Soap Prolaps Tali Pusat [PDF]

Citation preview

SOAP KASUS PATOLOGI PROLAPSUS TALI PUSAT kamis, 25 Oktober 2018 Prolaps Tali Pusat



1. Kasus Pemicu Seorang perempuan (25 tahun) datang ke BPM tanggal 05-05-2013 mengatakan mules sering, kuat dan teratur, keluar lendir bercampur darah dan terasa ingin mengedan. Ia hamil anak ke 1, belum pernah keguguran. HPHT : 05-08-2012 Hasul pemeriksaan : a.



TTV : TD 120/80 mmHg; nadi 85x/menit;Respirasi 20x/menit; Suhu 36,7°C



b.



Pemeriksaan Fisik : konjungtiva merah, sclera putih, oedema wajah (-), TFU 36 cm, letak kepala, puki, DJJ (+) 143x/menit, kontraksi (+) 4x10’/40”



c.



Pemeriksaan dalam : v/v tak portio tidak teraba, Ø 10 cm, ketuban pecah spontan sisa cairan jernih encer, kepala hodge III, teraba tali pusat dibagian terendah janin.



2. SOAP Kasus No. Register



: 001-456-543



Hari/Tanggal



: Minggu/ 05-05-2013



Tempat Praktik



: BPM Sariningsih



Pengkaji



: enok suriningsih , Amd. Keb



WaktuPengkajian



: 11.00 WIB



I. DATA SUBJEKTIF A. Anamnesa a. Identitas No



Identitas



Istri



Suami



1



Nama



Ny. K



Tn. T



2



Umur



25 th



29 th



3



Pekerjaan



IRT



Wiraswasta



4



Agama



Islam



Islam



5



Pendidikanterakhir



SMP



SMP



6



GolonganDarah



A



A



7



Alamat



Saparako Rt 01/ Rw 03 bandung



8



No. Telp/HP



0812xxxxxxxx



b. Keluhan utama Ibu mengaku hamil anak ke 1, ibu mengatakan mules sering, kuat dan teratur sejak tdi malam, keluar lendir bercampur darah dan terasa ingin mengedan.



c. Riwayat Persalinan Sekarang HPHT



: 05-08-2012



TP



: 12-05-2013



Imunisasi TT



: sudah 2 kali



Pergerakan janin terakhir



:Ada, masih dirasakan ibu



Pengeluaran pervaginam



:Ada, lendir campur darah



Kunjungan antenatal terakhir



: 21-04-2013



Obat-obatan yang dikonsumsi



: tablet Fe, Vitamin



Istirahat terakhir



: kemarin malam



Makan terakhir dan jenis makanan yang dimakan : Ibu makan terakhir tadi pagi dengan jenis nasi, lauk, dan sayur, tetapi hanya sedikit karena nafsu makan ibu berkurang sejak adanya his.



BAB dan BAK terakhir



: BAB tadi pagi, BAK 10 menit yang lalu



d. Riwayat kesehatan klien dan keluarga Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit apapun di ibu dan di keluarga



II. DATA OBJEKTIF a.



Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum



: Baik



Kesadaran



: Composmentis



Tanda-tanda vital Tekanan Darah



:120/ 80 mmHg



Suhu



: 36,70 C



Pernafasan



: 20 x/menit



Nadi



: 85 x/menit



 Muka Oedema



: Tidak ada



Cloasma



: Tidak ada



 Mata Conjunctiva



: Merah muda



Sclera



: Putih



 Leher Peningkatan vena jugularis



: Tidak ada



Pembengkakan kelenjar limfe



:Tidak ada



Peningkatan kelenjar tiroid



: Tidak ada



 Payudara Bentuk



: Simetris



Pengeluaran colostrum



: Ada



Kondisiputing



: Menonjol



 Abdomen Luka bekas operasi



: Tidak ada



Tinggi Fundus Uteri



: 36 cm



Leopold I



: Teraba lunak, tidak keras dan tidak



melenting Leopold II ibu



: Teraba tahanan memanjang sebelah kiri (Puki), dan teraba



bagian-



bagan kecil disebelah kanan ibu Leopold III



: Teraba keras sudah masuk sebagian besar kepala



Leopold IV



: Divergen



Penurunan dengan perlimaan



: 2/5



DJJ



: 143x/ menit reguler



His



: 4x10’/ 40”



TBBJ



: (36-12) x 155= 3720 gram



 Kaki Oedema



: Tidak ada



Varises



: Tidak ada



Pemeriksaan Dalam



b.



1)



Vulva/Vagina



: t.a.k



2)



Portio



: tidak teraba



3)



Pembukaan



: 10 cm



4)



Ketuban



: Negatif (-) jernih



5)



Posisi



: UUK kiri depan



6)



Presentasi



: belakang kepala



7)



Moulage



: tidak ada



8)



Caput



: tidak ada



9)



Presentasi majemuk / ganda



: tidak ada



10) Hodge



: III



11) Bagian Menumbung



: teraba tali pusat di bagian terendah janin



Pemeriksaan Laboratorium/Penunjang : tidak dilakukan



III. ANALISA Ny. K 25 tahun G1P0A0 Parturien Aterm kala II dengan tali pusat terkemuka. Janin tunggal, hidup, intra uterin.



DIAGNOSA POTENSIAL : Hipoksia, asfiksia, mortalitas janin, secio secarea



IV. PENATALAKSANAAN 1.



Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga. Ibu dan keluarga sudah mengetahui keadaan ibu dan janin.



2.



Memasang infuse. Infus telah terpasang.



3.



Mempersiapkan perlengkapan untuk rujukan BAKSOKUDO. Perlengkapan telah di siapkan.



4.



Mendokumentasikan hasil asuhan dalam SOAP.