SK 1 Bleaching Non Vital [PDF]

Citation preview

SKENARIO 1 Seorang pasien perempuan bernama Rani berusia 23 tahun datang ke dokter gigi spesialis konservasi Ratna ingin merawatkan salah satu gigi depannya yang berubah warna. Pasien memiliki riwayat trauma pada gigi tersebut oleh karena kecelakaan lalulintas 3 tahun yang lalu. Gigi tampak semakin gelap setelah 2 tahun paska kecelakaan, dan terlihat sangat berbeda warnanya dibanding gigi lainnya hingga sekarang. Gigi telah dilakukan perawatan saluran akar 5 bulan yang lalu. Pada pemeriksaan obyektif gigi 11 tes perkusi (+), gigi utuh, dan terdapat diskolorasi berwarna kuning gelap. Pada pemeriksaan radiografi tampak pengisian saluran akar yang tidak hermetis, terdapat gambaran radiolusensi pada periapikal, dan tidak terdapat fraktur maupun resorbsi akar. Dokter gigi Ratna menjelaskan bahwa perubahan warna gigi tersebut dapat dipulihkan dengan pemutihan gigi secara non vital bleaching, namun memerlukan perawatan saluran akar ulang (retreatment) terlebih dahulu di awal perawatan. STEP 1 



Diskolorasi : 



Perubahan pada warna gigi, ada intrinsik dan ekstrinsik (dari dalam dan luar gigi).







Perubahan dalam corak, warna dan tranlusensi pada gigi selain warna putih biasanya terjadi oleh karena staining, penuaan dan bahan kimia.







Keadaan dimana warna gigi mengalami perubahan karena berbagai faktor penyebab baik bersifat fisiologik dan patologik atau eksogenus dan endogenus.







Non vital bleaching: 



Salah satu perawatan bleaching pada gigi non vital.







Memutihkan gigi non vital yang mengalami diskolorasi, yang telah dirawat dengan perawatan saluran akar (PSA).







Radiolusensi : 



Gambaran yang tampak gelap pada gambaran radiografi, menunjukkan adanya rongga atau gambaran yang menunjukkan gambaran tidak kompak. Pewarnaan gelap tidak sesuai anatomi normal, menandakan adanya kelainan.







Tidak hermetis :







Pengisian pada saluran akar yang tidak terisi penuh oleh bahan pengisi hingga apikal dan tidak sesuai dengan panjang kerja



 



Bahan pengisi tidak mengisi seluruh saluran akar sampai apical / sesuai panjang kerja.



Tes perkusi (+) : 



Terjadi peraadangan pada jaringan periodontal dilakukan dengan cara mengetuk permukaan oklusal gigi dengan handle kaca mulut.







Pemeriksaan Objektif : 



Pemeriksaan objektif berupa data pemeriksaan ekstra oral dan pemeriksaan intra oral yang meliputi pemeriksaan jaringan keras gigi dan pemeriksaan mukosa mulut.



STEP 2 1. Apa penyebab diskolorasi pada skenario? 2. Apa indikasi dan kontraindikasi bleaching pada gigi non vital? 3. Bahan apa aja yang digunakan pada teknik bleaching? 4. Apa saja teknik bleaching dan bagaimana prosedurnya ? 5. Efek samping dari bleaching? STEP 3 STEP 4 Diskolorasi Gigi



Bleaching



Gigi vital



Indikasi dan kontraindikasi



Gigi Non vital



Teknik



Prosedur dan bahan



STEP 5 1. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan penyebab diskolorasi 2. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan Indikasi dan Kontraindikasi 3. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan pengertian dan jenis bleaching 4. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan bahan bleaching 5. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan prosedur bleaching 6. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan Efek Samping



STEP 7 Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan penyebab diskolorasi Diskolorasi pada gigi merupakan faktor yang samgat merugikan bagi penderitanya apalagi jika terjadi pada gigi anterior yang menarik perhatian sebagai titik pandang pertama ketika seseorang membuka mulut atau berbicara. Diskolorasi gigi adalah suatu kondisi yang dapat ditemukan pada gigi dimana terjadi perubahan dalam corak, warna atau translusensi sebuah gigi menjadi warna selain warna putih. Perubahan ini dapat terjadi pada seluruh permukaan gigi atau hanya sebagian saja (Manuel, 2010). Warna gigi sangat bergantung pada warna dentin, sedangkan email karena sifatnya yang translusen akan memancarkan warna dentin. Perubahan pada jaringan dentin akan mempengaruhi warna gigi, misalnya : gigi orang lanjut usia berwama lebih gelap daripada gigi anak-anak dan orang muda, oleh karena dentin bertambah tebal dengan terbentuknya dentin sekunder atau dentin tersier, sedangkan email bertambah tipis karena proses atrisi dan abrasi, sehingga warna dentin akan terlihat melalui email yang manjadi tipis tersebut. Oleh karena suatu hal gigi dapat mengalami perubahan warna/ discolorasi. Perubahan warna gigi dapat digolongkan: 1. Perubahan warna ekstrinsik yaitu pewarnaan gigi yang terdapat pada permukaan gigi, biasanya disebabkan oleh the, rokok tembakau. 2. Perubahan warna intrinsic yaitu perubahan warna pada gigi jika ada discoloring agent yang berpenetrasi ke dalam struktur gigi.



Bleaching di kedokteran gigi diartikan sebagai suatu usaha pemugaran gigi yang mengalami perubahan warna menjadi warna normal atau serasi dengan menggunakan bahan kimia yang bersifat oksidator atau reduktor (Jenssen dan Tran, 2011). Faktor Intrinsik: Penyebab perubahan warna gigi berasal dari gigi itu sendiri: 1. Dekomposisi jaringan pulpa atau sisa makanan. Adanya gas yang dihasilkan oleh pulpa nekrosis dapat membentuk ion sulfida yang berwarna hitam. 2. Pemakaian antibiotik, misalnya tetrasiklin. Tetrasiklin merupakan penyebab paling sering dari perubahan warna gigi yang bersifat intrinsik. Pemakaian obat golongan tetrasiklin selama proses pertumbuhan gigi dapat menyebabkan perubahan warna gigi yang permanen. Periode waktu pemberian tetrasiklin yang menyebabkan perubahan warna pada gigi: 



Semasa dalam kandungan pada usia kehamilan ibu lebih dari 4 bulan, molekul tetrasiklin dapat melewati barier plasenta mengenai gigi sulung yang sedang terbentuk.







Masa bayi sesudah lahir sampai usia 5 tahun, pada periode ini terjadi pembentukan mahkota gigi seri permanen. Mekanismenya adalah ; tetrasiklin akan terkait dengan kalsium dan membentuk senyawa kompleks berupa tetrasiklin kalsium ortofosfat. Jaringan gigi yang sedang dalam proses mineralisasi itu tidak hanya memperoleh kalsium, tetapi juga molekul tetrasiklin yang kemudian tertimbun di dalam jaringan dentin dan email.



3. Penyakit metabolik yang berat selama fase pertumbuhan gigi, misalnya alkaptonuria yang menyebabkan warna cokelat , endemik fluorosis yang menybabkan bercak cokelat pada gigi. 4.



Perdarahan dalam kamar pulpa. Ini disebabkan oleh terjadinya trauma, aplikasi bahan devitalisasi arsen ataupun eksterpasi pulpa yang masih vital.



5. Medikamentasi saluran akar. Obat terapeutik yang digunakan dalam endodonti dapat menyebabkan perubahan warna pada gigi, misalnya perak nitrat.



6.



Bahan pengisi saluran akar. Di antara bahan pengisi saluran akar gigi yang dapat mewarnai dentin adalah iodoform dan semen saluran akar yang mengandung perak atau minyak esensial (Manuel, 2010).



Faktor Ekstrinsik Perubahan warna pada gigi yang berasal dari luar gigi: 1. Kebersihan mulut yang terbaik. Perubahan warna pada gigi karena kebersihan mulut yang tidak baik, dapat menyebabkan gigi berwarna hijau, jingga, kuning,atau cokelat. 2. Pengaruh makanan dan minuman, misalnya kopi,teh,kunyit, dan lain-lain. 3. Pengaruh rokok dan tembakau menghasilkan warna cokelat sampai hitam pada bagian leher gigi. Distibusi dan perubahan warna yang terjadi bergantung pada tipe,jumlah,dan lamanya kebiasaan merokok. Bahan tambalan logam (Manuel, 2010). Penyebab diskolorisasi pada skenario tersebut karena pengisian saluran akar yang kurang hermetis sehingga menyebabkan diskolorisasi. Manuel ST, Abhisek P, Kundala M. Etiology of tooth discoloration-a review. India: Department of Concervative Dentristry and Endodontics. 2010. Jenssen, L., dan Tran, H. Q. (2011). Classification of Severe Tooth Discolorations and Treatment



Options. Thesis, Universitetet i Tromsø, Norwegia.



Mahasiswa Mampu Memahami dan Menjelaskan Indikasi dan Kontraindikasi bleaching non vital 



Indikasi menurut walton, dkk 2014, diantaranya: 



Dilakukan pada gigi non vital







Gigi masih utuh dan tidak ada karies besar







Memiliki ketebalan dentin yang cukup







Mengalami perubahan warna yang cukup intrinsi meliputi diskolorasi kamar pulpa, diskolorasi dentin











Tidak ada kelainan periodontal







Telah dilakukan PSA



Kontraindikasi menurut walton, dkk 2014, diantaranya: 



Diskolorasi email bagian superficial







Kerusakan bentuk email







Kehilangan jaringan dentin berat







Terdapat karies







Diskolorasi komposit bagian proksimal







Resorbsi



Walton, R.E dan Torabinejad, M.,Fouad,A.2014.Endodontic:Principles ed 5, Elsevier Health Sciences p 398. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan pengertian dan jenis bleaching Macam – macam Tehknik Bleaching Bleaching (pemutihan gigi) dapat dilakukan dengan dua cara, yaitu bleaching secara eksternal yang dilakukan pada gigi vital yang mengalami perubahan warna dan bleaching secara internal, dilakukan pada gigi non vital yang telah dirawat saluran akar dengan baik. Tehnik Bleaching secara Eksternal Pewarnaan pada gigi vital biasanya disebabkan oleh karena pewarnaan tetrasiklin dan faktor ekstrinsik, misalnya karena fluorosis atau defek superfisial (Schmidseder, 2000). Tehnik Bleaching secara Internal (Intrakoronal) Pemutihan gigi secara intrakoronal dilakukan pada gigi yang telah dirawat endodontik dengan baik. Metode bleaching yang umum dilakukan untuk gigi ini adalah tehnik walking bleach, termokatalitik dan kombinasi (Schmidseder, 2000).



Schmidseder, J. (2000). Color Atlas of Dental Medicine Aesthetic Dentistry. New York: Thieme. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan bahan bleaching Bahan – Bahan Bleaching Bahan pemutih gigi dapat berperan sebagai oksidator atau reduktor, kebanyakan preparat yang tersedia adalah oksidator. Macam-macam bahan-bahan pemutih gigi adalah sebagai berikut : 1. Hidrogen peroksida Hidrogen peroksida merupakan oksidator kuat dan tersedia dalam berbagai konsentrasi, yang paling umum di pakai adalah konsentrasi 30-35 %. Contoh larutan hidrogen peroksida adalah superoxol, perhidrol. Cairan ini merupakan cairan bening tidak berwarna dan tidak berbau (Suprastiwi, 2005). 2. Pirozon Pirozon adalah larutan hidrogen peroksida 25 % dalam eter 75 %. Larutan ini bersifat kaustik, mudah menguap juga baunya merangsang menyebabkan rasa mual pada pasien( Grossman, 2010; Walton, 2009). 3. Natrium perborat Natrium perborat tersedia dalam bentuk bubuk kering yang stabil atau dalam bentuk gel.Natrium perborat masih baru mengandung perborat 95% dan oksigen 9,9% (Lin, 2011). Bahan ini terutama terdiri dari tiga tipe yaitu natrium perborat monohidrat, trihidrat, dan tetrahidrat. Ketiga tipe tersebut mempunyai kandungan oksigen berbeda yang menentukan kemampuan pemutihannya (Garg, 2014). Asam, air, dan udara hangat akan memulai dekomposisi natrium perborat menjadi natrium metaborat, hidrogen peroksida, dan oksigen nascent. Natrium perborat lebih mudah dikontrol dan lebih aman daripada larutan hidrogen peroksida (Walton, 2009). 4. Karbamid peroksida Karbamid peroksida dikenal sebagai urea hidrogen peroksida, dapat diperoleh dalam berbagai konsentrasi antara 3-15 %. Umumnya preparat ini mempunyai pH 56,5 % dan mengandung kira-kira 10 % karbamid peroksida, biasanya mengandung



gliserin atau propilen glikol, natrium stannat, asam fosfat atau asam sitrat dan aroma (Torres dkk. 2014). . 5. Larutan Mc. Innes Larutan ini terdiri atas 5 bagian asam klorida 36 %, 5 bagian hidrogen peroksida 30 % dan 1 bagian eter, biasanya digunakan untuk menghilangkan noda pada kasus fluorosis ( Grossman, 2010; Walton, 2009). 6. Natrium peroksiborat monohidrat Contoh bahan ini adalah amosan, yang melepaskan oksigen lebih banyak daripada natrium perborat, diindikasikan untuk pemutihan gigi secara internal ( Grossman, 2010; Walton, 2009).



Suprastiwi, Endang. 2005. Penggunaan Karbamid Peroksida sebagai Bahan Pemutih Gigi. Universitas Indonesia, pp. 139-141. Torres, CRG., Crastechini, E., Feitosa, FA., Pucci, CR., Borges, AB. 2014. Influence of pH on the Effectiveness of Hydrogen Peroxide Whitening. Operative Dentistry, pp. 62. Torabinejad M, Walton RE. Endodontics Principles and Practice, 4 th ed. St. Louis: Sauders. 2009: 22, 29-32, 391-398. Grossman LI. Grossman's Endodontic Practice. 12th ed. Chandra SB, Krishna VG, editors. New Delhi: Wolters Kluwer Health; 2010. Lin LM, Huang GTJ. Pathobiology of Apical Periodontitis. Dalam: Hargreaves KM, Berman LH (Eds). Cohen’s Pathways of the Pulp, 11th ed. St. Louis: Elsevier. 2011: 630-632 4. Garg N, Garg A. Textbook of Endodontics, 3 rd ed. New Delhi: Jaypee Brothers Medical Publishers. 2014: 492-497.



Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan teknik dan prosedur bleaching a)Vital Secara umum, bleaching pada gigi vital bisa dilakukan menggunakan 2 teknik, yaitu in office dan home bleaching. Adapun bahan yang dapat digunakan meliputi: 1.Karbamid peroksida Merupakan campuran urea dan hydrogen peroksida. Bahan ini tidak berwarna, tidak berbau, berbentuk kristal yang dapat larut dalam alkohol, eter, maupun air. Karbamid peroksida dapat digunakan pada teknik in office dalam konsentrasi 35%, sedangkan konsentrasi yang rendah (sekitar 10-15%) untuk home bleaching (Torres dkk. 2014). 2.Hidrogen peroksida Merupakan bahan bleaching yang sering digunakan. Bahan ini tersedia dalam bentuk cairan jernih, tidak berwarna, tidak berbau, dan bersifat kaustik. Bahan ini dapat digunakan dalam konsentrasi cukup besar (30-35%) pada teknik in office, dan konsentrasi rendah untuk penggunaan dalam teknik home bleaching. Penggunaan bahan ini harus hati-hati karena dapat mengiritasi kulit dan membran mukosa (Suprastiwi, 2005) 1) In Office Tehniknya bleaching secara eksternal, sebagai berikut (Walton & Torabinejab, 1996) : a) Pengukuran warna gigi yang sesuai b) Bersihkan gigi, lindungi jaringan lunak dengan mengulaskan pasta pelindung mulut, pasang karet isolator (rubberdam), ikat dengan benang (dental floss) pada gigi yang akan dirawat. Atau dapat menggunakan cheek and lip retractor. c) Letakkan sepotong kapas yang telah dibasahi larutan hidrogen peroksida pada Bagian labial dan palatinal gigi. d) Pemanasan dilakukan dengan cara memakai lampu reostat controlled photoflood yang diletakan sekitar 30 cm dari gigi selama 10-30 menit atau dengan hand-held thermostatically controlled yaitu dengan menempelkan ujung alat ini pada permukaan gigi yang telah diberi gulungan kapas yang dibasahi dengan superoxol. e) Pemutihan gigi dilakukan selama 30-60 detik. Ulangi prosedur ini sebanyak 3 kali.



f) Kapas dilepas, gigi dibilas dengan air hangat, buka ikatan dental floss, lepaskan Karet isolator, bersihkan sisa pasta pelindung mulut. g) Suruh pasien menyikat gigi kemudian lakukan pemolesan. b) Non Vital 1) Teknik Walking Bleach Teknik Walking Bleach pertama kali ditemukan oleh Spasser di tahun 1961. Teknik ini dipilih karena waktu perawatan lebih singkat, lebih aman dan harganya lebih terjangkau. Teknik ini dilakukan dengan memasukkan bahan bleaching ke dalam ruang pulpa dan diulangi setelah 37 hari sampai diperoleh warna gigi yang diinginkan. Bahan bleaching yang digunakan dapat berupa hidrogen peroksida, sodium perborat, maupun carbamide peroksida. Hidrogen peroksida adalah oksidator kuat yang sediaannya terdapat dalam konsentrasi yang bervariasi, pada umumnya yang digunakan adalah konsentrasi 30-35%. Sodium perborat terdiri dari 95% perborat yang dapat menghasilkan 9,9% oksigen. Bahan ini stabil dalam kondisi kering tetapi bila dicampur dengan asam, air hangat, atau air akan menjadi sodium metaborat, hidrogen peroksida dan bentuk nasen dari oksigen. Carbamide peroksida dikenal sebagai urea hidrogen peroksida dengan konsentrasi antara 3% sampai 15%. Pada umumnya sediaan carbamide peroksida adalah 10%. Bahan ini dapat mempengaruhi retensi dari resin komposit (Soesilo, 2016). Mekanisme pemutihan gigi adalah reaksi oksidasi dari peroksida. Hidrogen peroksida mempunyai berat molekul yang rendah sehingga dapat berpenetrasi ke enamel dan dentin. Hidrogen peroksida adalah agen oksidasi yang mempunyai radikal bebas dan tidak mempunyai elektron yang berpasangan sehingga kemudian akan berikatan dengan enamel lalu dapat terjadi proses reaksi oksidasi. Dalam kondisi pH netral, proses dekomposisi hidrogen peroksida tidak terlalu aktif tetapi dalm kondisi alkali dapat menghasilkan radikal bebas yang lebih kuat untuk proses pemutihan gigi. pH alkalin yang dibutuhkan untuk menghasilkan lebih banyak peroksida adalah sekitar 9,5-10,8. Radikal bebas ini akan bereaksi dengan ikatan yang tidak stabil dan dapat menyebabkan konjugasi elektron dan perubahan absopsi energi pada struktur enamel dan dentin gigi. Molekul gigi merubah struktur kimia dengan penambahan oksigen akan



menyebabkan molekul enamel mengecil dengan warna yang lebih cerah sebagai efek dari bahan bleaching sehingga gigi tampak lebih mengkilap (Soesilo, 2016). Berikut adalah prosedur Walking Bleach Technique: 1.Pemasangan rubber dam untuk isolasi dan untuk menghindari iritasi. 2.Untuk gigi yang akan dilakukan perawatan saluran akar, terlebih dahulu dilakukan preparasi akses kavitas dan dilanjutkan prosedur perawatan saluran akar 3.Keluarkan guttap point 2-3 mm dibawah orifice menggunakan peeso reamer 4.Aplikasi semen ionomer kaca tipe 3 di atas gutta percha point sebagai basis 5.Pemberian etsa dengan bahan asam fosfat 37% selama 20 detik kemudian dilakukan pencucian etsa dan dikeringkan dengan cotton pellet. 6.Bahan bleaching diaplikasikan pada ruang pulpa kemudian ditutup dengan kapas dan semen ionomer kaca tipe 2 untuk mencegah kebocoran bahan bleaching 7.Pasien diinstruksikan untuk kontrol berkala 1 minggu kemudian 8.Pada saat kontrol dilakukan anamnesis pasien apakah ada keluhan nyeri atau tidak serta pemeriksaan klinis dan pemeriksaan dengan panduan warna Vita Master untuk menunjukkan warna gigi yang diinginkan (Soesilo, 2016). 2)Teknik Termokatalitik Dulu, teknik ini menjadi teknik yang juga sering digunakan selain walking bleaching technique karena terdapat reaksi yang kuat antara hidrogen peroksida dengan panas. Teknik ini menggunakan hidrogen peroksida dengan konsentrasi 30% -35% yang ditempatkan di ruang pulpa diantara kunjungan. Sumber panas bertindak sebagai katalis dalam dekomposisi zat pemutih menjadi bahan pengoksidasi sehingga menyediakan energi untuk solusi pemutihan, danmemungkinkan difusi yang luas ke struktur gigi. Reaksi temperatur dalam proses pemutihan gigi meningkatkan aktivitas oksigen yang berkontak dengan panas (Plotino, 2018). Pada era sekarang. teknik termokatalitik ini yang prinsipnya menggunakan panas, panas tersebut dapat menyebabkan kerusakan yang parah pada sementum dan ligamen periodontal, sehingga dapat memperbesar terjadinya resorbsi akar eksternal. Oleh karena itu, penggunaan panas dalam perawatan bleaching harus dihindari. Sumber panas bertindak sebagai katalis dalam dekomposisi zat pemutih menjadi bahan pengoksidasi sehingga menyediakan energi untuk solusi



pemutihan, dan memungkinkan difusi yang luas ke struktur gigi. Reaksi temperatur dalam proses pemutihan gigi meningkatkan aktivitas oksigen yang berkontak dengan panas (Plotino, 2018). Teknik ini menggunakan sepotong kapas kecil yang telah dibasahi dengan bahan pemutih yang ditempatkan dalam kamar pulpa, kemudian dilakukan pemanasan selama dua menit. Bila perlu dapat juga pemanasan dilakukan pada sepotong kapas yang dibasahi larutan pemutih dan ditempatkan di bagian labial gigi. Sumber panas yang dapat digunakan adalah lampu pemanas, alat pemanas listrik atau instrumen kecil yang ujungnya dipanaskan (Plotino, 2018). Teknik termokatalitik bleaching : 1.Sebelum melakukan bleaching dilakukan perawatan pendahuluan sperti perawatan saluran akar terlebih dahulu. 2.Preparasi dari cavity access yang terdiri dari pembersihan, menghilangkan material pengisi, dan semua prosedur preparasi pada diskolorisasi gigi pada walking bleaching technique. 3.Dilakukan evaluasi pasca PSA apakah pengisiannya sudah hermetis dengan foto ronsen, lakukan tes perkusi. 4.Selanjutnya lakukan tahapan bleaching yang pertama gigi dibersihkan, menghilangkan tumpatan sementara, lakukan irigasi pada kavitas dan keringkan, aplikasikan vaselin dan rubber dam, catat shade dari giginya, lalu memotong guttap point 1-3mm dibawah orifice. 5.Diatas guttap berilah GI yang bertindak sebagai barrier dan bertujuan untuk memisahkan bahan bleaching. 6.Tempatkan 30%-35% hidrogen peroksida pada ruang pulpa diikuti dengan aplikasi panas yang biasanya menggunakan alat pemanas elektrik atau lampu yang didesain secara khusus atau instrumen/aplikator panas atau burnisher panas. 7.Cek shade gigi 8.Lakukan bleaching sampai shade yang diharapkan tercapai 9.Aplikasi dari panas tersebut dapat menaikan reaksi hidrogen peroksida. 10.Aplikasi panas dilakuan 3-4 kali dalam setiap kunjungan. 11.Pada akhir dari setiap kunjungan bahan pemutih tertutup di dalam kamar pulpa (tidak dibiarkan terbuka) sama seperti dalam teknik walking bleach. (lakukan tumpatan sementara) (Plotino, 2018). Bahan teknik termokatalitik (Plotino, 2018) :



2) Teknik Inside dan Outside Bleaching Teknik ini digunakan untuk bleaching pada gigi non vital, dengan cara inside: teknik nya hampir sama dengan teknik walking bleach hanya saja bahan bleaching yang digunakan adalah 10% Carbamide Peroxide. Sedangkan yang dimaksud dengan outside yaitu pasien diberikan tray berupa nigh guard yang dberi gel, jadi dalam hal ini digunakan cara bleaching secara internal dan juga eksternal (Poyser, 2004)



Plotino, Glanluca. 2018. Nonvital Tooth Bleaching: A Review of the Literature and Clinical Procedures. Poyser,NJ., Kelleher,MGD., dan Briggis,PFA.2004.Managing Discoloured Non Vital Teeth: The Inside or Outside Bleaching Technique.Restorative Dentistry. 31: 204-2014



Soesilo, Diana. 2016. Perawatan Internal Bleaching Untuk Estetik Gigi Pasca Perawatan Endodotik. Surabaya: Denta Jurnal Kedokteran Gigi, Vol. 10 No. 2, ISSN : 1907-5987 Teknik bleaching pada gigi non vital a)



Teknik Walking Bleach Teknik ini memakai campuran superoxol dan Na-perborat untuk memutihkan gigi



(Walton, 2014). Teknik Walking Bleach menurut Walton 2014 adalah sebagai berikut: 1.



Pasien harus diberikan penjelasan terlebih dahulu mengenai penyebab perubahan warna, prosedur yang akan dilakukan, hasil yang diharapkan, dan kemungkinan perubahan warna timbul kembali (regresi) untuk mecegah kekecewaan dan salah pengertian. Oleh karena itu, komunikasi yang efektif sebelum, selama, dan sesudah perawatan mutlak diperlukan.



2.



Radiograf dibuat untuk melihat keadaan jaringan periapeks dan kualitas perawatan saluran akar. Perawatan yang gagal atau pengisian saluran akar yang meragukan harus dirawat ulang sebelum pemutihan dilakukan.



3.



Pemeriksaan kualitas dan warna setiap tumpatan yang ada harus dilakukan terlebih dahulu. Bila tumpatan rusak maka harus diganti. Perubahan warna gigi sering disebabkan oleh kebocoran dan perubahan warna tumpatan. Selain itu, pasien harus diberi tahu bahwa  prosedur pemutihan dapat mempengaruhi warna tumpatan untuk sementara (atau permanen) sehingga restorasi harus diganti. 



4.



Evaluasi warna gigi dilakukan dengan contoh warna dan membuat foto pada saat awal kedatangan pasien dan selama prosedur dilakukan. Foto ini sebagai acuan untuk pembanding.



5.



Gigi diisolasi dengan isolator karet. Isolasi yang lebih baik dapat diperoleh dengan memakai baji (wedge) interproksimal. Jika menggunakan Superoxol, krim (misalnya vaselin, orabase, atau cocoa butter) dipakai sebelum isolator karet dipasang untuk melindungi  jaringan gingiva. Prosedur ini tidak perlu dilakukan jika menggunakan Na-perborat.



6.



Pembongkaran tumpatan pada kavitas. Penghalusan akses dan pengangkatan semua bahan  pengisi lama dari kamar pulpa merupakan tahap yang paling penting dalam



proses  pemutihan. Dokter gigi harus memeriksa secara teliti bahwa tanduk pulpa atau daerah lain yang tidak terbuka. Bahan tumpatan harus dibuang agar bahan pemutih dapat berkontak dan masuk ke dalam dentin. Pembuangan bahan tumpatan harus dilakukan dengan hati-hati untuk menghindari terpotongnya dentin yang sehat.  7.



(Opsional) Tahap ini diperlukan jika perubahan warna diakibatkan oleh logam,atau jika pada kunjungan kedua atau ketiga hasil pemutihan tidak memuaskan.Selapis tipis dentin yang berubah warna di daerah labial kamar pulpa dibuangsecara hatihati dengan bur bulat putaran rendah. Tindakan ini dapat membuang bagian yang berubah warna (yang terpusat di daerah permukaan pulpa) lebih banyak, juga dapat membuka tubulus dentin agar masuknya bahan pemutih lebih baik.



8.



Semua bahan harus diangkat sampai sedikit di bawah margin gingiva. Untuk melarutkan sisa-sisa semen saluran akar, digunakan pelarut yang sesuai (seperti pelarut oranye, kloroform, atau xylol dalam butiran kapas).



9.



Jika yang digunakan adalah Superoxol, lapisan semen protektif seperti semen polikarboksilat, Zn-fosfat, ionomer kaca, IRM, atau cavit, diletakkan di atasmaterial obturasi setebal 2 mm. Hal ini penting untuk mencegah bocornya material.Barrier semen ini harus melindungi tubulus dentin dan sesuaidengan perlekatan epitel eksternal. Tinggi lapisan ini tidak boleh meluas melebihimargin gingiva. Pengetsaan dentin sebelah dalam dengan asam fosfat (atau pengetsa lain) untuk menghilangkan smear layer dan membuka tubulus dentin ternyata tidak efektif. Tidak dianjurkan menggunakan zat kimia yang kaustik didalam kamar pulpa sebab dapat mengiritasi ligamen periodonsium danmenyebabkan resorpsi eksternal dari akar.



10. Pasta walking bleach disiapkan dengan mencampurkan Na-perborat dengancairan yang inert seperti air, salin, atau cairan anestesi sehingga membentuk konsistensi seperti pasir basah (kira-kira 2 g/ml). Meskipun Na-perborat yangdicampur dengan H2O2 30% akan lebih cepat memutihkan, dalam banyak kasus hasil jangka panjangnya sama dengan yang menggunakan Na-perborat dicampur dengan air. Selanjutnya, kamar pulpa dipenuhi dengan pasta menggunakan plastisinstrumen.



Kelebihan cairan ditekan dengan butiran kapas. Hal ini akan mendorong dan memampatkan ke dalam ceruk-ceruk kamar pulpa 11. Kelebihan pasta oksidator dibuang dari daerah undercut di dalam tanduk pulpadan daerah gingiva dengan eksplorer. Di atas pasta dan ke dalam undercut campuran padat OSE atau cavit diaplikasikan tetapi bukan dengan cotton pellet .Tumpatan sementara dimampatkan dengan hati-hati paling sedikit setebal 3 mm agar kerapatannya baik. 12. Isolator karet dibuka. Pasien diberi tahu bahwa bahan pemutih bekerjanyalambat dan pemutihannya kemungkinan belum akan terjadi dalam waktu 2 atau 3minggu. Hasil yang lebih baik akan terjadi pada minggu berikutnya atau sesudah pemutihan ulang. 13. Pasien diminta datang kembali sesudah 2-6 minggu dan prosedur diulang. Keterangan:- Jika warna yang dikehendaki telah dicapai, buat restorasi permanen.-



Metode



yang



dianjurkan



adalah



menambal



kamar



pulpa



dengan penambal sementara yang putih (TS) atau dengan polikarboksilat atauZnfosfat berwarna muda.- Komposit (C) etsa asam merestorasi akses lingual dan meluas ketanduk pulpa untuk retensi dan mendukung insisal. b) Teknik Termokatalitik  Teknik termokatalitik adalah teknik pemutihan dengan meletakkan materialoksidator di dalam kamar pulpa dan kemudian memanaskannya. Panas ini diperoleh dari lampu, alat yang dipanaskan, atau alat pemanas listrik yang dibuat khusus untuk memutihkan gigi (Walton,2014). Teknik termokatalitik menggunakan sepotong kapas kecil yang telah dibasahi dengan bahan pemutih yang ditempatkan dalam kamar pulpa, kemudian dilakukan pemanasan selama dua menit. bila perlu dapat juga pemanasan dilakukan pada sepotong kapas yang dibasahilarutan pemutih dan ditempatkan dibagian labial gigi. Sumber panas yang dapatdigunakan adalah lampu pemanas, alat pemanas listrik, atau instrumen kecil yangujungnya dipanaskan. Pada teknik termokatalitik dengan menggabungkan pemanasan dan konsentrasi hidrogen peroksida yang tinggi menyebabkan resorpsi dibagian servikal.Teknik termokatalitik ini tidak sering digunakan lagi pada saat ini (Mona,2016).



Teknik ini mengunakan panas untuk mempercepat proses oksidasi. Sumber  panas yang dapat digunakan adalah rheostat controlled photoflood, lihgt activited atau instrumen Woodson. Prosedur teknik termokatalitik menurut Walton,2014 adalah sebagai berikut: 1) Isolasi gigi yang akan dirawat dengan karet isolator. Lindungi jaringan lunak dengan menggunakan petrolium jelly atau cocoabutter  2) Dentin dibagian labial kamar pulpa dibuang dengan bur bulat kecepatan rendah. 3) Membuang bahan pengisi dari kamar pulpa 2-3 mm ke apikal dibawah gusi. 4) Membersihkan kamar pulpa dengan kloroform atau xylene, kemudian keringkandengan hembusan udara. 5) Jaringan lunak dan gigi tetangga dilindungi dari panas yang berasal dari sumber  panas dengan meletakkan kasa yang telah dibasahi air di bawah karet isolator untuk menutup bibir dan jaringan lunak. 6) Kapas diletakkan dalam kamar pulpa yang dibasahi hidrogen peroksida 30-35%,lalu tutup permukaan labial gigi dengan kapas yang telah dibasahi bahan pemutih.Arahkan sumber panas pada gigi yang telah disiapkan. 7) Kapas dibasahi kembali dengan hidrogen peroksida segar. Ulangi langkah ini 4-5kali. 8) Evaluasi efek pemutihan, bila belum berhasil pertemuan berikutnya dilakukanseminggu kemudian setelah kavitas ditutup tumpatan sementara. 9) Apabila hasilnya sudah memuaskan, bersihkan kamar pulpa dengan kloroformxylene atau alkohol, kemudian lapisi dengan semen yang berwarna putih sebelumdilakukan tumpatan permanen dengan resin komposit.   c)



Teknik Kombinasi Teknik kombinasi merupakan teknik bleaching gabungan antara teknik walking



bleach dan teknik termokatalitik. Keuntungan dari teknik kombinasi ialahhasil lebih cepat dan memuaskan karena kedua teknik tersebut dilakukan dengan bergantian. Prosedur awal teknik kombinasi ialah menggunakan teknik termokatalitik dengan memanaskan gigi yang akan dilakukan pemutihan. Setelahdipanaskan, kapas yang mengandung hidrogen peroksida dikeluarkan dari kamar  pulpa dan gigi dikeringkan. Kemudian dilakukan teknik walking bleach yaitumeletakkan pasta campuran superoksol dan Na-perborat di dalam kamar pulpa.Prosedur selanjutnya mengikuti teknik walking bleach hingga selesai (Walton, 2014).



d) Modified Home Bleaching Technique( Inside/Outside Bleaching Technique) Teknik inside/outside bleaching didasarkan pada aplikasi karbamid peroksida pada gigi dan menjaga gigi yang telah dipreparasi selama tahap pemutihan.Pemutihan terjadi di bagian dalam dan luar gigi secara bersamaan. Teknik ini idea luntuk pasien yang memiliki keinginan untuk memutihkan gigi, tidak hanya untuk memutihkan warna gigi non vital yang telah dirawat endodontik tetapi juga dapatmemutihkan gigi vital yang berada di sebelahnya. Cara kerja teknik ini cepat karena pasien dapat mengaplikasikan gel segar karbamid peroksida setiap hari (Zimmerli, 2010). e)



Home bleaching  Pasien dengan pengarahan dan pemantauan olehdokter gigi, akan tetapi terdapat



beberapa efek samping yang mungkin terjadi yaituiritasi gingiva, hipersensitif sementara pada gigi bagian servikal, mual jangka pendek, dan nyeri pada regio TMJ n (Mitchell & Mitchell 2014). f)



Teknik Foto Oksidasi Ultraviolet Teknik ini kurang efektif dibandingkan dengan teknik walking bleach, selainitu



membutuhkan waktu yang lebih lama untuk mencapai warna gigi yangdiinginkan. Prosedur teknik ini ialah dengan meletakkan kapas yang dibasahi dengancairan hidrogen peroksida 30-35% ke dalam kamar pulpa. Kemudian gigi tersebutakan disinari dari sisi labial gigi oleh lampu ultraviolet selama 2 menit. Penyinarandengan lampu ultraviolet akan melepaskan oksigen seperti pemutihan menggunakanteknik termokatalitik (Walton, 2014). g) Light-Activated Bleaching of Non Vital Teeth(CP irradiation method ) Teknik light-activated metode CP irradiation atau



bleaching of metode



Hisamitsu.



nonvital



teeth



Prosedur teknik



menggunakan ini



ialah



dengan



menempatkan 10% gelkarbamid peroksida pada permukaan labialdan masuk ke rongga akses masuk gigi nonvital. Kemudian cahaya diaktifkan dari sisi bukal dan lingual (Kwon, 2009)Keuntungan dari teknik ini adalah bahwa perubahan warna pada gigi nonvital meningkat sejak hari dimulainya perawatan. Mekanisme perbaikan melaluiaktivasi sinar tidak jelas, namun dikemukakan bahwa peningkatan suhu akibatiradiasi mengkatalis pemecahan menjadi hidrogen peroksida dan merembes kedentin (Kwon, 2009 ).



Zimmerli, B.; Jeger, F.; Lussi, A. Bleaching of nonvital teeth. A clinically relevant



literature



review. Schweiz. Mon. Zahnmed. 2010, 120, 306–320. Kwon, S. R., Ko, S. H., dan Greenwall, W. B. (2009) cit Bogue. (1872). Toot Esthetics Dentistry: Principles and Technique. UK: Quintessence



Whitening in



Publishing Co, Ltd.



Mona,Deli.2014.Perawatan Internal Bleaching Pada Insisivus Sentral Kiri Atas Paska Perawatan Endodontic Pada Pasien Dengan Riwayat Trauma. (Laporan Kasus).Jurnal B-Dent.3(1):68-74.



Makanan yang dianjurkan usai melakukan pemutihan gigi adalah: 1. Produk buah-buahan dan sayuran seperti apel, buncis, kembang kol, wortel dan seledri membantu menggosok gigi saat dikunyah. Makanan seperti ini juga membantu meningkatkan aliran air liur yang menetralisir asam dan melindungi gigi. 2. Produk susu yang kaya kalsium dan keju juga membantu menjaga gigi tetap putih. Asam laktat dalam produk ini membantu mencegah kerusakan. Keju yang keras juga membantu menghilangkan partikel makanan yang tersisa di gigi.   Makanan yang harus dipantang atau dibatasi usai melakukan pemutihan gigi adalah: 1. Tembakau 2. Kecap 3. Minuman ringan, kopi, teh 4. Anggur merah dan putih 5. Blueberry. Makanan ini harus dibatasi sangat mudah meninggalkan berwarna pada gigi yang telah diputihkan.



Mahasiswa Mampu Memahami dan Menjelaskan Efek Samping dari Bleaching



1) Efek pada jaringan lunak Pemutihan in-office yang lebih kuat (hidrogen peroksida 30-35%) dapat dengan mudah menghasilkan luka bakar jaringan lunak, jaringan menjadi berwarna putih. Secara umum, jaringan ini luka bakar dapat dibalikkan tanpa konsekuensi jangka panjang jika paparan bahan pemutih dalam waktu dan kuantitas yang terbatas. Rehidrasi dan aplikasi salep antiseptik cepat mengembalikan warna ke jaringan. Karena itu, sangat penting untuk melindungi jaringan lunak dengan bendungan karet atau langkah-langkah lain untuk mencegah luka bakar jaringan (Alqahtani, 2014). 2)



Efek Sistemik Ada lebih banyak kekhawatiran tentang kemungkinan efek samping dari zat home bleaching aggent, meskipun konsentrasinya jauh di bawah orang-orang dari teknik in-office, karena dikendalikan oleh dokter gigi. Kadang-kadang, pasien melaporkan iritasi mukosa saluran cerna, misalnya rasa terbakar di palatal, tenggorokan, dan gangguan di perut atau usus. Namun disimpulkan bahwa penggunaan konsentrasi rendah hidrogen peroksida dalam pemutihan gigi masih aman (Alqahtani, 2014).



3)



Efek pada Morfologi dan Tekstur Permukaan Enamel Efeknya pemutihan pada morfologi enamel dan tekstur permukaan perubahan morfologis permukaan enamel – meningkat porositas struktur email permukaan, demineralisasi dan penurunan konsentrasi protein, degradasi matriks organik, modifikasi rasio kalsium: fosfat, dan kalsium kerugian. Dengan demikian mendukung hipotesis bahwa agen pemutihan adalah komponen aktif secara kimia yang berpotensi dapat menginduksi perubahan struktural substansial dalam email gigi manusia (Alqahtani, 2014).



4)



Efek pada Dentin Pengaruh pemutihan gigi pada struktur dentin dibandingkan dengan enamel. Menggunakan SEM untuk mengungkap perubahan morfologi permukaan dentin menemukan bahwa microhardness dentin menurun setelah aplikasi 10% karbamid peroksida agen selama 72 jam. hasil menunjukkan bahwa bahan pengental (carbopol dan / atau gliserin), 10% karbamid peroksida, menyebabkan penurunan kekerasan gigi. Selain itu dapat disimpulkan bahwa paparan langsung 10% karbamid peroksida menyebabkan penurunan flexural strength and flexural modulus dari tubulus dentinalis (Alqahtani, 2014).



Alqahtani, MQ.2014. Tooth Bleaching Procedures and Their Controversial Effects: A Literature Review. The Saudi Dental Journal. 26: 33-46.