RS Al Huda [PDF]

Citation preview

FORMULIR KREDENSIALING FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN TINGK (RUMAH SAKIT UMUM KELAS 1. Nama Faskes



:



RS AL Huda



2. Nama Pimpinan Faskes



:



dr. Hj. Indiati, MMRS



3. Alamat



:



Jl. Raya Gambiran No. 225 Genteng Banyuwangi



4. No. Telepon & Email



:



(0333) 845 602 - 845 013 - 845 918 - 842 033



5. Kepemilikan



:



Swasta



I. PERSYARATAN MUTLAK Dokumen Pendukung 1). Surat / Aplikasi Permohonan Kerja Sama menjadi Faskes BPJS 2). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Rumah Sakit 3). Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit * 4). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik 5). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Faskes 6). Salinan perjanjian kerja sama dengan jejaring (bagi faskes yang melakukan kerja sama dengan jejaring ) 7). Sertifikat Akreditasi** Catatan : * Sesuai PMK No. 56 Tahun 2014, penetapan kelas rumah sakit melekat pada ijin operasional penyelenggaraan rumah sakit ** Terkait dengan Sertifikat Akreditasi mengikuti ketentuan masa transisi sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 99 Tahun 2015



II. PERSYARATAN TEKNIS KRITERIA



A. JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA 1 Pelayanan Medik Umum - Jumlah dokter umum



30% 3% 1 - 8 orang



9 orang



√



> 9 orang



- Jumlah dokter gigi 2 Pelayanan Gawat Darurat menggunakan menggunakan metode triase



1 orang



√



2 orang



Tidak



√



Ya



> 2 orang 3%



3 Pelayanan Medik Spesialis Dasar (Penyakit Dalam, Kesehatan Anak, Bedah, Obgyn)



20%



- Ketersediaan Pelayanan



< 4 Pelayanan Medis Dasar yang Tersedia



- Jumlah Dokter Spesialis Penyakit Dalam



√



1 orang



- Jumlah Dokter Spesialis Kesehatan Anak



1 orang



- Jumlah Dokter Spesialis Bedah



1 orang



- Jumlah Dokter Spesialis Obgyn



1 orang



4 Pelayanan Medik Spesialis Penunjang - Kelengkapan Jenis Pelayanan (Lengkap = Anestesi, Radiologi, Patologi Klinik)



√



√



4 Pelayanan Medis Dasar yang Tersedia Lengkap 2 orang



> 2 orang



2 orang



> 2 orang



2 orang √



√



2 orang



> 2 orang > 6 orang 25%



√



< 3 jenis pelayanan



Lengkap 3 jenis pelayanan sesuai yang dipersyaratkan



Lengkap 3 jenis pelayanan sesuai yang dipersyaratkan ditambah tersedia pula Pelayanan Medis Penunjang lain misalnya Patologi Anatomi dan atau Rehabilitasi Medik



- Jumlah Dokter Spesialis Anestesi



Tidak ada



- Jumlah Dokter Spesialis Radiologi



Tidak ada



√



1 orang



> 1 orang



- Jumlah Dokter Spesialis Patologi Klinik



Tidak ada



√



1 orang



> 1 orang



1 orang



> 1 orang



5 Pelayanan Medik Spesialis Gigi dan Mulut



6 Pelayanan Farmasi - Jumlah Apoteker



√



Tidak ada



1 orang



√



> 1 orang



5%



9% √



1-7 orang



8 orang



> 8 orang



7 Pelayanan Penunjang Klinik - Pelayanan bank darah



10%



- Pelayanan dan Pengelolaan Rekam Medis



√



Tidak tersedia



Tersedia melalui jejaring √



Ada, belum RME



Ada, sudah RME



Tersedia milik sendiri



*) RME : Rekam Medis Elektronik



8 Rasio Tenaga Keperawatan dibanding Tempat Tidur (TT)



≤1 orang : 3 TT √ (rasio tenaga keperawatan dibanding



≥ 2 orang : 3 TT (rasio tenaga keperawatan dibanding Jumlah TT



Jumlah TT kurang dari 2:3)



adalah 2 : 3 atau lebih)



9 Pelayanan Administrasi



5%



20%



- Petugas Informasi dan Penanganan Keluhan



Tidak tersedia



1 orang



√



> 1 orang



- Petugas Pengentry tagihan klaim (INA-CBGs)/ koder



Tidak tersedia



1 orang



√



> 1 orang



- Petugas Personal In Charge (PIC) RS



Tidak tersedia



- Petugas Pengentry dan Pencetak SEP



Tidak tersedia



√



1 orang



> 1 orang



1 orang



√



> 1 orang



SUBTOTAL JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA



100%



B. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN) * 1. Sarana dan Prasarana a Sarana Pelayanan Gawat Darurat : - Peralatan di Ruang Triase, Resusitasi, Tindakan, Isolasi dan Observasi



40% 30% Ada peralatan yang tidak berfungsi dengan baik



√



Peralatan tersedia lengkap dan semua berfungsi dengan baik



b ECG (Electrocardiograph) 6 channel



Tidak Ada



√



Ada



c Incubator



Tidak Ada



√



Ada



d USG



Tidak Ada



√



Ada



e Ventilator



Tidak Ada



√



Ada



f CT Multislice



Tidak Ada



√



Ada



g Ruang Persiapan Sebelum Operasi



Tidak Ada



√



Ada



h Kamar Tindakan Persalinan (VK)



Tidak Ada



√



Ada



i Kamar Bedah



Tidak Ada



√



Ada



j Kamar Operasi Kebidanan



Tidak Ada



√



Ada



k Recovery Room



Tidak Ada



√



Ada



l Ruang Sterilisasi



Tidak Ada



√



Ada



m Ambulan



Tidak Ada



√



Ada



n Ruang Penanganan Keluhan untuk peserta JKN



Tidak Ada



√



Ada



2. Tempat Tidur Perawatan a. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Kelas III *)RS Pemerintah



50% < 30% dari total TT



≥ 30% dari total TT



*) Diisi sesuai kepemilikan rumah sakit



RS Milik Swasta b. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Intensive



< 20% dari total TT



√



≥ 20% dari total TT



< 5% dari total TT



√



≥ 5% dari total TT



c. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas I Kriteria: 1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 2 TT dalam satu kamar (ruang)



Tidak memenuhii



Hanya memenuhi satu kriteria



√



Memenuhi 2 kriteria



Tidak memenuhii



Hanya memenuhi satu kriteria



√



Memenuhi 2 kriteria



Tidak memenuhii



Hanya memenuhi satu kriteria



√



Memenuhi 2 kriteria



2). Luas area Tempat Tidur adalah 12 meter persegi per TT (12 m2 /TT) d. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas II 1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 4 TT dalam satu kamar (ruang) 2). Luas area Tempat Tidur adalah 10 meter persegi per TT (10 m2 /TT) e. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas III 1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 6 TT dalam satu kamar (ruang) 2). Luas area Tempat Tidur adalah 7,2 meter persegi per TT (7,2 m2 /TT) 3. Perlengkapan Administrasi a Ruang Pendaftaran



20% < 50 orang



√



≥ 50 orang



b Komputer untuk penerbitan SEP



Tidak Ada



√



Ada



c Komputer khusus untuk penagihan klaim



Tidak Ada



√



Ada



d Jaringan Internet



Tidak Ada



√



Ada



e Memiliki Sistem Antrian f Mempunyai sistem informasi ketersediaan ruang rawat inap untuk pelayanan peserta JKN yang dapat diakses/dilihat oleh peserta/fasilitas kesehatan lainnya/BPJS Kesehatan.



√



Tidak Ada



Ada, manual



Tidak Ada



Ada, manual



SUBTOTAL KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN)



√



Ada, elektronik Ada, elektronik



100%



*) Keterangan: yang dimaksud tersedia/ ada adalah sarana atau peralatan berfungsi dengan baik. Sumber data: Tim melakukan kunjungan, pernyataan/keterangan dari petugas penanggung jawab bahwa peralata acuan: PMK Nomor 56/2014 (Lampiran terkait)



C. SISTIM DAN PROSEDUR



10%



1 Memiliki peraturan internal rumah sakit (Hospital Bylaws)



Tidak Ada



√



Ada



15%



2 Memiliki standar pelayanan medis atau protokol pelayanan klinis di setiap area prioritas yang ditetapkan serta bersedia memberikan pelayanan sesuai protokol pelayanan klinis tsb



Tidak Ada



√



Ada



20%



3 Memiliki indikator mutu keperawatan dan indikator keselamatan pasien / penerapan 12 indikator mutu Kemenkes



Tidak Ada



√



Ada



20%



4 Memilki Sistim Informasi Manajemen Rumah Sakit



Tidak Ada



√



Ada



15%



5 Memiliki Program Promosi Kesehatan RS



Tidak Ada



√



Ada



10%



6 Menyelenggarakan Survei Kepuasan Pasien (rutin) minimal satu kali per tahun



Tidak Ada



√



Ada



20%



Kepada Pasien dan Keluarga SUBTOTAL SISTEM DAN PROSEDUR



100%



D. KOMITMEN PELAYANAN



20%



1 Tidak melakukan pungutan biaya tambahan kepada peserta diluar ketentuan yang berlaku



Tidak bersedia



√



Bersedia



17%



2 Menyediakan sarana dan petugas pemberian informasi dan penanganan pengaduan peserta Jaminan Kesehatan



Tidak bersedia



√



Bersedia



17%



3 Tidak melakukan diskriminasi terhadap pasien umum ataupun pasien JKN-KIS



Tidak bersedia



√



Bersedia



17%



4 Melaksanakan rujukan berjenjang dan program rujuk balik sesuai dengan ketentuan yang berlaku



Tidak bersedia



√



Bersedia



17%



5 Berkomitmen Memiliki dan Mengirimkan Rencana Kebutuhan Obat bagi Peserta JKN kepada Kementerian Kesehatan sesuai ketentuan yang berlaku



Tidak bersedia



√



Bersedia



17%



6 Menyediakan ruang perawatan kelas I, II dan III untuk peserta JKN-KIS tanpa kuota atau pembatasan



Tidak bersedia



√



Bersedia



17%



SUBTOTAL KOMITMEN PELAYANAN TOTAL



100% 100%



Hasil Kredensialing : 90 Nilai : 85 - 100



=



Sangat Direkomendasikan



Nilai : 70 - 84



=



Direkomendasikan



Nilai : ≤ 69



=



Tidak Direkomendasikan Menyetujui, Kepala Cabang



(………………………………………….)



Ketua Tim Seleksi Faskes



(…………………………………



NG KAT LANJUTAN S C)



0%



50%



SKOR



SKOR x BOBOT



KRITERIA PENILAIAN



100



0.45



1 - 8 orang = 0, 9 orang = 75, > 9 orang = 100



HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING



Jumlah dokter umum =



………………. orang



50%



75



0.3375



1 orang = 0, 2 orang = 75, > 2 orang = 100



100



0.9



Tidak = 0, Ya = 100



20%



100



1.2



< 4 = 50, 4 = 100



20%



0



0



1 orang = 0, 2 orang = 75, > 2 orang = 100



Jenis Pelayanan Spesialis Dasar yang ada di RS: 1. ……… (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)



20%



75



0.9



1 orang = 0, 2 orang = 75, > 2 orang = 100



2. ……… (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)



20%



100



1.2



1 orang = 0, 2 orang = 75, > 2 orang = 100



3. ……… (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)



20%



75



0.9



1 orang = 0, 2 orang = 75, > 2 orang = 100



4. ……… (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)



25%



0



0.0



1 orang = 100



1. ………. (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)



25%



75



1.4



Tidak ada = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100



2. ………. (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)



25%



75



1.4



Tidak ada = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100



3. ………. (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang) dan seterusnya bila tersedia pula pelayanan medis penunjang diluar persyaratan standar



0



0



tidak ada = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100



Jumlah Dokter Spesialis Gigi dan Mulut yang tersedia: 1. Spesialis …., Jumlah Dokter = … orang Dan seterusnya sesuai yang dimiliki RS



0



0



1-7 orang = 0,8 orang=75,> 8 orang=100



Jumlah Apoteker = … orang



50%



100



1.5



Tidak tersedia = 0, Melalui jejaring = 75, Milik sendiri = 100



50%



50



0.75



Belum RME = 50, Sudah RME = 100



100



1.5



≤ 1 tenaga keperawatan dibanding 3 TT = 0,



Jika jejaring, diisi Nama Faskes Jejaring: ……..



Total Jumlah Perawat : ….



≥ 2 tenaga keperawatan dibanding 3 TT = 100,



25%



100



1.5



Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100



Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat nama dan nomor kontak



25%



100



1.5



Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100



Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat nama dan nomor kontak



25%



75



1.125



Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100



Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat nama dan nomor kontak



25%



100



1.5



Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100



Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat nama dan nomor kontak



19.95



0%



7%



SKOR



SKOR x BOBOT



100



0.9



KRITERIA PENILAIAN



HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING



Ada peralatan yang tidak berfungsi dengan baik = 0, Lengkap dan semua berfungsi dengan baik= 100



7%



100



0.9



Tidak ada = 0. Ada = 100



7%



100



0.9



Tidak ada = 0. Ada = 100



Jumlah Incubator yang dimiliki RS:



7%



100



0.9



Tidak ada = 0. Ada = 100



Jumlah peralatan USG : 4 Dimensi: 3 Dimensi: 2 Dimensi:



7%



100



0.9



Tidak ada = 0. Ada = 100



Jumlah Ventilator yang dimiliki RS: Ventilator standar : ……… Ventilator Canggih/Sangat Canggih : ……..



7%



100



0.9



Tidak ada = 0. Ada = 100



7%



100



0.9



Tidak ada = 0. Ada = 100



Jumlah Tempat Tidur di Ruang Persiapan Operasi: ….



7%



100



0.9



Tidak ada = 0. Ada = 100



Jumlah Kamar Tindakan Persalinan yang dimiliki RS : …



7%



100



0.9



Tidak ada = 0, Ada = 100



Jumlah Kamar Bedah yang dimiliki RS: …



7%



100



0.9



Tidak ada = 0. Ada = 100



7%



100



0.9



Tidak ada = 0. Ada = 100



7%



100



0.9



Tidak ada = 0, Ada = 100



7%



100



0.9



Tidak ada = 0, Ada = 100



7%



100



0.9



Tidak ada = 0, Ada = 100



Jumlah Tempat Tidur di Recovery Room: ….



Jumlah Sarana Ambulan yang dimiliki :



Jumlah Tempat Tidur Perawatan yang Diimiliki RS :*) 20%



100



4



< 30% dari total TT =50, ≥ 30% dari total TT= 100 < 20% dari total TT =50, ≥ 20% dari total TT= 100



20%



100



4



1. Kelas VIP : ……. TT 2. Kelas I : ………. TT 3. Kelas II : ………. TT 4. Kelas III : ………. TT



< 5% dari total TT =50, ≥ 5% dari total TT= 100



Realisasi Jumlah TT Perawatan Intensive yang dimiliki RS :



20%



100



4



Tidak Memenuhi = 0, Satu Kriteria = 70, Dua Kriteria = 100



20%



100



4



Tidak Memenuhi = 0, Satu Kriteria = 70, Dua Kriteria = 100



20%



100



4



Tidak Memenuhi = 0, Satu Kriteria = 70, Dua Kriteria = 100



10%



100



0.8



< 50 orang = 50, ≥ 50 orang = 100



10%



100



0.8



Tidak ada = 0. Ada = 100



10%



100



0.8



Tidak ada = 0. Ada = 100



20%



100



1.6



Tidak ada = 0. Ada = 100



25%



100



2



Tidak ada = 0. Ada Manual = 50, Elektronik = 100



25%



100



2



Tidak ada = 0. Ada Manual = 50, Elektronik = 100



atan berfungsi dengan baik.



40



1. ICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….) 2. ICCU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….) 3. HCU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….) 4. NICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….) 5. PICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….) Dan seterusnya bila masih ada



0%



0%



SKOR



SKOR x BOBOT



KRITERIA PENILAIAN



100



1.5



Tidak ada = 0, Ada = 100



100



2



Tidak ada = 0, Ada = 100



100



2



Tidak ada = 0, Ada = 100



HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING



Tidak ada = 0, Ada = 100



100



1.5



100



1



Tidak ada = 0, Ada = 100



100



2



Tidak ada = 0, Ada = 100



10



SKOR



SKOR x BOBOT



KRITERIA PENILAIAN



100



3



Tidak bersedia = 0, Bersedia = 100



Eviden: Surat Pernyataan Komitmen



100



3



Tidak bersedia = 0, Bersedia = 100



Eviden: Surat Pernyataan Komitmen



100



3



Tidak bersedia = 0, Bersedia = 100



Eviden: Surat Pernyataan Komitmen



100



3



Tidak bersedia = 0, Bersedia = 100



Eviden: Surat Pernyataan Komitmen



100



3



Tidak bersedia = 0, Bersedia = 100



Eviden: Surat Pernyataan Komitmen



100



3



Tidak bersedia = 0, Bersedia = 100



Eviden: Surat Pernyataan Komitmen



HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING



s



…………….)



20 90