1-1.2 µg/gün PO Hidroklorotiyazid (HCTZ): 50 mg PO günlük (çocuklar da: 2-4 mg/kg 4X1-2X1) Lipresin nazal sprey: ihtiyaç olduğunda 1-2 nazal sprey 3X1-4X1
)
TAKİP
TABURCULUK
Yatış Kriterleri
• • • • •
AMS Nöbet Ciddi dehidratasyon Elektrolit anormallikleri İlişkili travma DDAVP testi veya su kısıtlaması gereken hastalar
Taburculuk Kriterleri
• Bilinen Dl tanısı • Stabil elektrolitler • Yeterli hidrasyon
TAKİP ÖNERİLERİ Altta yatan sebebe bağlı ilgili uzmana yönlendirin.
İPU _ ÇLARI VE TUZAKL�� ...... • idrar osmolalitesine bakın ve polıurıde Dl duşunun • Santral Dl tipik olarak dezmopresine yanıt verir • Nefrojenik Dl ADH'ya yanıt vermez - Altta yatan eketrolit anormalliklerini düzeltin, sorumlu ilacı kesin ve ileri tedavi için nefroloji ile konsülte edin.
EK OKUMA • Di lorgi N, Napoli F, Allegri AE, et al. Diabetes insipi dus-diagnosis and management. Horm Res Paediat. 2012;77:69-84. Fenske W, Allolio B. Current state and future perspec tives in the diagnosis of diabetes insipidus: A clinical review. J lin Endocrinol Metab. 2012;97 (10):34263437. • Gardner DG, Shoback D, eds. ndorine emergencies. in: Greenspan's Basic & Clinical Endocrinology. 9th ed. ·McGraw-Hill Professional; 2011. • Kliegman RM. ed. Diabetes insipidus. in: Nelson Text book of Pediatrics. 19th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2011. • Makaryus AN, McFarlane Si. Diabetes insipidus: Diag nosis and treatment ofa complex disease. Cleve Clin J Med. 2006;73:65-71.
ü Ayrıca Bakınız (Başlık, Algoritma, � Elektronik Ortam Elemanları) • Kafa Travması • Hipernatremi
.KODLAR
ICD9 253.5 Diabetes insipidus • 588.1 Nefrojenik diabetes insipidus
ICD10 • E23.2 Diabetes insipidus • N25.1 Nefrojenik diabetes insipidus
Fizik Muayene • • • • •
260
Dehidratasyon Kaşeksi Kafa travması Görme alanı defektleri Nöbet
261
DİABETES INSİPİDUS Tanısal Prosedüler/Cerrahi
DİABETES INSİPİDUS
Melissa H. hite. Carolyn Maher Overman Çeviri: Ayfer Keleş Nefrojenik Dl Böbreği etkileyen herhangi bir durum Konjenital böbrek hastalıkları Obstrüktif üropati o Renal displazi o Polikistik böbrek hastalığı Böbrek tutulumu olan sistemik hastalıklar o Orak hücreli anemi Sarkoidozis Amiloidozis o İlaçlar • Amfoterisin • Fenitoin • Lityum (en sıktır ve ilacın kesilmesinden sonra devam eder) • Aminoglikozitler • Metoksifluran • Demeklosiklin o Elektrolit bozuklukları • Hiperkalsemi • Hiperkalemi
-
�GİRİŞ
ANIM • Arginin vazopressin (AVP) uygunsuz yanıt olarak yük sek volumda dilüe idrar çıkışı (poliüri) görülen hasta lıktır. Poliüri 24 saatte 3 it üzerinde olarak tanımlanır. Sıklıkla aşırı sıvı alımı (polidipsi) ile karakterizedir. • 2 tiptir - Santral diyabetes insipidus (Dl, CDI: AVP salınımı olmaması veya eksik olması) o 4 tiptir • Salınacak AVP yoktur (posterior pituiter nöronların kayıp veya malfonksiyonu) • Defektli ozmoreseptör-sadece ciddi dehid ratasyonda AVP salınımı • AVP salınımı için yükselmiş eşik • AVP'nin normalin altında salınması • Ailevi vakalar bildirilmiştir (otozomal dominant) - Nefrojenik Dl (AVP'ye renal cevap olmaması) o Primer polidipsiden ayırın o Erkeklerde bazı vakalar X bağlı resesif ETİYOLOJİ Santral Dl - Ozmoreseptör-hipotalamus-hipofız aksını bozan herhangi bir durum 10-20 yaşlarında en yüksek insidans o Travma (kafatası kırığı, kanama) o Pituiter veya hipotalamik cerrahi o SSS neoplazmları: Dl bir tümör markeri gibi düşünülebilir • Pituiter adenomlar • Kraniyofarinjiomlar • Germinomlar • Pinealomlar • Meningiomlar o Metastatik tümörler • Lösemi/lenfoma o Granülomatöz • Histiositozis • Sarkoidozis o Konjenital SSS defektleri o SSS enfeksiyonları (menenjit, ensefalit) o Gebelik (Sheehan sendromu) o İdiopatik (otoantikor, gizli tümör) o Wolfram sendromu (Dl, DM, optik atrofı, sağır lık) o Etanol
Gebe Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
• 2. Trimesterde geçicidir - Etiyoloji belli değildir ancak dolaşımdaki vazop ressinazda artış vardır. - AVP'de azalmaya ve geçici Dl'a sebep olur. - Hastayı anestezi sırasında ve sıvı kısıtlama dönemlerinde izleyin - Tipik olarak doğumdan sonra 2-6 haftada düzelir. - Dezmopressin bu vazopressinaza direnç gösterir. • Sheehan sendromu Dl sebebi olabilir �ANI
BELİRTİ VE BULGULAR
Hikaye
Poliüri (16-24 it/gün kadar idrar) - Boşaltım sıklığını not edin Polidipsi (sıklıkla soğuk sıvıları ister) - Günlük PO sıvı alımını not edin • İlaç alımı Hipotalamik tümör belirti ve bulguları - Başağrısı - Görme bozuklukları - Büyüme bozuklukları - Obezite - Hiperpreksi - Uyku bozuklukları - Erken cinsel olgunlaşma - Duygusal bozukluklar
Çocuk Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
Poliüri ve polidipsi dehidratasyon semptomları ortaya çıkıncaya kadar bakıcılar tarafından tanınmayabilir. Yeni doğanlar - Sıklıkla doğumda vardır. - Eğer tanınamazsa dehidratasyon ve hipernatremi kalıcı SSS hasarı yapabilir. İnfantlar - İritabilite - Kötü beslenme/kilo kaybı - Konstipasyon - Büyüme geriliği - Aralıklı yüksek ateş - Anormal davranış (hiperaktivite, huzursuzluk, aşırı ağlama) Çocuklar - Enürezis - Tuvalet eğitiminde güçlük
TEMEL TETKİKLER • Acilde klinik tanı - Serum Na konsantrasyonunda artış - Bol miktarda dilüe idrar Hikaye - Genellikle artmış günlük oral sıvı alımı - Boşaltma sıklığı - İlaç kullanım hikayesi • Fizik muayene • Aşağıdaki laboratuvar tetkikleri
TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME
Laboratuvar
İdrar - Özgül ağırlığı düşüktür Serum ve idrar osmolalitesi - Yüksek serum osmolalitesi - Düşük idrar osmolalitesi Elektrolitler, BUN, kreatinin, glukoz - Hipernatremi - Hiperkalsemi - Hipokalemi Tam kan - Anemi malignite işareti olabilir. Serum ve idrar AVP testi pahalıdır ve acilde gereksiz dir.
Görüntüleme
• Travma değerlendirmesi veya neoplazm taraması için gerekliyse • Akciğer grafisi • Beyin BT • Pituiter aks MRI genellikle ayaktan hastalara
Su kısıtlama testi (dehidratasyon testi) Acil başvuruda gerekli değildir. Hipotansiyon ve küçük çocuklarda teklikeli olabilir. Tedavi alanlarda doğrulama testi olarak uygulayın Sıvı kısıtlaması sonrası idrar ve plazma ozmolalite ölçümü - İdrar osmo %50 artar • Nefrojenik Dl- idrar osmo >%50 artar İdrar osmo 300-800 arasındaysa ileri tetkik gerek lidir - İdrar osmo> 800 ise primer polidipsi
AYIRICI TANILAR Primer su defısiti - Serbest suya yetersiz ulaşım - Artmış insensible su kaybı (prematüre infantlar) - Yetersiz emzirme • Primer sodyum fazlası - Resüsitasyon sırasında azla sodyum bikarbonat verilmesi - Hipernatremik lavmanlar - Deniz suyu alımı - Hipertonik salin uygulanması - İnfant formüllerinde glukoz yerine yanlışlıkla tuz kullanma - İstemli tuz intoksikasyonu - Yüksek anne sütü sodyumu • Primer polidipsi (psikojenik polidipsi) - Çözünen maddenin indüklediği poliüri - Diüretik kullanımı - Akut böbrek yetmezliği düzelmesi - Ozmotik diürez - Kontrolsüz DM "
TEDAVİ
HASTANE ÖNCESİ ABC • Travmadan şüpheleniliyorsa immobilizasyon • Serum kan glukozu • Dehidratasyon bulguları varsa iV yol ve sıvı • Tıbbi kılavuzlar doğrultusunda nöbet kontrolu
İLK STABİLİZASYONTEDAVİ ABC'yi tedavi edin Travmatik yaralanmaları ilişkili olarak tedavi edin Kafa travması için yüksek şüphe
AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ • Hipotansiyonun düzeltilmesi - Şokta %0.9 Nacı kullanmak endikedir. - lntravasküler kayıplar toplam su kaybının sadece 1/12'sini gösterir. • Santral Dl (vazopressin eksikliği) - AVP (aköz vazopressin) o Yarı ömrü çok kısadır. o Koroner vazospazmı indükleyebilir. o Sadece dehidratasyon testi için kullanılır. - Lizin vazopressin (lipresin) o lntranazal olarak verilebilir. o Sık uygulama gerekir. - Dezmopressin o Semptomları kontrol etmek için seçilecek ilaç tır. Poliüri ve polidipsiyi kontrol etmek için gerek liyse 2 doza bölerek intranazal, SC, iV veya PO uygulayın. o Postoperatif hastalarda serebral ödem gelişeM bileceği için dikkatli olun - Klorpropamid (Diabinez) o Renal tübüllerde vazopressinin etkisini arttırır. o AVP salınımı uyarabilir. o Sadece kısmi santral Dl faydalıdır. o Klofıbrat endojen vazopressin salınımını uyarır. • Nefrojenik Dl - Diüretikler o Natriürezi indükler o Tiyazid 1. Seçenektir o Amilorid sıklıkla tiyazid ile birlikte kullanılır - Diyette sodyum kısıtlaması - Çözünen maddelerin alımını kısıtlayın ve su intoksikasyonunu önlemek için aşırı su içmeden kaçının - Alkol (özellikle bira) alımından uzak durun - Günlük ağırlık kontrolü yapın - NSAID (indometazin) • PO bir seçenek değilse ilk su defisitini parenteral ola rak düzeltin. - Genellikle sadece semptomatik hipernatremik va kalarda - Sıvı replasmanı için 'hipernatremi'konusuna bakı nız
İLAÇLAR • Aköz AVP: kafa travmasından veya postoperatif bilinci kapalı hastada 5-10 U SC Amilorid: 2.5-10 mg PO 2X1 Klorpropamid (Diabinez):200-500 mg/gün PO Klofıbrat (Atromid-S): 500 mg PO 4X1 Dezmopressin: 10-20 µg/gün intranazal, 1-3 µg/gün SC veya iV, 0.1-1.2 µg/gün PO Hidroklorotiyazid (HCTZ): 50 mg PO günlük (çocuklar da: 2-4 mg/kg 4X1-2X1) Lipresin nazal sprey: ihtiyaç olduğunda 1-2 nazal sprey 3X1-4X1
)
TAKİP
TABURCULUK
Yatış Kriterleri
• • • • •
AMS Nöbet Ciddi dehidratasyon Elektrolit anormallikleri İlişkili travma DDAVP testi veya su kısıtlaması gereken hastalar
Taburculuk Kriterleri
• Bilinen Dl tanısı • Stabil elektrolitler • Yeterli hidrasyon
TAKİP ÖNERİLERİ Altta yatan sebebe bağlı ilgili uzmana yönlendirin.
İPU _ ÇLARI VE TUZAKL�� ...... • idrar osmolalitesine bakın ve polıurıde Dl duşunun • Santral Dl tipik olarak dezmopresine yanıt verir • Nefrojenik Dl ADH'ya yanıt vermez - Altta yatan eketrolit anormalliklerini düzeltin, sorumlu ilacı kesin ve ileri tedavi için nefroloji ile konsülte edin.
EK OKUMA • Di lorgi N, Napoli F, Allegri AE, et al. Diabetes insipi dus-diagnosis and management. Horm Res Paediat. 2012;77:69-84. Fenske W, Allolio B. Current state and future perspec tives in the diagnosis of diabetes insipidus: A clinical review. J lin Endocrinol Metab. 2012;97 (10):34263437. • Gardner DG, Shoback D, eds. ndorine emergencies. in: Greenspan's Basic & Clinical Endocrinology. 9th ed. ·McGraw-Hill Professional; 2011. • Kliegman RM. ed. Diabetes insipidus. in: Nelson Text book of Pediatrics. 19th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2011. • Makaryus AN, McFarlane Si. Diabetes insipidus: Diag nosis and treatment ofa complex disease. Cleve Clin J Med. 2006;73:65-71.
ü Ayrıca Bakınız (Başlık, Algoritma, � Elektronik Ortam Elemanları) • Kafa Travması • Hipernatremi
.KODLAR
ICD9 253.5 Diabetes insipidus • 588.1 Nefrojenik diabetes insipidus
ICD10 • E23.2 Diabetes insipidus • N25.1 Nefrojenik diabetes insipidus
Fizik Muayene • • • • •
260
Dehidratasyon Kaşeksi Kafa travması Görme alanı defektleri Nöbet
261
DİABETES MELLİTUS, JÜVENİL
DİABETES MELLİTUS, JÜVENİL
"TEDAVİ
Madeline M.Joseph Çeviri: Ayfer Keleş
-
.GİRİŞ
�TANI
ANIM Efektif dolaşan insülinde azalma • Glukagon, katekolaminler, kortizol ve büyüme hor monu gibi karşıt etkili hormonların artışı • Hiperglisemi - Periferde glukoz kullanımında azalma - Artmış hepatik glukoneogenez • Hiperglisemiye bağlı hiperozmolalite ve ozmotik diü rez • Keton cisimleriyle birlikte artmış lipoliz tarafından meydana gelen ketoasidozis ketonemi ve metabolik asidoza neden olur. Bu kötü doku perfüzyonundan oluşan laktik asidozla artar. • Potasyum defisiti - Hidrojen iyon değişimine bağlı olarak intraselüler den ekstraselüler alana şift yapar - Ozmotik diürezle kayıp
BELİRTİ VE BULGULAR Polidipsi • Poliüri (dehidratasyona rağmen iyi idrar çıkışı olabilir) • Noktüri • Polifaji • Halsizlik, kilo kaybı • DKA - Hastaların %20-40'ında ilk başvuru şeklidir. - Sıklıkla takipne (Kussmaul solunumu), taşikardi, ortostatik kan basıncı değişiklikleri ile birliktedir - Bulantı - Kusma - Sıklıkla ketoz/asidoz azaldıkça iyileşen karın ağrısı - Hiperpne - Ketonlara bağlı meyvemsi nefes kokusu • Eğer infüzyon seti veya insülin sunumunda bozukluk varsa insülin pompa tedavisi kullanımının 7-8. saatin de hızla DKA ortaya çıkabilir. Bu güvenli olması için uzun etkili bir insülin eksikliğine ikincil bir durumdur (en sık 1O yaş üstü kızlarda görülür) • Daha ileri hastalıkla birlikte bulgular - Dehidratasyon, halsizlik, bilinç değişikliği ve en sonunda geç dönemde koma ve şok • Serebral ödem - İnsidans % 0.87-1.1 arasındadır. - Serebral ödem tüm DKA ölümlerin %57-87'sine karşılık gelir. - Tipik olarak tedavi başlangıcından 4-12 saat sonra ortaya çıkar ancak tedavi başlamadan önce de gö rülebilir (subklinik) - Başağrısı - Halsizlik, iritabilite gibi nörolojik durum değişiklikleri veya pupil cevabı veya kraniyal sinir felci gibi spesifik nörolojik defisit - Nabızda uygun olmayan yavaşlama - Kan basıncında artma • Hiperglisemik hiperozmolar nonketotik koma - Glukoz seviyesi 800-1200 mg/dl - Çocuklarda nadirdir, erişkinlerde daha sıktır
ETİVOLOJİ Mekanizma: • Pankreas � hücre adacıklarında immun aracılı hasar lanma • Son 20 yılda insidans tüm dünyada %2-5 artmıştır. • Diyabetik ketoasidoza (DKA) yol açan hızlandırıcı du rumlar - Enfeksiyon, sıklıkla virüs, grup A streptokok fa renjiti veya idrar yolu enfeksiyonu gibi minör akut hastalıklar - Stres - Endokrin: gebelik, puberte, hipertiroidizm - Psikiyatrik hastalıklar, yeme bozuklukları dahil - Tedaviye uymamak, insülin pompasına uygunsuz müdahale veya tedavi hatası • Serebral ödem için risk faktörleri - DKA tedavisi sırasında ölçülen sodyumda hafif yükselme (İV sıvı volüm veya sodyum içeriğinden veya serum glukozundaki değişiklik hızından ba ğımsız olarak) .. Asidozun düzeltilmesi için bikarbonat tedavisi - Hipokapni - Artmış serum üre nitrojeni - Hiperglisemi derecesiyle ilişkili değildir - Genç hasta, semptomların uzun süre varlığı ve yeni başlayan diyabetes mellitus gibi demografik faktörler artmış serebral ödemle ilişkilendirilmiş tir. Bu faktörler ayrıca artmış ciddi DKA riskiyle ilişkilidir.
262
TEMEL TETKİKLER DKA için: Uluslararası çocuk ve adölesan diabeti birliğinin tanımına göre DKA kan bikarbonat düzeyinin 7.3 ve ketonemi veya keto nüriyle birlikte hiperglisemi (>200 mg/dl) DKA sınıflaması - Hafif DKA: venöz pH %50) • Yeni tanı diabetes(Tip I veya 11) • Altta yatan medikal hastalık (artmış karşıt etkili hor monlar ve insülin direnci) - Eneksiyon - MI - Gİ kanama - SSS olayları • Gebelik (relatif insülin direnci ve karşıt etkili hormon azlalığı) • İlaçlar (proteaz inhibitörleri ve atipik antipsikotikler: olanzapin, klozapin) • Alkol kötüye kullanımı
�TANI BELİRTİ VE BULGULAR Hikaye
• İlaçlara uyumsuzluk • Poliüri, polidipsi Güçsüzlük Karın ağrısı, bulantı, kusma Bilinç değişikliği Göğüs ağrısı Ateşli hastalık
zik Muayene
• Taşikardi • Hipotansiyon(dehidratasyon, sepsis) • akipne (hiperpne) Kussmaul solunumu Hipertermi/hipotermi (eşlik eden enfeksiyon) • Dehidratasyon - Cilt turgoru kötüdür - Müköz membranlar kurudur • Solukta keton kokusu • Yaygın karın hassasiyeti
TEMEL TETKİKLER
• Tanı kriteri - Ketonemiyle birlikte pH 12 - Sodyum o Psödohiponatremi düzeltme aktörü (hipergli semiden); 100 mg/dl üzerindeki her 100 mg/ dl kan glukozu için ölçülen sodyuma 1.6 mEq/L ekleyin Potasyum o Asidozu kompanze etmek için ekstraselüler şif te bağlı olarak ilk serum seviyeleri normal veya yüksek olabilir. o Toplam vücut defisiti genellikle 3-5 mEq/kg. o Asidoz düzelirken pH'daki her 0.1 yükselme için serum potasyumu 0.5 mEq/L düşer. o İnsülin ve sıvılarla çok hızlı düşebilir. Bikarbonat o Genellikle< 15 mEq/L o Beraberindeki volüm azalmasına bağlı olarak yüksek olabilir. BUN/kreatinin - Dehidratasyona bağlı olarak genellikle prerenal azotemi görülür. • Serum ketonları - DKA tanısı koymak için bulunması gerekir. - �-hidroksibütirat asıl ketoasiddir, fakat asetoasetat ve aseton da bulunur. o �-hidroksibütirat birçok hastanenin serum ve idrar keton testlerinde ölçülemez (nitroprus sid reaksiyonu sadece asetoasetat ve asetonu ölçebilir)bundan dolayı teorik olarak bu testler kullanıldığında keton varlığını atlayabilme riski vardır. İdrar keton testi serum keton varlığı için%97 spe sifiktir ve negatif idrar ketonu DKA varlığını dışla mada%100 negatif prediktif değere sahiptir. - Yatak başı kapiller �-hidroksibütirat testi serum ketonu için%98 sensitiftir. o Acil işleyişinde DKA erken tanımak için triajda kapiller glukoz testi ile birlikte kullanılabilir.
HASTANE ÖNCESİ
• İdrar - Ketonüri, glukozüri - Gebelik • Venöz kan gazı - Hastanın pH'sını değerlendirmek için gereklidir. - pH arteriyel pH ile iyi korelasyon gösterir. - Tekrarlayan arteriyel işlem ihtiyacını ortadan kaldırır. - Oksijenasyon/ventilasyonun değerlendirilmesi gerekiyorsa arter kan gazı alınmalıdır. Serum ozmolaritesi - Laboratuvarda ölçülmeli ve hesaplanmalıdır - Hesaplanmış: 2 (Na)+glukoz/18+ BUN/2.8 (normal 285-300 mOsm/L) - Belirgin hiperozmolarite> 320 • Tam kan - Enfeksiyon olmadan lökositoz görülebilir. - Eğer sola kayma varsa enfeksiyondan şüphelenin. • Diğer lab testleri - Amilaz: DKA'da yükselme nonspesifiktir. - Lipaz: Yükselmesi pankreatit için spesifiktir. - Kalsiyum, Mg, Fosat: genellikle hepsi K+ düşerken düşer.
Görüntüleme
• Diğer bilinç değişikliği sebeplerini dışlamak için beyin BT • Hipoksi varsa veya tetikleyici olarak pnömoniden şüp heleniliyorsa akciğer grafisi • Tetikleyici olarak iskemiyi dışlamak ve hipo/hiperka lemi bulgularına bakmak için EKG
AVIRICI ANILAR
• Anyon açıklı asidoz diğer sebepler • ACAT MUD PILES mnemoniğini kullanın - Alkolik ketoasidoz - Carbonmonoxide/cyanide (Karbonmonoksit/siyanid) - Aspirin - Toluen - Metanol - Üremi - Diabetik ketoasidoz - Paraldehit - lron(demir/isoniazid) - Laktik asidoz - Etilen glikol - Sepsis/starvation(açlık) Hiperglisemik hiperozmolar nonketotik sendrom
• Sıvı bolusu sıklıkla sahada başlanır. • Acilde sıvı vermede yönlendirici olması için parame dikler tarafından verilen sıvı miktarını belirleyin.
İLK STABİLİZASVON/TEDAVİ
• Bilinç değişikliği olan hastalarda ABC • Bilinç değişikliği olanlarda koma kokteyli: Nalokson, tiamin, kan şekeri • Hipotansiyon/taşikardi için bolus % 0.9 Normal Salin (NS)
AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ
• Anormal vital bulguları olan hastalarda kardiyak mo nitör ve pulse oksimetre • Sıvılar - Erişkinlerde ortalama su eksiği 100 mi/kg(5-10 L) - İntravasküler volumu düzenlemek için başlangıçtaki 1-2 L bolus% 0.9 NS 1 saat üzerinde - Düzeltilmiş serum sodyumu düşükse sonraki 2-4 saatte 1-2 L daha% 0.9 NS ile devam edin - Düzeltilmiş sodyum normal veya yüksekse sonraki 2-4 saatte 1-2 L daha%0.45 NS verin - Kalp hastalığı olan hastalarda sıvı yüklenmesin den kaçınmak için dikkatli olun - Serebral ödeme yol açacağından serum sodyum/ osmolalitesinde hızlı düşüşlerden kaçının - oplam sıvı replasmanı 24-36 saat sürmelidir. • İnsülin - Ketojenik durumu düzeltir ve karşıt etkili hormon ları aşağı çeker - Reguler insülini 0.1 U/kg/saat devamlı İV infüzyon olarak uygulayın o Glukoz ve anyon açıklığındaki değişikliklere göre infüzyonu ayarlayın. Anyon açıklığı düzelene ve pH>7.3 oluncaya ka dar devam edin Serum glukozu asidozun düzelmesinden önce dü şer ve D5%45 NS gibi glukoz içeren sıvılarla kan şekeri >250 mg/dl tutulmalıdır Potasyum - Uygulama zaruridir. - oplam vücut eksiği 3-5 mEq/kg. - Sıvı ve insülin uygulamasıyla çok hızlı düşebilir. - Böbrek onksiyonları belirlendikten sonra ve K + 12 hafta • Odinofaji: - Yutkunmakla ağrı - Tek başına görülen, ama çoğunlukla başka bir patolojiyle ilişkili, bir durum Ağrı şekli: - Genel olarak disfajiyle olan ağrının lokalize edil mesi zor, orofarengeal kaynaklıysa daha iyi loka lize edilebilir. - Üst özofagusta somatik sinir lifleri mevcut, ağrı daha iyi lokalize edilir. - Alt özofagustaki visseral ağrı zayıf lokalize edilir ve akut koroner sendromdaki ağrıdan ayırt edilmesi zor olabilir.
Çocuk Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
Çocuk hastada disfaji: - Yenidoğanlar ve infantlarda sık görülen sebepler arasında prematurite, konjenital malformasyon lar, nöromuskuler hastalıklar, infeksiyonlar (örn., kandidiazis), inflamasyon bulunur. - Disfajiyle başvuran çocuklarda yabancı cisim aspi rasyonu her zaman düşünülmeli. Çocuklarda disfajinin diğer sık görülen sebepleri kostik alımlar, infeksiyonlar ve nörolojik bozukluk lardır (kafa travması sonrası nörolojik sekel dahil). Kazanılmış trakeoözofagial fistül, yabancı madde alımları (düğme pil, kostik alımlar) veya önceki cerrahiler sonucu oluşabilir. Disfajinin diğer hayatı tehdit eden sebepleri içeri sinde epiglottit, retrofaringeal apse, santral sinir sistemi infeksiyonu, botulizm, özofagial perforas yon ve difteri bulunur.
Hikaye
•
•
•
•
Katı, sıvı gıdaları veya her ikisini de yutmakta güçlük oluyor mu? - Katı ve sıvı gıdalarda yutma güçlüğü nöromusku ler bozukluk düşündürür. Sadece katı gıdalarda yutma güçlüğü varsa veya katı gıdadan sıvı gıdaları da yutmakta güçlüğe ilerleme olursa mekanik anormallik düşündürür. Yutkunmayı takiben ne kadar zaman sonra şikayetler ortaya çıkıyor - Şikayetler hemen başlıyorsa orofarengeal sebep leri düşündürür. - Gecikmiş (saniyeler sonra) başlangıç özefageal sebepleri düşündürür. Şikayetler aralıklı mı, ilerleyici mi? - Aralıklı şikayetler özofagial mukozal halkaları veya webleri düşündürür. - Şikayetlerin ilerleyici olması peptik veya malign striktürleri düşündürür. - Motilite bozukluklarında şikayetler aralıklı veya ilerleyici olabilir. Şikayetler ne zamandır mevcut? - Akut başlangıç, daha ön planda akut olarak hayatı tehdit edebilecek bir etiyolojiyle ilişkilidir. - Akut başlangıçlı disfajinin en sık sebebi gıdanın tıkamasıdır. - Malignensi de progresif, görece hızlı ilerleyen dis ajiye sebep olabilir. İlişkili başka şikayetleri var mı? - Örn; naza! regurjitasyon, tıkanma hissi, göğüste yanma hissi, kilo kaybı
Fizik Muayene
• • • •
Genellikle kayda değer bulgu yoktur. Orofaringeal inspeksiyon Pulmoner ve kardiyak oskültasyon Nörolojik muayene, kranial sinirlere daha çok odakla nılmalı (özellikle V, VII, IX, X, XII)
TEMEL TETKİKLER • Yeterli havayolu değerlendirmesi • Detaylı, eksiksiz nörolojik muayene
TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME EKG: • Göğüste rahatsızlık hissi olanlarda kardiyak etiyolojiyi düşün.
Laboratuar
Endikasyonu olan özel bir test yok.
Görüntüleme
Göğüs radyografisi: - Akalazyada özofagusun yiyeceklerle dilate olması mediastende genişleme gibi görülebilir, posterior mediastende hava-sıvı seviyesi olabilir. - Aspirasyon pnömonisi - Dışardan bası yapan kitle • Yumuşak dokuya yönelik lateral boyun radyografisi • Modifiye baryum yutma (katı bir gıda ile) veya videof loroskopi: - Özofagial anatomiyi tanımlar - Fonksiyonları değerlendirir - Endoskopi yapılabilecekse bu tetkikler uygulanmamalı Baş bölgesine yönelik BT /MRI: - Yeni başlangıçlı nöromuskuler disfaji varsa endike dir.
Tanısal ProsedürleCeahi
Çoğunlukla ayaktan hasta takibi sırasında yapılır. Üst endoskopi: - Obstruksiyonu rahatlatmak ve özofagial anatomiyi görmek için uygulanır. - Endike olduğu durumlarda mümkünse biyopsi alınır. Özofagial manometri Fiberoptik nazofaringeal laringoskop
AVIRICI ANILAR Orofaringeal: İnfeksiyöz: o Botulism o SSS infeksiyonları o Mukozit o Lyme hastalığı - Mekanik: o Konjenital o Malignensi o Faringeal cep - İlaçlar: o Antibiyotikler (özellikle doksisiklin) o Aspirin ve NSAll'ler o Bifosanatlar o Ferröz sülfat o Potasyum klorid o Kinidin - Nöromuskuler: o Amyotrofik lateral skleroz o Serebrovasküler olay o Guillain-Barre sendromu o Kranial sinir felci o Huntington karesi o Multipl skleroz o Myastenia gravis o Parkinson hastalığı o Travmatik beyin hasarı - Psikolojik/davranışsa!
• Özofagial: - Mekanik: o Divertikül o Özofagial web o Yabancı cisim o Neoplazm o Peptik özofagial striktür o Cerrahi sonrası (laringeal, spinal) o Radyasyon hasarı o Schatzki halkası - Motor: o Akalazya Chagas Cushing Sendromu o Diffüz özofagial spazm o Hipertiroidizm/hipotiroidizm o Fındıkkıran özofagus o Skleroderma o Vitamin 812 eksikliği İnflamatuar: o Eozinofilik özofajit o Hap özofajiti - Ekstrinsik: o Kardiyovasküler anomaliler (vasküler halkalar, torasik anevrizma, sol atrial genişleme, aber ran subklavyen arter) o Servikal osteofitler o Mediastinal kitle
"TEDAVİ HASTANE ÖNCESİ • Havayolu açıklığı açısından dikkatli olunmalı Hastanın rahat ettiği aynı zamanda aspirasyon işlemi nin de yapılabileceği uygun pozisyona hasta getiril meli İLK STABİLİZASVON/TEDAVİ Havayolu açıklığına dikkat edilmeli • Hastanın rahat ettiği aynı zamanda aspirasyon işlemi nin de yapılabileceği uygun pozisyona hasta getiril meli • Hasta ağızdan herhangi bir şey almamalı %0.9 NS 500 ml (çocukta: 20 mi/kg) iV sıvı bolus, eğer ciddi dehidratasyon varsa • Disfajinin hayatı tehdit edici nedenleri açısından de ğerlendir; - Retrofaringeal hematom/apse - Epiglottit - Yabancı cisim - Üst havayolu obstruksiyonu - Kardiyovasküler nedenler (torasik aort anevrizması)
AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ • Özofagial spazm için nitrogliserin • Sıkışmış yabancı cisim için glukagon • Komplikasyonların tedavisi: - Havayolu tıkanıklığı - Aspirasyon, pnömoni, akciğer apsesi - Dehidratasyon, malnutrisyon • Endoskopi • Diyet değişiklikleri: - Nöromuskuler bozukluklarda yoğunlaştırılmış sıvı gıdalar - Mekanik bozukluklarda seyreltilmiş sıvılar İLAÇLAR
Birinci Basamak
Sıkışmış gıdalar için glukagon: 1mg iV, eğer semp tomlarda iyileşme yoksa 5 dk sonra 1 mg'lik ikinci doz (çocuklarda 0.02-0.03 mg/kg, toplamda 0.5 mg geçilmemeli) - Başarısı%12-50, spontan pasajdan daha iyi olmayabilir.
kinci Basamak
Motilite bozukluklarında kalsiyum kanal blokörleri ve nitratlar kullanılabilir (örn., akalazya, fındıkkıran özoa gus)
*AKİP TABURCULUK
Yatış Kriterleri
• Tedaviye rağmen devam eden özefageal tıkanıklık Bozulmuş sıvı veya gıda alımı durumu Havayolunu koruyamama • Sekresyonlarını tolere edememe
Taburculuk riterleri
• Hidrasyon durumu iyi olan hastalar • İleri araştırma ve tedavi için yakın dönem nöroloji, otorinolaringoloji, veya gastroenteroloji takibi ayar lanmış hastalar
Konsültasyon/Sek Kriterleri
Ertesi gün birinci basamak hekimi veya KBB/gastroente roloji hekimi kontrolü TAKİP ÖNERİLERİ • KBB kontrolüne kadar sıvı gıda diyeti Nefes darlığı, göğüs ağrısı, kendi sekresyonlarını tole re edememe durumlarında tekrar acil servis başvuru su
İPUÇLARIVETUZAKLAR
• Disfajiyle başvuran çocuklarda yabancı cisim aspiras yonunu düşün. • Disfaji, inmede sık görülen bir başvuru şikayetidir. • Tekraralayan pnömonileri olan hastada düşünülmeli. Kesin tanı için ayaktan takibe yönlendirmeden önce hayatı tehdit edici nedenler açısından değerlendir.
EK OKUMA
Fass R. Evaluation of dysphagia in adults. Cited from ___ . UpToDate.com. Accessed February 22, 2013. Furnival RA, Woodward GA. Pain-dysphagia. in: Fle_ isher GR, Ludwig S, Henretig FM, eds. Textbook ofPe- _ _•• diatic Emergency Medicine. 5th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2006. Seamens CS, Brywczynski. Esophageal disorders. in: Harwood Nuss' linial Pactice ofEmergency Medicine.
5th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wil kins; 2010. Smith Hammond CA, Goldstein LB. Cough and as piration of food and liquids due to oral-pharyngeal dysphagia: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006;129:1545-1685. Yalçin Ş, Citci AO, Karnak 1, et al. Management of acquired tracheoesophageal fistula with various clini cal presentations. J Pediatr Surg. 2011; 46 (10):18871892.
ü Ayrıca Bakınız (Başlık, Algoritma, � Elektronik Ortam Elemanları) İnme
,KODLAR ICD9 787.20 Disfaji, tanımlanmamış • 787.22 Disfaji, orofarengeal faz 787.24 Disfaji, faringoözeageal faz ICD10 R13.10 Disfaji, tanımlanmamış R13.12 Disaji, orofarengeal faz • R13.14 Disaji, faringoözefageal faz
DİSFAJİ (YUTMA GÜÇLÜGÜ)
DİSFAJİ (YUTMA GÜÇLÜGÜ)
Laura G. Burke Çeviri: Begüm Öktem
�GİRİŞ
�ANI
TANIM • Yutma güçlüğü • Nöromuskuler veya mekanik olabilir
BELİRTİ VE BULGULAR Yutmayı başlatmada güçlük • Yutma sonrası gıda takılması hissi • Yedikten sonra öksürük/tıkanıklık Gag refleksinde ve gıda parçasını temizleme kabiliye tinde zayıflama • Ses değişiklikleri/disfoni • Ağız sulanması/salya akması • Dizartri • Göğüs ağrısı
ETİVOLOJİ • Orofaringeal (geçiş) disfaji: - Ağızdan proksimal özofagusa iletimde zorluk (yutkunmayı başlatmada zorluk) - Katı gıdaları sıvılara göre daha kolay yutma - Anlık, yutkunmanın birkaç saniyesi içinde - Nazal veya oral regujitasyon, öksürme, tıkanma ile ilişkili - Genellikle bulbar kas güçsüzlüğü veya koordinas yonda azalma ile sonuçlanan bir nöromuskuler hastalık sonucu oluşur. • Özofagial (transport) disfaji: - Özofagus boyunca normal geçişin yetersizliği - Yutkunmadan sonraki birkaç saniye içinde retrosternal takılma hissi - Nokturnal regurjitasyon/aspirasyon - Salya akması veya sindirilmemiş gıda ve sıvıların regurjitasyonu (özofagial tıkanma için karakteris tik) - Motilite bozukluğu vs. Mekanik tıkanıklık • Fonksiyonel disfaji: - Dışlama tanısı - Tüm tanısal araştırmalar sonucu mekanik veya nöromuskuler bir patolojiye dair bulgu olmaması - Semptomların süresi> 12 hafta • Odinofaji: - Yutkunmakla ağrı - Tek başına görülen, ama çoğunlukla başka bir patolojiyle ilişkili, bir durum Ağrı şekli: - Genel olarak disfajiyle olan ağrının lokalize edil mesi zor, orofarengeal kaynaklıysa daha iyi loka lize edilebilir. - Üst özofagusta somatik sinir lifleri mevcut, ağrı daha iyi lokalize edilir. - Alt özofagustaki visseral ağrı zayıf lokalize edilir ve akut koroner sendromdaki ağrıdan ayırt edilmesi zor olabilir.
Çocuk Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
Çocuk hastada disfaji: - Yenidoğanlar ve infantlarda sık görülen sebepler arasında prematurite, konjenital malformasyon lar, nöromuskuler hastalıklar, infeksiyonlar (örn., kandidiazis), inflamasyon bulunur. - Disfajiyle başvuran çocuklarda yabancı cisim aspi rasyonu her zaman düşünülmeli. Çocuklarda disfajinin diğer sık görülen sebepleri kostik alımlar, infeksiyonlar ve nörolojik bozukluk lardır (kafa travması sonrası nörolojik sekel dahil). Kazanılmış trakeoözofagial fistül, yabancı madde alımları (düğme pil, kostik alımlar) veya önceki cerrahiler sonucu oluşabilir. Disfajinin diğer hayatı tehdit eden sebepleri içeri sinde epiglottit, retrofaringeal apse, santral sinir sistemi infeksiyonu, botulizm, özofagial perforas yon ve difteri bulunur.
Hikaye
•
•
•
•
Katı, sıvı gıdaları veya her ikisini de yutmakta güçlük oluyor mu? - Katı ve sıvı gıdalarda yutma güçlüğü nöromusku ler bozukluk düşündürür. Sadece katı gıdalarda yutma güçlüğü varsa veya katı gıdadan sıvı gıdaları da yutmakta güçlüğe ilerleme olursa mekanik anormallik düşündürür. Yutkunmayı takiben ne kadar zaman sonra şikayetler ortaya çıkıyor - Şikayetler hemen başlıyorsa orofarengeal sebep leri düşündürür. - Gecikmiş (saniyeler sonra) başlangıç özefageal sebepleri düşündürür. Şikayetler aralıklı mı, ilerleyici mi? - Aralıklı şikayetler özofagial mukozal halkaları veya webleri düşündürür. - Şikayetlerin ilerleyici olması peptik veya malign striktürleri düşündürür. - Motilite bozukluklarında şikayetler aralıklı veya ilerleyici olabilir. Şikayetler ne zamandır mevcut? - Akut başlangıç, daha ön planda akut olarak hayatı tehdit edebilecek bir etiyolojiyle ilişkilidir. - Akut başlangıçlı disfajinin en sık sebebi gıdanın tıkamasıdır. - Malignensi de progresif, görece hızlı ilerleyen dis ajiye sebep olabilir. İlişkili başka şikayetleri var mı? - Örn; naza! regurjitasyon, tıkanma hissi, göğüste yanma hissi, kilo kaybı
Fizik Muayene
• • • •
Genellikle kayda değer bulgu yoktur. Orofaringeal inspeksiyon Pulmoner ve kardiyak oskültasyon Nörolojik muayene, kranial sinirlere daha çok odakla nılmalı (özellikle V, VII, IX, X, XII)
TEMEL TETKİKLER • Yeterli havayolu değerlendirmesi • Detaylı, eksiksiz nörolojik muayene
TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME EKG: • Göğüste rahatsızlık hissi olanlarda kardiyak etiyolojiyi düşün.
Laboratuar
Endikasyonu olan özel bir test yok.
Görüntüleme
Göğüs radyografisi: - Akalazyada özofagusun yiyeceklerle dilate olması mediastende genişleme gibi görülebilir, posterior mediastende hava-sıvı seviyesi olabilir. - Aspirasyon pnömonisi - Dışardan bası yapan kitle • Yumuşak dokuya yönelik lateral boyun radyografisi • Modifiye baryum yutma (katı bir gıda ile) veya videof loroskopi: - Özofagial anatomiyi tanımlar - Fonksiyonları değerlendirir - Endoskopi yapılabilecekse bu tetkikler uygulanmamalı Baş bölgesine yönelik BT /MRI: - Yeni başlangıçlı nöromuskuler disfaji varsa endike dir.
Tanısal ProsedürleCeahi
Çoğunlukla ayaktan hasta takibi sırasında yapılır. Üst endoskopi: - Obstruksiyonu rahatlatmak ve özofagial anatomiyi görmek için uygulanır. - Endike olduğu durumlarda mümkünse biyopsi alınır. Özofagial manometri Fiberoptik nazofaringeal laringoskop
AVIRICI ANILAR Orofaringeal: İnfeksiyöz: o Botulism o SSS infeksiyonları o Mukozit o Lyme hastalığı - Mekanik: o Konjenital o Malignensi o Faringeal cep - İlaçlar: o Antibiyotikler (özellikle doksisiklin) o Aspirin ve NSAll'ler o Bifosanatlar o Ferröz sülfat o Potasyum klorid o Kinidin - Nöromuskuler: o Amyotrofik lateral skleroz o Serebrovasküler olay o Guillain-Barre sendromu o Kranial sinir felci o Huntington karesi o Multipl skleroz o Myastenia gravis o Parkinson hastalığı o Travmatik beyin hasarı - Psikolojik/davranışsa!
• Özofagial: - Mekanik: o Divertikül o Özofagial web o Yabancı cisim o Neoplazm o Peptik özofagial striktür o Cerrahi sonrası (laringeal, spinal) o Radyasyon hasarı o Schatzki halkası - Motor: o Akalazya Chagas Cushing Sendromu o Diffüz özofagial spazm o Hipertiroidizm/hipotiroidizm o Fındıkkıran özofagus o Skleroderma o Vitamin 812 eksikliği İnflamatuar: o Eozinofilik özofajit o Hap özofajiti - Ekstrinsik: o Kardiyovasküler anomaliler (vasküler halkalar, torasik anevrizma, sol atrial genişleme, aber ran subklavyen arter) o Servikal osteofitler o Mediastinal kitle
"TEDAVİ HASTANE ÖNCESİ • Havayolu açıklığı açısından dikkatli olunmalı Hastanın rahat ettiği aynı zamanda aspirasyon işlemi nin de yapılabileceği uygun pozisyona hasta getiril meli İLK STABİLİZASVON/TEDAVİ Havayolu açıklığına dikkat edilmeli • Hastanın rahat ettiği aynı zamanda aspirasyon işlemi nin de yapılabileceği uygun pozisyona hasta getiril meli • Hasta ağızdan herhangi bir şey almamalı %0.9 NS 500 ml (çocukta: 20 mi/kg) iV sıvı bolus, eğer ciddi dehidratasyon varsa • Disfajinin hayatı tehdit edici nedenleri açısından de ğerlendir; - Retrofaringeal hematom/apse - Epiglottit - Yabancı cisim - Üst havayolu obstruksiyonu - Kardiyovasküler nedenler (torasik aort anevrizması)
AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ • Özofagial spazm için nitrogliserin • Sıkışmış yabancı cisim için glukagon • Komplikasyonların tedavisi: - Havayolu tıkanıklığı - Aspirasyon, pnömoni, akciğer apsesi - Dehidratasyon, malnutrisyon • Endoskopi • Diyet değişiklikleri: - Nöromuskuler bozukluklarda yoğunlaştırılmış sıvı gıdalar - Mekanik bozukluklarda seyreltilmiş sıvılar İLAÇLAR
Birinci Basamak
Sıkışmış gıdalar için glukagon: 1mg iV, eğer semp tomlarda iyileşme yoksa 5 dk sonra 1 mg'lik ikinci doz (çocuklarda 0.02-0.03 mg/kg, toplamda 0.5 mg geçilmemeli) - Başarısı%12-50, spontan pasajdan daha iyi olmayabilir.
kinci Basamak
Motilite bozukluklarında kalsiyum kanal blokörleri ve nitratlar kullanılabilir (örn., akalazya, fındıkkıran özoa gus)
*AKİP TABURCULUK
Yatış Kriterleri
• Tedaviye rağmen devam eden özefageal tıkanıklık Bozulmuş sıvı veya gıda alımı durumu Havayolunu koruyamama • Sekresyonlarını tolere edememe
Taburculuk riterleri
• Hidrasyon durumu iyi olan hastalar • İleri araştırma ve tedavi için yakın dönem nöroloji, otorinolaringoloji, veya gastroenteroloji takibi ayar lanmış hastalar
Konsültasyon/Sek Kriterleri
Ertesi gün birinci basamak hekimi veya KBB/gastroente roloji hekimi kontrolü TAKİP ÖNERİLERİ • KBB kontrolüne kadar sıvı gıda diyeti Nefes darlığı, göğüs ağrısı, kendi sekresyonlarını tole re edememe durumlarında tekrar acil servis başvuru su
İPUÇLARIVETUZAKLAR
• Disfajiyle başvuran çocuklarda yabancı cisim aspiras yonunu düşün. • Disfaji, inmede sık görülen bir başvuru şikayetidir. • Tekraralayan pnömonileri olan hastada düşünülmeli. Kesin tanı için ayaktan takibe yönlendirmeden önce hayatı tehdit edici nedenler açısından değerlendir.
EK OKUMA
Fass R. Evaluation of dysphagia in adults. Cited from ___ . UpToDate.com. Accessed February 22, 2013. Furnival RA, Woodward GA. Pain-dysphagia. in: Fle_ isher GR, Ludwig S, Henretig FM, eds. Textbook ofPe- _ _•• diatic Emergency Medicine. 5th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2006. Seamens CS, Brywczynski. Esophageal disorders. in: Harwood Nuss' linial Pactice ofEmergency Medicine.
5th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wil kins; 2010. Smith Hammond CA, Goldstein LB. Cough and as piration of food and liquids due to oral-pharyngeal dysphagia: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006;129:1545-1685. Yalçin Ş, Citci AO, Karnak 1, et al. Management of acquired tracheoesophageal fistula with various clini cal presentations. J Pediatr Surg. 2011; 46 (10):18871892.
ü Ayrıca Bakınız (Başlık, Algoritma, � Elektronik Ortam Elemanları) İnme
,KODLAR ICD9 787.20 Disfaji, tanımlanmamış • 787.22 Disfaji, orofarengeal faz 787.24 Disfaji, faringoözeageal faz ICD10 R13.10 Disfaji, tanımlanmamış R13.12 Disaji, orofarengeal faz • R13.14 Disaji, faringoözefageal faz
DİSFONKSİVONEL UTERİN KANAMA
DİSFONKSİYONEL UTERİN KANAMA
Andrew J. rench Çeviri: Begüm Öktem
-
�GİRİŞ
�TANI
TANIM • Anormal uterin kanama normal adetlerin düzeninde veya hacminde değişiklik olmasıdır. - Normal bir adet döngüsünde kaybedilen kan miktarı 30-80 ml'dir. - Adetler arasında normalde 28 {+/-7) gün bulunur. 2 sınıflandırma: - Disonksiyonel uterin kanama Hormona! ilişkili Anovulatuar ve ovulatuar olarak ayrılır o Organik veya iatrojenik sebeplere bağlı değil dir. o Dışlama tanısıdır - Organik uterin kanama o Sistemik bir hastalığa veya reproduktif yoldaki bir hastalığa bağlı kanama
BELİRTİ VE BULGULAR
ETİYOLOJİ • Anovulatuar (en sık): - Proliferatif endometrium üzerinde karşılanmamış östrojen uyarımı - Nöroendokrin fonksiyonda değişiklik; aşağıdaki sebeplere bağlı olarak: o Polikistik over sendromu o Çok düşük kalorili diyetler, hızlı kilo değişimle ri, yoğun egzersiz, anoreksi o Psikolojik stres o Obezite İlaçlar Hipotiroidizm o Primer hipotalamik disfonksiyon • Ovulatuar: - Yetersiz uterin PGF2a o Artmış uterin kontraktilite - Fazla miktarda uterin prostasiklin o Trombosit fonksiyonlarını azaltır ve uterin vazodilatasyonu arttırır
Çocuk Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
Hikaye
Sistemik veya yapısal bir hastalık yokluğunda anor mal uterin kanama Perimenarşial ve perimenapozal kadınlarda daha sık tır. • Tipik olarak ağrısızdır. Anovulatuar kanamalar: - Metroraji: o Adetler arasında düzensiz kanamalar - Menoraji: o Adetlerin düzenli, ancak kanamanın azla (>80 ml) veya uzun (>7 gün) olması - Oligomenore: o Adetler arasın dönemin >35 gün olması - Menometroraji: o Adetler sırasında ve adetler arası dönemde az la kanama olması
TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME
Laboratuvar
• Gebelik testi, tam kan sayımı, PT /PTT • Birinci basamak hekimi veya jinekolog tarafından rutin takip için demir parametreleri, TSH, LH, FSH, prolaktin düzeyi, servikal kültürler gönderilebilir.
Görüntüleme
Pelvik ultrason uterin, tubal veya ovaryan anormallikleri gösterebilir, ayırıcı tanıda diğer organik veya iatrojenik sebeplerin dışlanması için gerekebilir.
Tanısal Prosedürler/Cerrahi
Diğer müdahalelere cevap vermeyen yoğun kanama için dilatasyon ve küretaj (D&C) gerekebilir. >35 yaş hastalarda endometrial biyopsi için danış.
AYIRICI TANILAR
Organi/İatrjenik
Fizik Muayene
Akne, hirsutizm, obezite varlığı PKOS düşündürür. • Pelvik muayenede hafif veya orta şiddette kanama • Ciddi vakalarda solukluk, taşikardi, hipotansiyon, or tostaz • Travma, yabancı cisim açısından değerlendir. DİKKAT Kadınlarda sadece disonksiyonel uterin kanama ne deniyle hemodinamik anstabilite nadirdir, eğer ins tabilite varsa ektopik gebelik veya kanamanın diğer sebepleri düşünülmeli.
•
TEMEL TETKİKLER Gebelik testi
•
Adolesanlarda anovulatuar kanama hipotalamik-pitui ter-ovaryan aksın olgunlaşmamasına bağlıdır. • •
Gebelik komplikasyonları: - Düşük tehdidi, inkomplet veya spontan düşük - Ektopik gebelik - Molar gebelik İnfeksiyöz: - Vajinit - Servisit - Pelvik inflamatuar hastalık Koagulopatiler: - Von Willebrand hastalığı - İdiopatik trombositopenik purpura - Trombosit defektleri - Talasemi İlaçlar: - Wararin - Aspirin - Oral kontraseptifler - Trisiklik antidepresanlar - Major sakinleştiriciler Sistemik hastalıklar: - Adrenal, hepatik, renal veya tiroid disfonksiyon, diyabet, diğer endokrinopatiler Anatomik lezyonlar: - Fibroidler - Endometriozis - Polip - Endometrial hiperplazi - Neoplazm Rahim içi araç Travma
"TEDAVİ
$TAKİP
HASTANE ÖNCESİ Yoğun kanamaya bağlı hipotansiyon, taşikardi için gere kiyorsa iV kristalloidbolusları verilebilir.
TABURCULUK
İLK STABİLİZASYON/TEDAVİ ABC: • Kristalloidlere cevapsız ciddi kanama durumunda eritrosit süspansiyonu AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ • Hafif kanama durumunda genellikle sadece gözlem yeterlidir. Devam eden kanama veya hemodinamik instabilite durumlarında iV kristtaloid, eritrosit süspansiyonu Kanama ciddi ise ve kristalloidlere, tedaviye cevapsız sa jinekoloji konsültastasyonu: - D&C hemodinamik instabilite durumunda gerekli olabilir. Diğer tüm girişimlere cevapsız, devam etmekte olan yoğun kanama durumunda endometrial ab lasyon veya histerektomi gerekebilir. İLAÇLAR Konjuge östrojen (Premarin); yoğun kanama ve he modinamik instabilite durumlarında: - 2.5 mg PO, 6 saatte bir - 25 mg iV, gerekirse 3 saat içinde tekrarla İbuprofen 400-800 mg PO 8 saatte bir (prostaglandin sentezini azaltır) iV verilmesinin oral yola üstünlüğü gösterilmemiş: - Medroksiprogesteron asetat 5-10 mg/gün PO, ka� nama hafiflediğinde tedaviye eklenir. Oral kontraseptif haplar: - Etinil estradiol 35 mikrogr ve noretindron 1 mg PO, günde 4 kez, 1 hata boyunca Antifıbrinolitik ilaçlar: - Traneksamik asit: 1300 mg PO günde 3 kez, 5 gün boyunca - Oral kontraseptiflerle birlikte kullanılabilir - Gİ etkileri ve allerji nedeniyle kullanımı kısıtlanabilir Hafif kanaması olan hastalarda ilaç başlanması jine koloji başvurusuna kadar ertelenebilir. Transdermal veya uzun etkili östrojenler bir diğer se çenektir.
Yatış Kriterleri
• Ciddi kan kaybı • Devam eden kanama • Hemodinamik instabilite durumu agresif resusitasyon ve/veya cerrahi müdahele gerektirir.
Taburculuk iterleri
Kanama kontrol altına alındıysa ve hasta hemodinamik olarak stabilse pek çok hasta jinekoloji takibi için yönlen dirilerek taburcu edilebilir.
Konsültasyon/Sevk Kriterleri
>35 yaş hastalarda endometrial biyopsi: • Disfonksiyone uterin kanaması olan hastaların jine kolog veya birinci basamak hekimi tarafından takip edilmesi gereklidir. • Devam eden kan kaybı veya olası bir malignensi açı sından değerlendirilmeli
İPUÇLARIVETUZAKLAR
• Disfonksiyonel uterin kanama bir dışlama tanısıdır. • Endometrial karsinomların sadece %2'si 40 yaş önce sinde ortaya çıkar. Hemodinamik instabilite mevcutsa, disfonksiyonel uterin kanama tanısı daha az olasıdır.
• Lentz G, Lobo R, Gershenson D, et al. Comprehei1sive Gynecoloy. 6th ed. Philadelphia, PA: Mosby; 2012. • Lethaby A, Farquhar C, Cooke 1. Antifıbrinolytics for heavy menstrual bleeding. Cochane Database Syst Rev. 2000; (4):CD000249. • Pitkin J. Dysfunctional uteine b/eeding. BMJ. 2007;334:1110-1111. A Ayrıca Bakınız (Başlık, Algoritma, � Elektronik Ortam Elemanları) • Amenore • Vajinal Kanama
,KODLAR 1(09
• 626.2 Aşırı ve sık menstrüasyon • 626.6 Metroraji • 626.8 Menstrüasyonun diğer bozuklukları ve dişi ge nital organların diğer anormal kanamaları ICD-10 • N92.0 Aşırı ve sık menstrüasyon, düzenli siklus ile N92.1 Aşırı ve sık menstrüasyon, düzensiz siklus ile • N93.8 Anormal uterus ve vajina kanamaları diğer, tanımlanmış
EK OKUMA
Casablanca Y. Management of dysfunctional uterine bleeding. Obstet Gyneco/ lin North Am. 2008;35:219234. • LaCour DE, Long DN, Perlman SE. Dysfunctional ute rine bleeding in adolescent females with endocrine causes and medical conditions. J Pediatr Ada/ese Gy necol. 2010;23:62-70.
Hormon İlişkii
Ovulatuar ve anovulatuar eti�olojilere bakınız.
275
DİSFONKSİVONEL UTERİN KANAMA
DİSFONKSİYONEL UTERİN KANAMA
Andrew J. rench Çeviri: Begüm Öktem
-
�GİRİŞ
�TANI
TANIM • Anormal uterin kanama normal adetlerin düzeninde veya hacminde değişiklik olmasıdır. - Normal bir adet döngüsünde kaybedilen kan miktarı 30-80 ml'dir. - Adetler arasında normalde 28 {+/-7) gün bulunur. 2 sınıflandırma: - Disonksiyonel uterin kanama Hormona! ilişkili Anovulatuar ve ovulatuar olarak ayrılır o Organik veya iatrojenik sebeplere bağlı değil dir. o Dışlama tanısıdır - Organik uterin kanama o Sistemik bir hastalığa veya reproduktif yoldaki bir hastalığa bağlı kanama
BELİRTİ VE BULGULAR
ETİYOLOJİ • Anovulatuar (en sık): - Proliferatif endometrium üzerinde karşılanmamış östrojen uyarımı - Nöroendokrin fonksiyonda değişiklik; aşağıdaki sebeplere bağlı olarak: o Polikistik over sendromu o Çok düşük kalorili diyetler, hızlı kilo değişimle ri, yoğun egzersiz, anoreksi o Psikolojik stres o Obezite İlaçlar Hipotiroidizm o Primer hipotalamik disfonksiyon • Ovulatuar: - Yetersiz uterin PGF2a o Artmış uterin kontraktilite - Fazla miktarda uterin prostasiklin o Trombosit fonksiyonlarını azaltır ve uterin vazodilatasyonu arttırır
Çocuk Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
Hikaye
Sistemik veya yapısal bir hastalık yokluğunda anor mal uterin kanama Perimenarşial ve perimenapozal kadınlarda daha sık tır. • Tipik olarak ağrısızdır. Anovulatuar kanamalar: - Metroraji: o Adetler arasında düzensiz kanamalar - Menoraji: o Adetlerin düzenli, ancak kanamanın azla (>80 ml) veya uzun (>7 gün) olması - Oligomenore: o Adetler arasın dönemin >35 gün olması - Menometroraji: o Adetler sırasında ve adetler arası dönemde az la kanama olması
TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME
Laboratuvar
• Gebelik testi, tam kan sayımı, PT /PTT • Birinci basamak hekimi veya jinekolog tarafından rutin takip için demir parametreleri, TSH, LH, FSH, prolaktin düzeyi, servikal kültürler gönderilebilir.
Görüntüleme
Pelvik ultrason uterin, tubal veya ovaryan anormallikleri gösterebilir, ayırıcı tanıda diğer organik veya iatrojenik sebeplerin dışlanması için gerekebilir.
Tanısal Prosedürler/Cerrahi
Diğer müdahalelere cevap vermeyen yoğun kanama için dilatasyon ve küretaj (D&C) gerekebilir. >35 yaş hastalarda endometrial biyopsi için danış.
AYIRICI TANILAR
Organi/İatrjenik
Fizik Muayene
Akne, hirsutizm, obezite varlığı PKOS düşündürür. • Pelvik muayenede hafif veya orta şiddette kanama • Ciddi vakalarda solukluk, taşikardi, hipotansiyon, or tostaz • Travma, yabancı cisim açısından değerlendir. DİKKAT Kadınlarda sadece disonksiyonel uterin kanama ne deniyle hemodinamik anstabilite nadirdir, eğer ins tabilite varsa ektopik gebelik veya kanamanın diğer sebepleri düşünülmeli.
•
TEMEL TETKİKLER Gebelik testi
•
Adolesanlarda anovulatuar kanama hipotalamik-pitui ter-ovaryan aksın olgunlaşmamasına bağlıdır. • •
Gebelik komplikasyonları: - Düşük tehdidi, inkomplet veya spontan düşük - Ektopik gebelik - Molar gebelik İnfeksiyöz: - Vajinit - Servisit - Pelvik inflamatuar hastalık Koagulopatiler: - Von Willebrand hastalığı - İdiopatik trombositopenik purpura - Trombosit defektleri - Talasemi İlaçlar: - Wararin - Aspirin - Oral kontraseptifler - Trisiklik antidepresanlar - Major sakinleştiriciler Sistemik hastalıklar: - Adrenal, hepatik, renal veya tiroid disfonksiyon, diyabet, diğer endokrinopatiler Anatomik lezyonlar: - Fibroidler - Endometriozis - Polip - Endometrial hiperplazi - Neoplazm Rahim içi araç Travma
"TEDAVİ
$TAKİP
HASTANE ÖNCESİ Yoğun kanamaya bağlı hipotansiyon, taşikardi için gere kiyorsa iV kristalloidbolusları verilebilir.
TABURCULUK
İLK STABİLİZASYON/TEDAVİ ABC: • Kristalloidlere cevapsız ciddi kanama durumunda eritrosit süspansiyonu AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ • Hafif kanama durumunda genellikle sadece gözlem yeterlidir. Devam eden kanama veya hemodinamik instabilite durumlarında iV kristtaloid, eritrosit süspansiyonu Kanama ciddi ise ve kristalloidlere, tedaviye cevapsız sa jinekoloji konsültastasyonu: - D&C hemodinamik instabilite durumunda gerekli olabilir. Diğer tüm girişimlere cevapsız, devam etmekte olan yoğun kanama durumunda endometrial ab lasyon veya histerektomi gerekebilir. İLAÇLAR Konjuge östrojen (Premarin); yoğun kanama ve he modinamik instabilite durumlarında: - 2.5 mg PO, 6 saatte bir - 25 mg iV, gerekirse 3 saat içinde tekrarla İbuprofen 400-800 mg PO 8 saatte bir (prostaglandin sentezini azaltır) iV verilmesinin oral yola üstünlüğü gösterilmemiş: - Medroksiprogesteron asetat 5-10 mg/gün PO, ka� nama hafiflediğinde tedaviye eklenir. Oral kontraseptif haplar: - Etinil estradiol 35 mikrogr ve noretindron 1 mg PO, günde 4 kez, 1 hata boyunca Antifıbrinolitik ilaçlar: - Traneksamik asit: 1300 mg PO günde 3 kez, 5 gün boyunca - Oral kontraseptiflerle birlikte kullanılabilir - Gİ etkileri ve allerji nedeniyle kullanımı kısıtlanabilir Hafif kanaması olan hastalarda ilaç başlanması jine koloji başvurusuna kadar ertelenebilir. Transdermal veya uzun etkili östrojenler bir diğer se çenektir.
Yatış Kriterleri
• Ciddi kan kaybı • Devam eden kanama • Hemodinamik instabilite durumu agresif resusitasyon ve/veya cerrahi müdahele gerektirir.
Taburculuk iterleri
Kanama kontrol altına alındıysa ve hasta hemodinamik olarak stabilse pek çok hasta jinekoloji takibi için yönlen dirilerek taburcu edilebilir.
Konsültasyon/Sevk Kriterleri
>35 yaş hastalarda endometrial biyopsi: • Disfonksiyone uterin kanaması olan hastaların jine kolog veya birinci basamak hekimi tarafından takip edilmesi gereklidir. • Devam eden kan kaybı veya olası bir malignensi açı sından değerlendirilmeli
İPUÇLARIVETUZAKLAR
• Disfonksiyonel uterin kanama bir dışlama tanısıdır. • Endometrial karsinomların sadece %2'si 40 yaş önce sinde ortaya çıkar. Hemodinamik instabilite mevcutsa, disfonksiyonel uterin kanama tanısı daha az olasıdır.
• Lentz G, Lobo R, Gershenson D, et al. Comprehei1sive Gynecoloy. 6th ed. Philadelphia, PA: Mosby; 2012. • Lethaby A, Farquhar C, Cooke 1. Antifıbrinolytics for heavy menstrual bleeding. Cochane Database Syst Rev. 2000; (4):CD000249. • Pitkin J. Dysfunctional uteine b/eeding. BMJ. 2007;334:1110-1111. A Ayrıca Bakınız (Başlık, Algoritma, � Elektronik Ortam Elemanları) • Amenore • Vajinal Kanama
,KODLAR 1(09
• 626.2 Aşırı ve sık menstrüasyon • 626.6 Metroraji • 626.8 Menstrüasyonun diğer bozuklukları ve dişi ge nital organların diğer anormal kanamaları ICD-10 • N92.0 Aşırı ve sık menstrüasyon, düzenli siklus ile N92.1 Aşırı ve sık menstrüasyon, düzensiz siklus ile • N93.8 Anormal uterus ve vajina kanamaları diğer, tanımlanmış
EK OKUMA
Casablanca Y. Management of dysfunctional uterine bleeding. Obstet Gyneco/ lin North Am. 2008;35:219234. • LaCour DE, Long DN, Perlman SE. Dysfunctional ute rine bleeding in adolescent females with endocrine causes and medical conditions. J Pediatr Ada/ese Gy necol. 2010;23:62-70.
Hormon İlişkii
Ovulatuar ve anovulatuar eti�olojilere bakınız.
275
DİSPNE (NEFES DARLIGI)
TEMEL TETKİKLER
DİSPNE (NEFES DARLIGI)
Matthew M. Hali Çeviri: Begüm Öktem
-
.GİRİŞ TANIM
Rahat nefes alamama/dispne • Altta yatan pek çok olası hastalığa yönelik bir şikayeti tanımlar. • Nefes almak için gereken iş yükünün artmasına ait şikayetlerden daha farklıdır. Genellikle bilinçsiz bir aktivitedir. Dispne nefes al makla ilişkili, hafif dereceli bir rahatsızlık hissinden boğulma hissine kadar değişebilen öznel bir tanım lamadır. • Dispne yunanca "zor nefes alma" kelimesinden köken alır. • Genellikle "nefes darlığı" olarak tanımlanır. • Acil servis başvurularının %3.5'ini oluşturan, sık görü len bir şikayettir. • Gaz değişimi ve asit-baz durumuyla ilişkili olarak ho meostazı sağlamaktaki güçlükler nedeniyle oluşur. • Dispne sıklıkla ventilasyon, perfüzyon, metabolik fonksiyon veya SSS ile ilişkili bir durumdur Nefes almayı kontrol eden mekanizmalar: - Kontrol merkezleri: o Beyin sapı ve serebral korteks hem otomatik hem istemli nefes kontrolünü etkileyen bölge lerdir. - Kemoreseptörler, gerim reseptörleri ve irritan sen sörleri: o C02 reseptörleri merkezde, P0 2 reseptörleri pe riferde yerleşmiştir. o Mekanoreseptörler solunum kaslarının içinde yer alır ve gerim uyarımına cevap verir. o lntrapulmoner mekanoreseptörler kimyasal irritanlara, genişlemeye ve gerime cevap verir. - Solunum merkezinden çıkan uyarıların etki ede ceği sinir uçları solunum kaslarında bulunur ve havanın göğüs kafesinden içeri ve dışarı hareketi için gelen santral uyarıya cevap verir. Diyafram ve solunum kaslarının motor-duyusal uyarımı C3-8 ve Tl-12 sinirleriyle kontrol edilir. • Bu nörosensoryal yolağın herhangi bir yerindeki bo zulma dispneyi ortaya çıkarır: - Nefes kontrolünü sağlayan mekanizmaların kar maşıklığı nedeniyle dispne hissine neden olabilen çok sayıda etiyoloji vardır.
ETİVOLOJİ
• Üst havayolu: - Epiglottit - Laringeal tıkanıklık - Trakeit veya trakeobronşit - Anjioödem • Akciğer: - Havayolunda kitle - Astım - Bronşit - Göğüs duvarı travması - Konjestif kalp yetmezliği - İlaçla tetiklenen durumlar (örn: Crack akciğer; kokain kullanımına bağlı; aşırı doz aspirin alımı) - Efüzyon - Amfizem - Akciğer kanseri - Metastatik hastalık - Pnömoni - Pnömotoraks - Pulmoner emboli Pulmoner hipertansiyon - Restriktif akciğer hastalığı
276
• Kardiyovasküler: - Aritmi - Koroner arter hastalığı - İntrakardiak şant - Sol ventrikül yetmezliği Miksoma - Perikardial hastalık - Valvüler hastalık • Nöromuskuler: - SSS bozuklukları - Miyopati ve nöropati - Frenik sinire ve diaframa ait bozukluklar - Omuriliğe ait bozukluklar - Sistemik nöromuskuler bozukluklar • Metabolik asidoz: - Sepsis - DKA - Alkolik ketoasidoz - Böbrek yetmezliği - Tiamin eksikliği • Toksik: - Methemoglobinemi - Salisilat zehirlenmesi Hücresel düzeyde boğulmaya yol açan maddeler: o Karbon monoksit o Siyanid o Hidrojen sülfit o Sodyum azid - Toksik alkoller • Abdominal bası: - Asit - Gebelik - Masif obezite • Psikojenik: - Hiperventilasyon - Anksiyete Diğer: - Rakım - Anaflaksi - Anemi
Yaşlı Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
• Acil servise dispne ile başvuran ileri yaş hastalarda en sık karşılaşılan tanılar: - Dekompanze kalp yetmezliği - Pnömoni - KOAH - Pulmoner emboli - Astım
Çocuk Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
• 2 yaş altı çocuklarda ayırıcı tanıda düşünülecek sık görülen durumlar: - Astım - Krup - Havayolunun konjenital anomalileri - Yabancı cisim aspirasyonu - Nazofaringeal tıkanıklık - Şok
�TANI BELİRTİ VE BULGULAR
• Zorlu, yorucu veya rahatsız nefes alma Üst havayolu: - Stridor - Üst havayolu tıkanıklığı • Akciğer: - Takipne - Yardımcı solunum kaslarının kullanımı - Wheezing - Ral - Asimetrik solunum sesleri - Hava hareketinin azalması/zayıflaması - Uzamış ekspiratuar faz Kardiyovasküler: - 53 galo - Üfürüm - Juguler venöz dolgunluk SSS: - Bilinç durum değişiklikleri • Genel: - Diaforetik/soğuk; sıcak/kuru cilt - Solukluk - Dik oturur pozisyon - Çomak parmak - Siyanoz - Ödem - Nefeste keton kokusu
Hikaye
Geçmişte dispne öyküsü Süresi, başlangıcın aniliği, tetikleyiciler ve ciddiyeti Stridor veya wheezing öyküsü Egzersiz toleransı İlaçlar ve yakın zamandaki değişiklikler Allerjen maruziyeti Eski tıbbi öyküsü İlişkili şikayetler: - Göğüs ağrısı - Ateş - Öksürük - Hemoptizi
zik Muayene
Akut distres bulguları: - Bilinç durum değişikliği - Siyanoz - Solunum hızı - Retraksiyonların olması ciddi hastalık düşündürür. • Anormal akciğer sesleri açısından dinle: - Stridor - Ral - Wheezing - Azalmış solunum sesleri
• Pulse oksimetre: - Artmış ventilasyona veya karbonmonoksit düzeyi ne bağlı hatalı yüksek çıkabilir. • End-tidal karbondioksit düzeyi: - PaC0 2 hakkında hızlı bir fikir verir. - Dalgaform etiyolojiye yönelik ipucu verebilir. Göğüs radyografisi: - Pulmoner durumların tanısı için - Kalp boyutlarını değerlendirir ve KKY hakkında bilgi verir. • Arter kan gazı: - Oksijenizasyon - Arterial-alveolar gradienti hesapla: o A-a (deniz seviyesinde)= 150-(P0 2-PC0)/0.8, normali 5-20 Asidozun derecesini değerlendir.
TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME Laboratuar
• Tam kan sayımı: - Anemiyi değerlendirir. - Nötrofil sayısı infeksiyöz süreçlerin değerlendirilmesinde yararlıdır. • Elektrolitler, BUN, kreatinin, glukoz: Spesifik metabolik dengesizliklerden şüphelenil diği zaman düşünülmeli - KKY'de B-tip natriüretik peptit yükselebilir. oksikoloji paneli • Methemoglobin/karboksihemoglobin düzeyi • Tiroid fonksiyon testleri • D-dimer (ELISA): - Normalse, pulmoner emboliyi dışlamada aydalı dır.
Görüntüleme
• İnfiltrasyon, efüzyon, pnömotoraks veya vasküler konsolidasyon açısından göğüs radyografisi • Pulmoner emboli şüphesi durumunda ventilas yon-perfüzyon taraması veya pulmoner BT anjiogram • Üst havayolu obstruksiyonu şüphesinde yumuşak do ku boyun radyografisi veya fiberoptik görüntüleme
Tanısal Prosedürler/Cerrahi
Miyokardiyal iskemi, KKY, perikardial efüzyon/tampo nad şüphesi durumlarında EKG Reaktif havayolu hastalığını değerlendirmek için pik ekspirasyon flow/spirometri • Miyastenia gravis şüphesinde tensilon test
AYIRICI TANILAR
• Antikolinerjik veya adrenerjik toksidrom • Tiroid fırtınası • Munchausen sendromu
• Tüm hastalara destekleyici oksijen, pulse oksimetre, end tidal C0 2 ve kardiyak monitorizasyon • Endike olduğu durumlarda dispnenin şüphelenilen nedenine yönelik ilk tedavi başlanmalı: - · Astım - KOAH - KKY • Solunumsal yetmezliğe gidiş durumunda ileri hava yolu tekniklerinden aydalanılmalı.
• Aşağıdaki sorunlardan herhangi biri gelişirse hasta yeniden başvurmalıdır: - 24 saat içerisinde iyileşme olmaması veya duru munun daha kötüye gitmesi - Yeni başlayan göğüs ağrısı; baskı, sıkıştırır veya ağırlık vasfında - Titreme veya >38.8 • C ateş - Yeni veya kötüleşen öksürük veya wheezing - Karın (göbek çevresi) ağrı, kusma, şiddetli başağrısı - Sersemlik hissi, konfüzyon, veya davranış değişik likleri - Şikayetlerde ciddi değişiklik, veya endişe uyandı- ---_• ran herhangi yeni bir şikayet
İLK STABİLİZASYON/TEDAVİ
İPUÇLARIVETUZAKLAR
"TEDAVİ HASTANE ÖNCESİ
• ABC • Solunum arrestine giden durumda hemen entübas yon: - Bilinç durum değişikliği - Anstabil vital bulgular • Uyanık hastalarda BiPAP: - Kontraendikasyonları: o Kardiyak instabilite o Üst havayolu tıkanıklığı şüphesi o Havayolunu koruyamama o Üst Gİ kanama o Status epilepticus
AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ
• Altta yatan etiyolojiye göre: - Pnömoni için antibiyotikler ve sıvı - KKY için CPAP ve diüretikler - Astım için bronkodilatörler ve steroidler - MI için aspirin, heparin, litikler/kateter laboratuvarı - Diğer etiyolojilere yönelik gerekli tedaviler • Terminal dönem hastalarda dispnenin rahatlatılması için opiatlarla palyatif tedavi uygulanabilir.
$TAKİP TABURCULUK Yatış Kriterleri
• • • •
Ventilasyon desteği Hipoksi A-a >40 Hastanede tedavi gerektiren medikal durum
Taburculuk Kriterleri
• Yeterli oksijenizasyon • Hastalığı stabil olan, tedavi yönetimine ayaktan hasta olarak devam edilebilecek hastalar Ayaktan tedavi için yeterli pulse oksimetre değeri
Konsültasyon/Sevk Kriterleri Şüphelenilen etiyolojiye göre karar verilir.
TAKİP ÖNERİLERİ
• Hastalara nefes darlığı hissettiklerinde sigara içme meleri ve bırakmaya çalışmaları önerilmelidir. Bu şe kilde nefes darlığına yol açan bazı sebepleri iyileştir meye yardımcı olmaya, bununla birlikte diğerlerinin de daha kötüye gitmesi önlenmeye çalışılır.
Şiddetli dispnesi olan bir hastada bilinç değişikliği her zaman hızlıca havayolu yönetimi sağlanması endi kasyonudur. Dispnenin miktarı/niteliği tanımlanabilir ve bu yapıl malıdır. Dispne ve takipne solunumsal bir etiyoloji olmaksızın, metabolik bir bozukluk veya SSS'deki katastrofik bir olay sonucunda da oluşabilir.
EK OKUMA
• Camargo CA Jr, Rachelefsky G, Schatz M. Managing asthma exacerbations in the emergency department: Summary of the National Asthma Education and Prevention Expert Panel Report 3 guidelines for the management of asthma exacerbations. J Aley lin lmmunol. 2009;124 (2 suppl):55-514. • De Peuter S, Van Diest 1, Lemaigre V, et al. Dyspnea: The role of psychological processes. lin Psycho/ Rev. 2004;24 (5):557-581. • Mahler DA, Selecky PA, Harrod CG, et al. American Col lege of Chest Physicians consensus statement on the management of dyspnea in patients with advanced lung or heart disease. hest. 2010;137 (3):674-691. • Stenton C. The MRC breathlessness scale. Ocup Med Lond). 2008;58:226-227. • Weintraub NL, Collins S, Pang PS, et al., Acute heart ailure syndromes: Emergency department presenta tion, treatment, and disposition: Current approaches and future aims: A scientific statementfrom the Ame rican Heart Association. irculaion. 2010;122:19751996. Q Ayrıca Bakınız (Başlık, Algoritma, � Elektronik Ortam Elemanları) Solunum Sıkıntısı
;KODLAR ICD9
• 786.05 Nefes darlığı • 786.07 Hışıltı • 786.09 Solunum anormallikleri, diğer
ICD10
• R06.00 Dispne, tanımlanmamış • R06.02 Nefes darlığı • R06.2 Hışıltı
277
DİSPNE (NEFES DARLIGI)
TEMEL TETKİKLER
DİSPNE (NEFES DARLIGI)
Matthew M. Hali Çeviri: Begüm Öktem
-
.GİRİŞ TANIM
Rahat nefes alamama/dispne • Altta yatan pek çok olası hastalığa yönelik bir şikayeti tanımlar. • Nefes almak için gereken iş yükünün artmasına ait şikayetlerden daha farklıdır. Genellikle bilinçsiz bir aktivitedir. Dispne nefes al makla ilişkili, hafif dereceli bir rahatsızlık hissinden boğulma hissine kadar değişebilen öznel bir tanım lamadır. • Dispne yunanca "zor nefes alma" kelimesinden köken alır. • Genellikle "nefes darlığı" olarak tanımlanır. • Acil servis başvurularının %3.5'ini oluşturan, sık görü len bir şikayettir. • Gaz değişimi ve asit-baz durumuyla ilişkili olarak ho meostazı sağlamaktaki güçlükler nedeniyle oluşur. • Dispne sıklıkla ventilasyon, perfüzyon, metabolik fonksiyon veya SSS ile ilişkili bir durumdur Nefes almayı kontrol eden mekanizmalar: - Kontrol merkezleri: o Beyin sapı ve serebral korteks hem otomatik hem istemli nefes kontrolünü etkileyen bölge lerdir. - Kemoreseptörler, gerim reseptörleri ve irritan sen sörleri: o C02 reseptörleri merkezde, P0 2 reseptörleri pe riferde yerleşmiştir. o Mekanoreseptörler solunum kaslarının içinde yer alır ve gerim uyarımına cevap verir. o lntrapulmoner mekanoreseptörler kimyasal irritanlara, genişlemeye ve gerime cevap verir. - Solunum merkezinden çıkan uyarıların etki ede ceği sinir uçları solunum kaslarında bulunur ve havanın göğüs kafesinden içeri ve dışarı hareketi için gelen santral uyarıya cevap verir. Diyafram ve solunum kaslarının motor-duyusal uyarımı C3-8 ve Tl-12 sinirleriyle kontrol edilir. • Bu nörosensoryal yolağın herhangi bir yerindeki bo zulma dispneyi ortaya çıkarır: - Nefes kontrolünü sağlayan mekanizmaların kar maşıklığı nedeniyle dispne hissine neden olabilen çok sayıda etiyoloji vardır.
ETİVOLOJİ
• Üst havayolu: - Epiglottit - Laringeal tıkanıklık - Trakeit veya trakeobronşit - Anjioödem • Akciğer: - Havayolunda kitle - Astım - Bronşit - Göğüs duvarı travması - Konjestif kalp yetmezliği - İlaçla tetiklenen durumlar (örn: Crack akciğer; kokain kullanımına bağlı; aşırı doz aspirin alımı) - Efüzyon - Amfizem - Akciğer kanseri - Metastatik hastalık - Pnömoni - Pnömotoraks - Pulmoner emboli Pulmoner hipertansiyon - Restriktif akciğer hastalığı
276
• Kardiyovasküler: - Aritmi - Koroner arter hastalığı - İntrakardiak şant - Sol ventrikül yetmezliği Miksoma - Perikardial hastalık - Valvüler hastalık • Nöromuskuler: - SSS bozuklukları - Miyopati ve nöropati - Frenik sinire ve diaframa ait bozukluklar - Omuriliğe ait bozukluklar - Sistemik nöromuskuler bozukluklar • Metabolik asidoz: - Sepsis - DKA - Alkolik ketoasidoz - Böbrek yetmezliği - Tiamin eksikliği • Toksik: - Methemoglobinemi - Salisilat zehirlenmesi Hücresel düzeyde boğulmaya yol açan maddeler: o Karbon monoksit o Siyanid o Hidrojen sülfit o Sodyum azid - Toksik alkoller • Abdominal bası: - Asit - Gebelik - Masif obezite • Psikojenik: - Hiperventilasyon - Anksiyete Diğer: - Rakım - Anaflaksi - Anemi
Yaşlı Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
• Acil servise dispne ile başvuran ileri yaş hastalarda en sık karşılaşılan tanılar: - Dekompanze kalp yetmezliği - Pnömoni - KOAH - Pulmoner emboli - Astım
Çocuk Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
• 2 yaş altı çocuklarda ayırıcı tanıda düşünülecek sık görülen durumlar: - Astım - Krup - Havayolunun konjenital anomalileri - Yabancı cisim aspirasyonu - Nazofaringeal tıkanıklık - Şok
�TANI BELİRTİ VE BULGULAR
• Zorlu, yorucu veya rahatsız nefes alma Üst havayolu: - Stridor - Üst havayolu tıkanıklığı • Akciğer: - Takipne - Yardımcı solunum kaslarının kullanımı - Wheezing - Ral - Asimetrik solunum sesleri - Hava hareketinin azalması/zayıflaması - Uzamış ekspiratuar faz Kardiyovasküler: - 53 galo - Üfürüm - Juguler venöz dolgunluk SSS: - Bilinç durum değişiklikleri • Genel: - Diaforetik/soğuk; sıcak/kuru cilt - Solukluk - Dik oturur pozisyon - Çomak parmak - Siyanoz - Ödem - Nefeste keton kokusu
Hikaye
Geçmişte dispne öyküsü Süresi, başlangıcın aniliği, tetikleyiciler ve ciddiyeti Stridor veya wheezing öyküsü Egzersiz toleransı İlaçlar ve yakın zamandaki değişiklikler Allerjen maruziyeti Eski tıbbi öyküsü İlişkili şikayetler: - Göğüs ağrısı - Ateş - Öksürük - Hemoptizi
zik Muayene
Akut distres bulguları: - Bilinç durum değişikliği - Siyanoz - Solunum hızı - Retraksiyonların olması ciddi hastalık düşündürür. • Anormal akciğer sesleri açısından dinle: - Stridor - Ral - Wheezing - Azalmış solunum sesleri
• Pulse oksimetre: - Artmış ventilasyona veya karbonmonoksit düzeyi ne bağlı hatalı yüksek çıkabilir. • End-tidal karbondioksit düzeyi: - PaC0 2 hakkında hızlı bir fikir verir. - Dalgaform etiyolojiye yönelik ipucu verebilir. Göğüs radyografisi: - Pulmoner durumların tanısı için - Kalp boyutlarını değerlendirir ve KKY hakkında bilgi verir. • Arter kan gazı: - Oksijenizasyon - Arterial-alveolar gradienti hesapla: o A-a (deniz seviyesinde)= 150-(P0 2-PC0)/0.8, normali 5-20 Asidozun derecesini değerlendir.
TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME Laboratuar
• Tam kan sayımı: - Anemiyi değerlendirir. - Nötrofil sayısı infeksiyöz süreçlerin değerlendirilmesinde yararlıdır. • Elektrolitler, BUN, kreatinin, glukoz: Spesifik metabolik dengesizliklerden şüphelenil diği zaman düşünülmeli - KKY'de B-tip natriüretik peptit yükselebilir. oksikoloji paneli • Methemoglobin/karboksihemoglobin düzeyi • Tiroid fonksiyon testleri • D-dimer (ELISA): - Normalse, pulmoner emboliyi dışlamada aydalı dır.
Görüntüleme
• İnfiltrasyon, efüzyon, pnömotoraks veya vasküler konsolidasyon açısından göğüs radyografisi • Pulmoner emboli şüphesi durumunda ventilas yon-perfüzyon taraması veya pulmoner BT anjiogram • Üst havayolu obstruksiyonu şüphesinde yumuşak do ku boyun radyografisi veya fiberoptik görüntüleme
Tanısal Prosedürler/Cerrahi
Miyokardiyal iskemi, KKY, perikardial efüzyon/tampo nad şüphesi durumlarında EKG Reaktif havayolu hastalığını değerlendirmek için pik ekspirasyon flow/spirometri • Miyastenia gravis şüphesinde tensilon test
AYIRICI TANILAR
• Antikolinerjik veya adrenerjik toksidrom • Tiroid fırtınası • Munchausen sendromu
• Tüm hastalara destekleyici oksijen, pulse oksimetre, end tidal C0 2 ve kardiyak monitorizasyon • Endike olduğu durumlarda dispnenin şüphelenilen nedenine yönelik ilk tedavi başlanmalı: - · Astım - KOAH - KKY • Solunumsal yetmezliğe gidiş durumunda ileri hava yolu tekniklerinden aydalanılmalı.
• Aşağıdaki sorunlardan herhangi biri gelişirse hasta yeniden başvurmalıdır: - 24 saat içerisinde iyileşme olmaması veya duru munun daha kötüye gitmesi - Yeni başlayan göğüs ağrısı; baskı, sıkıştırır veya ağırlık vasfında - Titreme veya >38.8 • C ateş - Yeni veya kötüleşen öksürük veya wheezing - Karın (göbek çevresi) ağrı, kusma, şiddetli başağrısı - Sersemlik hissi, konfüzyon, veya davranış değişik likleri - Şikayetlerde ciddi değişiklik, veya endişe uyandı- ---_• ran herhangi yeni bir şikayet
İLK STABİLİZASYON/TEDAVİ
İPUÇLARIVETUZAKLAR
"TEDAVİ HASTANE ÖNCESİ
• ABC • Solunum arrestine giden durumda hemen entübas yon: - Bilinç durum değişikliği - Anstabil vital bulgular • Uyanık hastalarda BiPAP: - Kontraendikasyonları: o Kardiyak instabilite o Üst havayolu tıkanıklığı şüphesi o Havayolunu koruyamama o Üst Gİ kanama o Status epilepticus
AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ
• Altta yatan etiyolojiye göre: - Pnömoni için antibiyotikler ve sıvı - KKY için CPAP ve diüretikler - Astım için bronkodilatörler ve steroidler - MI için aspirin, heparin, litikler/kateter laboratuvarı - Diğer etiyolojilere yönelik gerekli tedaviler • Terminal dönem hastalarda dispnenin rahatlatılması için opiatlarla palyatif tedavi uygulanabilir.
$TAKİP TABURCULUK Yatış Kriterleri
• • • •
Ventilasyon desteği Hipoksi A-a >40 Hastanede tedavi gerektiren medikal durum
Taburculuk Kriterleri
• Yeterli oksijenizasyon • Hastalığı stabil olan, tedavi yönetimine ayaktan hasta olarak devam edilebilecek hastalar Ayaktan tedavi için yeterli pulse oksimetre değeri
Konsültasyon/Sevk Kriterleri Şüphelenilen etiyolojiye göre karar verilir.
TAKİP ÖNERİLERİ
• Hastalara nefes darlığı hissettiklerinde sigara içme meleri ve bırakmaya çalışmaları önerilmelidir. Bu şe kilde nefes darlığına yol açan bazı sebepleri iyileştir meye yardımcı olmaya, bununla birlikte diğerlerinin de daha kötüye gitmesi önlenmeye çalışılır.
Şiddetli dispnesi olan bir hastada bilinç değişikliği her zaman hızlıca havayolu yönetimi sağlanması endi kasyonudur. Dispnenin miktarı/niteliği tanımlanabilir ve bu yapıl malıdır. Dispne ve takipne solunumsal bir etiyoloji olmaksızın, metabolik bir bozukluk veya SSS'deki katastrofik bir olay sonucunda da oluşabilir.
EK OKUMA
• Camargo CA Jr, Rachelefsky G, Schatz M. Managing asthma exacerbations in the emergency department: Summary of the National Asthma Education and Prevention Expert Panel Report 3 guidelines for the management of asthma exacerbations. J Aley lin lmmunol. 2009;124 (2 suppl):55-514. • De Peuter S, Van Diest 1, Lemaigre V, et al. Dyspnea: The role of psychological processes. lin Psycho/ Rev. 2004;24 (5):557-581. • Mahler DA, Selecky PA, Harrod CG, et al. American Col lege of Chest Physicians consensus statement on the management of dyspnea in patients with advanced lung or heart disease. hest. 2010;137 (3):674-691. • Stenton C. The MRC breathlessness scale. Ocup Med Lond). 2008;58:226-227. • Weintraub NL, Collins S, Pang PS, et al., Acute heart ailure syndromes: Emergency department presenta tion, treatment, and disposition: Current approaches and future aims: A scientific statementfrom the Ame rican Heart Association. irculaion. 2010;122:19751996. Q Ayrıca Bakınız (Başlık, Algoritma, � Elektronik Ortam Elemanları) Solunum Sıkıntısı
;KODLAR ICD9
• 786.05 Nefes darlığı • 786.07 Hışıltı • 786.09 Solunum anormallikleri, diğer
ICD10
• R06.00 Dispne, tanımlanmamış • R06.02 Nefes darlığı • R06.2 Hışıltı
277
DİSSEMİNE İNTRAVASKÜLER KOAGÜLASYON
DİSSEMİNE İNTRAVASKÜLER KOAGÜLASYON
Steven H. Bowman • Enesto J. Romo Çeviri: Begüm Öktem
-
�GİRİŞ TANIM
• Normal koagülasyon: Kan damarlarına, trombositlere ve pıhtılaşma faktörlerine karşı lokal reaksiyonlar se risidir. • Dissemine İntravasküler Koagülasyon (DİK), bazı pri mer hastalık seyrindeki fibrinoliz ve koagülasyonun sistemik aktivasyonudur. Koagülasyon sistemi aktivasyonu, sistemik plazmin ve trombinin sirkülasyonu ile sonuçlanır. • DİK'de trombinin rolü: - Doku Faktörü/Faktör VIII (a), ekstrensek yolak akti vasyonu yapar, trombin formasyonuna sebep olur. - Dolaşımdaki trombin; fibrojeni, fibrin monomeri ne dönüştürür. - Dolaşımda fibrin monomeri fibrine (pıhtı) polime rize olur. Pıhtı, periferik iskemi ve hedef organ hasarı ile so nuçlanan mikrovasküler ve makrovasküler trom boza sebep olur. - Trombositler pıhtı içine hapis olarak trombosito peniye neden olur. • DİK'de plazminin rolü: - Plazmin, sistemik dolaşımdaki fibrinojeni fibrin yıkım ürünlerine (FYÜ) dönüştürür. - Fibrin yıkım ürünleri fibrin monomerleri ile birle şir. - Fibrin yıkım ürünleri ve Monomer kompleksi, normal polimerizasyona engel olur ve hemostazı bozar. - Fibrin yıkım ürünleri trombosit fonksiyonunu da bozar. • DİK' de bozulan antikoagülasyonun rolü: - Fizyolojik antikoagülasyon bozulması DİK oluşu mu için gereklidir. - Antirombin 111, protein C sistemi ve doku faktör yolağı inhibitörü bozulur. • Akut DİK-kompanse olmayan ormu; - Pıhtılaşma aktörü vücudun üretebildiğinden da ha hızlı kullanılır. - Kanama sürmekte olan trombozu gölgede bırakan baskın klinik özelliktir. • Kronik DİK-kompanse form: - Vücut pıhtılaşma faktörü tüketimi ile başa çıkabi lir. - rombz baskın klinik özelliktir.
ETİVOLOJİ
• Çoğu hastalık tarafından tetiklenir. • Gebelik komplikasyonları; - Retained fetüs (uterus içinde farkedilmeden kalan fetal parçalar) - Amniyotik kese embolizasyonu - Plasenta ayrılması - Düşük - Eklampsi - HELLP sendromu Sepsis; - Gram negatif (endotoksin aracılı- meningokokse mi) - Gram pozitif (mukopolisakkarit aracılı) - Diğer mikroorganizmalar (örn., virüsler, parazitler) • Travma; - Ezilme yaralanmaları - Ağır Yanıklar - Şiddetli kafa travması - Yağ embolisi
278
"TEDAVİ İLK STABİLİZASYON/TEDAVİ
• Malignensi; - Solid tümör veya metastatik hastalık - Hematolojik malignensi (örn., lösemi) • İntravasküler hemoliz; - Transfüzyon reaksiyonları - Masif transfüzyon • Organ harabiyeti; - Şiddetli pankreatit - Şiddetli karaciğer yetmezliği • Vasküler anormallikler; - Kasabach-Merritt Sendromu - Büyük vasküler anevrizma • Trombositopeni; - Trombotik Trombositopenik Purpura - İdiyopatik Trombositopenik Purpura • Diğerleri; - Yılan ısırıkları - Eğlence ilaçları (rahatlatıcı)
TEMEL TETKİKLER
• Altta yatan hastalık ile ilgili tetkikler • Tanı genelde Acil Serviste konulmaz
ANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME laboratuvar
• Aşırı miktarda kanama; - Peteşi - Purpura - Hemorajik bül - Yara kanaması Kan alma esnasında kanama - Epistaksis - Hemoptizi - Gastrointestinal kanama • Aşırı tromboz - Geniş damarlar - Mikrovasküler tromboz ve hedef organ disfonksiyonu - Kardiyak, pulmoner, renal, hepatik, Santral Sinir Sistemi - Trombofilebitler - Pulmoner emboli - Bakteriyel olmayan trombotik endokardit - Gangren - Böbrek, karaciğer, santral sinir sistemi ve bağırsağın iskemik enfarktı • Akut DİK; - Hemorajik komplikasyonlar baskındır. • Kronik DİK; - Trombotik komplikasyonlar baskındır.
• Trombosit sayısı; - Hızlı düşme olması önemli - 100=0, yaş için) iv Piridoksin: 1gr (çocukta: 500mg) iv, gerekirse tekrarla
$TAKİP TABURCULUK
Yatış Kriterleri
• Mekanik ventilasyon, koma, pressör desteği gerekti ren refrakter hipotansiyon, kardiak iskemi, refrakter nöbetler, ciddi ajitasyon durumlarında yoğum bakım ünitesine yatış • Tekrarlayıcı kusma, karın ağrısı, flushing Yaşlı hastalar veya bilinen kardiyak hastalığı olanlar
Taburculuk Kriterleri
• 8-1� saatlik izlemden sonra, destekleyici tedaviyle gerıleyen haif dereceli reaksiyonu olan hastalar: - Disulfiramın veya disulfiram benzeri reaksiyona yol açan ajanın alımından 7-10 gün sonraya kadar tekrar etanol alımıyla semptomlar tekrarlayabilir. - Son alımı takip eden 2 hata boyunca etanolden kaçınılmalı • Hepatik veya nörolojik sekel gelişimini değerlendir mek içi uygun takip gereklidir. AKİP ÖNERİLERİ • Bilinçli aşırı doz alımlarda psikiyatri takibi • Disulfiram-etanol reaksiyonu olan hastalarda detoks takibi
İPUÇLARIVETUZAKLAR
• Disulfiram etanol reaksiyonuna yol açma potansiyeli olan ilaçları kullanan hastalar etanol içeren tüm mad delerin kullanımına karşı eğitilmeli: gargara, alkol bazlı el jelleri, alkol bazlı tıraş sonrası bakımlar, bazı öksürük şurupları, eliksir bazlı sıvı ilaçlar dahil • Reaksiyon ihtimalini düşürmek için normal tedavi süresine ek olarak 3 gün daha kaçınma öner.
EK OKUMA
• Enghusen Poulsen H, Lot S, Andersen JR, et al. Disul firam therapy-adverse drug reactions and interacti ons. Acta Psychiar Scand Suppl 1992;369:59-65. • Kuffner EK. Chapter 79. Disuliam and disulfiam-ke reactions. in: Hofman RS, Nelson LS, Goldfrank LR, Howland MA, Lewin NA, Flomenbaum NE, eds. Goldf rank's oxicologic Emergencies. 9th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2011. • Leikin J, Paloucek . Disulfiram. Poisoning and Toxico logy Handbook. Hudson, OH: Lexi-Comp; 2002·502'
5m.
----·•
• Park CW, Riggio S. Disulfıram-ethanol induced deliri- ___- .. um. Ann Pharmacothe. 2001;35:32-35. • Sande M, Thompson D, Monte AA. Fomepizole or severe disulfiram-ethanol reactions. Am J Emerg Med. 2012;30 (1):262.e3-e5. � Ayrıca Bakınız (Başlık, Algoritma, Elektronik Ortam Elemanları) Alkol Zehirlenmesi
� �KODLAR ICD9 977.3 Alkol caydırıcıları ile zehirlenme ICD10 • · T50.6X1 A Antidotlar ve şelat ajanları ile zehirlenme • T50.6X4A Antidotlar ve şelat ajanları ile zehirlenme, başlangıçta tanımlanmamış • T50.6X5A Antidotların ve şelat ajanlarının yan etkileri
"TEDAVİ HASTANE ÖNCESİ ABC, iv yol • Pulmoner ödem belirti ve bulguları yoksa iv sıvı teda visiyle resusitasyona başla • Glukoz değerinin hızlıca belirlenmesi İLK STABİLİZASYONU/TEDAVİ • ABC: - Gerekiyorsa havayolunun korunması - Destekleyici oksijen - Gerekirse mekanik ventilasyon - Hipotansiyon için %0.91uk NS ile resusitasyon • Refrakter hipotansiyon durumunda norepinefrin ile pressör desteği
283
DİŞAGRISI Çocuk Hastada Dikkat Edlmesi Gerekenler
DİŞ AGRISI
Frank/in D. Friedman Çeviri: Dilek Durmaz. Özlem Köksal
-
�GİRİŞ
TANIM • Diş ağrısı, pulpa dokusundaki sinir köklerinin irritas yonundan kaynaklanır: - Pulpa dişin merkezindedir ve dişin nörovasküler ihtiyacını sağlar. Ağız içi ve oral kavite kaynaklı diğer etiyolojiler oral ağrıya neden olabilir. ETİVOLOJİ Dental: - Diş çürümesi (sert yapıların bakterilerle deminera lize olması) - Pulpit (enfeksiyona sekonder pulpanın inflamas yonu) - Reversible pulpit; pulpada çürüğün ilerlemesiyle oluşan diş pulpasının hafif inflamasyonudur - İrreversible pulpit; tedavi edilmemiş çürüğün neden olduğu pulpadaki şiddetli inflamasyondan kaynaklanır ve şiddetli, ısrarcı rahatsızlık verir Periapikal apse (nekrotik pulpa ve sonrasında geli şen apse) - Diş çekimi sonrası ağrı (kuru diş oyuğu, enfeksi yon) - Çatlak-diş sendromu (ağrı, soğuk duyarlığı vardır, çatlağı görmek zordur) • Periodontal hastalıklar: - Gingivit ve periodontit (gingivit, periodontal ligament bağlılığının azalmasıyla birliktedir) - Periodontal apse (dişeti apsesi) - Perikoronit (dişetinde enflamasyon) - Akut nekrotizan ülseratif gingivit (diş eti ağrısı, psödomembranla birlikte olan ya da olmayan ül serler) - Takma dişe bağlı stomatit - Herpetik gingivostomatit - Atöz ülserler (pamukçuk) - Travmatik ülserler
284
�TANI
BELİRTİ VE BULGULAR
Hikaye
• Diş ağrısı: - Çeneye, kulağa, yüze, göze ve boyuna yansıyabilir (5. kafa çiti dağılımı) - Ağrı; sıklıkla çiğneme, sıcaklık değişimi ve yatış pozisyonuyla bağlantılıdır Nefeste kötü koku • Ateş ve üşüme • Ağızda kötü tat • Bağlantılı semptomlar Semptomların süresi • Daha önce yapılmaya çalışılmış tedaviler
Fizik Muayene
• Diş çürüğü • Yüzde şişlik ve eritem • Trismus - Maksimum ağız açıklığında azalma (normal açık lık 35-50 mm) • Dudakları, tükürük bezlerini, ağız tabanını ve boyun daki lenf nodlarını gözlemle ve palpe et • Sesteki değişiklikleri kontrol et • Periodontal apseleri sapta Derin boşluklardaki enfeksiyonları değerlendir • Çiğneme, kızarıklık, sertlik ve sıcaklık artışı bakımın dan yüzü muayene et • Adenopati ve sertlik açısından boyunu muayene et • Dişler hassasiyet ve mobilite bakımından perküsyonla kontrol edilmeli • Eksik diş olup olmadığı ve dişlerde kırık varlığına ba kılmalı • Yetişkinlerde dental numaralama sistemi: - Maxillar: Sağdan sola 1-16; Mandibular: Soldan sağa 17-32 (Çocuklarda: A-J ve K-T) - Dişin bulunduğu bölgeye göre tarif edilmesi de bir diğer tanımlama sistemidir (Ör; sol en arkadaki diş ya da üst molar diş gibi)
TEMEL TETKİKLER Uygun medikal ve dental öyküyü al • İlaç alerjisi bakımından sorgula, özellikle antibiyotik ler, analjezikler ve o anda kullandığı ilaçlar bakımın dan • Dental tedavi öncesi antibiyotik profilaksisi gerekliliği bakımından değerlendir: - Romatizma! ateş - Kalp kapak replasmanı - Ortopedik eklem replasmanı - Mitral kapak prolapsı ve kalp kapak hastalığı Eğer fizik muayene ve hastanın öyküsü çelişiyorsa ve ağız içi ağrının kaynağı belirlenemiyorsa diğer ağrı kaynaklarını düşün: - Odontojenik olmayan etiyoloji - Yalancı ağrı/İlaç bağımlılığı TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME
Laboratuvar
Derin boşluk enfeksiyonu ve sistemik toksisite belirtisi olanlar hariç laboratuvar testlerine gerek yoktur • Sistemik toksisite semptomları ile birlikte diğer enfeksiyon belirtileri de varsa tam kan sayımı, kan kültürü, ESR ve CRP gibi inflamasyon belirteçlerini de düşün
Görüntüleme
• Dental enfeksiyon ve kırık şüphesi varsa panoramik ve periapikal radyografi • Daha derin enfeksiyonları değerlendirmek için CT ya da MR
Tanısal Prosedürler/Cerahi
Lokal ya da bölgesel dental sinir bloğu bazen teşhis ve tedavi için yararlı olur AVIRICI TANILAR Sinüzit Orta kulak iltihabı Farenjit • Peritonsiller apse • Temporomandibular eklem sendromu: - Genellikle kulak çevresinde ağrı ile görülür • Trigeminal nevralji • Vasküler başağrısı • Herpes zoster • Kardiak iskemi
• Diş sürmesi çocukta veya yeni doğanda ağrı, irritas yon, hafif derecede ateş, ishal ve yetersiz beslenmeye neden olabilir • Ateşle birlikte yüzde şişlik ve lökosit sayısının 15000/ mm3den fazla olması odontojenik olmayan bir kayna ğa işaret eder • Çocuklarda 10 üstte 10 altta olmak üzere en fazla 20 süt dişi vardır "TEDAVİ HASTANE ÖNCESİ • Yüzde şişlik ve trismus varlığında hastanın hava yolu açıklığı korunmalıdır • Eğer mümkünse hasta oturur pozisyonda tutulmalıdır İLK STABİLİZASVON/TEDAVİ • Derin boşluk enfeksiyonu ve hava yolu tıkanıklığı riski varsa, havayolu yönetimi yapılmalı Erken ağrı yönetimi AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ Uygun analjezi Komplike olmayan dental ağrılar için öncelikli tedavi non-steroid antiinflamatuar ilaçlar Diğer alternatif tedavi opiatlar Dental anestezik bölgesel blok: - Etkilenmiş dişin bukkal yüzeyine enjekte edilir - Birden çok diş için spesifik sinir bloğu - Uzun süreli anestezik (örn., bupivacaine) Dental enfeksiyonlar varsa antibiyotikler: - Hastanın penisilin alerjisi yoksa Penisilin seçilecek tedavidir - Penisilin alerjisi varsa ya da anaerob etkenler ha kimse Klindamisin • Lokalize edilen periapikal ve periodontal apselere; insizyon, drenaj ve irrigasyon yapılmalı - Dren 24 saat boyunca bekletilebilir • Günde 4 kez evde tuzlu suyla çalkalama tavsiye edilir ve 24 saat içinde dental değerlendirme yapılmalı
İLAÇLAR Antibiyotikler: - Ampisilin/sulbaktam 1.5-3 g iM/iV 4x1 (çocuklar da: 300-600 mg/kg/gün [maks. 3g] iV 4x1 bölün müş dozlarda) Klindamisin: 150-450 mg PO 6 saatte bir (çocuk larda: 15-30 mg/kg/24 sa [maks. 2g] 4x1): o iV dozu 300-900 mg (çocuklarda: 25-40 mg/ kg/24 saat 3x1 bölünmüş dozlarda) - Penisilin VK: 500 mg PO 4x1 (çocuklarda: 25-50 mg/kg/24 sa [maks. 3g] 4x1) - Penisilin G Potasyum Aköz: 4 mU iM/iV 4 saatte bir (çocuklarda: 250.000-400.000 U/kg/gün iM/iV 4-6 saatte bir maks. 24 mU/gün bölünmüş dozlarda) Analjezikler: - Asetaminofen: 500 mg PO/PR 4-6 saatte bir (ço cuklarda: 10-15 mg/kg/doz; 24 saatte 5 dozu aş mamalı) 24 saatte maks. 4g - Asetominofen ve kodein no.3: 1-2 tablet PO 4-6 saatte bir (çocuklarda: eliksir-kodein 12 mg/5 ml) - Oksikodon 5mg ± asetominofen 325 mg: 1 veya 2 tablet PO 4x1 (çocuklarda 0.05-0.15 mg/kg (oksi kodon) doz başına [max 5 mg]) sıvı preparatı yok lbuprofen: 400-800 mg PO 3x1 (çocuklarda: 10 mg/kg PO 4x1) - Ketorolak: 30 mg iV, 30-60 mg iM 4x1 (çocuklarda: 1 mg/kg/doz iM/iV) - Morfin sülfat: 2-8 mg SC veya iM/iV 12x1 (çocuklarda: O,1 mg/kg/doz SC veya I M/V 12x1)
Çocuk Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
Topikal anestetikler ve oral analjezikler diş çıkarma döne minde faydalı olabilir *TAKİP TABURCULUK
Yatış Kriterleri
• Kuşkulu derin boşluk enfeksiyonları (örn., Ludwig anjini, retrofaringeal apse) • Göz çevresinde sellülit • Yaygın trismus • Beslenme ve hidrasyonun sağlanamaması • Sistemik toksisite kanıtı
Taburculuk Kriterleri
Diş ağrısı ve lokalize dental enfeksiyonu olan hastalar acil servisten taburcu edilebilir
Konsültasyon/Sevk Kriteleri
Acil serviste tedavisi yapılan hastalar en yakın zamanda diş hekimine yönlendirilmeli TAKİP ÖNERİLERİ Rutin ve düzenli dental kontroller
İPUÇLARIVETUZAKLAR
• Derin doku enfeksiyonunu lokal enfeksiyon ile karış tırmak • Ağızdaki ağrının kaynağının tespit edilememesi
EK OKUMA
• Amnio DJ Jr, Goguen LA. Pain from the oral cavity. Otolaryngol lin North Am. 2003;6:1127- 1135. • Lockhart PB, Hong CH, van Diermen DE. The influence of systemic diseases on the diagnosis of oral disea ses: A problem-based approach. Dent lin North Am. 2011;55:15 • Rodriguez DS, Sarlani E. Desicion making or the pa tient who presents with acute dental pain. AAN lin lssues. 2005;16:359-372. • Van Meter MW, Dave AK. Oal Nerve Block. Emedicine. Available ·at http://emedicine.medscape.com/artic le/82850-overview.Accessed February 3,2013.
& Ayrıca Bakınız (Başlık, Algoritma, � Elektronik Ortam Elemanları}
• Aftöz Ülser Fasial Kırık Periodontal Apse • Peritonsillar Apse • Retroaringeal Apse • Temporal Mandibular Eklem Yaralanması/Sendromu
.KODLAR
ICD9 • 521.00 Diş çürükleri, belirtilmemiş • · 522.0 Pulpit • 525.9 Dişlerin ve destekleyen yapılarının belirtilme miş hastalıkları ICD10 • K02.9 Diş çürükleri, belirtilmemiş • K04.0 Pulpit • K08.8 Dişlerin ve destekleyen yapılarının diğer belir tilmemiş hastalıkları
285
DİŞAGRISI Çocuk Hastada Dikkat Edlmesi Gerekenler
DİŞ AGRISI
Frank/in D. Friedman Çeviri: Dilek Durmaz. Özlem Köksal
-
�GİRİŞ
TANIM • Diş ağrısı, pulpa dokusundaki sinir köklerinin irritas yonundan kaynaklanır: - Pulpa dişin merkezindedir ve dişin nörovasküler ihtiyacını sağlar. Ağız içi ve oral kavite kaynaklı diğer etiyolojiler oral ağrıya neden olabilir. ETİVOLOJİ Dental: - Diş çürümesi (sert yapıların bakterilerle deminera lize olması) - Pulpit (enfeksiyona sekonder pulpanın inflamas yonu) - Reversible pulpit; pulpada çürüğün ilerlemesiyle oluşan diş pulpasının hafif inflamasyonudur - İrreversible pulpit; tedavi edilmemiş çürüğün neden olduğu pulpadaki şiddetli inflamasyondan kaynaklanır ve şiddetli, ısrarcı rahatsızlık verir Periapikal apse (nekrotik pulpa ve sonrasında geli şen apse) - Diş çekimi sonrası ağrı (kuru diş oyuğu, enfeksi yon) - Çatlak-diş sendromu (ağrı, soğuk duyarlığı vardır, çatlağı görmek zordur) • Periodontal hastalıklar: - Gingivit ve periodontit (gingivit, periodontal ligament bağlılığının azalmasıyla birliktedir) - Periodontal apse (dişeti apsesi) - Perikoronit (dişetinde enflamasyon) - Akut nekrotizan ülseratif gingivit (diş eti ağrısı, psödomembranla birlikte olan ya da olmayan ül serler) - Takma dişe bağlı stomatit - Herpetik gingivostomatit - Atöz ülserler (pamukçuk) - Travmatik ülserler
284
�TANI
BELİRTİ VE BULGULAR
Hikaye
• Diş ağrısı: - Çeneye, kulağa, yüze, göze ve boyuna yansıyabilir (5. kafa çiti dağılımı) - Ağrı; sıklıkla çiğneme, sıcaklık değişimi ve yatış pozisyonuyla bağlantılıdır Nefeste kötü koku • Ateş ve üşüme • Ağızda kötü tat • Bağlantılı semptomlar Semptomların süresi • Daha önce yapılmaya çalışılmış tedaviler
Fizik Muayene
• Diş çürüğü • Yüzde şişlik ve eritem • Trismus - Maksimum ağız açıklığında azalma (normal açık lık 35-50 mm) • Dudakları, tükürük bezlerini, ağız tabanını ve boyun daki lenf nodlarını gözlemle ve palpe et • Sesteki değişiklikleri kontrol et • Periodontal apseleri sapta Derin boşluklardaki enfeksiyonları değerlendir • Çiğneme, kızarıklık, sertlik ve sıcaklık artışı bakımın dan yüzü muayene et • Adenopati ve sertlik açısından boyunu muayene et • Dişler hassasiyet ve mobilite bakımından perküsyonla kontrol edilmeli • Eksik diş olup olmadığı ve dişlerde kırık varlığına ba kılmalı • Yetişkinlerde dental numaralama sistemi: - Maxillar: Sağdan sola 1-16; Mandibular: Soldan sağa 17-32 (Çocuklarda: A-J ve K-T) - Dişin bulunduğu bölgeye göre tarif edilmesi de bir diğer tanımlama sistemidir (Ör; sol en arkadaki diş ya da üst molar diş gibi)
TEMEL TETKİKLER Uygun medikal ve dental öyküyü al • İlaç alerjisi bakımından sorgula, özellikle antibiyotik ler, analjezikler ve o anda kullandığı ilaçlar bakımın dan • Dental tedavi öncesi antibiyotik profilaksisi gerekliliği bakımından değerlendir: - Romatizma! ateş - Kalp kapak replasmanı - Ortopedik eklem replasmanı - Mitral kapak prolapsı ve kalp kapak hastalığı Eğer fizik muayene ve hastanın öyküsü çelişiyorsa ve ağız içi ağrının kaynağı belirlenemiyorsa diğer ağrı kaynaklarını düşün: - Odontojenik olmayan etiyoloji - Yalancı ağrı/İlaç bağımlılığı TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME
Laboratuvar
Derin boşluk enfeksiyonu ve sistemik toksisite belirtisi olanlar hariç laboratuvar testlerine gerek yoktur • Sistemik toksisite semptomları ile birlikte diğer enfeksiyon belirtileri de varsa tam kan sayımı, kan kültürü, ESR ve CRP gibi inflamasyon belirteçlerini de düşün
Görüntüleme
• Dental enfeksiyon ve kırık şüphesi varsa panoramik ve periapikal radyografi • Daha derin enfeksiyonları değerlendirmek için CT ya da MR
Tanısal Prosedürler/Cerahi
Lokal ya da bölgesel dental sinir bloğu bazen teşhis ve tedavi için yararlı olur AVIRICI TANILAR Sinüzit Orta kulak iltihabı Farenjit • Peritonsiller apse • Temporomandibular eklem sendromu: - Genellikle kulak çevresinde ağrı ile görülür • Trigeminal nevralji • Vasküler başağrısı • Herpes zoster • Kardiak iskemi
• Diş sürmesi çocukta veya yeni doğanda ağrı, irritas yon, hafif derecede ateş, ishal ve yetersiz beslenmeye neden olabilir • Ateşle birlikte yüzde şişlik ve lökosit sayısının 15000/ mm3den fazla olması odontojenik olmayan bir kayna ğa işaret eder • Çocuklarda 10 üstte 10 altta olmak üzere en fazla 20 süt dişi vardır "TEDAVİ HASTANE ÖNCESİ • Yüzde şişlik ve trismus varlığında hastanın hava yolu açıklığı korunmalıdır • Eğer mümkünse hasta oturur pozisyonda tutulmalıdır İLK STABİLİZASVON/TEDAVİ • Derin boşluk enfeksiyonu ve hava yolu tıkanıklığı riski varsa, havayolu yönetimi yapılmalı Erken ağrı yönetimi AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ Uygun analjezi Komplike olmayan dental ağrılar için öncelikli tedavi non-steroid antiinflamatuar ilaçlar Diğer alternatif tedavi opiatlar Dental anestezik bölgesel blok: - Etkilenmiş dişin bukkal yüzeyine enjekte edilir - Birden çok diş için spesifik sinir bloğu - Uzun süreli anestezik (örn., bupivacaine) Dental enfeksiyonlar varsa antibiyotikler: - Hastanın penisilin alerjisi yoksa Penisilin seçilecek tedavidir - Penisilin alerjisi varsa ya da anaerob etkenler ha kimse Klindamisin • Lokalize edilen periapikal ve periodontal apselere; insizyon, drenaj ve irrigasyon yapılmalı - Dren 24 saat boyunca bekletilebilir • Günde 4 kez evde tuzlu suyla çalkalama tavsiye edilir ve 24 saat içinde dental değerlendirme yapılmalı
İLAÇLAR Antibiyotikler: - Ampisilin/sulbaktam 1.5-3 g iM/iV 4x1 (çocuklar da: 300-600 mg/kg/gün [maks. 3g] iV 4x1 bölün müş dozlarda) Klindamisin: 150-450 mg PO 6 saatte bir (çocuk larda: 15-30 mg/kg/24 sa [maks. 2g] 4x1): o iV dozu 300-900 mg (çocuklarda: 25-40 mg/ kg/24 saat 3x1 bölünmüş dozlarda) - Penisilin VK: 500 mg PO 4x1 (çocuklarda: 25-50 mg/kg/24 sa [maks. 3g] 4x1) - Penisilin G Potasyum Aköz: 4 mU iM/iV 4 saatte bir (çocuklarda: 250.000-400.000 U/kg/gün iM/iV 4-6 saatte bir maks. 24 mU/gün bölünmüş dozlarda) Analjezikler: - Asetaminofen: 500 mg PO/PR 4-6 saatte bir (ço cuklarda: 10-15 mg/kg/doz; 24 saatte 5 dozu aş mamalı) 24 saatte maks. 4g - Asetominofen ve kodein no.3: 1-2 tablet PO 4-6 saatte bir (çocuklarda: eliksir-kodein 12 mg/5 ml) - Oksikodon 5mg ± asetominofen 325 mg: 1 veya 2 tablet PO 4x1 (çocuklarda 0.05-0.15 mg/kg (oksi kodon) doz başına [max 5 mg]) sıvı preparatı yok lbuprofen: 400-800 mg PO 3x1 (çocuklarda: 10 mg/kg PO 4x1) - Ketorolak: 30 mg iV, 30-60 mg iM 4x1 (çocuklarda: 1 mg/kg/doz iM/iV) - Morfin sülfat: 2-8 mg SC veya iM/iV 12x1 (çocuklarda: O,1 mg/kg/doz SC veya I M/V 12x1)
Çocuk Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
Topikal anestetikler ve oral analjezikler diş çıkarma döne minde faydalı olabilir *TAKİP TABURCULUK
Yatış Kriterleri
• Kuşkulu derin boşluk enfeksiyonları (örn., Ludwig anjini, retrofaringeal apse) • Göz çevresinde sellülit • Yaygın trismus • Beslenme ve hidrasyonun sağlanamaması • Sistemik toksisite kanıtı
Taburculuk Kriterleri
Diş ağrısı ve lokalize dental enfeksiyonu olan hastalar acil servisten taburcu edilebilir
Konsültasyon/Sevk Kriteleri
Acil serviste tedavisi yapılan hastalar en yakın zamanda diş hekimine yönlendirilmeli TAKİP ÖNERİLERİ Rutin ve düzenli dental kontroller
İPUÇLARIVETUZAKLAR
• Derin doku enfeksiyonunu lokal enfeksiyon ile karış tırmak • Ağızdaki ağrının kaynağının tespit edilememesi
EK OKUMA
• Amnio DJ Jr, Goguen LA. Pain from the oral cavity. Otolaryngol lin North Am. 2003;6:1127- 1135. • Lockhart PB, Hong CH, van Diermen DE. The influence of systemic diseases on the diagnosis of oral disea ses: A problem-based approach. Dent lin North Am. 2011;55:15 • Rodriguez DS, Sarlani E. Desicion making or the pa tient who presents with acute dental pain. AAN lin lssues. 2005;16:359-372. • Van Meter MW, Dave AK. Oal Nerve Block. Emedicine. Available ·at http://emedicine.medscape.com/artic le/82850-overview.Accessed February 3,2013.
& Ayrıca Bakınız (Başlık, Algoritma, � Elektronik Ortam Elemanları}
• Aftöz Ülser Fasial Kırık Periodontal Apse • Peritonsillar Apse • Retroaringeal Apse • Temporal Mandibular Eklem Yaralanması/Sendromu
.KODLAR
ICD9 • 521.00 Diş çürükleri, belirtilmemiş • · 522.0 Pulpit • 525.9 Dişlerin ve destekleyen yapılarının belirtilme miş hastalıkları ICD10 • K02.9 Diş çürükleri, belirtilmemiş • K04.0 Pulpit • K08.8 Dişlerin ve destekleyen yapılarının diğer belir tilmemiş hastalıkları
285
DİVERTİKÜLİT
DİVERTİKÜLİT
Ronald . Kim Çeviri: Begüm Öktem
-
�GİRİŞ TANIM
Divertikülün mikro- veya makroskobik perforasyonu - Komplike olmamış (%75) veya komplike olmuş • İnsidansı giderek artmakta - Obezite bir risk aktörüdür.
ETİVOLOJİ
• Divertikül içindeki fekal materyal sertleşir, fekalit oluşturur, intraluminal basınç artar. • Divertiküler duvardaki erozyon inflamasyona yol açar. • Fokal nekroz perforasyona yol açar. • Mikroperforasyon: Komplike olmamış divertikülit: - Kolonik duvar kalınlaşması - İnflamatuar değişiklikler (BT'de yağ çizgileri) • Makroperforasyon: Komplike divertikülit: - Apse - Bağırsak tıkanıklığı - Tekrarlayan ataklar sonrası fistüller - Kolovezikal fistül (en sık görülen); dizüri, idrar sıklığında artış, urgency, pnömatüri ve fekalüri ile prezente olur. - Peritonit
�TANI BELİRTİ VE BULGULAR Hikaye
• Şikayetler tipik olarak günler içerisinde gelişir. - Hastaların neredeyse %50'si geçmişte benzer ağrı atakları geçirmiştir. - Batı toplumlarındaki hastaların yaklaşık %70'inde sol alt kadran ağrısı olur. o Ağrı önce yaygındır, sonra lokalize olur. o Asyalı hastaların %751nde sağ alt kadran ağrısı olur. • Bulantı/kusma, kabızlık, ishal, üriner şikayetler (görülme sıklığına göre azalan sırada)
Fizik Muayene
• +/- düşük dereceli ateş • Sol alt kadranda hassasiyet, bazen (%20) palpe edile bilen kitle (flegmon) - Flegmon- inflame bağırsak ansları veya apse • Abdominal distansiyon • Bağırsak sesleri değişken • Hem-pozitif gaita ile birlikte rektal hassasiyet - Masi, gros rektal kanama (nadir) • Peritoneal bulgular: - Eğer perorasyon gerçekleştiyse peritoneal bulgu lar görülür. • Bazı durumlarda kayda değer muayene bulgusu ol mayabilir: - Yaşlı · - İmmunsuprese - Kortikosteroid kullanan
TEMEL TETKİKLER
Tam kan sayımı İdrar analizi • Kan kültürleri ve laktat - Sepsis bulguları varsa
286
• Abdomen/pelvis BT - Tercih edilmesi gereken tanısal yöntem - Karın ağrısının divertikül dışı nedenlerinin tanısını da koyabilir. - iV ve PO/PR kontrast madde kullanılması ile du yarlılığı artar. - Gastrografin kontrast PO/PR kullanılabilir. Bar yumdan kaçınılmalı, özellikle de perforasyon şüp hesi varsa • Düz radyografiler: Göğüs/karın
ANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME Laboratuvar
• Tam kan sayımı - Genellikle lökositoz mevcuttur, ancak olmaması tanıyı dışlamaz. İdrar analizi - Steril piyüri olabilir - Kolonik floranın (bakteri) bulunması kolovezikal fistül düşündürür.
Görüntüleme
• Abdominal (supin ve ayakta) ve göğüs radyograileri: - Serbest hava varlığı perforasyonu gösterir. - Hava-sıvı seviyeleri varlığı tıkanıklığı gösterir. BT - Tanısal kriterler: o Duvar kalınlaşması; >5mm o Perikolik yağ planlarında inflamasyon o Perikolik apse - Tanısal olmayan kriterler: o Striktür o Divertikül o Fistül - Lokalize apselerde BT eşliğinde perkütan iğne as pirasyonu yapılması ileri cerrahi müdahelelerden kaçınılmasını sağlayabilir. • Endoskopi - Akut hastalık tanısı için gerekli değil - Rijid sigmoidoskopi karın ağrısının divertikül harici nedenlerinin tanısına yardımcıdır (spazm, striktür, ödem, püy, veya peridivertiküler ödem) • Ultrasonografi - Kolonik duvar kalınlaşması, inflamasyon, kitle, apse, veya fistül tanısı için - Yüksek oranda uygulayıcı bağımlı - İntestinal gaz varlığı durumunda güvenilir değil • Baryum enema - Akut hastalık tablosu geriledikten sonra, fistül veya diğer kolonik patolojileri (örn: karsinom) dış lamak için gerekli
AVIRICI TANILAR • • • •
• • • • • •
Perforasyonla birlikte kolon karsinomu İskemik kolit Bakteriyel kolit Apandisit - Perore apandisite bağlı peritonit gelişmişse sol tarata ağrı - Çekal divertikül (nadir) veya uzun sigmoid kolon varsa sağ tarata ağrı İnflamatuar bağırsak hastalığı lrritabl bağırsak sendromu Rupture veya torsiyone over kisti Pankreatik hastalık Pelvik inflamatuar hastalık Peptik ülser Renal kolik
"TEDAVİ HASTANE ÖNCESİ
iV sıvı
İLK STABİLİZASVONU/TEDAVİ
• %0.9'1uk NS ile sıvı resüsitasyonu Bağırsağın dinlendirilmesi - Oral alımın kesilmesi veya sıvı diyeti - İnatçı kusma veya bağırsak obstruksiyonu şüphesi varsa nazogastrik tüp takılabilir.
AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ
• Komplike olmamış divertikülit - Çoğu medikal tedaviye cevap verir, ancak %30'un da cerrahi tedavi gerekebilir. Komplike divertikülit - Çoğunda perkütanöz drenaj veya cerrahi gerekir. • Analjezi - Antikolinejikler (diklomin): o Kolonik spazmı azaltır. o Altta yatan patolojiyi maskelemez. Daha agresif ağrı kontrolü için opiyatlar (teorik olarak intraluminal basıncı arttırır ve perforasyona neden olabilir) o Hemodinamisi stabil değilse kullanılmamalı Gram negatif aerobik ve anaerobik bakterileri kapsa yacak şekilde antibiyotik tedavisi: - Haif, komplike olmamış vakalarda (peridivertikü lit) ayaktan tedavide: o Siprofloksasin veya levakin + metronidazol veya klindamisin o Trimetoprim/sulfametaksazol DS + metroni dazol o Amoksisilin/klavulanat o Tedavi süresi 10-14 gündür. - Orta dereceli, komplike olmamış ve komplike va kalarda yatarak tedavide: o Seftriakson veya diğer 3.jenerasyon sefalospo rinler + metronidazol veya klindamisin o Ampisilin/sulbaktam o Piperasilin/tazobactam Ticarsilin/klavulanat Siproloksasin veya levakin+metronidazol ve ya klindamisin o Aztreonam Komplike vakalarda (perforasyona bağlı perito nit): o İmipenem/silastatin o Meropenem o Aztreonam + metronidazol veya klindamisin o Gentamisin + metronidazol veya klindamisin +- ampisilin o Trovafloksasin (alternatif)
• Cerrahi: - Acil cerrahi: o Perforasyona bağlı jeneralize peritonit geliş mesi halinde gereklidir o 2 aşamalı bir prosedürdür; önce kolondaki hastalıklı bölgenin rezeksiyonu ve proksimal kolostomi, sonrasında reanastomoz - Elektif cerrahi: o Jeneralize peritonit olmaksızın çoklu tekrarla yan (>2) ataklar (tartışmalı); fistül oluşumu; kontrol edilemeyen ağrı; açılmayan tıkanıklık; medikal tedavinin başarısız olması; 100.4 °F durumlarında hastaneye dönme tali matı verilmelidir • Hastalar ve eşleri erken gebelik kayıplarının yaygın olduğuna ve bunun kimsenin hatası olmadığına dair bilgilendirilmelidir.
TAKİP ÖNERİLERİ
Pozitif gebelik testi ve vajinal kanaması olan hastalar ka rın ağrısı olsun ya da olmasın kadın doğum hekimlerince takip edilmelidir
İPUÇLARIVETUZAKLAR
• Ektopik gebelik olasılığına önem verin • Spontan düşük yapan hastalarda klinik olarak anlamlı kan kaybına meydana gelebilir
EK OKUMA
Huancahuari N. Emergencies in early pregnancy. Emerg Med lin North Am. 2012;30:837-847. • Martonfy Al, Rindfleisch K, Lozeau AM, et al. First trimester complications. im Care. 2012;39:71-82. Marx JA, Hockberger RS, Walls RM, et al. Rosen's Emergency Medicine: Conceps and linical Pactice. 7th ed. St. Louis, MO: Mosby; 2009. • Prine LW, MacNaughton H. Office management of early pregnancy loss. Am Fam Psician. 2011;84:7582.
• İnstabil ektopik gebelik şüphesi (bkz. "Ektopik Gebe lik") • Hipovolemi ya da anemisi olan hemodinamik instabil hastalar • DİK • Septik düşük • Gestasyonel trofoblastik hastalık şüphesi
ü Ayrıca Bakınız (Başlık, Algoritma, � Elektronik Ortam Elemanları)
Taburculuk Kriterleri
.KODLAR
İnkomplet ve kaçınılmaz düşükler için D&C acil ser viste yapılabilir ve 2-3 saat sonra hastalar stabil ise taburcu edilebilirler • Bazı erken kaçınılmaz düşük vakaları, D&C yapılma dan düşüklerini evde tamamlayabilmeleri için tabur cu edilebilir Ağrı medikasyonu ve kadın doğum hekimi yakın taki bi ile taburcu edin Düşük tehdidi olan hastalara yorucu egzersizlerden kaçınması söylenmelidir
• Ektopik Gebelik • Vajinal Kanama
ICD9
• 634.90 Spontan düşük, komplikasyon belirtilmemiş, belirsiz • 634.91 Spontan düşük, komplikasyon belirtilmemiş, inkomplet • 634.92 Spontan düşük, komplikasyon belirtilmemiş, tam
ICD10
• 002.1 Missed abortus • 003.4 Komplikasyonsuz inkomplet spontan abortus • 003.9 Komplikasyonsuz komplet veya belirtilmemiş spontan abortus
313
EGZEMA/ATO PİK DERMATİT İLAÇLAR
EGZEMA/ATOPİK DERMATİT
James A. Ne/son Çeviri: Emir Ekim
-
�GİRİŞ ANIM
Atopik dermatit en sık görülen egzema sebebidir ve bu terim sıklıkla birbiri yerine kullanılır. Egzema direkt anlamı ile dış kabarcık demektir ve mikroveziküllerin oluşması ve rüptüre olmasıyla geride eritem, ödem, kabuklanma ve sızıntı bırakan spongiozis süreci anlamında kullanılır. Kaşıntı son derece karakteristik; - Hastanın ovma ve kaşıma ile cilt kabuklanarak dökülür. - Kronik olarak epidermal hiperplazi ve hiperkerato za neden olur Hastaların %90'ı Staphylococcus aureus ile kolonize dir ve superinfeksiyon ataklarına eğimlidir.
RİSK FAKTÖRLERİ Genetik Ailede atopi öyküsü (asım, alerjik rinnit) • Filaggrin protein mutasyonu ile güçlü ilişkili, epider mal bariyerin bir parçası
ETİYOLOJİ
Atopik dermatit, epidermal bütünlükteki bozukluktan yabancı maddelerin girmesi ve immün cevabı tetiklemesi ile meydana gelir.
�TANI BELİRTİ VE BULGULAR Hikaye • Kızarıklık, kaşıntı ve atopi klasik olarak tanıyı koydu rur • UK tanı kriterleri= kaşıntı ve aşağıdakilerden 3 ü; - Eklem tleksörlerinde dağılım gösterme - Atopik öykü (astım veya alerjik rinnit) - Kuru deri öyküsü - Başlangıç yaşı 2 yaş: %0,03) alevlenme dönemi boyunca etkilenen bölgelere gün de 2 defa uygulanır Triamsinolan %0,1: Alevlenme dönemi boyunca etki lenen bölgelere günde 2 dea uygulanır (orta potent li)
Birinci Basamak • Hidrokortizon %2.5 krem: etkilenen bölgelere günde 2 defa, alevlenme dönemi boyunca • Akuafor krem: etkilenen bölgelere günde 2 defa İkinci Basamak • Triamsinolon %0.1 krem: etkilenen bölgelere günde 2 defa, alevlenme dönemi boyunca - Yüz ve göz kapaklarına sürülmemelidir • Flukoinoid %0.05 krem: etkilenen bölgelere günde 2 defa, alevlenme dönemi boyunca - Yüz ve göz kapaklarına sürülmemelidir • Takrolimus krem: %0.1 (çocuklarda >2 yaş:%0.03) etkilenen bölgelere günde 2 defa, alevlenme dönemi boyunca - Yüzde kullanılabilir • Pimekrolimus %1 krem: etkilenen bölgelere günde 2 defa (çocuklarda >2 yaş), alevlenme dönemi boyunca - Yüzde kullanılabilir
}AKİP TABURCULUK Konsültasyon/Sevk Kriterleri Yönlendirme Problemli vakalar için dermatolojiye yönlendirme • Hastalar tedavinin olumsuz sonuçları açısından uya rılmalıdır - Yüksek-potens steroidler derinin incelmesine ne den olabilir - Takrolimus ve pimekrolimus tedavinin ilk haftası için batma hissine neden olur. Uzun süreli kulla nımı kanser riskini arttırabilir
İPUÇLARIVETUZAKLAR
Atopik dermatitli hastaların %90'ı sonuçta S. aureus ile kolonize olduğu için sekonder sellülit gelişmiş ola bileceğini düşün. • Baş ve boyunun orta ve ciddi hastalığı için takrolimus ve pimekrolimus kullanın • Şiddetli kaşıntılı kızarıklığı olan hastalarda kullanma yı düşün • Losyon düşük yağ içeriği nedenli ciltte kuruluğa ne den olabilir - Yoğun kremler tercih edilmelidir Triamsinolan ve tluokinonid yüzde ve göz kapakların da kullanılmamalıdır
EK OKUMA
Beltrani, VS.Suggestions regarding a more approp riate understanding of atopic dermatitis. Cur Opin Allergy and lin lmmunol. 2005; 5:413-418 Bieber t. Atopic dermatitis. N Engl J Med 2008;358:1483-1494 Wasserbauer N, Ballow M: Atopic dermatitis, Am J Med 2009; 122:121-125 Williams HC. Clinical practice. Atopic dermatitis. N ngl J Med 2005;352:2314-2324. Zheng T, Yu J, Oh MH, Zhu Z. The atopic march: prog ression from atopic dermatitis to allergic rhinitis and asthma. Allergy Asthma lmmunol Res. 2011;3:67-73.
.KODLAR 1(09
691.8 Diğer atopik dermatit ve ilgili durumlar • 692.9 Kontakt dermatit ve diğer egzama, belirtilme miş neden
1(010
L20.9 atopik dermatit,belirtilmemiş • L20.82 Flexural ekzama L30.9 Dermatit, belirtilmemiş
TEMEL TETKİKLER
Anamnez ve Fizik muayene
TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME Laboratuvar • Tanı klinik konur , lgE sıklıkla yükselir fakat çalışılmaya gerek yoktur Tanısal Prosedürler ve Cerrahi Genellikle Acil Servis dışında uygulanır: , Rayoallergosorbent test (RAST) tetikleyicileri bulmak için bazen kullanılabilir , Patch Test kontakt dermatitten şüphelenilirse kullanı lır
315
EKSTREMİTE TRAVMASI, PENETRAN
EKSTREMİTE TRAVMASI, PENETRAN Gay M. Vilke Çeviri: Begüm Öktem
-
�GİRİŞ TANIM
Ekstremiteye penetran yaralanma
ETİVOLOJİ
• Bıçaklanma veya saplanma Kurşunlanma • Laserasyon • ısırık • Yüksek basınçlı enjeksiyon yaralanması
�TANI BELİRTİ VE BULGULAR
• Yaranın giriş ve çıkış yerleri (eğer varsa), laserasyonlar • Namludan çıkış hızı yüksek ateşli silah yaralanmaları: - Şok dalga etkisi yaratarak önemli ölçüde doku ha sarına neden olur. - Genellikle çıkış yarasında giriş deliğinden daha fazla doku yaralanması gözlenir. • Vasküler hasar: - Arteryal yaralanma: o Azalmış veya alınamayan distal nabızlar o Distal iskemik değişiklikler o Büyüye bir hematom o Yara üzerinde üfürüm veya titreşim - Distal nabızların alınması proksimal vasküler yara lanmayı dışlamaz • Nörolojik hasar: - Paresteziler - Azalmış veya kaybolmuş motor fonksiyon - Ekstremitenin distalinde his duyusunun azalması • Kas-iskelet hasarları: - Görünür deformite - Yaralanmaya komşu eklemlerde ligamentöz gevşeklik olması tendon hasarını düşündürür. - Komşu eklemlerde efüzyon varlığı kırığa veya ligamentöz yaralanmaya işarettir. • Kompartman sendromu: - Etkilenmiş kompartmanda şiddetli ve sürekli ağrı - Distal ekstremitenin pasif ve aktif fleksiyon ve ekstansiyonu ile ağrı - Güçsüzlük, palpasyonla kompartmanda ağrı du yulması - Kompartmandaki sinirlerin hipoestezisi - Nabızsızlık ve solukluk geç bulgulardır.
Hikaye
• Yaralanma mekanizması • Yaralanma zamanı • Yaralanma şekli: - Saldırı - Kendi kendini yaralama - Aile içi şiddet • Komorbid durumlar: - immunsupresyon veya diyabet - Kalp kapak hastalığı - Aspleni - Periferal vasküler hastalık
316
zik Muayene
• Primer yaralanmanın ve varsa çıkış yarasının yerleşi mi, uzunluğu, derinliği ve şeklini not et. • Vasküler yaralanma - Palpasyon ve Doppler görüntüleme ile distal na bızları karşılaştır. - Kapiller dolumu değerlendir: o >2 sn ise uzamıştır. - Ankle-brakial indeks (ABI): Kan basıncını koldan ve bacaktan ölç (etkilen miş ekstremiteden) o Sistolik basınçlar arasında >10 mmHg fark ol ması vasküler hasarı düşündürür. - Büyüyen hematom, yaralanma üzerinde üfürüm, titreşim alınması vasküler hasara işaret eder. • Nörolojik yaralanma: - Distal motor ve duyu fonksiyonları değerlendir: o 2 nokta ayrımı o Hafif dokunma o Propriosepsiyon • Kas-iskelet sistemi yaralanması: - Eşlik eden ezilme, tendon veya ligamentöz yara lanmayı ve kemik deformitesini not et. - Komşu eklemlerin hareket açıklığını muayene et. - Kompartman sendromu açısından değerlendir. • Yabancı cisim varlığı açısından yarayı incele.
TEMEL TETKİKLER
• Fizik muayene • Kemik yaralanması veya yabancı cisim varlığı düşün düren bulgular varsa görüntüleme yap.
TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME Laboratuvar
• Akut yaralanmalardan kültür alınmasına gerek yok tur. • Enfeksiyon bulguları olan yaralardan antibiyotik seçi minde rehberlik etmesi için kültür alınabilir.
Görüntüleme
Radyografi; radyoopak yabancı cisim veya altta yatan kırıkların değerlendirilmesi için - En azından AP ve lateral görüntüler alınmalı Radyolüsen yabancı cisimler ultrasonografi, florosko pi veya Bt ile görüntülenebilir.
Tanısal Prosedürler/Cerrahi
Vasküler yaralanmadan şüpheleniliyorsa ve acil vasküler cerrahi gerekliliği yoksa arteriogram endikedir.
VIRICI TANI
Ekstremite travması veya yarasına uygun bulgularla sey reden herhangi bir tıbbi durum
"TEDAVİ HASTANE ÖNCESİ
• Dikkat edilmesi gereken durumlar: - Yaralanma bölgesine direkt bası ile kanamayı kontrol altına al. - Ekstremiteyi yüksekte tut. - Nörovasküler durumu değerlendir. - Saplanmış objeleri yerinde bırak ve mevcut pozisyonunda sabitle. - Ağrı kontrolünü sağla.
İLK STABİLİZASVON/TEDAVİ
• • • •
Havayolunu sağla ve gerektiğinde resusite et. Yarayı tamamen aç, giysileri ve takıları uzaklaştır. Direkt bası ile kanamayı kontrol altına al. ara içinde klemplemenin körleme yapılması ve uza mış turnike uygulamaları önerilmemektedir.
AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ
• Ağrı kontrolü • Lokal anestezi öncesi tam nörolojik değerlendirme • Yaranın uzamış temizliği, özellikle de sitotoksik ajan larla yapılması, önerilmemektedir. Görünürdeki tüm debrisler temizlenmeli ve devitalize dokular debride edilmelidir. • En önemlisi normal salinle yapılacak yüksek-basınçlı bol irrigasyondur. • Tetanoz profilaksisi • Bıçaklanma ve kurşunlanmalarda acil serviste tek doz sefazolin uygulanmalıdır. Ciddi vasküler hasar, tendon yaralanması, kırık veya eklemde hasarlanma düşünülüyorsa ekstremitenin immobilizasyonu sağlanmalıdır. • Nabız alınamaması veya distal iskemi bulguları acil cerrahi gerektirir: - Arteriogram için cerrahi tedavi geciktirilmemeli dir. • Uygun şekilde temizlenmişse, minimal doku hasarı varsa ve yaralanmayı takip eden 6-8 saat içerisinde görülmüşse laserasyonlar kapatılabilir: - Eski veya kontamine yaralar için alternatifi gecik miş primer kapamadır. Delici alet veya ateşli silah yaralanmaları primer ka patılmamalıdır.
• Özel durumlar: - Plantar bölgenin delici yaralanmaları: o Yarayı parlak ışık altında dikkatlice muayene et. o Yabancı cisimleri uzaklaştır. o Yarayı dikkatlice temizle. - Yaradan parça çıkartılması tartışmalıdır ve devita lize dokuların uzaklaştırılması veya dokuya gömü lü debris varlığı durumlarında yapılmalıdır: o Yüksek basınçlı irrigasyon yapılması partikülle ri yaranın daha derinine iter. o Profilaktik antibiyotik önerilmemektedir. (has ta diyabetik, immunsupresse değilse; veya yara fazlaca kontamine değilse veya başvuruda ge cikme yoksa) - Agresif debridmanla tedavi edilmezse osteomyeli te yol açabilir. - Elin yüksek basınçlı yaralanmaları: o Acil serviste ortopedik değerlendirme şarttır, yüzeyel görünen yaralarda elin daha proksima linde tendon kılıfında parçacıklar bulunabilir. o Bazı boyalar ve diğer maddeler radyoopaktır ve düz grafilerde partiküllerin geniş dağılımı izlenebilir. - Yumuşak dokudaki yabancı cisimler: o Yara içindeki küçük inert yabancı cisimler, kur şunlar dahil, kolay ulaşılamıyorsa ve eklem, tendon, damar veya sinirlere yakın yerleşimli değilse yakın takip önerilerek yerinde bırakıla bilir. o El ve ayaklardaki yabancı cisimler ilgili uzman lara konsülte edilmelidir. Bu bölgelerdeki ci simler çoğunlukla yer değiştirir ve semptoma tik hale gelir veya hastanın mevcut şikayetleri devam eder. o Organik maddeler (odun, kıymık, giysi parçala rı) çok reaktif olduklarından dokudan çıkartıl malıdır.
İLAÇLAR • Tetanoz profilaksisi: TDap 0.5 ml iM (>65 yaş ise sa dece TD) • 12 saatten uzun zaman geçmiş yaralar, özellikle eller de ve alt ekstremitelerde, devitalize dokunun olduğu ezilme yaralanmaları, kontamine yaralar
Birinci Basamak
*TAKİP TABURCULUK Yatış riterleri
• Vasküler yaralanma, eşlik eden kompartman sendro mu veya ekleme penetrasyonla ilişkili olabilecek tüm penetran yaralanmalarda acil cerrahi konsultasyonu ve hastaneye yatış gerekir. • Namludan çıkış hızı yüksek ateşli silah yaralanmaları • Yara yeri kontamine olan diyabetik veya bağışıklığı baskılanmış hastalar
Taburculuk Kriterleri
Cerrahi girişim gerektirmeyen penetran ekstremite yara lanmaları uygun yara bakımı yapıldıktan sonra taburcu edilebilir. Hastaya ekstremitenin elevasyonu, yaranın te miz tutulması ve 24-48 saat sonra veya enfeksiyona dair herhangi bir bulgu olduğunda kontrole gelmesi gerektiği anlatılmalıdır.
Konsultasyon/Sevk riterleri
• Plantar bölgedeki delici yaralanmalar: Görülemeyen bir yabancı cisim kaynaklı enfeksiyonun değerlendi rilmesi açısından yakın takip gereklidir. Eski veya kontamine yaralarda gecikmiş primer kapa ma da alternatif bir yöntemdir. • Enfeksiyon gelişimi açısından yüksek riskli yaralar 1-2 gün yakın takip edilmelidir.
TAKİP ÖNERİLERİ
Ağrının artması, hissizlik, kızarıklık, ateş, şişlik, akıntı veya başka değişiklikler olması durumunda acil servise tekrar başvurması önerilir.
İPUÇLARIVETUZAKLAR
Distal nabızların alınması proksimal vasküler hasarı dışlamaz. Elin yüksek basınçlı yaralanmaları yüzeyde önemsiz görülse bile, tendon kılıfları boyunca elin daha prok simaline kadar ilerleyebilir. Plantar yüzeyde, ayakkabı veya çorabı geçen delici ya ralanmalarda dokuda yabancı cisim olma riski görece daha fazladır - hastalara bu olasılık anlatılmalıdır. Antibiyotik tedavisine cevap vermeyen delici yaralan malarda yabancı cisim varlığından şüphelenilmelidir.
EK OKUMA
Bekler H, Gokce A, Beyzadeoglu T, et al. The sur gical treatment and outcomes of high-pressure injection injuries of the hand. J Hand Surg Eur Vo/. 2007;32(4):394-399. Belin R, Carrington S. Management of pedal puncture wounds. lin Poatr Med Surg. 2012;29(3):451-458. Gonzalez R, Scott W, Wright A, et al. Anatomic lo cation of penetrating lower extremity trauma pre dicts compartment syndrome development. Am J Surg.2009;197(3):371-375. Hogan CJ, Ruland R. High-pressure injection injuries to the upper extremity: A review of the literature. J ---�• Orthop Trauma. 2006;20(7):503-511. Manthey DE, Nicks BA. Penetrating trauma to the ext- ---a remity.J Emerg Med. 2008;34(2):187-193. Newton EJ, Love J. Acute complications of extremity trauma. Emerg Med lin North Am. 2007;25(3):751761.
ü Ayrıca Bakınız (Başlık, Algoritma, � Elektronik Ortam Elemanları) • ısırıklar, Hayvan • Kompartman ,Sendromu • Yüzük/Sıkıştırıcı Bant Çıkarılması
;KODLAR ICD9
• 862.0 Diyafram yaralanması, kaviteye açık yaralanma olmadan • 862.1 Diyafram yaralanması, kaviteye açık yaralan mayla birlikte
ICD10
S41.139A Belirtilmemiş üst kolun delici yaralanması, yabancı cisim olmaksızın • S81.839A Belirtilmemiş alt bacağın delici yaralanma sı, yabancı cisim olmaksızın • S87.80XA Belirtilmemiş alt bacağın ezici yaralanması
• Sefazolin: lgr iV/iM (çocuklarda: 20-40 mg/kg iV/iM tek doz, acil serviste) Sealeksin: 500 mg PO (çocuklarda: 25-50 mg/kg/ gün) QID, 7 gün boyunca veya - Amoksisilin/klavulanat: 871/125 mg PO (çocuklar da: 25 mg/kg/gün) BID, 7 gün boyunca • Eritromisin: 333 mg PO TID (çocuklarda: 40 mg/kg/ gün 6 saatte bir, 7 gün boyunca) • Kalp kapak hastalığı bulunan, kontamine yarası olan hastalarda: - Sefazolin: 1 gr iV /iM, sonra sefaleksin 500 mg PO QID 7 gün boyunca • Ayakkabıdan geçerek oluşmuş plantar yaralanmalar da pseudomonas riski vardır: - Siprofloksasin 500 mg BID 7-10 gün veya - Levofloksasin 500 mg QD 7-10 gün
İkinci Basamak
• Penisiline alerjikse: - Eritromisin etilsüksinat (EES): 800 mg PO, sonra 400 mg PO 6 saatte bir, 7 gün boyunca veya - Klindamisin: 300 mg PO 6-8 saatte bir, 7 gün bo yunca
317
EKSTREMİTE TRAVMASI, PENETRAN
EKSTREMİTE TRAVMASI, PENETRAN Gay M. Vilke Çeviri: Begüm Öktem
-
�GİRİŞ TANIM
Ekstremiteye penetran yaralanma
ETİVOLOJİ
• Bıçaklanma veya saplanma Kurşunlanma • Laserasyon • ısırık • Yüksek basınçlı enjeksiyon yaralanması
�TANI BELİRTİ VE BULGULAR
• Yaranın giriş ve çıkış yerleri (eğer varsa), laserasyonlar • Namludan çıkış hızı yüksek ateşli silah yaralanmaları: - Şok dalga etkisi yaratarak önemli ölçüde doku ha sarına neden olur. - Genellikle çıkış yarasında giriş deliğinden daha fazla doku yaralanması gözlenir. • Vasküler hasar: - Arteryal yaralanma: o Azalmış veya alınamayan distal nabızlar o Distal iskemik değişiklikler o Büyüye bir hematom o Yara üzerinde üfürüm veya titreşim - Distal nabızların alınması proksimal vasküler yara lanmayı dışlamaz • Nörolojik hasar: - Paresteziler - Azalmış veya kaybolmuş motor fonksiyon - Ekstremitenin distalinde his duyusunun azalması • Kas-iskelet hasarları: - Görünür deformite - Yaralanmaya komşu eklemlerde ligamentöz gevşeklik olması tendon hasarını düşündürür. - Komşu eklemlerde efüzyon varlığı kırığa veya ligamentöz yaralanmaya işarettir. • Kompartman sendromu: - Etkilenmiş kompartmanda şiddetli ve sürekli ağrı - Distal ekstremitenin pasif ve aktif fleksiyon ve ekstansiyonu ile ağrı - Güçsüzlük, palpasyonla kompartmanda ağrı du yulması - Kompartmandaki sinirlerin hipoestezisi - Nabızsızlık ve solukluk geç bulgulardır.
Hikaye
• Yaralanma mekanizması • Yaralanma zamanı • Yaralanma şekli: - Saldırı - Kendi kendini yaralama - Aile içi şiddet • Komorbid durumlar: - immunsupresyon veya diyabet - Kalp kapak hastalığı - Aspleni - Periferal vasküler hastalık
316
zik Muayene
• Primer yaralanmanın ve varsa çıkış yarasının yerleşi mi, uzunluğu, derinliği ve şeklini not et. • Vasküler yaralanma - Palpasyon ve Doppler görüntüleme ile distal na bızları karşılaştır. - Kapiller dolumu değerlendir: o >2 sn ise uzamıştır. - Ankle-brakial indeks (ABI): Kan basıncını koldan ve bacaktan ölç (etkilen miş ekstremiteden) o Sistolik basınçlar arasında >10 mmHg fark ol ması vasküler hasarı düşündürür. - Büyüyen hematom, yaralanma üzerinde üfürüm, titreşim alınması vasküler hasara işaret eder. • Nörolojik yaralanma: - Distal motor ve duyu fonksiyonları değerlendir: o 2 nokta ayrımı o Hafif dokunma o Propriosepsiyon • Kas-iskelet sistemi yaralanması: - Eşlik eden ezilme, tendon veya ligamentöz yara lanmayı ve kemik deformitesini not et. - Komşu eklemlerin hareket açıklığını muayene et. - Kompartman sendromu açısından değerlendir. • Yabancı cisim varlığı açısından yarayı incele.
TEMEL TETKİKLER
• Fizik muayene • Kemik yaralanması veya yabancı cisim varlığı düşün düren bulgular varsa görüntüleme yap.
TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME Laboratuvar
• Akut yaralanmalardan kültür alınmasına gerek yok tur. • Enfeksiyon bulguları olan yaralardan antibiyotik seçi minde rehberlik etmesi için kültür alınabilir.
Görüntüleme
Radyografi; radyoopak yabancı cisim veya altta yatan kırıkların değerlendirilmesi için - En azından AP ve lateral görüntüler alınmalı Radyolüsen yabancı cisimler ultrasonografi, florosko pi veya Bt ile görüntülenebilir.
Tanısal Prosedürler/Cerrahi
Vasküler yaralanmadan şüpheleniliyorsa ve acil vasküler cerrahi gerekliliği yoksa arteriogram endikedir.
VIRICI TANI
Ekstremite travması veya yarasına uygun bulgularla sey reden herhangi bir tıbbi durum
"TEDAVİ HASTANE ÖNCESİ
• Dikkat edilmesi gereken durumlar: - Yaralanma bölgesine direkt bası ile kanamayı kontrol altına al. - Ekstremiteyi yüksekte tut. - Nörovasküler durumu değerlendir. - Saplanmış objeleri yerinde bırak ve mevcut pozisyonunda sabitle. - Ağrı kontrolünü sağla.
İLK STABİLİZASVON/TEDAVİ
• • • •
Havayolunu sağla ve gerektiğinde resusite et. Yarayı tamamen aç, giysileri ve takıları uzaklaştır. Direkt bası ile kanamayı kontrol altına al. ara içinde klemplemenin körleme yapılması ve uza mış turnike uygulamaları önerilmemektedir.
AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ
• Ağrı kontrolü • Lokal anestezi öncesi tam nörolojik değerlendirme • Yaranın uzamış temizliği, özellikle de sitotoksik ajan larla yapılması, önerilmemektedir. Görünürdeki tüm debrisler temizlenmeli ve devitalize dokular debride edilmelidir. • En önemlisi normal salinle yapılacak yüksek-basınçlı bol irrigasyondur. • Tetanoz profilaksisi • Bıçaklanma ve kurşunlanmalarda acil serviste tek doz sefazolin uygulanmalıdır. Ciddi vasküler hasar, tendon yaralanması, kırık veya eklemde hasarlanma düşünülüyorsa ekstremitenin immobilizasyonu sağlanmalıdır. • Nabız alınamaması veya distal iskemi bulguları acil cerrahi gerektirir: - Arteriogram için cerrahi tedavi geciktirilmemeli dir. • Uygun şekilde temizlenmişse, minimal doku hasarı varsa ve yaralanmayı takip eden 6-8 saat içerisinde görülmüşse laserasyonlar kapatılabilir: - Eski veya kontamine yaralar için alternatifi gecik miş primer kapamadır. Delici alet veya ateşli silah yaralanmaları primer ka patılmamalıdır.
• Özel durumlar: - Plantar bölgenin delici yaralanmaları: o Yarayı parlak ışık altında dikkatlice muayene et. o Yabancı cisimleri uzaklaştır. o Yarayı dikkatlice temizle. - Yaradan parça çıkartılması tartışmalıdır ve devita lize dokuların uzaklaştırılması veya dokuya gömü lü debris varlığı durumlarında yapılmalıdır: o Yüksek basınçlı irrigasyon yapılması partikülle ri yaranın daha derinine iter. o Profilaktik antibiyotik önerilmemektedir. (has ta diyabetik, immunsupresse değilse; veya yara fazlaca kontamine değilse veya başvuruda ge cikme yoksa) - Agresif debridmanla tedavi edilmezse osteomyeli te yol açabilir. - Elin yüksek basınçlı yaralanmaları: o Acil serviste ortopedik değerlendirme şarttır, yüzeyel görünen yaralarda elin daha proksima linde tendon kılıfında parçacıklar bulunabilir. o Bazı boyalar ve diğer maddeler radyoopaktır ve düz grafilerde partiküllerin geniş dağılımı izlenebilir. - Yumuşak dokudaki yabancı cisimler: o Yara içindeki küçük inert yabancı cisimler, kur şunlar dahil, kolay ulaşılamıyorsa ve eklem, tendon, damar veya sinirlere yakın yerleşimli değilse yakın takip önerilerek yerinde bırakıla bilir. o El ve ayaklardaki yabancı cisimler ilgili uzman lara konsülte edilmelidir. Bu bölgelerdeki ci simler çoğunlukla yer değiştirir ve semptoma tik hale gelir veya hastanın mevcut şikayetleri devam eder. o Organik maddeler (odun, kıymık, giysi parçala rı) çok reaktif olduklarından dokudan çıkartıl malıdır.
İLAÇLAR • Tetanoz profilaksisi: TDap 0.5 ml iM (>65 yaş ise sa dece TD) • 12 saatten uzun zaman geçmiş yaralar, özellikle eller de ve alt ekstremitelerde, devitalize dokunun olduğu ezilme yaralanmaları, kontamine yaralar
Birinci Basamak
*TAKİP TABURCULUK Yatış riterleri
• Vasküler yaralanma, eşlik eden kompartman sendro mu veya ekleme penetrasyonla ilişkili olabilecek tüm penetran yaralanmalarda acil cerrahi konsultasyonu ve hastaneye yatış gerekir. • Namludan çıkış hızı yüksek ateşli silah yaralanmaları • Yara yeri kontamine olan diyabetik veya bağışıklığı baskılanmış hastalar
Taburculuk Kriterleri
Cerrahi girişim gerektirmeyen penetran ekstremite yara lanmaları uygun yara bakımı yapıldıktan sonra taburcu edilebilir. Hastaya ekstremitenin elevasyonu, yaranın te miz tutulması ve 24-48 saat sonra veya enfeksiyona dair herhangi bir bulgu olduğunda kontrole gelmesi gerektiği anlatılmalıdır.
Konsultasyon/Sevk riterleri
• Plantar bölgedeki delici yaralanmalar: Görülemeyen bir yabancı cisim kaynaklı enfeksiyonun değerlendi rilmesi açısından yakın takip gereklidir. Eski veya kontamine yaralarda gecikmiş primer kapa ma da alternatif bir yöntemdir. • Enfeksiyon gelişimi açısından yüksek riskli yaralar 1-2 gün yakın takip edilmelidir.
TAKİP ÖNERİLERİ
Ağrının artması, hissizlik, kızarıklık, ateş, şişlik, akıntı veya başka değişiklikler olması durumunda acil servise tekrar başvurması önerilir.
İPUÇLARIVETUZAKLAR
Distal nabızların alınması proksimal vasküler hasarı dışlamaz. Elin yüksek basınçlı yaralanmaları yüzeyde önemsiz görülse bile, tendon kılıfları boyunca elin daha prok simaline kadar ilerleyebilir. Plantar yüzeyde, ayakkabı veya çorabı geçen delici ya ralanmalarda dokuda yabancı cisim olma riski görece daha fazladır - hastalara bu olasılık anlatılmalıdır. Antibiyotik tedavisine cevap vermeyen delici yaralan malarda yabancı cisim varlığından şüphelenilmelidir.
EK OKUMA
Bekler H, Gokce A, Beyzadeoglu T, et al. The sur gical treatment and outcomes of high-pressure injection injuries of the hand. J Hand Surg Eur Vo/. 2007;32(4):394-399. Belin R, Carrington S. Management of pedal puncture wounds. lin Poatr Med Surg. 2012;29(3):451-458. Gonzalez R, Scott W, Wright A, et al. Anatomic lo cation of penetrating lower extremity trauma pre dicts compartment syndrome development. Am J Surg.2009;197(3):371-375. Hogan CJ, Ruland R. High-pressure injection injuries to the upper extremity: A review of the literature. J ---�• Orthop Trauma. 2006;20(7):503-511. Manthey DE, Nicks BA. Penetrating trauma to the ext- ---a remity.J Emerg Med. 2008;34(2):187-193. Newton EJ, Love J. Acute complications of extremity trauma. Emerg Med lin North Am. 2007;25(3):751761.
ü Ayrıca Bakınız (Başlık, Algoritma, � Elektronik Ortam Elemanları) • ısırıklar, Hayvan • Kompartman ,Sendromu • Yüzük/Sıkıştırıcı Bant Çıkarılması
;KODLAR ICD9
• 862.0 Diyafram yaralanması, kaviteye açık yaralanma olmadan • 862.1 Diyafram yaralanması, kaviteye açık yaralan mayla birlikte
ICD10
S41.139A Belirtilmemiş üst kolun delici yaralanması, yabancı cisim olmaksızın • S81.839A Belirtilmemiş alt bacağın delici yaralanma sı, yabancı cisim olmaksızın • S87.80XA Belirtilmemiş alt bacağın ezici yaralanması
• Sefazolin: lgr iV/iM (çocuklarda: 20-40 mg/kg iV/iM tek doz, acil serviste) Sealeksin: 500 mg PO (çocuklarda: 25-50 mg/kg/ gün) QID, 7 gün boyunca veya - Amoksisilin/klavulanat: 871/125 mg PO (çocuklar da: 25 mg/kg/gün) BID, 7 gün boyunca • Eritromisin: 333 mg PO TID (çocuklarda: 40 mg/kg/ gün 6 saatte bir, 7 gün boyunca) • Kalp kapak hastalığı bulunan, kontamine yarası olan hastalarda: - Sefazolin: 1 gr iV /iM, sonra sefaleksin 500 mg PO QID 7 gün boyunca • Ayakkabıdan geçerek oluşmuş plantar yaralanmalar da pseudomonas riski vardır: - Siprofloksasin 500 mg BID 7-10 gün veya - Levofloksasin 500 mg QD 7-10 gün
İkinci Basamak
• Penisiline alerjikse: - Eritromisin etilsüksinat (EES): 800 mg PO, sonra 400 mg PO 6 saatte bir, 7 gün boyunca veya - Klindamisin: 300 mg PO 6-8 saatte bir, 7 gün bo yunca
317
EKTOPİK GEBELİK
EKTOPİK GEBELİK
lvette Motola. Aviva Jacoby Zigman Çeviri: Emir Ekim
-
�GİRİŞ ANIM • Fertilize olmuş ovumun uterus dışına implantasyonu - En sık fallop tüpüne (%93-97) Abdominal ve periton implantasyonu: - Yüksek morbidite ile ilişkili - Zor tanı koyulur - Kanamaya yatkın • Gebeliklerin %2-2.6'sında görülür • Tüm anne ölümlerinin %6'sıdır (ilk trimestırda gebe lik ile ilişkili ölümün en sık nedenidir) Ektopik gebeliği olan kadınların %60'ında akabinde normal gebelik olur ETİVOLOJİ • Risk faktörleri: - 35 yaş üstü - Afrikan Amerikan - önceki enfeksiyon kaynaklı fallop tüpü hasarı, PID gibi - Önceki tubal cerrahi (örn., Tüp ligasyonu) - Önceki ektopik gebelik öyküsü İntrauterin Araç kullanımı (RİA) o İntrauterin araca rağmen kalınan gebeliklerin %25-50 si - Dietilstilbetrol maruziyeti - İn vitro fertilizasyon - Aktif sigara kullanıcısı olmak • Ektopik gebeliği olan kadınların yarıdan azlasında risk aktörü yoktur
�ANI BELİRTİ VE BULGULAR Amenore, vajinal kanama ve karın ağrısı triadı sadece ektopik gebeliği olan kadınların %15'inde görülür Amenore (%75-95) Karın ağrısı (%80-100) - Sıklıkla tek taraflı Anormal vajinal kanama (%50-80) Gebelik semptomları (% 10-25) Ortostatik tansiyon, sersemlik hissi ve senkop (%535) Abdominal hassasiyet (%55-95) Andeksiyal kitle (%35-50) Servikal hareket hassasiyeti (%43)
Hikaye
Son adet tarihi (SAT); - Çoğunlukla SAT'tan 5-8 hf sonra Gestasyon ve gebelik sayısı • Vajinal kanama • Ağrının lokalizasyonu, seyri ve ağrının ciddiyeti Pelvik operasyon öyküsü, önceki ektopik öyküsü, RIA • Fertilite tedavisi öyküsü
318
Fizik Muayene
Periton irritasyon bulgularını değerlendir Pelvik muayene; - Uterus boyutları - Adneks boyutları, kitle - Adneksiyal hassasiyet - Vajinada doku varlığı - Servikal hareket hassasiyeti - Servikal OS açık veya kapalı
TEMEL TETKİKLER Gebelik testi; - Vajinal kanama ile veya karın ağrısı ile gelen doğurganlık çağındaki kadınlarda idrar veya kan gebelik tetkiki görülmeli - önceki elektif veya spontan abort öyküsü, tubal ligasyon öyküsü olanlar veya RİA kullananlar dahil - Kantitatif bHCG çalış kalitatif test pozitif ise • Vital bulgular stabil değil ise; - 2 geniş damaryolu - Kan grubu ve cross-match, hemoglobin/hematokrit tayini - Yatakbaşı USG, (eğer uygulanabilirse transvajinal tercihtir) mümkünse resüsitasyonla birlikte - Kadın Doğum Hastalıkları konsültasyonu ve ameliyata hazırla Vital bulgular stabilse; - Hızlı hemoglobin/hematokrit tayini - Rh ve kan grubu tipleme - USG (tercihen transvajinal) ANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME
Laboatuvar
• İdrar gebelik testi bHCG değerleri 25-50 mlU/L ve da ha azlası ise saptayabilir • Kanda 25 mlU/L düzeyi saptanabilir • Kantitatif kan bHCG; - Her 2 günde bir normal gebelikte ikiye katlanır (erken gebelik6,500 mlU/L ve intrauterin gestasyonel ke se görülmesi durumunda normal gebelik ihtimali %94'tür bHCG2,000 mlU/L ve 12 hf gebelik
) TAKİP
Yatış Kriterleri
• Hemodinamik anstabil olan ektopik gebeliği olanlar • Güvenilmeyen hasta, yüksek risk faktörleri, USG ulaşılamaması, bHCG >6,500 ve intrauterin gebelik bulgusunun olmaması durumunda seri bHCG takibi yapılması için yatırılır
Taburculuk riterleri
KDH uzmanı ile yakından takip edilebilecek hastalar • Hemodinamik stabil ve güvenilir hastada ektopik ge belik dışlanamıyorsa; - Her 2 günde bir sıkı takip seri bHCG - Hastaların takip edildiğine emin olmak için irtibat numaralarını al • Ektopik önlemler(hastalar mutlaka acil servise dön meli); - Artan karın ağrısı - Vajinal kanama - Senkop, baş dönmesi - Tanının güvenilir bir şekilde dışlanabildiği zamana kadar hastalar yalnız kalmamalı - Aile ve arkadaşları bulgu ve semptomlar hakkında uyarılmalı
İPUÇLARIVETUZAKLAR
• Doğurganlık çağındaki kadınlarda herzaman bHCG çalış • Gebelik testi pozitif olan karın ağrısı veya vajinal ka naması olan tüm hastalar için serum hCG ve transvaji nal ultrason yapılmalıdır • Heterotropik gebelik ihtimalini önemse, özellikle fer tilite tedavisi gören kadınlarda • Ektopik gebelik için değerlendirilmiş ve taburcu edil miş hastaların yakın takipte olduğundan emin ol
EK OKUMA
• Barnhart KT. Clinical practice. Ectopic pregnancy. N ngl I Me, 2009;361:379-387. • Crochet JR, Bastian LA, Chireau MV. Does this woman --. have an ectopic pregnancy?: The rational clnical examination systematic review, JAMA. 2013,30911221]29. • Huancahuari N, Emergencies in early pregnancy, nerg Med in North Am. 2012;30:83H47 • Marx JA, Hockberger RS, Walls RM, et al. Rosens Emer geny Medicine: Concepts and linical Pactice 7th ed. st. Louis, MO: Mosby; 2009 • Stein JC. wang R, Adler N, et al. Emergency; uİn-aio nography for evaluatiig patients at hİ tor.aopıc preg na;d: A meta-analysis.
.KODLAR
Taburcu edilmeden önce en azından KDH ile telefon kon sültasyonu.
ICD9 • 633.00 İntrauterin dışı abdominal gebelik 633.1O İntrauterin dışı tubal gebelik 633.90 İntrauterin dışı tanımlanmamış gebelik
AKİP ÖNERİLERİ Pozitif gebelik testi ve doğrulanmamış İntrauterin gebe lik olan bütün hastalar mutlaka bir KDH uzmanı tarafınca takip edilmeli
• 000.0 Abdominal gebelik • 000.1 Tubal gebelik • 000.9 Ektopik gebelik, tanımlanmamış
Konsültasyon/Sevk Kriterleri
1(010
319
EL BAŞPARMAK KIRIGI $TAKİP
EL BAŞPA MAK KIRIGI
TABURCULUK
Daniel R. Lasof • Leslie . Oyama Çeviri: Meral Leman Özkan • Özlem Köksal
-
�GİRİŞ
TANIM • Distal falanks kırıkları: - Künt travma, başparmağın hiperekstansiyonu, aksiyal yüklenme, crush yaralanmaları. - Tuft kırığı diğer parmaklardaki tuft kırığına benzer kırıktır, distal falanksta ezilme ve/veya parçalan ma görülür. - Açık veya kapalı kırık olabilir veya tırnak yatağı hasarı ile birlikte olabilir. - Ciddi tırnak yatağı hasarı, intraartiküler, deple se-açılı kırıklar veya tendon yaralanması varsa ortopedi konsültasyonu istenmelidir. - Nonkompleks tuft kırıklarına atel yapılıp, yumuşak doku yaralanması gibi tedavi edilir • Proksimal falanks kırıkları ve başparmak metakarpal kırıkları: - Künt travma: o Metokarpofalangial (MP) eklem kısmi fleksi yondayken, el kapalı veya başparmak MP ekle mi stabilize iken başparmağa aksiyal yüklenme - Bennett kırığı (tip 1): o Metakarpalin tabanında intra-artiküler kırık/ çıkık vardır, ulnar kısım ayrılmamıştır - Rolando kırığı (tip 11): o Y veya T şeklinde 1. metakarp tabanında intra artiküler kırık o Bennett kırığına benzer, parçalanmış kısımları daha azladır. - Tip 111 kırıklar: o Ekstra-artiküler metakarpal kırıklar. Genelde transvers olur daha az olarak oblik kırık görü lebilir.
ETİVOLOJİ • Düşme, hiperfleksiyon, hiperekstansiyon • Motorlu araç kazaları • Spor kazaları, özellikle kayak, yokuş aşağı iniş • Basketbol • Beyzbol • Futbol • Amerikan futbolu
�ANI BELİRTİ VE BULGULAR
• Ağrı, ödem ve başparmakta şekil bozukluğu • Tenar eminens ağrı ve deformite açısından muayene edilmelidir. • Başparmak kırık distalinden dönmüş olabilir • Başparmak tabanı elin istirahat pozisyonunda radiale deviye görünebilir. Başparmak sinirlerinde hasar olabilir.
Çocuk Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
• Çocuklarda da başparmak kırığı görülebilir. • Kaza dışı travmalar akla getirilmelidir. • Çocuklarda ağrı kesici tedaviyi unutmayın.
Fizik Muayene
• Değerlendirme sonrası başparmağı immobilize edin. • 2-nokta ayrımı testi ile nörovasküler muayene yapın. TEMEL TETKİKLER Radyografi aşağıda belirtildiği gibi.
Yatış Kriterleri
TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME
Görüntüleme
• Etkilenen alanların düz grafısi • Tüm görüntüleme bitene kadar, MP eklem stress test lerinden kaçının. AVIRICI TANILAR • Başparmak metakarpal tabanının ekstraartiküler kırı ğı • Skafoid kırığı • Oyun tutucusu başparmağı: Ulnar kollateral ligaman yaralanması ;TEDAVİ HASTANE ÖNCESİ • Açık yaraları kapatın. • Başparmağı nötral pozisyonda tutarak eli ve bileği sabitleyin. • Şişliği azaltmak için soğuk uygulayın ve eleve edin • Yaşına uygun sosyal yaklaşım. İLK STABİLİZASVON/TEDAVİ İleri incelemeleri beklerken başparmağı sabitleyin. AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ • Bir bardağı tutuyormuşçasına başparmağı nötral po zisyonda sabitleyin. Hastaya atel ile ilgili uyarılarda bulunun. • 1. metakarpalin açılanmış ekstraartiküler kırıklarında redüksiyon yapmak gerekir. 30 dereceye kadar açılar tolere edilebilir. 30 dereceden büyük açı varsa tekrar redüksiyon denenmeli veya ortopedi konsültasyonu yapılmalıdır. • Distal falanks kırıklarında 3-4 hafta ekstansiyon po zisyonunda atel gerekir. İLAÇLAR Oral analjezikler ile ağrı kontrolü sağlanmalıdır.
Açık kırık, multipl travma veya başka ciddi yaralanmala rın olduğu açık kırıklar
aburculuk Kriterleri
• 1. metakarpal yaralanmalarda büyük olasılıkla ope rasyon gerekebileceği hakkında hastaları bilgilendirin Kapalı kırıklarda: nereye başvuracağını anlatın, atel leyin ve fıksasyon için bir kaç defa operasyon gereke bileceği hakkında bilgi verin
Konsültasyon/Sevk iterleri
72 saat içinde ortopediste yönlendirin.
İPUÇLARIVETUZAKLAR
Başparmak taban kırıkları, tendonların başlangıç bölgesi olduğu için sıklıkla stabil değildir ve genellikle cerrahi fıksasyon gerektirir.
EK OKUMA
• Brownlie C, Anderson D. Bennett fracture dislocati on - review and management. Aust Fam Physician. 2011;40(6):394-396. • Capo JT, Hali M, Nourbakhsh A, et al. lnitial ma nagement of open hand fractures in an emer gency department. Am J Orthop (Belle Mead NJJ. 2011;40(12):E243-E248. • Carlsen BT, Moran SL. Thumb trauma: Bennett fractu res, Rolando fractures, and ulnar collateral ligament injuries. J Hand Surg Am. 2009;34(5):945-952. • Haughton D, Jordan D, Malahias M, et al. Princip les of hand fracture management. Open Orthop J. 2012;6:43-53. • Leggit JC, Meko CJ. Acute finger injuries: Part il. Fractures, dislocations, and thumb injuries. Am Fam Physician. 2006;73(5):827-834. • Lyn E, Mailhot T. Hand. Rosens Emergency Medicine: oncepts and linical Pactice. 7th ed. John A. Marx. Philadelphia, PA: Mosby-Elsevier; 2010:489-524.
.KODLAR
ICD9 816.00 El falanks/falankslarının kapalı kırığı, belirtil memiş • 816.01 El orta ya da proksimal falanks/falankslarının kapalu kırığı • 816.02 El distal falanks/falankslarının kapalı kırığı
ICD10 • S62.509A El başparmak belirtilmemiş falankslarının kapalı kırığı • 562.516.A El başparmak proksimal falanksının yer değiştirmemiş kırığı • S62.523A El başparmak distal falanksının yer değiştir miş kapalı kırığı
EL BAŞPARMAK KIRIGI $TAKİP
EL BAŞPA MAK KIRIGI
TABURCULUK
Daniel R. Lasof • Leslie . Oyama Çeviri: Meral Leman Özkan • Özlem Köksal
-
�GİRİŞ
TANIM • Distal falanks kırıkları: - Künt travma, başparmağın hiperekstansiyonu, aksiyal yüklenme, crush yaralanmaları. - Tuft kırığı diğer parmaklardaki tuft kırığına benzer kırıktır, distal falanksta ezilme ve/veya parçalan ma görülür. - Açık veya kapalı kırık olabilir veya tırnak yatağı hasarı ile birlikte olabilir. - Ciddi tırnak yatağı hasarı, intraartiküler, deple se-açılı kırıklar veya tendon yaralanması varsa ortopedi konsültasyonu istenmelidir. - Nonkompleks tuft kırıklarına atel yapılıp, yumuşak doku yaralanması gibi tedavi edilir • Proksimal falanks kırıkları ve başparmak metakarpal kırıkları: - Künt travma: o Metokarpofalangial (MP) eklem kısmi fleksi yondayken, el kapalı veya başparmak MP ekle mi stabilize iken başparmağa aksiyal yüklenme - Bennett kırığı (tip 1): o Metakarpalin tabanında intra-artiküler kırık/ çıkık vardır, ulnar kısım ayrılmamıştır - Rolando kırığı (tip 11): o Y veya T şeklinde 1. metakarp tabanında intra artiküler kırık o Bennett kırığına benzer, parçalanmış kısımları daha azladır. - Tip 111 kırıklar: o Ekstra-artiküler metakarpal kırıklar. Genelde transvers olur daha az olarak oblik kırık görü lebilir.
ETİVOLOJİ • Düşme, hiperfleksiyon, hiperekstansiyon • Motorlu araç kazaları • Spor kazaları, özellikle kayak, yokuş aşağı iniş • Basketbol • Beyzbol • Futbol • Amerikan futbolu
�ANI BELİRTİ VE BULGULAR
• Ağrı, ödem ve başparmakta şekil bozukluğu • Tenar eminens ağrı ve deformite açısından muayene edilmelidir. • Başparmak kırık distalinden dönmüş olabilir • Başparmak tabanı elin istirahat pozisyonunda radiale deviye görünebilir. Başparmak sinirlerinde hasar olabilir.
Çocuk Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
• Çocuklarda da başparmak kırığı görülebilir. • Kaza dışı travmalar akla getirilmelidir. • Çocuklarda ağrı kesici tedaviyi unutmayın.
Fizik Muayene
• Değerlendirme sonrası başparmağı immobilize edin. • 2-nokta ayrımı testi ile nörovasküler muayene yapın. TEMEL TETKİKLER Radyografi aşağıda belirtildiği gibi.
Yatış Kriterleri
TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME
Görüntüleme
• Etkilenen alanların düz grafısi • Tüm görüntüleme bitene kadar, MP eklem stress test lerinden kaçının. AVIRICI TANILAR • Başparmak metakarpal tabanının ekstraartiküler kırı ğı • Skafoid kırığı • Oyun tutucusu başparmağı: Ulnar kollateral ligaman yaralanması ;TEDAVİ HASTANE ÖNCESİ • Açık yaraları kapatın. • Başparmağı nötral pozisyonda tutarak eli ve bileği sabitleyin. • Şişliği azaltmak için soğuk uygulayın ve eleve edin • Yaşına uygun sosyal yaklaşım. İLK STABİLİZASVON/TEDAVİ İleri incelemeleri beklerken başparmağı sabitleyin. AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ • Bir bardağı tutuyormuşçasına başparmağı nötral po zisyonda sabitleyin. Hastaya atel ile ilgili uyarılarda bulunun. • 1. metakarpalin açılanmış ekstraartiküler kırıklarında redüksiyon yapmak gerekir. 30 dereceye kadar açılar tolere edilebilir. 30 dereceden büyük açı varsa tekrar redüksiyon denenmeli veya ortopedi konsültasyonu yapılmalıdır. • Distal falanks kırıklarında 3-4 hafta ekstansiyon po zisyonunda atel gerekir. İLAÇLAR Oral analjezikler ile ağrı kontrolü sağlanmalıdır.
Açık kırık, multipl travma veya başka ciddi yaralanmala rın olduğu açık kırıklar
aburculuk Kriterleri
• 1. metakarpal yaralanmalarda büyük olasılıkla ope rasyon gerekebileceği hakkında hastaları bilgilendirin Kapalı kırıklarda: nereye başvuracağını anlatın, atel leyin ve fıksasyon için bir kaç defa operasyon gereke bileceği hakkında bilgi verin
Konsültasyon/Sevk iterleri
72 saat içinde ortopediste yönlendirin.
İPUÇLARIVETUZAKLAR
Başparmak taban kırıkları, tendonların başlangıç bölgesi olduğu için sıklıkla stabil değildir ve genellikle cerrahi fıksasyon gerektirir.
EK OKUMA
• Brownlie C, Anderson D. Bennett fracture dislocati on - review and management. Aust Fam Physician. 2011;40(6):394-396. • Capo JT, Hali M, Nourbakhsh A, et al. lnitial ma nagement of open hand fractures in an emer gency department. Am J Orthop (Belle Mead NJJ. 2011;40(12):E243-E248. • Carlsen BT, Moran SL. Thumb trauma: Bennett fractu res, Rolando fractures, and ulnar collateral ligament injuries. J Hand Surg Am. 2009;34(5):945-952. • Haughton D, Jordan D, Malahias M, et al. Princip les of hand fracture management. Open Orthop J. 2012;6:43-53. • Leggit JC, Meko CJ. Acute finger injuries: Part il. Fractures, dislocations, and thumb injuries. Am Fam Physician. 2006;73(5):827-834. • Lyn E, Mailhot T. Hand. Rosens Emergency Medicine: oncepts and linical Pactice. 7th ed. John A. Marx. Philadelphia, PA: Mosby-Elsevier; 2010:489-524.
.KODLAR
ICD9 816.00 El falanks/falankslarının kapalı kırığı, belirtil memiş • 816.01 El orta ya da proksimal falanks/falankslarının kapalu kırığı • 816.02 El distal falanks/falankslarının kapalı kırığı
ICD10 • S62.509A El başparmak belirtilmemiş falankslarının kapalı kırığı • 562.516.A El başparmak proksimal falanksının yer değiştirmemiş kırığı • S62.523A El başparmak distal falanksının yer değiştir miş kapalı kırığı
EL İNFEKSİYONLARI
EL İNFEKSİYONLARI Chester D. Shermer Çeviri: Bülent Erbil
-
�GİRİŞ TANIM
• El infeksiyonları acil serviste yaygın olarak görülür • Patoloji çeşitliliği geniştir ve akut ve kronik durumları içerebilir.
DİKKT
Ciddi el infeksiyonları potansiyel sorumluluk konu sudur ve çok ciddi olarak ele alınmalıdır El cerrahı konsültasyonu ve cerraha yönlendirilmesi neredeyse her zaman endikedir
ETİVOLOJİ
• Elin bakteriyel infeksiyonu deri patojenleri ile ilişkili dir: - Staphylococcus veya Streptococcus spp - Delinme yaralanma hikayesi • Parmak emme ve tırnak yeme nedeniyle çocuklarda paronişinin %75'inde anaeroblar tespit edilir • Kronik paronişiye Candida albicans neden olabilir. • Herpetik dolamaya tip 1-2 herpes simpleks virüsü neden olur. • Sıkılı yumruk yaralanmalarında, anaerobik Strepto coccus ve Eikenella türlerinini içeren çeşitli patojenler etkendir.
�ANI BELİRTİ VE BULGULAR
• Paronişi: - Tırnak yatağının lateralinin proksimal kısmında lokalize ödem, eritem ve ağrı - Fluktuasyon olabilir ve tırnak marjı altına uzanabi lir. - Sistemik belirti ve semptomlar genellikle mevcut değildir. • Felon: - Eritem ve distal pulpa alanında olan gergin şişlik, proksimal interfalangeal (PİF) eklemin proksima line uzanmaz - Sızlayıcı ağrı erken, şiddetli zonklayıcı ağrı geç olur - Sistemik belirtiler ve bulgular genellikle mevcut değildir. • Herpetik dolama: - Distal pulpa alanı şişmiş, ama yumuşak kalır. - Lateral tırnak kıvrımları etkilenebilir. - Distal pulpa alanında zonklayıcı ağrı - Nonpürülan sıvı içeren veziküller olabilir ve büller oluşturabilir. - Sistemik belirtiler mevcut olabilir: o Ateş o Lenfadenopati o Yapısal belirtiler
• Fleksör Tenosinovit - Kanavel belirtileri: o Şiddetli ağrı ve parmağın simetrik ödemi Tendon kılıfı boyunca gerginlik İstirahatte parmakta fleksör pozisyon o Parmağın pasif ektensiyonunda ağrı-erken in feksiyonun tek bulgusu olabilir • Sıkılı yumruk yaralanması: - Sıkılı bir yumruk ile bir nesneye çarpma sonucu metakarpofalangeal (MKF) eklem üzerinde lase rasyon - MKF üzerindeki herhangi bir laserasyon aksi kanıt lanana kadar bir insan ısırık yarası olduğu kabul edilmelidir. • Parmak arasında gelişen (web boşlukları) apseler: - Etkilenen parmak tabanı ve bitişik avuç içi bölge sinde ağrı ve ödem - Parmaklar abduksiyonda durur • Palmar boşluk infeksiyonları: - Tenar boşluk infeksiyonu: o Ağrı, hassasiyet, tenar eminensin gergin ödemi Gerginlik olmadan dorsal ödem Başparmak abdüksiyon ve fleksiyonda durur ve pasif adduksiyon ağrılıdır. - Midpalmar boşluk infeksiyonu: o Midpalmar aralıkta ağrı, ödem ve hassasiyet o Gerginlik olmadan dorsal ödem o Orta ve yüzük parmaklarda hareketle ağrı - Hipotenar boşluk infeksiyonu: Hipotenar eminensin üzerinde ağrı ve dolgun luk o Parmak hareketlerinde kısıtlılık yok
Hikaye
Belirti ve bulgulara bakın.
zik Muayene
Belirti ve bulgulara bakın.
TEMEL TETKİKLER
El infeksiyonlarının çoğu hikaye ve özellikle nörovasküler duruma dikkat edilerek yapılan fizik muayene ile konur.
TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME Laboratuar
• Genellikle gerekli olmamasına rağmen, herpetik do lama Tzanck testi ile teyit edilebilir. • Gram boyama ve kültür; felonda antibiyotik seçimi açısından yol gösterici olabilir • Kan kültürleri, tamkan rutin olarak endike değildir.
Görüntüleme
• Travma veya şüpheli yabancı cisim olmadığı sürece radyografiler genellikle yararlı değildir. • Felon, fleksör tenosinovit ve palmar aralık infeksiyon larında radyografi osteomiyelit veya yabancı cismi tespit edebilir. • Sıkılı yumruk yaralanmalarında radyografiler ile kırık belirlenebilir.
AVIRICI TANILAR
• Paronişi, herpetik dolama ve felondan ayırt edilmeli dir. • Palmar aralık infeksiyonu ayırıcı tanısı içinde; fleksör tenosinovit, selülit ve parmak tabanları arasında ge lişen (web boşlukları) infeksiyonlar olmalıdır
"TEDAVİ HASTANE ÖNCESİ
Uygun şekilde el immobilizasyonu.
AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ
• Paronişi: - Pürülasyonu mevcut olmayan erken paronişi/basit selülit oral antibiyotik ve istirahat ile tedavi edile bilir: o Sefaleksin, dikloksasilin o Tırnak ısırma veya oral temas ile ilişkili ise klin damisin veya eritromisin - Yüzeyel infeksiyonlar tırnak ve eponişiyum arasına 11 nolu bistüri sokularak ve eponişiyumu tırnak tan kaldırılarak direne edilir - Eğer gerekliyse lateral tırnak katlantısı tırnak ku ruvatuarına teğet kesilebilir. - Bitişik tırnak altında iltihap mevcutsa, tırnağın ı'ü çıkarılmalıdır. - İltihap proksimal tırnak dorsal çatısı altında mev cut olduğunda, proksimal tırnağın 1/3'ü çıkarıl malıdır. • Felon: - Nörovasküler demetten kaçınılarak bir lateral in sizyon tercih edilir - Daha geniş felonlar, distal interfalangeal (DİF) fleksör kıvrımını geçmeden tek taraflı uzunlama sına kesi yoluyla boşaltılır. - Fibröz septanın kesilmesi artık önerilmez o Stabil olmayan parmak ucu ile sonuçlanır o Lokülasyonları ayırmak gerekebilir. - Cilt patojenlerini kapsayacak bir oral antibiyotik verin, bir dren yerleştirin ve 48 saat içinde yeniden kontrol edin: o Sefaleksin, dikloksasilin
1
• Herpetik dolama: - Genellikle kendini sınırlar, insizyon ve drenaj ya pılmaz - Sistemik tutulumu olan hastalarda oral asiklovir verilebilir • Fleksör tenosinovit, parmak tabanları arasında geli şen (Web space) apseler, palmar aralık infeksiyonları: - Elevasyon, İV antibiyotikler ve ağrı kontrolü: - Ampisilin/sulbaktam, seoksitin, tikarsilin/klavulanat - Bu infeksiyonların hepsi hızlıca bir el cerrahına konsülte edilmesi gerekir. Sıkılı yumruk yaralanması: - Elevasyon, İV antibiyotik, tetanus profılaksisi ve acil serviste ağrı kontrolü - Ampisilin/sulbaktam, seoksitin, tikarsilin/klavu lanat - İnfeksiyon varlığı veya eklem tutulumu olan tüm ı sırık yaralanmaları el cerrahı ile acil konsültasyonu gerektirir. - İnfeksiyon bulguları ve eklem penetrasyonu yok sa; uygun irrigasyon ve yara bakımı sonrası oral antibiyotikler ile ayaktan tedavi düşünülebilir. o Ampisilin/klavulanat veya penisilin V + sea leksin veya dikloksasilin o İnsan ısırığı ile ilişkili olan yaralanmaları pri mer kapamayın; sekonder iyileşmeye bırakma gecikmiş primer kapama ve iyileşme uygundur.
İLAÇLAR
• Asiklovir: 400 mg PO TİD 10 gün (çocuk: herpetik do lama için tavsiye edilmez) Amoksisilin/klavulanat: 875/125 mg PO BİD (çocuk: 40 mg /kg/gün PO q6h doza bölün) Ampisilin/sulbactam: 1.5-3 gr iV q6h (çocuk: Güvenir liği belli değil) Sefoksitin: 2 gr iV q8h (çocuk: 80-160 mg/kg/gün iV veya iM q6h doza bölün) Sefaleksin; 500 g PO QID, 7 gün (çocuk: 40 mg/kg /gün PO q6h doza bölün) Klindamisin: 7 gün 300-450 mg PO QID. Ciddi vakalar da iV kullanabilir: 600-900 mg iV q8h (çocuk: 20-40 mg/kg/gün PO iV veya İM, q8h doza bölün)
• Dikloksasilin: 500 mg PO QID 7 gün (Çocuk: 12,5-50 mg/kg/gün PO q6h doza bölün) • Eritromisin: 500 mg PO QID 7 gün (Çocuk: 40 mg/kg/ gün PO q6h doza bölün) • Penisilin V: 250 mg PO QID (Çocuk: 40 mg/kg/gün PO q6h doza bölün) • Tikarsilin/klavulanat: 3.1 g iV q4-q6h (Çocuk: 150300 mg/kg/gün iV q6-8h doza bölün)
Birinci Basamak
Etiyolojiye özel
İkinci Basamak
Etiyolojiye özel
$TAKİP TABURCULUK Yatış Kriterleri
• Fleksör tenosinovit, parmak tabanları arasında geli şen (Web space) apse, palmar aralık infeksiyonları - Tüm bu infeksiyonlar iV antibiyotik ve drenaj için yatırılması gerekir • İnfeksiyon belirtisi olan sıkılı yumruk yaralanmaları - Cerrahi debridman ve iV antimikrobiyal için yatırıl ması gerekir
Taburculuk iterleri
Paronişi ve felon: - Komplike olmayan paranişi ve felonu olan hastalar 48 saat içinde tekrar kontrol ve drenaj için AS'den taburcu edilebilir. • Herpetik dolama: - Herpetik dolamalı hastalar uygun takiple AS'den taburcu edilebilir. İnfeksiyonsuz sıkılı yumruk yaralanmaları: - 24 saat içinde takiple oral antibiyotik başlanarak taburcu edilebilir
Konsültasyon/Sevk Kriterleri
Endikeyse acil serviste hızlı bir şekilde konsütasyon
TAKİP ÖNERİLERİ
Operatif tedavi sonrası yatıran doktor tarafından düzen lenir
İPUÇLARIVETUZAKLAR
• Tanıda gecikme veya tanıyı atlama • Sıkılı yumruk yaralanma öyküsü almada başarısızlık • Hemen cerraha danışmada yetersizlik
EK OKUMA
Antosia RE, Lyn E. The hand. in: Rosen , et al., eds. Emergeny Mediine: Concepts and linical Pactice. 4th ed. St. Louis, MO: Mosby, 1997;1998:625-668. Bach HG, Stein B, Chhadia AM, et al. Community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus ___1 hand infections in an urban setting. J Hand Surg Am. 2007;32(3):380-383. Ong YS, Levin LS. Hand infections. Plast Reconstr Surg. 2009;124(4):225e-233e.
ü Ayrıca Bakınız (Başlık, Algoritma, � Eletronik Ortam Elemanları}
Hand lnfections http://emedicine.medscape.com/artic le/783011-overview
.KODLAR ICD9
• 112.3 Deri ve tırnağın kandidiyazisi 681.02 Parmağın onişi ve paronişi • 914.9 Parmaklar hariç elin diğer ve tanımlanmamış süperfısiyal infekte yaralanmaları
ICD10
• 837.2 Deri ve tırnak kandidiyazı • L03.019 Tanımlanmamış parmağın selüliti • S61.439A Tanımlanmamış elin yabancı cisim olmaksı zın delinme yaralanmaları
EL İNFEKSİYONLARI
EL İNFEKSİYONLARI Chester D. Shermer Çeviri: Bülent Erbil
-
�GİRİŞ TANIM
• El infeksiyonları acil serviste yaygın olarak görülür • Patoloji çeşitliliği geniştir ve akut ve kronik durumları içerebilir.
DİKKT
Ciddi el infeksiyonları potansiyel sorumluluk konu sudur ve çok ciddi olarak ele alınmalıdır El cerrahı konsültasyonu ve cerraha yönlendirilmesi neredeyse her zaman endikedir
ETİVOLOJİ
• Elin bakteriyel infeksiyonu deri patojenleri ile ilişkili dir: - Staphylococcus veya Streptococcus spp - Delinme yaralanma hikayesi • Parmak emme ve tırnak yeme nedeniyle çocuklarda paronişinin %75'inde anaeroblar tespit edilir • Kronik paronişiye Candida albicans neden olabilir. • Herpetik dolamaya tip 1-2 herpes simpleks virüsü neden olur. • Sıkılı yumruk yaralanmalarında, anaerobik Strepto coccus ve Eikenella türlerinini içeren çeşitli patojenler etkendir.
�ANI BELİRTİ VE BULGULAR
• Paronişi: - Tırnak yatağının lateralinin proksimal kısmında lokalize ödem, eritem ve ağrı - Fluktuasyon olabilir ve tırnak marjı altına uzanabi lir. - Sistemik belirti ve semptomlar genellikle mevcut değildir. • Felon: - Eritem ve distal pulpa alanında olan gergin şişlik, proksimal interfalangeal (PİF) eklemin proksima line uzanmaz - Sızlayıcı ağrı erken, şiddetli zonklayıcı ağrı geç olur - Sistemik belirtiler ve bulgular genellikle mevcut değildir. • Herpetik dolama: - Distal pulpa alanı şişmiş, ama yumuşak kalır. - Lateral tırnak kıvrımları etkilenebilir. - Distal pulpa alanında zonklayıcı ağrı - Nonpürülan sıvı içeren veziküller olabilir ve büller oluşturabilir. - Sistemik belirtiler mevcut olabilir: o Ateş o Lenfadenopati o Yapısal belirtiler
• Fleksör Tenosinovit - Kanavel belirtileri: o Şiddetli ağrı ve parmağın simetrik ödemi Tendon kılıfı boyunca gerginlik İstirahatte parmakta fleksör pozisyon o Parmağın pasif ektensiyonunda ağrı-erken in feksiyonun tek bulgusu olabilir • Sıkılı yumruk yaralanması: - Sıkılı bir yumruk ile bir nesneye çarpma sonucu metakarpofalangeal (MKF) eklem üzerinde lase rasyon - MKF üzerindeki herhangi bir laserasyon aksi kanıt lanana kadar bir insan ısırık yarası olduğu kabul edilmelidir. • Parmak arasında gelişen (web boşlukları) apseler: - Etkilenen parmak tabanı ve bitişik avuç içi bölge sinde ağrı ve ödem - Parmaklar abduksiyonda durur • Palmar boşluk infeksiyonları: - Tenar boşluk infeksiyonu: o Ağrı, hassasiyet, tenar eminensin gergin ödemi Gerginlik olmadan dorsal ödem Başparmak abdüksiyon ve fleksiyonda durur ve pasif adduksiyon ağrılıdır. - Midpalmar boşluk infeksiyonu: o Midpalmar aralıkta ağrı, ödem ve hassasiyet o Gerginlik olmadan dorsal ödem o Orta ve yüzük parmaklarda hareketle ağrı - Hipotenar boşluk infeksiyonu: Hipotenar eminensin üzerinde ağrı ve dolgun luk o Parmak hareketlerinde kısıtlılık yok
Hikaye
Belirti ve bulgulara bakın.
zik Muayene
Belirti ve bulgulara bakın.
TEMEL TETKİKLER
El infeksiyonlarının çoğu hikaye ve özellikle nörovasküler duruma dikkat edilerek yapılan fizik muayene ile konur.
TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME Laboratuar
• Genellikle gerekli olmamasına rağmen, herpetik do lama Tzanck testi ile teyit edilebilir. • Gram boyama ve kültür; felonda antibiyotik seçimi açısından yol gösterici olabilir • Kan kültürleri, tamkan rutin olarak endike değildir.
Görüntüleme
• Travma veya şüpheli yabancı cisim olmadığı sürece radyografiler genellikle yararlı değildir. • Felon, fleksör tenosinovit ve palmar aralık infeksiyon larında radyografi osteomiyelit veya yabancı cismi tespit edebilir. • Sıkılı yumruk yaralanmalarında radyografiler ile kırık belirlenebilir.
AVIRICI TANILAR
• Paronişi, herpetik dolama ve felondan ayırt edilmeli dir. • Palmar aralık infeksiyonu ayırıcı tanısı içinde; fleksör tenosinovit, selülit ve parmak tabanları arasında ge lişen (web boşlukları) infeksiyonlar olmalıdır
"TEDAVİ HASTANE ÖNCESİ
Uygun şekilde el immobilizasyonu.
AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ
• Paronişi: - Pürülasyonu mevcut olmayan erken paronişi/basit selülit oral antibiyotik ve istirahat ile tedavi edile bilir: o Sefaleksin, dikloksasilin o Tırnak ısırma veya oral temas ile ilişkili ise klin damisin veya eritromisin - Yüzeyel infeksiyonlar tırnak ve eponişiyum arasına 11 nolu bistüri sokularak ve eponişiyumu tırnak tan kaldırılarak direne edilir - Eğer gerekliyse lateral tırnak katlantısı tırnak ku ruvatuarına teğet kesilebilir. - Bitişik tırnak altında iltihap mevcutsa, tırnağın ı'ü çıkarılmalıdır. - İltihap proksimal tırnak dorsal çatısı altında mev cut olduğunda, proksimal tırnağın 1/3'ü çıkarıl malıdır. • Felon: - Nörovasküler demetten kaçınılarak bir lateral in sizyon tercih edilir - Daha geniş felonlar, distal interfalangeal (DİF) fleksör kıvrımını geçmeden tek taraflı uzunlama sına kesi yoluyla boşaltılır. - Fibröz septanın kesilmesi artık önerilmez o Stabil olmayan parmak ucu ile sonuçlanır o Lokülasyonları ayırmak gerekebilir. - Cilt patojenlerini kapsayacak bir oral antibiyotik verin, bir dren yerleştirin ve 48 saat içinde yeniden kontrol edin: o Sefaleksin, dikloksasilin
1
• Herpetik dolama: - Genellikle kendini sınırlar, insizyon ve drenaj ya pılmaz - Sistemik tutulumu olan hastalarda oral asiklovir verilebilir • Fleksör tenosinovit, parmak tabanları arasında geli şen (Web space) apseler, palmar aralık infeksiyonları: - Elevasyon, İV antibiyotikler ve ağrı kontrolü: - Ampisilin/sulbaktam, seoksitin, tikarsilin/klavulanat - Bu infeksiyonların hepsi hızlıca bir el cerrahına konsülte edilmesi gerekir. Sıkılı yumruk yaralanması: - Elevasyon, İV antibiyotik, tetanus profılaksisi ve acil serviste ağrı kontrolü - Ampisilin/sulbaktam, seoksitin, tikarsilin/klavu lanat - İnfeksiyon varlığı veya eklem tutulumu olan tüm ı sırık yaralanmaları el cerrahı ile acil konsültasyonu gerektirir. - İnfeksiyon bulguları ve eklem penetrasyonu yok sa; uygun irrigasyon ve yara bakımı sonrası oral antibiyotikler ile ayaktan tedavi düşünülebilir. o Ampisilin/klavulanat veya penisilin V + sea leksin veya dikloksasilin o İnsan ısırığı ile ilişkili olan yaralanmaları pri mer kapamayın; sekonder iyileşmeye bırakma gecikmiş primer kapama ve iyileşme uygundur.
İLAÇLAR
• Asiklovir: 400 mg PO TİD 10 gün (çocuk: herpetik do lama için tavsiye edilmez) Amoksisilin/klavulanat: 875/125 mg PO BİD (çocuk: 40 mg /kg/gün PO q6h doza bölün) Ampisilin/sulbactam: 1.5-3 gr iV q6h (çocuk: Güvenir liği belli değil) Sefoksitin: 2 gr iV q8h (çocuk: 80-160 mg/kg/gün iV veya iM q6h doza bölün) Sefaleksin; 500 g PO QID, 7 gün (çocuk: 40 mg/kg /gün PO q6h doza bölün) Klindamisin: 7 gün 300-450 mg PO QID. Ciddi vakalar da iV kullanabilir: 600-900 mg iV q8h (çocuk: 20-40 mg/kg/gün PO iV veya İM, q8h doza bölün)
• Dikloksasilin: 500 mg PO QID 7 gün (Çocuk: 12,5-50 mg/kg/gün PO q6h doza bölün) • Eritromisin: 500 mg PO QID 7 gün (Çocuk: 40 mg/kg/ gün PO q6h doza bölün) • Penisilin V: 250 mg PO QID (Çocuk: 40 mg/kg/gün PO q6h doza bölün) • Tikarsilin/klavulanat: 3.1 g iV q4-q6h (Çocuk: 150300 mg/kg/gün iV q6-8h doza bölün)
Birinci Basamak
Etiyolojiye özel
İkinci Basamak
Etiyolojiye özel
$TAKİP TABURCULUK Yatış Kriterleri
• Fleksör tenosinovit, parmak tabanları arasında geli şen (Web space) apse, palmar aralık infeksiyonları - Tüm bu infeksiyonlar iV antibiyotik ve drenaj için yatırılması gerekir • İnfeksiyon belirtisi olan sıkılı yumruk yaralanmaları - Cerrahi debridman ve iV antimikrobiyal için yatırıl ması gerekir
Taburculuk iterleri
Paronişi ve felon: - Komplike olmayan paranişi ve felonu olan hastalar 48 saat içinde tekrar kontrol ve drenaj için AS'den taburcu edilebilir. • Herpetik dolama: - Herpetik dolamalı hastalar uygun takiple AS'den taburcu edilebilir. İnfeksiyonsuz sıkılı yumruk yaralanmaları: - 24 saat içinde takiple oral antibiyotik başlanarak taburcu edilebilir
Konsültasyon/Sevk Kriterleri
Endikeyse acil serviste hızlı bir şekilde konsütasyon
TAKİP ÖNERİLERİ
Operatif tedavi sonrası yatıran doktor tarafından düzen lenir
İPUÇLARIVETUZAKLAR
• Tanıda gecikme veya tanıyı atlama • Sıkılı yumruk yaralanma öyküsü almada başarısızlık • Hemen cerraha danışmada yetersizlik
EK OKUMA
Antosia RE, Lyn E. The hand. in: Rosen , et al., eds. Emergeny Mediine: Concepts and linical Pactice. 4th ed. St. Louis, MO: Mosby, 1997;1998:625-668. Bach HG, Stein B, Chhadia AM, et al. Community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus ___1 hand infections in an urban setting. J Hand Surg Am. 2007;32(3):380-383. Ong YS, Levin LS. Hand infections. Plast Reconstr Surg. 2009;124(4):225e-233e.
ü Ayrıca Bakınız (Başlık, Algoritma, � Eletronik Ortam Elemanları}
Hand lnfections http://emedicine.medscape.com/artic le/783011-overview
.KODLAR ICD9
• 112.3 Deri ve tırnağın kandidiyazisi 681.02 Parmağın onişi ve paronişi • 914.9 Parmaklar hariç elin diğer ve tanımlanmamış süperfısiyal infekte yaralanmaları
ICD10
• 837.2 Deri ve tırnak kandidiyazı • L03.019 Tanımlanmamış parmağın selüliti • S61.439A Tanımlanmamış elin yabancı cisim olmaksı zın delinme yaralanmaları
ELEKTRİK YARALANMALARI Hikaye
RALANMALARI
Marilyn M. Hallock Çeviri: Emir�--------------------------------
-
�GİRİŞ TANIM
Elektrik, bir gradiyent boyunca, yüksekten düşük kon santrasyona doğru bir iletkenden geçen elektron akışı Elektrik çarpmalarının şiddeti ve natürü voltaj, akım gücü ve tipi, akış direnci ve temas süresine bağlıdır Ohm kanunu: Gerilim (V): akım (1) x direnç (R) - Gerilim (voltaj) akım ile doğru orantılıdır ve direnç ile ters orantılıdır - Yüksek gerilim (>600 V) ve düşük gerilim kaynak ları: o Telefon hatları: 65 V o Genel Ev devresi: 11OV o Elektrik çeşitleri ve saç kurutma: 220 V o Ev elektrik hatları: 220 V o 3 raylı metro: 600 V o Yerleşke ana hattı: 7,620 V o Endüstriyel elektrik güç hattı: 100,000V - Ev aletleri; düşük voltaj gibi görünen kaynağı, yük sek voltaja çeviren transformer içerebilir o Mikrodalga, televizyon, bilgisayar - Direnç (R) akımın vücutta izlediği yol tarafından belirlenir: o Sinir, kas ve kan damarları; kemik, tendon ve yağa göre daha az dirence sahiptir ve iyi bir iletkendir o Sulu ve terli cildin direnci azken; kuru ciltte di renç artar o Daha azla direnç düşük akış ve daha fazla ısıya dönüşüm anlamına gelir - Akım amper (1) ile ölçülür, cisim üzerinden olan eneji akışının miktarının ölçümüdür. o "Let go" akımı; kişinin oluşabilecek kas tetanisi yüzünden üzerinden akıp geçmesini engel leyen durum oluşmadan maruz kalabileceği maksimum akım düzeyidir o Ev elektrik hatları: 15-30 A o Karıncalanma hissi :0.2-2 mA o Ağrı: 1-4 mA o Ortalama çocuk "let go" akımı 3-5 mA o Yetişkin 'let go' akımı 6-9 mA; erkeklerde daha azla o İskelet kas sistemitetani akımı: 16-20mA o Respiratuvar kas paralizisi: 20-50mA o Ventriküler fibrilasoyn 50-120 mA • Alternatif Akım: - Elektron akımı ritmik olarak yön değiştirir o Amerika'da ev ve ofislerde standart 60 Hz kul lanılır - Uzun s�re maruziyette kasların sürekli kasılı kal masına ve kasların istemli kullanımının kaybına neden olabilir - Doğru akım göre daha tehlikelidir Ev aletleri akım düzeyinde VF ile sonuçlanma daha olasıdır o Uyarı, kalp döngüsünde T dalga periyoduna denk gelerek
324
Doğru Akım: Elektron akımı tek yöndedir o Defibrilatörler ve kalp pilleri, endüstriyel kaynaklar Büyük, tek kas spazmı kurbanı kaynaktan fırlatıl masına sebep olur o Artmış Künt travma riski o Daha kısa maruziyet - Büyük olasılıkla asistoli ile sonuçlanır • Elektrik yaralanmalarının trimodal dağılımı: - Küçük çocuklar (ev elektriği ve kablo) - Gençler (davranışsa! risk alma) - Yetişkinler (iş ilişkili)
ETİYOLOJİ
Elektriksel yaralanma tipleri: • Doku hasarlanmasına neden olan direkt kontak: - Elektrotermal yanık, cilt ve derin dokularda koagü lasyon nekrozuna sebep olabilir - Küçük görünümlü yaralanma ciddi derin doku ya ralanması için yanıltıcı olabilir - Hasar yeri, kaynak ve yer ile temas noktasıdır • Alev: - Yanık elbise veya diğer cisimlerin yanıklarındandır • Elektriksel arkın indirekt kontağı: - Havadan geçen Yüksek voltaj hattının ısısından kaynaklanan yanıklardır - Termal ve alev yanığına neden olabilir - Parlama yanığı genelde yüzeyel, kısmi kalınlık yanığına neden olur. • Primer elektrik fenomeni: - Kardiyak aritmi - Kas kontraksiyonları ve tetani • Travmanın sekonder hasarı: - Suprafizyolojik kas kontraksiyonu - Düşme veya fırlatılma
�TANI BELİRTİ VE BULGULAR
• Baş/Boyun: - Yüksek gerilim yaralanmaları için sık giriş yeri: o Yüz ve kornea! yanık o Kulak zarı perforasyonu o Katarakt ve optik sinir atrofisi hemen veya 4-6 ay sonra görülebilir o lntraoküler hemoraji, üveit o Servikal omurga yaralanması • Kardiyovasküler: - Kardiyak arrest, asistoli ve ventriküler fibrilasyon ölümlerin sebebidir - Diğer aritmiler ve EKG bulguları: sinus taşikardisi, atrial fibrilasyon, premature ventriküler kontrak siyon, kısa süreli ST elevasyonu, geri dönüşlü QT uzaması o Bazen 12 saate kadar gecikebilir o Genellikle spontan düzelir - Miyokardiyal hasar nadir görülür: o Genellikle epikardiyaldır, transmural değil o Hasar koroner arter trasesini takip etmez o EKG standart hasar paternini göstermez
• Solunum: - Solunum merkezi inhibisyonuna neden olan beyin hasarı - Göğüs duvarı/diyafram kaslarının tetanik kontrak siyon/paralizisi: o Solunum arresti olabilir - Postkardiyak arrest, solunum arresti - Travmatik akciğer yaralanması - Akciğer dokusu elektriksel yaralanmaya dirençlidir, belki hava içerdiğinden • Nörolojik: - Solunum arresti - Amnezi, geçici konfüzyon - Bilinç kaybı, bilinç değişikliği, nöbet, koma - Spinal kord yaralanması: o Künt travma veya Doğru akım efekti o Lokalize parezi kuadriplejiye neden olabilir. - Uzun süreli nörolojik komplikasyonlar: o Nöbet, periferik sinir hasarı, spinal kord send romları, psikiyatrik sendromlar • Vasküler: - Kas nekrozu ve kompartman sendromu - Düşük venöz akımın neden olduğu koagulasyon sonucu tromboz - Hızlı akıma sahip arteryal sistemin intimal yara lanması sonucu akut veya gecikmiş arteriyal dis fonksiyon • Miyoglobinüriye sekonder böbrek yetmezliği • İskelet sistemi/ortopedi: - Elektrostimülasyondan kaynaklanan suprafizyolo jik kas kasılması - Klasik tanımlanmış yaralanmalar: -o Vertebral kolon kırığı o Posterior omuz çıkığı o Femoral boyun kırığı • Dermatolojik: - Giriş, çıkış yarası: el, ayak ve baş - Öpüşen yanık; katlantı yerinde girip çıkan akımın yanığı
Çocuk Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
Ağız yanıkları 4 yaş altında görülür; kabloyu emme veya ısırma ile • Birleşme yeri ile ilgili ise kozmetik deformite • Skar dokusunun ayrılmasıyla labial arterden kaynaklanan gecikmiş kanama (3-5 gün sonra) • Gelişmekte olan diş yapısına hasar verebilir
Gebe Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
Fetüs elektrik şokuna anneden daha az direçlidir: • Semptom olmasa bile tüm gebe hastalar kadın do ğum ile ya konsülte edilir ya da yönlendirilir - Plasenta! ayrılma ve düşük riski - Fetal monitörizasyon eğer 20 hf üzerinde ise
• Düşük veya yüksek voltajlı maruziyet , süre ve temas yeri ve eşlik eden travma olup olmadığı öğrenilir • Eğer şahitsiz solunum arresti veya ventriküler fibrilasyon varsa elektriksel yaralanmayı düşün
Fizik Muayene
Tüm vücudu elektrik yaralanması giriş çıkışı veya fleksör bölgelerde öpüşen yara için incele
TEMEL TETKİKLER
• Miyoglobin için idrar analizi • EKG ve kardiyak enzimler; yüksek voltaja maruz kalan kurbanlarda ve kardiyak veya solunumsal şikayetleri olan düşük voltaja maruz kalan kurbanlarda istenir Kardiyak monitörizasyon endikasyonları: - Kardiyak arrest - Bilinç kaybı - Göğüs ağrısı - Hipoksi - Anormal EKG - Disritmi; hastane öncesi veye acil serviste saptanan - Kardiyak hastalık hikayesi - Koroner arter hastalığı risk aktörlerinin varlığı - İletken yaralanmasında şüphe ediliyorsa - Yatışı gerektirecek kadar ciddi eşlik eden yaralanmalar Asemptomatik hastalarda EKG normalse, disritmi yoksa ve 240 V'tan az maruziyet varsa uzamış moni törizasyon gereksizdir
TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME Laboatuvar •
Ev akımına maruz kalmaların çoğu için, laboratuvar testi endike değildir: - Alçak gerilim yanıkları temas kafaya veya göğüse yakınsa hala ritim bozukluklarına, nöbetlere ve diğer komplikasyonlara neden olabilir. • Miyoglobinüriye ilişkin idrar tahlili • Kretanin kinaz, elektrolitler, BUN, kreatinin: - Pozitif idrar miyoglobin ve/veya yüksek voltaja maruziyet Bazal böbrek fonksiyonu, olası hiperkalemi ve me tabolik asidoz varlığı hakkında bilgi verir - Kardiyak marker: o Anromal EKG ve disritmi o Yüksek voltaj maruziyeti veya düşük voltaj maruziyeti olan hastalarda kardiyorespiratuvar yakınmalar varsa
Taburculuk Kriterleri
ıTEDAVİ
I
HASTANE ÖNCESİ
• Olay yerini güven altına al; yüksek voltaj kazasını ön lemek için güç kaynağını kapat • Stabil olmayan ya da bilinci kapalı hastada travmatik yaralanmayı düşün: o Spinal sabitleme • Standart temel yaşam desteği/ileri kardiyak yaşam desteği Elektrik şok sonrası arrestte erken KPR kalbin yeniden çalışmasını sağlayabilir • Kırık ve çıkıkları atelleme Yanık bölgeleri temiz, kuru pansuman ile kapat
DİKKT
Kurtarıcının açık olan elektrik kaynağı ile temasının olmaması için en üst düzeyde güvenlik sağlanmalıdır
İLK STABİLİZASYON/TEDAVİ
• ABC • Termal yaralanmalarda lokal yara bakımı • Kırık ve çıkıkları sabitleme/azaltma
AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ·
• iV sıvı resüsitasyonu: - Hasarlı kas dokusunda üçüncü boşluğa sıvı kaçışı nedeniyle büyük miktarda sıvı gereksinimi olabilir - İdrar çıkışı en az 1 ml/kg/sa olana kadar hızlı sıvı replasmanı yapılmalıdır - İdrar sondası takın • Myoglobinüri açısından değerlendir ve böbrek yet mezliği oluşumunu engelle: - Yeterli idrar çıkışını sağla iV sodyum bikarbonat uygulaması idrarda myog lobin çözünürlüğünü arttırır - Furasemid/mannitol uygulaması - Böbrek fonksiyonunu takip et • Tetanoz profilaksisi • Gerektiği oranda ağrı kontrolü
İLAÇLAR
Görüntüleme
• Bikarbonat: 1 ampul (50 mEq) iV, takiben idrar pH'ı >7.45 olana kadar 100 mEq bikarbonat 1 it D1W için de infüzyon yapılır • Furosemit: 0.5 mg/kg iV • Mannitol: 25 gr (çocukta: 0.25-0.5 mg/kg) iV bolus, sonrasında idrar çıkışı >1 ml/kg/sa olana kadar 12.5 mg/kg/sa iv olarak titre edilir
AYIRICI TANILAR
*TAKİP
Klinik endikasyonlar gerektirdiği takdirde • Termal yanığın nedeni: elektrik arkı flaş yanığı mı?; derin elektrotermal yaralanma mı? • Hastanın stabil olmamasının nedeni travmatik yara lanma mı yoksa elektriksel yanıklar mı?
TABURCULUK Yatış Kriterleri
• Belgelenmiş bilinç kaybı Aritmiler, anormal EKG veya miyokard hasarı delili • Derin doku hasarı şüphesi • Miyoglobinüri veya asidoz Yatış ya da yanık merkezine sevk gerektiren yanık kri terine sahip olma • Yatış gerektiren travmatik yaralanmalar • Gebe hastada>20 hf ise
• Minör, normal fizik muayene ve asemptomatik olan düşük gerilimli yaralanmalar ( 7.45 olana kadar 100 mEq bikarbonat 1 it D1W için de infüzyon yapılır • Furosemit: 0.5 mg/kg iV • Mannitol: 25 gr (çocukta: 0.25-0.5 mg/kg) iV bolus, sonrasında idrar çıkışı >1 ml/kg/sa olana kadar 12.5 mg/kg/sa iv olarak titre edilir
AYIRICI TANILAR
*TAKİP
Klinik endikasyonlar gerektirdiği takdirde • Termal yanığın nedeni: elektrik arkı flaş yanığı mı?; derin elektrotermal yaralanma mı? • Hastanın stabil olmamasının nedeni travmatik yara lanma mı yoksa elektriksel yanıklar mı?
TABURCULUK Yatış Kriterleri
• Belgelenmiş bilinç kaybı Aritmiler, anormal EKG veya miyokard hasarı delili • Derin doku hasarı şüphesi • Miyoglobinüri veya asidoz Yatış ya da yanık merkezine sevk gerektiren yanık kri terine sahip olma • Yatış gerektiren travmatik yaralanmalar • Gebe hastada>20 hf ise
• Minör, normal fizik muayene ve asemptomatik olan düşük gerilimli yaralanmalar ( 3 - Uzamış anizokori İlişkili beyin yaralanmaları veya travma ile oluşan diğer yaralanmalar
Çocuk Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
Skalp kesilerinde ve subgaleal hematomlarda hemo dinamiyi bozacak kadar kan kaybı meydana gelebilir: Direkt bası ile kanama kontrolü sağlanmalıdır.
İLAÇLAR
Diazepam: 5-10 mg (pediatrik: 0.1-0.2 mg/kg) iV Fenitoin: Erişkin/ pediatrik: yükleme 18 mg/kg ve 25-50 mg/dk geçmeyecek şekilde Etomidat: 0.3 mg/kg iV Fentanil: 2-4 micgr/kg iV Furosemid (Lasix): Erişkin/ pediatrik: 0.5 mg/kg iV Hidralazin: 10 mg/sa iV (pediatrik: 0.1-0.5 mg/kg iV) 3-4 saate bir LH Labetalol: 15-30 mg/sa iV (pediatrik: 0.4-1 mg/kg/ sa iV sürekli infüzyon ; max. 3 mg/kg/sa) Levetirasetam: 1,500 mg iV/PO 12 saatte bir Lidokain: pre-indüksiyon ajanı olarak 1.5 mg/kg iV Mannitol: Erişkin/pediatrik: 0.25-1 g/kg iV 4 saate bir Midazolam: 1-2 mg (pediatrik: 0.15 mg/kg iV x 1) iV 10 dakikada bir LH Pentobarbital: 1-5 mg iV 6 saatte bir • Protrombin kompleksi 50 U/ kg iV Rokuronyum: 1 mg/kg iV Tiyopental: indüksiyon ajanı, 20 mg/kg iV
Çocuk Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
• Bazı çocuklar üzerinde yapılan çalışmalarda hiperto nik salin uygulamasının yararlı olduğu gösterilmiş. • %3 Nacı: 2-6 ml/kg iV. 0.1-1 ml/kg/saatten infüzyon
*TAKİP TABURCULUK Yatış Kriterleri
• BT bulgusu ve bilinç durum bozukluğu olan tüm has talar yoğun bakım ünitesinde takip edilmelidir. • Hastalara 12-24 saat içinde ya da hasta kötüleşirse kontrol beyin BT çekilmelidir
Taburculuk Kriterleri
EDH olan tüm hastalar yatırılmalıdır.
EK OKUMA
• • • •
Blythe BJ, Bazarian JJ. Traumatic alterations in cons ciousness. Traumatic brain injury. Emerg Med Clin North Am. 2010;28(3):571 597. Chesnut RM. Care of c€ntral nervous system injuries. Surg Clin North Am. 2007;87(1):119-156, vii. Chittiboina , Cuellar-Saenz H, Notarianni C, et al. Head and spinal cord injury: Diagnosis and manage ment. Neurol Clin. 2012;30(1):241-276. Huh JW, Raghupathi R. New concepts in treatment of pediatric traumatic brain injury. Anesthesiol Clin. 2009:27(2):213-240. Kubal WS. Updated imaging of traumatic brain injury. ---. Radiol Clin North Am. 2012;50(1):15-41. Marion DM. Epidural hematoma. in: Bradley WG, ____ ed. Neurology in Clinical Practice. 5th ed. Elsevier; 2008:1083-1114.
.KODLAR ICD9
• 507.0 Pnömoni, gıda ve kusmuğun inhalasyonuna bağlı • 991.6 Hipotermi • 994.1 Boğulma ve öldürücü olmayan su altında kalma
ICD10
• S06.4XOA Epidural hemoraji, biliç kaybı olmaksızın • S06.4X7A Epidur hemororajiye bağlı biliç kaybı ve ölüm • S06.4X9A Epidural hemoraji
EPİDURAL HEMATOM
EPİDURAL HEMATOM
Stephen R. Hayden Çeviri: Gültekin Kadı
-
�GİRİŞ
�TANI
TANIM
BELİRTİ VE BULGULAR
• Direkt kafa travması • Kalvaryumun içe doğru çöktüğü durumlarda dura ayrılmasına bağlı kanamalar - A. meningea media kanamaların %50'sinden da ha fazlası ile ilişkilidir. - Meningeal ven kanamaların 1/3'ü ile ilişkilidir. • Vakaların %75'inde kaatası kırığı ile ilişkilidir ve bu çocuklarda daha az görülür. • %50'den fazlasında epidural (EDH) hematom izole kaa yaralanması olarak görülür - Sıklıkla subdural hematom (SDH) ve serebral kon tüzyon ile ilişkilidir. • Klasik BT bulguları lentiküler görünüm; sıklıkla tem poral bölgede tek taraflı konveks görünüm - Bu görünüm sütür hattını sıklıkla geçmez ancak orta hattı geçebilir.
ETİYOLOJİ • • • •
Travmatik beyin hasarlarının %1.5'unu oluşturur K/E : 1/3 2. ve 3. dekatlarda insidans pik yapar. Motorlu araç kazaları, düşme ve darp sık görülen ne denlerdendir. - Künt mekanizma ve darp ile oluşan intrakranial hasarlar genellikle cerrahi gerektirir. • 5 yaş altı ve yaşlı hastalarda çok sık değildir. • Mortalitesi %12 dir ve preoperatif durumla ilişkilidir.
Çocuk Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
• Çocuk yaş grubunda kaa travması en sık mortalite ve morbidite nedenidir. • Düşme ve bisiklet kazaları sık nedenlerdendir. - Çocuklarda ciddi kaa travması en sık motorlu araç kazalarında görülür. - Bu yaş grubunda çocuk istismarı açısından dikkatli olunmalıdır. Vakaların %50 sinden azında bilinç durum bozukluğu vardır - Epidural hematomdan şüpheleniliyorsa BT çekil melidir. - Kanama sıklıkla venözdür. - 5 yaş altı çocuklarda %95 iyi seyirlidir.
Hikaye
Azalmış veya dezoryante bilinç durumu • Bilinç durum bozukluğu hastaların %85 inde klinik sürecin herhangi bir zamanında görülebilir. - Lusid interval sadece %11-30 hastada vardır. Bulantı ve kusma %40 görülür.
Çocuk Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
• İnantlarda pek çok zaman tek klinik bulgu hematok ritin %40 ın altına düşmesidir. • İnantlarda kusma, nöbet ve letarjiye eşlik eden fon tanel şişliği EDH düşündürür. • Yaralanma anında hastaların %50 sinden daha azında bilinç durum bozukluğu vardır. • Çocuklarda posterior fossa lezyonları daha sık görülür.
Fizik Muayene
• Pupiller dilatasyon %20-40 - Genelde lezyonla aynı tarafta (%90) • Hemiparezi >1/3: - Genelde lezyonun karşı tarafında (%80)
TEMEL TETKİKLER
Kaanın görüntülenmesi, aşağıda anlatıldığı gibi.
TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME Laboratuvar
• Tam kan, biyokimyasal parametreler, PT, aPTT, arter yel kan gazı • Kan etanol düzeyi ve toksikoloji paneli, hasta için uy gunsa
Görüntüleme
• Kontrastsız beyin BT: - Perfüzyon değerlendirilmesi prognozun öngörül mesi açısından yardımcı olabilir. - Lentiküler, düzgün sınırları olan bikonveks hema tom görülebilir. - Lezyonda miks dansite oluşumu varsa aktif kana ma düşündürür. - Sıklıkla parietotemporal bölgede görülür. • Düz filmler kaatası kırıklarını gösterebilir: - Kemik penceresi ile BT inceleme daha sık kullanılır • Omurga graıleri • Travması olan hastada endike ise ileri görüntülemeler yapılabilir.
Çocuk Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler Fontaneli açık olan inantlarda USG yapılabilir.
AYRICI TANILAR
• Yakın zamanda kaa travması öyküsü bizi tanı için yönlendirir. - İnant ve yürümeye yeni başlayan çocuklarda mi nör travma ile de meydana gelebilir.
• Diğer tanılar açısından dikkatli olmak gerekebilir. - SDH - Serebral konküzyo ve kontüzyo - intraserebral kanama - Diffüz aksona! yaralanma - Subdural higroma - Sarsılmış bebek sendromu - oksik metabolik veya enfeksiyöz süreçler
"TEDAVİ HASTANE ÖNCESİ
• Kafa travmalı hastalar; bölgenin travma merkezine getirilirse mortalite %25 azalır • Spinal immobilizasyon yapılmalıdır. • Sevk ve transport sırasında yeterli oksijenizasyonun sağlandığından emin olunmalıdır. - Gerekli görüldüğünde entübasyon ve havayolu güvenliği sağlanmalıdır.
İLK STABİLİZASYON/TEDAVİ
• Hipoksi ve hipotansiyondan kaçın - KİBAS bulgusu varlığında ya da hasta kötüleşirse RSI açısından değerlendirilmelidir. - PC02 35-40 mmHg olacak şekilde ventilasyon kontrol edilmelidir. - Hiperventilasyondan kaçınılmalıdır (herniasyon bulgusu yoksa) - Kaa içi basıncı arttıracak indüksiyon ajanlarından kaçınılmalıdır (örn., ketamin) • Uygun sıvı tedavisi sonrası yatak baş kısmı 20-30 de rece kaldırılmalıdır. • Hızlı nörolojik değerlendirilme yapılmalıdır. - Glaskow koma skalası kullanılabilir. • 14-15 minör kaa yaralanması • 9-13 orta derecede kaa yaralanması • 40 - Artmış baz açığı (başvuru anında) - Büyük hematom, hızla büyüyen - Artmış orta hat şifti Başvuru anında düşük GKS veya bilinç bozukluğu - Postoperatif intrakranial basınç>3 - Uzamış anizokori İlişkili beyin yaralanmaları veya travma ile oluşan diğer yaralanmalar
Çocuk Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
Skalp kesilerinde ve subgaleal hematomlarda hemo dinamiyi bozacak kadar kan kaybı meydana gelebilir: Direkt bası ile kanama kontrolü sağlanmalıdır.
İLAÇLAR
Diazepam: 5-10 mg (pediatrik: 0.1-0.2 mg/kg) iV Fenitoin: Erişkin/ pediatrik: yükleme 18 mg/kg ve 25-50 mg/dk geçmeyecek şekilde Etomidat: 0.3 mg/kg iV Fentanil: 2-4 micgr/kg iV Furosemid (Lasix): Erişkin/ pediatrik: 0.5 mg/kg iV Hidralazin: 10 mg/sa iV (pediatrik: 0.1-0.5 mg/kg iV) 3-4 saate bir LH Labetalol: 15-30 mg/sa iV (pediatrik: 0.4-1 mg/kg/ sa iV sürekli infüzyon ; max. 3 mg/kg/sa) Levetirasetam: 1,500 mg iV/PO 12 saatte bir Lidokain: pre-indüksiyon ajanı olarak 1.5 mg/kg iV Mannitol: Erişkin/pediatrik: 0.25-1 g/kg iV 4 saate bir Midazolam: 1-2 mg (pediatrik: 0.15 mg/kg iV x 1) iV 10 dakikada bir LH Pentobarbital: 1-5 mg iV 6 saatte bir • Protrombin kompleksi 50 U/ kg iV Rokuronyum: 1 mg/kg iV Tiyopental: indüksiyon ajanı, 20 mg/kg iV
Çocuk Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
• Bazı çocuklar üzerinde yapılan çalışmalarda hiperto nik salin uygulamasının yararlı olduğu gösterilmiş. • %3 Nacı: 2-6 ml/kg iV. 0.1-1 ml/kg/saatten infüzyon
*TAKİP TABURCULUK Yatış Kriterleri
• BT bulgusu ve bilinç durum bozukluğu olan tüm has talar yoğun bakım ünitesinde takip edilmelidir. • Hastalara 12-24 saat içinde ya da hasta kötüleşirse kontrol beyin BT çekilmelidir
Taburculuk Kriterleri
EDH olan tüm hastalar yatırılmalıdır.
EK OKUMA
• • • •
Blythe BJ, Bazarian JJ. Traumatic alterations in cons ciousness. Traumatic brain injury. Emerg Med Clin North Am. 2010;28(3):571 597. Chesnut RM. Care of c€ntral nervous system injuries. Surg Clin North Am. 2007;87(1):119-156, vii. Chittiboina , Cuellar-Saenz H, Notarianni C, et al. Head and spinal cord injury: Diagnosis and manage ment. Neurol Clin. 2012;30(1):241-276. Huh JW, Raghupathi R. New concepts in treatment of pediatric traumatic brain injury. Anesthesiol Clin. 2009:27(2):213-240. Kubal WS. Updated imaging of traumatic brain injury. ---. Radiol Clin North Am. 2012;50(1):15-41. Marion DM. Epidural hematoma. in: Bradley WG, ____ ed. Neurology in Clinical Practice. 5th ed. Elsevier; 2008:1083-1114.
.KODLAR ICD9
• 507.0 Pnömoni, gıda ve kusmuğun inhalasyonuna bağlı • 991.6 Hipotermi • 994.1 Boğulma ve öldürücü olmayan su altında kalma
ICD10
• S06.4XOA Epidural hemoraji, biliç kaybı olmaksızın • S06.4X7A Epidur hemororajiye bağlı biliç kaybı ve ölüm • S06.4X9A Epidural hemoraji
EPİFİZİAL YARALANMALAR
EPİFİZİAL YARALANMALAR
Neha . Raukar. Daniel L. Savitt Çeviri: Gültekin Kadı
TANIM Çocuklarda görülen uzun kemik kırıklarının %2130'u fizis hattı boyunca meydana gelir ve bunların %30'unda büyüme bozukluğu gelişir. - Sıklıkla distal Radius ve ulna, distal fibula ve tibia ve alankslarda görülür. - Çocuklarda ligamantöz yaralanmalardan daha azla görülür. - Çocukların kemiklerinin gerilme kuvveti; liga mentlere göre daha azdır. - Fizis çocuk yaş grubunda kemiğin en zayıf parçası dır. - Aynı derecedeki bir yaralanma erişkinlerde sıklıkla burkulmaya neden olur En sık pik yaptığı yaş grubu - Kadınlarda 9-12 yaş ,erkeklerde 12-15 yaştır. - İnant ve erken çocukluk döneminde sıklığı oldukça azdır. Çübkü epifız kemikleşmemiştir ve çok emici olarak görev yapar Erkeklerde iki kat daha azla görülür, nedeni ise ka dınlarda kemik matürasyonunun erken olmasıdır. • Salter-harris klasifikasyonu (1963'de geliştirilmiş, basit ve ensık kullanılan sınıflama sistemi): - Tip 1 o Kırık fizis hattı üzerindedir. o Epifiz ve metafis fizis hattı boyunca tamamen ayrılmıştır. o Eğer periost intakt ise epifizde ayrılma yoktur. o Klinik tanısında fizis üzerinde okal hassasiyet vardır. En sık örneği: femur başı epifız kaymasıdır. o Büyüme bozukluğu nadir görülür. - Tip 2 o Fizis kırıklarının%80'ini oluşturur. o Fizis hattındaki ayrılmanın yanısıra metafızden bir parça kopar (Thurston-Holland bulgusu) Metafizer fragmanın karşısındaki periost ayrıl mıştır. o Büyüme nadiren etkilenir. - Tip 3 o Nadirdir. Fizis hattından epifiz boyunca eklem içine doğ ru uzanan bir kırıktır. o Distal tibiada en sık görülenidir. o Kırık parçası yer değiştirmişse mutlaka redükte edilmelidir. o Anatomik redüksiyon sağlansa bile kan akımı etkilenmiş olabilir ve bu da büyüme bozuklu ğuna neden olabilir
- Tip 4 o Kırık, eklem yüzeyinden başlar. o Fizis üzerinden metafize ilerler. o Distal humerusta en sık görülenidir. o Thurston-holland bulgusu vardır. Anatomik redüksiyon yapılmalıdır. o Fragmanlar yer değiştirmiş ise açık redüksiyon internal cerrahi fiksasyon endikedir. o Uygun tedavi ile bile büyüme durabilir - Tip 5 o Büyüme plağının epifiz ve metafız arasında kompresyona uğradığı kırıklardır. o Fizisin ciddi ezilmesi sonucu meydana gelir. İlk bakıda radyografide farkedilmeyebilir. o Kompresyon kuvvetinden dolayı fızeal yara lanma meydana gelir ve büyüme bozuklukları gelişebilir. o Sıklıkla retrospektif olarak tanı alır. • Ogden, Salter-Harris sınıflamasını yaralanmanın içerdiği anatomik çevreye (periost, perikondrium ve Ranvier zonu) göre modifiye etmiştir. - Ogden tip 6 : o Ranvier zonunu içeren periferal perikondriumu içerir. - Ogden tip 7: o Sadece epifizi içerir. • Peterson klasifikasyon sistemi, 1994: - 10 yıllık retrospektif bir çalışma sonucu oluşturul muştur. - Göstermiştir ki Salter-Harris sistemi fizeal yaralan maların% 16'sını sınıflandıramamıştır. - İki arklı kırık paterni içerir. o Peterson tip 1-Fiziste bir veya daha fazla lon gitudinal ayrılmayla beraber metafız boyunca meydana gelen transvers kırıktır. SH-2'ye ben zemesine rağmen travma enerjisinin büyük kısmı metafize yansır ve kırılmasına neden olur; epifız korunur; büyüme plağı çok az etki lenir. Bu en sık rastlanan kırık paternidir. o Peterson tip 4-Epifizin, fizisin, metafizisin bir parçası açık kırık nedeniyle kayıptır ve çim biçme makinesi ile sık görülür. Sıklıkla ciddi büyüme bozukluğuna neden olur o Peterson Tip 2 -5-Salter harris tip 2-5 ile ben zerdir. ETİYOLOJİ Yarışma ve eğlence kaynaklı yaralanmalarda Travmatik yaralanmalarda Çocuk istismarında Ciddi soğukta Radyasyon yaralanmasında Genetik Nörolojik Metabolik hastalıklarda
�TANI
BELİRTİ VE BULGULAR
Hikaye
• Sıklıkla düşme sonrası meydana gelir • Ciddi soğuk ve radyasyon fizeal plağı hasarlayabilir.
ziki Muayene
• Fokal hassasiyet Şişlik • Hareket kısıtlılığı Alt ekstremite etkilenmişse hasta üzerine basamaz • Eklem gevşekliği fızeal yaralanmaya bağlı oluşabilir ve ligamentöz kaynaklı olmayabilir TEMEL TETKİKLER Yaralanmanın sınıflandırılması için radyografi çekilir. Yaralanmanın distalindeki kapiller dolum ve nabızlar değerlendirilmelidir. Distal motor ve duyu onksiyonları değerlendirilmeli dir. Yaralanmanın üzerindeki cilt bütünlüğü değerlendi rilmelidir. Vücudun geri kalanı için meydana gelebilecek ek ya ralanmalar araştırılmalıdır. ANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME
Görüntüleme
Etkilenmiş ekstremiteye yönelik radyografi - Tip 1 kırıklar o Genellikle normaldir o Sağlam eklem görüntüleri ilekarşılaştırılarak küçük defektlerin gözden kaçması engellenir o Takipte çekilen filmler ile oluşan kallus dokusu gözlemlenebilir. - Tip 2-4 o Filmler tanısaldır - Tip 5 o İlk film genellikle normaldir o Takipte çekilen grafilerle kemik büyümesinin durduğu gözlemlenebilir. Ossifikasyonun gelişmediği kartilajda USG değerlen dirme için yardımcıdır. BT görüntüleme - Multiple kırık içeren yaralanmada oryantasyon amaçlı yardımcıdır. MRG - Yaralanmanın akut evresinde kusursuzdur. - Özellikle fizeal arrest hattının tanımlanmasında kullanılabilir. - Tanı tartışmalı ve spesiik kırık, hasta yönetimini değiştirecekse çekilmesi önerilir
AYRICI TANILAR • Gerilme • Burkulma • Kontüzyon
"TEDAVİ
$TAKİP
HASTANE ÖNCESİ Vasküler durum stabil ise ekstremite bulunduğu po zisyonda sabitlenmeli. Yaralanma bölgesine soğuk uygulama yapılmalıdır. Etkilenmiş ekstremitede nörolojik ve vasküler fonksi yonlar kontrol edilmelidir. Ek yaralanmanın olup olmadığı değerlendirilmeli
TABURCULUK
İLK SABİLİZASYON/TEDAVİ Analjezi • Açık yaranın üzerine sterilizasyon sağlanmalı ve kana ma kontrol altına alınmalıdır. AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ Yer değiştiren kırıklarda anatomik redüksiyon yapıl malı (anatomik hizalanma sağlanmalı) Yaralanmanın distalinde vasküler veya nörolojik hasar varsa acil girişim gereklidir. Şüphelenilen veya radyografi ile doğrulanmış fizeal yaralanmalar immobilize edilmelidir. - Atel, anatomik hizada ve nötral pozisyonda yara lanmanın hem proksimal hem de distal eklemini içerecek şekilde sabitlenmelidir. Etkilenmiş ekstremite aktivitesi sınırlanmalıdır. Açık kırıklar - Stafilokok, Grup a streptokok, potansiyel anaerop mikroorganizmalara yönelik iV antibiyotik başla nır - SF ile bol irrigasyon yapılır. - Steril örtülerle tecrit edilir. - Ortopedi konsültasonu istenir. • Konsültasyon - Açık kırıklar - Ayrılmalı tip 2 ile tip 3 ve üzeri kırıklar İLAÇLAR
Birinci Basamak
Ağrı kontrolü: - Fentanil 2-3 mcg/kg iV; transmukozal meyvalı şe ker (lolipop) 5-15 mcg/kg, maks 400 mcg, 10 kilo altında kontraendike - Morfin 0.1 mg/kg iV, iM Açık kırık varsa - Seazolin 25-50 mg /kg /gün iV/iM 6-8 saatte bir Penisilin G 100.000-300.000 ü/kg/gün iV/iM 4-6 bölünmüş dozda (streptokok ve corynebacterium düşündüren çitlik yaralanmalarında etkinliği ol dukça iyidir) - Gentamisin 5-7.5 mg/kg/gün belirgin yaralanma larda
Yatış riterleri
• Açık kırıklar • Açık cerrahi redüksiyon gerektiren kırıklar • Tip 3-4 kırıklar yatış açısından değerlendirilmeli
Taburculuk iterleri
• Düşük gradeli kırıklar ve takip edilebilecekse yüksek gradeli kırıklar • Taburculukta - Uygun ise atele alınmalı - Analjezik tedavisi planlanmalı - Soğuk uygulama ve elevasyon anlatılmalı - Bir hafta içinde ortopedik kontrol planlanmış olmalıdır.
SevkYönlendirme Kriterleri
Fizis hattını içeren tüm yaralanmalar ortopedi uzmanına yönlendirilmelidir. • Periyodik olarak fizik muayene ve grafi ile değerlendi rilir. TAKİP ÖNERİLERİ Yüksek gradeli yaralanmalarda ekstremite uzunluğu ta kibi mutlaka yapılmalıdır.
İPUÇLARIVETUZAKLAR
Uzun dönem komplikasyonlar: - Büyüme plağının etkilendiği durumlarda ekstre mitelerde uzunluk farkı - Fizisin sadece bir parçasının etkilendiği durumlar da açılanma meydana gelebilir. • Normal radyografisi olan ve Salter-Harris kırığından şüphelenilen hasta grubunda ekstremite immobili zasyonu sağlanıp birkaç gün içinde takibe çağrılması uygundur.
EK OKUMA
RathjenKE,BirchJG. Physeal injuries andgrowth disturbances. in: BeatyJH, Kasser JR, eds. Rockwood & Wilkins'Fractures in Children. 6th ed. Philadelphia, PA:Lippincott Williams and Wilkins; 2006:11. Rodrfguez-Merchan EC. Pediatric skeletal trauma: A review and historical perspective. lin Orthop Re/at Res. 2005;432:8-13. Salter R, Harris W. lnjuries involving the epiphyseal plate. J Bone Joint Surg. 1963;45:587-622. Wilkins KE, Aroojis AJ. lncidence of fractures in ehi/d ren. in: Beaty JH, Kasser JR, eds. Rockwood & Wilkins' Fractures in Children. 7th ed. Philadelphia, PA: Lippin- --.. cott Williams & Wilkins; 2010.
.KODLAR ICD9
863.21 Duodenal yaralanma, karın boşluğuna açık yaralanma olmaksızın 863.31 Duodenal yaralanma, karın boşluğuna açık yaralanmanın eşlik ettiği
ICD10 • S49.009A Humerus üst uç ızeal kırığı S59.009A Ulna alt uç fızeal kırığı S59.209A Radius alt uç fizeal kırığı
EPİFİZİAL YARALANMALAR
EPİFİZİAL YARALANMALAR
Neha . Raukar. Daniel L. Savitt Çeviri: Gültekin Kadı
TANIM Çocuklarda görülen uzun kemik kırıklarının %2130'u fizis hattı boyunca meydana gelir ve bunların %30'unda büyüme bozukluğu gelişir. - Sıklıkla distal Radius ve ulna, distal fibula ve tibia ve alankslarda görülür. - Çocuklarda ligamantöz yaralanmalardan daha azla görülür. - Çocukların kemiklerinin gerilme kuvveti; liga mentlere göre daha azdır. - Fizis çocuk yaş grubunda kemiğin en zayıf parçası dır. - Aynı derecedeki bir yaralanma erişkinlerde sıklıkla burkulmaya neden olur En sık pik yaptığı yaş grubu - Kadınlarda 9-12 yaş ,erkeklerde 12-15 yaştır. - İnant ve erken çocukluk döneminde sıklığı oldukça azdır. Çübkü epifız kemikleşmemiştir ve çok emici olarak görev yapar Erkeklerde iki kat daha azla görülür, nedeni ise ka dınlarda kemik matürasyonunun erken olmasıdır. • Salter-harris klasifikasyonu (1963'de geliştirilmiş, basit ve ensık kullanılan sınıflama sistemi): - Tip 1 o Kırık fizis hattı üzerindedir. o Epifiz ve metafis fizis hattı boyunca tamamen ayrılmıştır. o Eğer periost intakt ise epifizde ayrılma yoktur. o Klinik tanısında fizis üzerinde okal hassasiyet vardır. En sık örneği: femur başı epifız kaymasıdır. o Büyüme bozukluğu nadir görülür. - Tip 2 o Fizis kırıklarının%80'ini oluşturur. o Fizis hattındaki ayrılmanın yanısıra metafızden bir parça kopar (Thurston-Holland bulgusu) Metafizer fragmanın karşısındaki periost ayrıl mıştır. o Büyüme nadiren etkilenir. - Tip 3 o Nadirdir. Fizis hattından epifiz boyunca eklem içine doğ ru uzanan bir kırıktır. o Distal tibiada en sık görülenidir. o Kırık parçası yer değiştirmişse mutlaka redükte edilmelidir. o Anatomik redüksiyon sağlansa bile kan akımı etkilenmiş olabilir ve bu da büyüme bozuklu ğuna neden olabilir
- Tip 4 o Kırık, eklem yüzeyinden başlar. o Fizis üzerinden metafize ilerler. o Distal humerusta en sık görülenidir. o Thurston-holland bulgusu vardır. Anatomik redüksiyon yapılmalıdır. o Fragmanlar yer değiştirmiş ise açık redüksiyon internal cerrahi fiksasyon endikedir. o Uygun tedavi ile bile büyüme durabilir - Tip 5 o Büyüme plağının epifiz ve metafız arasında kompresyona uğradığı kırıklardır. o Fizisin ciddi ezilmesi sonucu meydana gelir. İlk bakıda radyografide farkedilmeyebilir. o Kompresyon kuvvetinden dolayı fızeal yara lanma meydana gelir ve büyüme bozuklukları gelişebilir. o Sıklıkla retrospektif olarak tanı alır. • Ogden, Salter-Harris sınıflamasını yaralanmanın içerdiği anatomik çevreye (periost, perikondrium ve Ranvier zonu) göre modifiye etmiştir. - Ogden tip 6 : o Ranvier zonunu içeren periferal perikondriumu içerir. - Ogden tip 7: o Sadece epifizi içerir. • Peterson klasifikasyon sistemi, 1994: - 10 yıllık retrospektif bir çalışma sonucu oluşturul muştur. - Göstermiştir ki Salter-Harris sistemi fizeal yaralan maların% 16'sını sınıflandıramamıştır. - İki arklı kırık paterni içerir. o Peterson tip 1-Fiziste bir veya daha fazla lon gitudinal ayrılmayla beraber metafız boyunca meydana gelen transvers kırıktır. SH-2'ye ben zemesine rağmen travma enerjisinin büyük kısmı metafize yansır ve kırılmasına neden olur; epifız korunur; büyüme plağı çok az etki lenir. Bu en sık rastlanan kırık paternidir. o Peterson tip 4-Epifizin, fizisin, metafizisin bir parçası açık kırık nedeniyle kayıptır ve çim biçme makinesi ile sık görülür. Sıklıkla ciddi büyüme bozukluğuna neden olur o Peterson Tip 2 -5-Salter harris tip 2-5 ile ben zerdir. ETİYOLOJİ Yarışma ve eğlence kaynaklı yaralanmalarda Travmatik yaralanmalarda Çocuk istismarında Ciddi soğukta Radyasyon yaralanmasında Genetik Nörolojik Metabolik hastalıklarda
�TANI
BELİRTİ VE BULGULAR
Hikaye
• Sıklıkla düşme sonrası meydana gelir • Ciddi soğuk ve radyasyon fizeal plağı hasarlayabilir.
ziki Muayene
• Fokal hassasiyet Şişlik • Hareket kısıtlılığı Alt ekstremite etkilenmişse hasta üzerine basamaz • Eklem gevşekliği fızeal yaralanmaya bağlı oluşabilir ve ligamentöz kaynaklı olmayabilir TEMEL TETKİKLER Yaralanmanın sınıflandırılması için radyografi çekilir. Yaralanmanın distalindeki kapiller dolum ve nabızlar değerlendirilmelidir. Distal motor ve duyu onksiyonları değerlendirilmeli dir. Yaralanmanın üzerindeki cilt bütünlüğü değerlendi rilmelidir. Vücudun geri kalanı için meydana gelebilecek ek ya ralanmalar araştırılmalıdır. ANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME
Görüntüleme
Etkilenmiş ekstremiteye yönelik radyografi - Tip 1 kırıklar o Genellikle normaldir o Sağlam eklem görüntüleri ilekarşılaştırılarak küçük defektlerin gözden kaçması engellenir o Takipte çekilen filmler ile oluşan kallus dokusu gözlemlenebilir. - Tip 2-4 o Filmler tanısaldır - Tip 5 o İlk film genellikle normaldir o Takipte çekilen grafilerle kemik büyümesinin durduğu gözlemlenebilir. Ossifikasyonun gelişmediği kartilajda USG değerlen dirme için yardımcıdır. BT görüntüleme - Multiple kırık içeren yaralanmada oryantasyon amaçlı yardımcıdır. MRG - Yaralanmanın akut evresinde kusursuzdur. - Özellikle fizeal arrest hattının tanımlanmasında kullanılabilir. - Tanı tartışmalı ve spesiik kırık, hasta yönetimini değiştirecekse çekilmesi önerilir
AYRICI TANILAR • Gerilme • Burkulma • Kontüzyon
"TEDAVİ
$TAKİP
HASTANE ÖNCESİ Vasküler durum stabil ise ekstremite bulunduğu po zisyonda sabitlenmeli. Yaralanma bölgesine soğuk uygulama yapılmalıdır. Etkilenmiş ekstremitede nörolojik ve vasküler fonksi yonlar kontrol edilmelidir. Ek yaralanmanın olup olmadığı değerlendirilmeli
TABURCULUK
İLK SABİLİZASYON/TEDAVİ Analjezi • Açık yaranın üzerine sterilizasyon sağlanmalı ve kana ma kontrol altına alınmalıdır. AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ Yer değiştiren kırıklarda anatomik redüksiyon yapıl malı (anatomik hizalanma sağlanmalı) Yaralanmanın distalinde vasküler veya nörolojik hasar varsa acil girişim gereklidir. Şüphelenilen veya radyografi ile doğrulanmış fizeal yaralanmalar immobilize edilmelidir. - Atel, anatomik hizada ve nötral pozisyonda yara lanmanın hem proksimal hem de distal eklemini içerecek şekilde sabitlenmelidir. Etkilenmiş ekstremite aktivitesi sınırlanmalıdır. Açık kırıklar - Stafilokok, Grup a streptokok, potansiyel anaerop mikroorganizmalara yönelik iV antibiyotik başla nır - SF ile bol irrigasyon yapılır. - Steril örtülerle tecrit edilir. - Ortopedi konsültasonu istenir. • Konsültasyon - Açık kırıklar - Ayrılmalı tip 2 ile tip 3 ve üzeri kırıklar İLAÇLAR
Birinci Basamak
Ağrı kontrolü: - Fentanil 2-3 mcg/kg iV; transmukozal meyvalı şe ker (lolipop) 5-15 mcg/kg, maks 400 mcg, 10 kilo altında kontraendike - Morfin 0.1 mg/kg iV, iM Açık kırık varsa - Seazolin 25-50 mg /kg /gün iV/iM 6-8 saatte bir Penisilin G 100.000-300.000 ü/kg/gün iV/iM 4-6 bölünmüş dozda (streptokok ve corynebacterium düşündüren çitlik yaralanmalarında etkinliği ol dukça iyidir) - Gentamisin 5-7.5 mg/kg/gün belirgin yaralanma larda
Yatış riterleri
• Açık kırıklar • Açık cerrahi redüksiyon gerektiren kırıklar • Tip 3-4 kırıklar yatış açısından değerlendirilmeli
Taburculuk iterleri
• Düşük gradeli kırıklar ve takip edilebilecekse yüksek gradeli kırıklar • Taburculukta - Uygun ise atele alınmalı - Analjezik tedavisi planlanmalı - Soğuk uygulama ve elevasyon anlatılmalı - Bir hafta içinde ortopedik kontrol planlanmış olmalıdır.
SevkYönlendirme Kriterleri
Fizis hattını içeren tüm yaralanmalar ortopedi uzmanına yönlendirilmelidir. • Periyodik olarak fizik muayene ve grafi ile değerlendi rilir. TAKİP ÖNERİLERİ Yüksek gradeli yaralanmalarda ekstremite uzunluğu ta kibi mutlaka yapılmalıdır.
İPUÇLARIVETUZAKLAR
Uzun dönem komplikasyonlar: - Büyüme plağının etkilendiği durumlarda ekstre mitelerde uzunluk farkı - Fizisin sadece bir parçasının etkilendiği durumlar da açılanma meydana gelebilir. • Normal radyografisi olan ve Salter-Harris kırığından şüphelenilen hasta grubunda ekstremite immobili zasyonu sağlanıp birkaç gün içinde takibe çağrılması uygundur.
EK OKUMA
RathjenKE,BirchJG. Physeal injuries andgrowth disturbances. in: BeatyJH, Kasser JR, eds. Rockwood & Wilkins'Fractures in Children. 6th ed. Philadelphia, PA:Lippincott Williams and Wilkins; 2006:11. Rodrfguez-Merchan EC. Pediatric skeletal trauma: A review and historical perspective. lin Orthop Re/at Res. 2005;432:8-13. Salter R, Harris W. lnjuries involving the epiphyseal plate. J Bone Joint Surg. 1963;45:587-622. Wilkins KE, Aroojis AJ. lncidence of fractures in ehi/d ren. in: Beaty JH, Kasser JR, eds. Rockwood & Wilkins' Fractures in Children. 7th ed. Philadelphia, PA: Lippin- --.. cott Williams & Wilkins; 2010.
.KODLAR ICD9
863.21 Duodenal yaralanma, karın boşluğuna açık yaralanma olmaksızın 863.31 Duodenal yaralanma, karın boşluğuna açık yaralanmanın eşlik ettiği
ICD10 • S49.009A Humerus üst uç ızeal kırığı S59.009A Ulna alt uç fızeal kırığı S59.209A Radius alt uç fizeal kırığı
-
-
EPİGLOTTİT, ÇOCUK İLAÇLAR
EPİGLOTTİT, ÇOCUK
"TEDAVİ
Beverly Bauman Çeviri: Gültekin Kadı
-
HASTANE ÖNCESİ
.GİRİŞ
�TANI
TANIM
BELİRTİ VE BULGULAR
• İlerleyici havayolu tıkanıklığı yaparak potansiyel olarak hayatı tehdit eden; epiglot ve çevresindeki supraglottik bölgenin inflamasyonudur • Aşağıdakilere sahip olan çocuk grubu üst havayolu obstrüksiyonu açısından yüksek risklidir. - Üst havayolu enine kesitinde yarıçap azalmış ise (direnç; yarıçapın dört katı ile ters orantılıdır). - Mukoza! yüzeyin gevşek olması ve mukozada art mış vaskülarite ödem oluşumuna izin verir. - Havayolunda dinamik kollaps olması • Haemophilus influenzae epiglottit gelişim insidansı için bir risk faktörüdür, fakat aşılama çalışmaları so nucu çocukların immunize olmasıyla beraber vaka sa yılarında azalma saptanmıştır. Ancak nadir olgularla aşı işe yaramaz ve aşılı hastalarda hastalık görülebilir. • HİB aşılanması ile beraber hastalığın göründüğü orta lama yaş artmıştır, günümüzde okul çağı çocukları ve yeni yürümeye başlayan çocuklardan ziyade adölesan ve erişkin yaş grubunda daha sık görülmektedir. • Yılın herhangi bir döneminde görülebilir.
DİKKT
• Epiglottitten şüphelenilen hasta grubu yakın moni torizasyon ve ileri tetkik edinmek için yatırılmalıdır. • Bu hasta grubunda havayolu obstrüksiyonu hızlı gelişebilir.
ETİYOLOJİ
Enfeksiyöz - H. influenzae tip B - Streptococcus pneumoniae - Grup A �-hemolytic - Streptococcus - Staphylococcus aureus - Virüsler - Daha nadir olarak klebsiella, psödomonas, candida Kostik Termal Travmatik Post-transplant lenfoproliferatif bozukluklar Herediter anjioödem
Hikaye
Prodromal belirtiler olmaksızın fulminan seyirli olabi lir. Genel - İrritabilite, boğaz ağrısı (sıklıkla hastanın en şid detli boğaz ağrısı olarak tanımlanır), ateş, sesli soluk alıp verme - Progresif toksik görünüm ve solunumsal stres - Tanı konulmadan önce hasta bir ya da daha çok doktor tarafından görülmüştür. Yetişkin hastalar bu durumu "Hayatımın en şiddetli boğaz ağrısı" olarak tanımlanır.
Fizik Muayene
• Genel: - Toksik görünüm - Yüksek ateş tipiktir - Ani ve hızlı gelişir • Boğaz: - Salya artışı - Disfaji - Ağızda sanki sıcak patetes varmış gibi boğucu ses tonu - Yaşlı hasta grubunda ciddi boğaz ağrısı • Solunumsal: - Hızlı gelişen progresif solunumsal stres - Çocuklar sıklıkla dik oturmayı, ağızı açık bir şekilde öne eğilmeyi böylece hava girişini arttırmayı ter cih ederler(tripod koklama pozisyonu) - Stridor, zor fark edilebilecek düzeyden ciddi dü zeye kadar ilerleyebilir (erişkinlerde stridor %10 oranında görülür) • Komplikasyonlar: - Havayolu tıkanıklığı en ciddi komplikasyondur - Epiglottik apse - Pnömoni - Atelektazi
TEMEL TETKİKLER
• Epiglottit klinik bir tanıdır. • Epiglottitten şüphe edilen çocuk hastalarda; epiglo titi, indirekt laringoskopi ya da direkt olarak görün tülemeye çalışma teşebbüsü endike değildir, eğer ameliyathane şartlarında yapılmıyorsa (adolesan ve yetişkinlerde fiberoptik nazofaringoskop ile hava yolu açıklığını tehlikeye atmadan görüntüleme yapılabi lir). • Eğer enfeksiyöz süreç düşünülüyorsa havayolu gü venliği altında yapılacak laringoskopi sırasında kültür alınabilir.
TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME Laboratuvar
• Havayolu kontrolü sağlanana kadar laboratuvar testi istemeyiniz. • Havayolu kontrolü sağlandıktan sonra boğaz kültürü alınabilir. • Havayolu güvenliği sağlandıktan sonra kan kültürü alınabilir. - Eğer patojen H. influenza ise sonuç sıklıkla pozitif çıkar.
Görüntüleme
Yumuşak doku değerlendirilmesi için lateral boyun grafisi: - Genellikle tanı koymak için gerekli değildir. - Havayolu güvenliği kontrol altına alındığında yapılmalıdır. Bulgular değişkendir Normal olabilir. Epiglotta (başparmak bulgusu) ve sıklıkla sup raglottik bölgede şişlik. o Balon şeklinde hipofarenks. Oblitere vallekula olabilir. EW/C3W >0.5 (epiglottik genişlik ile 3. Servi kal vertebra korpusu genişliğinin oranı)
Tanısal Prosedür ve Cerrahi
• Laringoskopi (uygun şartlar sağlandığında) • Havayolu güvenliği sağlandığında patojen tiplendiril mesi amaçlı kültür alınması için ve direkt tedavi için • Epiglot şiş, enflame ve kızarık görünümdedir.
AYIRICI TANILAR
• Diğer enfeksiyöz süreçler - Bakteriel trakeit - Retrofaringeal apse - Peritonsiller apse Krup (laringotrakeobronşit)-özellikle erken ço cukluk döneminde, ancak yaş gruplarında belirgin çekişme mevcut - Pertusis - Mononükleozis - Ludwig angini - Difteri • Anaflaktik reaksiyon/anjioödem • Herediter anjioödem • Üst havayolunda yabancı cisim • Laringeal travma • Laringospazm • Toksin inhalasyonu ve aspirasyonu (hidrokarbonlar) • Havayolu yanıkları (taş kokain ile ilişkili) • Hiperventilasyon • SSS bozuklukları
Hastalığın ve obstrüksiyonun derecesi; ilgili ve tam donanımlı bir kliniğe transportu açısından etkilidir ve transport öncesi yönlendirilen hastaneye bilgi veril melidir.
İLK STABİLİZASYON/TEDAVİ
• Ciddi epiglottitlerde havayolu yönetimi hızla sağlan malıdır • %100 oksijen ve krikoid bası ile yapılan Balon-Valv Maske ventilasyonu sıklıkla uygun ventilasyonu sağ layarak hastayı ameliyathane gibi kontrollü bir orta ma nakil edip entubasyon hazırlığı için gerekli zamanı kazandırır. • Bu sırada ileri havayolu seçenekleri değerlendirilebi lir. • Oral entübasyon - Yaşa ve boya göre 1-2 boy küçük endotrakeal tüp kullanılmalıdır. Boynun ön bölgesindeki glottik alana yapılan direkt bası ile şiş glottisin ağızındaki hava kabar cıklarının görülmesi kolaylaşabilir. • Oral entübasyon başarısız olursa acil krikotirotomi ve ya iğne krikotirotomi hasta 10-12 yaşından büyükse uygulanır. • Hasta 10-12 yaşından küçükse iğne krikotiroitomi uygulanır.
AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ
• Tolere edebildiği kadarıyla %100 oksijen verilir. • Hastanın rahat nefes alabildiği pozisyonda kalmasına izin verilmeli ve yatması için zorlanmamalı • Kanıtlanmamış olmakla birlikte rasemik epinefrin veya L-epinefrin'in nebülle verilmesi semptomları geçici olarak azaltarak havayolu güvenliği açısından hızla plan yapılması için zaman sağlar. Çocuğun ajite olmasını engelleyecek şekilde dikkatle yapılmalıdır. • Damar yolu açılması ve kan alınması gibi hastayı ajite edecek girişimlerden uzak durulmalıdır. • Ampirik invaziv havayolu yönetimi endike olabilir. - Eğer hastada hızlı gelişen solunum zorluğu, takip ne, boğaz ağrısı, taşikardi ve hipoksemi varsa Akut tıkanıklık için hasta yüksek riskliyse (immün yetmezlik hastalığı olan çocuklar) • Entübasyon öncesi inhalasyon anestezikleri kullanıla bilir. • Değişik boylarda endotrakeal tüpler bulundurulmalı dır. • Entübasyon; ameliyathanede ya da onun gibi kontrol lü bir yerde en becerikli kişi tarafından yapılır. • Entübasyon öncesi inhalasyon anestezisi kullanın. • İnflame supraglottik bölge ile uyum saçısından çeşitli çaplarda endotrakeal tüp bulundurun. • Entübasyonun mümkün olmadığı durumda cerrahi destek gereklidir; sonrasında acil trakeatomi veya kriokotirotomi uygulanabilir. • Yatak başında entübasyon, cerrahi havayolu veya iğne krikotirotomi malzemeleri hazır bulundurulmalıdır. • iV antibiyotik uygula:� laktamoz üreten H. influenza ya etki eden 2. veya 3. kuşak sefalosporinler. • Steroidler kimyasal ve termal epiglottitlerde kulla nılabilmekle beraber diğer durumlarda kullanılması tartışmalıdır.
Birinci Basamak
• Ampisilin/sulbaktam 200-300 mg/kg /gün iV 6 saate bir • Sefotaksim 150 mg/kg/gün iV 6-8 saatte bir • Seftriakson 100/mg/kg/gün iV 12 saatte bir
İkinci Basamak
Ampisillin: 100-200 mg/kg/gün iV 6 saate bir, klo ramfenikolle beraber kloramfenikol: 75-100 mg/kg/gün iV 6 saatte bir Meropenem: 120 mg/kg/gün 8 saate bir (max: 6 gri gün) Deksametazon : 0.6 mg/kg/gün (max. 1O mg) iV. - Steroid kullanımı tartışmalıdır. Epinefrin, rasemik: 0.05 ml/kg (max. 0.5 ml) 30 daki kada bir 2.5 mi sf ile beraber nebulizatör ile L-epinefrin, 1:1,000: 0.5 ml/kg (max. 5 ml) 30 daki kada bir nebulizatör ile Rifampin temas profilaksisi amacıyla: 20 mg/kg (max. 600 mg) 4 gün boyunca Epiglottit nedeni herediter anjioödem ise Cl esteraz inhibitör verilmedir.
*TAKİP TABURCULUK Yatış iterleri
Epiglottit düşünülen veya tanısı konan hastalar hava yolu güvenliği kontrol altına alındıktan, antibiyoterapisi yapıldıktan ve sıvı tedavisi başlandıktan sonra yoğun bakıma yatırılır.
Taburculuk Kriterleri
• Hib epiglottit ile yakın temas içinde olanlara rifampin profilaksisi endikedir. • Eğer aynı ev içerisinde 12 yaşın altında veya aşısız, immunizasyonu tamamlanmayan, immunsüprese olan kişilere gebe değillerse profilaksi yapılır. • Tüm invaziv Hib vakaları halk sağlığı kurumuna bildirilmelidir.
Sevk/Yönlendirme Kriterleri
Yoğun bakım ve göğüs hastalıkları konsültasyonu gere ken tüm vakalar
İPUÇLARIVETUZAKLAR
• Gerçek bir havayolu acilidir • Hasta her zaman monitörize edilmeli ve havayolu gü venliğini sağlayabilecek bir kişi tarafından her zaman gözlenmelidir.
EK OKUMA
• American Academy of Pediatrics. Red Book: 2012 Re port of the Committee onlnfectious Diseases. 29th ed. Elk Grove Village, il: AAP; 2012. • Faden H. The dramatic change in the epidemio logy of pediatric epiglottitis. Pediatr Emerg are. 2006;22:443-444. Grover C. lmages in clinical medicine. "Thumb sign" of epiglottitis. N Engl J Med. 2011;365:447. • Hopkins A, Lahiri T, Salerno R, et al. Changing epide miology of life-threatening upper airway infections: The reemergence of bacterial tracheitis. Pediatris. 2006;118:1418-1421. O'Bier A, Muiiz AE, Foster RL. Hereditary angioede ma presenting as epiglottitis. Pediatr Emerg Cae. 2005;21:27-30. Rafei K, Lichenstein R. Airway infectious disease emergencies. Pediatr Clin North Am. 2006;53:215242. Shah RK, Roberson DW, Jones DT. Epiglottitis in the Hemophilus influenzae type B vaccine era: Changing trends. Laryngoscope. 2004;114:557-560.
ü Ayrıca Bakınız (Başlık, Algoritma, � Elektronik Ortam Elemanları) • Bakteriyel Trakeit • Krup • Epiglottit, Erişkin
.KODLAR ICD9
• 626.2 Aşırı ve sık menstrüasyon • 626.6 Metroraji • 626.8 Menstrüasyonun diğer bozuklukları ve dişi ge nital organların diğer anormal kanamaları
ICD10
• J05.1 Akut epiglottit J05.10 Akut epiglottit, obstrüksiyon olmaksızın • J05.11 Akut epiglottit, obstrüksiyon ile birlikte
-
-
EPİGLOTTİT, ÇOCUK İLAÇLAR
EPİGLOTTİT, ÇOCUK
"TEDAVİ
Beverly Bauman Çeviri: Gültekin Kadı
-
HASTANE ÖNCESİ
.GİRİŞ
�TANI
TANIM
BELİRTİ VE BULGULAR
• İlerleyici havayolu tıkanıklığı yaparak potansiyel olarak hayatı tehdit eden; epiglot ve çevresindeki supraglottik bölgenin inflamasyonudur • Aşağıdakilere sahip olan çocuk grubu üst havayolu obstrüksiyonu açısından yüksek risklidir. - Üst havayolu enine kesitinde yarıçap azalmış ise (direnç; yarıçapın dört katı ile ters orantılıdır). - Mukoza! yüzeyin gevşek olması ve mukozada art mış vaskülarite ödem oluşumuna izin verir. - Havayolunda dinamik kollaps olması • Haemophilus influenzae epiglottit gelişim insidansı için bir risk faktörüdür, fakat aşılama çalışmaları so nucu çocukların immunize olmasıyla beraber vaka sa yılarında azalma saptanmıştır. Ancak nadir olgularla aşı işe yaramaz ve aşılı hastalarda hastalık görülebilir. • HİB aşılanması ile beraber hastalığın göründüğü orta lama yaş artmıştır, günümüzde okul çağı çocukları ve yeni yürümeye başlayan çocuklardan ziyade adölesan ve erişkin yaş grubunda daha sık görülmektedir. • Yılın herhangi bir döneminde görülebilir.
DİKKT
• Epiglottitten şüphelenilen hasta grubu yakın moni torizasyon ve ileri tetkik edinmek için yatırılmalıdır. • Bu hasta grubunda havayolu obstrüksiyonu hızlı gelişebilir.
ETİYOLOJİ
Enfeksiyöz - H. influenzae tip B - Streptococcus pneumoniae - Grup A �-hemolytic - Streptococcus - Staphylococcus aureus - Virüsler - Daha nadir olarak klebsiella, psödomonas, candida Kostik Termal Travmatik Post-transplant lenfoproliferatif bozukluklar Herediter anjioödem
Hikaye
Prodromal belirtiler olmaksızın fulminan seyirli olabi lir. Genel - İrritabilite, boğaz ağrısı (sıklıkla hastanın en şid detli boğaz ağrısı olarak tanımlanır), ateş, sesli soluk alıp verme - Progresif toksik görünüm ve solunumsal stres - Tanı konulmadan önce hasta bir ya da daha çok doktor tarafından görülmüştür. Yetişkin hastalar bu durumu "Hayatımın en şiddetli boğaz ağrısı" olarak tanımlanır.
Fizik Muayene
• Genel: - Toksik görünüm - Yüksek ateş tipiktir - Ani ve hızlı gelişir • Boğaz: - Salya artışı - Disfaji - Ağızda sanki sıcak patetes varmış gibi boğucu ses tonu - Yaşlı hasta grubunda ciddi boğaz ağrısı • Solunumsal: - Hızlı gelişen progresif solunumsal stres - Çocuklar sıklıkla dik oturmayı, ağızı açık bir şekilde öne eğilmeyi böylece hava girişini arttırmayı ter cih ederler(tripod koklama pozisyonu) - Stridor, zor fark edilebilecek düzeyden ciddi dü zeye kadar ilerleyebilir (erişkinlerde stridor %10 oranında görülür) • Komplikasyonlar: - Havayolu tıkanıklığı en ciddi komplikasyondur - Epiglottik apse - Pnömoni - Atelektazi
TEMEL TETKİKLER
• Epiglottit klinik bir tanıdır. • Epiglottitten şüphe edilen çocuk hastalarda; epiglo titi, indirekt laringoskopi ya da direkt olarak görün tülemeye çalışma teşebbüsü endike değildir, eğer ameliyathane şartlarında yapılmıyorsa (adolesan ve yetişkinlerde fiberoptik nazofaringoskop ile hava yolu açıklığını tehlikeye atmadan görüntüleme yapılabi lir). • Eğer enfeksiyöz süreç düşünülüyorsa havayolu gü venliği altında yapılacak laringoskopi sırasında kültür alınabilir.
TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME Laboratuvar
• Havayolu kontrolü sağlanana kadar laboratuvar testi istemeyiniz. • Havayolu kontrolü sağlandıktan sonra boğaz kültürü alınabilir. • Havayolu güvenliği sağlandıktan sonra kan kültürü alınabilir. - Eğer patojen H. influenza ise sonuç sıklıkla pozitif çıkar.
Görüntüleme
Yumuşak doku değerlendirilmesi için lateral boyun grafisi: - Genellikle tanı koymak için gerekli değildir. - Havayolu güvenliği kontrol altına alındığında yapılmalıdır. Bulgular değişkendir Normal olabilir. Epiglotta (başparmak bulgusu) ve sıklıkla sup raglottik bölgede şişlik. o Balon şeklinde hipofarenks. Oblitere vallekula olabilir. EW/C3W >0.5 (epiglottik genişlik ile 3. Servi kal vertebra korpusu genişliğinin oranı)
Tanısal Prosedür ve Cerrahi
• Laringoskopi (uygun şartlar sağlandığında) • Havayolu güvenliği sağlandığında patojen tiplendiril mesi amaçlı kültür alınması için ve direkt tedavi için • Epiglot şiş, enflame ve kızarık görünümdedir.
AYIRICI TANILAR
• Diğer enfeksiyöz süreçler - Bakteriel trakeit - Retrofaringeal apse - Peritonsiller apse Krup (laringotrakeobronşit)-özellikle erken ço cukluk döneminde, ancak yaş gruplarında belirgin çekişme mevcut - Pertusis - Mononükleozis - Ludwig angini - Difteri • Anaflaktik reaksiyon/anjioödem • Herediter anjioödem • Üst havayolunda yabancı cisim • Laringeal travma • Laringospazm • Toksin inhalasyonu ve aspirasyonu (hidrokarbonlar) • Havayolu yanıkları (taş kokain ile ilişkili) • Hiperventilasyon • SSS bozuklukları
Hastalığın ve obstrüksiyonun derecesi; ilgili ve tam donanımlı bir kliniğe transportu açısından etkilidir ve transport öncesi yönlendirilen hastaneye bilgi veril melidir.
İLK STABİLİZASYON/TEDAVİ
• Ciddi epiglottitlerde havayolu yönetimi hızla sağlan malıdır • %100 oksijen ve krikoid bası ile yapılan Balon-Valv Maske ventilasyonu sıklıkla uygun ventilasyonu sağ layarak hastayı ameliyathane gibi kontrollü bir orta ma nakil edip entubasyon hazırlığı için gerekli zamanı kazandırır. • Bu sırada ileri havayolu seçenekleri değerlendirilebi lir. • Oral entübasyon - Yaşa ve boya göre 1-2 boy küçük endotrakeal tüp kullanılmalıdır. Boynun ön bölgesindeki glottik alana yapılan direkt bası ile şiş glottisin ağızındaki hava kabar cıklarının görülmesi kolaylaşabilir. • Oral entübasyon başarısız olursa acil krikotirotomi ve ya iğne krikotirotomi hasta 10-12 yaşından büyükse uygulanır. • Hasta 10-12 yaşından küçükse iğne krikotiroitomi uygulanır.
AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ
• Tolere edebildiği kadarıyla %100 oksijen verilir. • Hastanın rahat nefes alabildiği pozisyonda kalmasına izin verilmeli ve yatması için zorlanmamalı • Kanıtlanmamış olmakla birlikte rasemik epinefrin veya L-epinefrin'in nebülle verilmesi semptomları geçici olarak azaltarak havayolu güvenliği açısından hızla plan yapılması için zaman sağlar. Çocuğun ajite olmasını engelleyecek şekilde dikkatle yapılmalıdır. • Damar yolu açılması ve kan alınması gibi hastayı ajite edecek girişimlerden uzak durulmalıdır. • Ampirik invaziv havayolu yönetimi endike olabilir. - Eğer hastada hızlı gelişen solunum zorluğu, takip ne, boğaz ağrısı, taşikardi ve hipoksemi varsa Akut tıkanıklık için hasta yüksek riskliyse (immün yetmezlik hastalığı olan çocuklar) • Entübasyon öncesi inhalasyon anestezikleri kullanıla bilir. • Değişik boylarda endotrakeal tüpler bulundurulmalı dır. • Entübasyon; ameliyathanede ya da onun gibi kontrol lü bir yerde en becerikli kişi tarafından yapılır. • Entübasyon öncesi inhalasyon anestezisi kullanın. • İnflame supraglottik bölge ile uyum saçısından çeşitli çaplarda endotrakeal tüp bulundurun. • Entübasyonun mümkün olmadığı durumda cerrahi destek gereklidir; sonrasında acil trakeatomi veya kriokotirotomi uygulanabilir. • Yatak başında entübasyon, cerrahi havayolu veya iğne krikotirotomi malzemeleri hazır bulundurulmalıdır. • iV antibiyotik uygula:� laktamoz üreten H. influenza ya etki eden 2. veya 3. kuşak sefalosporinler. • Steroidler kimyasal ve termal epiglottitlerde kulla nılabilmekle beraber diğer durumlarda kullanılması tartışmalıdır.
Birinci Basamak
• Ampisilin/sulbaktam 200-300 mg/kg /gün iV 6 saate bir • Sefotaksim 150 mg/kg/gün iV 6-8 saatte bir • Seftriakson 100/mg/kg/gün iV 12 saatte bir
İkinci Basamak
Ampisillin: 100-200 mg/kg/gün iV 6 saate bir, klo ramfenikolle beraber kloramfenikol: 75-100 mg/kg/gün iV 6 saatte bir Meropenem: 120 mg/kg/gün 8 saate bir (max: 6 gri gün) Deksametazon : 0.6 mg/kg/gün (max. 1O mg) iV. - Steroid kullanımı tartışmalıdır. Epinefrin, rasemik: 0.05 ml/kg (max. 0.5 ml) 30 daki kada bir 2.5 mi sf ile beraber nebulizatör ile L-epinefrin, 1:1,000: 0.5 ml/kg (max. 5 ml) 30 daki kada bir nebulizatör ile Rifampin temas profilaksisi amacıyla: 20 mg/kg (max. 600 mg) 4 gün boyunca Epiglottit nedeni herediter anjioödem ise Cl esteraz inhibitör verilmedir.
*TAKİP TABURCULUK Yatış iterleri
Epiglottit düşünülen veya tanısı konan hastalar hava yolu güvenliği kontrol altına alındıktan, antibiyoterapisi yapıldıktan ve sıvı tedavisi başlandıktan sonra yoğun bakıma yatırılır.
Taburculuk Kriterleri
• Hib epiglottit ile yakın temas içinde olanlara rifampin profilaksisi endikedir. • Eğer aynı ev içerisinde 12 yaşın altında veya aşısız, immunizasyonu tamamlanmayan, immunsüprese olan kişilere gebe değillerse profilaksi yapılır. • Tüm invaziv Hib vakaları halk sağlığı kurumuna bildirilmelidir.
Sevk/Yönlendirme Kriterleri
Yoğun bakım ve göğüs hastalıkları konsültasyonu gere ken tüm vakalar
İPUÇLARIVETUZAKLAR
• Gerçek bir havayolu acilidir • Hasta her zaman monitörize edilmeli ve havayolu gü venliğini sağlayabilecek bir kişi tarafından her zaman gözlenmelidir.
EK OKUMA
• American Academy of Pediatrics. Red Book: 2012 Re port of the Committee onlnfectious Diseases. 29th ed. Elk Grove Village, il: AAP; 2012. • Faden H. The dramatic change in the epidemio logy of pediatric epiglottitis. Pediatr Emerg are. 2006;22:443-444. Grover C. lmages in clinical medicine. "Thumb sign" of epiglottitis. N Engl J Med. 2011;365:447. • Hopkins A, Lahiri T, Salerno R, et al. Changing epide miology of life-threatening upper airway infections: The reemergence of bacterial tracheitis. Pediatris. 2006;118:1418-1421. O'Bier A, Muiiz AE, Foster RL. Hereditary angioede ma presenting as epiglottitis. Pediatr Emerg Cae. 2005;21:27-30. Rafei K, Lichenstein R. Airway infectious disease emergencies. Pediatr Clin North Am. 2006;53:215242. Shah RK, Roberson DW, Jones DT. Epiglottitis in the Hemophilus influenzae type B vaccine era: Changing trends. Laryngoscope. 2004;114:557-560.
ü Ayrıca Bakınız (Başlık, Algoritma, � Elektronik Ortam Elemanları) • Bakteriyel Trakeit • Krup • Epiglottit, Erişkin
.KODLAR ICD9
• 626.2 Aşırı ve sık menstrüasyon • 626.6 Metroraji • 626.8 Menstrüasyonun diğer bozuklukları ve dişi ge nital organların diğer anormal kanamaları
ICD10
• J05.1 Akut epiglottit J05.10 Akut epiglottit, obstrüksiyon olmaksızın • J05.11 Akut epiglottit, obstrüksiyon ile birlikte
EPİGLOTTİT, ERİŞKİN
EPİGLOTTİT, ERİŞKİN
JnoAVİ
HASTANE ÖNCESİ
Jonathan Fisher • Colby Redie/d Çeviri: Gültekin Kadı
-
�GİRİŞ TANIM
• • •
• •
•
Epiglottit, Epigilot ve etrafında dokularda hızlı gelişen ve hava yolunu tehlikeye sokan enflamasyonudur. Çocuk yaş grubunda daha sık görülür, akat erişkin yaş grubunda da hava yolu tıkanıklığına neden olabilir. Çocuk yaş grubunda epiglottit insidansı giderek aza lırken erişkin yaş grubunda insidans giderek artmak tadır. Supraglottik yapıların enflamasyonu: - Epiglot o Havayolu ile ilgili primer kaygı ödem oluşumu dur o Primer veya komşu yapılara sekonder oluşabilir - Valleküla - Aritenoidler Erişkinde insidansı 1-4/100.000 ve giderek artmakta dır. Erkeklerde daha sık görülür: E:K 3:1 Erişkinlerde mortalite yaklaşık %7'dir (çocuklarda % 1 'in altındadır) En sık yaşamın 5. dekadında görülür. immün sistemi zayıf olan hasta gruplarında fulminan seyreder, semptomlar siliktir ve etken beklenenin aksine farklı patojenlerdir (kandida ve psödomonas aeroginosa gibi) Komplikasyonlar: - Tam hava yolu tıkanıklığı - Retrofarengeal apse - ARDS - Pnömoni - Ampiyem
ETİYOLOJİ
Enfeksiyöz nedenler - Haemophilus influenzae B, ayrıca tip A ve diğer tiplendirilemeyen suşlar - Haemophilus parainfluenzae - Streptococcus pneumoniae - Staphylococcus aureus - Grup A Streptococcus - Neisseria meningitis - Herpes simplex - Cytomegalovirus - . aeruginosa - Diğer nadir görülen ajanlar • Fiziksel nedenler - Kimyasal ve termal yanıklar - Toksik ve yasadışı madde inhalasyonu • Travma ve enstrümantasyon
34
�TANI
BELİRTİ VE BULGULAR
Hikaye
• Genel - Ateş Üst solunum yolu enfeksiyon semptomları • Olguların önemli bir kısmında prodromal dönem yok tur. • Baş, göz, kulak, burun, boğaz: - Disfaji - Boğuk ses - Ses değişikliği o Ağızda sıcak patetes varmış gibi boğuk ses o Kısık ve boğuk ses - Boğazda yabancı cisim hissi - Tonsilla, peritonsilla ve uvula ile ilişkili bulgular Solunumsal - Hava yolu tıkanıklığının subjektif hissi - Soluk alıp vermede zorluk
Fizik Muayene
• Genel - Ateş - Toksik görünüm - "Tripod"benzeri oturma • Baş, göz, kulak, burun, boğaz: - Klasik olarak epiglot kiraz kırmızısı görünümdedir ve vakaların %50'sine kadar soluk ve önemli olabi lir - Hyoid/Tiroit kıkırdak nazik dokunmayla bile olduk ça hassastır - Trakeal rock (sallama): Larinksin bir taratan diğer taraa hareket ettirilmesi ile ağrılı oluşur - Lenfadenopati Solunumsal - Stridor - Ani hava yolu tıkanıklığı - Yardımcı solunum kaslarının kullanılmasının eşlik ettiği solunumsal stres
DİKKAT
Solunumsal stres altındaki hastalarda hızlı tam hava yolu tıkanıklığı oluşma riski oldukça azladır. Dolayısıy la bu hastalarda cerrahi hava yolu yönetimi acısından gerekli hazırlıklar yapılmalıdır.
TEMEL TETKİKLER
• Eğer önemli derecede solunumsal stres varsa invaziv tanısal prosedürlerden kaçınılmalıdır. • Ampirik antibiyotik tedavisi başlanmalıdır
Hasta rahat ettiği pozisyonda nakil edilmeli Anksiyeteyi arttırmadan, yeteri kadar oksijen desteği sağlanmalı Eğer hasta çok ciddi solunum sıkıntısı çekiyorsa entü basyon endikedir - Olasılıkla zor havayolu ile karşı karşıya kalınır. Laringoskopi denemeleri ile semptomları belirgin olarak kötüleştirme riski mevcuttur inhale ajanların, rasemik epinefrin ve beta agonistle rin yeteri kadar değerli olduğu gösterilememiştir.
TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME Laboratuvar
• TKS (ayırıcı tanı için) • Kan kültürü • Farenks kültürü - Solunumsal stres bulguları yoksa
Görüntüleme
• Ciddi solunumsal stresi olan hastalarda görüntüleme öncesi hava yolu güvenliği sağlanmalıdır. • Portabl lateral yumuşak doku x-ray: - Epiglottik baş parmak bulgusu o Kalınlaşmış epiglottis - Valleküla bulgusu Vallekula normalde kolay seçilebilir, derinde ve farengotrakeal hava yoluna paralel bir şekilde konumlanmıştır. o Valleküla bulgusu; derin yerleşimli olmayan, kolay seçilemeyen ve hyoid· kemiğe yaklaşmış valleküla olarak tanımlanır. - Aritenoid ve ariepiglottik çukur şişkindir. - Prevertebral yumuşak doku şişliği vardır - Önemli bir kısmında görüntülemede birşey saptanamayabilir - Eğer film sonuçlarında anlamlı bir bulgu yoksa ve tanıdan şüphe ediliyorsa indirekt görüntüleme ile ekarte edilebilir. • BT Laringoskopik görüntüleme yapılamadığı durum larda ve eşlik eden yumuşak doku komplikasyon larından şüpheleniyorsa endikedir.
Tanısal Prosedür ve Cerrahi
• Bu girişimleri stridorda dahil herhangi bir solunumsal stres bulgusu varsa havayolu güvenliği sağlanmadan yapılmamalıdır Nasofarengoskopi • İndirekt larengoskopi
AYRICI TANI
• • • • • • • • •
İLK STABİLİZASYON/TEDAVİ
1
• ABC • Hava yolu yönetimi açısından tüm ekipmanların ha zırlığı yapılmalı, buna cerrahi havayolu araç ve gereç leri dahildir. Havayolu muayenesi obstrüksiyonu tetikleyebilir. Obstrüksiyon veya önemli derecede solunumsal stresi olan hastalarda orotrakeal entübasyon : - Daha ciddi havayolu stresi veya tıkanıklığı hızlı bir şekilde gelişebilir. - Hastada olası zor/cerrahi havayolu yönetimi ge reksinimi öngörülüyorsa; KBB ile konsültasyon düşünülebilir Entübasyon başarısız olursa ve hemen cerrahi havayolu sağlanamıyorsa iğne krikotirotomi hayat kurtarıcı yaklaşım olabilir
AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ
• • • • •
Nemlendirilmiş oksijen desteği verilmeli iV damar yolu açılmalı Endike ise hidrasyon sağlanmalı Ampirik antibiyotik tedavisi başlanmalı Kortikosteroitlerin kullanımı tartışmalıdır
İLAÇLAR
Birinci Basamak
• Sefotaksim 2 gr iV 3x1 • Seftriakson 2 gr iV lxl
İkinci Basamak
• Ampisilin/sulbaktam 3 gr iV ilk doz, ardından 200300 mg/kg /gün dört eşit dozda+ vankomisin 1 gr iV 2x1 • TMP/SMX 320 mg iV ilk doz, ardından 4-5 mg/kg iV 2x1 • Eğer Staf. aureus'dan şüpheleniliyorsa ekle: - Nafsilin 150-200 mg/kg/gün iV, dört eşit doza bö lünerek - Klindamisin 600-900 mg iV 3x1 • Rifampin profilaksisi: - Erişkin: 600 mg/gün 4 gün boyunca - > 1 ay bebeklerde: 20 mg/kg/gün po 4 gün boyunca - 1 ay bebeklerde: 20 mg/kg/gün po 4 gün boyunca - %30'unda epider mal ayrışma - EM artık SJS ve TEN'den arklı bir klinik durum ola rak değerlendirilmektedir. Çoğunlukla çocukları ve genç erişkinleri etkiler (>%50'si 20 yaşından gençtir) Erkekler kadınlardan daha sık etkilenir.
ETİYOLOJİ
• Hipersensitivite reaksiyonudur, büyük olasılıkla geçici bir otoimmun defekttir. • Tetikleyici faktör en sıklıkla (>%70) herpes simplex virus (HSV). • Diğer nedenler: • İdiopatik • İlaçlar - Penisilin - Sulfur bazlı ilaçlar - Fenitoin - Barbituratlar - NSAİİ • Aşılar - Diteri - tetanoz - Hepatit B - Çiçek • Malignite • Enfeksiyonlar - HIV - CMV - Hepatit( - Mikoplazma enfeksiyonları
Prodrom: yaygın olmayan sistemik semptomlar (hafif ateş/kırgınlık), çoğu vakada geçirilmiş HSV (3 hafta içerisinde) • Çoğunlukla ciddi sistemik hastalıkla ilişkili değildir.
Fizik Muayene
Karakteristik döküntü: - Lezyonlar: o Simetrik, kırmızı soluk makül ve papüller o Yuvarlak, sınırları belirgin, ortası açık renkli, hedef lezyonlar o EM minörde epidermal nekroz olmaz. - Multiorme kelimesi döküntünün değişimini, arklı zamanlardaki değişken aşamalarını belirtir. - Dağılım: Ekstremiteler El ve ayakların dorsal yüzleri o Ekstansör yüzeyler o Dirsekler ve dizler - Az sayıdaki döküntülerden biri el veya ayak taba nında olabilir. • Yayılım: Ekstremitelerden gövdeye doğru - Mukozal tutulum: Bir mukozal yüzeyin minör so yulma veya erozyonu (dudaklar/ağız) - Süre: genellikle 1-4 hafta, ancak kronikleşebilir veya tekrar edebilir.
TEMEL TETKİKLER
Özellikle cilde, genitoüriner sisteme, yakın dönemdeki enfeksiyöz semptomlara ve yakın dönem ilaç kullanımı na odaklanılmış, tam bir öykü ve fizik muayene.
TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME Laboratuvar
Spesifik bir teste gerek yoktur.
Görüntüleme
Tanıya yardımcı spesifik bir görüntüleme yöntemi yoktur.
Tanısal Prosedürler/Cerrahi
• Cilt biyopsisi üst dermal damarlar çevresinde mono nükleer hücre infiltratlarını gösterir, lökositoklastik vaskülit ve epidermal keratinosit nekrozu bulgusu yoktur. • Çoğu vakada biyopsi gerekmez.
AYIRICI TANILAR • • • • •
Sistemik lupus eritematozus Fiks ilaç erupsiyonu Pitriazis rosea Sekonder sifiliz Eritema migrans Ürtiker • SJS • TEN Vaskülit Viral egzantem
"TEDAVİ HASTANE ÖNCESİ
Bulaşıcı değildir, izolasyon veya temas eden personele temas sonrası profilaksi gerekmez.
İLK STABİLİZASYON/TEDAVİ
Sıklıkla benigndir, kendi kendini sınırlar ve başlangıç sta bilizasyonu gerektirmez.
AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ
• Altta yatan neden veya tetikleyici etken tanınmaya, tedavi edilmeye veya ortadan kaldırılmaya çalışılma lıdır. • Semptomatik: soğuk kompresler, antipruritikler
İLAÇLAR
• Antiviral ajanlar: - Akut EM - Semptom başlangıcından itibaren 48 saat içinde tedaviye başla - Hastalığın gidişatı üzerine etkisi olmayabilir o Asiklovir: 400 mg PO TID - Tekrarlayan EM'nin önlenmesi o Asiklovir 400 mg PO BID o Valasiklovir 500 mg PO BID o Famsiklovir 250 mg PO BID - Antipruritikler: o Cetirizin (Zyrtec): 10 mg/gün (çocuklarda: 2.55 mg) PO o Difenhidramin: 25-50 mg (çocuklarda: 5mg/ kg/24 saatte PO, 6-8 saatte bir) o Hidroksizin: 25 mg PO 6-8 saatte bir (çocuklar da: 2mg/kg/24 saat, 6-8 satte bir, bölünmüş dozlarda)
Oral lezyonlar için anestetik - Antibiyotik, antihistaminik, antifungal, kortikos teroit içeren gargaralar (magic mouthwash) • Oral kortikosteroidler: - Ciddi mukoza! hastalıklar için saklanmalı - Prednison 40-60 mg PO QD, 2-3 hafta içinde azaltılarak kesilmeli • Orta dereceli potenste topikal steroidler: - Triamsinolon %1, BID-QID uygulama o Yüze veya göz kapaklarına uygulanmamalı • Düşük potenste topikal steroidler - Yüz ve intertriginöz bölgeler için - Hidrokortizon % 1, BID-QID
Birinci Basamak
• Topikal kortikosteroidler (düşük-orta potens) • Antipruritikler
İkinci Basamak
• Antiviraller • Oral kortikosteroidler
}rAKİP TABURCULUK Yatış iterleri
• Eşzamanlı başka bir hastalık için gerekmediği sürece hastaneye yatış ihtiyacı yoktur. • Mukozal lezyonlara ikincil olarak ağızdan sıvı alama ması
Taburculuk Kriterleri
EM genel olarak yatış gerektirmeyen, benign bir hasta lıktır.
Konsultasyon ve Sevk Kriterleri
Tanı belirsizse, veya döküntüler atipik veya şiddetliyse dermatologa yönlendirilmelidir. • Oküler tutulum varsa oftalmologa hemen danışılma lıdır.
TAKİP ÖNERİLERİ
• Şu durumların değerlendirilmesi için, birinci basamak hekimine 1 hafta içerisinde takibe gidilmelidir: - Altta yatan sebebin daha ileri değerlendirilmesi (enfeksiyon, ilaçlar, malignite, vs.) - Döküntülerin ilerleme veya gerileme durumunun değerlendirilmesi Tanıda belirsizlik varsa 1 hafta içerisinde bir dermato loga takip için başvurulmalıdır.
İPUÇLARIVETUZAKLAR
Şiddetli sistemik hastalığı olan hastalarda, SJS veya TEN gibi daha ciddi bir tanı göz önünde bulundurul malıdır. Eritema multiformeli hastaların çoğunda altta yatan bir HSV enfeksiyonu vardır. Sekonder sifiliz el ayası ve ayak tabanlarında benzer lezyonlara neden olabilir. Hastalar eritema multiformenin döküntülerinin be nign ve kendi kendini sınırlayan karakterde olduğu hakkında bilgilendirme yapılmalıdır.
EK OKUMA
• Dyall-Smith D. rythema multiforme. Available at www.dermnetnz.org. Accessed on July 1, 2011. Lamoreux MR, Sternbach MR, Hsu WT. Erythema mul tiforme. Am Fam Physician. 2006;74:1883-1888. • Plaza J. rythema multiome. Available at www.eme dicine.com. Accessed on July 29, 2011. • Scully C, Bagan J. Oral mucosal diseases: Erythema multiforme. Br J Oral Maxillofac Surg. 2008;46:90-95.
Sokumbi O, Wetter DA. Clinical features, diagnosis, and treatment of erythema multiforme: A review for the practicing dermatologist. lnt J Dermatol. 2012;51:889- 902. • Wetter DA. Pathogenesis, clinical features, and diagno sis of erythema multiforme. in: Callen J, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate; 2013. Wetter DA. Treatment of eryhema multiorme. in:(ai len J, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate; 2013.
ü Ayrıca Bakınız (Başlık, Algoritma, � Elektronik Ortam Elemanları) • Herpes • Steven-Johnson Sendromu • Toksik Epidermal Nekroliz
.KODLAR ICD9
• 307.1 Anoreksia nervoza • 307.50 yeme bozuklukları, tanımlanmamış • 307.51 Bulimia nervoza
ICD10
• L51.1 Steien-Johnson Sendromu L51.2 Toksik epidermal nekroliz [Lyell] • L51.9 Eritema multiorme, sınıflandırılmamış
ERİTEMA MULTİFORME
ERİTEMA MULTİFORME Gregory . Hendey Çeviri: Begüm Öktem
-
�GİRİŞ
DTANI
ANIM
BELİRTİ VE BULGULAR Hikaye
•
•
• •
Hipersensitivite reaksiyonu sonucu oluşan bir dökün tü: - Çeşitli ilaçlara, enfeksiyonlara veya başka hastalıklara karşı cevap olarak oluşabilir. Eritema multiforme (EM) minör: - Tipik hedef lezyonlar - Ödematöz papüller - Genellikle periferal dağılımlı - Benign, kendini sınırlayan döküntüler çoğunlukla akut, şiddetli hastalıkla ilişkili değildir. EM major - Büllöz eritem olarak da adlandırılır. - Hedef lezyonlar - Ödematöz papüller - Periferal dağılımlı (EM minor gibi) - 1 veya daha fazla müköz membranı içerir - Epidermal ayrışma toplam vücut yüzeyinin %1O'undan daha az bir kısmında Ayrımının yapılması gereken durumlar: - Steven-Johnson Sendromu (SJS): o Toplam vücut yüzeyinin %70) herpes simplex virus (HSV). • Diğer nedenler: • İdiopatik • İlaçlar - Penisilin - Sulfur bazlı ilaçlar - Fenitoin - Barbituratlar - NSAİİ • Aşılar - Diteri - tetanoz - Hepatit B - Çiçek • Malignite • Enfeksiyonlar - HIV - CMV - Hepatit( - Mikoplazma enfeksiyonları
Prodrom: yaygın olmayan sistemik semptomlar (hafif ateş/kırgınlık), çoğu vakada geçirilmiş HSV (3 hafta içerisinde) • Çoğunlukla ciddi sistemik hastalıkla ilişkili değildir.
Fizik Muayene
Karakteristik döküntü: - Lezyonlar: o Simetrik, kırmızı soluk makül ve papüller o Yuvarlak, sınırları belirgin, ortası açık renkli, hedef lezyonlar o EM minörde epidermal nekroz olmaz. - Multiorme kelimesi döküntünün değişimini, arklı zamanlardaki değişken aşamalarını belirtir. - Dağılım: Ekstremiteler El ve ayakların dorsal yüzleri o Ekstansör yüzeyler o Dirsekler ve dizler - Az sayıdaki döküntülerden biri el veya ayak taba nında olabilir. • Yayılım: Ekstremitelerden gövdeye doğru - Mukozal tutulum: Bir mukozal yüzeyin minör so yulma veya erozyonu (dudaklar/ağız) - Süre: genellikle 1-4 hafta, ancak kronikleşebilir veya tekrar edebilir.
TEMEL TETKİKLER
Özellikle cilde, genitoüriner sisteme, yakın dönemdeki enfeksiyöz semptomlara ve yakın dönem ilaç kullanımı na odaklanılmış, tam bir öykü ve fizik muayene.
TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME Laboratuvar
Spesifik bir teste gerek yoktur.
Görüntüleme
Tanıya yardımcı spesifik bir görüntüleme yöntemi yoktur.
Tanısal Prosedürler/Cerrahi
• Cilt biyopsisi üst dermal damarlar çevresinde mono nükleer hücre infiltratlarını gösterir, lökositoklastik vaskülit ve epidermal keratinosit nekrozu bulgusu yoktur. • Çoğu vakada biyopsi gerekmez.
AYIRICI TANILAR • • • • •
Sistemik lupus eritematozus Fiks ilaç erupsiyonu Pitriazis rosea Sekonder sifiliz Eritema migrans Ürtiker • SJS • TEN Vaskülit Viral egzantem
"TEDAVİ HASTANE ÖNCESİ
Bulaşıcı değildir, izolasyon veya temas eden personele temas sonrası profilaksi gerekmez.
İLK STABİLİZASYON/TEDAVİ
Sıklıkla benigndir, kendi kendini sınırlar ve başlangıç sta bilizasyonu gerektirmez.
AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ
• Altta yatan neden veya tetikleyici etken tanınmaya, tedavi edilmeye veya ortadan kaldırılmaya çalışılma lıdır. • Semptomatik: soğuk kompresler, antipruritikler
İLAÇLAR
• Antiviral ajanlar: - Akut EM - Semptom başlangıcından itibaren 48 saat içinde tedaviye başla - Hastalığın gidişatı üzerine etkisi olmayabilir o Asiklovir: 400 mg PO TID - Tekrarlayan EM'nin önlenmesi o Asiklovir 400 mg PO BID o Valasiklovir 500 mg PO BID o Famsiklovir 250 mg PO BID - Antipruritikler: o Cetirizin (Zyrtec): 10 mg/gün (çocuklarda: 2.55 mg) PO o Difenhidramin: 25-50 mg (çocuklarda: 5mg/ kg/24 saatte PO, 6-8 saatte bir) o Hidroksizin: 25 mg PO 6-8 saatte bir (çocuklar da: 2mg/kg/24 saat, 6-8 satte bir, bölünmüş dozlarda)
Oral lezyonlar için anestetik - Antibiyotik, antihistaminik, antifungal, kortikos teroit içeren gargaralar (magic mouthwash) • Oral kortikosteroidler: - Ciddi mukoza! hastalıklar için saklanmalı - Prednison 40-60 mg PO QD, 2-3 hafta içinde azaltılarak kesilmeli • Orta dereceli potenste topikal steroidler: - Triamsinolon %1, BID-QID uygulama o Yüze veya göz kapaklarına uygulanmamalı • Düşük potenste topikal steroidler - Yüz ve intertriginöz bölgeler için - Hidrokortizon % 1, BID-QID
Birinci Basamak
• Topikal kortikosteroidler (düşük-orta potens) • Antipruritikler
İkinci Basamak
• Antiviraller • Oral kortikosteroidler
}rAKİP TABURCULUK Yatış iterleri
• Eşzamanlı başka bir hastalık için gerekmediği sürece hastaneye yatış ihtiyacı yoktur. • Mukozal lezyonlara ikincil olarak ağızdan sıvı alama ması
Taburculuk Kriterleri
EM genel olarak yatış gerektirmeyen, benign bir hasta lıktır.
Konsultasyon ve Sevk Kriterleri
Tanı belirsizse, veya döküntüler atipik veya şiddetliyse dermatologa yönlendirilmelidir. • Oküler tutulum varsa oftalmologa hemen danışılma lıdır.
TAKİP ÖNERİLERİ
• Şu durumların değerlendirilmesi için, birinci basamak hekimine 1 hafta içerisinde takibe gidilmelidir: - Altta yatan sebebin daha ileri değerlendirilmesi (enfeksiyon, ilaçlar, malignite, vs.) - Döküntülerin ilerleme veya gerileme durumunun değerlendirilmesi Tanıda belirsizlik varsa 1 hafta içerisinde bir dermato loga takip için başvurulmalıdır.
İPUÇLARIVETUZAKLAR
Şiddetli sistemik hastalığı olan hastalarda, SJS veya TEN gibi daha ciddi bir tanı göz önünde bulundurul malıdır. Eritema multiformeli hastaların çoğunda altta yatan bir HSV enfeksiyonu vardır. Sekonder sifiliz el ayası ve ayak tabanlarında benzer lezyonlara neden olabilir. Hastalar eritema multiformenin döküntülerinin be nign ve kendi kendini sınırlayan karakterde olduğu hakkında bilgilendirme yapılmalıdır.
EK OKUMA
• Dyall-Smith D. rythema multiforme. Available at www.dermnetnz.org. Accessed on July 1, 2011. Lamoreux MR, Sternbach MR, Hsu WT. Erythema mul tiforme. Am Fam Physician. 2006;74:1883-1888. • Plaza J. rythema multiome. Available at www.eme dicine.com. Accessed on July 29, 2011. • Scully C, Bagan J. Oral mucosal diseases: Erythema multiforme. Br J Oral Maxillofac Surg. 2008;46:90-95.
Sokumbi O, Wetter DA. Clinical features, diagnosis, and treatment of erythema multiforme: A review for the practicing dermatologist. lnt J Dermatol. 2012;51:889- 902. • Wetter DA. Pathogenesis, clinical features, and diagno sis of erythema multiforme. in: Callen J, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate; 2013. Wetter DA. Treatment of eryhema multiorme. in:(ai len J, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate; 2013.
ü Ayrıca Bakınız (Başlık, Algoritma, � Elektronik Ortam Elemanları) • Herpes • Steven-Johnson Sendromu • Toksik Epidermal Nekroliz
.KODLAR ICD9
• 307.1 Anoreksia nervoza • 307.50 yeme bozuklukları, tanımlanmamış • 307.51 Bulimia nervoza
ICD10
• L51.1 Steien-Johnson Sendromu L51.2 Toksik epidermal nekroliz [Lyell] • L51.9 Eritema multiorme, sınıflandırılmamış
ERİTEMA NODOZUM
ERİTEMA NODOZUM
Herbert G. Bivins Çeviri: Begüm Öktem
TANIM
• Eritema nodozum (EN) alt ekstremitelerin ekstansör yüzeylerinde multipl, simetrik, ülseratif olmayan, hassas nodüller ile karakterizedir. Tipik olarak genç erişkinlerde görülür. • Hastalık insidandı 3.dekatta pik yapar. • Kadınlarda daha sıktır (4:1). • Nodülleryuvarlak şekillidir, lezyonların sınırları keskin değildir, boyutları 1-10 cm arasında değişir. • Cilt lezyonları başlangıçta kırmızıdır, ilerleyerek eki motik hale gelir, 3-6 hata içerisinde kaybolur. • Lezyonlar subkutan yağ nodülleri arasındaki septanın inflamasyonu nedeniyle oluşur (septal pannikülit) • 3-6 hafta içerisinde lezyonlar kendiliğinden geriler. Major hastalığın varyantları: - EN migrans (genellikle sistemik semptomların çok az olduğu veya görülmediği, hafif, unilateral tutu lumlu hastalık) - Kronik EN (lezyonlar genişleyerek yayılır ve daha hafif sistemik semptomlar eşlik eder)
ETİYOLOJİ
İmmun-aracılı cevap • %30-50'sinde etiyoloji idiopatik • Altta yatan hastalığa işaret eden bir bulgu genellikle vardır. Spesifik etiyolojiler içerisinde: - İlaç reaksiyonları: o Oral kontraseptifler o Sulfonamidler o Penisilinler - Enfeksiyonlar: o Streptokokkal farenjit o Mycobacterium tubercu/osis (TB) Atipik mikobakteri Koksidiodomikoz o Hepatit o Sifıliz o Klamidya o Riketsiya o Salmonella Campylobacter Yersinia o Parazitler o Lepra - Sistemik hastalıklar: o Sarkoidoz o İnflamatuar barsak hastalığı o Behçet hastalığı o Bağ doku hastalığı - Lenfoma ve lösemi gibi malignensiler - Kedi tırmığı hastalığı - HIV enfeksiyonu - Nadiren hepatit ve tüberküloz (BCG) aşıları kaynaklı
�TANI
BELİRTİ VE BULGULAR
• Ağrılı eritematöz nodüller, alt ekstremitelerin ekstan sör yüzlerine simetrik olarak dağılmıştır. • Lezyonlar parmaklarda, ellerde, kollarda, baldır ve uyluklarda da ortaya çıkabilir. • Yatağa bağımlı hastalarda, basıya uğrayan bölgeler etkilenebilir. • Ateş, kırgınlık, lökositoz, artralji, artrit ve unilateral veya bilateral hiler adenopati hastalığın herhangi bir ormunda gözlenebilir.
Hikaye
Döküntüden önce veya döküntüyle birlikte generalize semptomlar izlenebilir: - Ateş - Halsizlik, kırgınlık - Poliartralji • EN ile birlikte gastrointestinal semptomların görül mesi aşağıdaki durumlara işaret olabilir: İnflamatuar barsak hastalığı - Bakteriyel gastroenterit Pankreatit - Behçet hastalığı - Etyolojide bölgesel varyasyonlar olabileceğinden hastanın seyahat öyküsünün olması önemlidir.
izik Muayene
Altta yatan neden bölgelere göre değiştiğinden ayrın tılı ve dikkatli bir fizik muayene önemlidir. Lezyonlar çoğunlukla pretibial bölgededir, ancak uyluklarda, üst ekstremitelerde, boyunda ve nadiren yüzde görülebilir. • Alt ekstremitlerde lezyonların olmayışı, tıpkı lezyon ların ülsere oluşu gibi, atipik bir durumdur. • Alt ekstremitelerde ödem oluşabilir. • Adenopati değerlendirilmelidir.
TEMEL TETKİKLER
Tetikleyici nedeni bulmaya yönelik dikkatli bir öykü ve fizik muayene
TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME Laboratuvar • • • • • •
Tam kan Boğaz kültürü/ASO titresi Eritrosit sedimentasyon hızı Uygun biyokimyasal testler Karaciğer onksiyon testleri Koksidiodomikozun endemik olduğu bölgelerde seroloji • Endemik bölgelerde tüberküloz deri testi
Görüntüleme
Göğüs radyogramı: Hiler adenopati sarkoidoz, koksidio domikoz, tüberküloz, veya diğer fungal enfeksiyonların bir bulgusu olabilir.
Tanısal Prosedürler/Cerrahi
Kesin tanı derin eliptik biyopsi ve histopatolojik değer lendirme ile konur (punch biyopsi yetersiz kalabilir): Ço ğunlukla atipik vakalarda veya tüberküloz düşünüldüğü durumlarda endikedir.
AYIRICI TANILAR
• EN migrans ve kronik EN Pannükilitin herhangi bir formu EN'yi taklit edebilir. • Ayrım histopatolojik olarak yapılır. Diğer olası hastalıklar: - Periarteritis nodozum - Migratuar tromboflebit - Yüzeyel variköz tromboflebit - Skleroderma - Sistemik lupus eritematozus - Ala-1 antitripsin eksikliği - Behçet hastalığı - Lipodistrofıler - Yağ dokunun lösemik infıltrasyonu - Steroid kullanımı, soğuk ve enfeksiyon ile ilişkili pannikülit
"TEDAVİ
)rAKİP
Çocuk Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
TABURCULUK
• Çocuklarda nadir, 5. pharyngitis en olası etyolojidir. • Kedi tırmığı hastalığı akılda bulundurulmalıdır.
HASTANE ÖNCESİ
Evrensel koruyucu önlemler
İLK STABİLİZASYON/TEDAVİ
Havayolu, solunum ve dolaşım (ABC); uygun İV yol, oksi jen desteği, monitorizasyon
AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ
Tedavi altta yatan nedene yönelik olmalıdır. Destekleyici tedaviler arasında istirahat ve analjezik ler bulunur. • Kortikosteroidler ve potasyum iyodin semptomların çözülmesini hızlandırabilir. Altta yatan TB veya koksidiodomikoz gibi enfeksi yonlar varlığında, sistemik kortikosteroid kullanımı kontraendikedir. Steroid kullanımı ile bu hastalıklar dissemine olabilir. Hipertiroidik durumlarda potasyum iyodin kullanımı kontraendikedir.
İLAÇLAR
Aspirin: 650 mg PO q4-6h, lüzum halinde(çocuklar da: kontraendike). 4 g/24h doz aşılmamalı. İbuprofen: 400-800 mg PO q8h (çocuklarda: 5-10 mg/kg PO q6h) İndometazin: 25-50 mg PO q8h Potasyum iyodin/SSKI (dirençli hastalık için kullanılır; hipertiroidizmde kontraendikedir): Günlük 900 mg PO, 3-4 hafta boyunca Sistemik kortikosteroid: 40 mg/gün PO; tedavi sü resi primer bakım veren doktor tarafından belirlenir (prednizon).
atış Kriterleri
Semptomların ciddiyetine ve etiyolojik ajana göre karar verilir.
Taburculuk Kriterleri
• Toksik olmayan, sıkıntısız bir şekilde ağızdan sıvı alabilecek hastalar • Hastanın takipleri ayarlanmalıdır.
Konsultasyon ve Sevk Kriterleri
• EN genellikle kendini sınırlar ve 3-6 hafta içerisinde iyileşir. • Atipik vakalarda eksizyonel biyopsi gerekebilir. • Steroid ve potasyum tedavisi doktor gözlemi altında olmayı gerektirir.
TAKİP ÖNERİLERİ
• İyileşme durumunun takibi birinci basamak hekimi veya dermatolog tarafından yapılmalıdır. Altta yatan nedenin değerlendirilmesi uzman hekime yönlendirmeyi gerektirebilir.
İPUÇLARIVETUZAKLAR
EN genellikle idiopatiktir, ancak sistemik bir hastalı ğın ilk belirtisi olabilir. • Altta yatan neden tedavi edilmezse lezyonlar yeniden ortaya çıkabilir. Atipik ve kronik lezyonlar alternatif bir tanının işareti olabilir ve biyopsi yapılmasını gerektirir. Potasyum veya steroid alan hastaların yakın takibi gerekir.
EK OKUMA
• Gilchrist H, Patterson JW. Erythema nodosum and erythema induratum (nodular vasculitis): Diagnosis and management. Dermatol The. 2010;23(4):320327. • James JD, Berger TG, Elston DM. Andrew� Disease of he Skin: linical Dermatolog, 10th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 2006. • Mert A, Kumbasar H, Ozaras R, et al. Erythema nodo sum: An evaluation of 100 cases. lin Exp Rheumaol. 2007;25:563-570. • Sarret C, Barbier C, Faucher R, et al. Erythema no dosum and adenopathy in a 15- year-old boy: Un- --lı common signs of cat scratch disease. Arch Pediat. 2005;12:295- 297. • Schwartz RA, Nervi SJ. Erythema nodosum: A sign of systemic disease. Am Fam Physician. 2007;75:695700.
.KODLAR ICD9
633.00 İntrauterin gebeliğin eşlik etmediği abdomi nal gebelik • 633.10 İntrauterin gebeliğin eşlik etmediği tubal ge belik • 633.90 İntrauterin gebeliğin eşlik etmediği ektopik gebelik, belirtilmemiş
ICD10
A 18.4 Cildin ve subkutan dokunun tüberkülozu • L52 Eritema nodozum
Birinci Basamak
• İstirahat/destekleyici tedavi • NSAİİ • Altta yatan hastalığın tedavisi
İkinci Basamak
• Potasyum iyodin • Steroidler
Çocuk Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
Tipik olarak, EN 5. phangitis'in başlangıcını takip eden 2-3 hafta içerisinde ortaya çıkar.
352
353
ERİTEMA NODOZUM
ERİTEMA NODOZUM
Herbert G. Bivins Çeviri: Begüm Öktem
TANIM
• Eritema nodozum (EN) alt ekstremitelerin ekstansör yüzeylerinde multipl, simetrik, ülseratif olmayan, hassas nodüller ile karakterizedir. Tipik olarak genç erişkinlerde görülür. • Hastalık insidandı 3.dekatta pik yapar. • Kadınlarda daha sıktır (4:1). • Nodülleryuvarlak şekillidir, lezyonların sınırları keskin değildir, boyutları 1-10 cm arasında değişir. • Cilt lezyonları başlangıçta kırmızıdır, ilerleyerek eki motik hale gelir, 3-6 hata içerisinde kaybolur. • Lezyonlar subkutan yağ nodülleri arasındaki septanın inflamasyonu nedeniyle oluşur (septal pannikülit) • 3-6 hafta içerisinde lezyonlar kendiliğinden geriler. Major hastalığın varyantları: - EN migrans (genellikle sistemik semptomların çok az olduğu veya görülmediği, hafif, unilateral tutu lumlu hastalık) - Kronik EN (lezyonlar genişleyerek yayılır ve daha hafif sistemik semptomlar eşlik eder)
ETİYOLOJİ
İmmun-aracılı cevap • %30-50'sinde etiyoloji idiopatik • Altta yatan hastalığa işaret eden bir bulgu genellikle vardır. Spesifik etiyolojiler içerisinde: - İlaç reaksiyonları: o Oral kontraseptifler o Sulfonamidler o Penisilinler - Enfeksiyonlar: o Streptokokkal farenjit o Mycobacterium tubercu/osis (TB) Atipik mikobakteri Koksidiodomikoz o Hepatit o Sifıliz o Klamidya o Riketsiya o Salmonella Campylobacter Yersinia o Parazitler o Lepra - Sistemik hastalıklar: o Sarkoidoz o İnflamatuar barsak hastalığı o Behçet hastalığı o Bağ doku hastalığı - Lenfoma ve lösemi gibi malignensiler - Kedi tırmığı hastalığı - HIV enfeksiyonu - Nadiren hepatit ve tüberküloz (BCG) aşıları kaynaklı
�TANI
BELİRTİ VE BULGULAR
• Ağrılı eritematöz nodüller, alt ekstremitelerin ekstan sör yüzlerine simetrik olarak dağılmıştır. • Lezyonlar parmaklarda, ellerde, kollarda, baldır ve uyluklarda da ortaya çıkabilir. • Yatağa bağımlı hastalarda, basıya uğrayan bölgeler etkilenebilir. • Ateş, kırgınlık, lökositoz, artralji, artrit ve unilateral veya bilateral hiler adenopati hastalığın herhangi bir ormunda gözlenebilir.
Hikaye
Döküntüden önce veya döküntüyle birlikte generalize semptomlar izlenebilir: - Ateş - Halsizlik, kırgınlık - Poliartralji • EN ile birlikte gastrointestinal semptomların görül mesi aşağıdaki durumlara işaret olabilir: İnflamatuar barsak hastalığı - Bakteriyel gastroenterit Pankreatit - Behçet hastalığı - Etyolojide bölgesel varyasyonlar olabileceğinden hastanın seyahat öyküsünün olması önemlidir.
izik Muayene
Altta yatan neden bölgelere göre değiştiğinden ayrın tılı ve dikkatli bir fizik muayene önemlidir. Lezyonlar çoğunlukla pretibial bölgededir, ancak uyluklarda, üst ekstremitelerde, boyunda ve nadiren yüzde görülebilir. • Alt ekstremitlerde lezyonların olmayışı, tıpkı lezyon ların ülsere oluşu gibi, atipik bir durumdur. • Alt ekstremitelerde ödem oluşabilir. • Adenopati değerlendirilmelidir.
TEMEL TETKİKLER
Tetikleyici nedeni bulmaya yönelik dikkatli bir öykü ve fizik muayene
TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME Laboratuvar • • • • • •
Tam kan Boğaz kültürü/ASO titresi Eritrosit sedimentasyon hızı Uygun biyokimyasal testler Karaciğer onksiyon testleri Koksidiodomikozun endemik olduğu bölgelerde seroloji • Endemik bölgelerde tüberküloz deri testi
Görüntüleme
Göğüs radyogramı: Hiler adenopati sarkoidoz, koksidio domikoz, tüberküloz, veya diğer fungal enfeksiyonların bir bulgusu olabilir.
Tanısal Prosedürler/Cerrahi
Kesin tanı derin eliptik biyopsi ve histopatolojik değer lendirme ile konur (punch biyopsi yetersiz kalabilir): Ço ğunlukla atipik vakalarda veya tüberküloz düşünüldüğü durumlarda endikedir.
AYIRICI TANILAR
• EN migrans ve kronik EN Pannükilitin herhangi bir formu EN'yi taklit edebilir. • Ayrım histopatolojik olarak yapılır. Diğer olası hastalıklar: - Periarteritis nodozum - Migratuar tromboflebit - Yüzeyel variköz tromboflebit - Skleroderma - Sistemik lupus eritematozus - Ala-1 antitripsin eksikliği - Behçet hastalığı - Lipodistrofıler - Yağ dokunun lösemik infıltrasyonu - Steroid kullanımı, soğuk ve enfeksiyon ile ilişkili pannikülit
"TEDAVİ
)rAKİP
Çocuk Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
TABURCULUK
• Çocuklarda nadir, 5. pharyngitis en olası etyolojidir. • Kedi tırmığı hastalığı akılda bulundurulmalıdır.
HASTANE ÖNCESİ
Evrensel koruyucu önlemler
İLK STABİLİZASYON/TEDAVİ
Havayolu, solunum ve dolaşım (ABC); uygun İV yol, oksi jen desteği, monitorizasyon
AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ
Tedavi altta yatan nedene yönelik olmalıdır. Destekleyici tedaviler arasında istirahat ve analjezik ler bulunur. • Kortikosteroidler ve potasyum iyodin semptomların çözülmesini hızlandırabilir. Altta yatan TB veya koksidiodomikoz gibi enfeksi yonlar varlığında, sistemik kortikosteroid kullanımı kontraendikedir. Steroid kullanımı ile bu hastalıklar dissemine olabilir. Hipertiroidik durumlarda potasyum iyodin kullanımı kontraendikedir.
İLAÇLAR
Aspirin: 650 mg PO q4-6h, lüzum halinde(çocuklar da: kontraendike). 4 g/24h doz aşılmamalı. İbuprofen: 400-800 mg PO q8h (çocuklarda: 5-10 mg/kg PO q6h) İndometazin: 25-50 mg PO q8h Potasyum iyodin/SSKI (dirençli hastalık için kullanılır; hipertiroidizmde kontraendikedir): Günlük 900 mg PO, 3-4 hafta boyunca Sistemik kortikosteroid: 40 mg/gün PO; tedavi sü resi primer bakım veren doktor tarafından belirlenir (prednizon).
atış Kriterleri
Semptomların ciddiyetine ve etiyolojik ajana göre karar verilir.
Taburculuk Kriterleri
• Toksik olmayan, sıkıntısız bir şekilde ağızdan sıvı alabilecek hastalar • Hastanın takipleri ayarlanmalıdır.
Konsultasyon ve Sevk Kriterleri
• EN genellikle kendini sınırlar ve 3-6 hafta içerisinde iyileşir. • Atipik vakalarda eksizyonel biyopsi gerekebilir. • Steroid ve potasyum tedavisi doktor gözlemi altında olmayı gerektirir.
TAKİP ÖNERİLERİ
• İyileşme durumunun takibi birinci basamak hekimi veya dermatolog tarafından yapılmalıdır. Altta yatan nedenin değerlendirilmesi uzman hekime yönlendirmeyi gerektirebilir.
İPUÇLARIVETUZAKLAR
EN genellikle idiopatiktir, ancak sistemik bir hastalı ğın ilk belirtisi olabilir. • Altta yatan neden tedavi edilmezse lezyonlar yeniden ortaya çıkabilir. Atipik ve kronik lezyonlar alternatif bir tanının işareti olabilir ve biyopsi yapılmasını gerektirir. Potasyum veya steroid alan hastaların yakın takibi gerekir.
EK OKUMA
• Gilchrist H, Patterson JW. Erythema nodosum and erythema induratum (nodular vasculitis): Diagnosis and management. Dermatol The. 2010;23(4):320327. • James JD, Berger TG, Elston DM. Andrew� Disease of he Skin: linical Dermatolog, 10th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 2006. • Mert A, Kumbasar H, Ozaras R, et al. Erythema nodo sum: An evaluation of 100 cases. lin Exp Rheumaol. 2007;25:563-570. • Sarret C, Barbier C, Faucher R, et al. Erythema no dosum and adenopathy in a 15- year-old boy: Un- --lı common signs of cat scratch disease. Arch Pediat. 2005;12:295- 297. • Schwartz RA, Nervi SJ. Erythema nodosum: A sign of systemic disease. Am Fam Physician. 2007;75:695700.
.KODLAR ICD9
633.00 İntrauterin gebeliğin eşlik etmediği abdomi nal gebelik • 633.10 İntrauterin gebeliğin eşlik etmediği tubal ge belik • 633.90 İntrauterin gebeliğin eşlik etmediği ektopik gebelik, belirtilmemiş
ICD10
A 18.4 Cildin ve subkutan dokunun tüberkülozu • L52 Eritema nodozum
Birinci Basamak
• İstirahat/destekleyici tedavi • NSAİİ • Altta yatan hastalığın tedavisi
İkinci Basamak
• Potasyum iyodin • Steroidler
Çocuk Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
Tipik olarak, EN 5. phangitis'in başlangıcını takip eden 2-3 hafta içerisinde ortaya çıkar.
352
353
ERİZİPEL
ERİZİPEL
lrving Jacoby Çeviri: Begüm Öktem
-
�GİRİŞ TANIM Cildin yüzeyel bakteriyel enfeksiyonudur. Önemli miktarda lenfatik tutulum da içerir. Lökositoz sıktır. • %3-5 oranında kan kültürü pozitiftir. ETİYOLOJİ Neden olan organizma A grubu B-hemolitik strepto koklar (daha az sıklıkla grup C veya G streptokoklar) • Giriş yerleri: - Cilt ülserleri - Bölgesel travma - Abrazyonlar - Psöriatik veya egzematöz lezyonlar - Fungal enfeksiyonlar
Çocuk Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
• Çocuklarda haemophilus influenza tip b (HIB) erizipile benzer görüntüde bir faysal selülite yol açabilir: - İmmunize olmamış çocuklarda düşünülmeli - Çoğu bakteremiktir ve yatış gerektirir Sefuroksim veya H. İnfluenza'yı kapsayan başka bir uygun tedavinin verilmesi önemlidir. - HIB aşısının yaygın kullanımına bağlı H. İnfluenza çok daha az görülür. • Grup B streptokoklar yenidoğanlarda erizipele yol açabilir. • Umblikal parçadan enfeksiyon gelişebilir.
Gebe Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
• Puerperal mastitte memedeki eritem çoğunlukla sta filokok)ar kaynaklıdır, bu nedenle metisilin-dirençli S. aereus (MRSA) da kapsayan tedavi başlanmalıdır. - Bkz: Mastit
�TANI BELİRTİ VE BULGULAR • En sık tutulum bölgeleri yüz (vakaların %5-20'si), alt ekstremite (vakaların %70-80'i) ve kulaklardır. • Ciltte yoğun, ateş kırmızısı bir renk olur; bu nedenle adı "Saint Anthony'nin ateşi"dir. • Yüzde çoğunlukla bilateral, diğer bölgelerde unilate raldir. • Daha çok infantları, çocukları ve yaşlıları tutar. • Halsizlik, ateş, titreme, bulantı ve kusma gibi sistemik semptomlar görülebilir. • Ciltteki travmatik giriş yeri her zaman görünür değil dir. • Nadiren eşlik eden periorbital selülit veya kavernöz sinus tutulumu olabilir.
354
Hikaye
• Fasyal erizipeller bir nazoaringeal enfeksiyonu veya travmayı takiben oluşabilir. • Lenatik obstuksiyonun olduğu bölgeleri tutabilir: - Özellikle üst ekstremitede, radikal mastektomiyi takiben - Safen venin açılması veya çıkarılması sonrası art mış sıklık Daha öncesinde tanı almamış bir lenfatik obstruk siyonun belirteci olabilir, veya konjenital lenfö demi olan hastalarda görülebilir (Milroy hastalığı gibi) • Bir erizipel atağının neden olduğu lenfatik obstruk siyon nedeniyle, 3 yıl içerisinde %30 oranında rekür rens görülebilir.
Fizik Muayene
Etkilenmiş cilt: - Ödematöz - Endure (peau d'orange) - Ağrılı - Keskin, net demarkasyon hatları ile sınırları belirli bir plak Yüzü etkilediğinde; yanakları ve burnu tutan klasik kelebek şekilli döküntü Daha ciddi enfeksiyonlarda veziküller ve büller olabi lir.
TEMEL TETKİKLER • Tanı kliniktir: - Karakteristik cilt bulguları ve klinik durum • Yara yerinden iğne aspirasyonu ile yara kültürü nadi ren pozitiftir ve endike değildir. TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME
Laboratuvar
Ciltten kültür için örnek alınması endike değildir, sa dece ciltteki organizmaları gösterir Tam kan ve kan kültürleri diyabetik ve diğer yüksek riskli hasta gruplarında, veya hipotansif olan ve yatış gerektirebilecek hastalarda alınmalıdır: - Kan kültürlerinin pozitif olması lenfödemli hastalarda daha olasıdır. Enfeksiyon şeker regulasyonunu bozabileceği için di yabetik hastalarda kan şekeri kontrolü yap İdrar tetkiki: proteinüri, hematüri ve eritrosit silendir lerine bakmak için - Post-streptokokkal glomerulonefrit (PSGN) tanısı nı düşündürebilir - Eğer oluşursa, genellikle cilt enfeksiyonunun başlangıcını takip eden 2 hafta içerisinde Antistreptolisin O (ASL-0), anti-DNase B ve streptoli zin antikorlarının seri titrelerinde değişiklik izlenmesi, poststreptokokkal immunolojik durumların tanısında yardımcıdır; örneğin glomerulonefrit veya romatolo jik ateş - Komplike olmamış erizipelde tanıya ve hastalığın yönetimine hiçbir şey eklemez - Bu gibi komplikasyonları düşündürecek bulgular yoksa, bu testler rutin olarak yapılmamalı
Görüntüleme
• Klasik erizipel için standart bir görüntüleme yoktur. - Eğer myozit gibi daha derin bir doku enfeksiyo nundan şüpheleniliyorsa, ekstremitenin direkt grafileri veya BT görüntülemesi, gaz varlığını gös termek için kullanılabilir. • Abse veya bacakta derin ven tromboflebiti veya DVT şüphesini değerlendirmede ultrasonografi aydalı olabilir. AYIRICI TANILAR Abse Akut bakteriyel sinuzit • Alerjik inflamasyon Sellülit Kontakt dermatit • Derin ven trombozu • Memenin diffüz inflamatuar karsinomu Ailevi Akdeniz ateşi Herpez zoster; V. kranial sinirin 2.dalının tutulumu • İmpetigo' • İnflamatuar dermatofitozis • Mastit • Nekrotizan fasiit • Periorbital sellülit • Sistemik lupus eritematozus (SLE), kelebek şekilli dö küntü ile birlikte Streptokokkal veya stafilokokkal toksik şok sendromu (güneş yanığı benzeri döküntü) Venöz staz dermatiti • Viral egzantem
"TEDAVİ HASTANE ÖNCESİ Hastalara müdahale edilirken eldiven giyilmesi ve sonra sında el yıkanması streptokokkal taşıyıcılık riskini azaltır. İLK STABİLİZASYONTEDAVİ Hastalar toksik olabilir, intravenöz sıvı veya pressör des teğine ihtiyaç duyabilir. AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ Uygun antibiyoterapi; tedaviye 10 gün devam edil meli: - Geniş tutulumu olan hastalar parenteral antibiyo tik tedavisi için hastaneye yatırılmalı - Hasta stabil olunca, tedaviye cevap verdiğine dair bulguları oluşunca oral antibiyotik tedavisine ge çilebilir Hafif vakalar: Hastalar nontoksik görünümdeyse, tedaviye uyumluysa, ayaktan yakın takip ve izlem yapılabileceğinden emin olunabiliyorsa oral tedavi ile taburcu edilebilir. Semptomlar erizipelle uyumlu ise penisilin ilk tercih antibiyotiktir. Selülit tanısı dışlanamıyorsa stafilokokları da kapsa yacak bir ilaç tedaviye eklenmelidir: - Penisilinaza dirençli penisilin veya 1.kuşak sefa losporin - Toplumda MRSA insidansı yüksekse, vankomisin veya başka bir anti-MRSA ilaç kullanılmalı - Vankomisin-dirençli stafilokoklarla ilgili bildirimler mevcut Ateş için asetaminofen Hastanede bulunduğu sürede izolasyon - Bulaşıcıdır
İLAÇLAR • AYAKTAN TEDAVİ • Penicillin V: 500 mg PO q6h (çocuklarda: 25-50 mg/ kg/gün q6-8h bölünmüş dozlarda), 10 gün • Amoksisilin: 500 mg PO q8h (çocuklarda: 50 mg/kg/ gün TID bölünmüş dozlarda) 1O gün • Klindamisin: 300 mg PO QID (çocuklarda: 8-25 mg/ kg/gün suspansiyon PO,TID veya QID bölünmüş doz larda) 10 gün • Dikloksasilin: 500 mg PO q6h (çocuklarda: 30-50 mg/ kg/gün PO, q6h bölünmüş dozlarda) 10 gün Eritromisin: 250-500 mg PO q6h (çocuklarda: 40 mg/ kg/gün PO, q6h bölünmüş dozlarda) 10 gün • Sefaleksim: 500 mg PO q6h (çocuklarda: 40 mg/kg/ gün PO, q8h bölünmüş dozlarda) 10 gün Sefuroksim: 250-500 mg PO BID (çocuklarda: 30 mg/ kg/gün PO bölünmüş dozlarda ql 2h) 1O gün HASTANEDE YATARAK TEDAVİ Penisilin G: 2 million U q4h iV (çocuklarda: 25,000 U/ kg iV q6h). • Penisilin G, prokain: 600,000 U q12h iM • Klindamisin: 600 mg q8h iV (çocuklarda: 20-40 mg/ kg/gün, q8h bölünmüş dozlarda) • Vankomisin: 1 g iV q12h, 1.5-2 saatte; kırmızı adam sendromu riskini azaltmak için (çocuklarda: 10-15 mg/kg iV q6h)
Birinci Basamak
• Oral veya İV: penisilin veya 1. kuşak sealosporin • Penisiline alerjik kişilerde klindamisin
İkinci Basamak
Oral: Eritromisin
)rAKİP TABURCULUK
Yatış Kriterleri
• Geniş tutulumu, ateşi, toksik görünümü olan; veya or bital veya periorbital sellülitten şüphelenilen hastalar • Tek başına yaşayan, tedavisini takip edemeyecek oral tedaviyi alamayacak hastalar iv antibiyoterapi için yatırılmalı Çocuklarda daha sıklıkla yatış gerekir: - Kan kültürleri - İV antibiyotikler; HIB aşısı uygulanmamış çocuklarda H.influenzae'yı da kapsayacak tedavi
Taburculuk Kriterleri
• Yüzde minimal tutulum Toksik olmayan görünüm • immunsupresyonun olmaması Oral tedaviyi tolere edebilmesi ve uyum sağlayabil mesi • Yeterli takip ve supervizyon Tanının kesin olması
Konsultasyon ve Sevk Kriteleri
PSGN açısından değerlendirin ve tedavi için nefroloğa yönlendlrin: - İdrar analizinde hematüri, proteinüri ve eritrosit silendirleri saptanmışsa Özellikle 5-15 yaş aralığındaki çocuklarda İmmunitesi baskılanmış hastalarda, sık rastlanmayan mikroorganizmalarla enfekte olma riski altında bu lundukları için, enfeksiyon hastalıkları konsultasyonu isteyin
TAKİP ÖNERİLERİ Lenfödem varlığında, etkilenen bacağa kompresyon çorabı giyilmesi relaps insidansını azaltabilir. Bacaktaki erizipellerin takibinde, eğer altta yatan ti nea pedis varsa topikal antifungal krem veya merhem kullanılmalı
İPUÇLARIVETUZAKLAR
• Tedaviye cevapsızlık, bulgularla orantısız derecede ağrı durumlarında daha derin bir enfeksiyon düşü nülmeli; ve nekrotizan asiiti veya aerobik/anaerobik nekrotizan sellüliti ekarte etmek için ileri tanısal çalış malar yapılmalı. • Altta yatan lenfödemin tedavisi, düşük relaps insi dansıyla ilişkili Mikropüstüllerin varlığında erizipelden önce stafilo kokkal enfeksiyon/sellülit düşünülmeli ve daha geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi başlanmalı Ciltte krepitasyon alınması durumunda alternatif ta��nılara yönelik araştırma yapılmalı • Cilt bütünlüğünün travmatik olarak bozulduğu bir yerden enfeksiyonun cilde girmesi olası olduğundan, hastanın tetanoz immunizasyonu sorgulanmalı ve gerekliyse immunizasyon güncellenmeli Sık tekrarlayan hastalığı olanlarda profilaksi düşünül meli
--ı•
EK OKUMA
• Damstra RJ, van Steensel MA, Boomsma JH, et al. Erysipelas as a sign of subclinical primary lymphoe dema: A prospective quantitative scintigraphic study of 40 patients with unilateral erysipelas of the leg. Br J Dermaol. 2008;158:1210- 1215. Gunderson CG, Martinello RA. A systematic review of bacteremias in cellulitis and erysipelas. J lnfec. 2012;64:148-155. • Kilburn SA, Featherstone , Higgins B, et al. lnterven tions for cellulitis and erysipelas. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(6):CD004299. Morris A. Cellulitis and erysipelas. lin Evid 2006;(15):2207-2211 ü Ayrıca Bakınız (Başlık, Algoritma, � Elektronik Ortam Elemanları) • Abse Sellülit • .MRSA, oplumdan Kazanılmış
,KODLAR ICD9 691.8 Atopik dermatit ve ilişkili durumlar, diğer • 692.9 Kontakt dermatit ve egzema, diğer, tanımlan mamış nedenlerle ICD10 A46 Erizipel
355
ERİZİPEL
ERİZİPEL
lrving Jacoby Çeviri: Begüm Öktem
-
�GİRİŞ TANIM Cildin yüzeyel bakteriyel enfeksiyonudur. Önemli miktarda lenfatik tutulum da içerir. Lökositoz sıktır. • %3-5 oranında kan kültürü pozitiftir. ETİYOLOJİ Neden olan organizma A grubu B-hemolitik strepto koklar (daha az sıklıkla grup C veya G streptokoklar) • Giriş yerleri: - Cilt ülserleri - Bölgesel travma - Abrazyonlar - Psöriatik veya egzematöz lezyonlar - Fungal enfeksiyonlar
Çocuk Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
• Çocuklarda haemophilus influenza tip b (HIB) erizipile benzer görüntüde bir faysal selülite yol açabilir: - İmmunize olmamış çocuklarda düşünülmeli - Çoğu bakteremiktir ve yatış gerektirir Sefuroksim veya H. İnfluenza'yı kapsayan başka bir uygun tedavinin verilmesi önemlidir. - HIB aşısının yaygın kullanımına bağlı H. İnfluenza çok daha az görülür. • Grup B streptokoklar yenidoğanlarda erizipele yol açabilir. • Umblikal parçadan enfeksiyon gelişebilir.
Gebe Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
• Puerperal mastitte memedeki eritem çoğunlukla sta filokok)ar kaynaklıdır, bu nedenle metisilin-dirençli S. aereus (MRSA) da kapsayan tedavi başlanmalıdır. - Bkz: Mastit
�TANI BELİRTİ VE BULGULAR • En sık tutulum bölgeleri yüz (vakaların %5-20'si), alt ekstremite (vakaların %70-80'i) ve kulaklardır. • Ciltte yoğun, ateş kırmızısı bir renk olur; bu nedenle adı "Saint Anthony'nin ateşi"dir. • Yüzde çoğunlukla bilateral, diğer bölgelerde unilate raldir. • Daha çok infantları, çocukları ve yaşlıları tutar. • Halsizlik, ateş, titreme, bulantı ve kusma gibi sistemik semptomlar görülebilir. • Ciltteki travmatik giriş yeri her zaman görünür değil dir. • Nadiren eşlik eden periorbital selülit veya kavernöz sinus tutulumu olabilir.
354
Hikaye
• Fasyal erizipeller bir nazoaringeal enfeksiyonu veya travmayı takiben oluşabilir. • Lenatik obstuksiyonun olduğu bölgeleri tutabilir: - Özellikle üst ekstremitede, radikal mastektomiyi takiben - Safen venin açılması veya çıkarılması sonrası art mış sıklık Daha öncesinde tanı almamış bir lenfatik obstruk siyonun belirteci olabilir, veya konjenital lenfö demi olan hastalarda görülebilir (Milroy hastalığı gibi) • Bir erizipel atağının neden olduğu lenfatik obstruk siyon nedeniyle, 3 yıl içerisinde %30 oranında rekür rens görülebilir.
Fizik Muayene
Etkilenmiş cilt: - Ödematöz - Endure (peau d'orange) - Ağrılı - Keskin, net demarkasyon hatları ile sınırları belirli bir plak Yüzü etkilediğinde; yanakları ve burnu tutan klasik kelebek şekilli döküntü Daha ciddi enfeksiyonlarda veziküller ve büller olabi lir.
TEMEL TETKİKLER • Tanı kliniktir: - Karakteristik cilt bulguları ve klinik durum • Yara yerinden iğne aspirasyonu ile yara kültürü nadi ren pozitiftir ve endike değildir. TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME
Laboratuvar
Ciltten kültür için örnek alınması endike değildir, sa dece ciltteki organizmaları gösterir Tam kan ve kan kültürleri diyabetik ve diğer yüksek riskli hasta gruplarında, veya hipotansif olan ve yatış gerektirebilecek hastalarda alınmalıdır: - Kan kültürlerinin pozitif olması lenfödemli hastalarda daha olasıdır. Enfeksiyon şeker regulasyonunu bozabileceği için di yabetik hastalarda kan şekeri kontrolü yap İdrar tetkiki: proteinüri, hematüri ve eritrosit silendir lerine bakmak için - Post-streptokokkal glomerulonefrit (PSGN) tanısı nı düşündürebilir - Eğer oluşursa, genellikle cilt enfeksiyonunun başlangıcını takip eden 2 hafta içerisinde Antistreptolisin O (ASL-0), anti-DNase B ve streptoli zin antikorlarının seri titrelerinde değişiklik izlenmesi, poststreptokokkal immunolojik durumların tanısında yardımcıdır; örneğin glomerulonefrit veya romatolo jik ateş - Komplike olmamış erizipelde tanıya ve hastalığın yönetimine hiçbir şey eklemez - Bu gibi komplikasyonları düşündürecek bulgular yoksa, bu testler rutin olarak yapılmamalı
Görüntüleme
• Klasik erizipel için standart bir görüntüleme yoktur. - Eğer myozit gibi daha derin bir doku enfeksiyo nundan şüpheleniliyorsa, ekstremitenin direkt grafileri veya BT görüntülemesi, gaz varlığını gös termek için kullanılabilir. • Abse veya bacakta derin ven tromboflebiti veya DVT şüphesini değerlendirmede ultrasonografi aydalı olabilir. AYIRICI TANILAR Abse Akut bakteriyel sinuzit • Alerjik inflamasyon Sellülit Kontakt dermatit • Derin ven trombozu • Memenin diffüz inflamatuar karsinomu Ailevi Akdeniz ateşi Herpez zoster; V. kranial sinirin 2.dalının tutulumu • İmpetigo' • İnflamatuar dermatofitozis • Mastit • Nekrotizan fasiit • Periorbital sellülit • Sistemik lupus eritematozus (SLE), kelebek şekilli dö küntü ile birlikte Streptokokkal veya stafilokokkal toksik şok sendromu (güneş yanığı benzeri döküntü) Venöz staz dermatiti • Viral egzantem
"TEDAVİ HASTANE ÖNCESİ Hastalara müdahale edilirken eldiven giyilmesi ve sonra sında el yıkanması streptokokkal taşıyıcılık riskini azaltır. İLK STABİLİZASYONTEDAVİ Hastalar toksik olabilir, intravenöz sıvı veya pressör des teğine ihtiyaç duyabilir. AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ Uygun antibiyoterapi; tedaviye 10 gün devam edil meli: - Geniş tutulumu olan hastalar parenteral antibiyo tik tedavisi için hastaneye yatırılmalı - Hasta stabil olunca, tedaviye cevap verdiğine dair bulguları oluşunca oral antibiyotik tedavisine ge çilebilir Hafif vakalar: Hastalar nontoksik görünümdeyse, tedaviye uyumluysa, ayaktan yakın takip ve izlem yapılabileceğinden emin olunabiliyorsa oral tedavi ile taburcu edilebilir. Semptomlar erizipelle uyumlu ise penisilin ilk tercih antibiyotiktir. Selülit tanısı dışlanamıyorsa stafilokokları da kapsa yacak bir ilaç tedaviye eklenmelidir: - Penisilinaza dirençli penisilin veya 1.kuşak sefa losporin - Toplumda MRSA insidansı yüksekse, vankomisin veya başka bir anti-MRSA ilaç kullanılmalı - Vankomisin-dirençli stafilokoklarla ilgili bildirimler mevcut Ateş için asetaminofen Hastanede bulunduğu sürede izolasyon - Bulaşıcıdır
İLAÇLAR • AYAKTAN TEDAVİ • Penicillin V: 500 mg PO q6h (çocuklarda: 25-50 mg/ kg/gün q6-8h bölünmüş dozlarda), 10 gün • Amoksisilin: 500 mg PO q8h (çocuklarda: 50 mg/kg/ gün TID bölünmüş dozlarda) 1O gün • Klindamisin: 300 mg PO QID (çocuklarda: 8-25 mg/ kg/gün suspansiyon PO,TID veya QID bölünmüş doz larda) 10 gün • Dikloksasilin: 500 mg PO q6h (çocuklarda: 30-50 mg/ kg/gün PO, q6h bölünmüş dozlarda) 10 gün Eritromisin: 250-500 mg PO q6h (çocuklarda: 40 mg/ kg/gün PO, q6h bölünmüş dozlarda) 10 gün • Sefaleksim: 500 mg PO q6h (çocuklarda: 40 mg/kg/ gün PO, q8h bölünmüş dozlarda) 10 gün Sefuroksim: 250-500 mg PO BID (çocuklarda: 30 mg/ kg/gün PO bölünmüş dozlarda ql 2h) 1O gün HASTANEDE YATARAK TEDAVİ Penisilin G: 2 million U q4h iV (çocuklarda: 25,000 U/ kg iV q6h). • Penisilin G, prokain: 600,000 U q12h iM • Klindamisin: 600 mg q8h iV (çocuklarda: 20-40 mg/ kg/gün, q8h bölünmüş dozlarda) • Vankomisin: 1 g iV q12h, 1.5-2 saatte; kırmızı adam sendromu riskini azaltmak için (çocuklarda: 10-15 mg/kg iV q6h)
Birinci Basamak
• Oral veya İV: penisilin veya 1. kuşak sealosporin • Penisiline alerjik kişilerde klindamisin
İkinci Basamak
Oral: Eritromisin
)rAKİP TABURCULUK
Yatış Kriterleri
• Geniş tutulumu, ateşi, toksik görünümü olan; veya or bital veya periorbital sellülitten şüphelenilen hastalar • Tek başına yaşayan, tedavisini takip edemeyecek oral tedaviyi alamayacak hastalar iv antibiyoterapi için yatırılmalı Çocuklarda daha sıklıkla yatış gerekir: - Kan kültürleri - İV antibiyotikler; HIB aşısı uygulanmamış çocuklarda H.influenzae'yı da kapsayacak tedavi
Taburculuk Kriterleri
• Yüzde minimal tutulum Toksik olmayan görünüm • immunsupresyonun olmaması Oral tedaviyi tolere edebilmesi ve uyum sağlayabil mesi • Yeterli takip ve supervizyon Tanının kesin olması
Konsultasyon ve Sevk Kriteleri
PSGN açısından değerlendirin ve tedavi için nefroloğa yönlendlrin: - İdrar analizinde hematüri, proteinüri ve eritrosit silendirleri saptanmışsa Özellikle 5-15 yaş aralığındaki çocuklarda İmmunitesi baskılanmış hastalarda, sık rastlanmayan mikroorganizmalarla enfekte olma riski altında bu lundukları için, enfeksiyon hastalıkları konsultasyonu isteyin
TAKİP ÖNERİLERİ Lenfödem varlığında, etkilenen bacağa kompresyon çorabı giyilmesi relaps insidansını azaltabilir. Bacaktaki erizipellerin takibinde, eğer altta yatan ti nea pedis varsa topikal antifungal krem veya merhem kullanılmalı
İPUÇLARIVETUZAKLAR
• Tedaviye cevapsızlık, bulgularla orantısız derecede ağrı durumlarında daha derin bir enfeksiyon düşü nülmeli; ve nekrotizan asiiti veya aerobik/anaerobik nekrotizan sellüliti ekarte etmek için ileri tanısal çalış malar yapılmalı. • Altta yatan lenfödemin tedavisi, düşük relaps insi dansıyla ilişkili Mikropüstüllerin varlığında erizipelden önce stafilo kokkal enfeksiyon/sellülit düşünülmeli ve daha geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi başlanmalı Ciltte krepitasyon alınması durumunda alternatif ta��nılara yönelik araştırma yapılmalı • Cilt bütünlüğünün travmatik olarak bozulduğu bir yerden enfeksiyonun cilde girmesi olası olduğundan, hastanın tetanoz immunizasyonu sorgulanmalı ve gerekliyse immunizasyon güncellenmeli Sık tekrarlayan hastalığı olanlarda profilaksi düşünül meli
--ı•
EK OKUMA
• Damstra RJ, van Steensel MA, Boomsma JH, et al. Erysipelas as a sign of subclinical primary lymphoe dema: A prospective quantitative scintigraphic study of 40 patients with unilateral erysipelas of the leg. Br J Dermaol. 2008;158:1210- 1215. Gunderson CG, Martinello RA. A systematic review of bacteremias in cellulitis and erysipelas. J lnfec. 2012;64:148-155. • Kilburn SA, Featherstone , Higgins B, et al. lnterven tions for cellulitis and erysipelas. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(6):CD004299. Morris A. Cellulitis and erysipelas. lin Evid 2006;(15):2207-2211 ü Ayrıca Bakınız (Başlık, Algoritma, � Elektronik Ortam Elemanları) • Abse Sellülit • .MRSA, oplumdan Kazanılmış
,KODLAR ICD9 691.8 Atopik dermatit ve ilişkili durumlar, diğer • 692.9 Kontakt dermatit ve egzema, diğer, tanımlan mamış nedenlerle ICD10 A46 Erizipel
355
ERLİŞİYOZİS Görüntüleme
ERLİŞİYOZİS
• Kranial BT, ensefalopati için • PAAC, ateş ve dispne için
Roger M. Barkin • Jonathan A. Edlow Çeviri: Emir Ekim
-
�GİRİŞ TANIM • Kene ile taşınan nonspesifik ateşli hastalıktır • Çok çeşitli erlişya formu vardır; Kuzey Amerika'da 2 türü çoğunluktadır - İnsan Monositik Erlişiyozis (HME), ilk tanınması 1987: o Vektör kene: Amblyomma americanum (lone star kenesi) o Coğrafık alan: Santral, güney ve orta Atlantik . eyaletlerinden, Yeni İngiltere'ye doğru - insan Granülositik Erlişiyozis veya İnsan Granülo sitik Anaplazmozu (HGE veya HGA), ilk tanınması 1994: o Vektör kene: lxodes scapularis (geyik kenesi) o Coğrafik alan: Doğu Yakası, Orta Amerika eya letleri ve Pasifik Kuzeybatı (Lyme hastalığı ile aynı yerler) Hepsi kene aracılı akat farklı vektörler ve coğrafik alanlardadır. Diğer türler rapor edilmiştir fakat günü müzde HME ve HGE en önemli erlişiyal insan patoge nezidir ETİVOLOJİ • Hücre içi organizmalardan 2 belirgin tür • Daha fazla DNA ve ribozomal RNA verileri bulundukça bu patojenlerin sınıflandırılması son yıllarda değişti. • HME, Ehrlichia chaffeensis • HGE/HGA etkeni: Anaplazma phatocytophila • Kayalık dağlar benekli ateşi (RMFS) nde bulunan vas külit genelde görülmez • Lone Star kenesinin vektör olduğu Ehrlichia ewingii nin sebep olduğu bir 3. tip ile karşılaşılmış olabilir. Klinik olarak HME ile aynıdır • RMSF ile karşılaştırıldı, yaşlı bireyler genellikle etkile nir, genellikle >40 yaş
�TANI BELİRTİ VE BULGULAR • HME ve HGE/HGA'nın belirti ve bulguları benzerdir • Enfekte hastaların çoğu serokonversiyon döneminde asemptomatiktir • Rapor edilen olgular, ciddi enfeksiyon geçiren hasta lar olabilir • Herhangi bir kene aracılı enfeksiyonda hastalar aynı keneden birden fazla patojen ile koenfekte olabilir: - 2 ayrı hastalıkla komplike olmuş prezentasyon görülebilir • Çocukların ı'ü ciddi hastalık geçirir
Hikaye
• Mevsim ve diğer epidemiyolojik aktörler kene aracılı hastalıkların tanısında önemlidir: - Sıklıkla Nisan-Ekim arasında görülür - Hava durumu değişiklik paterninden dolayı yıldan yıla ve bölgeden bölgeye değişiklik gösterir • Kene ısırığını takiben 1-2 haftadan başlayan semp tomlar (median 9-10 gün) - Lone star kenesi, geyik kenesine göre daha büyük olduğu için genellikle hastalar tarafından hatırla nır • Ani başlangıçlı: - Ateş - Titreme - Baş ağrısı - Miyalji - Kırgınlık • Kızarıklık: - HME (vakaların %35-60'1) - HGE ve HGA (vakaların yaklaşık %5-lO'u) - Genellikle gecikmiş ve değişken olabilir • Semptomlar Erlişiyoz komplikasyonları olabilir: - ARDS - Böbrek yetmezliği - Hipotansiyon, şok - Rabdomiyoliz - Gastrointestinal rahatsızlık - Santral sinir sistemi veya periferik sinir sistemi t�tulumu, ensefalopati ve menejit, nöbet gibi - DiK - İmmünkompromize hastalar daha ciddi semptomlara sahiptir
Fizik Muaene
Ateş • Kızarıklık: - Maküler, makülopapüler veya peteşiyal - Hastalığın ilk haftasında olmayabilir - Genellikle gövdeyi tutarken el ve ayaklar korunur • LeQadenopati • Hepatosplenomegali • Nörolojik bulgular: - Anormal bilinç durumu - Meningismus - Nistagmus • Pulmoner bulgular(ral, ronküs), pulmoner kompli kasyonlara bağlı
Çocuk Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler • Ateş, başağrısı ve kızarıklık %48 görülür • Lenadenopati %45 görülür
DİKKT • Erlişiyozis potansiyel olarak ölümcül olabilen kene aracılı hastalıktır, genellikle klinik olarak tanı konur • Nonspesifik ateşli hastalık geçiren tüm hastalarda, özellikle yılın sıcak aylarında ve kene ısırığı öyküsü varsa bu tanı akla gelmelidir • Hastalık Koruma ve Kontrol Merkezleri hastalığı ateş ve aşağıdakilerden bir veya daha azlasının eşlik ettiği olarak tanımlar: başağrısı, miyalji, ane mi, lökopeni, trombositopeni, serum transaminaz artışı, + iFA lgG spesifik antikor seroloji veya PCR, biyopsi/otopsi örneğinde antijen, hücre kültüründe organizma izolasyonu. TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME
Laboratuar
• Tam kan: - Lökopeni - Trombositopeni - Anemi • Hepatik transaminazlar - Sıklıkla normal düzeyin 2-6 katına yükselir • lndirek immunofloresan antikor testi, HME ve HGA spesifik - Genel testler kullanılabilir - Pozitif test için eşik serum Laboratuvar testleri kişiye özgüdür - Hastalığın başlangıcından 14 gün civarı 2. örnek sensitivitesi %94-99 • Periferik yaymada Wright boyama: - Morula görülebilir: o Küçük intrasitoplazmik erlişiyal DNA inklüzyon cisimi o Tanısal o Bakan kişinin deneyimine ve hastanın bağışık lık yanıtına göre morulanın görülme sensitivi tesi değişir o HGE/HGA (yaklaşık %50), HME (yaklaşık %1015) bulunur - HEM ve HGA için Kültür ve PCR o Her yerde yapılamaz - Antikor titre testi o Gerçek zamanlı uygun değil - LP o otal protein artışı ve lenfosit ağırlıklı pleositoz
AVIRICI TANILAR • Kene aracılı hastalıklar: - RMSF - Lyme Hastalığı - Babeziyoz • Çoğu viral ve bakteriyel enfeksiyon hastalıkları, özel likle erken dönemlerinde, sebebi bilinmeyen ateş ile prezente olur ve erlişiyoz ile benzer kliniktedir • Mononükleoz Trombotik trombositopenik purpura • Hematolojik malignensi • Kolanjit • Pnömoni
"TEDAVİ İLK STABİLİZASYONTEDAVİ ABC AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ Antibiotik başlayın - Doksisiklin: o Tercih edilen ilaç o Hastalığa yakalanan çocuklarda doksisiklin te davisi almalıdır. 14 günlük tedavi kalıcı dişlerde belirgin renk değişikliğine neden olmadığı dü şünülmektedir. 9 yaş altı çocuklarda aileye bilgi vererek; kar ve zarar oranı hesaplanarak karar verilmelidir. o Tedavi totalde minimum 7 gün olmak üzere ateş düştükten sonra enaz 3 gün daha devam etmelidir. Ciddi ve komplike hastalık daha uzun süre tedavi edilmelidir. - Rifampin: o Gebe hastalarda o Doksisiklin allerjisi o Hafif etkilenen 9 yaş altı çocuklar o Gebe ve doksisiklin allerjisi olan hastalarda rifampin 7-10 gün verilmeli - Birlikte bulaşmış olabilecek diğer kene aracılı has talıklar açısından tedavi başlayın
İLAÇLAR Doksisiklin: • Yetişkin: 100 mg iV/PO 12 saate bir 10 gün veya ateş düşmesinden 3-5 gün sonraya kadar • Çocuk (ciddi enfekte olan): 4 mg/kg 12 saate bir iV/PO maksimum doz yetişkin dozu, daha büyük çocuklarda yetişkin dozu kullanılabiliir
Çocuk Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
Doksisiklin 9 yaş altı çocuklarda kontraendike olmasına karşın, ciddi enfekte olan genç çocuklarda tercih edilen ilaçtır. Daha az etkilenmiş çocuklarda rifampin başarıyla kullanılmıştır.
Gebe Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
Riampin gebe hastalarda kullanılabilir. Hayatı tehdit eden durumlarda doksisiklin kullanılması düşünülebilir.
}rAKİP
EK OKUMA
• American Academy of Pediatrics. in: PickeringLK, Baker CJ,Kimberlin DW, et al., eds. Red Book: 2009 Report of the Committee onlnfectious Diseases. 28th ed. lk Grove, IL:AA, 2009. • Bakken JS, DumlerS. Human granulocytic anaplasmo sis. /nfect Dis lin North Am.2008;22:433-448. • Edlow JA. Bul� Eye: Unraveling the MedicafMystery of Lyme Disease. 2nd ed. New Haven, CT:Yale University Press, 2004. • Olano J, Walker DH. Human ehrlichioses. Med lin North Am. 2002;86:375-392. • Ramsey AH, Belongia EA, Gale CM, et al. Outcomes of treated human granulocytic ehrlichiosis cases. Emerg lnfect Dis. 2002;8(4):398-401. • Schutze GE, Buckingham SC, Marshall GS, et al. Hu man monocytic ehrlichiosis in children. Pediatr lnfect DisJ. 2007;26:475-479. • Stone JH, Dierberg K, Aram G, et al. Human monocytic ehrlichiosis. JAMA. 2004;292:2263-2270.
TABURCULUK
;KO.DLAR
Yatış Kriterleri
1(09
• • • •
Ek hastalık - Ciddi etkilenim belirtileri Oral antibiyotik alamazsa İmmünsprese hastalar E.chaffeensis (HME) ölümcül vaka %3
Taburculuk riterleri
• Sağlıklı görünme • Son 1-2 hatada semptom, sekelsiz iyileşme • Uzun dönem nörolojik semptomlar raporlanmıştır
Konsültasyon/Sevk Kriterleri
Ciddi hastalık veya komplikasyon görülmesi
082.40 Erlişiyoz, tanımlanmamış • 082.41 Erlişiyoz chafeensis • 08249 Diğer erlişiyozis
1(010
• A77.40 Erlişiyoz, tanımlanmamış • A77.41 Erlişiyoz chafeensis • A77.49 Diğer erlişiyozis
ERLİŞİYOZİS Görüntüleme
ERLİŞİYOZİS
• Kranial BT, ensefalopati için • PAAC, ateş ve dispne için
Roger M. Barkin • Jonathan A. Edlow Çeviri: Emir Ekim
-
�GİRİŞ TANIM • Kene ile taşınan nonspesifik ateşli hastalıktır • Çok çeşitli erlişya formu vardır; Kuzey Amerika'da 2 türü çoğunluktadır - İnsan Monositik Erlişiyozis (HME), ilk tanınması 1987: o Vektör kene: Amblyomma americanum (lone star kenesi) o Coğrafık alan: Santral, güney ve orta Atlantik . eyaletlerinden, Yeni İngiltere'ye doğru - insan Granülositik Erlişiyozis veya İnsan Granülo sitik Anaplazmozu (HGE veya HGA), ilk tanınması 1994: o Vektör kene: lxodes scapularis (geyik kenesi) o Coğrafik alan: Doğu Yakası, Orta Amerika eya letleri ve Pasifik Kuzeybatı (Lyme hastalığı ile aynı yerler) Hepsi kene aracılı akat farklı vektörler ve coğrafik alanlardadır. Diğer türler rapor edilmiştir fakat günü müzde HME ve HGE en önemli erlişiyal insan patoge nezidir ETİVOLOJİ • Hücre içi organizmalardan 2 belirgin tür • Daha fazla DNA ve ribozomal RNA verileri bulundukça bu patojenlerin sınıflandırılması son yıllarda değişti. • HME, Ehrlichia chaffeensis • HGE/HGA etkeni: Anaplazma phatocytophila • Kayalık dağlar benekli ateşi (RMFS) nde bulunan vas külit genelde görülmez • Lone Star kenesinin vektör olduğu Ehrlichia ewingii nin sebep olduğu bir 3. tip ile karşılaşılmış olabilir. Klinik olarak HME ile aynıdır • RMSF ile karşılaştırıldı, yaşlı bireyler genellikle etkile nir, genellikle >40 yaş
�TANI BELİRTİ VE BULGULAR • HME ve HGE/HGA'nın belirti ve bulguları benzerdir • Enfekte hastaların çoğu serokonversiyon döneminde asemptomatiktir • Rapor edilen olgular, ciddi enfeksiyon geçiren hasta lar olabilir • Herhangi bir kene aracılı enfeksiyonda hastalar aynı keneden birden fazla patojen ile koenfekte olabilir: - 2 ayrı hastalıkla komplike olmuş prezentasyon görülebilir • Çocukların ı'ü ciddi hastalık geçirir
Hikaye
• Mevsim ve diğer epidemiyolojik aktörler kene aracılı hastalıkların tanısında önemlidir: - Sıklıkla Nisan-Ekim arasında görülür - Hava durumu değişiklik paterninden dolayı yıldan yıla ve bölgeden bölgeye değişiklik gösterir • Kene ısırığını takiben 1-2 haftadan başlayan semp tomlar (median 9-10 gün) - Lone star kenesi, geyik kenesine göre daha büyük olduğu için genellikle hastalar tarafından hatırla nır • Ani başlangıçlı: - Ateş - Titreme - Baş ağrısı - Miyalji - Kırgınlık • Kızarıklık: - HME (vakaların %35-60'1) - HGE ve HGA (vakaların yaklaşık %5-lO'u) - Genellikle gecikmiş ve değişken olabilir • Semptomlar Erlişiyoz komplikasyonları olabilir: - ARDS - Böbrek yetmezliği - Hipotansiyon, şok - Rabdomiyoliz - Gastrointestinal rahatsızlık - Santral sinir sistemi veya periferik sinir sistemi t�tulumu, ensefalopati ve menejit, nöbet gibi - DiK - İmmünkompromize hastalar daha ciddi semptomlara sahiptir
Fizik Muaene
Ateş • Kızarıklık: - Maküler, makülopapüler veya peteşiyal - Hastalığın ilk haftasında olmayabilir - Genellikle gövdeyi tutarken el ve ayaklar korunur • LeQadenopati • Hepatosplenomegali • Nörolojik bulgular: - Anormal bilinç durumu - Meningismus - Nistagmus • Pulmoner bulgular(ral, ronküs), pulmoner kompli kasyonlara bağlı
Çocuk Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler • Ateş, başağrısı ve kızarıklık %48 görülür • Lenadenopati %45 görülür
DİKKT • Erlişiyozis potansiyel olarak ölümcül olabilen kene aracılı hastalıktır, genellikle klinik olarak tanı konur • Nonspesifik ateşli hastalık geçiren tüm hastalarda, özellikle yılın sıcak aylarında ve kene ısırığı öyküsü varsa bu tanı akla gelmelidir • Hastalık Koruma ve Kontrol Merkezleri hastalığı ateş ve aşağıdakilerden bir veya daha azlasının eşlik ettiği olarak tanımlar: başağrısı, miyalji, ane mi, lökopeni, trombositopeni, serum transaminaz artışı, + iFA lgG spesifik antikor seroloji veya PCR, biyopsi/otopsi örneğinde antijen, hücre kültüründe organizma izolasyonu. TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME
Laboratuar
• Tam kan: - Lökopeni - Trombositopeni - Anemi • Hepatik transaminazlar - Sıklıkla normal düzeyin 2-6 katına yükselir • lndirek immunofloresan antikor testi, HME ve HGA spesifik - Genel testler kullanılabilir - Pozitif test için eşik serum Laboratuvar testleri kişiye özgüdür - Hastalığın başlangıcından 14 gün civarı 2. örnek sensitivitesi %94-99 • Periferik yaymada Wright boyama: - Morula görülebilir: o Küçük intrasitoplazmik erlişiyal DNA inklüzyon cisimi o Tanısal o Bakan kişinin deneyimine ve hastanın bağışık lık yanıtına göre morulanın görülme sensitivi tesi değişir o HGE/HGA (yaklaşık %50), HME (yaklaşık %1015) bulunur - HEM ve HGA için Kültür ve PCR o Her yerde yapılamaz - Antikor titre testi o Gerçek zamanlı uygun değil - LP o otal protein artışı ve lenfosit ağırlıklı pleositoz
AVIRICI TANILAR • Kene aracılı hastalıklar: - RMSF - Lyme Hastalığı - Babeziyoz • Çoğu viral ve bakteriyel enfeksiyon hastalıkları, özel likle erken dönemlerinde, sebebi bilinmeyen ateş ile prezente olur ve erlişiyoz ile benzer kliniktedir • Mononükleoz Trombotik trombositopenik purpura • Hematolojik malignensi • Kolanjit • Pnömoni
"TEDAVİ İLK STABİLİZASYONTEDAVİ ABC AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ Antibiotik başlayın - Doksisiklin: o Tercih edilen ilaç o Hastalığa yakalanan çocuklarda doksisiklin te davisi almalıdır. 14 günlük tedavi kalıcı dişlerde belirgin renk değişikliğine neden olmadığı dü şünülmektedir. 9 yaş altı çocuklarda aileye bilgi vererek; kar ve zarar oranı hesaplanarak karar verilmelidir. o Tedavi totalde minimum 7 gün olmak üzere ateş düştükten sonra enaz 3 gün daha devam etmelidir. Ciddi ve komplike hastalık daha uzun süre tedavi edilmelidir. - Rifampin: o Gebe hastalarda o Doksisiklin allerjisi o Hafif etkilenen 9 yaş altı çocuklar o Gebe ve doksisiklin allerjisi olan hastalarda rifampin 7-10 gün verilmeli - Birlikte bulaşmış olabilecek diğer kene aracılı has talıklar açısından tedavi başlayın
İLAÇLAR Doksisiklin: • Yetişkin: 100 mg iV/PO 12 saate bir 10 gün veya ateş düşmesinden 3-5 gün sonraya kadar • Çocuk (ciddi enfekte olan): 4 mg/kg 12 saate bir iV/PO maksimum doz yetişkin dozu, daha büyük çocuklarda yetişkin dozu kullanılabiliir
Çocuk Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
Doksisiklin 9 yaş altı çocuklarda kontraendike olmasına karşın, ciddi enfekte olan genç çocuklarda tercih edilen ilaçtır. Daha az etkilenmiş çocuklarda rifampin başarıyla kullanılmıştır.
Gebe Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
Riampin gebe hastalarda kullanılabilir. Hayatı tehdit eden durumlarda doksisiklin kullanılması düşünülebilir.
}rAKİP
EK OKUMA
• American Academy of Pediatrics. in: PickeringLK, Baker CJ,Kimberlin DW, et al., eds. Red Book: 2009 Report of the Committee onlnfectious Diseases. 28th ed. lk Grove, IL:AA, 2009. • Bakken JS, DumlerS. Human granulocytic anaplasmo sis. /nfect Dis lin North Am.2008;22:433-448. • Edlow JA. Bul� Eye: Unraveling the MedicafMystery of Lyme Disease. 2nd ed. New Haven, CT:Yale University Press, 2004. • Olano J, Walker DH. Human ehrlichioses. Med lin North Am. 2002;86:375-392. • Ramsey AH, Belongia EA, Gale CM, et al. Outcomes of treated human granulocytic ehrlichiosis cases. Emerg lnfect Dis. 2002;8(4):398-401. • Schutze GE, Buckingham SC, Marshall GS, et al. Hu man monocytic ehrlichiosis in children. Pediatr lnfect DisJ. 2007;26:475-479. • Stone JH, Dierberg K, Aram G, et al. Human monocytic ehrlichiosis. JAMA. 2004;292:2263-2270.
TABURCULUK
;KO.DLAR
Yatış Kriterleri
1(09
• • • •
Ek hastalık - Ciddi etkilenim belirtileri Oral antibiyotik alamazsa İmmünsprese hastalar E.chaffeensis (HME) ölümcül vaka %3
Taburculuk riterleri
• Sağlıklı görünme • Son 1-2 hatada semptom, sekelsiz iyileşme • Uzun dönem nörolojik semptomlar raporlanmıştır
Konsültasyon/Sevk Kriterleri
Ciddi hastalık veya komplikasyon görülmesi
082.40 Erlişiyoz, tanımlanmamış • 082.41 Erlişiyoz chafeensis • 08249 Diğer erlişiyozis
1(010
• A77.40 Erlişiyoz, tanımlanmamış • A77.41 Erlişiyoz chafeensis • A77.49 Diğer erlişiyozis
ETİLEN GLİKOL İLE ZEHİRLENME
ETİLEN GLİKOL İLE ZEHİRLENME�
Paul . Stromberg • Kirk L. Cumpston Çeviri: Begüm Öktem
-
�GİRİŞ TANIM
Serum konsantrasyonu 1-4 saatte pik yapar. Yarılanma ömrü 2.5-4.5 saat 10 - Hesaplanan osmolarite = 2 (Na+) + glucose/18 + BUN/2.8 + ethanol(mg/dl)/4.6 - Etilen glikol alımını görmek için hesaplanır. Pek çok klinik laboratuvarda toksik alkol serum düzeyi çalışılamamaktadır. Etilen glikol alımının erken dönemlerinde veya eş zamanlı etanol alımı durumlarında en faydalıdır. - Normal osmol açıklık görülmesi; etilen glikol ze hirlenmesini dışlamaz. - Eşzamanlı etanol alımında, osmol açığı daha geniş ve asidoz daha az ciddi olma eğilimindedir, çünkü görece daha az miktarda etilen glikol, asit-üreten metabolitlere dönüştürülmüştür. - Etilen glikol alımının geç başvuruları, kendini sa dece anlamlı osmol açığı artışı olmaksızın artmış anyon açığı ile gösterebilir. Etilen glikol, metanol, izopropil alkol serum düzeyleri Etanol serum konsantrasyonu: - Terapötik serum düzeyine ulaşmak için gerekli etanol bolusu miktarını hesaplamak için - Birlikte alımları saptamak için İdrar analizi: - Zarf-şekilli oksalat kristalleri: Sensitif değildir an cak spesifik bir bulgudur. İdrarda kalsiyum oksalat kristallerinin görülme mesi etilen glikol maruziyetini dışlamaz. - İzopropil alkol alımı, açlık, veya diyabetik ketoasi doza bağlı ketonlar görülebilir.
Tanısal Prosedürler/Cerrahi
• Gastrik içeriğin veya idrarın Wood lambasında ince lenmesi ile: - Antifrizlerde katkı maddesi olarak bulunan fluro sein varlığı saptanır. - Antifriz alımı için insensitif ve spesifik olmayan bir belirteçtir. - Üriner floresans yokluğu etilen glikol maruziyetini dışlamaz.
AYIRICI TANILAR
• Artmış osmol açığı: - Metanol - tanol - Diüretikler (Mannitol, gliserin, propilen glikol, sorbitol) - İzopropil alkol - tilen glikol - Aseton, amonyak - Propilen glikol • Artmış anyon açıklı metabolik asidoz: A ATMUDPILES - Alkolik ketoasidoz - Siyanid ((yanide), CO, H 2S, diğerleri - Asetaminoen - Antiretroviraller - Toluen - Metanol, metformin - Üremi - Diyabetik ketoasidoz - Paraldehit, phenformin, propilen glikol - Demir {Jron), INH - Laktik asidoz - tilen glikol - Salisilat, asetilsalisilik asit, açlık ketozu (starvation ketosis)
"TEDAVİ HASTANE ÖNCESİ
• Olası alımlara ait tüm kutular getirilmeli • Havayolu korunmalı ve SSS depresyonu açısından iz lenmeli • Etilen glikol kimyasalı sıçramalarında dermal dekon taminasyon yap - giysilerin, mücevherlerin çıkartıl ması, su ve sabunla irrigasyon
İLK STABİLİZASYON/TEDAVİ
• ABC • Oksijen desteği, kardiyak monitorizasyon, güvenceye alınmış İV yol ile %0.9 SF • D50W (ya da öncesinde parmak ucu şeker bak), na loksan, bilinç durum değişikliği için tiamin
AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ
• Etilen glikolün daha fazla emilmesinin önlenmesi: - Nazogastrik tüp ile gastrik lavaj: o Alımdan itibaren 1 saatten az zaman geçtiyse, hasta komadaysa, veya çok miktarda alım öy küsü varsa - Aktif kömürün ilk dozu eşlik eden olası diğer alım lar için verilmeli, ancak sadece etilen glikol alın dıysa aydası pek olmayacaktır: o Aktif kömürün etileri glikolü bağlaması zayıftır.
• Fomepizol ile etilen glikolun toksik metabolitlere dö nüşümünü önle: - Fomepizol (4-M, Antizol): o Bir yudumdan daha fazla alındıysa, kasıtlı alımlarda; veya açıklanamayan osmol gap ar tışı veya artmış anyon açıklı metabolik asidoz ile ilişkili bilinç durum değişikliklerinde, etilen glikol serum düzeyi sonucunu beklemeden fo mepizole başla. o Alkol dehidrogenazın yarışmalı inhibitörüdür. - Dezavantajları: o Bulanık görme o Karaciğer fonksiyon testlerinde geçici artış - Avantajları: o Doz ayarlaması kolaydır. o Sürekli infuzyona gerek yok. o SSS depresyonu, bilinç değişikliği yapmaz. o Hipoglisemi, hiponatremi, hiperosmolaliteye neden olmaz. o Serum etanol konsantrasyonunu kontrol etme ye gerek yoktur. o Hemşire bakımında ve monitorizasyonda azal ma sağlar. • Etanol tedavisi: - Fomepizolun bulunamadığı durumlarda ikinci se çenek antidottur. - Etilen glikol tedavisi için FDA onayı bulunmamak tadır. Potansiyel toksik alım düşünülüyorsa serum etilen glikol düzeyi beklenmeden başlanmalı. Etanol: Alkol dehidrogenaza affinitesi etilen gli kolden fazladır: o Toksik metabolitlere dönüşümü yavaşlatır. - Endikasyonları: o Kazayla bir yudumdan fazla etilen glikol alımı veya bilerek etilen glikol alımı o Açıklanamayan osmol açığı veya artmış anyon açıklı metabolik asidoz ile ilişkili bilinç durum baskılanması Hedef: Kan etanol düzeyi 100-150 mg/dl - Etilen glikol serum konsantrasyonu 25 mg/dl ola na kadar etanol tedavisine devam et. • Tiamin, piridoksin ve magnezyum verilir: - Etilen glikol metabolizmasındaki kofaktörler, non-toksik metabolitlere dönüşümü arttırabilir. - Bu teoriyi destekleyen insan verisi yoktur. • Hemodiyaliz: - Etilen glikol eliminasyonunun yarı ömrünü azaltır ve toksik metabolitleri uzaklaştırır. Endikasyonları: Şiddetli asidoz veya osmol açığı; inatçı elektrolit bozukluğu veya metabolik asidoz; böbrek yetmezliği; akciğer ödemi; serebral ödem; serum etilen glikol düzeyi >25 mg/dl Hemodialize; etilen glikol serum konsantrasyonu 25 mg/dl gelene ve metabolik asidoz düzelene kadar devam edilir. • İkincil bozuklukların düzeltilmesi: - iV sıvılarla yeterli idrar çıkışını sağla. - pH30-35 mm); yukarı diskon juge bakış (Blow out kırığında, oküler kasın orbita tabanında tuzaklanmasına işaret eder). Le fort kırıkları, bir elin baş ve işaret parmağını burun köprüsüne koyup diğer eli ile üst dişleri çekerek de ğerlendirilir: - Le Fort 1: Sert damak ve maxiller dişlerde hareket vardır (burun kökündeki eliniz hareketi hisset mez). - Le Fort il: Sert damak, maxiler dişler ve burun hareketlenir (burun kökündeki eliniz hareketi his sedecektir). - Le Fort 111: Burun ve ilişkili tüm kemikler hareketlidir.
Çocuk Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
Laboratuar
• İlişkili yaralanmaları tahmin etme ve preopertatif de ğerlendirmek için.
Görüntüleme
Şüpheli kırıklarda Fasiyal Kemik Rekonstrüksiyonlu BT görüntülemesi iyi bir tercihtir. Waters gibi düz filmler pek yardımcı değildirler. - Kırıklar, asimetri, sinusler içerisinde hematom ve maksiller sinus içersindeki teardrop opasitesi orbi tal taban blow out kırığına işaret eder. Submental verteks görüntülemeler zigomatik ark kırıklarını daha iyi gösterebilir.
AYRICI TANILAR
• Burun kırıkları Zigoma kırıkları (ark veya tripod kırıkları) Le Fort kırıkları Frontal sinüs ve kribriform tabaka kırıklarının dahil olduğu kafatası kırıkları • Nasofrontoethmoid bileşke kırıkları • Mandibular kırıklar • Blow out kırıklarının dahil olduğu orbital kırıklar Diş, boyun, beyin ile ilgili yaralanmalar Kontüzyo veya laserasyonlar
"TEDAVİ HASTANE ÖNCESİ DİKKAT
İlk önce havayolunu kontrol et: - Önce çene yukarı ve aspirasyon manevraları uy gulanır - Altta yatan travmalar balon valf maske uygula masını sınırlayabilir. - Ciddi yüz travmaları oral entübasyonu zorlaştı rabilir. - Nazotrakeal entübasyon masif yüz ve burun travmalarında kontrendikedir. - Eğer Hızlı Seri İndüksiyon (RSİ) yapılamıyorsa krikotiroidotomi düşünülmelidir • İlişkili yaralanma varsa servikal omurlar korunmalı dır.
• Eğer havayolunda kanama, şişme var ise ve ya tehdit aldındaysa havayolu güvenliğini kontrol et. • Fasial yaralanması olan RSİ düşünülen hastalarda etomidat veya midozolam ve vecüronyum, roküron yum veya süksinilkolin kullanılabilir. • RSİ başarız olan hastalarda cerrahi hava yolu düşünü lebilir (krikotiroidotomi veya iğne). • Pek çok asiyal kırıkta nazotrakeal entübasyon kont rendikedir. • Servikal omurlar, sağlamlığının radyolojik veya klinik olarak doğrulayana kadar korunmalıdır. • Havayolu güven altına alınınca diğer büyük yaralan malar yüz travmasından önemlidir. • Kanama varlığında direkt bası etkisiz kaldığı durum larda posterior tampomlama yapmak gerekebilir.
İLAÇLAR
Asetaminofen: 500 mg (çocuk: 10-15 mg/kg, 24 sa ate 5 dozu geçme) PO 4-6 saate 1, 4g/24 saat dozunu geçme. Amoksisilin: 250 mg (çocuk: 40-80 mg/kg/24 saate) PO 8 saate 1 Azitromisin: ilk gün 500 mg PO akabinde 250 mg PO 2-4 gün (çocuk: ilk gün 10 mg/kg PO akabinde 5 mg/ kg 2-4gün) Sefazolin: 1 g (çocuk: 50-100 mg/kg/24 saat) IV or iM Klindamsin: 600-900 mg (çocukta: 25-40 mg/kg/24 saatte) PO 8 saate 1 Diazepam: 5-10 mg (çocukta: 0.1-0.2 mg/kg) iV Etomidat: 0.2-0.3 mg/kg (çocuk: 0.2-0.3 mg/kg) iV (10 yaşından küçük çocuklarda önerilmez) Fentanil: 2-10 µg/kg (çocukta: 2-3 µg/kg) iV İbuprofen: 600-800 mg (çocukta: 20-40 mg/kg/24 saatte) PO TID-QID Ketamine: 1-2 mg/kg (çocukta: 1-2 mg/kg) iV Midazolam: 2-5 mg (çocukta: 0.02-0.05 mg/kg her dozu, max. doz 0.4 mg/kg total ve > 1Omg olmamalı) iV 2-3 dakikada verilmeli. Morfin sulfate 0.1-0.2 mg/kg (çocukta: 0.1-0.2 mg/ kg) iV 1-4 saatte bir titre edilir. Roküronyum: 0.6-1.2 mg/kg (çocukta: 0.6 mg/kg) iV Suksinilkolin: 1-1.5mg/kg (çocukta: 1-2 mg/kg) iV Veküronyum: 0.1-0.3 mg/kg (çocukta: 0.1-0.3 mg/ kg) iV
AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ
• Kaa tabanın da dahil olduğu tüm frontal sinus kırık ları ve Le Fort kırıkları gibi kompleks kırıklar KBB,PRC ve ağız cerrahisine konsulte edilmelidir. • Açık kırıklar ve BOS sızıntısı olan tüm kırıklara antibi yotik (seazolin veya klindamisin) başlanmalıdır. • Tetanoz profilaksisi unutulmamalıdır. • Ağrı kontrolünü parenteral sağlayabilirsiniz (morfin veya fentanil). • Septal hematom Acil Serviste direne edilmelidir: - Anestezi sağlandıktan sonra, 18G-20G iğne ile as pire edilir ve işlem sonrası her iki burun boşluğuna da vazelinli tampon uygulanır. - 24 saat içinde KBB uzmanına gitmek üzere amok sisilin veya eritromisin ile taburcu edilebilir. • Ayrılmamış zigomatik kırıklar analjezik ile taburcu edilebilir (asetaminofen veya ibuprofen); deplese . zigoma ve tripod kırıkları hasta stabil ise ödem azal dıktan sonra redüksiyon sağlanmak üzere taburcu edilebilir (2-3 gün sonra). Basit kırıklarla olan yüzeye! kesiler acil serviste süture edilebilir eğer hasta taburcu ediliyorsa amoksisilin ya da azitromisin yazılabilir. Sinus içinde hematomu olan asiyal kırığı olan hasta taburcu edilecekse amoksisilin veya azitromisin ile tedavi edilebilir.
Çocuk Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
• 8 yaşından küçük çocuklarda cerrahi krikotiroidotomi uygulanmaz, iğne krikotiroidotomi hızlı ventilasyon için uygulanabilir. • İlişkili ek yaralanmalar açısından çocuklar daha azla risk altındadır. • Fasiyal kırık onarımı 3-4 günden daha fazla ertelen memeli (malunion ve kozmetik deformite riskinden ötürü).
$TAKİP TABURCULUK Yatış Kriterleri
• • • • • •
İlişkili ciddi travma varlığında Hava yolu riske girecekse Le Fort il ve 111 kırığı varsa BOS kaçağı varsa Frontal sinüs arka duvarı kırıkları Basit naza! kırıklar haricinde tüm açık kırıklar.
Taburculuk Kriterleri
• Ciddi kafa,boyun ve diğer travma bulguları yoksa. • Zigoma, orbita, sinüs ve frontal sinusun ön duvar ka palı kırıklarına 24-36 saat içinde takibe gelmek üzere taburcu olabilir. • AS'de drene edilen septal hematom 24 saat içinde takip etmek uygundur.
Konsültasyon/Sevk Kriterleri
• Fasial kırıklar; KBB, PRC (plastik), beyin cerrahisi bölümleri tarafından takip edilebilir. Hastanenizde hangisi takip ediliyorsa ona yönlendirin. BOS kaçağı yoksa veya frontal sinüsün arka duvarı sağlamsa öncelikle KBB'ye yönlendirilebilir.
İPUÇLARIVETUZAKLAR
Fasiyal kırıklar ve yaralanmalar görünüşte dramatik olabilirler. - Havayolu her zaman önceliklidir ve nazo trakeal entübasyondan kaçın. - Havayolu güveniliği sağlandıktan sonra diğer ha yatı tehdit edebilecek yaralanmaları iyice gözden geçir. o Servikal omurga o Pulmoner veya torasik yaralanma o Karın içi yaralanma • Fasiyal kemik kırıklarını saptamak için BT çekme eşiğini düşük tutun. Ve sıklıkla beraberindeki orbital yaralanmaları atlamamak adına dikkatli bir göz mu ayenesini yapmak gereklidir. • Nazal septal hematomu atlama. • Kayıp ve eksik dişlerin aspirasyonunu ekarte etmek için PA akciğer grafisi çek.
EK OKUMA
• Chapman VM, Fenton LZ, Gao D, et al. Facial fractu res in children: Uniquepatterns of injury observed by computed tomography. J Comput Assst Tomogr. 2009;33(1):70-72. • (ole , Kaufman Y, Hollier L. Principles of acia! trau ma: Orbital fracture management. J Caniofac Surg. 2009;20(1):101-104. • Grunwaldt L, Smith DM, Zuckerbraun NS, et al. Pedi atric acial fractures: Demographics, injury patterns, and associated injuries in 772 consecutive patients. Plast Reconstr Surg. 2011;128(6):1263-1271. • Kontio R, Lindqvist C. Management of orbital fractures. Oal Maxillofac Surg lin North Am. 2009;21(2):209-220. • Sharabi SE, Koshy JC, Thornton JF, et al. Facial fractu res. Plast Reconstr Surg. 2011;127(2):25e-34e.
ü Ayrıca Bakınız (Başlık, Algoritma, � Elektronik Ortam Elemanları) Blow-out Kırıkları Mandibular Kırıkları Burun Kırıkları • Hızlı Seri Entübasyon
.KODLAR ICD9
• 802.4 Malar ve maksiller kemiklerin kapalı kırıkları • 802.6 Orbita tabanının (blow-out) kapalı kırıkları 802.8 Diğer fasiyal kemiklerin kapalı kırıkları
ICD10
• 502.3 Orbita tabanının kırığı • 502.9 Kafa ve yüz kemiklerinin kırığı, tanımlanmamış kısım • 502.4 Malar ve maksi iler kemiğin kırığı
• Yeterli fizik muayene yapabilmek için sedasyon gere kebilir.
TEMEL TETKİKLER
Havayolu güvenliği sağlandıktan sonra diğer yaralan malar değerlendirilir. • Fasiyal kırık şüphesi olan tüm vakalardan radyolojik görüntüleme istenmelidir.
367
ı'
FEMUR BAŞI EPİFİZ KAYMASI Taburculuk Kriterleri
FEMUR BAŞI EPİFİZ KAYMASI
JnDAVİ
Virag Shah Çeviri: Pınar gun Yılmaz· Özlem Köksal
�GİRİŞ
�TANI
TANIM
BELİRTİ VE BULGULAR
• Femur baş/boynuna ait femoral epifiz arka ve aşağıya yer değiştirir. • Sınıflama sistemleri: - Femur başının kayma derecesi femur boyun çapı nın yüzdesi ile: o Hafif, grade 1< %33.3 o Orta, grade 2; %33.3-%50 o Ciddi, grade 3>%50 - Zaman ait: o Akut:< 3 hatadır olan semptomlar o Kronik:>3 hatadır olan semptomlar o Kronik zeminde akut: > 3 hatadır olan semp tomlara akut ağrı eklendiğinde - Stabilite: o Stabil: koltuk değneği olsun olmasın ağırlık taşıyabilir o Unstabil: ağırlığı taşıyamaz • Epidemiyoloji: - Pik yaşı: 12-14 (erkeklerde), 11-12 yaş (kızlarda) - Erkek>kız (l.6:1) - Bilateral kayma: başlangıçta %20 görülür, %2040 oranda bilaterale ilerler. - Atipik: endokrinopatilerle ilişkilidir. o Hastalar< 10 yaş,>16 yaş olabilir veya ağırlık < %50 persentildir o Bilateral olma riski yüksektir (%100 e çıkabilir)
ETİVOLOJİ
• Proksimal epifiz adölesanlarda horizontal pozisyon dan oblik pozisyona yer değiştirir, dolayısıyla kalça kuvvetleri baskıdan kurtulur. • Kesme kuvveti>femoral fizisin gücü • Epifizin en zayıf noktası = hipertrofi zonu • Risk faktörleri: - Obezite; makaslama kuvvetlerine katkıda buluna bilir - Down sendromu - Hipotiroidizm, büyüme hormon eksikliği, renal osteodistrofi (2. derece hiperparotirodizm) gibi endokrinopatiler; büyüme plağı güçsüzlüğüne neden olabilir.
Hikaye
Semptomların kronikliğini ve hastanın ağırlığını taşı yıp taşıyamadığı saptayın • Diz, uyluk, kasık veya kalça ağrısı (obturator sinir kay naklı ağrı) - Haftalardır olan belirsiz ağrı kronik tip - Ciddi ve ani başlangıçlı ağrı akut tip, çoğunlukla travma ile
Fizik Muayene
Eğer stabilse, eforla veya eforsuz topallama varsa Unstabilse (hasta gezemiyorsa), yürütme girişimle rinden kaçının Bacağın eksternal rotasyonunda semptomlar belir ginleşir. Kısıtlı iç rotasyon, abduksiyon ve fleksiyon (uyluk ab domene değmez) Kalça ekleminin önünde hassasiyeti Test: Nazikçe pasif kalça fleksiyonu yapın, eğer kalça eksternal rotasyonu ve abduksiyonu varsa yüksek oranda epifiz kaymasını destekler Yürüyüş: - Antaljik (hasta etkilenmiş tarata ağırlığı azaltmak için küçük adımlar atar) - Trandelenburg (göğsün etkilenen kalça üzerine kayması; orta/ciddi kayma belirtisi)) - Paytak yürüme (bilateral kayma bulgusu)
TEMEL TETKİKLER
• Düz grafiler: - Konsültan yardımıyla ileri görüntülemeler • Ortopedi konsültasyonu
HASTANE ÖNCESİ
TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME Laboratuvar
• Tanısal radyografik anormallik yoksa uygulayıcı olası alternatif tanılar için aşağıdaki tetkikleri düşünebilir. - Tam kan sayımı, sedimentasyon hızı, CRP • Endokrinopati şüphesi varsa, tiroid fonksiyon testleri çalışın
Görüntüleme
• Karşılaştırma için her iki kalça görüntülenmelidir. • Bazı klinisyenler akut kaymada kurbağa bacağı gö rüntüleme yerine çapraz masa lateral görüntülemeyi tercih eder (ayrışmanın kötüleşmesi teorik olarak daha riskli) • Anteroposterior grafiler: - Geniş veya düzensiz epifiz - Epifizin kuş gagası görünümü, femur başı kayması - Klein çizgisi: Femur boynun.ın üst sınırında paralel çizilen çizgi normal hastalarda epifizle kesişir. • Lateral radyografi (kurbağa bacağı veya çapraz masa)
Tanısal ProsedürleCerrahi
Eğer septik kalça şüphesi varsa, dışlamak için aspirasyon ve sıvı analizi gerekir.
AVIRICI TANILAR • • • •
Legg-calve-perthes: - Tipik olarak 4-9 yaş aralığında görülür Kalçanın septik artriti Osteomyelit Toksik sinovit Femur veya kalça kırıkları İnguinal veya femoral fıtıklar
Yoktur (osteonekroz ve/veya kondrolizis dahil komplikas yonlara neden olabileceği için hastayı takip etmenin ve kapalı redüksiyon denemenin rolü yoktur).
TAKİP ÖNERİLERİ
Hastanın kalça çıkığı veya kalçada kırık şüphesi varsa transport sırasında immobilize edilmelidir.
Ortopedi uzmanı tarafından belirlenmelidir.
İLK STABİLİZASVON/TEDAVİ
İPUÇLARIVETUZAKLAR
• Kalçayı immobilize edin; • Redüksiyon uygulamayın.
AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ
• Femur başı epifiz kayması (FBEK) acil ortopedik bir durumdur, tanıda gecikme kronik irreversibl kalça eklem hasarına neden olabilir • Hasta kesin immobilizasyon ve muhtemel cerrahi için mutlaka ortopediye konsülte edilmelidir
İLAÇLAR
Eğer ağrı palyasyonu endikeyse, cerrahi ihtimaline karşı oral kullanılan ilaçlardan kaçınılmalı
$TAKİP TABURCULUK Yatış Kriterleri
• Akut veya kronik zeminde akut FBEK acil operatif fik sasyon amacıyla yatırılmalıdır (genellikle in situ tek kanal vidalama gerekir) • Kronik FBEK'de ise operatif fiksasyon geciktirilebilir
• Düz grafide anormallikleri saptamak için klein çizgisi kullanışlı bir araç olabilir • Uyluk ve diz ağrısıyla gelen çocukların kalça muaye nesi göz ardı edilmemelidir
EK OKUMA
• Aronsson DD, Loder RT, Breur GJ, et al. Slipped capital femoral epiphysis: Current concepts. J Am Acad Ort hop Surg. 2006;14(12):666-679. • Gholve PA, Cameron DB, Millis MB. Slipped capi tal femoral epiphysis update. ur Opin Pediat. 2009;21(1):39-45. • Kay RM. Sipped capital femoal epiphysis. in: Morri sey RT, Weinstein SL, eds. Lovell & Winter's Pediatric Orthopaedics. 6th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2005:1085-1124.
• Lehmann CL, Arons RR, Loder RT, et al. The epidemio logy of slipped capital femoral epiphysis: An update. J Pediar Orthop. 2006;26(3):286-290. Loder RT. Controversies in slipped capital femoral e piphysis. Orthopedic lin North Am. 2006;37(2):211221. • Loder RT, Dietz FR. What is the best evidence or the treatment of slipped capital femoral epiphysis? J Pe diar Orthop. 2012;32(suppl 2):5158-5165.
.KODLAR ICD9
• 732.2 Nontravmatik üst femoral epifiz kayması • 732.9 Belirtilmemiş osteokondropati
ıcoıo
• M93.003 Belirtilmemiş nontravmatik üst femoral epi fız kayması, kalça belirtilmemiş • M93.013 Akut üst femoral epifiz kayması (nontrav matik), kalça belirtilmemiş • M93.023 Kronik üst femoral epifiz kayması (nontrav matik), kalça belirtilmemiş
FEMUR BAŞI EPİFİZ KAYMASI Taburculuk Kriterleri
FEMUR BAŞI EPİFİZ KAYMASI
JnDAVİ
Virag Shah Çeviri: Pınar gun Yılmaz· Özlem Köksal
�GİRİŞ
�TANI
TANIM
BELİRTİ VE BULGULAR
• Femur baş/boynuna ait femoral epifiz arka ve aşağıya yer değiştirir. • Sınıflama sistemleri: - Femur başının kayma derecesi femur boyun çapı nın yüzdesi ile: o Hafif, grade 1< %33.3 o Orta, grade 2; %33.3-%50 o Ciddi, grade 3>%50 - Zaman ait: o Akut:< 3 hatadır olan semptomlar o Kronik:>3 hatadır olan semptomlar o Kronik zeminde akut: > 3 hatadır olan semp tomlara akut ağrı eklendiğinde - Stabilite: o Stabil: koltuk değneği olsun olmasın ağırlık taşıyabilir o Unstabil: ağırlığı taşıyamaz • Epidemiyoloji: - Pik yaşı: 12-14 (erkeklerde), 11-12 yaş (kızlarda) - Erkek>kız (l.6:1) - Bilateral kayma: başlangıçta %20 görülür, %2040 oranda bilaterale ilerler. - Atipik: endokrinopatilerle ilişkilidir. o Hastalar< 10 yaş,>16 yaş olabilir veya ağırlık < %50 persentildir o Bilateral olma riski yüksektir (%100 e çıkabilir)
ETİVOLOJİ
• Proksimal epifiz adölesanlarda horizontal pozisyon dan oblik pozisyona yer değiştirir, dolayısıyla kalça kuvvetleri baskıdan kurtulur. • Kesme kuvveti>femoral fizisin gücü • Epifizin en zayıf noktası = hipertrofi zonu • Risk faktörleri: - Obezite; makaslama kuvvetlerine katkıda buluna bilir - Down sendromu - Hipotiroidizm, büyüme hormon eksikliği, renal osteodistrofi (2. derece hiperparotirodizm) gibi endokrinopatiler; büyüme plağı güçsüzlüğüne neden olabilir.
Hikaye
Semptomların kronikliğini ve hastanın ağırlığını taşı yıp taşıyamadığı saptayın • Diz, uyluk, kasık veya kalça ağrısı (obturator sinir kay naklı ağrı) - Haftalardır olan belirsiz ağrı kronik tip - Ciddi ve ani başlangıçlı ağrı akut tip, çoğunlukla travma ile
Fizik Muayene
Eğer stabilse, eforla veya eforsuz topallama varsa Unstabilse (hasta gezemiyorsa), yürütme girişimle rinden kaçının Bacağın eksternal rotasyonunda semptomlar belir ginleşir. Kısıtlı iç rotasyon, abduksiyon ve fleksiyon (uyluk ab domene değmez) Kalça ekleminin önünde hassasiyeti Test: Nazikçe pasif kalça fleksiyonu yapın, eğer kalça eksternal rotasyonu ve abduksiyonu varsa yüksek oranda epifiz kaymasını destekler Yürüyüş: - Antaljik (hasta etkilenmiş tarata ağırlığı azaltmak için küçük adımlar atar) - Trandelenburg (göğsün etkilenen kalça üzerine kayması; orta/ciddi kayma belirtisi)) - Paytak yürüme (bilateral kayma bulgusu)
TEMEL TETKİKLER
• Düz grafiler: - Konsültan yardımıyla ileri görüntülemeler • Ortopedi konsültasyonu
HASTANE ÖNCESİ
TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME Laboratuvar
• Tanısal radyografik anormallik yoksa uygulayıcı olası alternatif tanılar için aşağıdaki tetkikleri düşünebilir. - Tam kan sayımı, sedimentasyon hızı, CRP • Endokrinopati şüphesi varsa, tiroid fonksiyon testleri çalışın
Görüntüleme
• Karşılaştırma için her iki kalça görüntülenmelidir. • Bazı klinisyenler akut kaymada kurbağa bacağı gö rüntüleme yerine çapraz masa lateral görüntülemeyi tercih eder (ayrışmanın kötüleşmesi teorik olarak daha riskli) • Anteroposterior grafiler: - Geniş veya düzensiz epifiz - Epifizin kuş gagası görünümü, femur başı kayması - Klein çizgisi: Femur boynun.ın üst sınırında paralel çizilen çizgi normal hastalarda epifizle kesişir. • Lateral radyografi (kurbağa bacağı veya çapraz masa)
Tanısal ProsedürleCerrahi
Eğer septik kalça şüphesi varsa, dışlamak için aspirasyon ve sıvı analizi gerekir.
AVIRICI TANILAR • • • •
Legg-calve-perthes: - Tipik olarak 4-9 yaş aralığında görülür Kalçanın septik artriti Osteomyelit Toksik sinovit Femur veya kalça kırıkları İnguinal veya femoral fıtıklar
Yoktur (osteonekroz ve/veya kondrolizis dahil komplikas yonlara neden olabileceği için hastayı takip etmenin ve kapalı redüksiyon denemenin rolü yoktur).
TAKİP ÖNERİLERİ
Hastanın kalça çıkığı veya kalçada kırık şüphesi varsa transport sırasında immobilize edilmelidir.
Ortopedi uzmanı tarafından belirlenmelidir.
İLK STABİLİZASVON/TEDAVİ
İPUÇLARIVETUZAKLAR
• Kalçayı immobilize edin; • Redüksiyon uygulamayın.
AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ
• Femur başı epifiz kayması (FBEK) acil ortopedik bir durumdur, tanıda gecikme kronik irreversibl kalça eklem hasarına neden olabilir • Hasta kesin immobilizasyon ve muhtemel cerrahi için mutlaka ortopediye konsülte edilmelidir
İLAÇLAR
Eğer ağrı palyasyonu endikeyse, cerrahi ihtimaline karşı oral kullanılan ilaçlardan kaçınılmalı
$TAKİP TABURCULUK Yatış Kriterleri
• Akut veya kronik zeminde akut FBEK acil operatif fik sasyon amacıyla yatırılmalıdır (genellikle in situ tek kanal vidalama gerekir) • Kronik FBEK'de ise operatif fiksasyon geciktirilebilir
• Düz grafide anormallikleri saptamak için klein çizgisi kullanışlı bir araç olabilir • Uyluk ve diz ağrısıyla gelen çocukların kalça muaye nesi göz ardı edilmemelidir
EK OKUMA
• Aronsson DD, Loder RT, Breur GJ, et al. Slipped capital femoral epiphysis: Current concepts. J Am Acad Ort hop Surg. 2006;14(12):666-679. • Gholve PA, Cameron DB, Millis MB. Slipped capi tal femoral epiphysis update. ur Opin Pediat. 2009;21(1):39-45. • Kay RM. Sipped capital femoal epiphysis. in: Morri sey RT, Weinstein SL, eds. Lovell & Winter's Pediatric Orthopaedics. 6th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2005:1085-1124.
• Lehmann CL, Arons RR, Loder RT, et al. The epidemio logy of slipped capital femoral epiphysis: An update. J Pediar Orthop. 2006;26(3):286-290. Loder RT. Controversies in slipped capital femoral e piphysis. Orthopedic lin North Am. 2006;37(2):211221. • Loder RT, Dietz FR. What is the best evidence or the treatment of slipped capital femoral epiphysis? J Pe diar Orthop. 2012;32(suppl 2):5158-5165.
.KODLAR ICD9
• 732.2 Nontravmatik üst femoral epifiz kayması • 732.9 Belirtilmemiş osteokondropati
ıcoıo
• M93.003 Belirtilmemiş nontravmatik üst femoral epi fız kayması, kalça belirtilmemiş • M93.013 Akut üst femoral epifiz kayması (nontrav matik), kalça belirtilmemiş • M93.023 Kronik üst femoral epifiz kayması (nontrav matik), kalça belirtilmemiş
FEMUR KIRIKLARI
FEMUR KIRIKLARI
Alexander D. Miller Çeviri: Gültekin Kadı
�GİRİŞ
TANIM Kırıklar şu kriterlere göre sınıflandırılır: Yerleşime göre: - Proksimal 1/3 (subtrokanterik bölge) - Orta 1/3 - Distal 1/3 (distal metafizo-diafizyal bileşke) • Geometriye göre: - Spiral - Transvers - Oblik - Segmental • Yumuşak dokunun tutulumuna göre: - Açık - Kapalı • Femur kırıkları için, kabul edilen ve sık kullanan iki ta ne sınıflandırma sistemi mevcut: AO/OTA ve Winquist & Hansen • Parçalanma derecesine göre: Winquist ve Hansen sı nıflandırması: - 1. Derece: kırık parçası femoral cisim genişliğin 90 µg/ml: - Koma, - Solunum depresyonu, - Parodoksal nöbet iV hızlı verilişte hipotansiyon-bradikardi - Fosfentoin propilen glikol içermez, bu yüzden hipotansiyon ve bradikardi beklemez. Kronik kullanıma bağlı hipersensivite reaksiyonu: - Döküntü, - Ateş, - Nötropeni, - Agranülositoz, - Hepatit, - Kolanjit
TEMEL TETKİKLER , Alım zamanını, yolunu, miktarını belirle. , Fenitoin seviyesi: - Akut oral alımlarda plazma konsantrasyonuna 24 saatten daha uzun sürede ulaşır. - Emilim oral preparatın çeşidine ve firmasına göre değişir. - Düzeyindeki pik görülene kadar her 4 saatte düze yi ölçülmelidir. - Seviyesi düşmeye başladıktan sonra; < 30 4 g/ml oluncaya kadar, 24 saat aralıklarla kontrol edilme lidir. - Zayıf metabolizması olan ya da hipoalbuminesi olan kişilerde serbest fenitoin düzeyi ölçülmelidir. TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME
Laboratuvar
Fosfenitoin düzeyi; - Fenitoin gibi ölç. - Fosfenitoini; tamamen fenitoine dönüştükten sonra ölç. (ıv infuzyondan 2 saat sonra, ım enjeksi yondan 4 saat sonra) - immunoanalitik yöntemler fosfenitoinin tama men fenitoine dönüşümüne çapraz reaksiyon ve rerek olduğundan daha yüksek fenitoin seviyeleri verebilir. Elektrolitler,BUN, kreatinin, glukoz seviyesi - iv formulundeki propilen glikole bağlı gelişebi lecek, nöbet aktivitesi ve anyon açıklı metabolik asidoz açısından dikkatli olunmalı. - Bilinç değişikliğinde kan şekeri seviyesini kontrol et.
AYRICI ANILAR , SSS depresan çoklu ilaç alımı , Guillan-Barre , Botulismus , Posterior fossa tümörü , Akut serebellit
HASTANE ÖNCESİ , Fenitoine bağlı bilinç değişikliğini diğer sebeplerden ayır. - Nöbet geçirenlerde kaa travması sık olur. , Kullandığı ya da almış olabileceği ilaçları transport sırasında öğren ve tanımla
İLAÇLAR , Aktif kömür: 1-2 gr/kg, 90 gr a kadar, oral , Dekstroz: %50 Dekstroz 1 anıp: 50 mi veya 25 gr (ço cukta %25dex 2-4ml/kg) iV , Dopamin: 2-20 mcg: /kg/dk, kan basıncına göre titre et. , Naloksan (Narcan): 2mg (çocukta 0.1 mg/kg) iV/iM başlangıç dozu. • Tiamin (vitamin 81): lOOmg (çocuk 50mg) iV/iM
İLK STABİLİZASYON/TEDAVİ , ABC - iV damar yolu - Kardiyak monitorizasyon , Bilinç değişikliği varsa; - Kan şekeri - Naloksan,dekstroz ve gerekliyse tiamin ver Hipotansiyon varsa ıv sıvı ver ve trendelenburg pozis yonuna al - Dirençli hipotansiyon varsa dopamin başla Parodoksal nöbetlerde diazepam kullan
}rAKİP
AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ Destekleyici bakım sağla , Aktif kömür ver; - Tek doz ver. - Fenitoin intoksikasyonunda çoklu doz aktif kömür fenitoin klirensini arttırır, akat klinik olarak iyileş meyi arttırmaz.
Taburculuk Kriteleri
ABURCULUK
Yatış Kriterleri
• Bilinç değişikliği, ataksi, fenitoin seviyesinde yüksel me , Fenitoin düzeyi >25mcg/ml , iV fenitoin zehirlenmesi yoğun bakımda takip edilmeli , Yetersiz sosyal destek , Fenitoin düzeyi 11 diffüz hassas nokta - Yorgunluk - Uyku bozukluğu - Kas rijiditesi - Dikkat ve bellekte zorluklar - Kısıtlı izik bulgular • Tanı, dışlama tanısı değildir; başka romatolojik hasta lıklara da eşlik edebilir
ETİYOLOJİ
Mekanizma: - Ağrılı semptomların nedeni, beyinde ve omurilikte bulunan anti-nosiseptör (ağrıyı azaltan) sistemin yerine, pro-nosiseptör (ağrı oluşturan) sistemin fazladan aktivasyonu olduğu düşünülmektedir • Muhtemel mekanizma olarak tanımlanmış bozukluk lar: - Artmış substans P düzeyi (pro-nosisepsiyonu ko laylaştırır) - Azalmış amin düzeyi (nöradrenalin, serotonin, dopamin) (anti-nosisepsiyonu kolaylaştırır) - Beyindeki gri maddenin azalması - Genetik: fibromiyalji olan hastaların 1/3'ünde, aynı hastalığı olan bir yakına sahiptir: o Muhtemel sorumlu genler arasında 5-HT2A, serotonin transporter geni, D4 reseptörü vs. - Birçok kompleks hastalıklarda olduğu gibi, psi kolojik aktörler rol oynar; eşlik eden psikiyatrik rahatsızlıkların insidansı yüksektir - Genetik olarak yatkın olanlarda ilk önce yaşa, bir travmaya, hastalığa veya inflamasyona bağlı ola rak ortaya çıkar - Hipotalamus-hipofiz-adrenal stres cevabın ek seninin bozukluğu fibromiyalji gelişimine öncelik ettiği tespit edilmiştir
Belin üstünde, belin altında, vücudun sol tarafında vücudun sağ tarafında ve aksiyel iskelette yaygın ağr; tarif edilir Ağrı genelde 3 aydan azla devam etmektedir
Hikaye
• Yaygın muskülo-skeletal ağrı ve sabah tutukluğu Zayıflık ve yorgunluk • Uyku bozukluğu • Kas spazmları • İstirahat ile geçmeyen persistan yorgunluk (kronik yorgunluk sendromu değerlendir) • Kollarda ve ayaklarda uyuşukluk veya karıncalanma • Dikkat veya bellek bozukluğu • Bulantı, kusma • Bağırsak hareketleriyle azalan karın ağrısı ve rahatsızlık (irritabl bağırsak sendromu düşünülebilir) • Kulan ağrısı • Sinuslarda baskı hissi (sinüzüt açısından değerlendir) • Çene veya yüz ağrısı (temporomandibular eklemin bozukluğu düşünülebilir) • Temporal ağrı (temporal arterit açısından değerlen dirmelidir) Pelvik veya mesane rahatsızlığı (interstisyel sistit dü şünülebilir) • Tansiyon veya migren baş ağrıları (kronik baş ağrısı nın nedenleri araştırmak gerekebilir) • Cinsel birleşme sırasında irritasyon veya kaşınma (vulvodini nedenleri araştır)
zik Muayene
Fizik muayene bulguları genelde kısıtlıdır
TEMEL TETKİKLER
• Hikaye tanının en önemli noktasıdır • Acil servis açısından kronik ve devamlı tedavi gerekti cecek ağrıyı; acil, travmadan, yaralanmadan meyda na gelen veya yeni başlayan akut ağrıdan ayıt etmek için önemlidir • Fibromiyalji tanısını koymak gerekirse, American Col lege of Rheumatology (ACR) tarafından belirlenmiş fibromiyalji tanı kriterleri kullan: - En az 3 aydır devam eden yaygın ağrı; belin üstün de, belin altında, vücudun sol tarafında, vücudun sağ tarafında ve aksiyel iskelette yaygın olarak ta rif edilir (servikal, anterior toraks, torasik omurga veya bel ağrısı) - Yaygın Ağrı indeki (Widespread Pain lndex-WPI) olarak bilinen, 11 diffüz hassas nokta - Yorgunluk - Uyku bozukluğu - Kas rijiditesi - Dikkat ve bellekte zorluklar - Kısıtlı izik bulgular • Tanı, dışlama tanısı değildir; başka romatolojik hasta lıklara da eşlik edebilir
ETİYOLOJİ
Mekanizma: - Ağrılı semptomların nedeni, beyinde ve omurilikte bulunan anti-nosiseptör (ağrıyı azaltan) sistemin yerine, pro-nosiseptör (ağrı oluşturan) sistemin fazladan aktivasyonu olduğu düşünülmektedir • Muhtemel mekanizma olarak tanımlanmış bozukluk lar: - Artmış substans P düzeyi (pro-nosisepsiyonu ko laylaştırır) - Azalmış amin düzeyi (nöradrenalin, serotonin, dopamin) (anti-nosisepsiyonu kolaylaştırır) - Beyindeki gri maddenin azalması - Genetik: fibromiyalji olan hastaların 1/3'ünde, aynı hastalığı olan bir yakına sahiptir: o Muhtemel sorumlu genler arasında 5-HT2A, serotonin transporter geni, D4 reseptörü vs. - Birçok kompleks hastalıklarda olduğu gibi, psi kolojik aktörler rol oynar; eşlik eden psikiyatrik rahatsızlıkların insidansı yüksektir - Genetik olarak yatkın olanlarda ilk önce yaşa, bir travmaya, hastalığa veya inflamasyona bağlı ola rak ortaya çıkar - Hipotalamus-hipofiz-adrenal stres cevabın ek seninin bozukluğu fibromiyalji gelişimine öncelik ettiği tespit edilmiştir
Belin üstünde, belin altında, vücudun sol tarafında vücudun sağ tarafında ve aksiyel iskelette yaygın ağr; tarif edilir Ağrı genelde 3 aydan azla devam etmektedir
Hikaye
• Yaygın muskülo-skeletal ağrı ve sabah tutukluğu Zayıflık ve yorgunluk • Uyku bozukluğu • Kas spazmları • İstirahat ile geçmeyen persistan yorgunluk (kronik yorgunluk sendromu değerlendir) • Kollarda ve ayaklarda uyuşukluk veya karıncalanma • Dikkat veya bellek bozukluğu • Bulantı, kusma • Bağırsak hareketleriyle azalan karın ağrısı ve rahatsızlık (irritabl bağırsak sendromu düşünülebilir) • Kulan ağrısı • Sinuslarda baskı hissi (sinüzüt açısından değerlendir) • Çene veya yüz ağrısı (temporomandibular eklemin bozukluğu düşünülebilir) • Temporal ağrı (temporal arterit açısından değerlen dirmelidir) Pelvik veya mesane rahatsızlığı (interstisyel sistit dü şünülebilir) • Tansiyon veya migren baş ağrıları (kronik baş ağrısı nın nedenleri araştırmak gerekebilir) • Cinsel birleşme sırasında irritasyon veya kaşınma (vulvodini nedenleri araştır)
zik Muayene
Fizik muayene bulguları genelde kısıtlıdır
TEMEL TETKİKLER
• Hikaye tanının en önemli noktasıdır • Acil servis açısından kronik ve devamlı tedavi gerekti cecek ağrıyı; acil, travmadan, yaralanmadan meyda na gelen veya yeni başlayan akut ağrıdan ayıt etmek için önemlidir • Fibromiyalji tanısını koymak gerekirse, American Col lege of Rheumatology (ACR) tarafından belirlenmiş fibromiyalji tanı kriterleri kullan: - En az 3 aydır devam eden yaygın ağrı; belin üstün de, belin altında, vücudun sol tarafında, vücudun sağ tarafında ve aksiyel iskelette yaygın olarak ta rif edilir (servikal, anterior toraks, torasik omurga veya bel ağrısı) - Yaygın Ağrı indeki (Widespread Pain lndex-WPI) olarak bilinen, 50 vaka bildirilmiştir • Genelde yanıkların, sünnetin, balanitin, ciddi bebek bezi döküntülerinden ve böcek ısırmalarından gelişen komplikasyondur En sık görülen etkenler Staphy/ococcus veya Septo cocus
• Çocuk hastalarda hastalık daha lokaldır ve toksisite daha azdır
Hiaye
• Semptomların süresi: - Ateş ve titreme - Erken dönemde ağrı çok fazladır ama sonradan nekroze olduğu için hissedilmez hale gelir - Bulantı ve kusma - İYE • Semptomların ilerlediği hız • Diabet veya immünosupresyon varlığını sorgula • Letarji ve hastalığa doğru yetersiz dikkat, sık görünen semptomlardır
izik Muayene
• Hastalar genelde toksik görünümündedir ve bulantı, kusma, ateş, titreme ve ağrı eşlik eder • Genital ve perirektal bölgenin detaylı muayenesi • Deri bulguları için araştır: - Deride bronz veya morumsu renk değişikliği - İnce kıvamlı, kahverengi, sulu akıntı - Ülserasyon, büllöz veziküller - Krepitasyon, cilt altı hava - Açık nekroz ve eskar formasyonu
TEMEL TETKİKLER • • • •
Fournier gangreni klinik bir tanıdır Hikaye ve perineuma odaklanmış detaylı fizik muaye ne Sepsis bulguları açısından değerlendir Acil debridman açısından erken cerrahi konsultasyo nu çok önemlidir Diğer tetkikler, diabet veya immünosupresyon gibi diğer komorbid faktörlere yönelik yapılabilir
TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME Laboratuvar
Doku örneklerin ve eşlik eden akıntının Gram boyan masından, Fournier gangrenine yönelik yapılabilecek başka bir laboratuvar testi yoktur • TİT yapılabilir Lökositoz, anemi, elektrolit dengesizliği, asidoz ve renal yetmezlik sıktır • DİK olabilir; PZ, PTT, fibrin yıkım ürünleri ve fibrinojen düzeyleri tanıda yardımcı Hastanın bilinen diabet tanısı varsa, diabetik keto asidoz açısından glukoz, elektrolit ve serum keton düzeyleri kontrol edilmelidir • Kan, idrar ve doku kültürleri (mümkün olunca) yapıl malı
Görüntüleme
İLK SABİLİZASYON/TEDAVİ
• Hava yolların açıklığını sağla ve endike olduğunda resüsite et • Santral venöz kateteri, agresif sıvı resüsitasyonu ve tansiyonu destekle: - Femoral venöz girişimlerden veya genel olarak alt ekstremite venöz girişimlerden kaçın • Hasta septik ise, acil hedefe-yönelik tedavi • Foley kateter takılması veya, endike olduğunda, sup rapubik girişim
AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ
• Ampirik geniş-spektrumlu antibiyotik tedavisi • Acil ve agresif erken cerrahi debridmanı • Cerrahi tedaviyle koordine olarak, hiperbarik oksijen tedavisi verilebilir • Dehidratasyonu ve elektrolit dengesizliği düzelt • Anemi veya DİK varlığında, gerekli kan ürünleri kul lanılması; hematokrit düzeyini >%30 tutarak oksijen açığı minimalize edilebilir • Endike olduğunda tetanoz profilaksisi
Çocuk Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
Daha konservatif bir cerrahi yaklaşımı • Uygun stafilokokal tedavi
• Antibiyotik rejimleri: - Çoklu ilaç rejimleri: o Ampisilin: 2 g iV, 6 saatte 1 (çocukta: 50 mg/ kg) ve o Klindamisin: 900 mg iV, 8 saatte 1 (çocukta: 10 mg/kg) ve o Gentamisin: 5 mg/kg günlük iV yükleme dozu, 8 saatte 1 o Siprofloksasin: 500 mg iV ve o Klindamisin: 900mg iV, acil servis başlangıç dozu - Tek ilaç rejimleri (çocukta: güvenirliği bilinmiyor) o Ampisilin/sulbaktam: 3 g iV, acil servis başlan gıç dozu o lmipenem: 1 g iV, acil servis başlangıç dozu o Piperasillin/tazobaktam: 3.375 g iV, acil servis başlangıç dozu o Tikarsillin/Klavulanat: 3.1 g iV, acil servis baş langıç dozu Muhtemel MRSA için Vankomisin 1 g iV, acil servisin başlangıç dozu Endike olduğu gibi kan ürünlerin kullanılması - Dopamin veya Dobutamin iV infüzyon; 5 µg/kg/ dk'dan başlayarak, hidrasyona rağmen hipotans yon devam ederse yükseltilebilir - Glukozu ve asidozu kontrol etmek için İnsulin veri lebilir
®TAKİP TABURCULUK Yatış riterleri
Pelvisin düz grafilerinde subkutanöz amfizem ve ileus görünebilir • İntra-abdominal veya ischiorektal kaynak düşünülü yorsa, BT yardımcı olabilir • Ultrason yardımıyla, diğer nedenlerin akut skrotumdan ayırt edilmesini sağlar
Fournier gangreni olan tüm hastalar acilen cerrahiye ve YBÜ'ne yatırılmalı • Mortalitesi %3-38 olan bu durum, acil agresif tedavi nin önemini vurgulamakta • Hasta transfer edilebilecek durumdaysa, hiperbarik oksijen tedavisi verilebilecek bir merkeze erkenden transfer edilebilir
Tanısal Prosedürler/Cerrahi
Taburculuk Kriterleri
Fournier gangreni olan hiçbir hasta taburcu edilmemeli
İPUÇLARIVETUZAKLAR
• Özellikle pediyatrik hastalarda, detaylı bir genital mu ayenenin başarısızlığı • Antibiyotikleri uygun zamanda başlamama hatası
EK OKUMA
• Burch DM, Barreiro TJ, Vanek VW. Fournier's gang rene: Be alert for this medical emergency. JAAPA. 2007;20(11):44-47. • Davis JE, Silverman M. Scrotal emergencies. merg Med lin North Am. 2011 ;29(3):469-484. • Jallali N, Withey S, Butler PE. Hyperbaric oxygen as adjuvant therapy in the management of necrotizing ---,• asciitis. Am J Surg. 2005;189:462-466. • Levenson RB, Singh AK, Novelline RA. Four- ---,• nier gangrene: Role of imaging. Radiographics. 2008;28(2):519-528. • Pais VM. Fournier Gangrene. Emedicine. Available at emedicine.medscape.com/article/2028899-over view. Accessed March 22, 2014. Ayrıca.Bakınız (Başlık, Algoritma, � Elektronik Ortam Elemanları) • Selülit • İdrar Yolu İnfeksiyonu, Yetişkin
a
.KODLAR ICD9
608.83 Erkek genital organlarının damarsal bozuklukları
ICD10
N49.3 Fournier gangreni
Retrograd üretrografi, anoskopi, proktosigmoidoskopi ve bariyumlu enema, enfeksiyonun anatomik kaynağını araştırmak için yardımcı olabilir
AYIRICI TANILAR
• • • • • • •
Epididimit/orşit Böcek veya insan ısırığı Perirektal enfeksyon Skrotal apse/inguinal apse Skrotal selülit Testis torsiyonu Tinea cruris
385
384
. •h•
GANG REN
GANG REN
"TEDAVİ
Stephen R, Hayden Çeviri: Nalan Metin Aksu
ANIM
• Gazlı gangren veya klostridial miyonekroz • Kas ve cilt-altı dokunun akut, hızlı ilerleyen, gaz oluş turan nekrotizan infeksiyonu • Posttravmatik veya postoperatif durumlarda görüle bilir • Sağlıklı kas dokunun ilerleyici bozulması ve invazyo nu
ETİVOLOJİ
• Klostridial organizmalar: - Fakültatifanaerobik, sporlu gram pozitif basil - Bir çok toksin üretir; daha yaygın ve öldürücü olan a toksindir • lostridium periringens %80-90'1a yaralarda en sık görülendir • Diğer kolstridiyal bakteriler; lostidium novyi, lost ium septicum, losium histolyticum, lostridium bifermantes ve losidium falax
• Klostridiyal organizmaların 2 kesin mekanizması: - Travmatik ve postoperatif - Travmatik olmayanlar ise diyabetes mellitus, periferik damar hastalığı, alkolizm, ilaç kötüye kullanı mı ve malignite ile ilişkili olabilir
HASANE ÖNCESİ
Damar yolu aç ve izotonik sıvı ver.
�TANI
BELİRTİ VE BULGULAR • • • •
• • • • •
Ekstremitede veya etkilenen alanda ani, şiddetli ağrı Düşük derecede ateş Ateşle orantısız taşikardi Etkilenen alanın derisinde koyulaşma; sonra mor veya kırmızıya dönebilir Krepitasyon Bleb ve bül oluşumu İnce, seroanjinöz eksuda Hızlı lokal yayılım Sistemik toksisite
TEMEL TETKİKLER
• Hikaye ve yumuşak dokudaki krepitasyonun dikkatli fizik muayenesi • Fasiyal plandaki uzanan gazı saptamak için etkilenen alanın röntgeni - Gazın olmaması hastalığı belirgin olarak ekarte etmez • Yara akıntısından gram-pozitif basil için gram boya ma ve lökosit küme bakısı
İLK STABİLİZASYON/TEDAVİ
TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME Laboratuvar
• • • • •
TKS, elektrolitler, BUN ve kreatin Koagülasyon çalışmaları Hemoliz değerlendirmeleri Yara yeri akıntısından gram boyama Yaradan anaerob kültür ve doku biyopsisi
Görüntüleme
• Yumuşak dokudaki gaz için radyografi • Eğer etkilenen alan karın veya yan bölgesi ise BT
Tanısal Prosedürler/Cerahi
• Bütün gazlı gangren hastaları mutlaka cerrahi debrit mana gitmelidir.
AYIRICI TANILAR
• • • •
Selülit Nekrotizan fasit Klostridiyal olmayan miyozit ve miyonekroz Respiratuar veya Gİ yollarındaki yırtılmadan kaynak lanan gaz gibi yumuşak dokudaki gazın diğer neden leri
1
• Tetanoz profilaksisi • ARDS, böbrek yetmezliği, miyokard irritabilitesi ve DİK gibi majör komplikasyonlar açısından gözle • ABD'de polivalen toksin yapılmamaktadır ve çalışma lar etkinliğini göstermemektedir. - Kabul edilemez hipersensitivite reaksiyonlarından dolayı rutin kullanımı önerilmez.
Endike ise havayolunu sağla ve resusite et: Gerekliyse hızlı ardışık entübasyon • Oksijen desteği: - Kardiyak ritm ve oksijen satürasyonu monitorize edilmelidir. , iV yol sağla; santral venöz basınç monitorizasyonunu düşün; uygunsa sepsis protokolünü uygula. • Eğer şok varsa kristalloid, plazma, eritrosit süspan siyonu ve albümin gibi agresif volüm genişleticiler düşün
İLAÇLAR
AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ
•
• Parenterl antibiyotik tedavisi - Başlangıç ampirik antibiyotik tedavisi mikst aerob ve anaeroblara etkili olduğu kadar losidium tip leri ve grup A streptococus'lan da kapsamalaıdır. - Primer kesin tedavi: Penisilin G +klindamisin - Alternatif tedavi: seftriakson veya eritromisin - Eğer mikst infeksiyon varsa: penisilin+ klindamisin, metranidazol veya vankomisin ve gram nega tiflere etkili gentamisin - Lokal sepsis protokolünü izleyin. • Cerrahi konsültasyon - Debritman, ampütasyon veya fasiyatoıi gerekir. • Ek tedavi olarak Hiperbarik oksijen (HBO) tedavisi: - Erken dönemde hiperbarik tedaviye transfer et mek hayat kurtarıcıdır. - HBO ile ilgili randomize çalışmalar yetersiz olması na rağmen randomize olmayan çalışmalar faydalı ol_duğunu söyler.
• • • ,
• •
Seftriakson: 2 gr (çocuk:100 mg/kg/ 24 saat maks. 4 gr) iv 12 saatte bir Klindamisin:900 mg(çocuk:40 mg/kg/gün 6 saatlik arayla bölünmüş doz) iv 8 saatte bir Eritromisin: 1 gr (çocuk:50 mg/kg/gün 6 saatlik arayla bölünmüş doz) iv 6 saatte bir Gentamisin: 2 mg/kg (çocuk:2 mg/kg/ iv 8 saatlik arayla bölünmüş doz) iv 8 saatte bir Metranidazol: 500 mg (çocuk: güvenilirliği tespit edil memiştir) 8 saatte bir Penisilin G: 24 milyon IU/24 saat (çocuk:250*000 IU/ kg/24 saat) 4-6 saatte bir Tetanoz lg: 500 IU İM Tetanoz toksodi: 0,5 mg İM
Birinci Basamak
Klostridium tipleri için primer kesin tedavi penisilin G ve klindamisin kombinasyonudur
$AKİP TABURCULUK Yatış Kriteri
• Bütün gazlı gangren hastaları ve miyonekroz bulgu ları olanlar cerrahi debritman ve iv antibiyotik için yatırılmalıdır. • HBO tedavi kullanımı önemli bir tamamlayıcıdır
Konsültasyon/Sevk iterleri
Antibiyotikler ve cerrahi debritmanla stabilizasyon son rası, ek tedavi olarak HBO tedavisi için yönlendir.
İPUÇLARIVETUZAKLAR
• %15 hastada bakteriemi gelişir ve hızlıca intravasku ler hemolize ilerler. • Hasta hemodinamik olarak stabilse cerrahi debritman ve erken dönemde antibiyotiğe ek olarak HBO tedavi si.
EK OKUMA
• Bakker DJ. Clostridial myonecrosis (gas gangrene). Undersea Hyperb Med 2012;39(3):731-737. • Bryant AE, Stevens DL. Clostridial myonecrosis: New insights in pathogenesis and management. Curr ln fect Dis Rep. 2010;12(5):383-391. • Headley AJ. Necrotizing soft tissue infections: -- A primary care review. Am Fam Physician. 2003;68(2):323-328. • Pinzon-Guzman C, Bashir D, McSherry G et al. Clos tridium septicum gas gangrene Jn a previously healthy 8-year old female with survival. J Pediatr Surg. 2013;48(4):e5-e8. • Stevens DL, Aldape MJ, Bryant AE. Life-threatening clostridial infections. Anaerobe. 2012;18(2):254-259.
.KODLAR ICD9
• 040.0 Gazlı gangren • 785.4 Gangren
ıcoıo
• A48.0 Gazlı Gangren • 196 Başka yerde sınıflandırılmayan gangren
Taburculuk Kriteri
Akut gangrenli hiçbir hasta taburcu edilmemelidir.
386
387
GANG REN
GANG REN
"TEDAVİ
Stephen R, Hayden Çeviri: Nalan Metin Aksu
ANIM
• Gazlı gangren veya klostridial miyonekroz • Kas ve cilt-altı dokunun akut, hızlı ilerleyen, gaz oluş turan nekrotizan infeksiyonu • Posttravmatik veya postoperatif durumlarda görüle bilir • Sağlıklı kas dokunun ilerleyici bozulması ve invazyo nu
ETİVOLOJİ
• Klostridial organizmalar: - Fakültatifanaerobik, sporlu gram pozitif basil - Bir çok toksin üretir; daha yaygın ve öldürücü olan a toksindir • lostridium periringens %80-90'1a yaralarda en sık görülendir • Diğer kolstridiyal bakteriler; lostidium novyi, lost ium septicum, losium histolyticum, lostridium bifermantes ve losidium falax
• Klostridiyal organizmaların 2 kesin mekanizması: - Travmatik ve postoperatif - Travmatik olmayanlar ise diyabetes mellitus, periferik damar hastalığı, alkolizm, ilaç kötüye kullanı mı ve malignite ile ilişkili olabilir
HASANE ÖNCESİ
Damar yolu aç ve izotonik sıvı ver.
�TANI
BELİRTİ VE BULGULAR • • • •
• • • • •
Ekstremitede veya etkilenen alanda ani, şiddetli ağrı Düşük derecede ateş Ateşle orantısız taşikardi Etkilenen alanın derisinde koyulaşma; sonra mor veya kırmızıya dönebilir Krepitasyon Bleb ve bül oluşumu İnce, seroanjinöz eksuda Hızlı lokal yayılım Sistemik toksisite
TEMEL TETKİKLER
• Hikaye ve yumuşak dokudaki krepitasyonun dikkatli fizik muayenesi • Fasiyal plandaki uzanan gazı saptamak için etkilenen alanın röntgeni - Gazın olmaması hastalığı belirgin olarak ekarte etmez • Yara akıntısından gram-pozitif basil için gram boya ma ve lökosit küme bakısı
İLK STABİLİZASYON/TEDAVİ
TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME Laboratuvar
• • • • •
TKS, elektrolitler, BUN ve kreatin Koagülasyon çalışmaları Hemoliz değerlendirmeleri Yara yeri akıntısından gram boyama Yaradan anaerob kültür ve doku biyopsisi
Görüntüleme
• Yumuşak dokudaki gaz için radyografi • Eğer etkilenen alan karın veya yan bölgesi ise BT
Tanısal Prosedürler/Cerahi
• Bütün gazlı gangren hastaları mutlaka cerrahi debrit mana gitmelidir.
AYIRICI TANILAR
• • • •
Selülit Nekrotizan fasit Klostridiyal olmayan miyozit ve miyonekroz Respiratuar veya Gİ yollarındaki yırtılmadan kaynak lanan gaz gibi yumuşak dokudaki gazın diğer neden leri
1
• Tetanoz profilaksisi • ARDS, böbrek yetmezliği, miyokard irritabilitesi ve DİK gibi majör komplikasyonlar açısından gözle • ABD'de polivalen toksin yapılmamaktadır ve çalışma lar etkinliğini göstermemektedir. - Kabul edilemez hipersensitivite reaksiyonlarından dolayı rutin kullanımı önerilmez.
Endike ise havayolunu sağla ve resusite et: Gerekliyse hızlı ardışık entübasyon • Oksijen desteği: - Kardiyak ritm ve oksijen satürasyonu monitorize edilmelidir. , iV yol sağla; santral venöz basınç monitorizasyonunu düşün; uygunsa sepsis protokolünü uygula. • Eğer şok varsa kristalloid, plazma, eritrosit süspan siyonu ve albümin gibi agresif volüm genişleticiler düşün
İLAÇLAR
AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ
•
• Parenterl antibiyotik tedavisi - Başlangıç ampirik antibiyotik tedavisi mikst aerob ve anaeroblara etkili olduğu kadar losidium tip leri ve grup A streptococus'lan da kapsamalaıdır. - Primer kesin tedavi: Penisilin G +klindamisin - Alternatif tedavi: seftriakson veya eritromisin - Eğer mikst infeksiyon varsa: penisilin+ klindamisin, metranidazol veya vankomisin ve gram nega tiflere etkili gentamisin - Lokal sepsis protokolünü izleyin. • Cerrahi konsültasyon - Debritman, ampütasyon veya fasiyatoıi gerekir. • Ek tedavi olarak Hiperbarik oksijen (HBO) tedavisi: - Erken dönemde hiperbarik tedaviye transfer et mek hayat kurtarıcıdır. - HBO ile ilgili randomize çalışmalar yetersiz olması na rağmen randomize olmayan çalışmalar faydalı ol_duğunu söyler.
• • • ,
• •
Seftriakson: 2 gr (çocuk:100 mg/kg/ 24 saat maks. 4 gr) iv 12 saatte bir Klindamisin:900 mg(çocuk:40 mg/kg/gün 6 saatlik arayla bölünmüş doz) iv 8 saatte bir Eritromisin: 1 gr (çocuk:50 mg/kg/gün 6 saatlik arayla bölünmüş doz) iv 6 saatte bir Gentamisin: 2 mg/kg (çocuk:2 mg/kg/ iv 8 saatlik arayla bölünmüş doz) iv 8 saatte bir Metranidazol: 500 mg (çocuk: güvenilirliği tespit edil memiştir) 8 saatte bir Penisilin G: 24 milyon IU/24 saat (çocuk:250*000 IU/ kg/24 saat) 4-6 saatte bir Tetanoz lg: 500 IU İM Tetanoz toksodi: 0,5 mg İM
Birinci Basamak
Klostridium tipleri için primer kesin tedavi penisilin G ve klindamisin kombinasyonudur
$AKİP TABURCULUK Yatış Kriteri
• Bütün gazlı gangren hastaları ve miyonekroz bulgu ları olanlar cerrahi debritman ve iv antibiyotik için yatırılmalıdır. • HBO tedavi kullanımı önemli bir tamamlayıcıdır
Konsültasyon/Sevk iterleri
Antibiyotikler ve cerrahi debritmanla stabilizasyon son rası, ek tedavi olarak HBO tedavisi için yönlendir.
İPUÇLARIVETUZAKLAR
• %15 hastada bakteriemi gelişir ve hızlıca intravasku ler hemolize ilerler. • Hasta hemodinamik olarak stabilse cerrahi debritman ve erken dönemde antibiyotiğe ek olarak HBO tedavi si.
EK OKUMA
• Bakker DJ. Clostridial myonecrosis (gas gangrene). Undersea Hyperb Med 2012;39(3):731-737. • Bryant AE, Stevens DL. Clostridial myonecrosis: New insights in pathogenesis and management. Curr ln fect Dis Rep. 2010;12(5):383-391. • Headley AJ. Necrotizing soft tissue infections: -- A primary care review. Am Fam Physician. 2003;68(2):323-328. • Pinzon-Guzman C, Bashir D, McSherry G et al. Clos tridium septicum gas gangrene Jn a previously healthy 8-year old female with survival. J Pediatr Surg. 2013;48(4):e5-e8. • Stevens DL, Aldape MJ, Bryant AE. Life-threatening clostridial infections. Anaerobe. 2012;18(2):254-259.
.KODLAR ICD9
• 040.0 Gazlı gangren • 785.4 Gangren
ıcoıo
• A48.0 Gazlı Gangren • 196 Başka yerde sınıflandırılmayan gangren
Taburculuk Kriteri
Akut gangrenli hiçbir hasta taburcu edilmemelidir.
386
387
GASTRİK ÇIKIM OBSTRÜKSİYONU
GASTRİK ÇIKIM OBSTRÜKSİYONU
JennyJ. Lu Çeviri: Nalan Metin Aksu
-
�GİRİŞ
TANIM • Gastrik içeriğin doudenuma geçişine engel olan her durum • Nedenler sadece gastrik patolojiden değil duodenal ve lümen dışı kaynaklı da olabilir. • Benign ve malign nedenler; - Neoplaziler (yetişkinlerdeki yaygın nedendir), intrensek veya ekstrensek neoplaziler (pankreas, gastrik lenoma, duodenum, safra kesesi). Eks trensek kitleler pilor veya proksimal duodenum düzeyinde basıya neden olabilir. - Peptik ülser hastalığı (PÜH); Heliobacter pylori tedavisi ve H2 blokörlerinin kullanımı ile uzun za mandır yaygın neden değildir. - Pilor stenozu (genelde pediyatrik nedendir): İnsi dansı 2-5/1000 - Özellikle gastrik cerrahiler sonrası gelişen posto peratif komplikasyonlar(örn., pilor vaya duode numda ödem, skar, striktür, hiperplazi) - Mekanik nedenler: Gastrik volvulus, polip, bezoar, kist duplikasyonu - Pilor veya duodenumun çeşitli nedenlerden kay naklanan ödemi, skarı, striktürü/perdesi veya hiperplazisi (örn., kostik yaralanma, kronik pank reatit) ETİYOLOJİ • Kesin nedene bağlı olmaksızın gastrik çıkım obstrük siyonu karakteristik olarak bulantı ve safrasız kusma ya yol açar. • İnatçı kusma dehidratasyona, elektrolit ve asit-baz bozukluklarına yol açabilir. - Kronik semptomlar, kilo kaybına, malnütrisyona ve kuvvetsizliğe yol açabilir. - Hipokalemik hipokloremik metabolik alkaloz kla sik bulgudur.
388
�TANI
BELİRTİ VE BULGULAR
Hikaye •
• • • • •
Obstrüksiyon tam olana kadar semptomlar aralıklı olabilir. Bulantı ve kusma, genelde safrasız Sıklıkla müphem ve değişken karakterde karın ağrısı Erken tokluk hissi ve epigastrik dolgunluk Kusma ile rahatlayan epigastrik rahatsızlık Kilo kaybı, kuvvetsizlik
Fizik Muayene
•
• • •
Yaşamsal Bulgular: - Normal olabilir. - Volüm kaybı belirgin olursa taşikardi, hipotansiyon Karın muayenesi: - Değişken miktarlarda epigastrik/abdominal distansiyon - Oskültasyonda timpanik ses - Yemekten 4 saat sonra ardışık gastrik su sesi - Rektal tuşe: Gizli kan değerlendirmesi Gözde, oral farenkste, müköz mebranlarda, deri tur gorunda deri dehidratasyonu bulguları Kronik veya gecikmiş obstrüksiyonlarda malnütrisyon bulgusu Kronik olduğunda ve malignite ile beraber olduğunda kilo kaybı
Yaşlı Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
• Karın ağrısı, bulantı/kusma: Yaşlı hastalarda Gİ semp tomlar daha belli belirsizdir • Eğer uygunsa semptomların diğer nedenlerini düşün (kardiyak nedenler, nörolojik nedenler)
Çocuk Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
• İdiyopatik hipertrofik pilor stenozu: - Pediyatrik yaş grubunda en yaygın nedendir. - "Tipik" hasta erkektir (Kafkas-ABD doğumlu Asyalılarda yaygın) - Genellikle 2-8 haftalıkken tanı alır ama 1 haftalık tan 3 aylık döneme kadar tanı alabilir. - Başlangıçta aralıklı, itici olmayan, postprandial kusma; itici ve safrasız kusmaya doğru ilerler. - Muayenede kusmaya yol açan midepigastrik pe ristaltik dalgalanma gözle görülebilir. - %80-90 hastada epigastrik bölgede"zeytin"kitlesi palpe edilebilir.
TEMEL TETKİKLER Dikkatli öykü ve fizik muayene TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME
Laboratuvar
• TKS - Malignite veya Gİ kan kaybı varsa anemi - Yüksek hematokrit hemokonsantrasyon göstergesidir. • Elektrolit, BUN/kreatinin, glukoz: - Hipokalemi - Hipokloremik metabolik alkaloz - Hipoglisemi - Prerenal azotemi İdrar analizi • Amilaz/lipaz • Maligniteden şüpheleniliyorsa karaciğer profili • PÜH'dan şüpheleniliyorsa H.pylori
Görüntüleme
Düz karın grafileri (obstrüktif seriler): - Genelde tanı koydurucu değil. - Dilate mide veya bağırsağın distalinde hava olmaması anlamlı olabilir. Pediyatrik hastalarda abdomen USG: - İyonize radyasyon yok - Uzamış hipertrofik pilor sfınkteri Abdomen BT, obstrüksiyonun lümen içi veya dışı ne oplastik nedenlerini saptamada çok yardımcıdır. - Genellikle yetişkinlerde kullanılan bir modalitedir. - Pediyatrik yaş grubunda radyasyon yükü genellikle istenmez; ultrason ve floroskopik üst Gİ seri çekimleri tercih edilebilir.
"TEDAVİ
trAKİP
HASTANE ÖNCESİ • Yaşamsal bulgular, havayolu stabilizasyonu, oksijen, iv yol Dehidratasyon, kusma varsa sıvı resusitasyonu
TABURCULUK
İLK STABİLİZASYON/TEDAVİ • Belirgin volüm kaybında %0,9'1uk NS ile sıvı resusi tasyonu - Yetişkinler:1 L bolus - Çocuklar: 20 mi/kg bolus • Elektrolit bozukluklarını özellikle de hipokalemiyi dü zelt. AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ • Nazogastrik tüp (NGT) • İdrar çıkışını izleyebilmek için Foley katater • Cerrahi konsültasyonu/müdahale: Benign striktürlerde endoskopik balon dilatasyo nu Bağısağa stent yerleştirme (malign nedenler) - Gastrojejeunostomi (malign nedenler) - Vagotomi ve antrektomi veya piloroplasti veya gastrojejunostomi veya diğer varyasyonlar (be nign nedenler) İLAÇLAR • Famaotidin:Yetişkinler: 20 mg (çocukta: 0.6-0.8 mg/ kg/24st 6-8 st'lik aralarla) iv 12 st'te bir • Ranitidin:50 mg (çocukta:2-4 mg/kg/24 st 6-8 st'te bir) iv 8 st'te bir • Pantaprazol: Yetişkinler:40 mg iv (H.pylori tedavisi gerekir)
Yatış Kriteri
Çoğu gastrik çıkım obstrüksiyonu olan hastalar sıvı re susistasyonu, elektrolit replasmanı, gastroenteroljik ve cerrahi değerlendirme için yatırılımalıdır.
Taburculuk riteri
Nadiren bazı hastalar taburcu edilebilir: • Karın ağrısı semptomları ve kusma çözülmüşse • Başvurusu sırasında gastroenetrolog ve cerrah tara fından değerlendirildi ise • Laboratuvar değerleri, görüntüleme ve hastanın vo lüm durumu normalse
Konsültasyon/Sevk Kriterleri
Cerrahi ve gastroenteroloji konsültasyonları
TAKİP ÖNERİLERİ Taburcu edilen hastalar cerrah veya gastroenterolg izle mine girmelidir. • Semptomlar tekrarlayınca tekrar dönmesi için bilgi lendirilmelidir.
İPUÇLARIVETUZAKLAR
• Gastrik çıkım obstrüksiyonu semptomları yanlışlıkla gastroenterit olarak tanı alabilir. • Bu durumun tanısında düz radyografiler sınırlı uy gunluktadır. • Epigastrik ağrı ve kusması olan hastada gastrik çıkım obstrüksiyonunu ve maligniteyi düşünmede yetersiz lik • Özellikle yaşlı ve pediyatrik yaş grubu hastalarda uy gun sıvı resusitasyonunda yetersizlik
EK OKUMA
• Dada SA, Fuhrman GM. Miscellaneous disorders and their management in gastric surgery: volvulus, car cinoid, lymphoma, gastric varices, and gastric outlet obstruction. Surg lin Norh Am. 2011 Oct;91(5):11231130. • Kim JH, Shin JH, Song HY. Benign strictures of the esophagus and gastric outlet: interventional manage ment. Korean J Radiol. 2010 Sep-Oct;l 1(5):497-506. doi: 10.3348/kjr.2010.11.5.497. • Otjen J, lyer RS, Phillips GS, Parisi MT. Usual and unusual causes of pediatric gastric outlet obstruction. Pediatr Radiol. 2012 Jun;42(6):728-37 • Shone DN1, Nikoomanesh , Smith-Meek MM, et al. Malignancy is the most common cause of gastric out let obstruction in the era of H2 blockers. Am J Gastro entero/. 1995 Oct;90(10):1769-70.
� Ayrıca Bakınız (Başlık, Algoritma, Elektronik Ortam Elemanları) • Abdominal Ağrı • Bağırsak Obstüksiyonu Pilorik Stenoz • Kusma
� �KODLAR ICD9 537.0 Edinilmiş hipertrofik pilor stenozu ICD10 K31.1 Yetişkin hipertrofık pilor stenozu
Tanısal Prosedürleerahi
• Üst Gİ serileri - Obstrüksiyonun yerini ve karakterini göstermek için - "ip belirtisi';" çift lümen belirtisi';"gaga belirtisi'; "omuz belirtisi" pilor stenozunun karakteristik bul gularıdır. • Üst endoskopi: - İnferior gastrik bölge, gastrik çıkım, proksimal du odenumun görüntülenmesi için AYIRICI TANILAR • Proksimal bağırsak obstrüksiyonu • PÜH'ın şiddetlenmesi • Gastroenterit • Kolelitiyazis • Kolesistit • Akut pankreatit • Diyabetik gastroparezi • Psikojenik kusma
389
GASTRİK ÇIKIM OBSTRÜKSİYONU
GASTRİK ÇIKIM OBSTRÜKSİYONU
JennyJ. Lu Çeviri: Nalan Metin Aksu
-
�GİRİŞ
TANIM • Gastrik içeriğin doudenuma geçişine engel olan her durum • Nedenler sadece gastrik patolojiden değil duodenal ve lümen dışı kaynaklı da olabilir. • Benign ve malign nedenler; - Neoplaziler (yetişkinlerdeki yaygın nedendir), intrensek veya ekstrensek neoplaziler (pankreas, gastrik lenoma, duodenum, safra kesesi). Eks trensek kitleler pilor veya proksimal duodenum düzeyinde basıya neden olabilir. - Peptik ülser hastalığı (PÜH); Heliobacter pylori tedavisi ve H2 blokörlerinin kullanımı ile uzun za mandır yaygın neden değildir. - Pilor stenozu (genelde pediyatrik nedendir): İnsi dansı 2-5/1000 - Özellikle gastrik cerrahiler sonrası gelişen posto peratif komplikasyonlar(örn., pilor vaya duode numda ödem, skar, striktür, hiperplazi) - Mekanik nedenler: Gastrik volvulus, polip, bezoar, kist duplikasyonu - Pilor veya duodenumun çeşitli nedenlerden kay naklanan ödemi, skarı, striktürü/perdesi veya hiperplazisi (örn., kostik yaralanma, kronik pank reatit) ETİYOLOJİ • Kesin nedene bağlı olmaksızın gastrik çıkım obstrük siyonu karakteristik olarak bulantı ve safrasız kusma ya yol açar. • İnatçı kusma dehidratasyona, elektrolit ve asit-baz bozukluklarına yol açabilir. - Kronik semptomlar, kilo kaybına, malnütrisyona ve kuvvetsizliğe yol açabilir. - Hipokalemik hipokloremik metabolik alkaloz kla sik bulgudur.
388
�TANI
BELİRTİ VE BULGULAR
Hikaye •
• • • • •
Obstrüksiyon tam olana kadar semptomlar aralıklı olabilir. Bulantı ve kusma, genelde safrasız Sıklıkla müphem ve değişken karakterde karın ağrısı Erken tokluk hissi ve epigastrik dolgunluk Kusma ile rahatlayan epigastrik rahatsızlık Kilo kaybı, kuvvetsizlik
Fizik Muayene
•
• • •
Yaşamsal Bulgular: - Normal olabilir. - Volüm kaybı belirgin olursa taşikardi, hipotansiyon Karın muayenesi: - Değişken miktarlarda epigastrik/abdominal distansiyon - Oskültasyonda timpanik ses - Yemekten 4 saat sonra ardışık gastrik su sesi - Rektal tuşe: Gizli kan değerlendirmesi Gözde, oral farenkste, müköz mebranlarda, deri tur gorunda deri dehidratasyonu bulguları Kronik veya gecikmiş obstrüksiyonlarda malnütrisyon bulgusu Kronik olduğunda ve malignite ile beraber olduğunda kilo kaybı
Yaşlı Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
• Karın ağrısı, bulantı/kusma: Yaşlı hastalarda Gİ semp tomlar daha belli belirsizdir • Eğer uygunsa semptomların diğer nedenlerini düşün (kardiyak nedenler, nörolojik nedenler)
Çocuk Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
• İdiyopatik hipertrofik pilor stenozu: - Pediyatrik yaş grubunda en yaygın nedendir. - "Tipik" hasta erkektir (Kafkas-ABD doğumlu Asyalılarda yaygın) - Genellikle 2-8 haftalıkken tanı alır ama 1 haftalık tan 3 aylık döneme kadar tanı alabilir. - Başlangıçta aralıklı, itici olmayan, postprandial kusma; itici ve safrasız kusmaya doğru ilerler. - Muayenede kusmaya yol açan midepigastrik pe ristaltik dalgalanma gözle görülebilir. - %80-90 hastada epigastrik bölgede"zeytin"kitlesi palpe edilebilir.
TEMEL TETKİKLER Dikkatli öykü ve fizik muayene TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME
Laboratuvar
• TKS - Malignite veya Gİ kan kaybı varsa anemi - Yüksek hematokrit hemokonsantrasyon göstergesidir. • Elektrolit, BUN/kreatinin, glukoz: - Hipokalemi - Hipokloremik metabolik alkaloz - Hipoglisemi - Prerenal azotemi İdrar analizi • Amilaz/lipaz • Maligniteden şüpheleniliyorsa karaciğer profili • PÜH'dan şüpheleniliyorsa H.pylori
Görüntüleme
Düz karın grafileri (obstrüktif seriler): - Genelde tanı koydurucu değil. - Dilate mide veya bağırsağın distalinde hava olmaması anlamlı olabilir. Pediyatrik hastalarda abdomen USG: - İyonize radyasyon yok - Uzamış hipertrofik pilor sfınkteri Abdomen BT, obstrüksiyonun lümen içi veya dışı ne oplastik nedenlerini saptamada çok yardımcıdır. - Genellikle yetişkinlerde kullanılan bir modalitedir. - Pediyatrik yaş grubunda radyasyon yükü genellikle istenmez; ultrason ve floroskopik üst Gİ seri çekimleri tercih edilebilir.
"TEDAVİ
trAKİP
HASTANE ÖNCESİ • Yaşamsal bulgular, havayolu stabilizasyonu, oksijen, iv yol Dehidratasyon, kusma varsa sıvı resusitasyonu
TABURCULUK
İLK STABİLİZASYON/TEDAVİ • Belirgin volüm kaybında %0,9'1uk NS ile sıvı resusi tasyonu - Yetişkinler:1 L bolus - Çocuklar: 20 mi/kg bolus • Elektrolit bozukluklarını özellikle de hipokalemiyi dü zelt. AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ • Nazogastrik tüp (NGT) • İdrar çıkışını izleyebilmek için Foley katater • Cerrahi konsültasyonu/müdahale: Benign striktürlerde endoskopik balon dilatasyo nu Bağısağa stent yerleştirme (malign nedenler) - Gastrojejeunostomi (malign nedenler) - Vagotomi ve antrektomi veya piloroplasti veya gastrojejunostomi veya diğer varyasyonlar (be nign nedenler) İLAÇLAR • Famaotidin:Yetişkinler: 20 mg (çocukta: 0.6-0.8 mg/ kg/24st 6-8 st'lik aralarla) iv 12 st'te bir • Ranitidin:50 mg (çocukta:2-4 mg/kg/24 st 6-8 st'te bir) iv 8 st'te bir • Pantaprazol: Yetişkinler:40 mg iv (H.pylori tedavisi gerekir)
Yatış Kriteri
Çoğu gastrik çıkım obstrüksiyonu olan hastalar sıvı re susistasyonu, elektrolit replasmanı, gastroenteroljik ve cerrahi değerlendirme için yatırılımalıdır.
Taburculuk riteri
Nadiren bazı hastalar taburcu edilebilir: • Karın ağrısı semptomları ve kusma çözülmüşse • Başvurusu sırasında gastroenetrolog ve cerrah tara fından değerlendirildi ise • Laboratuvar değerleri, görüntüleme ve hastanın vo lüm durumu normalse
Konsültasyon/Sevk Kriterleri
Cerrahi ve gastroenteroloji konsültasyonları
TAKİP ÖNERİLERİ Taburcu edilen hastalar cerrah veya gastroenterolg izle mine girmelidir. • Semptomlar tekrarlayınca tekrar dönmesi için bilgi lendirilmelidir.
İPUÇLARIVETUZAKLAR
• Gastrik çıkım obstrüksiyonu semptomları yanlışlıkla gastroenterit olarak tanı alabilir. • Bu durumun tanısında düz radyografiler sınırlı uy gunluktadır. • Epigastrik ağrı ve kusması olan hastada gastrik çıkım obstrüksiyonunu ve maligniteyi düşünmede yetersiz lik • Özellikle yaşlı ve pediyatrik yaş grubu hastalarda uy gun sıvı resusitasyonunda yetersizlik
EK OKUMA
• Dada SA, Fuhrman GM. Miscellaneous disorders and their management in gastric surgery: volvulus, car cinoid, lymphoma, gastric varices, and gastric outlet obstruction. Surg lin Norh Am. 2011 Oct;91(5):11231130. • Kim JH, Shin JH, Song HY. Benign strictures of the esophagus and gastric outlet: interventional manage ment. Korean J Radiol. 2010 Sep-Oct;l 1(5):497-506. doi: 10.3348/kjr.2010.11.5.497. • Otjen J, lyer RS, Phillips GS, Parisi MT. Usual and unusual causes of pediatric gastric outlet obstruction. Pediatr Radiol. 2012 Jun;42(6):728-37 • Shone DN1, Nikoomanesh , Smith-Meek MM, et al. Malignancy is the most common cause of gastric out let obstruction in the era of H2 blockers. Am J Gastro entero/. 1995 Oct;90(10):1769-70.
� Ayrıca Bakınız (Başlık, Algoritma, Elektronik Ortam Elemanları) • Abdominal Ağrı • Bağırsak Obstüksiyonu Pilorik Stenoz • Kusma
� �KODLAR ICD9 537.0 Edinilmiş hipertrofik pilor stenozu ICD10 K31.1 Yetişkin hipertrofık pilor stenozu
Tanısal Prosedürleerahi
• Üst Gİ serileri - Obstrüksiyonun yerini ve karakterini göstermek için - "ip belirtisi';" çift lümen belirtisi';"gaga belirtisi'; "omuz belirtisi" pilor stenozunun karakteristik bul gularıdır. • Üst endoskopi: - İnferior gastrik bölge, gastrik çıkım, proksimal du odenumun görüntülenmesi için AYIRICI TANILAR • Proksimal bağırsak obstrüksiyonu • PÜH'ın şiddetlenmesi • Gastroenterit • Kolelitiyazis • Kolesistit • Akut pankreatit • Diyabetik gastroparezi • Psikojenik kusma
389
GASTRİT
GASTRİT
Yanina Purim-Shem-ov Çeviri: Nalan Metin Aksu
-
�GİRİŞ
�TANI
TANIM • Gastrik mukozanın yaralanmaya verdiği inflamatuar yanıt-"gastrit" Gastrik mukozanın 3 koruyucu durumu var. - Müköz tabaka koruyucu pH düzeyi oluşturur. - Yüzey epitelyal hücreleri küçük defektleri onarabilir. - İlk 2 tabakaya etkileyen asiti postepitelyal bariyer nötralize eder. Histolojik gastrit ve dispeptik semptomlar arasında kesin bir bağlantı yoktur. İnflamasyonla ilişkili olmayan epitelyal hücre hasarı -"gastropati"
BELİRTİ VE BULGULAR Dispepsi • Şişkinlik • Bulantı/kusma • Anoreksi • Epigastrik hassasiyet • Midede yanma
ETİVOLOJİ • Gastritin yaygın nedenleri: İnfeksiyonlar, otoimmüni te, ilaçlar (ör:kokain), hipersensitive, stres • Gast_�opatinin yaygın nedenleri: reflü, alkol, aspirin, NSAII, iskemi, stres, kronik konjesyon gibi endojen veya ekzojen irritanlar • Akut gastrit - Stres (sepsis, yanık, travma) o Müköz üretiminde, bikarbonat sekresyonunda ve PG sentezinde azalmaya neden olan splanik kan akımında azalma o Mukoza! erozyon ve kanama ile sonuçlanır. - Alkol: o Mikrovaskuler staz, genişleme ve vaskuler gerginlikte artışa yol açar, lökotrien üretimini uyarır o Kanamaya yol açar - NSAİİ: o Prostaglandin sentezi ile yarışır, alkol tarafın dan indüklenen kaskada yol açar. o Mukoza! erozyonla sonuçlanır. - Steroidler • Kronik gastrit - Helicobacter pyloritarafındanüretilir. - H. pylori mekanizması açık değildir. o Gastrik mukoza tabakasında Gr(-) spiral bakteri bulunur. o pH düzeyini değiştiren üreaz enzimi içerir.
Hikaye
• Dispepsi • Epigastrik ağrı veya rahatsızlık (aralıklı ve kronik) Şişkinlik, sindirememe, geğirme, mide gazı ve mide de yanma • Anoreksi, bulantı/kusma • Hematemez/melena
zik Muayene
• Gaytada gizli kan testi ve ortostatik yaşam bulgularını içeren dikkatli fizik muayene Dehidratasyon, taşikardi (kusma ile) Solukluk (hemorajik gastrit ile) Karın muayenesi Spesifik olmayan Epigastrik hassasiyet
TEMEL TETKİKLER ABC • Hematokrit tayini • Dehidratasyon/şok değerlendirmesi TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME
Laboratuvar
• Komplike olmayan gastritte normal laboratuvar de ğerleri • TKS - Akut hemorajik gastritte anemi - Lökositoz: infeksiyon • Elektrolitler, BUN/kreatinin, glikoz • �milaz/lipaz pankreatit ayırıcı tanısı için • idrar analizi - Dehidratasyon/ketoz (açlık) - Hepatit varlığında bilirubin
Tanısal Prosedürler/Cerrahi
• EKG - Yaşlı hastalar için - Miyokardiyal iskemi ayırıcı tanısında • Endoskopi - Belirgin kanaması olan hasta haricinde ayaktan - Kanayan bölgenin görüntülenmesine, histolojik doğrulamaya, mukoza! inflamasyon ve H.Pylori tespitine olanak sağlar. • İnvaziv olmayan H.Pylori testi 14 - 13( ve ( ile üre nefes testi - Gaytada antijen testi - H.pylori antikorlarını test etmek için seroloji - Serum pepsinojen izoenzimleri o Pepsinojen I ve il izoenzimleri oranı metaplas tik atrofik gastrit varlığıyla koreledir (daha çok otoimmün metaplastik atrofik gastrit ve perni siyöz anemi) AYIRICI TANILAR • Peptik ülser hastalığı (PÜH) • Ülsersiz dispepsi (endoskopide ülser olmadan semp tomlar) • Gastroözefageal reflü • Biliyer kolik Kolesistit • Pankreatit Hepatit • Abdominal aort anevrizması • Aort diseksiyonu • Miyokard inarktüsü
"TEDAVİ HASTANE ÖNCESİ • ABC • iv sıvı resusitasyonu İLK STABİLİZASYON/TEDAVİ • Hemodinamik instabilite ile seyreden akut eroziv veya hemorajik gastritte ABC • 2 geniş kataterle Ringer laktat solüsyonu veya %0.9'luk normal salin (NS) ile sıvı resusitasyonu • Hikayede hematamez varsa veya stabil olmayan ya şam bulguları varsa NGT ile gastrik dekompresyon ve lavaj • Sıvı resusistasyonunu takip etmek için Foley katateri zasyonu
AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ • Ağrı kontrolü - Antiasitler - Gİ kokteyli o 30 mi antiasit+10-20 mi visköz lidokain - H1 antagonisti - Proton pompa inhibitörü (PPİ) - Sükralfat - Narkotiklerden kaçın- ciddi hastalıkları maskeleyebilir Akut hemorajik gastrit - İV sıvı resuistasyonu - Hematokrit düşükse kan taransfüzyonu - Geri döndürülebilir nedenler (alkol, sepsis, NSAİİ veya travma) - Kritik hastada akut veya eroziv gastriti önle o Saatlik antiasit veya İV PPİ veya H1 antagonisti o Hedef pH>4 tutmaktır • Kronik gastrit-H.pylori tedavisi - H.pylori infeksiyonu tedavisi o İnfeksiyonu doğrulamak için invaziv veya inva ziv olmayan testler o Eradikasyon için oral (PO) tedavi seçenekleri - H.pylo!i infeksiyonu için daha yaygın tedaviler o PPI (omeprazol 20 mg veya lansaprazol 30 mg), klaritromisin 500 mg 2 hafta, amoksisilin 1 gr BID 2 hafta o Penisilin alerjisi olanlar için: PPİ+klaritromisin 500 mg BID+metranidazol 500 mg BID 14 gün o 4'1ü ilaç tedavisi: H1 blokörü, bizmut subsalisi lat (Pepto-Bizmut)+amoksisilin 1000 mg BID veya tetrasiklin; metranidazol 250 mg veya klaritromisin 500 mg BID 14 gün kombinasyo nu - ABD'de ilaç direnci o Metranidazol = %30-48 o Klaritromisin > %10 o Amoksisilin:Yaygın değil o Bizmut:Yok - Semptomatik olmayan veya ülsersiz dispepsi gast ritinde tedavi tartışmalıdır - Atrofik gastrit için 8 12 vitamin desteği İLAÇLAR Bizmut subsalsilat: 525 mg tb 2 PO/gün- 24 ssatte 8 dozu aşmamalı Simetidin (H1 blokörü): 800 mg PO gece yatarken (ço cukta:20-40 mg/kg/24 st) 6-8 hafta Famotidin (H1 blokörü): 40 mg PO gece yatarken (ço cukta:0,5-0,6 mg/kg/12 st'te bir) 6-8 hafta Lansaprazol (PPİ): 30 mg PO BID 2 hafta Maalox plus: 2-4 tb PO Misoprostol: 100-200 mg PO Mylanta il: 2-4 tb PO Nizatidin (H1 blokörü): 300 mg PO gece yatarken 6-8 hafta Ranitidin (H1 blokörü): 300 mg PO gece yatarken (ço cukta:5-10 mg/kg/24st 12 st'te bir) 6-8 hafta Sükralfat: 1 gr PO 6-8 hafta
Birinci Basamak
• Üçlü tedavi; PPİ, klaritromisin ve amoksisilin veya metranidazol günde 2 defa verilmesi 1. seçenek ola rak önerilmektedir. • Yüksek prevelanslı alanlarda 10ngünlük bölünmüş tedavi: o 5 gün ikili tedavi: PPİ Amoksisilin o Devamında 5 gün üçlü tedavi: o PPİ o Klaritromisin o Metranidazol
İkinci Basamak
• Bizmut bazlı 4'1ü tedavi hala en iyi 2.seçenek tedavi dir. • Kurtarıcı tedavi antimikrobiyal direnç testi bazlı yapıl malıdır.
®TAKİP TABURCULUK
Yatış riterleri
• Üst GİS kanaması, taşikardi ve hipotansiyonla kendini gösteren akut hemorajik veya eroziv gastrit • �ontrol edilemeyen ağrı veya kusma • ilaç veya karaciğer hastalığından kaynaklanan koagü lopati
aburculuk Kriterleri
• Normal TKS ve gaytada kan olmamasıyla beraber fizik muayenede belirgin bir şey olmaması • Eğer gaytada kan varsa;stabil yaşamsal bulgular, nor mal hematokrit değeri, üst gis kanaması için negatif NGT aspirasyonu varsa taburcu et - Ayaktan endoskopi için yönlendir
Konsültasyon/Sevk riterleri
• Ayaktan endoskopi ve H.pylori testi için yönlendir. • Gastrik displazi ve malignite için biyopsi.
TAKİP ÖNERİLERİ Tanı nedenleri için biyopsili endoskopi ve gastroentero log ile beraber yakın izlem önerilir.
İPUÇLARIVETUZAKLAR
• Gastrit /gastropati AS'de sık görülür. • Tipik semptomlar dispepsi, bulantı ve kusmadır. • AS yönetimi hastanın kinik semptomlarına dayanır ama tanı ve tedavi komponenetlerini de içermelidir. • Tedavi yönetimi genelde H.pyloritedavisini de içerir. • H.pylorinin antibiyotiklere olan ilaç direnci giderek artmaktadır. • Biyopsi önerilmesi ve gastrik kanserlerin tespiti için gastroenterolog ile beraber yakın izlem önerilir.
EK OKUMA
• Czinn SJ. Helicobacter pylori infection: Detecti on, investigation, and management. J Pediar. 2005;146:521-526. • Eswaran S, Roy MA. Medical management of acid-peptic disorders of the stomach. Surg lin North Am. 2005;85:895-906. • Haj-Sheykholeslami A, Rakhshani N, Amirzargar A, et al. Serum pepsinogen 1, pepsinogen il, and gastrin 17 in relatives of gastric cancer patients: Comparative study with type and severity of gastritis. lin Gastro enterol Hepatol. 2008;6:174-179. • Malfertheiner , Megraud F, O'Morain C, et al. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection: The Maastricht ili Consensus Report. Gut. 2007;56(6):772-781. • Oishi Y, Kiyohara Y, Kubo M, et al. The serum pepsi nogen test as a predictor of gastric cancer: The Hisa yama study. Am J Epidemiol. 2006;163:629-637. • Ricci (, Vakii N, Rugge M, et al. Serological markers for gastric atrophy in asymptomatic patients infected with Helicobacter pylori. Am J Gasoenterol 2004;99:1910-1915. • Wu W, Yang Y, Sun G. Recent insights into antibiotic resistance in Helicobacter pylori eradication. Gastro enterol Res Pact. 2012:8. doi:10.1155/2012/723183. A Ayrıca Bakınız (Başlık, Algoritma,
� Elektronik Ortam Elemanları) • Gis Kanaması • Gastroösefagel Refü Hastalığı • Peptik Ülser Hastalığı
� �KODLAR ICD9
• 535.00 Akut gastrit, kanama olmadan • 535.30 Alkolik gastrit, kanama olmadan • . 535.50 Tanımlanmayan gastrit ve gastroduodenit, kanama olmadan ICD10 • K29.00 Akut gastrit, kanama olmadan • K29.20 Alkolik gastrit, kanama olmadan • K29.70 Tanımlanayan gastrit, kanama olmadan
--n
GASTRİT
GASTRİT
Yanina Purim-Shem-ov Çeviri: Nalan Metin Aksu
-
�GİRİŞ
�TANI
TANIM • Gastrik mukozanın yaralanmaya verdiği inflamatuar yanıt-"gastrit" Gastrik mukozanın 3 koruyucu durumu var. - Müköz tabaka koruyucu pH düzeyi oluşturur. - Yüzey epitelyal hücreleri küçük defektleri onarabilir. - İlk 2 tabakaya etkileyen asiti postepitelyal bariyer nötralize eder. Histolojik gastrit ve dispeptik semptomlar arasında kesin bir bağlantı yoktur. İnflamasyonla ilişkili olmayan epitelyal hücre hasarı -"gastropati"
BELİRTİ VE BULGULAR Dispepsi • Şişkinlik • Bulantı/kusma • Anoreksi • Epigastrik hassasiyet • Midede yanma
ETİVOLOJİ • Gastritin yaygın nedenleri: İnfeksiyonlar, otoimmüni te, ilaçlar (ör:kokain), hipersensitive, stres • Gast_�opatinin yaygın nedenleri: reflü, alkol, aspirin, NSAII, iskemi, stres, kronik konjesyon gibi endojen veya ekzojen irritanlar • Akut gastrit - Stres (sepsis, yanık, travma) o Müköz üretiminde, bikarbonat sekresyonunda ve PG sentezinde azalmaya neden olan splanik kan akımında azalma o Mukoza! erozyon ve kanama ile sonuçlanır. - Alkol: o Mikrovaskuler staz, genişleme ve vaskuler gerginlikte artışa yol açar, lökotrien üretimini uyarır o Kanamaya yol açar - NSAİİ: o Prostaglandin sentezi ile yarışır, alkol tarafın dan indüklenen kaskada yol açar. o Mukoza! erozyonla sonuçlanır. - Steroidler • Kronik gastrit - Helicobacter pyloritarafındanüretilir. - H. pylori mekanizması açık değildir. o Gastrik mukoza tabakasında Gr(-) spiral bakteri bulunur. o pH düzeyini değiştiren üreaz enzimi içerir.
Hikaye
• Dispepsi • Epigastrik ağrı veya rahatsızlık (aralıklı ve kronik) Şişkinlik, sindirememe, geğirme, mide gazı ve mide de yanma • Anoreksi, bulantı/kusma • Hematemez/melena
zik Muayene
• Gaytada gizli kan testi ve ortostatik yaşam bulgularını içeren dikkatli fizik muayene Dehidratasyon, taşikardi (kusma ile) Solukluk (hemorajik gastrit ile) Karın muayenesi Spesifik olmayan Epigastrik hassasiyet
TEMEL TETKİKLER ABC • Hematokrit tayini • Dehidratasyon/şok değerlendirmesi TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME
Laboratuvar
• Komplike olmayan gastritte normal laboratuvar de ğerleri • TKS - Akut hemorajik gastritte anemi - Lökositoz: infeksiyon • Elektrolitler, BUN/kreatinin, glikoz • �milaz/lipaz pankreatit ayırıcı tanısı için • idrar analizi - Dehidratasyon/ketoz (açlık) - Hepatit varlığında bilirubin
Tanısal Prosedürler/Cerrahi
• EKG - Yaşlı hastalar için - Miyokardiyal iskemi ayırıcı tanısında • Endoskopi - Belirgin kanaması olan hasta haricinde ayaktan - Kanayan bölgenin görüntülenmesine, histolojik doğrulamaya, mukoza! inflamasyon ve H.Pylori tespitine olanak sağlar. • İnvaziv olmayan H.Pylori testi 14 - 13( ve ( ile üre nefes testi - Gaytada antijen testi - H.pylori antikorlarını test etmek için seroloji - Serum pepsinojen izoenzimleri o Pepsinojen I ve il izoenzimleri oranı metaplas tik atrofik gastrit varlığıyla koreledir (daha çok otoimmün metaplastik atrofik gastrit ve perni siyöz anemi) AYIRICI TANILAR • Peptik ülser hastalığı (PÜH) • Ülsersiz dispepsi (endoskopide ülser olmadan semp tomlar) • Gastroözefageal reflü • Biliyer kolik Kolesistit • Pankreatit Hepatit • Abdominal aort anevrizması • Aort diseksiyonu • Miyokard inarktüsü
"TEDAVİ HASTANE ÖNCESİ • ABC • iv sıvı resusitasyonu İLK STABİLİZASYON/TEDAVİ • Hemodinamik instabilite ile seyreden akut eroziv veya hemorajik gastritte ABC • 2 geniş kataterle Ringer laktat solüsyonu veya %0.9'luk normal salin (NS) ile sıvı resusitasyonu • Hikayede hematamez varsa veya stabil olmayan ya şam bulguları varsa NGT ile gastrik dekompresyon ve lavaj • Sıvı resusistasyonunu takip etmek için Foley katateri zasyonu
AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ • Ağrı kontrolü - Antiasitler - Gİ kokteyli o 30 mi antiasit+10-20 mi visköz lidokain - H1 antagonisti - Proton pompa inhibitörü (PPİ) - Sükralfat - Narkotiklerden kaçın- ciddi hastalıkları maskeleyebilir Akut hemorajik gastrit - İV sıvı resuistasyonu - Hematokrit düşükse kan taransfüzyonu - Geri döndürülebilir nedenler (alkol, sepsis, NSAİİ veya travma) - Kritik hastada akut veya eroziv gastriti önle o Saatlik antiasit veya İV PPİ veya H1 antagonisti o Hedef pH>4 tutmaktır • Kronik gastrit-H.pylori tedavisi - H.pylori infeksiyonu tedavisi o İnfeksiyonu doğrulamak için invaziv veya inva ziv olmayan testler o Eradikasyon için oral (PO) tedavi seçenekleri - H.pylo!i infeksiyonu için daha yaygın tedaviler o PPI (omeprazol 20 mg veya lansaprazol 30 mg), klaritromisin 500 mg 2 hafta, amoksisilin 1 gr BID 2 hafta o Penisilin alerjisi olanlar için: PPİ+klaritromisin 500 mg BID+metranidazol 500 mg BID 14 gün o 4'1ü ilaç tedavisi: H1 blokörü, bizmut subsalisi lat (Pepto-Bizmut)+amoksisilin 1000 mg BID veya tetrasiklin; metranidazol 250 mg veya klaritromisin 500 mg BID 14 gün kombinasyo nu - ABD'de ilaç direnci o Metranidazol = %30-48 o Klaritromisin > %10 o Amoksisilin:Yaygın değil o Bizmut:Yok - Semptomatik olmayan veya ülsersiz dispepsi gast ritinde tedavi tartışmalıdır - Atrofik gastrit için 8 12 vitamin desteği İLAÇLAR Bizmut subsalsilat: 525 mg tb 2 PO/gün- 24 ssatte 8 dozu aşmamalı Simetidin (H1 blokörü): 800 mg PO gece yatarken (ço cukta:20-40 mg/kg/24 st) 6-8 hafta Famotidin (H1 blokörü): 40 mg PO gece yatarken (ço cukta:0,5-0,6 mg/kg/12 st'te bir) 6-8 hafta Lansaprazol (PPİ): 30 mg PO BID 2 hafta Maalox plus: 2-4 tb PO Misoprostol: 100-200 mg PO Mylanta il: 2-4 tb PO Nizatidin (H1 blokörü): 300 mg PO gece yatarken 6-8 hafta Ranitidin (H1 blokörü): 300 mg PO gece yatarken (ço cukta:5-10 mg/kg/24st 12 st'te bir) 6-8 hafta Sükralfat: 1 gr PO 6-8 hafta
Birinci Basamak
• Üçlü tedavi; PPİ, klaritromisin ve amoksisilin veya metranidazol günde 2 defa verilmesi 1. seçenek ola rak önerilmektedir. • Yüksek prevelanslı alanlarda 10ngünlük bölünmüş tedavi: o 5 gün ikili tedavi: PPİ Amoksisilin o Devamında 5 gün üçlü tedavi: o PPİ o Klaritromisin o Metranidazol
İkinci Basamak
• Bizmut bazlı 4'1ü tedavi hala en iyi 2.seçenek tedavi dir. • Kurtarıcı tedavi antimikrobiyal direnç testi bazlı yapıl malıdır.
®TAKİP TABURCULUK
Yatış riterleri
• Üst GİS kanaması, taşikardi ve hipotansiyonla kendini gösteren akut hemorajik veya eroziv gastrit • �ontrol edilemeyen ağrı veya kusma • ilaç veya karaciğer hastalığından kaynaklanan koagü lopati
aburculuk Kriterleri
• Normal TKS ve gaytada kan olmamasıyla beraber fizik muayenede belirgin bir şey olmaması • Eğer gaytada kan varsa;stabil yaşamsal bulgular, nor mal hematokrit değeri, üst gis kanaması için negatif NGT aspirasyonu varsa taburcu et - Ayaktan endoskopi için yönlendir
Konsültasyon/Sevk riterleri
• Ayaktan endoskopi ve H.pylori testi için yönlendir. • Gastrik displazi ve malignite için biyopsi.
TAKİP ÖNERİLERİ Tanı nedenleri için biyopsili endoskopi ve gastroentero log ile beraber yakın izlem önerilir.
İPUÇLARIVETUZAKLAR
• Gastrit /gastropati AS'de sık görülür. • Tipik semptomlar dispepsi, bulantı ve kusmadır. • AS yönetimi hastanın kinik semptomlarına dayanır ama tanı ve tedavi komponenetlerini de içermelidir. • Tedavi yönetimi genelde H.pyloritedavisini de içerir. • H.pylorinin antibiyotiklere olan ilaç direnci giderek artmaktadır. • Biyopsi önerilmesi ve gastrik kanserlerin tespiti için gastroenterolog ile beraber yakın izlem önerilir.
EK OKUMA
• Czinn SJ. Helicobacter pylori infection: Detecti on, investigation, and management. J Pediar. 2005;146:521-526. • Eswaran S, Roy MA. Medical management of acid-peptic disorders of the stomach. Surg lin North Am. 2005;85:895-906. • Haj-Sheykholeslami A, Rakhshani N, Amirzargar A, et al. Serum pepsinogen 1, pepsinogen il, and gastrin 17 in relatives of gastric cancer patients: Comparative study with type and severity of gastritis. lin Gastro enterol Hepatol. 2008;6:174-179. • Malfertheiner , Megraud F, O'Morain C, et al. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection: The Maastricht ili Consensus Report. Gut. 2007;56(6):772-781. • Oishi Y, Kiyohara Y, Kubo M, et al. The serum pepsi nogen test as a predictor of gastric cancer: The Hisa yama study. Am J Epidemiol. 2006;163:629-637. • Ricci (, Vakii N, Rugge M, et al. Serological markers for gastric atrophy in asymptomatic patients infected with Helicobacter pylori. Am J Gasoenterol 2004;99:1910-1915. • Wu W, Yang Y, Sun G. Recent insights into antibiotic resistance in Helicobacter pylori eradication. Gastro enterol Res Pact. 2012:8. doi:10.1155/2012/723183. A Ayrıca Bakınız (Başlık, Algoritma,
� Elektronik Ortam Elemanları) • Gis Kanaması • Gastroösefagel Refü Hastalığı • Peptik Ülser Hastalığı
� �KODLAR ICD9
• 535.00 Akut gastrit, kanama olmadan • 535.30 Alkolik gastrit, kanama olmadan • . 535.50 Tanımlanmayan gastrit ve gastroduodenit, kanama olmadan ICD10 • K29.00 Akut gastrit, kanama olmadan • K29.20 Alkolik gastrit, kanama olmadan • K29.70 Tanımlanayan gastrit, kanama olmadan
--n
GASTROENTERİT
GASTROENTERİT
"TEDAVİ
/sam . Nasr Çeviri: Nalan Metin Aksu
-
�GİRİŞ ANIM
Mide ve bağırsakların, kusma ve diyareyle ilişkili infla masyonu; sıklıkla infeksiyon veya toksin maruziyetinden kaynaklanır.
ETİVOLOJİ İnfeksiyon
• Virüsler: - Meksika ve Hindistan'a seyahat edip dönenlerde %50-70 Norovirüs • İnvaziv bakteriler: - Campylobacter: Yabani kuş ve hayvanlarla bulaş mış su ve gıda o En sık neden o Belirgin veya gizli kan %60-90 oranında bulu nur - Salmonella: Kontamine olmuş su, yumurta, kümes hayvanları veya günlük ürünler o Tio ateşi (salmonella typhii) düşmeyen ateş, karın ağrısı, gül lekeleri, splenomegali ve bra dikardi ile karakterizedir o İmmünkompromizeler duyarlıdır - Schigela: Fekal-oral yol - Vibio parahaemolyticus: Çiğ veya iyi pişmemiş deniz ürünleri Yersinia: Kontamine gıda, su ve süt o Mezenterik adenit yapabilir ve apandisiti taklit edebilir. - Spesifik gıda kaynaklı hastalıklar (zehirlenmesi):
o Staphylococcus aureus:
• Çoğunlukla toksin ilişkili hastalık yaygın • Gıda alımından 1-6 saat sonra semptomlar başlar.
o Bai/us cereus:
• Klasik kaynak buğuda kızartılmış pirinçtir • Semptomlar 1-36 saatte çıkar. - Kolera: Müköz, sulu gayta (pirinç suyu görünü münde gayta) - Ciguatera: o Balık zehirlenmesi Alımdan 5 dak-30 st (ortalama 6 st) içinde baş lar. Parestezi, hipotansiyon, periferik kas güçsüzlü ğü o Amiptriptiline tedavi edici olabilir. - Scombroid: o Kanlı balıklardan kaynaklanır: ton, akorkinos, uskumru, mahi-mahi Ani kızarıklık, baş ağrısı, eritem, sersemlik, görme bulanıklığı ve yaygın yanma hissi Semptomlar 6 st'te sonlanır. o Tedavi antihistaminikleri içerir. • Protozoa: - Giardia lamblia: o Yüksek riskli gruplar: Seyahat edenler, gündüz bakım çocukları, homoseksüel erkekler ve iş lenmemiş dağ suyu içen kampçılar
392
HASTANE ÖNCESİ
nfeksiyöz Olmaan Nedenler
oksinler: - Çinko, bakır, kadmiyum - Organik kimyasallar:polivinil klorid - Böcek ilaçları: organofosfatlar: - Radyoaktif ürünler - Alkali civa Yiyecek maddelerine değişen kişi yanıtı (tiramin, mo nosodyum glutamat, triptamin)
Çocuk Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
Değerlendirme, hidrasyon durumuna göre odaklanır. • Çoğunlukla viral kaynaklıdır ve kendini sınırlar. %50 oranında rotavirüstür. • Shigella infeksiyonları nöbetlerle birliktedir.
�TANI BELİRTİ VE BULGULAR Hikaye
Bulantı, kusma, diyare Kanlı-müköz diyare Karın krampları veya ağrı Ateş Kırgınlık, miyalji, baş ağrısı, anoreksi Hipotansiyon, letarji ve dehidratasyon (ciddi vakalar da)
zik Muayene
Kuru müköz membranlar • Taşikardi • Abdominal hassasiyet • Perianal inflamasyon, fissür, fistül
TEMEL TETKİKLER
• Gizli veya bariz kan olup olmadığını tespit etmek için rektal tuşe muayenesi • Fekal lökosit tayini: - İnvaziv bakteri ile beraber olur. Parazit infeksiyonları, virüs ve toksinler tarafından indüklenen gıda zehirlenmelerinde yoktur.
ANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME Laboratuvar
TKS endikasyonları - Belirgin kan kaybı - Sistemik toksisite Elektrolitler, glikoz, BUN, kreatinin-endikasyonları: - Letarji, belirgin dehidratasyon, toksisite veya de ğişken mental durum - Diüretik kullanımı, ısrarcı diyare, kronik karaciğer veya böbrek hastalığı Gayta kültür endikasyonları: - Fekal lökosit varlığı - Hikayede yar alan göstergeler (inmünkompromizeler, seyahat edenler, homoseksüeller) - Halk sağlığı (gıda işleyicileri, gündüz/sağlık bakı mı çalışanları) • Kan kültürü endikasyonları - Bakteriyeni veya sistenik infeksiyon şüphesi - Yatış ihtiyacı olan hastalar - İmmünkonpromize olanlar - Yaşlı ve bebek hastalar
Görüntüleme
Tıkanıklık veya toksik megakolon şüphesi hariç karın gra filerinin bir değeri yoktur.
Çocuk Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
• Birçok vakada laboratuvar çalışmalarına ihtiyaç yok tur. • Rotazyme testi rotavirüsü tespit eder: - Ayaktan hasta yönetiminde nadiren endikedir. - Yatan hastalarda çapraz kontaminasyonu önlemede ve topluluklarda yardımcıdır. Gayta kültürü endikasyonları: - Fekal lökositler - Toksik Bebekler - İmmünkompromizeler
AVIRICI TANILAR • • • • • • •
Gastrit/Peptik ülser hastalığı Süt ve gıda alerjisi Apandisit İrritabl bağırsak sendromu Ülseratif kolit/Crohn hastalığı Midgut volvulusuyla beraber malrotasyon Meckel divertikülü İlaçlar ve toksinler - Mannitol - Sorbitol - Fenolftalein - Magnezyum içeren antiasitler - Kinidin - Kolşisin - Mantar - Civa zehirlenmesi
• Ciddi dehidratasyonla zor İV yol • Kontamine giysi ve vücut ürünlerine maruziyetti ön leyin.
İLK STABİLİZASVON/TEDAVİ
• ABC yönetimi • Şiddetli dehidratasyon için %0,9 NS ile sıvı resusitas yonu
AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ
Orta derecede dehidratasyon için oral sıvılar (Gatora de/Pedialyte) iv sıvılar: - Hipotansiyon, bulantı ve kusma, metabolik asidoz, belirgin hiper veya hiponatremi için - %0,9 NS bolus (yetişkinlerde 500 ml-1 L; çocuk larda 20 mg/kg) resusitasyon için, sonra %0,9 NS veya 05 %0,45 pediyatrik NS (çocuklarda: 05 %0,25 NS) yeterli idrar çıkımını elde etmek için • Bizmut subsalisilat (Pepto-Bismol): - Antisekretuar ajan - Yan etkisi olmadan etkili klinik rahatlama Kaolin-pektin (kaopectate): - Gaytanın su oranını azaltır. - Hastalığın nedenini ekilemez. Antimotilite ilaçları (difenoksilat [lomotil], loperami de [imodium], paregorik ve kodein) - İnfeksiyöz olmayan diyarede uygundur. - İnfeksiyöz diyarede semptomları kontrol etmek için başlangıçta az olarak kullanılır. İnfeksiyöz diyarelerde uzun süreli kullanımdan kaçın- ateşin, diyarenin ve bakteriyeminin süresini arttırabilir ve toksikmegakolonu presipite edebilir. İnfeksiyöz patojenler için antibiyotik: - Campylobacter: Kinolonlar veya eritromisin - Salmonela: Kinolonlar veya TMP-SMX - Schigella: Kinolon, TMP-SMX veya ampisilin - lostridium dificile: Metranidazol/vankomisin - Escheriia ali: Kinolon veya TMP-SMX - Giardia lambia: Metranidazol • Bulantı/kusma için antiemetikler: - Ondansetron - Proklorperazin - Prometazin
İLAÇLAR
• Ampisilin: 500 ng (çocukta:20 mg/kg/24 st) PO veya İV 6 saatte bir • TMP-SMX: Bactrim DS:1 tb (çocukta:8-10 mg TMP/ 40-50 mg SMX /kg/24 st) • Seftriakson: 1 g (çocukta:50-75 mg/kg/12 st) İM veya İV 12 st'te bir • Siprofloksasin (kinolon): 500 mg PO veya 400 mg İV BID (>18 yaş) Doksisiklin: 100 mg PO veya 400 mg İV BID Metranidazol:250 mg (çocukta:35 mg/kg/24 st) PO TID (>18 yaş) • Ondansetron: 4 mg (çocukta:O,1 mg/kg) İV • Proklorperazin (Compazine): 5-10 mg iv 3-4 st'te bir; 10 mg po 8 st'te bir, 25 mg rektumdan (PR) 12 st'te bir Prometazin (Phenergan): 25 mg İM/İV 4 st'te bir; 25 mg PO/PR (çocukta:0,25 -1 mg/kg PO/PR/im) Tetrasiklin: 500 mg PO veya İV Vankomisin: 125-500 ng (çocukta:40 mg/kg/24 st) PO 6 st'te bir
) TAKİP TABURCULUK Yatış riterleri
• İV sıvıya yanıtsız hipotansiyon • Belirgin kanama Sepsis/toksisite bulguları • İnatçı kusma ve karın ağrısı • Ciddi elektrolit bozuklukları • Metabolik asidoz Mental durumda değişiklik • >%10-15 dehidratasyonu olan çocuklar
Taburculuk Kriterleri
• Oral hidrasyona ihtiyaç duyan hafif vakalar • İV sıvıya yanıt veren dehidratasyon
Konsültasyon/Sevk Kriterleri
Uzamış semptomları olan vakalar ileri tetkik amaçlı gast roenteroloğa yönlendirilebilir.
TAKİP ÖNERİLERİ
Çoğu vaka kendini sınırlar bu yüzden izlem opsiyoneldir.
İPUÇLARIVETUZAKLAR
• %50'nin üzerinde vakada virüsler vardır. • İnfeksiyöz patojenlerden kaynaklanan vakalarda anti motilite ilaçlarından kaçın. • Gebelikte TMP-SMX (Bactrim DS), siprofloksasin, dok sisiklin ve tetrasiklinler kontrendikedir. 3. trinestirde metranidazol kullanılabilir.
EK OKUMA
Bresee JS, Marcus R, Venezia RA, et al. The etiology of severe acute gastroenteritis among adults visiting emergency departments in the United States. J infect Dis. 2012;205:1374-1381. Centers or Disease Control and Prevention (CD(). Vital signs: lncidence and trends of infection with pathogens transmitted commonly through food foodborne diseases active surveillance network, 10 U.S. sites, 1996-2010. MMWR Morb Mortaf Wkly Rep. ---. 2011;60:749-755. DuPont HL. Clinical practice. Bacterial diarrhea. N Engl __ . J Med. 2009;361(16):1560-1569. Hill DR, Ericsson CD, Pearson RD, et al. The practice of travel medicine: Guidelines by the lnfectious Diseases Society of America. lin lnfect Dis. 2006;43:14991539.
ü Ayrıca Bakınız (Başlık, Algoritma, � Elektronik Ortam Elemanları) • Diyare, Yetişkin • Diyare, Pediyatrik
.KODLAR ICD9
• 008.63 Norwalk virüsüne bağlı enterit • 009.0 İnfeksiyöz kolit, enterit ve gastroenterit 558.9 Diğer ve tanımlanmamış infeksiyöz olmayan gastroenterit ve kolit
ICD10
• A08.11 Norwalk ajanına bağlı akut gastroenteropati • A09 İnfeksiyöz gastroenterit ve kolit, tanımlanmamış K52.9 İnfeksiyöz olmayan gastroenterit ve kolit, ta nımlanmamış
393
GASTROENTERİT
GASTROENTERİT
"TEDAVİ
/sam . Nasr Çeviri: Nalan Metin Aksu
-
�GİRİŞ ANIM
Mide ve bağırsakların, kusma ve diyareyle ilişkili infla masyonu; sıklıkla infeksiyon veya toksin maruziyetinden kaynaklanır.
ETİVOLOJİ İnfeksiyon
• Virüsler: - Meksika ve Hindistan'a seyahat edip dönenlerde %50-70 Norovirüs • İnvaziv bakteriler: - Campylobacter: Yabani kuş ve hayvanlarla bulaş mış su ve gıda o En sık neden o Belirgin veya gizli kan %60-90 oranında bulu nur - Salmonella: Kontamine olmuş su, yumurta, kümes hayvanları veya günlük ürünler o Tio ateşi (salmonella typhii) düşmeyen ateş, karın ağrısı, gül lekeleri, splenomegali ve bra dikardi ile karakterizedir o İmmünkompromizeler duyarlıdır - Schigela: Fekal-oral yol - Vibio parahaemolyticus: Çiğ veya iyi pişmemiş deniz ürünleri Yersinia: Kontamine gıda, su ve süt o Mezenterik adenit yapabilir ve apandisiti taklit edebilir. - Spesifik gıda kaynaklı hastalıklar (zehirlenmesi):
o Staphylococcus aureus:
• Çoğunlukla toksin ilişkili hastalık yaygın • Gıda alımından 1-6 saat sonra semptomlar başlar.
o Bai/us cereus:
• Klasik kaynak buğuda kızartılmış pirinçtir • Semptomlar 1-36 saatte çıkar. - Kolera: Müköz, sulu gayta (pirinç suyu görünü münde gayta) - Ciguatera: o Balık zehirlenmesi Alımdan 5 dak-30 st (ortalama 6 st) içinde baş lar. Parestezi, hipotansiyon, periferik kas güçsüzlü ğü o Amiptriptiline tedavi edici olabilir. - Scombroid: o Kanlı balıklardan kaynaklanır: ton, akorkinos, uskumru, mahi-mahi Ani kızarıklık, baş ağrısı, eritem, sersemlik, görme bulanıklığı ve yaygın yanma hissi Semptomlar 6 st'te sonlanır. o Tedavi antihistaminikleri içerir. • Protozoa: - Giardia lamblia: o Yüksek riskli gruplar: Seyahat edenler, gündüz bakım çocukları, homoseksüel erkekler ve iş lenmemiş dağ suyu içen kampçılar
392
HASTANE ÖNCESİ
nfeksiyöz Olmaan Nedenler
oksinler: - Çinko, bakır, kadmiyum - Organik kimyasallar:polivinil klorid - Böcek ilaçları: organofosfatlar: - Radyoaktif ürünler - Alkali civa Yiyecek maddelerine değişen kişi yanıtı (tiramin, mo nosodyum glutamat, triptamin)
Çocuk Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
Değerlendirme, hidrasyon durumuna göre odaklanır. • Çoğunlukla viral kaynaklıdır ve kendini sınırlar. %50 oranında rotavirüstür. • Shigella infeksiyonları nöbetlerle birliktedir.
�TANI BELİRTİ VE BULGULAR Hikaye
Bulantı, kusma, diyare Kanlı-müköz diyare Karın krampları veya ağrı Ateş Kırgınlık, miyalji, baş ağrısı, anoreksi Hipotansiyon, letarji ve dehidratasyon (ciddi vakalar da)
zik Muayene
Kuru müköz membranlar • Taşikardi • Abdominal hassasiyet • Perianal inflamasyon, fissür, fistül
TEMEL TETKİKLER
• Gizli veya bariz kan olup olmadığını tespit etmek için rektal tuşe muayenesi • Fekal lökosit tayini: - İnvaziv bakteri ile beraber olur. Parazit infeksiyonları, virüs ve toksinler tarafından indüklenen gıda zehirlenmelerinde yoktur.
ANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME Laboratuvar
TKS endikasyonları - Belirgin kan kaybı - Sistemik toksisite Elektrolitler, glikoz, BUN, kreatinin-endikasyonları: - Letarji, belirgin dehidratasyon, toksisite veya de ğişken mental durum - Diüretik kullanımı, ısrarcı diyare, kronik karaciğer veya böbrek hastalığı Gayta kültür endikasyonları: - Fekal lökosit varlığı - Hikayede yar alan göstergeler (inmünkompromizeler, seyahat edenler, homoseksüeller) - Halk sağlığı (gıda işleyicileri, gündüz/sağlık bakı mı çalışanları) • Kan kültürü endikasyonları - Bakteriyeni veya sistenik infeksiyon şüphesi - Yatış ihtiyacı olan hastalar - İmmünkonpromize olanlar - Yaşlı ve bebek hastalar
Görüntüleme
Tıkanıklık veya toksik megakolon şüphesi hariç karın gra filerinin bir değeri yoktur.
Çocuk Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
• Birçok vakada laboratuvar çalışmalarına ihtiyaç yok tur. • Rotazyme testi rotavirüsü tespit eder: - Ayaktan hasta yönetiminde nadiren endikedir. - Yatan hastalarda çapraz kontaminasyonu önlemede ve topluluklarda yardımcıdır. Gayta kültürü endikasyonları: - Fekal lökositler - Toksik Bebekler - İmmünkompromizeler
AVIRICI TANILAR • • • • • • •
Gastrit/Peptik ülser hastalığı Süt ve gıda alerjisi Apandisit İrritabl bağırsak sendromu Ülseratif kolit/Crohn hastalığı Midgut volvulusuyla beraber malrotasyon Meckel divertikülü İlaçlar ve toksinler - Mannitol - Sorbitol - Fenolftalein - Magnezyum içeren antiasitler - Kinidin - Kolşisin - Mantar - Civa zehirlenmesi
• Ciddi dehidratasyonla zor İV yol • Kontamine giysi ve vücut ürünlerine maruziyetti ön leyin.
İLK STABİLİZASVON/TEDAVİ
• ABC yönetimi • Şiddetli dehidratasyon için %0,9 NS ile sıvı resusitas yonu
AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ
Orta derecede dehidratasyon için oral sıvılar (Gatora de/Pedialyte) iv sıvılar: - Hipotansiyon, bulantı ve kusma, metabolik asidoz, belirgin hiper veya hiponatremi için - %0,9 NS bolus (yetişkinlerde 500 ml-1 L; çocuk larda 20 mg/kg) resusitasyon için, sonra %0,9 NS veya 05 %0,45 pediyatrik NS (çocuklarda: 05 %0,25 NS) yeterli idrar çıkımını elde etmek için • Bizmut subsalisilat (Pepto-Bismol): - Antisekretuar ajan - Yan etkisi olmadan etkili klinik rahatlama Kaolin-pektin (kaopectate): - Gaytanın su oranını azaltır. - Hastalığın nedenini ekilemez. Antimotilite ilaçları (difenoksilat [lomotil], loperami de [imodium], paregorik ve kodein) - İnfeksiyöz olmayan diyarede uygundur. - İnfeksiyöz diyarede semptomları kontrol etmek için başlangıçta az olarak kullanılır. İnfeksiyöz diyarelerde uzun süreli kullanımdan kaçın- ateşin, diyarenin ve bakteriyeminin süresini arttırabilir ve toksikmegakolonu presipite edebilir. İnfeksiyöz patojenler için antibiyotik: - Campylobacter: Kinolonlar veya eritromisin - Salmonela: Kinolonlar veya TMP-SMX - Schigella: Kinolon, TMP-SMX veya ampisilin - lostridium dificile: Metranidazol/vankomisin - Escheriia ali: Kinolon veya TMP-SMX - Giardia lambia: Metranidazol • Bulantı/kusma için antiemetikler: - Ondansetron - Proklorperazin - Prometazin
İLAÇLAR
• Ampisilin: 500 ng (çocukta:20 mg/kg/24 st) PO veya İV 6 saatte bir • TMP-SMX: Bactrim DS:1 tb (çocukta:8-10 mg TMP/ 40-50 mg SMX /kg/24 st) • Seftriakson: 1 g (çocukta:50-75 mg/kg/12 st) İM veya İV 12 st'te bir • Siprofloksasin (kinolon): 500 mg PO veya 400 mg İV BID (>18 yaş) Doksisiklin: 100 mg PO veya 400 mg İV BID Metranidazol:250 mg (çocukta:35 mg/kg/24 st) PO TID (>18 yaş) • Ondansetron: 4 mg (çocukta:O,1 mg/kg) İV • Proklorperazin (Compazine): 5-10 mg iv 3-4 st'te bir; 10 mg po 8 st'te bir, 25 mg rektumdan (PR) 12 st'te bir Prometazin (Phenergan): 25 mg İM/İV 4 st'te bir; 25 mg PO/PR (çocukta:0,25 -1 mg/kg PO/PR/im) Tetrasiklin: 500 mg PO veya İV Vankomisin: 125-500 ng (çocukta:40 mg/kg/24 st) PO 6 st'te bir
) TAKİP TABURCULUK Yatış riterleri
• İV sıvıya yanıtsız hipotansiyon • Belirgin kanama Sepsis/toksisite bulguları • İnatçı kusma ve karın ağrısı • Ciddi elektrolit bozuklukları • Metabolik asidoz Mental durumda değişiklik • >%10-15 dehidratasyonu olan çocuklar
Taburculuk Kriterleri
• Oral hidrasyona ihtiyaç duyan hafif vakalar • İV sıvıya yanıt veren dehidratasyon
Konsültasyon/Sevk Kriterleri
Uzamış semptomları olan vakalar ileri tetkik amaçlı gast roenteroloğa yönlendirilebilir.
TAKİP ÖNERİLERİ
Çoğu vaka kendini sınırlar bu yüzden izlem opsiyoneldir.
İPUÇLARIVETUZAKLAR
• %50'nin üzerinde vakada virüsler vardır. • İnfeksiyöz patojenlerden kaynaklanan vakalarda anti motilite ilaçlarından kaçın. • Gebelikte TMP-SMX (Bactrim DS), siprofloksasin, dok sisiklin ve tetrasiklinler kontrendikedir. 3. trinestirde metranidazol kullanılabilir.
EK OKUMA
Bresee JS, Marcus R, Venezia RA, et al. The etiology of severe acute gastroenteritis among adults visiting emergency departments in the United States. J infect Dis. 2012;205:1374-1381. Centers or Disease Control and Prevention (CD(). Vital signs: lncidence and trends of infection with pathogens transmitted commonly through food foodborne diseases active surveillance network, 10 U.S. sites, 1996-2010. MMWR Morb Mortaf Wkly Rep. ---. 2011;60:749-755. DuPont HL. Clinical practice. Bacterial diarrhea. N Engl __ . J Med. 2009;361(16):1560-1569. Hill DR, Ericsson CD, Pearson RD, et al. The practice of travel medicine: Guidelines by the lnfectious Diseases Society of America. lin lnfect Dis. 2006;43:14991539.
ü Ayrıca Bakınız (Başlık, Algoritma, � Elektronik Ortam Elemanları) • Diyare, Yetişkin • Diyare, Pediyatrik
.KODLAR ICD9
• 008.63 Norwalk virüsüne bağlı enterit • 009.0 İnfeksiyöz kolit, enterit ve gastroenterit 558.9 Diğer ve tanımlanmamış infeksiyöz olmayan gastroenterit ve kolit
ICD10
• A08.11 Norwalk ajanına bağlı akut gastroenteropati • A09 İnfeksiyöz gastroenterit ve kolit, tanımlanmamış K52.9 İnfeksiyöz olmayan gastroenterit ve kolit, ta nımlanmamış
393
GASTROİNTESTİNAL KANAMA
GASTROİNTESTİNAL KANAMA
JnoAVİ
Czarina . Sinchez • Leon D. Sanchez Çeviri: Meltem Akkaş
�GİRİŞ TANIM • Gastrointestinal sistem (Gİ) kanaması - Üst Gİ sistem: Treitz ligamentinin proksimalİ - Alt Gİ sistem: Treitz ligamentinin distalinden anüse kadar • Mortalite oranı: - Tüm yaş grupları için %10; (çocuklarda 70 yaş için %25) - Üst Gİ kanama %6-8, varislerde %30-50 - Alt Gİ kanama %2-4 ETİVOLOJİ
st Gİ Kanaması
• Üst Gİ sistem ülseratif hastalığı - Peptik ülser hastalığı (%40) o Helikobakter pylori enfeksiyonu o İlaçlara bağlı (NSAI, aspirin, glukokortikoidler, potasyum, demir) - Gastrik veya ösefagiyal erozyon (%25): o Reflü özefajit o Enfeksiyöz özefajit (kandida, HSV, CMV) o İlaca bağlı özefajit o Ösefagiyal yabancı cisim - Gastrit ve stres ülserleri o oksik maddeler (NSAI, alkol, safra) o Mukozal hipoksi (travma, yanıklar, sepsis) o Kushing ülserleri(şiddetli 555 hasarına bağlı) o Kemoterapi • Portal Hipertansiyon - Ösefagiyal ya da gastrik varisler (%1O) - Portal hipertansif gastropati • Arteriyovenöz malformasyon - Aorta-enterik fistül (s/p aortoiliak cerrahi) - Herediter hemorajik telenjektazi (Osler-Weber-Rendu Sendromu) - Vasküler malformasyonlar - Gastrik antral vasküler ektazi (GAVE veya karpuz mide) - İdiopatik anjiomalar • Mallory-Weiss yırtığı (%5) • Gastrik ve ösefagiyal tümörler • Pankreatik kanama Hemobilia • Strongyloides stercoralis enfeksiyonu
Alt Gİ Kanaması
• Divertikülozis (%33) • Kanser veya polipler (%19) • Kolitis (%18) - İskemik, inflamatuvar, infeksiyöz veya radyasyona bağlı • Vasküler - Anjiyodisplazi (%8) - Radyasyon telenjektazi - Aortokolonik fistül • İnflamatuvar bağırsak hastalığı - Kron hastalığı ve ülseratif kolit Polipektomi sonrası Anorektal (%4) - Hemoroidler (internal ve eksternal) - Anal fissürler - Anorektal varisler - Rektal ülser - Yabancı cisim
394
Çocuk Hastada Dikkat Edilmesi Gerekenler
- Yalancı negatif dışkıda gizli kan sonucu: o Safra o Mg içeren antiasitler o Askorbik asit - Siyah dışkıya neden olan fakat dışkıda gizli kan negatif olan durumlar: Demir Kömür o Bizmut (pepto-bismol gibi) Gıda boyaları Pancar
Meckel divertikülü ve invaginasyon alt Gİ sistem kana malarının en yaygın nedenleridir.
�ANI BELİRTİ VE BULGULAR • Hem alt hem de üst Gİ kanamalarında hipovolemi belirti ve bulguları görülebilir. • Üst Gİ kanamasında klasik olarak; - Hematemez veya kahve telvesi kanama - Melena: katran gibi dışkı • Alt Gİ sistem kanaması; - Hematokezya: parlak kırmızı veya koyu kahve dışkı DİKKAT Hemotokezya klasik olarak Alt Gİ kanamasında görülür ancak yoğun üst Gİ kanamasında da görülebilir.
Çocuk Hastada Dikkat Edlmesi Gerekenler
Yeni doğanda kanlı dışkı, infantın anne kanını yutmasına bağlı olabilir. TANISAL TESTLER VE DEGERLENDİRME
Laboatuvar
Hiaye
• Yaygın olan, hematemez ve melenadır. Kahve telvesi kusma • Siyah dışkı • Rektumdan parlak kırmızı kan • Karın ağrısı • Güçsüzlük veya baş dönmesi • Nefes darlığı • Konfüzyon veya ajitasyon
zik Muayene
• Taşikardi Hipotansiyon • Soluk konjiktiva • Kuru müköz membranlar • Kanlı, melanotik veya dışkıda demir pozitifliği
TEMEL TETKİKLER Tam kan sayımı, koagülasyon testleri, elektrolitler KBB muayenesi: hemoptizi ve hematemezin ayırımı - Pulmoner kanama; o Parlak kırmızı ve köpüklü o Kanla karışık balgam varsa, pulmoner kaynaklı olması olasıdır o pH>7 - Gİ kanama; o Koyu kırmızı/kahverengi kanama ± gastrik içerik o Bulantı, kusma ile birlikte o pH36 olması üst Gİ kanaması için yüksek sensitivite fakat düşük spesifiteye sahiptir.
DİKKAT Akut kanamadan sonra bir süre hematokrit normal olabilir; düşme hemen görülmeyebilir.
Görüntüleme
• Aspirasyon veya perforasyon düşünülüyorsa, ön-arka Akciğer grafisi • Anjiyografi/arteriyal embolizasyon - Büyük, aktif kanamayı tespit etmekte etkilidir. • Radionükleotid görüntüleme - Küçük, aktif kanamayı tespit etmekte etkilidir.
Tanısal Prosedürler/Cerrahi
• Anoskopi: - İnternal hemoroid veya fissürlerden şüphelenildi ğinde • Ösefagogastrodoudenoskopi (ÖGD): - Teşhis amacı ile ve olasılıkla tedavi için Kolonoskopi - Sadece teşhis amacı ile - Yeterli bağırsak hazırlı�ından sonra yapıldığında en iyi görüntüleme sağlanabilir • Bağırsak rezeksiyonu - Tekrarlayan kanamada düşünülmelidir. VIRICI TANILAR Epistaksis Orofaringeal kanama Hemoptizi • Hematüri • Vajinal kanama • İç organ travması
HASTANE ÖNCESİ • Havayolu güvenliği - Masif üst Gİ sistem kanamalı hasta havayolunu koruyamıyor ise, entübe et. • Damar yolu açıklığı - Geniş bir kanül ile (16-18 g) iV damar yolu açıklığı nı sağla ve kan basıncını 90/60 mm Hg tutmak için kristaloid ver. - Hastaneye giderken ikinci iV damar yolu sağla. İLK STABİLİZASVON/TEDAVİ Hava yolu, solunum ve dolaşımı değerlendir. Unstabil masif kanamalı ya da hava yolunu koruya mayan hastalarda havayolunu kontrol et. iV iki geniş damar yolu ve hastanın kardiyak monitori zasyonunu sağla Volüm sağlayın: - 1 L NS bolus (çocuklarda 20 mg/kg) ve eğer gere kirse tekrar et. Eğer anlamlı anemi varsa ya da kristaloid bolusun dan sonra hasta unstabil ise eritrosit transfüzyonu yap. Eğer uygun olursa cross yapılmış veya tip spesifik kan o Bu mümkün değilse menopoz öncesi kadınlar da O negatif, diğerleri için O pozitif kan o Eritrosit tranfüzyonu ile birlikte 1:2-4 oranında taze donmuş plazma sağla. Masif transfüzyon yapılan hastalarda taze donmuş plazma ve trombosit transfüzyonunu 1:1:1 oranında ver meyi düşün. Koagülopati için, taze donmuş plazma ve K vitami ni (INR>1.5) ve trombosit (trombosit
![Rosen&Barkin’in 5 Dakika Acil Tıp Rehberi
978-605-9614-02-0 [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/rosenampbarkinin-5-dakika-acil-tp-rehberi-978-605-9614-02-0.jpg)
