Salinan Terjemahan Salinan Terjemahan Koda Kimble Gastroesophageal Reflux Disease [PDF]

Citation preview

dalam hipergastrinemia berat. Massa sel tidak dapat minum obat oral.H​2​RAtidak erosif).​7​,​154 ​Komplikasi yang terkait parietal lambung berkembang sebagai lagi digunakan untuk mengobati ZES, dengan GERD yang sudah berlangsung respons terhadap efek trofik emia meskipun pada awalnya terbukti efektif lama termasuk striktur esofagus, hipergastrin dan menyebabkan (Tabel 27-1). metaplasia Barrett (menggantikan epitel peningkatan keluaran asam basal dan Analog somatostatin digunakan dengan skuamosa esofagus normal dengan terstimulasi. Hipersekresi asam lambung berbagai keberhasilan untuk mengobati epitel kolumnar seperti usus khusus), menyebabkan ulkus mukosa yang gastrinoma, tetapi hanya tersedia secaradan adenokarsinoma esofagus.​7 parah, diare, dan malabsorpsi, dan parenteral dan jarang digunakan bertanggung jawab atas tanda dan sebagai pengobatan lini pertama.​150 gejala yang terkait dengan ZES. Oktreotida, analog statin somato sintetik, Untuk menghambat sekresi asam lambung dan ilustrasiGastroesofageal menurunkan konsentrasi gastrin serum, Penyakit Refluks, kunjungi ​http: // Penilaian dan Diagnosis Klinis  tetapi rute pemberian subkutannya, titik. Diagnosis   dosis yang sering, dan profil efek lww.com/AT10e​. ZES ditegakkan ketika gas serum puasa sampingnya (nyeri perut, diare, batu lebih dari 1.000 pg / mL dan BAO lebih empedu, dan nyeri di tempat suntikan) besar dari 15 mEq / jam pada pasien membuat itu kurang diinginkan untuk dengan perut utuh (atau​>​5 mEq / jam digunakan dalam merawat ZES. Epidemiologi   pada operasi postgastrik pasien) atau Pembentukan depot kerja-panjang dari GERD adalah penyakit kronis yang ketika hipergastrinemia dikaitkan oktreotida asetat untuk suspensi injeksi menyerang pasien di semua kelompok dengan nilai pH lambung kurang dari dapat diberikan lebih jarang dan umur dengan distribusi yang sama 2.​150 ​Ketika gas serum trin antara 100 mungkin berguna dalam mengontrol antara pria dan wanita.​7 ​Prevalensi pertumbuhan temporal. Pasien dengan dan 1.000 pg / mL dan pH lambung GERD tampaknya lebih besar di gastrinoma metastatik dapat diobati kurang dari 2, tes provokatif (sekretin populasi Barat dengan pasien yang atau kalsium) direkomendasikan untuk dengan agen kemoterapi untuk datang dengan penyakit dan komplikasi membantu diagnosa. Teknik pencitraan menghambat pertumbuhan tumor atau yang lebih penting secara klinis daripada dilakukan untuk melokalisasi tumor dan mungkin memerlukan reseksi tumor. di negara-negara Timur (terutama berguna dalam mengevaluasi penyakit Lokalisasi dan operasi pengangkatan populasi Asia) di mana GERD jarang metastasis. Endoskopi atas dilakukan gastrinoma harus dipertimbangkan pada semua pasien kecuali ada metastasis terjadi. Namun, penelitian terbaru untuk memastikan adanya ulserasi menunjukkan bahwa GERD mungkin yang meluas. mukosa. Penggunaan PPI dapat muncul di populasi Timur dan bahwa menutupi presentasi klinis dan prevalensinya yang meningkat suatu mempersulit diagnosis.​129 hari nanti mungkin cocok dengan



GASTROESOPHAGEAL   PENYAKITREFLUX  



populasi Barat.​155 ​Saat mempertimbangkan gejala GERD, Pengobatan   seperti mulas dan regurgitasi asam, Tujuan pengobatan ZES adalah untuk GERD adalah gangguan GI terkait asam prevalensi keseluruhan di Amerika yang umum terkait dengan beragam mengontrol sekresi asam lambung Serikat adalah sekitar 45%.​7 ​Di populasi secara farmakologis dan untuk reseksi gejala, yang paling sering adalah mulas dan regurgitasi asam. GastroesophagealBarat, 25% pasien melaporkan mulas tumor dengan pembedahan, jika setiap bulan, 12% mingguan, dan 5% reflux (GER) didefinisikan sebagai memungkinkan. PPI oral adalah obat 156 ​ pilihan untuk mengontrol sekresi asam perjalanan retrograde isi lambung dari menggambarkan gejala harian.​ Juga telah diperkirakan bahwa 7% dari karena efek antisekresi yang kuat dan lambung populasi AS memiliki GERD yang rumit ke kerongkongan. Ini terutama berkepanjangan. Pengobatan harus terkait dengan esofagitis erosif; Namun, dimulai dengan omeprazole 60 mg / hari merupakan hasil dari relaksasi temuan ini sulit untuk divalidasi, karena atau dosis oral lansoprazole, pantopra sementara LES. Saat LES dalam zole, esomeprazole, atau rabeprazole keadaan rileks, kerongkongan terkena kebanyakan pasien tidak menjalani sedikit kandungan asam lambung. endoskopi esofagus diagnostik.​7 ​Banyak yang setara (Tabel 27-1) dan harus Peristiwa fisiologis normal ini terjadi pasien dengan esofagitis erosif tidak dititrasi untuk mempertahankan BAO berkali-kali sepanjang hari pada individu bergejala saat diagnosis, yang kurang dari 10 mEq / jam (1 jam menunjukkan bahwa gejala tidak sebelum dosis) pada pasien tanpa yang sehat.​7​,​151​,​152 ​Mekanisme komplikasi atau kurang dari 5 mEq / jam perlindungan seperti peristaltik esofagus berhubungan dengan derajat cedera esofagus. Hingga 75% pasien yang pada pasien dengan penyakit dan air liur kaya bikarbonat dengan 150 ​ menjalani prosedur endoskopi sebagai cepat mengembalikan pH asam ke komplikasi.​ Setelah kontrol sekresi akibat dari gejala yang terkait dengan asam yang memadai tercapai, dosis PPI normal. GERD berkembang ketika harian harus dikurangi secara bertahap perubahan refluks menyebabkan gejala, GERD memiliki temuan esofagus yang normal.​157 ​Pasien-pasien ini diidentifikasi dan diberikan setiap 8 sampai 12 jam. cedera mukosa, atau keduanya.​65​,​153 Pada kebanyakan pasien, dosis Cedera esofagus terjadi dengan mukosa mengalami heartburn fungsional, NERD, omeprazole 60 sampai 80 mg / hari yang terus terpapar asam lambung dan atau penyakit refluks negatif endoskopi mengurangi BAO ke tingkat target. IV menyebabkan peradangan yang dapat (ENRD). Pasien lain dengan GERD PPI harus disediakan untuk pasien yang berkembang menjadi ulserasi (esofagitis memiliki gejala yang muncul di luar esofagus yang dianggap sebagai



683  manifestasi GERD atipikal atau ekstraesofagus. Manifestasi ekstraesofagus dapat muncul dengan atau tanpa gejala khas yang menyertai (misalnya, mulas). Manifestasi ekstraesofagus telah diperkirakan terjadi pada sekitar 80% pasien dengan setidaknya gejala mingguan GERD (lihat bagian Manifestasi Ekstraesofagus).​158 GERD masa kanak-kanak tampaknya berlanjut hingga remaja dan dewasa. Meskipun sebagian besar bayi menunjukkan regurgi tasi fisiologis, atau gumoh, mayoritas (95%) akan mengalami penurunan gejala pada usia 1 tahun.​159 ​Namun, bayi dengan gejala yang sudah ada di atas usia 2 tahun berisiko mengalami GERD dengan komplikasi.​160​,​161 ​Satu studi prospektif mengevaluasi anak-anak dengan diagnosis sebelumnya dari GERD yang rumit (esofagitis erosif) yang dibuat pada sekitar usia 5 tahun dan kemudian mengevaluasi kembali subjek tersebut 15 tahun kemudian. Studi ini mengungkapkan bahwa 80% dari anak-anak melaporkan gejala bulanan mulas dan regurgi tation, dan 23% menggambarkan gejala mingguan. Selain itu, 30% 7  



2 



r 



e  t 



p 



a 



h 



C



s r



e d r



o



684  



s i



D l a n i t s e t n i o r t s



G



r e p p



U



S 



e 



c  t  i  o 



n 



4 



G



a s t r o i n t e s t i n a



Zidovudine nasogastrik tube intubasi ​NSAID, -20%).​7 Jenis ​kelamin laki-laki dan usia lanjut (laki-laki dan perempuan) nonsteroidal anti obat inflamasi; ZES, sindrom dikaitkan dengan peningkatan Zollinger-Ellison. prevalensi komplikasi esofagus, Refluks stres akibat peningkatan mungkin sebagai akibat dari isi asam yang direfluks dan penuaan mukosa dari tekanan intra-abdomen telah dikaitkan dengan makan berlebihan, batuk, dan waktu ke waktu.​7 ​Penderita GERD mungkin mengalami penurunan kualitas membungkuk atau mengejan untuk hidup. Ketika membandingkan kualitas mengangkat benda berat, serta pakaian yang ketat.​7​,​13 ​Kondisi medis dan hidup pasien GERD dengan penyakit pembedahan tertentu seperti kronis lainnya, kualitas hidup pasien gastroparesis, skleroderma, ZES, dan GERD berada diantara pasien pemasangan selang nasogastrik jangka gangguan kejiwaan dan pasien gagal panjang juga dapat dikaitkan dengan jantung ringan.​164 GERD.​7 ​Meskipun telah disarankan bahwa pemberantasan ​infeksi H. pylori Faktor Etiologi dan Risiko   dapat meningkatkan risiko gejala GERD Penyebab GERD berhubungan dengan dan esofagitis, informasi tambahan faktor yang meningkatkan frekuensi atau diperlukan untuk mengkonfirmasi hubungan ini.​83​,​167​,1​ 68 durasi GER yang menyebabkan peningkatan kontak asam lambung dengan mukosa esofagus. Faktor risiko Patofisiologi   yang terkait dengan GERD termasuk Patofisiologi GERD dikaitkan dengan faktor makanan dan gaya hidup, defek pada relaksasi sementara dari obat-obatan, dan kondisi medis dan 7​,​13​,​151-154​,1 ​ 65​,1 ​ 66 ​ bedah tertentu​ (Tabel 27- LES, pembersihan asam esofagus dan 7). Faktor-faktor ini dapat memicu atau kemampuan buffering, anatomi, pengosongan lambung, resistensi memperburuk gejala GERD dengan mukosa, dan dengan paparan mukosa menurunkan tekanan LES (misalnya esofagus terhadap faktor agresif (asam nitrat, progesteron, makanan tinggi lemak, mint, coklat) atau memiliki efek lambung, pepsin, dan garam empedu) iritasi langsung pada mukosa esofagus yang menyebabkan kerusakan esofagus. (misalnya jeruk, tomat, bifosfonat).



l D



i s o r d e r s



masih diperlukan terapi antisekresi, dan 24% menjalani antire fluks operasi​162 (lihat Bab 99, umum Pediatric Penyakit ). Kehamilan juga dikaitkan dengan peningkatan kejadian GERD, dengan 30% sampai 50% wanita hamil mengeluhkan mulas, terutama pada trimester kedua dan ketiga; Namun, pada individu tanpa diagnosis GERD sebelumnya, gejala tersebut hilang saat anak lahir.​7 ​Mekanisme untuk GERD pada kehamilan terkait dengan efek hormonal dari proges terone dan estrogen, yang menurunkan tekanan LES, dan meningkatkan intra-abdomen tekanan​7,1​ 63 ​(lihat Bab 49, Kebidanan Obat Terapi, untuk diskusi lengkap terkait dengan manajemen, serta risiko dan manfaat yang terkait dengan pengobatan GERD pada pasien hamil). Komplikasi yang terkait dengan GERD termasuk erosi esofagus (5%), striktur (4% -20%), dan metaplasia Barrett (8%



RELAKSASI TRANSIEN DARI SPHINCTER  ESOFAGE YANG LEBIH RENDAH   LES, ketika dalam keadaan istirahat, TABEL 27-7   tetap pada tekanan tinggi (10-30 mmHg) Faktor Risiko yang Berhubungan dengan  untuk mencegah isi lambung masuk ke Penyakit Refluks  ​ 54,165,166 7,13,151​-1 kerongkongan.​7 ​Tekanan paling rendah Gastroesofageal​    pada siang hari dan saat makan dan Obat Diet   tertinggi pada malam hari.​7 ​Relaksasi α-​ Agonis adrenergik Makanan tinggi lemak transien LES adalah periode singkat Antikolinergik Makanan pedas relaksasi sfingter yang berbeda dari Aspirin Karminatif (peppermint, spearmint) Barbiturat Cokelat yang terjadi saat menelan atau Benzodiazepin Kafein (kopi, teh, kola) peristaltik.​8​,1​ 69​,1​ 70 ​Mereka terjadi sebagai β​2​-Agonis adrenergik Bawang putih atau akibat dari stimulasi vagal sebagai bawang merah respons terhadap distensi lambung dari Bisfosfonat Buah dan jus jeruk makanan (paling umum), gas, stres, Penghambat saluran kalsium jus muntah, atau batuk dan dapat bertahan Dopamin minuman bersoda Estrogen selama lebih dari 10 detik.​8 ​Relaksasi Isoproterenol ​Lifestyle   sementara dari LES ini berhubungan Iron Rokok /asap cerutu dengan hampir semua kejadian GER Narkotika Obesitas pada individu yang sehat tetapi terhitung Nitrat terlentang posisi tubuh 50% sampai 80% kejadian pada pasien pakaianNSAID ketat pas Progesteron Heavy latihan dengan GERD patogen.​8 ​Jadi, tidak Potassium semua relaksasi transien LES dikaitkan Prostaglandin ​Medis / bedah Kondisi ​Quinidine dengan GERD. Kehamilan Sebagian kecil pasien mungkin juga Tetracycline Scleroderma mengalami LES yang terus menerus Theophylline ZES lemah dan hipotensi (penurunan nada antidepresan trisiklik Gastroparesis



berbahaya inilah yang menentukan usia gerakan peristaltik.​7​ ​Namun, air liur dan komplikasi kerusakan esofagus. hanya efektif pada asam lambung dalam Lebih dari 50% pasien yang didiagnosis jumlah kecil, karena pasien dengan dengan esofagitis parah mengalami volume asam lambung yang lebih besar penurunan pembersihan asam dari mungkin tidak memiliki kapasitas esofagus.​7 ​Peristaltik adalah mekanisme penetralan dalam air liur yang diperlukan ​ utama di mana refluks asam dikeluarkan untuk melindungi esofagus.​7 Menelan dari kerongkongan. Mekanisme lain meningkatkan laju produksi air liur dan termasuk menelan, distensi esofagus pembersihan asam esofagus. sebagai respons terhadap refluks Pengurangan menelan yang terjadi makan, dan gravitasi (yang hanya efektif selama tidur dikaitkan dengan GERD bila pasien dalam posisi tegak). KEBERSIHAN ASAM ESOFAGEAL  nokturnal. Pasien dengan produksi air Air liur berperan penting dalam DANPEMBANGUNAN   liur yang menurun (mis., Lansia, pasien netralisasi asam lambung di dalam KEMAMPUAN   yang minum obat dengan efek Meskipun jumlah kejadian refluks dan kerongkongan. Kandungannya yang antikolinergik, dan mereka jumlah refluks yang menonjol, durasi kaya bikarbonat menyangga asam sisa dengantertentu waktu mukosa bersentuhan dengan zat yang tersisa di kerongkongan setelah istirahat LES). Refluks stres meningkatkan tekanan intra-abdominal dan dapat membuka LES hipotensif.​8 Ketika tekanan LES tetap rendah, risiko komplikasi serius (misalnya esofagitis erosif) meningkat secara dramatis. Scleroderma, yang berhubungan dengan fibrosis otot polos, dapat mengurangi tonus LES dan meningkatkan potensi GERD.​171



kondisi medisseperti xerostomia atau sindrom Sjogren) ¨ mungkin juga berisiko tinggi mengalami GERD.​7​,​172 ABNORMALITAS   ANATOMI Hernia hiatal (penonjolan bagian atas lambung ke dalam rongga toraks karena melemahnya otot diafragma) sering digambarkan sebagai penyebab GERD, tetapi hubungan sebab akibatnya masih belum pasti.​7 Meskipun hernia hiatus dikaitkan dengan esofagitis, striktur, dan metaplasia Barrett yang lebih tinggi, tidak semua pasien dengan hernia hiatus menunjukkan gejala atau komplikasi. Ini mungkin terkait dengan ukuran hernia hiatus dan pengaruhnya terhadap tekanan LES.​7 ​Peningkatan ukuran hernia dapat menurunkan kemampuannya untuk tetap berada di bawah diafragma selama menelan dan dengan demikian mengurangi tekanan LES. LES hipotensi dalam kombinasi dengan hernia hiatus meningkatkan kemungkinan refluks dan penyakit yang rumit.​7



dan GERD tidak dapat diabaikan.​7



GERD. Perkembangan dan tingkat kerusakan mukosa tergantung pada pH dan isi refluks serta waktu paparan total RESISTENSI MUKOSAL   refluks dengan mukosa esofagus. PH Kemampuan mukosa esofagus untuk menahan kontak dengan dan menahan kurang dari 4 biasanya diperlukan untuk cedera dari refluks lambung (asam dan menghasilkan luka pada mukosa pepsin) merupakan faktor penentu yang esofagus, tetapi karena refluks menjadi lebih asam, kerusakan mukosa penting untuk perkembangan GERD. Ketika mempertimbangkan resistensi dipercepat.​7 ​Penambahan pepsin (yang mukosa di dalam esofagus diubah dari pepsinogen yang dibandingkan dengan lambung dan disekresikan dalam pH asam) menjadi duodenum, esofagus kurang tahan refluks asam akan secara nyata terhadap kerusakan akibat asam meningkatkan kecenderungan refluks lambung.​7 ​Namun, resistensi mukosa di untuk mengganggu resistensi mukosa dan meningkatkan potensi perdarahan esofagus terdiri dari banyak faktor pertahanan yang bekerja bersama-sama esofagus.​7​,​173​,​175 ​Refluks untuk mencegah cedera esofagus. duodenogastrik atau refluks alkali yang Peningkatan ketebalan sel mukosa dan mengandung asam empedu dan cairan kompleks sambungan intraseluler pankreas juga dapat menyebabkan mencegah difusi ion hidrogen dari esofagitis.​7 ​Karena refluks lambung dan penetrasi ke dalam epitel esofagus dan duodenogastrik sering terjadi secara menyebabkan kematian sel.​7 ​Esoph bersamaan, tindakannya dapat menjadi agus juga mengeluarkan lapisan tambahan dalam menyebabkan mukosa pelindung dan bikarbonat.​7​,​174 kerusakan esofagus. Durasi total waktu paparan esofagus terhadap refluks Aliran darah yang meningkat sebagai respons terhadap lingkungan asam di adalah mekanisme utama yang terlibat dalam perkembangan GERD dan dalam esofagus meningkatkan komplikasinya. Semakin lama durasi oksigenasi jaringan, menyediakan waktu paparan, semakin besar nutrisi, dan membantu menjaga 7 kemungkinan penyakit parah, termasuk keseimbangan asam-basa normal.​ perkembangan menjadi metaplasia Cedera esofagus juga terjadi ketika konsentrasi asam dan pepsin melebihi Barrett.



PENGosongan GASTRIK   Pengosongan lambung yang tertunda meningkatkan volume cairan lambung yang tersisa di dalam lambung yang tersedia untuk refluks dan berhubungan perlindungan yang diberikan oleh PEMBERANTASAN H ​ elicobacter pylori  dengan distensi lambung.​7 ​Meskipun mekanisme resistensi mukosa. Hubungan antara H ​ . pylori i​ nfeksidan pengosongan lambung tertunda terjadi 167 ​ GERD masih kontroversial.​ Studi awal pada hingga 15% pasien dengan GERD,FAKTOR AGRESIF YANG TERKAIT  menunjukkan bahwa​ H . pylori hubungan sebab akibat belum DENGAN KERUSAKAN ESOPHAGEAL  pemberantasandikaitkan dengan ditetapkan.​7​,​173 ​Karena beberapa pasien Refluks   lambung, yang terutama terdiri dari peningkatan keasaman lambung dan seperti penderita gastroparesis diabetik asam lambung dan pepsin, adalah faktor perkembangan selanjutnya dari juga menderita GERD, hubungan antara agresif utama yang terkait dengan esofagitis erosif.​83​,​167 ​Dalam konteks ini, pengosongan lambung yang tertunda



tampak bahwa​H. pylori​sebenarnya GERD termasuk mulas, pirosis (rasa korelasi antara gejala dan 685  dapat melindungi terhadap gejala GERD terbakar retrosternal yang terjadi di esofagus bagian atas dan berjalan dan komplikasi terkait.​83​,​167 ​Hal ini melalui tenggorokan), regurgi tasi isi diduga disebabkan oleh kemampuan lambung ke tenggorokan, atau pada mikroorganisme untuk menurunkan keasaman refluks, karena tampaknya banyak pasien, adanya keduanya.​7​,6​ 5​,​153​,​176 ​Gejala-gejala ini tidak mempengaruhi mekanisme pertahanan fungsional esofagus.​167​,​168 mungkin episodik atau berhubungan Namun, berdasarkan tinjauan sistematis dengan makanan dan sering diredakan dengan antasida.​7​,1​ 53 ​Mulas, gejala khas literatur, pedoman terkini untuk pemberantasan ​H. pylori ​tidak yang paling sering, disebabkan oleh mendukung hipotesis ini, dan meskipun kontak refluks asam dengan ujung saraf H. pylori p ​ engujianpada pasien dengan di dalam mukosa esofagus.​7​ ​Gejala lain GERD bukanlah praktik standar, jika termasuk kurang air (cairan asin atau pasien diuji dan ditemukan ​H. asam muncul tiba-tiba di dalam mulut), pylori​-positif, pemberantasan cepat kenyang, bersendawa, cegukan, dianjurkan​83 ​(lihat bagian Perawatan mual, dan muntah.​7 ​Gejala yang Utama ​Helicobacter pylori ​). mengkhawatirkan (tanda atau gejala alarm) termasuk disfagia (kesulitan menelan), odynophagia (nyeri saat Presentasi Klinis   menelan), muntah darah, tinja berdarah TANDA DAN GEJALA   atau berlama-lama, penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan, dan KASUS 27-3   anemia.​7​,​65​,​153​ ​Gejala ini menunjukkan PERTANYAAN 1: ​WJ adalah seorang pria  berusia 39 tahun, 130 kg, tinggi 170 cm yang  penyakit yang rumit seperti esofagitis datang dengan keluhan gangguan pencernaan. erosif, striktur esofagus, keganasan, Dia menggambarkan sensasi terbakar di  atau perdarahan GI dan memerlukan belakang tulang dada dan beberapa sendawa  evaluasi segera oleh profesional yang sering dikaitkan dengan rasa asam di  perawatan kesehatan. Beberapa pasien, bagian belakang mulutnya. Dia menunjukkan  seperti orang tua, mungkin tidak bahwa gejalanya dimulai beberapa bulan yang  memiliki gejala GERD yang khas, tetapi lalu, dan hanya muncul beberapa kali dalam  pada awalnya muncul dengan gejala sebulan, terutama setelah makan makanan  ​ alarm.​7​,1​ 77 Hal ini sebagian disebabkan besar atau pedas. Juga, jika dia makan terlalu  oleh pasien yang lebih tua mengalami dekat dengan waktu tidurnya, rasa terbakar  penurunan nyeri per ception dan membuatnya terjaga di malam hari. Dia telah  kemungkinan penurunan keasaman menggunakan antasida cair di masa lalu untuk  7​ gejala-gejala ini dan menyatakan bahwa  refluks.​ ​Pasien lain mungkin datang mereka bekerja dengan cukup baik, tetapi dia  dengan hanya gejala ekstraesofagus harus sering menggunakan dosis, karena  atau atipikal (lihat bagian Pengobatan gejalanya kembali dengan cepat. Dia tidak  Manifestasi Ekstraesofagus dari minum obat lain. Manakah dari gejala WJ yang  Penyakit Refluks Gastroesofagus). konsisten dengan GERD?   Meskipun gejala esofagus tidak ada, potensi terjadinya kerusakan esofagus Gejala yang biasanya dikaitkan dengan yang serius masih ada, karena tidak ada 7  



2 



r 



e  t 



p 



a 



h 



C



s r



e d r



o s i



D



l



a n i



t



s



e



T n i



o r t



s



a



G



r



e p p



U



686   TABEL 27-8  



Modifikasi Diet dan Gaya Hidup yang Digunakan untuk Mengelola Gejala Refluks  Gastroesofagus​13,65,153,166,176,179​ ​Pengobatan Gaya Hidup   Pola MakanHindari makanan yang tercantum dalam Tabel 26-7 Hindari obat-obatan yang berpotensi mengendurkan sfingter esofagus bagian bawah atau yang memilikiiritan langsung efekpada mukosa esofagus (Tabel 27-7)porsi Hindari makan dalambesar Obat-obatan yang berpotensi mengiritasi esophagus harus diambil dengan segelas penuhair Hindarimakan dalam waktu 3 jam dari waktu tidur



Pengobatan   c 



t i  o 



n 



THERAPEUTIC GOALS   4  



KASUS 27-3, PERTANYAAN 2: ​Apa tujuan terapeutik ​ untuk pengobatan GERD WJ?  



G



bukti ​



yang cukup ada untuk modifikasi dukungan gaya hidup.



Hentikan atau kurangi merokok / tembakau



a s t r o



Hindari alkohol



Tujuan terapi untuk pengelolaan GERD adalah i n t



Menurunkan berat badan​a Tinggikan kepala tempat tidur 6–8 inci atau gunakan ganjalan busa​a​ ​Tidur dalam posisi dekubitus lateral kiri​a



e



untuk meringankan gejala, mempromosikan penyembuhan esofagus, Mencegah s t i



kekambuhan, menyediakan farmakoterapi hemat biaya, dan menghindari tingkat cedera esofagus.​7 ​Gejala WJ berupa sensasi terbakar (mulas), regurgitasi segera setelah makan makanan pedas atau besar, dan asosiasi gejala dengan makan di dekat waktu tidur semuanya konsisten dengan GERD. Fakta bahwa gejalanya berkurang dengan penggunaan antasida juga menunjukkan GERD.



n sebuah l



jangka panjang komplikasi.​7 ​konsekuensi jangka panjang-One adalah Bar D



i s



Rett esophagus, atau Barrett metaplasia, yang diidentifikasi dalam 10% o



S 



e 



r d



15% dari pasien GERD evaluasi endoskopi.​7,1​ 78 ​ini pre e



r s



kondisi ganas dapat mempengaruhi pasien untuk adenokarsinoma esofagus. Pasien dengan Barrett esophagus memiliki resiko terkena kanker esophagus 30 sampai 40 kali lebih tinggi dibandingkan pasien tanpa gangguan ini.​178 GERD adalah penyakit kronis yang berpotensi menimbulkan komplikasi serius. TINDAKAN NONFARMAKOLOGI DAN   PENGOBATAN   LANGSUNG KASUS 27-3, PERTANYAAN 3: ​Perubahan  gaya hidup dan pola makan apa yang berpotensi  mengurangi gejala GERD WJ?  



Modifikasi gaya hidup dan pola makan merupakan langkah awal dalam menangani pasien dengan GERD​13​,​65​,​153​,​166​,1​ 76​,1​ 79 ​(Tabel 27-8). Strategi harus didiskusikan dengan pasien dan disesuaikan dengan kebutuhan spesifiknya. Kurangnya bukti sampai saat ini menunjukkan bahwa meskipun banyak pasien mungkin mendapat manfaat dari modifikasi ini, mereka tidak mungkin sepenuhnya meringankan gejala pada kebanyakan pasien.​65​,​153​,1​ 76​,1​ 79 ​Modifikasi gaya hidup ditujukan untuk mengurangi paparan asam di dalam esofagus dengan meningkatkan tekanan LES, menurunkan tekanan intragastrik, meningkatkan pembersihan asam esofagus, dan menghindari agen spesifik yang mengiritasi mukosa esofagus. Ada bukti yang mendukung beberapa modifikasi yang mengurangi paparan dan gejala asam lambung esofagus.​65​,​153​,1​ 79 ​Ini termasuk menaikkan kepala tempat tidur 6 hingga 8 inci dengan menggunakan balok di bawah kaki tempat tidur atau menggunakan bantalan busa sebagai pengganti bantal tradisional; tidur dalam posisi decubi tus lateral kiri; dan penurunan berat badan, yang juga menurunkan tekanan intra-lambung.​65​,1​ 53​,​179 Menghindari makan besar dalam 3 jam sebelum tidur atau berbaring dalam posisi terlentang juga dapat mengurangi gejala. Pasien dengan gejala GERD harus menghindari makanan dan minuman yang diketahui dapat memicu gejala (Tabel 27-7). Namun, bukti yang menunjukkan manfaat masih belum pasti.​65​,​153​,​176​,1​ 79 ​Kemungkinan sebagian besar pasien GERD telah mencoba banyak modifikasi pola makan dan gaya hidup tanpa memperoleh bantuan yang memuaskan dari gejala mereka dan bahwa orang lain tidak akan setuju untuk membuat perubahan ini dalam hidup mereka. Namun, gaya hidup individual dan modifikasi pola makan harus direkomendasikan untuk semua pasien dengan gejala GERD. Jika sesuai, obat OTC atau resep harus direkomendasikan.​13



WJ harus dinasihati untuk menurunkan berat badan, memakai pakaian yang longgar, dan menghindari makan makanan pedas yang dia tahu akan memperburuk gejalanya. Merekomendasikan agar dia menghindari makan setidaknya 3 jam sebelum waktu tidur dan dia mempertimbangkan untuk mengangkat kepala tempat tidurnya 6 hingga 8 inci dengan balok kayu. WJ harus diminta untuk membuat jurnal untuk melacak gejala yang berhubungan dengan diet dan gaya hidup dan untuk mencatat efek dari gaya hidup dan modifikasi diet. Praktisi perawatan kesehatan harus meninjau jurnal dan mendiskusikan dengan WJ faktor diet dan gaya hidup mana yang memicu gejala dan tindakan mana yang paling efektif dalam meredakan gejalanya. KASUS 27-3, PERTANYAAN 4: ​Opsi pengobatan OTC  mana (jika ada) yang akan Anda rekomendasikan untuk  WJ?  



Banyak pasien dengan gejala yang ringan dan jarang dapat berusia lanjut dengan pengobatan OTC​7​,1​ 3​,1​ 80–182 ​(Gbr. 27-5). Pertama, penentuan harus dibuat untuk kesesuaian pasien untuk pengobatan sendiri. Jika pasien tidak memenuhi kriteria untuk pengobatan sendiri seperti yang dijelaskan kemudian, dia harus dirujuk untuk evaluasi medis lebih lanjut.​7​,1​ 3​,1​ 81​,​182 ​Penting untuk memastikan bahwa hal-hal berikut tidak ada: tanda atau gejala alarm, nyeri ulu hati yang parah atau sering (2 hari atau lebih dalam seminggu) yang berlangsung lebih dari 3 bulan, adanya manifestasi ekstraesofagus (lihat Pertanyaan 27-5), atau gejala yang menetap meskipun terapi obat tepat. Antasida OTC danH​2​RAadalah obat pilihan untuk pasien dengan heartburn yang ringan dan jarang. PPI non resep (omeprazole, omeprazole lepas langsung dengan natrium bikarbonat, dan lansoprazole) harus disediakan untuk pasien yang sering mengalami mulas.​13 Antasida tetap menjadi pilihan yang efektif untuk mengobati mulas yang ringan dan jarang terjadi, karena antasida dengan cepat (dalam beberapa menit) meredakan gejala, tetapi durasi pereda gejala hanya berlangsung sekitar 30 menit jika diminum dengan perut kosong.​7​,​13​,1​ 81 ​Durasi dapat diperpanjang untuk beberapa jam jika diminum dalam 1 jam setelah makan.​13 ​Antasida tersedia dalam bentuk tablet dan cairan dan biasanya dapat dipertukarkan bila digunakan dalam dosis yang dianjurkan.​13 ​Dosis dapat diulang setiap 1 sampai 2 jam sesuai kebutuhan, tetapi dosis harian maksimum yang direkomendasikan tidak boleh dilampaui. Penambahan asam alginat untuk antasida dapat meningkatkan



GERD Alarm Khas gejala



ringan sampai sedang



esofagitis gejala



Gejala berat atau Rujuk untuk perubahan gaya hidup • Endoskopi



Jarang Sering Diet dan Modifikasi PPI terkait diet dan gayadiet dan GERDterkait gaya hidup Tidak Modifikasihidup • H​2​RA (dosis standar) • Antasid PPI • Antasida + asam alginat



• H​2​RA + antasida Terapi pemeliharaan



Atypical 687  lebihevaluasi tanda-tanda/ gejala



Rujuk untuk evaluasi lebih lanjut • Monitor 24 jam pH Endoskopi



GERD



PPI dua kali sehari x 3 bulan Maju diagnosis lain



• H​2​RA (dosis rendah)



GAMBAR 27-5 ​Penatalaksanaan penyakit gastroesophageal reflux. H​2​RA,H​2 antagonis reseptor; PPI,   ​



7  



penghambat pompa proton.   2



r 



e  t 



p 



gejala meredakan untuk beberapa pasien.​8​,​13​,​180 Pasien yang membutuhkan penggunaan antasid sering atau teratur selama lebih dari 2 minggu harus dievaluasi ulang, karena OTC H​2​RA atau PPI mungkin diperlukan.​13​,​181​,​182 ​Sekitar 20% pasien akan meredakan gejala dengan penggunaan antasida.​7 Antasida tidak efektif dalam menyembuhkan esofagitis erosif.​7 RA diindikasikan untukringan hingga sedang OTC H​2​ yang jarang ​ ​ gejala GERDterjadi.​13​,1​ 81 Jika dibandingkan dengan antasida, gejala awal mereda terjadi dalam 30 hingga 45 menit, dan memiliki durasi kerja yang lebih lama (hingga 10 jam).​7​,​13 ​Salah satu RA adalah dapat diminum sebelum makan manfaat H​2​ makanan berat atau pedas sebagai profilaksis untuk gejala GERD postprandial.​7​,1​ 3 ​Mereka juga memiliki efek menguntungkan dalam mengurangi sekresi asam nokturnal.​13 ​Tachyphylaxis (toleransi) telah dilaporkan dengan penggunaan Hterus menerus​2​RA secara, tetapi efek ini dapat diatasi dengan penggunaan intermiten atau sesuai kebutuhan.​13 ​OTC H​2​RA tersedia dalam setengah dosis resep asli rendah dan sebagai dosis resep lengkap. Pasien harus menggunakan dosis OTC rendah dua kali sehari untuk gejala ringan, intermiten dan dosis yang lebih tinggi dua kali sehari untuk gejala sedang​13 ​(Tabel 27-1). Keempat RAs HOTC​2​(simetidin, famotidin, ranitidin, nizatidin) dapat dipertukarkan bila digunakan dalam dosis yang dianjurkan.​13 ​Pasien harus menghindari simetidin jika potensi interaksi obat yang penting



secara klinis ada dengan obat yang dimetabolisme oleh sistem enzim CYP450 hati. Jika digunakan untuk dosisRA tidak boleh melebihi pengobatan sendiri,H​2​ dua dosis per hari, danpengobatan ​ durasitidak boleh melebihi 2 minggu. Penggunaan lebih dari 2 minggu harus di bawah perawatan penyedia layanan kesehatan.​7​,​13 Magnesium Omeprazole tersedia OTC dalam kekuatan resep asli sebagai tablet 20,6 mg (dimetabolisme menjadi 20 mg omeprazole) dan sebagai kapsul formulasi lepas segera yang terdiri dari omeprazole 20 mg dan natrium bikarbonat 1100 mg. Lansoprazole juga tersedia OTC sebagai kapsul 15 mg. Penghambat asam lambung yang kuat ini diindikasikan untuk digunakan pada pasien dengan mulas yang sering (2 hari atau lebih dalam seminggu).​13 ​Permulaan pengurangan gejala lebih lambat (2 sampai 3 jam) dibandingkan dengan H​2​RA, dan pemulihan total mungkin membutuhkan sampai 4 hari setelah memulai terapi. PPI lebih unggul dari H​2​RA dalam hal meredakan gejala dan durasi penekanan asam.​13 ​Pasien harus meminum PPI OTC 30 hingga 60 menit sebelum makan (sarapan lebih disukai) dan tidak mengonsumsi lebih dari satu dosis setiap hari hingga 2 minggu.lain Kursusterapi tidak harus diambil lebih dari setiap 4 bulan, 



h 



kecuali diarahkan oleh penyedia layanan kesehatan, karena h a l



t



i



n saya



n harus mengambil H​ RA 30 sampai 60 menit sebelum makan 2​ i atau minum. o



d



r t



a If symptoms remain infrequent but are unrelated to meals, the p a



s a



G



t m



use of an OTC H​2​RA as needed for symptoms may be required. r e



e He can increase the dose to twice daily if symptom relief is not n



p p



g optimal and may consider an OTC PPI if symptoms occur i n



o



d



r



i



e



k a than 2 days a week. If he continues to have s symptoms beyond 2 weeks, the symptoms become i more severe, or they are accom panied by alarm symptoms, he should be referred for further k evaluation. a n SEVERE DISEASE WITH COMPLICATIONS   C 



CASE 27-4  



penyakit yang lebih serius.​7​,1​ 3​,1​ 81​,1​ 82



QUESTION 1: ​LF is a 48-year-old woman who presents to her  primary-care  provider  complaining  of  recurrent  heart  burn  occurring  daily  for  the  past  6  weeks.  She  states  that  the  heartburn  occurs  frequently  after  meals  and  often  wak  ens  her  at  night.  Lately,  she  has  been  experiencing  difficulty  gejalayang ringan dan jarang terjadi, dan ia memilikitidak swallowing  solid  foods.  LF  currently  smokes  two  packs  of  ada alarm cigarettes  per  day and likes to have two glasses of wine each  night  with  her  dinner.  She  states  that  she  occasionally  uses  gejala Meskipun antasida adalah pilihan yang dapat diterima OTC  ranitidine  150  mg  orally  up  to  twice  daily,  which  tem  porarily  relieves  her  symptoms.  What  diagnostic  modalities  untuk WJ, are available for the evaluation of her GERD?   s



WJ adalah kandidat yang tepat untuk pengobatan sendiri karenanya



r



e



d



r



o



s.



i



D



ia telah mencoba ini dan tidak bahagia dengan frekuensi dosis l a



Clinical Assessment and Diagnosis  



n



diperlukan untuk meringankan mulas nya. Karena WJ telah Numerous diagnostic options exist for the evaluation of the patient with presumed GERD. The medical meminta history should include the identification of specific symptoms and an assess ment of symptom obat untuk secara khusus “mencegah” gejala makan-terkait, frequency, severity, and duration as well as ia i



t



s



e



688   TABLE 27-9  



–​188



Classification Systems for Endoscopically Determined Esophagitis​186​



m



  



The Savary Miller Classification System of Esophagitis  



Grade 0 Normal esophageal mucosa Grade 1 Erythema or diffusely red mucosa, edema causing accentuated folds Grade 2 Isolated round or linear erosions extending from the gastroesophageal junction upward, not involving entire



U



circumference Grade 3 Confluent erosions extending around entire circumference or superficial ulceration without erosions Grade 4 Complicated cases; erosions as in grade 3 plus deep ulcerations, strictures, or columnar epithelium-lined esophagus Grade 5 Presence of Barrett metaplasia The Los Angeles Classification System of Esophagitis  



Grade A One (or more) mucosal break no longer that 5 mm that does not extend between the tops of two mucosal folds Grade B One (or more) mucosal break more that 5 mm long that does not extend between the tops of two mucosal folds Grade C One (or more) mucosal break that is continuous between the tops of two or more mucosal folds but that involves ​