SK Simbol 22 PDF [PDF]

Citation preview

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN RISET DAN TEKNOLOGI UNIVERSITAS ANDALAS RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT ( RSGM ) Jalan Perintis Kemerdekaan No. 77 Padang Telp : (0751) 38450 Fax. (0751) 8951443



KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT UNAND NOMOR : 124/UN16.14D/RSGM/KPT/XIII/2022 TENTANG PENGGUNAAN STANDARISASI KODE DIAGNOSA, KODE TINDAKAN, SIMBOL, SINGKATAN DAN DEFINISl RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT UNAND DIREKTUR RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT UNAND Menimbang : a. bahwa dalam rangka peningkatan mutu pelayanan rumah sakit Universitas Andalas perlu didukung dengan keseragaraman penggunaan kode diagnosa dan kode tindakan. definisi, simbol. dan singkatan yang boleh digunakan dan tidak boleh digunakan yang baik dan benar b. bahwa agar keseragaman penggunaannya dapat dikelola dengan baik dibutuhkan kebijakan standarisasi sebagai panduan dalam pelaksanaannya; c. bahwa sehubungan dengan butir a, dan b, maka perlu disusun kebijakan Standarisasi Kode Diagnosa Kode Tindakan, Simbol. Singkatan Dan Definisi yang ditetapkan dengan surat keputusan Direktur Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Andalas. Mengingat : 1. Undang-undang nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan; 2. Undang-Undang nomor 44 tahun 2010 tentang Rumah Sakit; 3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 /Menkes/Per/ III/2008 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis; 4. Keputusan Direktur Rumah Sakit Gigi dan Mulut UNAND Padang Nomor : 124/UN16.14D/RSGM/KPT/XIII/2022 tentang Standarisasi kode diagnose, kode tindakan , simbol, singkatan dan definisi Rumah Sakit Gigi dan Mulut Unand .



Menetapkan



:



KESATU



:



MEMUTUSKAN KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKlT UNIVERSITAS ANDALAS TENTANG STANDARISASI KODE DIAGNOSA, KODE TINDAKAN, SIMBOL, SINGKATAN DAN DEFINISl Menggunakan ICD-10 (international statistical classification of diseases and related health problems) Second Edition Tahun 2010 sebagai standarisasi kode diagnosa



KEDUA



:



KETIGA



:



KEEMPAT



:



KELIMA



:



Menggunakan ICD-9-CM (clinical modification) sebagai standarisasi kode tindakan Standarisasi simbol, singkatan dan definisi sebagaimana dimaksud yang tercantum dalarn lampiran keputusan ini. Standarisasi simbol, dan singkatan sebagaimana dimaksud dikturn keempat harus disepakati oleh unit terkait yang dikoordinir oleh Tim Rekam Medis Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabiladan apabila Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dikemudian harihari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, dikemudian terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.



DITETAPKAN DI : PADANG PADA TANGGAL : 10 Oktober 2022 Direktur



drg. HARFINDO NISMAL, Sp.BM



Lampiran Keputusan Direktur RS Gigi dan Mulut Universitas Andalas Nomor : 124/UN16.14D/RSGM/KPT/XIII/2022 Tanggal : 10 Oktober 2022



1. Simbol pada catatan perkembangan Keperawatan X



: (Warna Biru) untuk mendandai / menuliskan hasil pengukuran suhu)



: Segitiga merah Pada pasien dengan transfusi.



#



: Untuk penulisan fraktur.



ͼ



: Tanda untuk pasien meninggal.



Β



: B warna merah untuk pasien baru. P



: P Warna biru untuk pasien pulang. 2. Simbol pada catatan Anestesi a. ^ : Untuk menuliskan angka Diastole b. V : Untuk menuliskan angka sistole c.↑ ↓ : In atau Extubasi. d. X



: Permulaan atau akhir anastesi



E. ●



: Denyut nadi



f. ○



: Respirasi



g.←○→ : Permulaan atau akhir operasi 3. Simbol yang dipakai secara umum a. ♂



: Untuk menuliskan jenis kelamin laki-laki



b. ♀



: Untuk menuliskan jenis kelamin perempuan



4. Simbol Penyakit Infeksi a. Penyakit HIV / AIDS



Bulatan dengan warna dasar merah dan huruf A di dalam lingkaran



A



berwarna hitam



b. Penyakit Hepatitis



Bulatan dengan warna dasar merah dan huruf H di dalam lingkaran



H



berwarna hitam



c. Penyakit TBC/TB/KP Bulatan dengan warna dasar ungu dan huruf T di dalam lingkaran



T



berwarna hitam



d. Penyakit SARS



S



Bulatan dengan warna dasar hijau dan huruf S di dalam lingkaran berwarna hitam



e. Penyakit FLU BURUNG Bulatan dengan warna dasar orange dan huruf F di dalam lingkaran



F



berwarna hitam



5. Tanda Bahaya Tanda bahaya yang digunakan adalah pada map rekam medis adalah tanda alergi



Symbol yang tidak boleh digunakan dalam Penulisan



Tanda panah keatas dalam pencatatan diberkas rekam medis



Tanda panah kebawah dalam pencatatan diberkas rekam medis



SINGKATAN DALAM PENULISAN DIAGNOSA



1. A P S



: Asthma Perisisten Sedang



2. B C



: Balance Cairan



3. B C K



: Balance Cairan Komulatif



4. C A



: Carsinoma



5. C M



: Compos Mentis



6. C V P



: Central Venus Pressure



7. D H F



: Dengue Haemorrhagic Fever



8. D M



: Diabetes Mellitus



9. E T T



: Endo Tracheal Tube



10. G C S



: Glasgow Coma Scale



11. S H



: Sirosis Hepatis



12. S T T



: Soft Tissue Tumor



13. T V



: Tukar Verban



SINGKATAN UMUM 



a.c



: Ante cibum /cibos /sebelum makan







a/n



: Atas nama







aa atau anna : Takaran obat dibawah sama dengan yang diatas







Abd



: Abdomen







Acc



: Setuju







Ad



: Hingga / sampai







Ad.Lib



: Ade libitum/ digunakan sesuai keinginan







ADL



: Activity Daily Livi







Adv



: Advis / saran







Ai



: Atas indikasi







AKS



: Aktivita Kehidupan Sehari hari







Amp.



: Ampule / 1 dosis unit







APK



: Analisis Persiapan Kerja







Aq



: Aqua / air







AV



: Arteri Vena







Bc



: Balans cairan







Bck



: Balans cairan komulatif







b.d / b.i.d



: Bis die / bis in die / 2x sehari







b.i.n



: Bis in noctus / 2x semalam







BAB



: Buang air besar







BAK



: Buang air kecil







BB



: Berat badan







Bol



: Bolus / sebanyak dosis tunggal







BPS



: Blood preasure systolik







BPD



: Blood presure dyastolik







BT



: Bleeding time







BO



: Brushing Oral







BP



: Boleh Pulang







C



: Consul







CL



: Clorida







C/P



: Cor / pulmo







Cap



: Capsula / kapsul







Cm



: Centimeter







CT



: Clothing time







Dbn



: Dalam Batas Normal.







DD



: Differential diagnosa







DH



: Dengan hormat







DNR



: Do Not Resusitation







DK



: Diagnosa kerja







DL



: Darah Lengkap







dr.



: Dokter







Dx / D



: Diagnosa







ECG



: Electrocardiography







ER



: Emergency room







Exp RO



: Expertise Rontgen







Fl. / fld



: Fluida / cairan







FL



: Feses Lengkap







FM



: Fungsi Menelan







FN/HR



: Frekwensi Nadi







G / gr



: Gram







GV



: Ganti verban







GD



: Gula darah







H



: High







H/L



: Hepar / liver







Hb



: Hemoglobin







Hco2



: Bicarbonate







Hct



: Hematocrit







HR



: Heart rate







Ht



: Heacting







I



: Intake = Cairan Masuk







I.D



: Intra dermal / disuntikan dibawah kulit







I..M



: Intra musculary / disuntikan ke dalam otot







I.V



: Intravena / injeksi untuk pembuluh balik







in p.aeq







inj



: Dividiatur in partes aequales / dibagi menjadi bagian yang sama : Injection / suntikan







Inf



: infus







IO



: Infeksi Oportunistik







IS



: Interaksi Sosial







IVA



: Inspeksi Visual dangan asam asetat







K



: Kalium







K/P



: Kapan perlu







Kumboh P/S



: Pagi Sore







L



: Low







Lab



: Laboratorium







LL



: Labor Lengkap







m / min



: Minimal







mane



: Pagi hari







mcg



: Mikro gram







mEq



: Mili ekuivalen







mg



: Miligram







Mg



: Magnesium







mgg



: Minggu







mist./ mistura : Campur







ml



: Mili liter







mm



: Milimeter







mmHg



: Milimeter air raksa







mnt



: Menit







MO



: Massage Oral







Na



: Natrium







NA



: Not Available







N/P



: Nadi dan pernafasan







Nebul



: Semprotan







NGT



: Nasogastrik tube







no.



: Nomor







nocte



: Malam







O



: Out put = Cairan Keluar







OS



: Orang sakit







os



: Ossa / Tulang







pH



: Potensial hydrogen







p.o



: Per os / Melalui mulut







Rh



: Rhesus







RI/Ranap



: Rawat inap







RJ/Rajal



: Rawat jalan







RM



: Retardasi Mental







sc,subc,subq,subcut : Disuntikan dibawah kulit







Sig / S signa,signetur : Tulis pada lebel







SMRS



: Sebelum masuk rumah sakit







SOAP



: Subject,Object,Action,Procedure







syr



: Sirup







T



: Temperatur / suhu







taa



: Tidak ada apa







tak



: tidak ada kelainan







TD



: Tensi darah







Th



: Therapy







TL



: Terapi lanjut







TPM



: Tetesan permenit







TV



: Tukar Verban







u/



: Untuk







UGD







UL



: Unit gawat darurat : urin Lengkap







USG



: Ultra sonography



SIMBOL DAN SINGKATAN DI INSTALASI GIZI



 DH



: Diet Hati



 DD



: Diet Diabetes



 Diet RP



: Diet Rendah Protein



 Diet R Purin



: Rendah Purin



 DJ



: Diet Jantung * 9*



 RG



: Rendah Garam



 TKTP



: Tinggi Kalori Tinggi Protein



 MB



: Makan Biasa



 ML



: Makan Lunak



 MC



: Makan Cair



* 10*



 MS



: Makan Siring



TSS 







: Tim Saring Sonde



TS RS



: Tinggi Serat



TIL 



: Rendah Serat



 TA



:: Tanpa Tanpa Ayam Ikan Laut



Z.PT 







: Z. Putih Telur



TD TP



: Tanpa Daging



TC 



: Tinggi Protein



 R. Khol 



: Rendah :Kholesterol Tanpa Cabe



Daftar Singkatan yang tidak Boleh Digunakan di rumah sakit gigi dan mulut unand padang



Singkatan



µg



Maksud Singkatan



Mikrogram



Misinterpretasi



Disalahartikan sebagai mg



Wajib Gunakan



Tuliskan ‘mikrogram’



* 11*



OS



cc



Orang Sakit



Centimeter kubik



Disalahartikan sebagai OS (mata kiri)



Tuliskan



Disalah artikan sebagai



Tuliskan ‘ml’



Pasien/Klien



‘U’ (unit) IU



o.d atau OD



International Unit



Satu kali sehari (once daily)



Disalahartikan sebagai’IV’(intravena) atau ‘10’ (sepuluh)



Tuliskan



Disalahartikan sebagai mata kanan (OD:Okular



Unit atau‘satu ‘unit’ Tuliskan



* 12*



‘International



kali sehari’



Dekstra),menyebabkan obat oral diaplikasikan pada mata Per os



Melalui mulut, per oral



OS Disalahartikan sebagai mata kiri (ocular sinistra)



Tuliskan’PO’ melalui mulut’atau’per oral’



q6PM,dan singkatan lainya



Setiap pukul 6 malam



Disalahartikan sebagai setiap 6jam



Tuliskan pukul 6 malam setiap hari



SC,SQ,subq



Subkutan



SC Disalahartikan sebagai SL;SQ disalahartikan sebagai’5 setiap’q’pada sub q’ disalahartikan sebagai sebagai setiap (contoh:’heparin diberikan’sub q2jam sebelum operasi disalahartikan sebagai heparin diberikan setiap 2 jam sebelum operasi - Disalahartikan sebagai angka ‘0’atau’4’ menyebabkan oper dosis pemeberian obat hingga



U atau u



Unit



10 kali lipat (contoh:4U Disalahartikan sebagai40,atau 4u Disalahartikan sebagai 44)



- Disalahartikan sebagai ‘cc’sehingga obat diberikan dalam volume bukat unit (contoh: 4 cc)



Tuliskan “subkutan”



Tuliskan ‘Unit’



* 11*



Penulisan Dosis yang Tidak Boleh Digunakan



Penulisan Dosis



Maksud penulisan dosis



Misinterpreta si



* 1*



Koreksi



* 2*



Angka ‘0’ dibelakang



1 mg



Disalahartikan sebagai 10 mg



Tidak boleh menulis angka ‘0’ setelah koma (1mg)



Angka ‘0’ di depan koma pada penulisan decimal (contoh:,5)



0,5 mg



Disalahartikan sebagai 5 mg



Tidak boleh menghilangkan angka ‘0’ didepan koma (0,5 mg)



Penulisan dosis dan



Inderal 40 mg



Disalahartikan Tempat spasi antara sebagai Inderal jumlah dosis dan satuan dosis 140 mg dan Tegretol 1300 mg Huruf ‘m’ Tempatkan spasi antara sering jumlah dosis dan satuan Disalahartikan dosis sebagai angka “0’ Tanda titik Tidak menggunakan titik sering setelah penulisan satuan disalahartikan dosis sebagai angka



koma (contoh;1,0 mg)



obat langsung digabung tanpa spasi (contoh: Tegretol 300 mg Inderal40mg,Tegretol3 Penulisan jumlah dosis 00mg) dan satuan dosis digabung (contoh: 10mg,100ml) Penulisan astuan dosis angan tanda titik di belakannya (contoh: mg.mL



10 mg



100 ml Mg mL



‘1’ jika cara penulisan buruk Penulisan dosis yang besar tanpa penempatan tanda koma yang benar (conto: 100000 unit,1000000 units)



100.000 unit



1.000.000 unit



Menggunakan koma yang tepat pada jumlah Disalahartikan dosis 1.000 unit atau dengan jumlah lebih. yang berbeda Dapat juga menggunakan kalimat contoh: ‘100 ribu’ dan ‘1 juta’ sehingga lebih mudah dibaca



* 12*



Penulisan singkatan Nama Obat yang Tidak Boleh Digunakan



Singkatan nama Obat AZT



Maksud



Misinterpretasi



Koreksi



Singkatan Zidovudin



Disalahartikan sebagai



Ditulis



‘azatriopin’atau’aztreonam dengan’Zidovudin HCI



Asam klorida



, Disalahartikan sebagai kalium klorida



’ Ditulis dengan lengkap



HCTZ



Hidroklorotiazid



Disalahartikan



Ditulis dengan’hidroklor otiazid’



sebagai’hidrokortison’



MgSO4



Magnesium sulfat



Disalahartikan sebagai’morfin sulfat’



MS,MSO4



Morfin sulfat



Disalahartikan sebagai’magnesiun sulfat’



ZnSO4



Zinc sulfat



Disalahartikan sebagai’morfin sulfat’



Ditulis dengan’magnesiu m sulfat’ Ditulis dengan’morfin sulfat’ Ditulis dengan’zinc sulfat’



Penulisan Nama Obat yang Dipendekan



Penulisan nama obat



Maksud penulisan



“Nitro” drip



Infus nitrogliserin



Misinterpretasi Disalahartikan sebagai infus’natrium nitroprusid’



Norflox



IV Vanc



Norflosasin



Vankomisin intravena



Koreksi Ditulis dengan ‘infus nitrogliserin’



Disalahartikan



Ditulis



sebagai’Norflex’



dengan’norfloksasin’



Disalahartikan



Ditulis dengan’vankomisin IV’



sebagai’Ivanz’



* 13*