Scan SKCK PDF [PDF]

Citation preview

POLRI DAEMH KALIMANTAN TIMUR RESOR BALIKPAPAN SEKTOR BALIKPAPAN SE1ATAN Jalan Seoinqoaq Baru No. 58 Balikoapan 76115



No ;20_



0$1_1_e_l



SURAT KETERANGATTI CATATAN KEPOLISIAN POLICE RECORD Nomor: SKCI(YANMASi/ 3313 lV B01-USEKSEL



DiFranokan bemama ini



hhwa:



Ifiis is to oettifythat: SURIYADI



Nama Narne Jenis Kelamin



Laki- laki



$ex Kebanosaan



lndonesia



NationaliU Aoama



ldam



Religioln



Temgat dan tol lahir Place and date of birtt Temoat tinoqal sekarano Cunenta&rcsls



Balikppan, 12 Maret 1994 Jln. Sepinggan Baru RT.046 Kel.Sepinggan lGc. Balikpapan Selatan l(odya. Balikppan Belum bekeda



Peheriaan Occupation Nomor Kartu Tanda Penduduk



6/-7105.120394.0004



Cltizenscard numfur lrlolnor PasoorlKlTA9KlTAP* PasWrt/KlT AS/KI TA P n u mM r Rumus sidik iari : Fingprryints Formula Setehh diadakan penelitian hingoa saat dikeluartan surat keteranoan ini vanq didasarkan As of scraening thnugh fie isgre hereof by viftue of : Gatatan Kepdisian vano ada



a. b.



ke@a



:



Exi*ing Po/ice recoltd Surat keteranqan dad Kemh D6a / Lurah lnformalion ftom lopgrl Authuities



bahwa nama tenebut



dieb



ttdak memlllH catatan atau kebrlibatan dalam keoiatan krimln?l



aDaDun



b tnwlved ln any crtmhnl asec selama ia bgrda di lndonesia dari : Sejak lahir he lrolrw hetwf ffo,ys



nofiro.



during hislhersfe'y in lndonesiaftom sampai denqan fo clalftlficate



Untuk keoerluadmenuju'



Forthe purpme Berlaku dari tangoal Validftom Samoaldencan



lo



rsissuedaf flrc rcquesttothe applicant



PERSYARATAN



M



ET.ATIAR PEKERJMN



03 Mei 2012 03 Agustrs 2012 Dikeluarkan di



: Balikpapan



lssuedin PadA tanooal



:03 Mei 2012



Qn



'6*'



kd



SIAN SEIffOR BALIKPATAN SEI,ATAN



4'



p