Sop Pengelolaan Program PMKP Fix [PDF]

Citation preview

PENGELOLAAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RSUD Prof.Dr.H. Aloei Saboe Kota Gorontalo STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL



Nomor Revisi 00



Nomor dokumen



Halaman 1/5



Ditetapkan Direktur Utama : Tanggal Terbit Dr. ANDANG ILATO, SH.,MM NIP. 19640430 199803 1002



PENGERTIAN



1. Program



peningkatan



mutu



dan



keselamatan



pasien



(Program PMKP) adalah suatu program tentang PMKP RSUP Prof. Dr. H. Aloei Saboe Kota Gorontalo yang direncanakan dengan melibatkan semua unit kerja. Program PMKP ditetapkan untuk disosialisasikan,



dilaksanakan,



dimonitor pelaksanaannya, dievaluasi/ dianalisa, dilakukan perbaikan, serta dilaporkan hasilnya kepada governing body, secara periodik setiap 6 bulan. 2. Pengelolaan program adalah serangkaian kegiatan sejak pembuatan



perencanaan,



monitoring,



evaluasi



pengesahan,



sampai



dengan



implementasi, pelaporan



dan



perbaikan berkesinambungan. 3. Program mutu dan Keselamatan pasien menjelaskan suatu pendekatan komprehensif meliputi : - Pengelolaan program - Merancang proses klinik baru dan manajemen dengan benar - Monitor apakah proses berjalan dengan benar, melalui pengumpulan data, - Melakukan analisis data, - Melakukan dan memastikan adanya perubahan yang dapat menghasilkan perbaikan, berdasarkan analisa data yang telah divalidasi dan dipastikan akurasinya. 4. Perencanaan program mutu dan keselamatan pasien harus menggambarkan : - Rencana kolaboratif antara klinisi & manajerial - Harus ada prioritas dalam proses yg harus dimonitor & diperbaiki - Komunikasi / sosialisasi rencana kepada staf - Pelatihan staf untuk proses perbaikan - Partisipasi staf & pimpinan yg luas



PENGELOLAAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN Nomor dokumen



RSUD Prof.Dr.H. Aloei Saboe Kota Gorontalo



Nomor Revisi 00



Halaman 2/5



- Disain baru sistem dan proses yg dimodifikasi sesuai prinsip perbaikan mutu (FMEA) - Standarisasi Clinical Pathway/ Clinical Guideline - Pengumpulan analisa dan validasi data - Kebijakan tentang insiden termasuk sentinel event - Monitoring indikator di area klinis - Monitoring indikator di area manajerial - Monitoring indikator di area keselamatan pasien 5.



Standar prosedur operasional ini berlaku sejak dilakukan koordinasi awal untuk pembuatan konsep perencanaan program



PMKP



sampai



dengan



pelaporan



hasil



pelaksanaan program, dan ditinjau lagi setiap tahun.



TUJUAN



1. Tersedianya panduan pengelolaan progam mutu dan keselamatan pasien yang komprehensif, bagi semua pegawai dalam melaksanakan kegiatan terkait mutu dan keselamatan pasien 2. Tercapainya penurunan/ reduksi risiko pada pasien dan staf secara berkesinambungan berdasarkan hasil analisis data pengukuran



KEBIJAKAN



Dalam hal perencanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien, serta mempertahankan perbaikan : 1. Penyusunan rencana program peningkatan mutu dan keselamatan pasien melibatkan semua kepala unit / instalasi kerja dan satuan profesi ditetapkan setiap tahun oleh Direktur dan disahkan oleh governing body. 2. Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien di sosialisasikan/ dikomunikasikan ke seluruh satuan kerja untuk diimplementasikan, yang pelaksanaannya difasilitasi oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien. 3. Hasil



kemajuan



program



yang



telah



dicapai,



dikomunikasikan kepada semua staf secara berkala melalui cara efektif (seperti rapat manajemen, rapat Komite, serta rapat lainnya dan dilaporkan secara rutin ke Governing Body setiap semester.



PENGELOLAAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RSUD Prof.Dr.H. Aloei Saboe Kota Gorontalo



KEBIJAKAN



Nomor dokumen



4. Data



Nomor Revisi 00



peningkatan



mutu



dan



Halaman 3/5



keselamatan



pasien,



didokumentasikan oleh semua unit kerja di tingkat satuan kerja, serta oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien di tingkat rumah sakit. Setiap hasil kemajuan yang telah diraih dievaluasi kembali, dan di uji coba terlebih dahulu dengan metode



PDSA



menyeluruh.



sebelum



Apabila



diimplementasikan



diperlukan



dibuat



secara



perubahan



kebijakan untuk mempertahankan perbaikan mutu. 5. Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien termasuk penyediaan sumberdaya (infra struktur serta sumber daya manusia termasuk pelatihan) yang dibutuhkan untuk menjalankan perbaikan mutu



PROSEDUR



1. Pengkoordinasian awal untuk pembuatan perencanaan program



peningkatan



dipimpin



oleh



mutu



Direktur,



Keselamatan Pasien



dan



keselamatan



difasilitasi



Komite



pasien



Mutu



dan



dalam suatu rapat khusus, setiap



setahun sekali : a. Pembuatan konsep surat undangan, dan pengiriman surat undangan kepada semua kepala unit kerja RSUD Prof.Dr.H.



Aloei



Saboe



oleh



Bidang



Umum



dan



Kepegawaian b. Pembuatan dan pendokumentasian daftar hadir oleh Bidang Umum dan Kepegawaian. c. Pembuatan notulen oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP). d. Pembuatan konsep perencanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien oleh KMKP. 2. Permintaan persetujuan konsep program PMKP kepada Direktur oleh KMKP. a. Apabila tidak disetujui, dilakukan revisi/koreksi oleh KMKP dan diproses kembali untuk persetujuan Direktur b. Apabila



disetujui,



perencanaan



ditandatangani oleh Direktur



program



PMKP



PENGELOLAAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RSUD Prof.Dr.H. Aloei Saboe Kota Gorontalo



Nomor dokumen



Nomor Revisi 00



Halaman 4/5



3. Pelaksanaan proses oleh Bidang Umum dan Kepegawaian: PROSEDUR



a. Pembuatan SK Pemberlakuan perencanaan program PMKP



oleh



Bagian



Umum



dan



Kepegawaian



sesuai prosedur. b. Pengiriman permintaan persetujuan perencanaan program PMKP ke Dirjen Bina Upaya Kesehatan (BUK) c. Melaporkan hasil persetujuan Dirjen BUK kepada Dirut d. Mengirim kembali ke KMKP. e. Mensosialisasikan/



mendistrbusikan



perencanaan



program PMKP dengan SK pemberlakuannya kepada semua unit kerja. 4. Pelaksanaan



kegiatan



PMKP



oleh



semua



unit



kerja



(dimonitor oleh Direktur Wakil Direktur, KMKP, Komite Medik, KPPI, K3RS, Komite Keperawatan, Bidang/Bagian, dan masing-masing satuan kerja itu sendiri, difokuskan terutama kepada area yang telah ditentukan prioritasnya) : a. Pengumpulan



data



sesuai



protap



yang



berlaku



(terkomputerisasi dan atau manual ) setiap hari dan secara berkala. b. Analisa/ evaluasi data sesuai protap yang berlaku. c. Pelaporan hasil analisa kepada atasan langsung dan KMKP. d. Pelaksanaan perbaikan sesuai hasil analisa data dan rekomendasi Direktur. 5. Pembuatan konsep analisa/ evaluasi hasil kegiatan program PMKP oleh KMKP : a. Apabila tidak disetujui, dilakukan revisi/ koreksi kembali oleh KMKP, untuk diproses ulang kepada Direktur. b. Apabila disetujui, hasil analisa ditandatangani Direktur, dengan rekomendasi tindak lanjut dan dikirim kepada Wakil Direktur dan KMKP. - Tindak lanjut eksternal: dilakukan oleh Bidang Umum dan Kepegawaian, dengan mengirim laporan hasil evaluasi kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) ke Dewan Pengawas. Berkas laporan yang diberi rekomendasi oleh Dewan Pengawas dikirim kembali ke KMKP.



PENGELOLAAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RSUD Prof.Dr.H. Aloei Saboe Kota Gorontalo



PROSEDUR



Nomor dokumen



Nomor Revisi 00



Halaman 5/5



- Tindak lanjut internal Rumah Sakit oleh KMKP dengan mengirim rekomendasi Direktur ke unit kerja, serta mempelajari rekomendasi Direktur maupun Dewan Pengawas sebagai bahan masukan untuk membuat



perencanaan



program



PMKP



tahun



berikutnya UNIT KERJA



1. Direktur dan Wakil Direktur 2. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien 3. Semua Unit Kerja / Pelayanan RSUD Prorf.DR.H. Aloei Saboe