SK Istirahat [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI



DINAS KESEHATAN BANYUWANGI UPTD PUSKESMAS GITIK



JL. RAYA SEMPI NO. 24 TELP. (0333) 631118 ROGOJAMPI



SURAT KETERANGAN SAKIT No. : 445 / / 429 .112.13 / 2022 Yang bertanda tangan di bawah ini , menerangkan dengan sebenarnya bahwa : Nama : ................................................................................................................. Umur : ................................................................................................................. Jenis Kelamin : ................................................................................................................. Pekerjaan : ................................................................................................................. Alamat : ................................................................................................................. Pada pemeriksaan fisik saat ini yang bersangkutan kesehatannya terganggu / hamil / bersalin, untuk itu perlu istirahat selama ( ) hari / bulan terhitung mulai tanggal _____________________ s/d ___________________ Demikian surat keterangan ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Rogojampi , Pemeriksa



2022



drg.WENY ANDRIYANI 199001212019032004



PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI



DINAS KESEHATAN BANYUWANGI UPTD PUSKESMAS GITIK



JL. RAYA SEMPI NO. 24 TELP. (0333) 631118 ROGOJAMPI SURAT KETERANGAN SAKIT No. : 445 / / 429 .112.13 / 2022 Yang bertanda tangan di bawah ini , menerangkan dengan sebenarnya bahwa : Nama : ................................................................................................................. Umur : ................................................................................................................. Jenis Kelamin : ................................................................................................................. Pekerjaan : ................................................................................................................. Alamat : ................................................................................................................. ................................................................................................................ Pada pemeriksaan fisik saat ini yang bersangkutan kesehatannya terganggu / hamil / bersalin, untuk itu perlu istirahat selama ( ) hari / bulan terhitung mulai tanggal _____________________ s/d ___________________ Demikian surat keterangan ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Rogojampi , Pemeriksa



2022



drg.WENY ANDRIYANI 199001212019032004



PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI



DINAS KESEHATAN BANYUWANGI UPTD PUSKESMAS GITIK



JL. RAYA SEMPI NO. 24 TELP. (0333) 631118 ROGOJAMPI



SURAT KETERANGAN BEROBAT No. : 445 / / 429 .112.13 / 2021 Yang bertanda tangan di bawah ini , menerangkan dengan sebenarnya bahwa : Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat



: : : : :



Pada pemeriksaan fisik saat ini yang bersangkutan Demikian surat keterangan ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.



Rogojampi , 2022 Pemeriksa drg.WENY ANDRIYANI 199001212019032004



PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI



DINAS KESEHATAN BANYUWANGI UPTD PUSKESMAS GITIK



JL. RAYA SEMPI NO. 24 TELP. (0333) 631118 ROGOJAMPI



SURAT PENGANTAR No. : 445 / / 429 .112.13 / 2022 Kepada Yth. T.S dr. : Bagian : RS : Dengan hormat, Bersama ini mohon konsul dan pertolongan selanjutnya pada penderita : Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Diagnosa Terapi yg telah diberikan



: : : : : :



Atas bantuan dan perhatiannya kami ucapkan terima kasih



Rogojampi , Pemeriksa



2022



drg.WENY ANDRIYANI 199001212019032004