SK Pedoman Rekam Medis [PDF]

Citation preview

KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK ALIF MEDIKA JOMBANG NOMOR : 021-KAM.K17-06.21 TENTANG PEDOMAN REKAM MEDIS PENANGGUNG JAWAB KLINIK ALIF MEDIKA JOMBANG, Menimbang : a. bahwa dalam pelaksanaan pelayanan kesehatan diperlukan sebuah pedoman sistem rekam medis yang berisi proses asuhan, catatan perkembangan pasien, manajemen sebagai dokumentasi yang sah secara hukum, riset dan pendidikan untuk menjamin kesehatan yang bertanggung jawab dan berkesinambungan; b. bahwa rekam medis sebagai dokumen yang sah harus memiliki pedoman retensi (penyimpanan) yang konsisten dengan kerahasiaan dan keamanan penyimpanan; c. bahwa untuk mencukupi sebagaimana dimaksud pada huruf a dan b maka pedoman rekam medis perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan Penanggung Jawab Klinik Alif Medika. Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 44, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 2. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2016 tentang Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 229); 3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 37 Tahun 2012 tentang Penyelenggaraan Laboratorium di Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 1118); 4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 55 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 1128); 5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2014 tentang Klinik (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 232); 6. Peraturan Menteri Kesehatan no 46 tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 1049); 7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 39 Tahun 2016 tentang Pedoman Penyelenggaraan Program Indonesia Sehat Dengan Pendekatan Keluarga (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1223); 8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1475); 9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang Pedoman Keselamatan Pasien (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 308);



10. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur nomor 2 Tahun 2016 tentang Upaya Kesehatan; 11. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 24 Tahun 2016 tentang Tugas pokok dan Fungsi Dinas Kesehatan; 12. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang Nomor 188/0019/415.17/2017 Tentang Standar Pelayanan Minimal. MEMUTUSKAN : Menetapkan : KESATU : KEDUA



:



KETIGA



:



Keputusan Penanggung Jawab Klinik Alif Medika Tentang Pedoman Rekam Medis; Ketentuan pedoman rekam medis Klinik Alif Medika sebagaimana Diktum Kesatu, tercantum dalam lampiran dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini; Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dalam Keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. . Ditetapkan Pada tanggal



: di Jombang : 17 Juni 2021



PENANGGUNG JAWAB KLINIK ALIF MEDIKA



dr. HARIYANTI



Lampiran :



Keputusan Penanggung Jawab Klinik Alif Medika Nomor : 021-KAM.K17-06.21 Tentang : Pedoman Rekam Medis



PEDOMAN REKAM MEDIS I.



Rekam Medis 1.1 Definisi Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka palayanan kesehatan. Bentuk Rekam Medis berupa manual yaitu tertulis lengkap dan jelas. 1.2 Kepemilikan Semua berkas rekam medis adalah milik Puskesmas, sedangkan isi (ringkasan rekam medis dan lampiran dokumen) adalah  milik pasien. Ringkasan rekam medis dapat dicatat, dikopi pasien atau orang yang diberikan kuasa/persetujuan oleh pasien. 1.3 Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis Dokter dan dokter gigi wajib mengisi atau menulis semua pelayanan praktik ke dalam rekam medis secara lengkap dan menulis nama, waktu, dan memberikan tanda tangan. Bila terjadi kesalahan pencatatan pada rekam medis maka catatan dan berkas tidak boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara apapun. Bila terjadi perubahan catatan atas kesalahan dalam rekam medis dilakukan dengan pencoretan dan kemudian diparaf petugas kesehatan yang bersangkutan. 1.4 Isi Rekam Medis A. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen tentang: 1) data identitas pasien. 2) hasil pemeriksaan fisik 3) catatan diagnosis/masalah 4) catatan tindakan/pengobatan 5) lembar persetujuan tindakan medis (bila ada) yang ditanda tangani sebagai persetujuan 6) pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. B. Pendelegasian Membuat Rekam Medis Selain dokter dan dokter gigi yang membuat catatan rekam medis maka  tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat membuat rekam medis atas pendelegasian secara tertulis dari dokter dan dokter gigi.



1.5 Isi Rekam Medis dan Formulir Rekam Medis Pasien Rawat Jalan Isi Rekam Medis dalam pengisian Formulir Rekam Medis 



Pasien Rawat Jalan No



Isi Rekam Medis



Formulir Rekam Medis Rawat Jalan



1.



Identitas Pasien



Formulir data pasien



2.



Anamnesa Pasien



Lembar Klinik / lembar catatan dokter



3.



Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis



Lembaran hasil pemeriksaan



4.



Diagnosis



Lembar Klinik / lembar catatan dokter



5.



Rencana penatalaksanaan



Lembar Klinik / lembar catatan dokter



6.



Pengobatan dan atau tindakan



Lembar Klinik / lembar catatan dokter dan salinan resep



7.



Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien



Lembaran hasil pemeriksaan



8.



Untuk kasus gigi dilengkapi dengan odontogam klinik



Lembaran hasil pemeriksaan / hasil odontogam klinik



9.



Persetujuan tindakan bila perlu



lembar hak kuasa / surat persetujuan dan penolakan tindakan Note : tanggal, waktu dan tanda tangan di berikan pada setiap formulir



1.6 Penyimpanan, Pemusnahan dan Kerahasiaan 1) Rekam medis pasien wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan. 2) Setelah batas waktu 5 (lima) tahun dilampaui maka rekam medis dapat dimusnahkan kecuali ringkasan pulang dan persetujuan medis. 3) Ringkasan pulang dan persetujuan medis harus disimpan untuk jangka waktu 10 (sepuluh) tahun terhitung dari tanggal dibuatnya ringkasan dimaksud. 4) Penyimpanaan rekam medis dan ringkasan pulang dilaksanakan oleh petugas rekam medis Klinik Alif Medika. 5) Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh seluruh tenaga kesehatan Klinik Alif Medika termasuk petugas penanggung jawab program dan Kepala Klinik Alif Medika. 6) Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal : a. Untuk kepentingan kesehatan pasien; b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hokum dalam rangka penegakan hukum atas perintah pengadilan; c. Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri; d. Permintaan institusi atau lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan; dan e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, audit medis sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien.



7) Permintaan rekam medis untuk tujuan sebagaimana yang dimaksud, pada ayat (6) harus dilakukan secara tertulis kepada pimpinan pelayanan kesehatan. 8) Penjelasan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau dokter gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau berdasarkan peraturan perundang-undangan. 9) Kepala Puskesmas dapat menjelaskan isi rekam medis secara tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa izin pasien berdasarkan peraturan perundang-undangan. 1.7 Manfaat Rekam Medis Manfaat rekam medis antara lain: 1) Meningkatkan Kualitas Pelayanan praktik kedokteran dengan jelas dan lengkap sehingga meningkatkan kualitas pelayanan dan pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal.serta melindungi tenaga medis. 2) Pembiayaan yaitu sebagi petunjuk dan bahan untuk perhitungan dan menetapkan pembiayaan dalam pelayanan kesehatan serta dapat digunakan sebagai bukti pembiayaan kepada pasien. 3) Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik yaitu sebagai alat bukti tertulis utama, untuk menyelesaikan masalah hukum, disiplin dan etik. 4) Pendidikan dan Penelitian yaitu sumber  informasi perkembangan kronologis penyakit, pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis, bahan informasi bagi perkembangan pengajaran dan penelitian di bidang profesi kedokteran dan kedokteran gigi. 5) Pengobatan Pasien sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan dan menganalisis penyakit, merencanakan pengobatan, perawatan dan tindakan medis yang harus diberikan oleh tenaga kesehatan kepada pasien. 6) Statistik Kesehatan yaitu sebagai bahan statistik kesehatan untuk mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan menentukan jumlah penderita penyakit tertentu. II. Coding 2.1. Pengertian Coding Coding adalah salah satu kegiatan pengolahan data rekam medis untuk memberikan kode dengan huruf atau dengan angka atau kombinasi huruf dan angka yang mewakili komponen data.    Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada dalam rekam medis harus di beri kode dan selanjutnya di indeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, managemen, dan riset bidang kesehatan.    Pemberian kode ini merupakan kegiatan klasifikasi penyakit dan tindakan yang mengelompokan penyakit dan tindakan berdasarkan criteria tertentu yang telah disepakati. Pemberian kode atas diagnosis klasifikasi penyakit yang berlaku dengan menggunakan ICD-10 untuk mengkode penyakit. 2.2. Prosedur Coding a) Memberi kode penyakit pada diagnosa pasien yang terdapat pada berkas rekam medis sesuai dengan ICD 10; b) Menghubungi dokter yang menangani pasien yang bersangkutan apabila diagnosa pasien tersebut kurang bisa dimengerti atau tidak jelas;



c) Melakukan pengolahan klasifikasi penyakit d) Memberikan pelayanan kepada dokter atau peneliti lain yang akan melakukan penelitian yang sesuai indek penyakit pasien, e) Hasil diagnosis dari dokter, merupakan diagnosis utama maupun sebagai diagnosa sekunder atau diagnosa lain yang dapat berupa penyakit komplikasi, maka harus menggunakan buku ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems Tenth Revision). f) Dalam mencari kode penyakit dapat dicari berdasarkan abjad nama penyakit yang dapat dilihat di dalam buku ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems Tenth Revision). g) Lalu untuk indexing dilakukan dengan cara komputer. Juga digunakan lembaran kode penyakit yang sering muncul untuk mempermudah proses pengkodean.   III. Kompetensi dan Peran Tim Rekam Medis a. Dokter 1) Menulis diagnosa utama selengkap mungkin sesuai dengan convention ICD-10. 2) Menuliskan diagnosa sekunder (diagnosis tambahan), komplikasi danpenyulit (kalau ada). 3) Menulis prosedur tindakan. 4) Pastikan status pasien lengkap ketika pulang 5) Pastikan resume lengkap ketika pulang 6) Meminta petugas untuk menyerahkan dokumen rekam medik ke pokja Coding segera b. Perawat 1) Memeriksa kelengkapan penulisan diagnosa dan prosedur tindakan yg dibuat oleh dokter. 2) Memberitahu dan mengingatkan dokter seandainya terlupa melengkapi lembar “admision ” dan “discharge”, resume pasien, laporan tindakan, sebelum dikirim ke bagian rekam medik. 3) Memberitahu dan mengingatkan bagian registrasi untuk melengkapi data sosiodemografi pasien sebelum pasien pulang. 4) Memeriksa kelengkapan rekam medik secara keseluruhan sebelum dikirim ke rekam medik. 5) Membantu mengingatkan dokter agar segera mengirim berkas rekam medik ke Bag. Rekam Medik. c. Petugas Koding (Simpus) 1) Membuat kode diagnosa sesuai convention ICD-10. 2) Menghubungi dokter jika terdapat masalah dalam membuat kode dan lain-lain. 3) Melaporkan masalah koding kepada Kepala Puskemas 4) Bersama-sama dgn Tim Rekam Medik melakukan audit kelengkapan rekam medic sebagai bagian dari monitoring evaluasi sistem rekam medik. d. Petugas Rekam Medik 1) Menentukan nomor kode diagnosis pasien sesuai petunjuk dan peraturan pada pedoman buku ICD yang berlaku (ICD-10 Volume 2); 2) Mengumpulkan kode diagnosis pasien untuk memenuhi sistem pengelolaan, penyimpanan data, pelaporan untuk kebutuhan analisis sebab tunggal penyakit yang dikembangkan;



3) Mengklasifikasikan data kode diagnosis yang akurat bagi kepentingan informasi morbiditas dan sistem pelaporan morbiditas yang diharuskan; 4) Menyajikan informasi morbiditas dengan akurat dan tepat waktu bagi kepentingan monitoring KLB epidemiologi dan lainnya; 5) Mengelola indeks penyakit dan tindakan guna kepentingan laporan medis dan statistik serta permintaan informasi pasien secara cepat dan terperinci; 6) Menjamin validitas data untuk registrasi penyakit, mengembangkan dan mengimplementasikan petunjuk standar koding dan pendokumentasian.



PENANGGUNG JAWAB KLINIK ALIF MEDIKA



dr. HARIYANTI