SK Pedoman PMKP Tahun 2022 Ori [PDF]

Citation preview

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01 RUMAH SAKIT TINGKAT IV IM 07.01 KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT TK. IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE NOMOR : KEP / 816 / IV / 2022 TENTANG PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT TK. IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE KEPALA RUMAH SAKIT TK. IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE Menimbang :



a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di lingkungan Rumah Sakit TK. IV IM 07.01 Lhokseumawe yang efektif dan efisien sesuai dengan standar pelayanan yang berlaku; b. Bahwa sehubungan dengan huruf a di atas, perlu menetapkan pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit TK. IV IM 07.01 Lhokseumawe;



Mengingat :



1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun



2004



tentang



Praktik



Kedokteran; 2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan; 3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit; 4. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik; 5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 129/MENKES/PER/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit; 6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 659/ MENKES/ PER/ VIII/ 2009 tentang Rumah Sakit Indonesia Kelas Dunia; 7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438/ MENKES/ PER/ IX/ 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran; 8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755/ MENKES/ PER/ IV/ 2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik; 9. Peraturan



Menteri



Kesehatan



Nomor



179/MENKES/2016



tentang Kamus Indikator Kinerja Rumah Sakit



10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien; 11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 tahun 2017 tentang Akreditasi Rumah Sakit. 12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 80 tahun 2020 tentang Komite Mutu Rumah Sakit Menetapkan : KEPUTUSAN



KEPALA



RUMAH



SAKIT



TK.



IV



IM



07.01



LHOKSEUMAWE TENTANG PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT TK. IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE Kesatu



: Pedoman Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit TK. IV IM 07.01 Lhokseumawe sebagai acuan dalam penyelenggaraan pelayanan di Rumah Sakit TK. IV IM 07.01 Lhokseumawe;



Kedua



: Pedoman PMKP di Rumah Sakit TK. IV IM 07.01 Lhokseumawe yang di desain meliputi sebagai berikut :



Di tetapkan di: Lhokseumawe Pada tanggal: 15 April 2022 Kepala Rumkit TK IV IM 07.01,



dr. Arif Puguh Santoso Sp,PD M,Kes Mayor Ckm NRP 11030001780475



BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan ini yang dimaksud dengan: 1. Komite Mutu Rumah Sakit yang selanjutnya disebut Komite Mutu adalah unsur organisasi non struktural yang membantu kepala atau direktur rumah sakit dalam mengelola dan memandu program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, serta mempertahankan standar pelayanan rumah sakit. 2. Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat 3. Kepala atau Direktur Rumah Sakit adalah pimpinan tertinggi di Rumah Sakit yang bertugas memimpin penyelenggaraan Rumah Sakit. Pasal 2 1. Setiap Rumah Sakit wajib menyelenggarakan tata kelola mutu. 2. mutu Rumah Sakit dan mempertahankan standar pelayanan Rumah Sakit. Pasal 3 1. Tata kelola mutu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan untuk meningkatkan Penyelenggaraan tata kelola mutu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 dapat dilakukan melalui pembentukan Komite Mutu sesuai dengan kebutuhan, ketersediaan sumber daya, dan beban kerja Rumah Sakit.



BAB II ORGANISASI Pasal 4 1. Komite Mutu dibentuk oleh Kepala atau Direktur Rumah Sakit dan ditetapkan dengan surat keputusan. 2. Komite Mutu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berada di bawah dan bertanggung jawab kepada Kepala atau Direktur Rumah Sakit. Pasal 5 1. Susunan organisasi Komite Mutu paling sedikit terdiri atas: a. ketua; b. sekretaris; dan c. anggota. 2. Ketua dan sekretaris sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a dan huruf b merangkap sebagai anggota. 3. Ketua sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a tidak boleh merangkap sebagai pejabat struktural di Rumah Sakit. 4. Ketua, sekretaris, dan anggota Komite Mutu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipilih dan diangkat oleh Kepala atau Direktur Rumah Sakit. Pasal 6 1. Keanggotaan Komite Mutu paling sedikit terdiri atas: a. tenaga medis; b. tenaga keperawatan; c. tenaga kesehatan lain; dan d. tenaga non kesehatan. 2. Jumlah personil keanggotaan Komite Mutu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disesuaikan dengan kemampuan dan ketersediaan sumber daya manusia Rumah Sakit.



Pasal 7 1. Keanggotaan Komite Mutu diangkat dan diberhentikan oleh Kepala atau Direktur Rumah Sakit. 2. Untuk diangkat menjadi anggota Komite Mutu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus memenuhi persyaratan: a. Tidak pernah melakukan perbuatan tercela; b. Sehat jasmani dan jiwa; c. Memiliki



pengetahuan



dan/atau



pengalaman



bekerja



dalam



penyelenggaraan mutu Rumah Sakit; d. Bersedia bekerja sebagai anggota Komite Mutu; dan e. Memiliki komitmen terhadap peningkatan mutu, keselamatan pasien, dan manajemen risiko di Rumah Sakit. 3. Masa kerja keanggotaan Komite Mutu berlaku untuk jangka waktu 3 (tiga) tahun dan dapat diangkat kembali setelah memenuhi persyaratan. Pasal 8 1. Kepala atau Direktur Rumah Sakit dapat memberhentikan anggota Komite Mutu



sebelum



habis



masa



kerjanya



yang



disertai



dengan



alasan



pemberhentian. 2. Alasan pemberhentian sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi: a. Tidak melaksanakan tugas dengan baik; b. Melanggar etika; c. Terlibat dalam tindakan yang merugikan Rumah Sakit; dan/atau d. Dipidana karena melakukan tindak pidana kejahatan berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap. 3. Pemberhentian anggota Komite Mutu sebagai mana dimaksud pada ayat (1) diberitahukan secara tertulis oleh Kepala atau Direktur Rumah Sakit kepada Ketua dan /atau anggota yang diberhentikan.



Pasal 9 1. Dalam rangka efektifitas dan efisiensi penyelenggaraan tata kelola mutu Rumah Sakit, komite lainnya yang melaksanakan fungsi manajemen risiko dan keselamatan pasien dapat diintegrasikan dengan Komite Mutu. 2. Integrasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan membentuk subkomite. Pasal 10 1. Komite Mutu bertugas membantu Kepala atau Direktur Rumah Sakit dalam pelaksanaan dan evaluasi peningkatan mutu, keselamatan pasien, dan manajemen risiko di Rumah Sakit. 2. Dalam melaksanakan tugas pelaksanaan dan evaluasi peningkatan mutu, Komite Mutu memiliki fungsi: a. Penyusunan kebijakan, pedoman dan program kerja terkait pengelolaan dan penerapan program mutu pelayanan Rumah Sakit; b. Pemberian masukan dan pertimbangan kepada Kepala atau Direktur Rumah Sakit terkait perbaikanmutu tingkat Rumah Sakit; c. Pemilihan prioritas perbaikan tingkat Rumah Sakit dan pengukuran indikator tingkat Rumah Sakit serta menindak lanjuti hasil capaian indikator tersebut; d. Pemantauan dan memandu penerapan programmutu di unit kerja; e. Pemantauandan memandu unit kerja dalam memilih prioritas perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu, dan menindak lanjuti hasil capaian indikatormutu; f. Fasilitasi penyusunan profil indikator mutu daninstrumen untuk pengumpulan data; g. Fasilitasi pengumpulan data, analisiscapaian,validasi dan pelaporan data dari seluruh unit kerja; h. Pengumpulan



data,



analisis



capaian,



validasi,



danpelaporan



data



indikatorprioritas Rumah Sakitdan indikator mutu nasional Rumah Sakit; i. Koordinasi dan komunikasi dengan komite medis dankomite lainnya, satuan pemeriksaan internal,danunit kerja lainnya yang terkait, serta staf; j. Pelaksanaan dukungan untuk implementasi budaya mutu di Rumah Sakit; k. Pengkajian standar mutu pelayanan di Rumah Sakit terhadap pelayanan, pendidikan, dan penelitian;



l. Penyelenggaraan pelatihan peningkatan mutu; dan m. Penyusunan laporan pelakasanaan program peningkatan mutu. 3. Dalam



melaksanakan



tugas



pelaksanaan



dan



evaluasi



keselamatan



pasien,Komite Mutu memiliki fungsi: a. Penyusunan kebijakan, pedoman, dan program kerjaterkait keselamatan pasien Rumah Sakit; b. Pemberian masukan dan pertimbangan kepada Kepala atau Direktur rumah Sakit dalam rangka pengambilan kebijakan keselamatan pasien; c. Pemantauan dan memandu penerapan keselamatanpasien di unit kerja; d. Motivasi,edukasi, konsultasi, pemantauan danpenilaian tentang penerapan program keselamatanpasien; e. Pencatatan, analisis, dan pelaporan insiden, termasuk melakukan Root Cause Analysis (RCA), dan pemberian solusi untuk meningkatkan keselamatan pasien; f. Pelaporan insiden secara kontinu sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. g. Melaksanakan pelatihan keselamatan pasien;dan h. Penyusunan laporan pelakasanaan program keselamatan pasien. 4. Dalam melaksanakan tugas pelaksanaan dan evaluasi manajemen risiko, Komite Mutu memiliki fungsi: a. Penyusunan kebijakan, pedoman dan program kerjaterkait manajemen risiko Rumah Sakit; b. Pemberian masukan dan pertimbangan kepada Kepala atau Direktur Rumah Sakit terkait manajemen risiko di Rumah Sakit; c. Pemantauandan memandu penerapan manajemen risiko di unit kerja; d. Pemberian usulan atas profil risiko dan rencana penanganannya; e. Pelaksanaan dan pelaporan rencana penanganan risiko sesuai lingkup tugasnya; f. Pemberian usulan rencana kontingensi apabila kondisi yang tidak normal terjadi; g. Pelaksanaan penanganan risiko tinggi; h. Pelaksanaan pelatihan manajemen risiko; dan i. Penyusunanlaporan pelaksanaan programmanajemen risiko.



5. Selain melaksanakan fungsi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) sampai dengan ayat (4), Komite Mutu juga melaksanakan fungsi persiapan dan penyelenggaraan akreditasi Rumah Sakit. Pasal 11 1. Dalam melaksanakan tugas dan fungsi sebagaimanadimaksud dalam Pasal 10, Komite Mutu dapat dibantu oleh tim yang bersifat ad hoc yang terdiri atas komite atau unit kerja lain,dan pakar/ahli yang terkait. 2. Tim yang bersifat ad hoc sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh Kepala atau Direktur Rumah Sakit berdasarkan usulan ketua Komite Mutu. Pasal 12 1. Hasil pelaksanaan tugas dan fungsi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 dilaporkan secara tertulis kepada Kepala atau Direktur Rumah Sakit disertai rekomendasi, paling sedikit setiap 3 (tiga) bulan atau sewaktu-waktu bila diperlukan. 2. Kepala atau Direktur Rumah Sakit sebagaimana dimaksud pada ayat (1) melaporkan hasil kegiatan penyelenggaraan mutu kepada pemilik Rumah Sakit,atau dewan pengawas Rumah Sakit bagi Rumah Sakit milik pemerintah pusat dan pemerintah daerah. 3. Pemilik atau dewan pengawas Rumah Sakit sebagaimana dimaksud pada ayat (2) memberikan umpan balik berupa rekomendasi kepada Kepala atau Direktur Rumah Sakit untuk ditindak lanjuti. Pasal 13 1. Dalam rangka meningkatkan kinerja pelaksanaan tugas dan fungsi Komite Mutu, dapat dilakukan upaya peningkatan kapasitas keanggotaan Komite Mutu. 2. Upaya



peningkatan



kapasitas



sebagaimana



dimaksudpada



ayat



(1)



dilaksanakan melalui pelatihan oleh pemerintah pusat, pemerintah daerah, atau Rumah Sakit sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.



BAB III PENYELENGGARAAN Pasal 14 Kepala atau Direktur Rumah Sakit menetapkan kebijakan,prosedur,dan sumber daya yang diperlukan untuk menjalankan tugas dan fungsi Komite Mutu. Pasal 15 1. Komite Mutu dalam melaksanakan tugas dan fungsinya, dapat berkoordinasi dengan unsur komite medis, komite keperawatan, komite pencegahan dan pengendalian infeksi, komite etik dan hukum, dan unsur organisasi atau unit kerja terkait lainnya. 2. Koordinasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan melalui tata hubungan kerja penyelenggaraan mutu di Rumah Sakit yang ditetapkan oleh Kepala atau Direktur Rumah Sakit. 3. Tata hubungan kerja sebagaimana dimaksud pada ayat (2) meliputi: a. Tata hubungan kerja dalam penerapan peningkatan mutu Rumah Sakit; b. Tata hubungan kerja dalam penerapan keselamatan pasien; dan c. Tata hubungan kerja dalam penerapan manajemen risiko. BAB IV PENDANAAN Pasal 16 1. Pendanaan Komite Mutu bersumber dari anggaran Rumah Sakit. 2. Pendanaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) digunakan untuk pelaksanaan tugas dan fungsi serta insentif anggota Komite Mutu. 3. Insentif sebagaimana dimaksud pada ayat (2) sesuai dengan kemampuan keuangan Rumah Sakit.



BAB V PEMBINAAN DAN PENGAWASAN Pasal 17 1. Pembinaan dan pengawasan penyelengaraan Komite Mutu dilakukan oleh Menteri, kepala dinas kesehatan 2. Dalam melakukan pembinaan dan pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Menteri,kepala dinas kesehatan daerah provinsi, dan kepala dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dapat melibatkan perhimpunan, organisasi profesi, dan/atau asosiasi Rumah Sakit. 3. Pembinaan dan pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan melalui: a. Advokasi, sosialisasi, supervisi, konsultasi,dan bimbingan teknis; b. Peningkatan kapasitas sumber daya manusia;dan/atau c. Monitoring dan evaluasi. BAB VI KETENTUAN PERALIHAN Pasal 18 Rumah Sakit yang telah menyelenggarakan Komite Mutu Rumah Sakit sebelum Peraturan Menteri ini diundangkan, harus mengikuti ketentuan dalam Peraturan Menteri ini palingl ambat 1 (satu) tahun sejak Peraturan Menteri ini diundangkan.



BAB VII KETENTUAN PENUTUP Pasal 19 Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Ketiga



: Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diadakan perbaikan/perubahan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya



Di tetapkan di: Lhokseumawe Pada tanggal: 15 April 2022 Kepala Rumkit Tk IV IM 07.01



dr. Arif Puguh Santoso Sp,PD,M,Kes Mayor Ckm NRP 11030001780475



BAB I PENDAHULUAN Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal, sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari Tujuan Nasional.



Untuk itu perlu ditingkatkan upaya guna memperluas dan



mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan mutu yang baik dan biaya yang terjangkau. Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah. Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu termasuk pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan Rumah Sakit maka fungsi pelayanan Rumah Sakit TK IV IM 07.01 Lhokseumawe



secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif



dan efisien serta memberi kepuasan kepada pasien, keluarga maupun masyarakat. Agar upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit dapat seperti yang diharapkan maka perlu disusun Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit TK IV IM 07.01 Lhokseumawe. Buku pedoman tersebut merupakan konsep dan program peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit TK IV IM 07.01 Lhokseumawe, yang disusun sebagai acuan bagi pengelola Rumah Sakit TK IV IM 07.01 Lhokseumawe



dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan



Rumah Sakit. Dalam buku panduan ini diuraikan tentang prinsip upaya peningkatan mutu, langkah-langkah pelaksanaannya dan dilengkapi dengan indikator mutu.



BAB II SEJARAH PERKEMBANGAN UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan sebenarnya bukanlah hal yang baru. Pada tahun (1820–1910) Florence Nightingale seorang perawat dari Inggris menekankan pada aspek-aspek keperawatan pada peningkatan mutu pelayanan. Salah satu ajarannya yang terkenal sampai sekarang adalah “ hospital should do the patient no harm”, Rumah Sakit



jangan sampai merugikan atau



mencelakakan pasien. Di Amerika Serikat, upaya peningkatan mutu pelayanan medik dimulai oleh ahli bedah Dr. E.A.Codman dari Boston dalam tahun 1917. Dr.E.A Codman dan beberapa ahli bedah lain kecewa dengan hasil operasi yang seringkali buruk, karena seringnya terjadi penyulit. Mereka berkesimpulan bahwa penyulit itu terjadi karena kondisi yang tidak memenuhi syarat di Rumah Sakit. Untuk itu perlu ada penilaian dan penyempurnaan tentang segala sesuatu yang terkait dengan pembedahan. Ini adalah upaya pertama yang berusaha mengidentifikasikan masalah klinis, dan kemudian mencari jalan keluarnya. Kelanjutan dari upaya ini pada tahun 1918 The American College of Surgeons (ACS) menyusun suatu Hospital Standardization Programme. Program standarisasi adalah upaya pertama yang terorganisasi dengan tujuan meningkatkan mutu pelayanan. Program ini ternyata sangat berhasil meningkatkan mutu pelayanan sehingga banyak Rumah Sakit tertarik untuk ikut serta.



Dengan



berkembangnya ilmu dan teknologi maka spesialisasi ilmu kedokteran diluar bedah cepat berkembang.



Oleh karena itu program standarisasi perlu diperluas agar



dapat mencakup disiplin lain secara umum. Pada tahun 1951 American College of Surgeon, American College of Physicians, American Hospital Association bekerjasama membentuk suatu Joint Commision on Accreditation of Hospital (JCAH) suatu badan gabungan untuk menilai dan mengakreditasi Rumah Sakit . Pada akhir tahun 1960 JCAH tidak lagi hanya menentukan syarat minimal dan essensial untuk mengatasi kelemahan-kelemahan yang ada di Rumah Sakit, namun telah memacu Rumah Sakit agar memberikan mutu pelayanan yang setinggi-tingginya sesuai dengan sumber daya yang ada. Untuk memenuhi tuntutan



yang baru ini antara tahun 1953-1965 standar akreditasi direvisi enam kali, selanjutnya beberapa tahun sekali diadakan revisi. Atas keberhasilan JCAH dalam meningkatkan mutu pelayanan, Pemerintah Federal memberi pengakuan tertinggi dalam mengundangkan “Medicare Act”. Undang-undang ini mengabsahkan akreditasi Rumah Sakit menurut standar yang ditentukan oleh JCAH. Sejak saat itu Rumah Sakit yang tidak diakreditasi oleh JCAH tidak dapat ikut program asuransi kesehatan pemerintah federal (medicare), padahal asuransi di Amerika sangat menentukan utilisasi Rumah Sakit karena hanya 9,3% biaya Rumah Sakit berasal dari pembayaran langsung oleh pasien. Sejak tahun 1979 JCAH membuat standar tambahan, yaitu agar dapat lulus akreditasi suatu Rumah Sakit harus juga mempunyai program pengendalian mutu yang dilaksanakan dengan baik. Di Australia, Australian Council on Hospital Standards (ACHS) didirikan dengan susah payah pada tahun 1971, namun sampai tahun 1981 badan ini baru berhasil beroperasi dalam 3 Negara bagian.



Tetapi lambat laun ACHS dapat



diterima kehadirannya dan diakui manfaatnya dalam upaya peningkatan mutu pelayanan sehingga sekarang kegiatan ACHS telah mencakup semua negara bagian. Pelaksanaan peningkatan mutu di Australia pada dasarnya hampir sama dengan di Amerika. Di Eropa Barat perhatian terhadap peningkatan mutu pelayanan sangat tinggi, namun masalah itu tetap merupakan hal baru dengan konsepsi yang masih agak kabur bagi kebanyakan tenaga profesi kesehatan. Sedangkan pendekatan secara Amerika sukar diterapkan karena perbedaan sistem kesehatan di masingmasing negara di Eropa. Karena itu kantor Regional WHO untuk Eropa pada awal tahun 1980-an mengambil inisiatif untuk membantu negara-negara Eropa mengembangkan pendekatan peningkatan mutu pelayanan disesuaikan dengan sistem pelayanan kesehatan masing-masing. Pada tahun 1982 kantor regional tersebut telah menerbitkan buku tentang upaya meningkatkan mutu dan penyelenggaraan simposium di Utrecht, negeri Belanda tentang metodologi peningkatan mutu pelayanan. Dalam bulan Mei 1983 di Barcelona, Spanyol suatu kelompok kerja yang dibentuk oleh WHO telah mengadakan pertemuan untuk mempelajari peningkatan mutu khusus untuk Eropa. Walaupun secara regional WHO telah melakukan berbagai upaya, namun pada simposium peningkatan mutu pada bulan Mei 1989 terdapat kesan bahwa secara



nasional upaya peningkatan mutu di berbagai negara Eropa Barat masih pada perkembangan awal. Di Asia, negara pertama yang sudah mempunyai program peningkatan mutu dan akreditasi Rumah Sakit secara nasional adalah Taiwan. Negara ini banyak menerapkan metodologi dari Amerika. Sedangkan Malaysia mengembangkan peningkatan mutu pelayanan dengan bantuan konsultan ahli dari Negeri Belanda, Di Indonesia langkah awal yang sangat mendasar dan terarah yang telah dilakukan Departemen Kesehatan dalam rangka upaya peningkatan mutu yaitu penetapan kelas Rumah Sakit pemerintah melalui Surat Keputusan Menteri Kesehatan No.033/Birhup/1972. Secara umum telah ditetapkan beberapa kriteria untuk tiap kelas Rumah Sakit A,B,C,D. Kriteria ini kemudian berkembang menjadi standar-standar.



Kemudian dari tahun ke tahun disusun berbagai standar baik



menyangkut pelayanan, ketenagaan, sarana dan prasarana untuk masing-masing kelas



Rumah



mengeluarkan



Sakit. berbagai



Disamping panduan



standar,



dalam



Departemen



rangka



Kesehatan



meningkatkan



juga



penampilan



pelayanan Rumah Sakit. Sejak tahun 1984 Departemen Kesehatan telah mengembangkan berbagai indikator untuk mengukur dan mengevaluasi penampilan (performance) Rumah Sakit pemerintah kelas C dan Rumah Sakit swasta setara yaitu dalam rangka Hari Kesehatan Nasional. Indikator ini setiap dua tahun ditinjau kembali dan disempurnakan. Evaluasi penampilan untuk tahun 1991 telah dilengkapi dengan indikator kebersihan dan ketertiban Rumah Sakit dan yang dievaluasi selain kelas C juga kelas D dan kelas B serta Rumah Sakit swasta setara. Sedangkan evaluasi penampilan tahun 1992 telah dilengkapi pula dengan instrumen mengukur kemampuan pelayanan. Evaluasi penampilan Rumah Sakit ini merupakan langkah awal dari Konsep Continuous Quality Improvement (CQI). Berbeda dengan konsep QA tradisional dimana dalam monitor dan evaluasi dititik beratkan kepada pencapaian standar, maka pada CQI fokus lebih diarahkan kepada penampilan organisasi melalui penilaian pemilik, manajemen, klinik dan pelayanan penunjang. Perbedaan yang sangat mendasar yaitu keterlibatan seluruh karyawan. Sejalan dengan hal di atas maka Departemen Kesehatan telah mengadakan Pelatihan Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit pada beberapa Rumah Sakit. Berdasarkan data di atas dapat disimpulkan bahwa kesadaran untuk meningkatkan mutu sudah cukup meluas walaupun dalam penerapannya sering ada perbedaan.



BAB III KONSEP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 lHOKSEUMAWE Agar upaya peningkatan mutu di Rumah Sakit TK IV IM 07.01 Lhokseumawe, dapat dilaksanakan secara efektif dan efisien maka diperlukan adanya kesatuan bahasa tentang konsep dasar upaya penigkatan mutu pelayanan. A. MUTU PELAYANAN RS 1. Pengertian mutu Pengertian mutu beraneka ragam dan di bawah ini ada beberapa pengertian yang secara sederhana melukiskan apa hakekat mutu. a. Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa. b. Mutu adalah expertise, atau keahlian dan keterikatan (commitment) yang selalu dicurahkan pada pekerjaan c. Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan pekerjaan. 2. Definisi Mutu Pelayanan RS Adalah



derajat



kesempurnaan



pelayanan



RS



untuk



memenuhi



kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di Rumah Sakit TK IV IM 07.01 Lhokseumawe secara wajar, efisien dan efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai



dengan



norma,



etika,



hukum



dan



sosio



budaya



dengan



memperhatikan keterbatasan dan kemampuan Rumah Sakit TK IV IM 07.01 Lhokseumawe dan masyarakat konsumen. a. Pihak yang Berkepentingan dengan Mutu Banyak pihak yang berkepentingan dengan mutu, yaitu : 1) Konsumen 2) Pembayar/perusahaan/asuransi 3) Manajemen Rumah Sakit TK IV IM 07.01 lhokseumawe 4) Karyawan Rumah Sakit TK IV IM 07.01 Lhokseumawe 5) Masyarakat 6) Pemerintah



7) Ikatan profesi . Setiap kepentingan yang disebut di atas berbeda sudut pandang dan kepentingannya terhadap mutu. Karena itu mutu adalah multi dimensional. 8) Dimensi Mutu Dimensi atau aspeknya adalah : a) Keprofesian b) Efisiensi c) Keamanan Pasien d) Kepuasan Pasien e) Aspek Sosial Budaya



9) Mutu Terkait dengan Struktur, Proses, Outcome Pengukuran



mutu



pelayanan



kesehatan



dapat



diukur



dengan



menggunakan 3 variabel, yaitu : a) Struktur, ialah



segala



sumber daya



yang



diperlukan



untuk



melakukan pelayanan kesehatan, seperti tenaga, dana, obat, fasilitas, peralatan, bahan, teknologi, organisasi, informasi, dan lainlain.



Pelayanan kesehatan yang bermutu memerlukan dukungan



Struktur yang bermutu pula. Hubungan struktur dengan mutu pelayanan kesehatan adalah dalam perencanaan dan penggerakan pelaksanaan pelayanan kesehatan. b) Proses, merupakan aktivitas dalam bekerja, adalah merupakan interaksi profesional antara pemberi pelayanan dengan konsumen (pasien/masyarakat). Proses ini merupakan variabel penilaian mutu yang penting. c) Outcome, ialah hasil pelayanan kesehatan, merupakan perubahan yang



terjadi



pada



konsumen



(pasien/masyarakat),



termasuk



kepuasan dari konsumen tersebut. Rumah Sakit TK IV IM 07.01 Lhokseumawe adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat pakar dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di Rumah Sakit TK IV IM 07.01 lhokseumawe menyangkut berbagai fungsi pelayanan, serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar Rumah Sakit TK IV IM 07.01 Lhokseumawe



mampu melaksanakan fungsi yang demikian kompleks, harus



memiliki sumber daya manusia yang profesional baik di bidang teknis medis



maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, Rumah Sakit TK IV IM 07.01 Lhokseumawe harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu di semua tingkatan. Pengukuran mutu pelayanan kesehatan Rumah Sakit TK IV IM 07.01 Lhokseumawe diawali dengan penilaian akreditasi Rumah Sakit TK II Putri 01.05.01 Hijau yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat Struktur dan proses. Pada kegiatan ini Rumah Sakit TK IV IM 07.01 Lhokseumawe harus menetapkan standar Struktur, proses, output, dan outcome, serta membakukan seluruh standar prosedur yang telah ditetapkan. Rumah Sakit TK IV IM 07.01 Lhokseumawe dipacu untuk dapat menilai diri (self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada latar ukur yang lain, yaitu instrumen mutu pelayanan Rumah Sakit TK IV IM 07.01 Lhokseumawe yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil (output dan outcome). Tanpa mengukur hasil kinerja Rumah Sakit TK IV IM 07.01 Lhokseumawe



tidak dapat diketahui apakah Struktur dan proses yang baik



telah menghasilkan output yang baik pula. Indikator Rumah Sakit TK IV IM 07.01 lhokseumawe disusun dengan tujuan untuk dapat mengukur kinerja mutu Rumah Sakit TK IV IM 07.01 Lhokseumawe secara nyata. B. UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE Upaya



peningkatan



mutu



pelayanan



kesehatan



dapat



diartikan



keseluruhan upaya dan kegiatan secara komprehensif dan integratif memantau dan menilai mutu pelayanan Rumah Skit TK IV IM 07.01 Lhokseumawe, memecahkan masalah-masalah yang ada dan mencari jalan keluarnya, sehingga mutu pelayanan RS akan menjadi lebih baik. Upaya peningkatan mutu pelayanan adalah kegiatan yang bertujuan memberikan asuhan atau pelayanan sebaik-baiknya kepada pasien. Upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit TK IV IM 07.01 Lhokseumawe akan sangat berarti dan efektif bilamana upaya peningkatan mutu menjadi tujuan sehari-hari dari setiap unsur di RS termasuk pimpinan, pelaksana pelayanan langsung dan staf penunjang.



Upaya peningkatan mutu termasuk kegiatan yang melibatkan mutu asuhan atau pelayanan dengan penggunaan sumber daya secara tepat dan efisien. Walaupun disadari bahwa mutu memerlukan biaya, tetapi tidak berarti mutu yang lebih baik selalu memerlukan biaya lebih banyak atau mutu rendah biayanya lebih sedikit. Berdasarkan hal di atas maka disusunlah definisi dan tujuan dari upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit TK IV IM 07.01 Lhokseumawe: 1. Definisi Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan RS Adalah keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif dan integratif yang menyangkut Struktur, proses dan output secara objektif, sistematik dan berlanjut memantau dan menilai mutu dan kewajaran pelayanan terhadap pasien, dan memecahkan masalahmasalah yang terungkapkan sehingga pelayanan yang diberikan di RS berdaya guna dan berhasil guna. a. Tujuan Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan RS Umum :



Meningkatkan pelayanan kesehatan melalui upaya peningkatan mutu pelayanan RS secara efektif dan efisien agar tercapai derajat kesehatan yang optimal.



Khusus:



Tercapainya peningkatan mutu pelayanan RS melalui : a) Optimalisasi tenaga, sarana, dan prasarana. b) Pemberian pelayanan sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan yang dilaksanakan secara menyeluruh dan terpadu sesuai dengan kebutuhan pasien. c) Pemanfaatan teknologi tepat guna, hasil penelitian dan pengembangan pelayanan kesehatan.



1) Indikator mutu Indikator mutu RS meliputi indikator klinik, indikator yang berorientasi pada waktu dan indikator ratio yang berdasarkan pada efektifitas (effectivenes),



efisiensi



(efficiency),



kelayakan (appropriateness).



keselamatan



(safety)



dan



2) Strategi Untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan RS maka disusunlah strategi sebagai berikut : a. Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar dan prinsip mutu pelayanan RS sehingga dapat menerapkan langkah-langkah upaya peningkatan mutu di masing-masing unit kerjanya. b. Memberi prioritas kepada peningkatan kompetensi sumber daya manusia di RS, serta upaya meningkatkan kesejahteraan karyawan. c. Menciptakan budaya mutu di RS, termasuk di dalamnya menyusun program mutu RS dengan pendekatan PDSA cycle. 2. Pendekatan Pemecahan Masalah Pendekatan pemecahan masalah merupakan suatu proses siklus (daur) yang berkesinambungan. Langkah pertama dalam proses siklus ini adalah identifikasi masalah. Identifikasi masalah merupakan bagian sangat penting dari seluruh proses siklus (daur), karena akan menentukan kegiatan-kegiatan selanjutnya dari pendekatan pemecahan masalah ini. Masalah akan timbul apabila : a. Hasil yang dicapai dibandingkan dengan standar yang ada terdapat penyimpangan b. Merasa tidak puas akan penyimpangan tersebut. c. Merasa bertanggung jawab atas penyimpangan tersebut. Dengan telah jelasnya cara memecahkan masalah maka bisa dilakukan tindakan perbaikan. Namun agar pemecahan masalah bisa tuntas, setelah diadakan tindakan perbaikan perlu dinilai kembali apakah masih ada yang tertinggal. Dari penilaian kembali maka akan didapatkan masalah yang telah terpecahkan dan masalah yang masih tetap merupakan masalah sehingga proses siklus akan berulang mulai tahap pertama.



BAB IV PRINSIP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk mengukur mutu pelayanan RS Indikator : Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi. Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan. Indikator yang baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik. Kriteria : Adalah spesifikasi dari indikator. Standar : 1. Tingkat kinerja atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung jawab untuk mempertahankan tingkat kinerja atau kondisi tersebut. 2. Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik. 3. Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu. Dalam



melaksanakan



upaya



peningkatan



mutu



pelayanan



maka



harus



memperhatikan prinsip dasar sebagai berikut: 1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan a. Keprofesian b. Efisiensi c. Keamanan pasien d. Kepuasan pasien e.



Sarana dan lingkungan fisik



2.Indikator yang dipilih a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada Struktur dan proses b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok daripada untuk perorangan.



c. Dapat digunakan untuk membandingkan dengan Rumah Sakit lain, baik di dalam maupun luar negeri. d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk dimonitor e. Didasarkan pada data yang ada. 3. Kriteria yang digunakan Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan mutu tidak baik. 4.



Standar yang digunakan



Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan : a. Acuan dari berbagai sumber b. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan



BAB V PENGENDALIAN KUALITAS PELAYANAN Identifikasi masalah dapat dilakukan dengan menggambarkan diagram sebab akibat atau diagram tulang ikan (fish-bone). Diagram tulang ikan adalah alat untuk menggambarkan penyebab-penyebab suatu masalah secara rinci. Diagram tersebut memfasilitasi proses identifikasi masalah sebagai langkah awal untuk menentukan fokus perbaikan, mengembangkan ide pengumpulan data,



mengenali penyebab



terjadinya masalah dan menganalisa masalah tersebut (Koentjoro, 2007). Diagram tulang ikan diperlihatkan pada gambar 2.



Gambar 2. Diagram Tulang Ikan Langkah-langkah menggambarkan diagram tulang ikan: 1. Masalah yang akan dianalisis diletakkan disebelah kanan (kepala tulang ikan) 2. Komponen struktur dan proses masalah diletakkan pada sirip ikan (manusia, mesin/peralatan, metode, material, lingkungan 3. Kemudian dilakukan diskusi untuk menganalisa penyebab masalah pada setiap komponen struktur dan proses tersebut. Pengendalian adalah keseluruhan fungsi atau kegiatan yang harus dilakukan untuk menjamin tercapainya sasaran perusahaan dalam hal kualitas produk dan jasa pelayanan yang diproduksi. Pengendalian kualitas pelayanan pada dasarnya adalah pengendalian kualitas kerja dan proses kegiatan untuk menciptakan kepuasan pelanggan (quality of customer’s satisfaction) yang dilakukan oleh setiap orang dari setiap bagian di RS.



Pengertian pengendalian kualitas pelayanan di atas mengacu pada siklus pengendalian (control cycle) dengan memutar siklus “Plan-DoStudy-Action” (P-D-SA) = Relaksasi (rencanakan – laksanakan – periksa – aksi).



Pola P-D-S-A ini



dikenal sebagai “siklus Shewart”, karena pertama kali dikemukakan oleh Walter Shewhart beberapa puluh tahun yang lalu.



Namun dalam perkembangannya,



metodologi analisis P-D-S-A lebih sering disebuit “siklus Deming”. Hal ini karena Deming adalah orang yang mempopulerkan penggunaannya dan memperluas penerapannya. Dengan nama apapun itu disebut, P-D-S-A adalah alat yang bermanfaat



untuk



melakukan



perbaikan



secara



terus



menerus (continous



improvement) tanpa berhenti. Konsep P-D-S-A tersebut merupakan panduan bagi setiap manajer untuk proses perbaikan kualitas (quality improvement) secara rerus menerus tanpa berhenti tetapi meningkat ke keadaaan yang lebih baik dan dijalankan di seluruh bagian organisasi, seperti tampak pada gambar 1. Dalam gambar 1 tersebut, pengidentifikasian masalah yang akan dipecahkan dan pencarian sebab-sebabnya serta penetuan tindakan koreksinya, harus selalu didasarkan pada fakta. Hal ini dimaksudkan untuk menghindarkan adanya unsur subyektivitas dan pengambilan keputusan yang terlalu cepat serta keputusan yang bersifat emosional. Selain itu, untuk memudahkan identifikasi masalah yang akan Peningkatan



A C A C



P D



Standar



P D



Pemecahan masalah dan peningkatan



Standar Pemecahan masalah dan peningkatan



Gambar 1. Siklus dan Proses Peningkatan PDSA



dipecahkan dan sebagai patokan perbaikan selanjutnya perusahaan harus menetapkan standar pelayanan. Hubungan pengendalian kualitas pelayanan dengan peningkatan perbaikan berdasarkan siklus P-D-S-A (Relationship between Control and Improvement under



Pla



Stud



D o



Acti on



Follow Correctiv up P-D-S-A Cycle)e diperlihatkan dalam gambar 2. Pengendalian kualitas berdasarkan



siklus P-D-S-A hanya dapat berfungsi jika sistem informasi berjalan dengan baik dan siklus tersebut dapat dijabarkan dalam enam langkah seperti diperlihatkan dalam gambar 3. Gambar 3. Relationship Between Control and Improvement P-D-S-A



Acti on



(6) Mengambil



n



tindakan



(1) Menentukan



Tujuan dan sasaran



Memeriksa akibat



pelaksanaan



(2) Menetapkan Metode untuk Mencapai tujuan Menyelenggarakan



(5) Study



Plan



(4)



Pendidikan dan latihan



Melaksanakan



(3)



pekerjaan



Do



Gambar 4. Siklus PDSA Keenam langkah P-D-S-A yang terdapat dalam gambar 4 di atas dapat dijelaskan sebagai berikut : a. Langkah 1. Menentukan tujuan dan sasaran → Plan Tujuan dan sasaran yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang ditetapkan.



Penetapan sasaran tersebut ditentukan oleh Kepala RS atau



Kepala Divisi.



Penetapan sasaran didasarkan pada data pendukung dan



analisis informasi. Sasaran ditetapkan secara konkret dalam bentuk angka, harus pula diungkapkan dengan maksud tertentu dan disebarkan kepada semua karyawan. Semakin rendah tingkat karyawan yang hendak dicapai oleh penyebaran kebijakan dan tujuan, semakin rinci informasi. b. Langkah 2.



Menentukan metode untuk mencapai tujuan → Plan Penetapan



tujuan dan sasaran dengan tepat belum tentu akan berhasil dicapai tanpa disertai metode yang tepat untuk mencapainya. Metode yang ditetapkan harus rasional, berlaku untuk semua karyawan dan tidak menyulitkan karyawan untuk menggunakannya. Oleh karena itu dalam menetapkan metode yang akan



digunakan perlu pula diikuti dengan penetapan standar kerja yang dapat diterima dan dimengerti oleh semua karyawan. c. Langkah 3.



Menyelenggarakan pendidikan dan latihan → Do Metode untuk



mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja. Agar dapat dipahami oleh petugas terkait, dilakukan program pelatihan para karyawan untuk memahami standar kerja dan program yang ditetapkan. d. Langkah 4.



Melaksanakan pekerjaan →Do Dalam pelaksanaan pekerjaan,



selalu terkait dengan kondisi yang dihadapi dan standar kerja mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu dapat berubah. Oleh karena itu, ketrampilan dan pengalaman para karyawan dapat dijadikan modal dasar untuk mengatasi masalah yang timbul dalam pelaksanaan pekerjaan karena ketidaksempurnaan standar kerja yang telah ditetapkan. e. Langkah 5: Memeriksa akibat pelaksanaan →Study Manajer atau atasan perlu memeriksa apakah pekerjaan dilaksanakan dengan baik atau tidak. Jika segala sesuatu telah sesuai dengan tujuan yang telah ditetapkan dan mengikuti standar kerja, tidak berarti pemeriksaan dapat diabaikan. Hal yang harus disampaikan kepada karyawan adalah atas dasar apa pemeriksaan itu dilakukan. Agar dapat dibedakan manakah penyimpangan dan manakah yang bukan penyimpangan, maka kebijakan dasar, tujuan, metode (standar kerja) dan pendidikan harus dipahami dengan jelas baik oleh karyawan maupun oleh manajer. Untuk mengetahui penyimpangan, dapat dilihat dari akibat yang timbul



dari



pelaksanaan pekerjaan dan setelah itu dapat dilihat dari penyebabnya. f. Langkah 6 : Mengambil tindakan yang tepat →Action Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk menemukan penyimpangan. Jika penyimpangan telah ditemukan, maka penyebab timbulnya penyimpangan harus ditemukan untuk mengambil tindakan yang tepat agar tidak terulang lagi penyimpangan. Menyingkirkan faktor-faktor penyebab yang telah mengakibatkan penyimpangan merupakan konsepsi yang penting dalam pengendalian kualitas pelayanan. Konsep PDSA dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem yang efektif untuk meningkatkan kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas pelayanan yang akan dicapai diperlukan partisipasi semua karyawan, semua bagian dan semua proses. Partisipasi semua karyawan dalam pengendalian kualitas pelayanan



diperlukan kesungguhan (sincerety), yaitu sikap yang menolak adanya tujuan yang semata-mata hanya berguna bagi diri sendiri atau menolak cara berfikir dan berbuat yang semata-mata bersifat pragmatis. Dalam sikap kesungguhan tersebut yang dipentingkan bukan hanya sasaran yang akan dicapai, melainkan juga cara bertindak seseorang untuk mencapai sasaran tersebut. Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan mencakup semua jenis kelompok karyawan yang secara bersama-sama merasa bertanggung jawab atas kualitas pelayanan dalam kelompoknya. Partisipasi semua proses dalam pengendalian kualitas pelayanan dimaksudkan adalah pengendalian tidak hanya terhadap output, tetapi terhadap hasil setiap proses. Proses pelayanan akan menghasilkan suatu pelayanan berkualitas tinggi, hanya mungkin dapat dicapai jika terdapat pengendalian kualitas dalam setiap tahapan dari proses. Dimana dalam setiap tahapan proses dapat dijamin adanya keterpaduan, kerjasama yang baik antara kelompok karyawan dengan manajemen, sebagai tanggung jawab bersama untuk menghasilkan kualitas hasil kerja dari kelompok, sebagai mata rantai dari suatu proses.



BAB VI PENCATATAN DAN PELAPORAN 1. Setiap unit/bagian wajib melaksanakan kegiatan pemenuhan indikator kinerja manajerial



dan



mutu



yang



sudah



ditetapkan



sesuai



dengan



kebijakan/pedoman/acuan yang digunakan di rumah sakit. 2. Setiap unit/bagian wajib melaporkan kegiatan pemenuhan indikator manajerial dan mutu yang sudah ditetapkan.



kinerja



3. Seluruh unit rumah sakit melaporkan hasil pencatatan tersebut kepada Komite Mutu setiap bulan 4. Komite Mutu Rumah Sakit TK IV IM 07.01 Lhokseumawe melakukan pencatatan kegiatan yang telah dilakukan dan membuat laporan kegiatan kepada Direktur Rumah Sakit secara berkala.



BAB VII MONITORING DAN EVALUASI 1. Seluruh jajaran manajemen Rumah Sakit TK IV IM 07.01 Lhokseumawe secara berkala melakukan monitoring dan evaluasi program keselamatan pasien yang dilaksanakan oleh Komite Mutu Rumah Sakit TK IV IM 07.01 Lhokseumawe 2. Komite Mutu Rumah Sakit TK IV IM 07.01 Lhokseumawe secara berkala (paling lama 2 tahun) melakukan evaluasi pedoman, kebijakan dan prosedur keselamatan pasien yang dipergunakan di Rumah Sakit TK IV IM 07.01 Lhokseumawe



3. Komite Mutu Rumah Sakit TK IV IM 07.01 Lhokseumawe



melakukan evaluasi



kegiatan setiap 3 bulan dan membuat tindak lanjutnya



Ditetapkan di lhokseumawe Pada tanggal,15 April 2022



dr.Arif Puguh Santoso Sp,PD,M,Kes Mayor Ckm NRP 11030001780475