Program PMKP [PDF]

Citation preview

PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN



RS KHUSUS MATA MEDAN BARU 2018



KATA PENGANTAR Assalamu’alaikum wr.wb. Seiring dengan meningkatnya pertumbuhan dan teknologi yang semakin berkembang pesat, serta meningkatnya kesadaran pasien akan hak-haknya perlu kita sadari bersama bahwa pelayanan di rumah sakit menjadikan suatu tantangan yang harus diantisipasi untuk mencapai peningkatan yang menyeluruh. Suatu upaya untuk meningkatkan kualitas pelayanandi rumah sakit, yaitu dengan mewujudkan suatu pelaksanaan standar pelayanan yang memadai serta perilaku yang benar, di setiap tindakan yang berhubungan dengan pelayanan tersebut. Untuk mencapai tujuan di atas maka perlu diterbitkan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit KHUSUS MATA MEDAN BARU. Besar harapan kami buku ini dapat dipelajari, dipahami serta petugas mampu melaksanakan setiap kebijakan dan prosedur yang telah ditentukan di lingkungan RS Khusus Mata Medan Baru sehingga upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Khusus Mata Medan Baru berjalan dengan lancar dan tertib sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Kami mengucapkan terima kasih untuk semua pihak yang terlibat dalam penyusunan buku pedoman ini. Kami menyadari bahwa buku pedoman ini masih banyak kekurangannya, untuk itu saran dan masukan yang berharga senantiasa kami harapkan. Wassalamu’alaikum wr.wb. 2018 Penyusun



3 33



DAFTAR ISI SuratKeputusanDirektur...................................................................................



i



Kata Pengantar .................................................................................................



iii



Daftar Isi...........................................................................................................



iv



BAB I



PENDAHULUAN ......................................................................



1



BAB II



LATAR BELAKANG ................................................................



3



BAB III



TUJUAN .....................................................................................



6



BAB IV



KEGIATAN ................................................................................



7



BABV



CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN .................................



12



BAB VI



SASARAN..................................................................................



13



BAB VII



JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN ................................



15



BABVIII



EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN



BABIX



PELAPORANNYA ...................................................................



18



PENCATATAN, PELAPORAN, DAN EVALUASI ................



20



44



BAB I PENDAHULUAN Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam perkembangan masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan rumah sakit tidak hanya disorot dari aspek klinis medisnya saja namun juga dari aspek keselamatan pasien dan aspek pemberian pelayanannya, karena muara dari pelayanan rumah sakit adalah pelayanan jasa. Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif dan sistematik untuk memantau dan menilai mutu serta kewajaran asuhan terhadap pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan asuhan pasien dan memecahkan masalah-masalah yang terungkap. Berbagai perubahan telah terjadi dalam beberapa tahun terakhir, baik isu yang berkembang di luar lingkungan maupun yang terjadi secara internal di dalam organisasi RS Khusus Mata Medan Baru. Isu tentang keterbatasan akses pelayanan kesehatan pada sebagian masyarakat tertentu, perkembangan ilmu dan teknologi, huge burden disease, perubahan regulasi pemerintah, hingga semakin terbukanya batas-batas informasi yang berimbas terhadap makin kritisnya pelanggan terhadap pelayanan kesehatan. Sedangkan perubahan yang terjadi secara internal di dalam Rumah Sakit tercermin dari perubahan sistem manajemen, implementasi standar manajemen mutu melalui peningkatan mutu secara berkelanjutan, keselamatan pasien, dan tuntutan pengembangan pelayanan. Perubahan tersebut harus diadaptasi dengan cepat melalui serangkaian strategi dan program pengembangan rumah sakit. Perubahan secara internal maupun eksternal perlu diadaptasi ke dalam rencana strategis pengembangan rumah sakit, dengan tetap berpedoman pada kaidah sesuai amanat misi dari amal usaha Persyarikatan Muhammadiyah. Visi RS Khusus Mata Medan Baru adalah “Menjadi rumah sakit Muhammadiyah rujukan terpercaya dengan kualitas pelayanan yang Islami, bermutudanterjangkau”.



1



Untuk meraihvisitersebut, RS Khusus Mata Medan Baru mempunyaimisi sebagai berikut: 1. Memberikan pelayanan kesehatan paripurna bagi semua lapisan masyarakat sesuai dengan peraturan/ketentuan perundang-undangan. 2. Menyelenggarakan upaya peningkatan mutu Sumber Daya Insani melalui pendidikan dan pelatihan secara profesional yang sesuai ajaran Islam 3. Melaksanakan da’wah Islam, amar ma’ruf nahi munkar melalui pelayanan kesehatan, yang peduli pada kaum dhuafa’. Program PMKP merupakan paduan antara upaya peningkatan mutu dengan keselamatan pasiendi rumah sakit. Upaya peningkatan muta secara terus menerus serta selalu memperhatikan keselamatan pasien pada setiap aspek pelayanan diharapkan dapat mencapai sebuah kualitas pelayanan di rumah sakit. Program PMKP juga sejalan dengan motto RS Khusus Mata Medan Baru yaitu : Antusias, Mutu, Aman, Nyaman, Akurat dan Handal. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) merupakan bagian penting dalam Rencana Strategis RS Khusus Mata Medan Baru. Sehingga upaya PMKP di RS Khusus Mata Medan Baru diharapkan berjalan linier dan didukung penuh oleh segenap civitas hospitalia.



2



BAB II LATAR BELAKANG Rumah Sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat pakar dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di rumah sakit menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan dan penelitian, serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar rumah sakit harus memiliki sumber daya manusia yang profesional baik di bidang teknis medis maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, rumah sakit harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu dan keselamatan pasien di semua tingkatan. Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat input dan proses. Pada kegiatan ini rumah sakit harus melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah sakit dipicu untuk dapat menilai diri (self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain, yaitu instrumen mutu pelayanan rumah sakit yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil (output). Tanpa mengukur hasil kinerja rumah sakit tidak dapat dikertahui apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan output yang baik pula. Indikator rumah sakit disusun bertujuan mengukur kinerja rumah sakit serta nyata sesuai standar yang ditetapkan. Pelayanan kesehatan berisiko bagi pasien, survey menunjukkan bahwa satu diantara sepuluh orang yang dirawat di rumah sakit mengalami insiden keselamatan pasien (Healy & Dugdale 2009; Vincent 2010). Studi di beberapa tempat menunjukkan hasil serupa. Di London, suatu studi retrospektif pada 1014 rekam medis menunjukkan adanya insiden keselamatan pasien pada 10,8% rekam medis (sekitar 50% diantaranya dapat dicegah dan sepertiganya menyebabkan cacat serta kematian (Vincent et al., 2001). Studi di Kanada (2004) menemukan adanya insiden keselamatan pasien sebesar 7,5% per 100 admisi, 39,6% diantaranya dapat dicegah dan 20,8% menyebabkan kematian (Baker et al., 2004).



3



Insiden keselamatan pasien di negara berkembang lebih serius daripada di negara industri. Tahun 2006 dilakukan studi oleh the World Health Organisation (WHO), Eastern Mediterranean Regions (EMRO) dan African Regions (AFRO), dan WHO Patient safety di 8 negara berkembang. Hasilnya insiden keselamatan pasien terjadi pada 2,5%-18,4% dari 15.548 rekam medis di 26 rumah sakit, 83% diantaranya dapat dicegah, 30% berhubungan dengan kematian pasien dan 34% berkaitan dengan kesalahan terapeutik pada situasi klinik yang relatif tidak komplek (Wilson et al., 2012). WHO melaporkan studi pada 58 rumah sakit di Argentina, Colombia, Costa Rica, Mexico and Peru oleh IBEAS (The Latin American Study of Adverse Events) dan melibatkan 11.379 pasien rawat inap. Hasilnya 10% admisi mengalami insiden keselamatan pasien akibat pelayanan kesehatan. Risiko meningkat dua kali lipat ketika durasi rawat inap dipertimbangkan(WHO, 2011). Di Indonesia, meskipun publikasi tentang malpraktik cukup sering muncul di media massa, namun data resmi insiden keselamatan pasien masih jarang ditemui. Penelitian pertama tentang keselamatan pasien di Indonesia dilakukan di 15 rumah sakit dengan 4500 rekam medik. Hasilnya menunjukkan angka insiden keselamatan pasien berkisar antara 8,0%-98,2% untuk kesalahan diagnosis dan 4,1%-91,6% untuk kesalahan pengobatan (Utarini et al., 2000 cit. Utarini, 2012). Semakin berkembangnya ilmu dan teknologi pelayanan kesehatan khususnya di rumah sakit menjadi semakin kompleks dan berpotensi terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) apabila tidak dilakukan dengan hati-hati. Di rumah sakit terdapat ratusan macam obat, ratusan tes dan prosedur, banyak alat dengan teknologinya, bermacam jenis tenaga profesi dan non profesi yang siap memberikan pelayanan pasien 24 jam terus menerus. Keberagaman dan kerutinan pelayanan tersebut apabila tidak dikelola dengan baik dapat terjadi KTD. Berdasarkan data pada tahun 2011, KKP-RS melaporkan insiden keselamatan pasien sebanyak 34 insiden yang terdiri dari KNC 18,5%, KTD 14,4%, dan 22,65% diantaranya meninggal. Data tentang KTD di Indonesia belum mewakili kejadian KTD yang sebenarnya terjadi. Dalam kenyataanya masalah kesalahan medis dalam sistem pelayanan kesehatan mencerminkan fenomena



4



gunung es, karena yang terdeteksi adalah kejadian adverse event yang ditemukan secara kebetulan saja. Survey Kesehatan Daerah (Surkesdas) oleh Dinas Kesehatan Provinsi Medan bekerjasama dengan Badan Mutu Pelayanan Kesehatan Yogyakarta (BMPK) pada tahun 2011 di 21 rumah sakit (umum dan khusus), 30 puskesmas, 11 Balai Pengobatan/ Rumah Bersalin, 20 apotek, 10 laboratorium dan 29 praktik mandiri. Pada aspek keselamatan pasien rumah sakit, survey menunjukkan hasil yang variatif. Di rumah sakit kelas B tingkat penerapan kriteria keselamatan pasien sekitar 30% sampai mendekati 50% (kecuali peresepan elektronik 2%), dan di rumah sakit kelas C dibawah 5% sampai sekitar 30% (Dinkes Provinsi DIY, 2012). Melihat hal tersebut di atas maka program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien mutlak menjadi keharusan yang harus dijalankan oleh RS Khusus Mata Medan Baru.



5



BAB III TUJUAN A. UMUM Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan RS yang memenuhi standar pelayanan, keselamatan pasien dan memberikan kepuasan kepada pasien secara berkelanjutan dan berkesinambungan B. KHUSUS 1. Implementasi siklus PDSA dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien 2. Peningkatan mutu klinis pelayanan rumah sakit berkelanjutan. 3. Peningkatan mutu manajemen rumah sakit berkelanjutan. 4. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien.



6



BAB IV KEGIATAN POKOK DANRINCIAN KEGIATAN



A . KEGIATAN POKOK 1. Standarisasi Asuhan Klinis melalui penerapan Panduan Praktik Klinis (PPK) dan Clinical Pathway (CP)Secara Bertahap 2. Monitoring Mutu melalui indikator mutu 3. Keselamatan Pasien 4. Manajemen Risiko 5. Surveillance PPI 6. Penilaian kinerja staf 7. Evaluasi kontrak dan perjanjian lainnya 8. Pendidikan dan Pelatihan 9. Program PMKP di unit kerja 10. Pencatatan dan pelaporan 11. Monitoring dan evaluasi kegiatan PMKP



B . RINCIAN KEGIATAN 1. Standarisasi Asuhan Klinis melalui penerapan Panduan Praktik Klinis (PPK) dan Clinical Pathway (CP) Secara Bertahap a. Penyusunan panduan standarisasi asuhan klinis (PPK dan CP) b. PemilihandanPenetapan 5 area prioritas penyakit dan prosedur tindakan untuk distandarisasi c. Penyusunan Panduan Praktik Klinis (PPK) danclinical pathway(CP) d. Edukasi ke staf klinis e. Uji coba implementasi f. Perbaikan PPK danCP serta sistem implementasi g. Implementasi PPK danCP h. Monitoring implementasi PPK dan CPmelalui audit klinis i. Pelaporan hasil audit j. Rencana Tindak Lanjut



7



2. Monitoring Mutu a. Identifikasi indikator yang sudah dimonitor di RS b. Pemilihan indikator area klinis, manajerial dan sasaran keselamatan pasien (SKP) yang akan dimonitoring 1) Indikator Area Klinis (IAK), a)



Asesmen pasien



b)



Pelayanan laboratorium



c)



Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging



d)



Penggunaan antibiotik



e)



Kesalahan pengobatan (medication error) dan kejadian nyaris cidera (KNC)



f)



Penggunaan Darah dan produk-produk darah



g)



Prosedur bedah



h)



Penggunaan Anestesi dan Sedasi



i)



Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan



j)



Ketersediaan, isi dan penggunaan rekammedis



2) Indikator Area Manajemen, a)



Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien



b)



Pelaporan



aktivitas



yang



diwajibkan



oleh



peraturan



perundang-undangan c)



Manajemen risiko



d)



Manajemen penggunaan sumber daya



e)



Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga



f)



Harapan dan kepuasan staf



g)



Demografi pasien dan diagnosis klinis



h)



Manajemen keuangan



i)



Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien, dan staf.



8



3) Indikator Sasaran Keselamatan Pasien a)



Ketetapan identifikasi pasien



b)



Peningkatan komunikasi yang efektif



c)



Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai



d)



Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi



e)



Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan



f)



Pengurangan risiko jatuh



c. Penetapan indikator area klinis, manajerial dan SKP yang akan dimonitoring d. Penyusunan standar pencatatan, pengumpulan laporan, analisis, validasi, laporan ke Direktur RS, feed back ke unit kerja, dan publikasi data. e. Edukasi staf penanggungjawab pengumpul data (PMKP 1.5) f. Pelaksanaan pengumpulan data (pencatatansensusharian) g. Validasi data indikator mutu area klinis (PMKP 5) h. Analisis data indikator (PMKP 4) i. Penyusunan laporan mutu ke Direktur (PMKP 3) j. Feed back hasil mutu ke unit kerja (PMKP 1.4) k. Pertemuan berkala dengan Komite PPI untuk membahas hasil surveilance/indikator area klinis yang berkaitan dengan PPI 3. Keselamatan Pasien a. Penyusunan sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP). b. Pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien c. Risk grading d. Investigasi dan analisis 4. Manajemen Risiko a. Penyusunan Panduan Manajemen Risiko b. Analisis manajemen risiko melalui Root Cause Analysis (Risk Grading)



9



c. Penyusunan register asesmen risiko (Risk Register) d. Penyusunan Hospital Failure Mode and Effect Analysis 5. Surveillance PPI a. Area surveilance : 1) ISK (Infeksi saluran kencing) pada pemasangan kateter 2) Flebitis 3) IADP (infeksi aliran darah primer) 4) Pneumonia 5) VAP (ventilator acquired pneumonia) 6) HAP (hospital acquired pneumonia) 7) Sepsis 8) Dekubitus b. Alur Pelaporan Surveilance 1) Surveilance oleh IPCLN (di lembar di berkas RM Pasien) 2) Laporan surveilance dari IPCLN ke Tim PPI 3) Analisis oleh Tim PPI (IPCN dan IPCO) 4) Laporan dari Tim PPI ke Komite PPI 5) Laporan dari Komite PPI kepada Direksi c. Bila terdapat Kejadian Luar Biasa (KLB), dilaporkan kepada Tim Investigasi Outbreak KLB. 6. Monitoring dan Penilaian Kinerja Monitoring dan penilaian kinerja terhadap: a. Kinerja RS b. Unit Kerja c. Pimpinan RS: Direksi d. Pejabat Struktural: Manajer dan Supervisor e. Tenaga Medis (OPPE) f. Tenaga Keperawatan g. Tenaga kesehatan professional lain h. Karyawan umum



10 10



7. Evaluasi kontrak dan perjanjian lainnya a. Penyusunan Panduan kontrak dan perjanjian lainnya b. Monitoring dan evaluasi kontrak dan perjanjian lainnya.



8. Pendidikan dan Pelatihan a. Sasaran 1) Badan Pelaksana Harian 2) Direksi 3) Manajer 4) Supervisor 5) Komite PMKP 6) Penanggung jawab pengumpul dan validator data b. Materi 1) Manajemen Risiko : a) Risk grading b) Root cause analysis (RCA) c) Failure Mode Effect Analysis (FMEA) 2) Keselamatan Pasien (pelaporan IKP, 6 SKP) 3) Keselamatan Kerja, Kebakaran dan Kewaspadaan Bencana 4) Pengumpulan, validasi, analisis, dan publikasi data 5) Pencegahan dan Pengendalian Infeksi a) Surveilance b) Kewaspadaan isolasi c) Pengendalian lingkungan d) PPI di unit kritikal (IGD, IBS, HD, pelayanan pediatrik, gizi, wound care) e) Infection Contol Risk Assesment (ICRA) pada bangunan, surveilance, linen, CSSD, sanitasi, gizi, farmasi, kesehatan karyawan



11 11



9. Program PMKP di unit kerja a. Penyusunan indikator mutu b. Pencatatan dan pelaporan indikator mutu c. Pencatatan dan pelaporan insiden dan Insiden Keselamatan Pasien d. Penilaian kinerja unit e. Penilaian individu staf



10. Pencatatan dan pelaporan a. Pencatatan harian data indikator mutu b. Rekapitulasi bulanan c. Analisis d. Rencana Tindak Lanjut.



11. Monitoring dan evaluasi kegiatan PMKP 1) Rapat Mutu Rutin a) Rapat komite PMKP b) Rapat dengan direksi c) Rapat dengan unit terkait 2) Rapat Mutu Untuk Koordinasi Kegiatan Rapat koordinasi kegiatan dilakukan sebelum melaksanakan kegiatan yang bukan termasuk kegiatan rutin.



12 12



BAB V CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN Metode yang



digunakan untuk melaksanakan kegiatan adalah dengan



menggunakan PDSA yaitu : a. setiap kegiatan dibuatkan rencana (plan), b. pelaksanaan kegiatan (do), c. pembuatan laporan kegiatan, validasi,dananalisisnya(study) dan d. upaya perbaikan yang akan dilaksanakan berdasarkan analisis(action) Langkah-langkah pelaksanaannya adalah sebagai berikut: 1. Mengadakan rapat koordinasi menindaklanjutihasil analisis data terdahulu 2. Edukasi dan pelatihan-pelatihan tentang indikator mutu, RCA, FMEA 3. Melakukan monitoring kegiatan dengan site visit ke ruangan/unit kerja 4. Pencatatan setiap indikator klinis dilakukan oleh petugas di setiap unit pelayanan yang terkait dengan indikator klinis masing-masing, untuk pemantauan dan pelaporan insiden keselamatan pasien sesuai prosedur pelaporan keselamatan pasien rumah sakit 5. Indikator klinis tersebut dicatat setiap harinya, dan direkapitulasi oleh kepala ruang atau kepala unit masing-masing. 6. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien bertanggung jawab mengkoordinasi pengumpulan data indikator klinis yang sudah dicatat dan di rekapitulasi oleh setiap unit pelayanan dan dilakukan analisa pada akhir bulan 7. Setiap 3 bulan sekali dilakukan analisis menyeluruh untuk dibuat rekomendasi kepada Direktur Utama RS Khusus Mata Medan Baru.



13 13



BAB VI SASARAN Sasaran program peningkatan mutu adalah target per tahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan-tujuan program. A. Indikator Area Klinis (IAK), 1. Asesmen pasien 2. Pelayanan laboratorium 3. Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging 4. Penggunaan antibiotik 5. Kesalahan pengobatan (medication error) dan kejadian nyaris cidera (KNC) 6. Penggunaan Darah dan produk-produk darah 7. Prosedur bedah 8. Penggunaan Anestesi dan Sedasi 9. Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan 10. Ketersediaan, isi dan penggunaan rekammedis B. Indikator Area Manajemen, 1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien 2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan 3. Manajemen risiko 4. Manajemen penggunaan sumber daya 5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga 6. Harapan dan kepuasan staf 7. Demografi pasien dan diagnosis klinis 8. Manajemen keuangan 9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien, dan staf.



14 14



C. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien 1. Ketetapan identifikasi pasien 2. Peningkatan komunikasi yang efektif 3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai 4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi 5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan 6. Pengurangan risiko jatuh D. Indikator International Library 1. Stroke (STK) 2. Nursing-sensitive care (NSC) 3. Perinatal Care (PC)



15 15



BAB VII JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12



No



Kegiatan



1



Standarisasi Asuhan Klinis (PPK dan CP) Secara Bertahap Penyusunan panduan standarisasi asuhan klinis (PPK dan CP) PemilihandanPenetapan 5 area prioritas penyakit dan prosedur tindakan untuk distandarisasi Penyusunan Panduan Praktik Klinis (PPK) danclinical pathway(CP) Edukasi ke staf klinis Uji coba implementasi Perbaikan PPK danCP serta sistem implementasi Implementasi PPK danCP Monitoring implementasi PPK dan CPmelalui audit klinis Pelaporan hasil audit Rencana Tindak Lanjut



2



Monitoring Mutu Identifikasi indikator yang sudah dimonitor di RS Pemilihan indikator area klinis, manajerial dan sasarankeselamatanpasien (SKP) yang akan dimonitoring Penetapan indikator area klinis, manajerial dan SKP yang akan dimonitoring Penyusunan standarpencatatan, pengumpulanlaporan, analisis, validasi, laporan ke Direktur RS, feed back ke unit kerja, danpublikasi data. Edukasi staf penanggungjawab pengumpul data (PMKP 1.5) Pelaksanaan pengumpulan data (pencatatansensusharian) Validasi data indikator mutu area klinis (PMKP 5)



16 16



No



Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12



Kegiatan Analisis data indikator (PMKP 4) Penyusunan laporan mutu ke Direktur (PMKP 3) Feed back hasil mutu ke unit kerja (PMKP 1.4) Pertemuan berkala dengan Komite PPI untuk membahas hasil surveilance/indikator area klinis yang berkaitan dengan PPI



3



Keselamatan Pasien Penyusunan sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP). Pencatatan dan pelaporan insidenkeselamatanpasien Risk grading Investigasi dan analisis



4



Manajemen Risiko Analisis manajemenrisikomelaluiRisk Grading Pembuatan FMEA.



5



Surveillance PPI Area surveilance : 



ISK (Infeksi saluran kencing) pada pemasangan kateter







Flebitis







IADP (infeksi aliran darah primer)







Pneumonia







VAP (ventilator acquired pneumonia)







HAP (hospital acquired pneumonia)







Sepsis



17







Dekubitus



Bila terdapat Kejadian Luar Biasa (KLB), dilaporkan kepada Tim Investigasi Outbreak KLB 5



Monitoring dan Penilaian Kinerja Penyusunanpanduanpenilaiankine rja Monitoring dan penilaian kinerja • Kinerja RS • Unit Kerja • Pimpinan (Direksi, Manajer dan Supervisor) • Tenaga Medis • TenagaKeperawatan • Tenaga kesehatan professional lain • Karyawanumum



6



Evaluasikontrakdanperjanjianl ainnya PenyusunanPanduankontrakdanpe rjanjianlainnya Monitoring danevaluasikontrakdanperjanjianl ainnya.



No



Kegiatan



7



Pendidikan dan Pelatihan • Badan Pelaksana Harian • Direksi • Manajer dan Supervisor • KomitePMKP • Penanggung jawabpengumpul data



8



Program PMKP di unit kerja • Penyusunanindikatormutu • Pencatatandanpelaporanindika tormutu • Pencatatandanpelaporaninside ndanInsidenKeselamatanPasie n • Penilaiankinerja unit



Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12



18



• 9



Penilaianindividustaf



Pencatatandanpelaporan • Pencatatanharian data indicatormutu • Rekapitulasibulanan • Analisis • RencanaTindakLanjut.



10 Monitoring dan evaluasi Rapat Mutu Rutin • Rapat komite PMKP • Rapat dengan direksi • Rapat dengan unit terkait Rapat Mutu Untuk Koordinasi Kegiatan • Rapat koordinasi kegiatan dilakukansebelum melaksanakankegiatan yang bukan termasuk kegiatan rutin.



19



BAB VIII EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA



Pelaksanaan evaluasi kegiatan program PMKP di RS Khusus Mata Medan Baru mengikuti alur sebagai berikut : 1. Kepemimpinan utama program PMKP di RS Khusus Mata Medan Baru adalah Direktur RS Khusus Mata Medan Baru. 2. Direktur berkomitmen terhadap program PMKP di RS Khusus Mata Medan Baru. 3. Direktur



menjamin



komitmen



seluruh



staf



RS



Khusus Mata Medan



Baru terhadap program PMKP di RS Khusus Mata Medan Baru. 4. Direktur bertanggungjawab terhadap implementasi program PMKP di RS Khusus Mata Medan Baru. 5. Direktur melakukan monitoring aktivitas program PMKP melalui laporan PMKP dari Komite PMKP. 6. Direktur membentuk dan berkoordinasi dengan Komite PMKP dalam menjalankan program PMKP di RS Khusus Mata Medan Baru. 7. Komite PMKP dalam menjalankan program PMKP membawahi dua tim yaitu Tim Peningkatan Mutu dan Tim Keselamatan Pasien RS. 8. Direktur menunjuk pimpinan-pimpinanb agian/unit kerja sebagai Person In Charge (PIC) / Penanggung Jawab dalam mengelola data PMKP sesuai keterkaitannya dan peransertanya di dalam program PMKP. 9. PIC/Penanggungjawab pengumpulan data melakukan pemilihan (termasuk pembuatan profil indikator). Pengumpulan dan pencatatan (termasuk sensus harian indicator mutu), pelaporan (termasuk pelaporan Insiden Keselamatan Pasien) berkala setiap bulan ke Direktur melalui Komite PMKP serta melakukan evaluasi dan tindak lanjut rekomendasi perbaikan dari tim PMKP. 10. Komite PMKP mendapatkanlaporan data kegiatan PMKP dari unit kerja. 11. PIC/PenanggungjawabdansertadapatberkoordinasidenganKomite melakukananalisis danvalidasi data PMKP setiapperiode.



20 20



PMKP



12. Tim



mutumelaporkankegiatannya



(termasukrekomendasi)



keKomite



PMKPsetiapperiodekegiatannya (maksimalsatubulansekali). 13. Tim



Peningkatan



Mutumelaporkan



program



(termasukrekomendasi)



keDirektursetiapperiode (maksimalduabulansekali). 14. Tim KPRS melaporkankegiatannya (termasukrekomendasi) ke Tim PMKP setiapperiode (maksimalsatubulansekali). 15. Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari jadwal kegiatan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap 3 (tiga) bulan sekali, sehingga bila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu program secara keseluruhan. EvaluasidilaksanakanbersamaolehKomite PMKP danDirekturUtama 16. Laporan evaluasi tersebut harus dibuat secaratertulis dan ditujukan kepada DirekturUtama



untuk



diketahui.



Selanjutnya



Direktur



Utamamelaporkankepada BPH. 17. Laporan hasil audit klinis dibuat setiap selesai melakukan audit klinis oleh Komite Medis ke Direktur RS dengan tembusan ke Komite PMKP. 18. Indikator mutu dilaporkan oleh Supervisor ruangan kepada Komite PMKP melaluiManajer PMKP setiap bulannya. 19. Direktur



menindaklanjutilaporankegiatan



PMKP



dariKomite



PMKP



sertamasukandariBPH. 20. Evaluasikegiatan



PMKP



dilakukansetiapsatubulansekalimelaluirapatPlenoseluruhbagiankegiatan PMKP. 21. Informasi/sosialisasi program PMKP dilakukanmelaluirapat-rapatdanatau media intranet RumahSakit. 22. Hasilkegiatan program PMKP diinformasikan/disosialisasikanmelaluirapatrapatdanatau media intranet RumahSakit.



21 21



BAB IX PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan program PMKP di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta mengikuti alur sebagai berikut : 1. Direktur menunjuk pimpinan unit kerja sebagai person in charge (PIC)/penanggung jawab dalam mengelola data PMKP sesuai keterkaitannya dan peran sertanya di dalam program PMKP. 2. PIC/penanggung jawab melakukan pemilihan (termasuk pembuatan profil indikator), pengumpulan dan pencatatan (termasuk sensus harian indikator mutu), pelaporan (termasuk pelaporan IKP) berkala setiap bulan ke Direktur melalui tim PMKP serta melakukan evaluasi dan tindak lanjut rekomendasi perbaikan dari tim PMKP. 3. Tim PMKP mendapat laporan data kegiatan PMKP dari unit kerja. 4. Pencatatan dan pelaporan IKP mengikuti alur sebagai berikut: a. Apabila terjadi insiden (KTD, KNC) di RS, wajib segera ditangani dan untuk mengurangi dampak/akibat yang tidak diharapkan. b. Setelah ditindaklanjuti, segera buat laporan insidennya dengan mengisi formulir laporan insiden. Jangan menunda laporan (paling lambat 2 x 24 jam) c. Setelah formulir diisi lengkap, segera diserahkan kepada atasan langsung (supervisor unit) pelapor. d. Atasan langsung (supervisor unit) pelapor segera memeriksa laporan dan melakukan riskgrading terhadap insiden yang dilaporkan. e. Hasil riskgrading menentukan bentuk investigasi, analisis, dan tindak lanjut yang akan dilakukan sesuai aturan berikut ini: 1) Grade biru



: investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu pelaporan investigasi ke tim KPRS maksimal 1 minggu



22 22



2) Grade hijau



: investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu pelaporan investigasi ke tim KPRS maksimal 2 minggu



3) Grade kuning



: investigasi komprehensif/analisis akar masalah/ RCA oleh tim KPRS, waktu pelaksanaan maksimal 45 hari



4) Grade merah



: investigasi komprehensif/analisis akar masalah/ RCA oleh tim KPRS, waktu pelaksanaan maksimal 45 hari



f.



Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan laporan insiden ke Tim KPRS



g. Tim KPRS akan menganalisis kembali hasil investigasi dan laporan insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan re-grading. h. Setelah melakukan RCA, tim KPRS akan membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta pembelajaran berupa petunjuk/aturan baru/safety alert untuk mencegah kejadian terulang kembali. i. Hasil RCA, rekomendasi, dan rencana tindak lanjut dilaporkan ke Direktur j. Rekomendasi untuk perbaikan dan pembelajaran diberikan umpan balik kepada unit kerja terkait. k. Unit kerja membuat analisis dan trend kejadian di satuan kerja masingmasing. l. Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh tim KPRS.



23 23