Soap Hiperemesis Gravidarum [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEBIDANAN PADA NY. “I” G4P3003 USIA KEHAMILAN 9-10 MINGGU DENGAN HIPEREMESIS GRAVIDARUM DI GYNEK AKUT RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA



Pengkajian Tanggal : 26/5 2011, jam : 12.10 WIB A. DATA SUBYEKTIF 1. Data pasien : Nama : Ny. Riamah Nama suami : Tn. F Umur : 31 Th Umur : 36 th Pendidikan : SMA Pendidikan : Sma Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta Agama : Islam Agama : Islam Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Alamat : lebak rejo 4 dalam no 16 2. Alasan MRS: Pasien dari triage dengan hiperemesis gravidarum terpasang infus RL menetes 3. Keluhan utama : Ibu mengeluh mual muntah hebat sejak satu bulan yang lalu. Ibu pernah MRS di



RS



William Booth (selama 6 hari) dengan keluhan yang sama. 4. Riwayat obstetri : kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu Persalinan N o 1



Kehamilan Sua Ank mi 1 1



UK



Peny



Jenis



9bl



-



spt



Pnl g bid



2



9bl



-



spt



3



9bl



-



spt



Anak



Nifas



lk



BL/ PB 3 kg



H 11



-



pr



2.6 kg



-



lk



2.8 kg



Tmpt



Peny



Sex



bps



-



bid



bps



bid



bps



-



Lakt asi 2th



5



-



3



-



5. Riwayat Haid Menarche : 12 tahun Siklus



: Rutin tiap bulan, 28-30 hari, lama : 7 hari



Dysmenorrhoe: Tidak FA



: Tidak



HPHT



: 22 maret 2011



TTP



: 27 desember 2011



6. Riwayat Pernikahan



M



KB Peny -



Suntik 1 bl



2th



-



pil



2th



-



Pil



KET



Ibu menikah 1 kali, lama 13 th 7. Riwayat KB Ibu pernah suntik kb 1 bulan selama 3 tahun dan pil 5 tahun dan tidak ada keluhan 8. Pola kebiasaan sehari-hari a. Pola eliminasi



: Tidak ada keluhan, ibu BAB rutin satu kali setiap hari, BAK tidak ada gangguan, tidak nyeri.



b. Pola Istirahat



: Ibu istirahat cukup,



c. Pola Aktifitas



: Ibu hanya tiduran saja



d. Pola kebiasaan



: Ibu tidak pernah merokok



e. Pola makan



: Ibu jarang makan karena jarak 5-10 menit muntah lagi. Ibu



mau minum tapi sedikit-sedikit B. DATA OBJEKTIF 1. Pemeriksaan umum Keadaan umum



: Lemah



Kesadaran



: Composmentis



Tanda-tanda vital



:



TD



: 100/70 mmHg



Nadi



: 100 x/menit



Pernafasan



: 24 x/menit



Suhu



: 378˚C



2. Pemeriksaan Fisik Mata : sklera tidak ikterik, conjungtiva pucat Mulut



: mukosa kering, caries tidak ada, stomatitis tidak ada



Abdomen



: tidak ada bekas operasi. tyroid



Leher



: tidak ada pembesaran kelenjar



Palpasi abdomen



: Leopold I : TFU teraba tegang



Auskultasi



: DJJ belum terdengar



Turgor kulit



: kurang baik



3. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Laboratorium : PPT (+) Darah Alb



: 5,5 gr/dL



K



: 3,2 mmol/L



Sedimen Ery



: 2-4



NA



: 144 mmol/L



Ureum



: 53,5



Globulin



: 2,9



T Bil



: 6,4



(0-1)



Hb



: 14,2 gr%



D Bil



: 3,0



(0-0,3)



Leukosit



: 14.400



Trombo



: 276 103



PCV



: 37,2



SGOT



: 140



SGPT GDA



Leko Epitel



: 3-5



Urine Prot



: +2 Urobiligen



: 222



: +2



Bilirubin



: 78



Serum Kreatin : 4,5 BUN



: 0-1



: +3



HbsAg



: Negatif



Bj Plasma



: 1,019



: 25



C. ASSESMENT Diagnosa



: Ibu G4P30003 dengan hiperemesis gravidarum



Masalah



: Hiperemesis, peningkatan suhu badan, Peningkatan SGPT-SGOT



Kebutuhan



: kebutuhan nutrisi, cairan dan elektrolit, istirahat tirah baring



Masalah potensial : Abortus imminens Kebutuhan tindakan segera : Memperbaiki KU ibu Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian medikamentosa antiemesis dan analgetik D. PLANNING 1) Memberikan penjelasan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan E/ Ibu mengerti tentang penjelasan petugas dan lebih kooperatif untuk pelaksanaan tindakan selanjutnya 2) Memberikan dukungan psikologis kepada ibu E/ ibu mulai tenang dan menerima keadaannya 3) Mendiskusikan dengan ibu tentang makanan yang merangsang muntah dan cara makan yang benar E/ Ibu menyebutkan makanan yang dapat merangsang muntah, ibu mau makan dalam porsi kecil tetapi lebih sering makan 4) Melakukan observasi tanda-tanda vital E/ TD : 110/90 mmHg; Nadi : 84 x/menit; Pernapasan: 24 x/menit; Suhu: 378˚C 5) Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk pemberian rehidrasi dan konsultasi dengan tim medis lain E/ Terpasang infus RL 20 tetes/menit (Jam 12.30 WIB), diberikan metokloparamid 1 ampul IV, pukul 14.10 diberikan injeksi ranitidin 1 ampul IV



Konsul ke dokter penyakit dalam sehubungan dengan kenaikan SGPT dan SGOT 6) Memberikan KIE pada ibu tentang : - Nutrisi - Personal hygiene 7) Menganjurkan pada ibu untuk istirahat cukup E/ Ibu terus tirah baring 8) Pasien pulang paksa E/ informed consent sudah dilakukan