SK Hemiparese [PDF]

Citation preview

LAPORAN STATUS KLINIK FISIOTERAPI PRODI S1 FISIOTERAPI UNIVERSITAS ’AISYIYAH YOGYAKARTA



NAMA MAHASISWA N.I.M. TEMPAT PRAKEK PEMBIMBING



: Erina Ebhi Prabandari : 1810306013 : RSUD K.R.M.T Wongsonegoro :



I. Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat No. Rekam Medik



KETERANGAN UMUM PENDERITA : : : : : : :



Ny. Kasminah 52 tahun Perempuan



Pedurungan



II. DATA DATA MEDIS RUMAH SAKIT / KLINIK Diagnosa Medis Radiologi Laboratorium EMG



: Hemiparese dextra : Tidak ada. : Tidak ada. : Tidak ada.



SEGI FISIOTERAPI A. ANAMNESIS √ ⃝ AUTOANAMNESIS



⃝ HETEROANAMNESIS



(23-6-2018) 1. Keluhan Utama : Tangan kanan lemas dan kaki terasa berat. 2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pada pertengahan Januari 2018, saat pasien baru bangun tidur tiba-tiba tangan dan kaki kanan terasa lemas. Karena badannya terasa lemas, pasien kembali tidur. Setelah bangun tidur, kondisi yang sama masih tetap dirasakan pasien, namun pasien masih tetap berangkat ke kantor. Sampai di kantor pasien tidak bias naik tangga, kemudian sepulang kantor pasien ke RS dan dilakukan pemeriksaan MRI. Dokter yang membaca hasil MRI mengatakan tidak ada masalah pada otak pasien, pasien pun pulang. Keesokan harinya pasien kembali lagi ke RS dan hasil MRI di baca ulang. Diketahui ada masalah di otak pasien, dan pasien di rujuk untuk rawat inap. Pasien rawat inap selama 1 minggu di RS, setelah itu pasien pulang. 3 hari setelah pulang dari RS,



pasien menjalani tindakan fisioterapi di RS. Bunda. Kondisi pasien saat ini (23-6-2018), pasien mengeluhkan tangan kanan masih lemas dan kaki terasa berat. 3. Riwayat Penyakit Dahulu dan Penyerta : HT +, DM -, P. Jantung -, Asma -, Cholestrol + (tinggi).



B. PEMERIKSAAN OBYEKTIF Pemeriksaan Vital Sign : 1. TD : 120/80 mmHg 2. HR : 70/mnt 3. Suhu: 36o C 4. RR : 18 x/mnt 5. Skor Nyeri: ... Diam : 0/10 Tekan : 0/10 Gerak : 0/10



Kemampuan Fungsional :



1. Tidur/bedrest/gendong 2. Jalan Sendiri 3. Kursi Roda 4. Alat Bantu : stick 5. Prothese : ........... 6. Deformitas : ............ 7. Resiko Jatuh: ............ 8. Lain-lain : ............



1. Inspeksi a. Statis



: -



b. Dinamis



Kondisi umum pasien tampak baik. Alignment tubuh pasien tampak baik. Saat duduk dan berdiri bahu kiri dan kanan pasien tampak tidak simetris (bahu kanan lebih rendah disertai dengan protraksi). Saat posisi berdiri, tampak tubuh lebih dominan di tumpukan pada sisi sehat (kiri). Tidak tampak perbedaan ukuran extremitas atas kanan dan kiri serta extremitas bawah kanan dan kiri.



: -



Pasien tampak mampu menggerakan extremitas atas dan bawah, namun masih minimal pada manus dan pedis dextra. Saat berjalan, posisi lengan pasien tampak dalam posisi fleksi. Saat berjalan, tampak adanya pola circumduction gait minimal pada hip dextra. Saat berjalan, kadang-kadang tampak “locking” pada knee dextra pada fase stand.



2. Palpasi -



Spasme pada m. upper trapezius bil, m. levator scapula bil, m. rhomboideus dextra, m. pectoralis major dextra. Peningkatan tonus pada otot m. upper trapezius bil, m. levator scapula bil, m. rhomboideus dextra, m. pectoralis major dextra. Suhu lokal teraba sama antara extremitas atas-bawah kiri dan kanan Tidak terdapat pitting oedem Tonus otot gluteus kanan lebih rendah daripada kiri.



3. Perkusi Tidak dilakukan 4. Auskultasi Tidak dilakukan Pemeriksaan Fungsi Gerak Dasar 1. Gerak aktif Sendi Gerakan Shoulder Fleksi Ekstensi Abduksi Adduksi Endorotasi Eksorotasi Elbow Fleksi Ekstensi Supinasi Pronasi Wrist Dorsi fleksi Palmar fleksi Radial deviasi Ulnar deviasi Finger Fleksi Ekstensi Hip Fleksi Ekstensi Abduksi Adduksi Endorotasi Eksorotasi Knee Fleksi Ekstensi Ankle Dorsi fleksi Plantar fleksi Eversi Inversi



ROM Terbatas Full Terbatas Full Full Terbatas Full Full Full Full Terbatas Full Terbatas Terbatas Full Full Full Full Full Full Full Full Full Terbatas Full Terbatas



Nyeri + + + -



Toes



2. Gerak pasif Sendi Shoulder



Elbow



Wrist



Finger Hip



Knee Ankle



Toes



Fleksi Ekstensi



Gerakan Fleksi Ekstensi Abduksi Adduksi Endorotasi Eksorotasi Fleksi Ekstensi Supinasi Pronasi Dorsi fleksi Palmar fleksi Radial deviasi Ulnar deviasi Fleksi Ekstensi Fleksi Ekstensi Abduksi Adduksi Endorotasi Eksorotasi Fleksi Ekstensi Dorsi fleksi Plantar fleksi Eversi Inversi Fleksi Ekstensi



Full -



-



ROM Full Full Full Full Full Full Full Full Full Full Full Full Full Full Full Full Full Full Full Full Full Full Full Full Full Full Full Full Full Full



Nyeri + + + -



End feel Elastic Elastic Elastic Elastic Elastic Elastic Soft Hard Elastic Elastic Elastic Elastic Elastic Elastic Elastic Elastic Elastic Elastic Elastic Elastic Elastic Elastic Elastic Firm Elastic Elastic Elastic Elastic Elastic Elastic



3. Gerak aktif melawan tahanan Kelompok otot penggerak extremitas atas dan bawah dextra mampu melawan tahanan minimal-moderat namun terdapat beberapa kelompok otot penggerak extremitas atas (ex: ekstensor jari) dan extremitas bawah (kelompok otot penggerak ankle dextra) tidak dapat melawan tahanan.



Pemeriksaan Khusus A. Muskuloskeletal 1. Pola kapsuler: 2. Neer test: + 3. Hawkins kinnedy test: 4. Pengukuran nyeri dengan VAS Nyeri Nyeri diam Nyeri tekan Nyeri gerak (shoulder dextra): Fleksi Ekstensi Abduksi Adduksi Endorotasi Eksorotasi



Nilai 0 mm 0 mm 21 mm 0 mm 18 mm 0 mm 0 mm 15 mm



B. Kardiopulmonal Tidak dilakukan C. Neuromuskuler 1. Refleks fisiologis Reflex Reflex tendo biceps Reflex tendo triceps Reflex brachioradialis Reflex tendo patella Reflex tendo Achilles



Sinistra + + + + +



Dextra ++ ++ ++ ++ ++



2. Refleks patologis Reflex Reflex babinsky Reflex caddock Reflex gordon Reflex oppenheim Reflex hoffman Klonus ankle Klonus patella



Sinistra -



Dextra + + + + -



3. Pemeriksaan kekuatan otot dengan MMT Sendi Kelompok otot Sinistra Shoulder Fleksor 5 Ekstensor 5 Abduktor 5



Dextra 343-



Elbow



Wrist



Finger Hip



Knee Ankle



Toes



Adduktor Endorotator Eksorotator Fleksor Ekstensor Supinator Pronator Dorsi fleksor Palmar fleksor Radial deviator Ulnar deviator Fleksor Ekstensor Fleksor Ekstensor Abduktor Adduktor Endorotator Eksorotator Fleksor Ekstensor Dorsi fleksor Plantar fleksor Evertor Invertor Fleksor Ekstensor



5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5



4. Pemeriksaan keseimbangan dengan Berg Balance Scale No Item 1. Duduk ke berdiri 2. Berdiri tak tersangga 3. Duduk tak tersangga 4. Berdiri ke duduk 5. Transfer/berpindah 6. Berdiri dengan mata tertutup 7. Berdiri dengan kedua kaki rapat 8. Meraih ke depan dengan lengan terulur maksimal 9. Mengambil objek dari lantai 10. Berbalik untuk melihat ke belakang 11. Berbalik 360 derajat 12. Menempatkan kaki bergantian ke blok (step stool) 13. Berdiri dengan satu kaki di depan kaki yang lain 14. Berdiri satu kaki



43+ 343+ 3 3 2+ 3 223 1 4 4 4 4 4 4 44 33+ 1 33 1



Score 3 4 4 4 4 3 2 2 3 4 2 1 1 1



Total



38



Score total: 38 dari 56. 5. Pemeriksaan koordinasi dengan alternate finger to nose dan heel to knee Hasil: a. Finger to nose Mata terbuka (30 s) Mata tertutup (30 s) NT NT b. Heel to knee Mata terbuka (30 s) 5



Mata tertutup (30 s) 2



6. Pemeriksaan kemampuan fungsional dengan indeks barthel Aktivitas Makan 0 = tidak mampu 5 = memerlukan bantuan, seperti memotong makanan, mengoleskan mentega, atau memerlukan bentuk diet khusus. 10 = mandiri/tanpa bantuan Mandi 0 = tergantung 5 = mandiri Kerapian/penampilan 0 = memerlukan bantuan untuk menata penampilan diri 5 = mampu secara mandiri menyikat gigi, mengelap wajah, menata rambut, dan bercukur Berpakaian 0 = tergantung/tidak mampu 5 = perlu dibantu tapi dapat melakukan sebagian 10 = mandiri(mampu mengancingkan baju, menutup resleting, merapikan) Buang air besar 0 = inkontinensia, atau tergantung pada enema 5 = kadang mengalami kesulitan 10 = normal Buang air kecil 0 = inkontinensia, harus dipasang kateter, atau tidak mampu mengontrol BAK secara mandiri 5 = kadang mengalami kesulitan 10 = normal Penggunaan kamar mandi/toilet 0 = tergantung 5 = perlu dibantu tapi tidak tergantung penuh 10 = mandiri Berpindah tempat (dari tempat tidur ke tempat duduk, atau sebaliknya)



Skor 5



0



5



5



10



10



10



0 = tidak mampu, mengalami gangguan keseimbangan 5 = memerlukan banyak bantuan (satu atau dua orang) untuk bisa duduk 10 = memerlukan sedikit bantuan(hanya diarahkan secara verbal) 15 = mandiri Mobilitas (berjalan pada permukaan yang rata) 0 = tidak mampu atau berjalan kurang dari 50 yard 5 = hanya bisa bergerak dengan kursi roda, lebih dari 50 yard 10 = berjalan dengan bantuan lebih dari 50 yard 15 = mandiri (meskipun menggunakan alat bantu) Menaiki /menuruni tangga 0 = tidak mampu 5 = memerlukan bantuan 10 = mandiri Jumlah Interpretasi : 0 - 20 = ketergantungan penuh 21 - 61 = ketergantungan berat 62 - 90= ketergantungan moderat 91 - 99= ketergantungan ringan 100 = mandiri D. Integumen Tidak dilakukan.



15



15



10



85



C. UNDERLYING PROCESS Ateroskleros is



Predisposisi: pola makan, aktivitas fisik, dll.



Trombus Embolus Menyumbat p. darah arteri Penurunan distribusi O2 & glukosa Iskemia Penurunan pembentukan ATP Kebutuhan energi tdk tercukupi Kematian sel saraf Pelvic tilt, bridging Passive, assisted, resisted, free active



Kelemahan otot



Gangguan bicara



Gg. fungsional otak (stroke iskemik)



Gg. postural control



Gerakan asosiasi & kompensasi



Penekanan jar. subacromi al



Defisit neurologis



Hip strategy



Peurunan propriocep tive



Penurunan keseimbangan & koordinasi



G.pola jalan



Tumpuan sisi sehat



Circumduction gait



Ankle strategy, lat. Jalan



Spasme otot



SAIS



Stretching, mob. Scapula, reaching



Peningkatan aktivitas traktus vestibulospinal dan retikulospinal medial



Spastisitas Penurunan kemampuan fungsional



Shoulder pain



Penurunan inhibisi traktus retikolospinal dorsalis



Disorientasi CHOR



overuse e



TW



OT



D. DIAGNOSIS FISIOTERAPI 1. Impairment (Body Structure & Body Function)  Hipoksia akibat thrombus/embolus menyebabkan kerusakan pada area kortek (dorsolateral system) sehingga berdampak pada kelemahan ekstremitas atas dan bawah dextra. 



Adanya kelemahan otot dan penurunan fungsi proprioceptive menyebabkan gangguan keseimbangan dan koordinasi.







Hilangnya inhisibi dari traktus retikolospinal dorsal terhadap traktus vestibulospial dan retikulospinal medial menyebabkan timbulnya spastisitas.







Bahu kiri dan kanan tidak simetris, bahu kanan dalam posisi depresi dan retraksi berkaitan dengan disorientasi sisi lesi.







Disorientasi sisi lesi menyebabkan tumpuan lebih dominan sisi sehat (sinistra) saat berdiri dan jalan.







Gerakan asosiasi dan kompensasi menyebabkan spasme otot.







Problem pada ankle strategy menyebabkan pasien menggunakan hip strategy pada fase swing sehingga memicu gerakan circumduction pada hip dextra.







Adanya imbalance muscle pada knee dan kemampuan kontraksi eksentrik pada quadriceps yang masih belum maksimal menyebabkan terjadinya “locking” pada knee dextra saat fase stand.







Impingement pada area subacromial menyebabkan timbulnya nyeri pada gerakan shoulder dextra.



2. Functional Limitation  Penurunan kemampuan fungsional (lihat indeks barthel) seperti makan, mandi, berpakaian dan lain-lain. 3. Participation Restriction  Pasien mengalami hambatan dalam pekerjaannya.  Pasien mengalami hambatan dalam kegiatan sembahyang seperti saat sembahyang di gereja.



E. PROGRAM FISIOTERAPI 1. Tujuan Jangka Pendek - Mengurangi spasme - Membangun orientasi sisi lesi (dextra) - Aktivasi anti gravity muscle



-



Memelihara dan meningkatkan kekuatan otot Mengurangi shoulder pain



2. Tujuan Jangka Panjang - Mencegah kontraktur jaringan lunak - Mencegah terjadinya frozen shoulder - Memelihara dan meningkatkan kemampuan fungsional pasien yang mengalami penurunan seperti makan, mandi, berpakaian dan lain-lain. F. TEKNOLOGI INTERVENSI FISIOTERAPI 1. Stretching (aktif dan pasif) Tujuan : mencegah kontraktur jaringan lunak dan release spasme Posisi px : tidur terlentang. Posisi FT’s: berada di samping px. Pelaksanaan: FT’s melakukan stretching secara pasif dan active pada extremitas atas dan bawah sisi lesi dan sehat. Ulangi 8 kali pengulangan. 2. Passive, assisted, resisted dan free active exercise Tujuan : mengenalkan gerakan, memfasilitasi kerja otot, meningkatkan kekuatan otot dan memelihara kekuatan otot pada extremitas atas dan bawah. Posisi px : tidur terlentang Posisi FT’s: berada di samping px. Pelaksanaan: FT’s melakukan gerakan pasif terlebih dahulu pada region/otot target yang akan di latih. Setelah pasien mulai paham gerakannya, FT’s mengintruksikan pasien untuk melakukan gerakan tersebut dan FT’s hanya memberikan assisted, setelah itu pasien di instruksikan untuk melakukan gerakan yang sama dan FT’s memberikan tahanan menyesuaikan kekauatan pasien. Kemudia px di instruksikan untuk melakukan gerakan tersebut tanpa adanya bantuan atau tahanan. 3. Pelvic tilt exercise Tujuan : aktivasi core muscle. Posisi pasien: tidur terlentang Posisi FT’s: berada di samping pasien Pelaksanaan: FT’s menstimulasi m. transversus abdominis, lakukan pelvic tilt anteriorposterior. 4. Bridging Tujuan : aktivasi gluteal muscle Posisi px : tidur terlentang Posisi FT’s: berada di samping px. Peaksanaan: FT’s memberikan stimulasi pada area gluteal untuk melakukan gerakan bridging yang sebelumnya di awali dengan core on. Ulangi 8 kali. 5. Mobilisasi scapula Tujuan : meningkatkan mobilitas scapula, release muscle spasme.



6.



7.



8.



9.



Posisi px : duduk di kursi Posisi FT’s: berada di samping px. Pelaksanaan: FT’s melakukan mobilisasi pada scapula dextra dengan arah gerakan scapula antero-lateral dan postero medial. Ulangi 8 kali. Latihan posisi duduk dengan CHOR Tujuan : membangun orientasi pasien dengan memanfaatkan kontak dari tangan px. Posisi px : duduk dengan posisi kedua tangan berada pada meja. Posisi FT’s: berada di samping px. Pelaksanaan: FT’s memfasilitasi trunk px agar duduk tegak dan berada pada alignment yang tepat dan sekaligus mambangun orientasi pada sisi lesi. Latihan reaching Tujuan : melatih pola meraih pada lengan kanan px. Posisi px : duduk di kursi. Posisi FT’s: berada di samping px. Pelaksanaan: FT’s memfasilitasi gerakan reaching yang dilakukan px. Ulangi 8 kali. Ankle strategy exc Tujuan : aktivasi fungsi ankle Posisi px : berdiri Posisi FT’s: berada di samping px. Pelaksanaan: FT’s memberikan latihan ankle strategy yang berfokus pada ankle dextra dengan posisi berdiri dan FT’s memfasilitasi control gerakan pada ankle dengan memanfaatkan dorongan pada tubuh pasien. Latihan jalan Tujuan : membentuk pola jalan yang benar untuk menghindari locking pada fase stand. Posisi px : berdiri Posisi FT’s: berada di samping px. Pelaksanaan: FT’s berada di samping px dan memberiksan fiksasi pada lengan kanan pasien untuk mencegah gerakan fleksi saat berjalan. G. EVALUASI DAN TINDAK LANJUT 1. Pemeriksaan kekuatan otot dengan MMT Sendi Kelompok otot T0 (23-6-2018) Shoulder Fleksor 3Ekstensor 4Abduktor 3Adduktor 4Endorotator 3+ Eksorotator 3Elbow Fleksor 4Ekstensor 3+ Supinator 3 Pronator 3



T1 (23-6-2018) 34343+ 343+ 3 3



Wrist



Finger Hip



Knee Ankle



Toes



Dorsi fleksor Palmar fleksor Radial deviator Ulnar deviator Fleksor Ekstensor Fleksor Ekstensor Abduktor Adduktor Endorotator Eksorotator Fleksor Ekstensor Dorsi fleksor Plantar fleksor Evertor Invertor Fleksor Ekstensor



2. Evaluasi spasme otot Otot m. upper trapezius dextra m. upper trapezius sinistra m. levator scapula dextra m. levator scapula sinistra m. rhomboideus dextra m. pectoralis major dextra



2+ 3 223 1 4 4 4 4 4 4 44 33+ 1 33 1



T0 (23-6-2018) + + + + + +



2+ 3 223 1 4 4 4 4 4 4 44 33+ 1 33 1



T1 (23-6-2018) + + + + + +



3. Evaluasi nyeri dengan VAS Nyeri Nyeri diam Nyeri tekan Nyeri gerak (shoulder dextra): Fleksi Ekstensi Abduksi Adduksi Endorotasi Eksorotasi



T0 (23-6-2018) 0 mm 0 mm



T1 (23-6-2018) 0 mm 0 mm



21 mm 0 mm 18 mm 0 mm 0 mm 15 mm



21 mm 0 mm 18 mm 0 mm 0 mm 15 mm



4. Evaluasi keseimbangan dengan Berg Balance Scale No Item T0 (23-6-2018)



T1 (23-6-2018)



1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.



Duduk ke berdiri Berdiri tak tersangga Duduk tak tersangga Berdiri ke duduk Transfer/berpindah Berdiri dengan mata tertutup Berdiri dengan kedua kaki rapat Meraih ke depan dengan lengan terulur maksimal Mengambil objek dari lantai Berbalik untuk melihat ke belakang Berbalik 360 derajat Menempatkan kaki bergantian ke blok (step stool) Berdiri dengan satu kaki di depan kaki yang lain Berdiri satu kaki Total



5. Evaluasi koordinasi Test Alternate finger to (mata terbuka) Alternate finger to (mata tertutup) Alternate heel to (mata terbuka) Alternate heel to (mata tertutup)



3 4 4 4 4 3 2 2



3 4 4 4 4 3 2 2



3 4 2 1



3 4 2 1



1



1



1 38



1 38



nose



T0 (23-6-2018) NT



T1 (23-6-2018) NT



nose



NT



NT



knee



5



5



knee



2



2



6. Evaluasi kemampuan fungsional dengan indeks barthel Indeks Barthel T0 (23-6-2018) T1 (23-6-2018) Skor total 85 (ketergantungan 85 (ketergantungan moderat) moderat) Jakarta, Juni 2018 Clinical Educator



Abdul Matin, SST.FT