7 0 31 KB
FORMULIR KUNJUNGAN RUMAH PENDERITA PNEUMONIA BALITA DALAM RANGKA CARE SEEKING PROGRAM P2ISPA PUSKESMAS :GEMPOL KABUPATEN/KOTA :CIREBON NAMA PETUGAS : Aat Katimah, A.Md.Keb TANGGAL KUNJUNGA: PEMERIKSAAN PENDERITA 1. Nama : 2. Tanggal Lahir : 3. Nama KK : 4. Alamat : Pemeriksaan pada saat pengobatan Tanggal
Umur
BB
Suhu Pemeriksaan & Klasifikasi Umur < 2 Bulan Tanda bahaya : - Kejang - Kurang bisa minum - stridor - Kesadaran menurun - Wheezing - Demam / dingin Batuk :…………….hari Frek.Nafas :…………….x/menit Napas cepat : YA / TIDAK TDDK : YA / TIDAK Klasifikasi
Tanggal
Umur
BB
Suhu Pemeriksaan & Klasifikasi Umur < 2 Bulan Tanda bahaya : - Kejang - Kurang bisa minum - stridor - Kesadaran menurun - Wheezing - Demam / dingin Batuk :…………….hari Frek.Nafas :…………….x/menit Napas cepat : YA / TIDAK TDDK : YA / TIDAK Klasifikasi
Kesimpulan hasil pemeriksaan setelah 2 hari pengobatan. Beri tanda pada kesimpulan hasil pemeriksaan di baw TANDA MEMBURUK MENETAP MEMBAIK -Tidak dapat minum TIDAK BERUBAH -Napasnya lebih lambat -ada tarikan dinding dada -panasnya turun bagian bawah ke dalam Napsu makan membaik ada tanda bahaya TINDAKANRujuk segera ke puskesmas Ganti antibiotika atau rujuk Teruskan pemberian antibiotik perawatan atau RS Ke puskesmas perawatan atau RS selama 5 hari 1. PEMERIKSAAN FAKTOR RESIKO Beri tanda (V) jika terdapat faktor risiko dibawah ini : ( ) Gizi kurang Lingkungan rumah ( ) status imunisasi tidak lengkap ( ) Kepadatan tempat tinggal ( ) membendong anak (menyelimuti berleb ( ) Polusi udara akibat asap dapur ( ) tidak dapat ASI memadai ( ) orang tua perokok ( ) Defisiensi Vitamin A ( ) Keadaan rumah tidak sehat 2. SARAN-SARAN TERHADAP FAKTOR RESIKO YANG DI TEMUKAN …………………………………………………………………………………………………………………………………… Cirebon, Petugas,
AAT KATIMAH, Amd.Keb NIP.
BALITA 2ISPA
Tindakan
Tindakan
n hasil pemeriksaan di bawah ini MEMBAIK pasnya lebih lambat
psu makan membaik
uskan pemberian antibiotika
akibat asap dapur
mah tidak sehat
………………………………………………………………………… ebon, 2019
T KATIMAH, Amd.Keb
…………………………………………