Sak-Standar Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Kejang Demam [PDF]

Citation preview

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN KEJANG DEMAM No. Dokumen



RUMAH SAKIT UMUM CUT NYAK DHIEN LANGSA



STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL



Pengertian



01./RSUCND/SAK/VII/2015 Tanggal Terbit 19 Juli 2015



No. Revisi .....



Halaman 1/5



Ditetapkan oleh, Direktur RSU. Cut Nyak Dhien Langsa



Dr. Yusuf, MM Suatu standar dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (suhu rektal di atas 38° c) yang disebabkan oleh suatu proses ekstrakranium



Tujuan



Sebagai pedoman bagi perawat dalam memberikan keperawatan pada pasien dengan kejang demam



Kebijakan



Setiap perawat diharapkan mampu memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan kejang demam sesuai dengan standar



Prosedur



asuhan



A. Pengkajian 1. Anamnesa a. Identitas Biasanya terjadi pada anak dibawah 5 tahun b. Manifestasi Klinis Kejang kebanyakan bersamaan dengan kenaikan suhu badan yang tinggi dan cepat, yang disebabkan oleh infeksi di luar susunan saraf pusat : misalnya tonsilitis, otitis media akut, bronkhitis, serangan kejang biasanya terjadi dalam 24 jam pertama sewaktu demam dan berlangsung singkat. Manifestasi Kejang demam sederhana (simple fibrile convulsion) - Umur anak ketika kejang antara 6 bulan & 4 tahun - Kejang berlangsung hanya sebentar saja, tak lebih dari 15 menit. - Frekuensi kejang bangkitan dalam 1th tidak > 4 kali - Kejang timbul dalam 16 jam pertama setelah timbulnya demam - Pemeriksaan saraf sebelum dan sesudah kejang normal - Pemeriksaan EEG yang dibuat sedikitnya seminggu sesudah suhu normal tidak menunjukkan kelainan. c. Etiologi Kejang dapat disebabkan oleh berbagai kondisi patologis, termasuk tumor otak, trauma, bekuan darah pada otak, meningitis, ensefalitis, gangguan elektrolit, gangguan metabolik, uremia, overhidrasi, dan anoksia serebral.



STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN KEJANG DEMAM No. Dokumen



RUMAH SAKIT UMUM CUT NYAK DHIEN LANGSA



01./RSUCND/SAK/VII/2015



No. Revisi .....



Halaman 2/5



Lepasnya muatan listrik yang sedemikian besarnya hingga meluas keseluruh sel maupun membran sel sekitarnya dengan bantuan bahan yang disebut neurotransmitter mengakibatkan terjadinya kejang. Kejang yang berlangsung singkat pada umumnya tidak berbahaya dan tidak meninggalkan gejala sisa. Tetapi kejang yang berlangsung lama (lebih 15 menit) biasanya disertai apnea, sehingga kebutuhan O2 dan energi untuk kontraksi otot skeletal tidak tercukupi (hipoxia) sehingga menimbulkan terjadinya asidosis. Etiologi sebagian kejang diketahui, sebagian lagi merupakan idiopati (tidak diketahui etiologinya): Intrakranial - Asfiksia : Ensefolopati hipoksik – iskemik - Trauma (perdarahan) : perdarahan subaraknoid, subdural, atau intra ventrikular - Infeksi : Bakteri, virus, parasit - Kelainan bawaan : disgenesis korteks serebri, sindrom zelluarge, Sindrom Smith – Lemli – Opitz. Prosedur Ekstra kranial - Gangguan metabolik : Hipoglikemia, hipokalsemia, hipomagnesemia, gangguan elektrolit (Na dan K) - Toksik : Intoksikasi anestesi lokal, sindrom putus obat. - Kelainan yang diturunkan : gangguan metabolisme asam amino, ketergantungan dan kernikterus. Idiopatik d. Fokus Pengkajian - Observasi lamanya kejang dan gambaran kejadiannya. Setiap episode kejang mempunyai karakteristik yang berbeda misal adanya halusinasi (aura ), motor efek seperti pergerakan bola mata , kontraksi otot lateral harus didokumentasikan termasuk waktu kejang dimulai dan lamanya kejang. - Riwayat penyakit juga memegang peranan penting untuk mengidentifikasi faktor pencetus kejang untuk pengobservasian sehingga bisa meminimalkan kerusakan yang ditimbulkan, diantaranya sianosis, tanda vital tidak normal atau depresi dengan penurunan nadi dan pernafasan - Integritas ego : stressor eksternal / internal yang



STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN KEJANG DEMAM No. Dokumen



RUMAH SAKIT UMUM CUT NYAK DHIEN LANGSA



01./RSUCND/SAK/VII/2015



Prosedur



-



No. Revisi .....



Halaman 3/5



berhubungan dengan keadaan dan atau penanganan, peka rangsangan. Eliminasi : inkontinensia episodik, peningkatan tekanan kandung kemih dan tonus spinkter Makanan / cairan : sensitivitas terhadap makanan, mual dan muntah yang berhubungan dengan aktivitas kejang, kerusakan jaringan lunak, gusi atau gigi Neurosensor : aktivitas kejang berulang, riwayat truma kepala dan infeksi serebra Riwayat jatuh / trauma kejang Aktivitas / istirahat : keletihan, kelemahan umum, perubahan tonus / kekuatan otot. Gerakan involunter Sirkulasi : peningkatan nadi, sianosis, tanda vital tidak normal atau depresi dengan penurunan nadi dan pernafasan. integritas ego : stressor eksternal/internal yang berhubungan dengan keadaan san atau penanganan, peka rangsangan. eliminasi : inkonsistensia episodic, peningkatan tekaankendung kemih dan tonus spinker. Makanan/cairan : sensitivitas terhadap makanan, mual dan muntah yang berhubungan dengan aktivitas kejang,kerusakan jaringan lunak, gusi atau gigi. Neurosensor : aktivitas kejang berulang, riwayat trauma kepala dan infeksi serebra Riwayat jatuh/trauma.



B. Diagnosa Keperawatan Yang Lazim 1. Resiko tinggi trauma / cidera b/d kelemahan, perubahan kesadaran, kehilangan koordinasi otot. Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama..cidera/trauma tidak terjadi Kriteria hasil DS : DO : (Faktor penyebab diketahui, mempertahankan aturan pengobatan, meningkatkan keamanan lingkungan) Intervensi a. Kaji dengan keluarga berbagai stimulus pencetus kejang. b. Observasi keadaan umum, sebelum, selama, dan sesudah kejang. c. Catat tipe dari aktivitas kejang dan beberapa kali terjadi. d. Lakukan penilaian neurology, tanda-tanda vital setelah kejang. e. Lindungi klien dari trauma atau kejang.



STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN KEJANG DEMAM No. Dokumen



RUMAH SAKIT UMUM CUT NYAK DHIEN LANGSA



01./RSUCND/SAK/VII/2015



No. Revisi .....



Halaman 4/5



f. Berikan kenyamanan bagi klien. g. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapi anti compulsan 2. Resiko tinggi terhadap inefektif bersihan jalan nafas b/d kerusakan neuromuskular - sekresi mukosa tidak ada, - RR dalam batas normal Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama..Inefektifnya bersihan jalan napas tidak terjadi Kriteria hasil DS: DO: - Jalan napas bersih dari sumbatan, a. suara napas vesikuler, b. sekresi mukosa tidak ada. c. RR dalam batas normal Prosedur Intervensi a. Observasi tanda-tanda vital, b. Atur posisi tidur klien fowler atau semi fowler. c. Lakukan penghisapan lendir, d. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapi 3. Resiko kejang berulang b/d peningkatan suhu tubuh Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama..aktivitas kejang tidak berulang Kriteria hasil DS : DO : Kejang dapat dikontrol, suhu tubuh kembali normal Intervensi a. Kaji factor pencetus kejang. b. Libatkan keluarga dalam pemberian tindakan pada klien. c. Observasi tanda-tanda vital. d. Lindungi anak dari trauma. e. Berikan kompres dingin pada daerah dahi dan ketiak. 4. Kurang pengetahuan keluarga b/d kurangnya informasi Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama..pengetahuan keluarga meningkat



STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN KEJANG DEMAM No. Dokumen



RUMAH SAKIT UMUM CUT NYAK DHIEN LANGSA



01./RSUCND/SAK/VII/2015



No. Revisi .....



Halaman 5/5



Kriteria hasil DS : DO : - Keluarga mengerti proses penyakit kejang demam, - Keluarga tidak bertanya lagi tentang penyakit, perawatan dan kondisi pasien Prosedur Intervensi a. Kaji tingkat pendidikan dan pengetahuan keluarga pasien b. Jelaskan pada keluarga tentang penyakit kejang demam melalui penkes. c. Beri kesempatan pada keluarga untuk menanyakan hal yang belum dimengerti. d. Libatkan keluarga dalam setiap tindakan pada pasien. Unit terkait



Ruang Rawat / Departemen terkait