Sbar Kasus [PDF]

Citation preview

CONTOH PENGGUNAAN SBAR PADA SAAT OPERAN (TIDAK DITULISKAN TAPI DIKOMUNIKASIKAN) KASUS : Rabu 17 Juni 2015 Ny. B usia 35 tahun dirawat di ruang Mamplam 1 dengan DBDhari rawatan ke 3. Selama rawatan malam pasien tidak mengeluh demam namun terdapat perdarahan di gusi. Trombosit hasil pemeriksaan Selasa sore (16 Juni 2015) 25.000 g/dl, dan pemeriksaan Rabu Pagi 20.000 g/dl Terapi menurut advise dokter : - IVFD NaCl 0,9% selang seling dengan fimahes 30 tts/menit - Transamin 1 ampul/8 jam



S:



Ny. B usia 35 tahun dengan DBD hari rawatan ke 3. Selama rawatan dari kemaren sore sampai dengan pagi ini pasien tidak demam lagi namun terjadi perdarahan di gusi. Nilai trombosit pagi ini 20.000 g/dl. Tanda tanda vital masih stabil (TD : 120/90 mmHg, HR 75 x/menit, RR 20 x/mnt, T = 36,7 C).



B:



Nilai trombosit kemaren sore 25.000 g/dl dan pasien sudah mendapatkan terapi transamin 1 ampul/8 jam. Terapi lain yang didapatkan adalah terapi cairan NaCl 0,9 % dan Fimahes 30 tetes /menit.



A:



trombosit menurun. Perdarahan yang terjadi hanya di gusi saja, belum ditemukan perdarahan lainnya. rencana diberikan transfusi trombosit.



R:



CONTOH TEHNIK PENULISAN SBAR DI CPPT SAAT TERJADI PERUBAHAN KONDISI



Tanggal/Pukul



Ruang Rawat / Unit Kerja



15/6/15



21.00 wib



: …………………………………………………………………….



Hasil Pemeriksaan, Analisa, Rencana, Penatalaksanaan Pasien (Diisi oleh dokter dengan format SOAP; PROFESI/ perawat/bidan/tenaga BAGIAN kefarmasian/keterapian fisik/ keteknisan medis/ dengan format SBAR; dan dietisien dengan format ADIME)



VERIFIKASI DPJP (DPJP harus membaca Instruksi tenaga seluruh kesehatan termasuk rencana pasca bedah/prosedur perawatan (Instruksi seluruh penatalaksanaan pasien profesi dituliskan dengan rincian kesehatan; yang jelas) dan kemudian bubuhkan nama serta tanda tangan) Pukul 21.05 via telpon instruksi dokter Masra Lena, Sp.PD 1. Tambahkan injeksi transamin 1 ampul/8 jam



Perawat S : Pasien mengalami perdarahan di gusi, trombosit pukul 18.00 WIB : 50.000 g/dl B : Pasien hari rawatan kedua, kadar trombosit sebelumnya 80.000 g/dl, th/ sebelumnya IVFD Fimahes 30 tts/menit A : Trend trombosit cenderung 2. Pertahankan menurun, perdarahan hanya pemberian cairan terjadi di area gusi, dan tidak Fimahes 30 tts/mnt ditemukan ptechiae. Pasien beresiko mengalami perdarahan dan kekurangan cairan. TTV :TD 120/80 mmHg, HR 80 3. Pantau tanda-tanda x/mnt, RR 20 x/mnt dan T : 37,5 perdarahan lainnya C. R : - Ij. Transamin 1 ampul/8jam 4. Pantau tanda-tanda vital - Transfusi trombosit 5. Cek ulang nilai trombosit/6 jam 6. Transfusi Trombosit 10 kolf Ttd TTD Ana



Ana Stempel Konfirmasi



dr. Masra Lena



CONTOH SBAR PERSHIFT MALAM (DITULIS DIAKHIR SHIFT) 16/6/2015 Perawat S : Pasien masih mengalami perdarahan digusi. Sampel lab untuk cek trombosit sudah diambil dan tunggu hasil. TTV : TD : 120/80 mmHg, HR 80 x/mnt, RR 16 x/mnt, T : 36,5 C. 06.00 WIB B : Dx Medis : DHF grade 3 hari rawatan ke 3. Trombosit tanggal 15/6/2015 50.000 gr/dl - Th/ IVFD Fimahes 30 tts/mnt -



Ij. Transamin 1 amp/8 jam



-



PCT 3 x 500 mg



A : Risiko perdarahan dan kekurangan volume cairan R : - Meminimalkan perdarahan 1. Pantau tanda-tanda perdarahan 2. Minimalkan manipulasi gusi (hindari gosok gigi menggunakan sikat) 3. Kolab : transamin dan transfusi trombosit 4. Evaluasi trend trombosit -



Tidak terjadi kekurangan volume cairan 1. Pantau status cairan 2. Evaluasi tanda-tanda kekurangan cairan : haus, kulit kering 3. Pantau TTV



4. Kolab : IVFD Fimahes 30 tts/mnt CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI (CPPT)



dr.Masra Lena