SMD, Atau Kuesioner Atau Format Pengkajian [PDF]

Citation preview

FORMAT PENGKAJIAN PKL PKMD



A. DATA INTI KOMUNITAS a. Data demografi di tingkat RT/RW/lingkungan sekitar, sejarah, adat istiadat, norma yang di anut b. Kesakitan 1) Daftar anggota keluarga yang sakit/memiliki keluhan penyakit/kelainan1 sampai 6 bulan terakhir: Keluhan/ Pengobatan N Nama Penyakit/ o Tidak Dokter/Petugas Puskesmas/ Kelainan Kader Dukun Alternatif berobat Kes lainnya RS



c. Kematian Daftar anggota keluarga yang meninggal dalam satu tahun terakhir: N Nama Umur Saat Meninggal Pengobatan o



Penyebab Kematian



Keterangan : Apabila yang meninggal bayi, maka ukuran waktu meninggal dalam hari B. DATA SUBSISTEM KOMUNITAS 1. Lingkungan fisik b. Sumber Air 1) Sumber air untuk mandi/mencuci ( ) PAM ( ) Sumur Lainnya.................. 2) Jarak sumber air dengan septic tank ( ) < 10 m ( ) > 10 m c. Pembuangan Sampah dan Limbah 1) Dimana keluarga membuang sampah ( ) Sungai ( ) Ditimbun ( ) Dibakar Lainnya..................



( ) Sungai



()



( ) Sembarang tempat



()



C. DATA TAMBAHAN KOMUNITAS 1. Data Kesehatan Khusus a. Bila dalam Keluarga terdapat PUS (Pasangan Usia Subur)



1) Apakah salah satu anggota keluarga ada PUS ( ) Ya, yaitu...................................... ( ) Tidak 2) Bila Ya, apakah menjadi akseptor KB (menggunakan alat kontrasepsi) ( ) Ya, jenis kontrasepsi yang digunakan......................... ( ) Tidak, alasannya............................. 3) Darimana PUS mendapatkan informasi tentang KB? ( ) Petugas kesehatan ( ) Media elektronik ( ) Media massa ( ) Lainnya........................ 4) Bagaimana kondisi kesehatan PUS saat ini? ( ) Sehat ( ) Sakit, dengan keluhan/diagnosa medisnya....................................... b. Bila dalam Keluarga terdapat Ibu Hamil 1) Apakah ada ibu hamil dalam keluarga ( ) Tidak ( ) Ada, kehamilan ke....................................... 2) Bila Ya, umur kehamilan trimester ( ) 0-3 bulan (trimester I) ( ) 4- 6 bulan (trimester II) ( ) 7- 9 bulan (trimester III) 3) Berapa usia kehamilan ibu saat ini ( ) < 20 tahun ( ) 20 – 35 tahun ( ) > 35 tahun 4) Berapa peningkatan BB ibu selama kehamilan saat ini (khusus bumil trimester III) ( ) < 9 Kg ( ) 9-12 Kg ( ) > 12 Kg ( ) Lainnya.............................. c. Bila dalam Keluarga terdapat Ibu Nifas 1) Dibantu oleh siapa ibu saat melahirkan? ( ) Bidan ( ) Dokter ( ) Dukun terlatih ( ) Lainnya................................. 2) Apakah ibu mendapatkan informasi tentang perawatan nifas? ( ) Tidak ( ) Ya, informasi yang didapatkan seputar................................... 3) Bagaimana kondisi ibu nifas saat ini? ( ) Sehat ( ) Sakit d. Bila dalam Keluarga terdapat Ibu Menyusui 1) Apakah dalam keluarga ada ibu menyusui? ( ) Tidak ( ) Ya 2) Bila Ya, apakah ibu menyusui anaknya? ( ) Tidak, alasannya karena................. ( ) Ya, lama menyusui sampai anak berumur .............. bulan 3) Sampai usia berapa anak diberi ASI ekslusif? ( ) 4 bulan ( ) 6 bulan ( ) Lainnya............................................. 4) Sampai usia berapa anak diberi ASI (disapih)? ( ) 4 bulan ( ) 6 bulan ( ) Lainnya............................................. 5) Keluhan ibu/diagnosa medis terkait dengan masalah menyusui....................................................... e. Bila dalam Keluarga terdapat Balita (0-5 tahun) 1) Apakah anak ibu sudah diimunisasi ( ) Tidak, alasannya karena............................ ( ) Ya 2) Jenis imunisasi yang sudah didapatkan balita ibu ( ) Polio…...kali ( ) BCG ( ) DPT…...kali ( ) Hepatitis ( ) Campak ( ) Lainnya................. 3) Apakah keluarga membawa balita untuk dilakukan penimbangan? ( ) Tidak, alasannya karena........................... ( ) Ya ( ) Kadang-kadang 4) Apakah balita ibu mempunyai KMS? ( ) Ya ( ) Tidak, alasannya karena.................................... h. Bila dalam Keluarga terdapat Lansia (> 55 tahun) 1) Apakah dalam keluarga terdapat lansia? ( ) Ya, usia saat ini............................................................... sebanyak.............................. orang



( ) Tidak 2) Apakah ada lansia memiliki penyakit atau faktor resiko menderita penyakit? ( ) Ada, yaitu ( ) Jantung ( ) Diabetes ( ) Hipertensi ( ) Lainnya...................... ( ) Tidak ada 3) Pernahkah lansia melakukan pemeriksaan gula darah dalam 3 bulan terakhir? ( ) Pernah, sebutkan hasil pemeriksaannya...................................... ( ) Tidak pernah 4) Pernahkah lansia melakukan pemeriksaan tekanan darah dalam 3 bulan terakhir? ( ) Pernah, sebutkan hasil pemeriksaannya...................................... ( ) Tidak pernah 5) Pernahkah lansia melakukan pemeriksaan umum (genaral check up) dalam 3 bulan terakhir? ( ) Pernah, sebutkan hasil pemeriksaannya...................................... ( ) Tidak pernah i. Bila dalam Keluarga terdapat masalah psikososial 1) Apakah dalam keluarga ada yang mengalami masalah gangguan jiwa? ( ) Ada, yaitu............................... (sebutkan siapa) ( ) Tidak 2) Bila ada, sebutkan gangguannya berupa apa? ( ) Stress ( ) Menarik diri ( ) Depresi ( ) Lainnya............................. 3) Bila ada, kondisinya saat ini............................................................ (sebutkan seperti apa) 4) Apa yang dilakukan untuk mengatasinya/mengobatinya? ( ) Di bawa ke pelayanan kesehatan ( ) Didiamkan saja ( ) Lainnya...............................