SOAP Kehamilan Tidak Diinginkan [PDF]

Citation preview

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN IBU HAMIL NORMAL PADA NY ”P” USIA 18 TAHUN G1P0A0 HAMIL 12 MINGGU DENGAN KECEMASAN DI PMB SOETRSMIYATI I.



PENGKAJIAN Hari / tanggal : Selasa, 15 Januari 2019 Jam



: 19.20 WIB



Tempat: PMB Soetrismiyati A. Data Subyektif 1. Biodata Nama ibu



: Ny. P



Umur



: 18 tahun



Suku / Bangsa



: Jawa/ Indonesia



Pendidikan



: SMA



Pekerjaan



: IRT



Alamat



: Jl. Karangrejo RT 03/ RW 02, Gajah Mungkur



2. Keluhan utama dan alasan datang Keluhan utama : ibu merasa cemas dan tidak menginginkan kehamilannya 3. Alasan datang : a



Ibu mengatakan ini kehamilan pertamanya



b



Ibu mengatakan ingin menggugurkan kehamilannya



c Ibu mengatakan merasa cemas menghadapi kehamilannya yang tidak diketahui oleh orang tua dan keluarganya B. Data Obyektif 1. Pemeriksaan Umum Keadaan Umum : baik Tingkat kesadaran : Composmentis Antropometri Berat badan hamil : 46 kg Tinggi Badan



: 150 cm



LILA



: 23 cm



Tanda-tanda vital : Tekanan darah : 110/ 70 mmHg Suhu



: 36,7 º C



Nadi



: 81 kali/menit



RR



: 20 kali/menit



2. Status Present a. Kepala



: Mesochepal, bersih, tidak ada benjolan



b. Rambut



: Hitam,lurus,bersih tidak ada ketombe, tidak rontok.



c. Mata



: konjungtiva tidak anemis, sklera putih tidak ikterik, simetris kiri dan kanan, refleks pupil ada, tidak ada sekret



d. Hidung



: bersih, tidak ada polip



e. Mulut



: bersih, lembab, gigi tidak caries



f. Telinga



: simetris, bersih, tidak ada serumen



g. Muka



: tidak ada oedema, tidak pucat, tidak ada jerawat



h. Leher



: tidak ada pembesaran kelenjar thyroid



i. Dada



: simetris



j. Mammae



: tidak ada benjolan yang bersifat pathologis



k. Perut



: tidak ada benjolan yang bersifat patologhis, tidak ada luka bekas operasi



l. Genetalia



: kebersihan, tidak ada tanda-tanda PMS misal benjolan-benjolan seperti bunga kol, seperti jengger ayam



m. Ekstremitas atas & bawah : simetris, tidak ada oedema, kuku bersih, tidak ada varises n. Kulit



: tidak pucat, bersih, turgor kulit baik



o. Tulang belakang



: tidak skoliosis , kifosis , lordosis



p. Anus



: tidak hemoroid



3.



Status Obstetri a. Inspeksi 1) Muka : 2) Mammae :



3) Perut



tidak ada cloasma gravidarum areola mammae menghitam, kelenjar montgomery tidak terlihat, putting mammae menonjol, colostrum belum keluar, tidak ada cairan lain yang keluar. pembesaran perut sesuai umur kehamilan, tidak tampak linea alba dan striae gravidarum Tidak terdapat flour albus, lendir, cairan/secret, tidak ada perdarahan pervaginam dan luka.



:



4) Genetalia : b. Palpasi 1) Leopold I 2) Leopold II 3) Leopold III 4) Leopold IV C. Assessment



: : : :



TFU 13 cm, teraba ballotemen -



Ny. P, usia 18 Tahun, G1P0A0, umur kehamilan 12 minggu, keadaan umum ibu dan janin baik dengan masalah kecemasan. D. Planning Hari / tanggal



: Selasa, 15 Januari 2019



Jam



Keterangan



1.



19.30 WIB



2.



19.33 WIB



3.



19.33 WIB



Jelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu. Hasil : ibu sudah mengeahui tentang keadaannya dan janinnya. Jelaskan dampak dan risiko jika dilakukan pengguran kehamilan. Hasil : ibu mengerti dengan penjelasa bidan. Berikan KIE kepada ibu tentang perubahan fisiologis ibu hamil, P4K , nutrisi, personal hygiene, dan istirahat. Hasil : ibu mengerti dengan penjelasan bidan.



4.



19.35 WIB



Lakukan kolaborasi dengan psikolog untuk melakukan konseling terhadap remaja dengan kehamilan, beserta keluarga untuk membantu menangani kecemasan yang dialami oleh ibu, serta membantu persiapan perubahan peran sebagai orang tua. Hasil : ibu mengerti dengan penjelasan bidan dan mau mengunjungi psikolog.



5.



20.00 WIB



Melakukan terapi pemberian obat dan vitamin kepada ibu Hasil : ibu telah diberikan obat Fe 60 mg 1x1 tablet (sebanyak 30 butir), Vitamin B Compleks 1x1 tablet (sebanyak 30 butir), Kalk 1x1 tablet (sebanyak 30 butir)



6.



20.05 WIB



Jelaskan kepada ibu untuk melakukan kunjungan ulang 1 bulan lagi atau apabila ada keluhan lain Hasil : Ibu bersedia melakukan sesuai anjuran bidan