![Laporan Program PMKP 2017 [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/laporan-program-pmkp-2017.jpg)
24 0 1 MB
LAPORAN PROGRAM KERJA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN TAHUN 2017
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARJAWINANGUN Jl.By Pass Palimanan – Jakarta No. 1 KM 2 Telp.(0231) 358335 Fax. (0231) 359090 Arjawinangun Kabuapten Cirebon
LAPORAN PROGRAM KERJA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN TAHUN
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARJAWINANGUN 2017
Laporan Program Kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 2017, Rumah Sakit Umum Daerah Arjawinangun Kabupaten Cirebon
Hak Cipta Dilindungi Undang – undang Dilarang memperbanyak, mencetak dan menerbitkan sebagian atau seluruh isi buku ini dengan cara dan bentuk apapun juga tanpa seizin penulis dan penerbit
TIM 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
PENYUSUN
Dr. Bambang Sumardi, MM., MARS Dr. Husny Budi Sismawan, M.Kes., Sp.OG Drg. Devi Flora Dr.Diyah Herwati Dr.Suherni Dendi Hamdi, S.Kep.,Ners Hermansyah, S.Kep.,Ners
K ONTRIBUTOR TIM PMKP RSUD Arjawinangun Kabupaten Cirebon
KATA
PENGANTAR
Dengan mengucapkan puji dan syukur kehadiran Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat dan karunia-NYa, laporan Program Kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ini dapat diterbitkan. Rumah Sakit Umum Daerah Arjawinangun merupakan salah satu institusi pemberi pelayanan kesehatan strata II miliik Pemerintah Kabupaten Cirebon dengan visi menjadi RS modern, terpercaya, dan menyenangkan pada tahun 2020. Komitmen RSUD Arjawinangun dalam penjaminan mutu dan keselamatan pasien merupakan sebuah keharusan dikarenakan core business adalah pelayanan asuhan pasien. Dengan tersusunya laporan program kerja peningkatan mutu dan keselamatan pasien ini diharapkan pelaksanaan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Arjawinangun. dapat berjalan dengan efektif dan efisien. Sehingga dapat mewujudkan pelayanan yang bermutu dan aman. Kepada semua pihak yang berkontribusi dalam penyusunan pedoman ini, kami ucapkan terimakasih.
Arjawinangun, Desember 2017
Komite PMKP RSUD Arjawinangun
KATA SAMBUTAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARJAWINANGUN KABUPATEN CIREBON Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat dan karunia-NYa, sehingga buku laporan program kerja peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Umum Daerah Arjawinangun dapat diterbitkan. RSUD Arjawinangun memiliki kewajiban memberikan pelayanan yang aman, bermutu, antidiskriminasi, dan efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit. Program kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien merupakan acuan bagi RSUD Arjawinangun dalam merencanakan, melaksanakan, dan menjaga standar mutu pelayanan kesehatan dan standar keselamatan pasien di rumah sakit dalam melayani pasien. Semoga dengan laporan program kerja ini penyelenggaraan peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Umum Daerah Arjawinangun terus dapat berjalan dengan optimal. Kepada semua pihak yang berkontribusi dalam penyusunan panduan ini, kami ucapkan terimaksaih.
Arjawinangun, Desember 2017 Direktur RSUD Arjawinangun Kabupaten Cirebon
dr. Hj. R. TRIYANI JUDAWINATA Pembina Utama Muda NIP 19611021 198803 2 002
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARJAWINANGUN KABUPATEN CIREBON NOMOR : 445/Kpts./015/PMKP/2017.................... TENTANG LAPORAN PROGRAM KERJA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARJAWINANGUN KABUPATEN CIREBON Disusun Oleh: (Komite PMKP RSUD Arjawinangun) Ditetapkan Oleh: Direktur RSUD Arjawinangun Kabupaten Cirebon
dr. Hj. R. TRIYANI JUDAWINATA Pembina Utama Muda NIP 19611021 198803 2 002 Disetujui Oleh: Dewan Pengawas RSUD Arjawinangun
(Drs. H. YAYAT RUHYAT, M.Si) Pembina Utama Muda NIP 19590131 198003 1 005
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARJAWINANGUN KABUPATEN CIREBON NOMOR : 445/Kpts./015/PMKP/2017 TENTANG LAPORAN PROGRAM KERJA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARJAWINANGUN KABUPATEN CIREBON DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARJAWINANGUN KABUPATEN CIREBON
Menimbang
:
Mengingat
: 1. Undang-Undang
a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu dan keselamatan pasien, maka diperlukan adanya program kerja peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Umum Daerah Arjawinangun Kabupaten Cirebon; b. bahwa pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien RSUD Arjawinangun setiap tahun harus dilaporkan kepada dewan pengawas; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana tercantum dalam poin a dan b maka, laporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien perlu ditetapkan Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Arjawinangun Kabupaten Cirebon.
2. 3. 4. 5. 6. 7.
RI Nomor 36 tahun 2009, tentang Kesehatan; Undang-Undang RI Nomor 44 tahun 2009, tentang Rumah Sakit; Undang-Undang RI Nomor 29 tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran; Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2014, Tentang Tenaga Kesehatan; Undang-Undang RI Nomor 38 Tahun 2014, Tentang Keperawatan; Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 129 tahun 2008, tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit; Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 11 tahun 2017, tentang Keselamatan Pasien;
8. Peraturan Daerah Kabupaten Cirebon Nomor 12 Tahun 2011, Tentang Pembentukan Organisasi Rumah Sakit Umum Daerah Arjawinangun Kabupaten Cirebon. 9. Surat Keputusan Bupati Cirebon Nomor 821.22/ Kpts.244.1/ BKPPD/ 2016 Tentang Pemberhentian Dan Pengangkatan Pegawai Negeri Sipil Dalam Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Cirebon MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KESATU :
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARJAWINANGUN KABUPATEN CIREBON TENTANG LAPORAN PROGRAM KERJA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARJAWINANGUN KABUPATEN CIREBON
KEDUA
:
Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Arjawinangun Kabupaten Cirebon pada Diktum Kesatu sebagaimana terlampir dalam Lampiran Peraturan ini.
KETIGA
:
Keputusan Direktur tentang Program Kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum Daerah Arjawinangun Kabupaten Cirebon digunakan sebagai akuntabilitas kinerja Rumah Sakit Umum Daerah Arjawinangun Kabupaten Cirebon Kepada Dewan Pengawas.
KEEMPAT
:
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, di evaluasi apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan Di Pada Tanggal
: Arjawinangun : 29 Desember 2018
Direktur RSUD Arjawinangun Kabupaten Cirebon
dr. Hj. R. TRIYANI JUDAWINATA Pembina Utama Muda NIP 19611021 198803 2 002
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Arjawinangun adalah salah satu fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah di Kabupaten Cirebon yang memliki peranan sangat penting dalam mewujudkan masyarakat Kabupaten Cirebon yang sehat, produktif dan mandiri, melalui komitmen untuk mencapai rumah sakit yang modern, terpercaya, dan menyenangkan di wilayah III Cirebon pada tahun 2020. Untuk mewujudkan Visi terebut perlu di lakukan upaya-upaya peningkatan mutu pelayanan baik asuhan medik, penunjang medik, maupun asuhan keperawatan. Hal ini sesuai dengan amanah UU nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit yang mengharuskan penyelenggaraan tata kelola rumah sakit dan tata kelola klinis yang baik dalam rangka menjamin pelayanan asuhan pasien yang berkualitas dan aman. Kegiatan program kerja komite peningkatan mutu dan keselamatan pasien RSUD Arjawinangun telah menetapkan area prioritas, lima area klinis yang dilakukan standardisasi , indikator area klinis, indikator area manajemen, indikator sasran keselamatan pasien, manajemen risiko, dan program mutu unit. Upaya mencapai dan mempertahankan mutu di RSUD Arjawinangun menggunakan pendekatan siklus PDSA yang dilakukan terus menerus agar mencapai derajat kesempurnaan mutu pelayanan. Sehingga diperlukan laporan kegiatan PMKP yang perlu diinformasikan keseluruh staf, sehingga diharpkan menjadi sebuah budaya kerja. B. Landasan Hukum 1. UU Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit; 2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 49 Tahun 2013 Tentang Komite Keperawatan; 3. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 129 tahun 2008, tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit; 4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1691 tahun 2011, tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit; 5. Keputusan Direktur RSUD Arjawinangun Nomor 445/SK/PMKP/2017 Tentang Susunan Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum Daerah Arjawinangun Kabupaten Cirebon; 6. Pedoman Peningkatan Mutu dan Keslelamatan Pasien RSUD Arjawinangun. 7. Program kerja Peningkatan Mutu dan Keslelamatan Pasien RSUD Arjawinangun
C. Maksud dan Tujuan Laporan tribulan I disusun dengan maksud dan tujuan untuk memberikan informasi kepada pimpinan dan staf RSUD Arjawinangun mengenai gambaran pelaksanaan program Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien RSUD Arjawinangun pada triwulan I tahun 2017.
BAB II KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
A. Kegiatan Pokok Kegiatan pokok dari program Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien RSUD Arjawinangun Kabupaten Cirebon adalah: 1. Penyusunan Pedoman Pengorganisasian Komite Mutu dan Keselamatan Pasien 2. Penyusunan/revisi kebijakan, panduan/pedoman, standar prosedur operasional, dll. Untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien. 3. Penyusunan,Penerapan
dan
Evaluasi
Proses
Asuhan
Klinis
dengan Menggunakan Alur Klinis (Clinical Pathway). 4. Penyusunan/Penetapan Indikator Mutu, Analisis Data dan Upaya Perbaikan Mutu 5. Penyusunan dan Penggunaan Proses untuk Melakukan identifikasi dan Pengelolaan Kejadian Sentinel (sentinel events). 6. Surveillance Pencegahan dan Pengendalian Infèksi Rumah Sakit. 7. Penyusunan dan Implementasi Program Manajemen Risiko 8. Pelatihan dalam Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 9. Penyusunan dan Implementasi Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di UnitUnit Kerja. 10. Evaluasi Kontrak/Perjanjian Kerja Sama dan Perjanjian Lainnya. 11. Penilaian Kinerja (RS, Unit Kerja, Para Pimpinan RS, Tenaga Profesi, Staf) 12. Implementasi dan evaluasi Program MDGs B. Rincian Kegiatan Untuk dapat dilaksanakannya masing-masing kegiatan dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, ditetapkan kegiatan rinci sebagai berikut: 1) Penyusunan Pedoman Pengorganisasian Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Kegiatan rinci untuk kegiatan pokok ini adalah: a. Persiapan penyusunan Pedoman Pengorganisasian Komite Mutu dan Keselamatan Pasien. b. Pengusulan tenaga untuk memenuhi kebutuhan sesuai tugas pokok dan fungsi Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
c. Penetapan Pedoman Pengorganisasian Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dengan SK Direktur. d. Pencetakan dan distribusi 2) Penyusunan/revisi kebijakan, panduan/ pedoman, standar prosedur operasional, dll. untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien. a. Identifikasi diperlukannya kebijakan, panduan/ pedoman, standar prosedur operasional yang baru untuk terlaksananya peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara efektif dan efisien. b. Mengecek kesesuaian kebijakan, panduan / pedoman, standar prosedur operasional yang sudah ada dengan ketentuan/ standar yang baru. c. Menyusun kebijakan, panduan/ pedornan, standar woeedur operasional yang baru dan merevisi kebijakan, penduan/pedoman, standar prosedur operasional yang ada. 3) Penyusunan, Penerapan dan Evaluasi Proses Asuhan Klinis Menggunakan Alur Klinis (Clinical Pathway). Clinical pathway merupakan alat yang sangat berguna untuk menjamin integrasi dan koordinasi asuhan secara efektif, efisiensi pemanfaatan sumber daya yang tersedia dan asuhan yang bermutu. Kegiatan rinci untuk kegiatan pokok ini adalah: a. Penyusunan clinical pathway yang dikoordinasikan oleh Komite Medik. b. Penerapan clinical pathway c. Monitoring dan evaluasi penerapan clinical pathway Untuk kepentingan evaluasi, ditetapkan lima area prioritas yang dinilai dengan langkah-langkah sebagai berikut: a. Pemilihan lima area prioritas b. Penetapan lima area prioritas dengan SK Direktur Utama c. Penyusunan dan penerapan alur klinis (clinical pathway) pada 5 area prioritas. d. Monitoring dan evaluasi penerapan alur klinis (clinical pathway) e. Perbaikan proses asuhan klinis. Clinical pathway dibuat oleh unit kerja yang dipilih menjacli lima area prioritas bersama Sub Komite Mutu Profesi, Komite Medik, Bidang Medik dan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien. Clinical pathway diterapkan oleh unit kerja yang dipilih menjadi lima area prioritas, diaudit oleh Komite Medik dan dianalisis oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
4) Penyusunan/Penetapan Indikator Mutu, Pengumpulan dan Analisis Data dan Upaya Perbaikan Mutu. Kegiatan rinci untuk kegiatan pokok ini meliputi: a. Pemilihan indikator pada: 1) Sebelas Area Klinis Penting (Important Clinical Areas) dan lima Area Klinis Menurut JCI International Library of Measures. 2) Sembilan Area Manajerial Penting (Important Managerial Areas). 3) Enam Sasaran Keselamatan Pasien (International Patient Safety Goals). 4) Enam Trend atau Variasi yang Tidak Diinginkan (Undesirable Trend and Variation). 5) Indikator/sasaran mutu/Standar Pelayanan minimal (SPM) unit kerja. b. Penyusunan profil/kamus indikator terutama untuk sebelas area klinis penting. c. Penetapan indikator dengan keputusan Direktur. d. Penyusunan kebijakan dan standar prosedur operasional pengumpulan data, validasi dan analisis data, pelaporan dan desiminasi/publikasi data. e. Pencatatan (sensus harian), validasi dan analisis data serta pelaporan dan desiininasi/publikasi data. f.
Perbaikan mutu dan keselamatan pasien sesuai indikator pada area-area seperti tersebut pada a. 1) s.d. 5).
5) Penyusunan dan Penggunaan Proses untuk Melakukan Indetifikasi dan Pengelolaan Kejadian Sentinel (sentinel events) dan Kejadian Nyaris Cedera (near-miss events) Kegiatan rinci untuk kegiatan pokok ini meliputi : a. Penetapan definisi kejadian sentinel dan kejadian nyaris cedera. b. Penyusunan sistem pencatatan dan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP), khususnya yang terkait dengan kejadian sentinel dan kejadian nyaris cedera. c. Pencatatan dan pelaporan kejadian sentinel dan kejadian nyaris cedera (KNC). d. Pembuatan Root Cause Analysis (RCA) apabila ada kejadian sentinel dan pimpinan menetapkan rencana tindak lanjut berdasarkan RCA tersebut. e. Pelaksanaan tindakan untuk mengurangi kejadian nyaris cedera. 6) Surveillance Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit. Kegiatan rinci dan kegiatan pokok ini adalah: a. Pengumpulan dan analisis data infeksi di ruang rawat inap. b. Tindakan untuk perbaikan pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan analisis data dan ruang rawat inap.
7) Penyusunan dan Implementasi Program Manajemen Risiko Untuk mengidentifikasi dan mengurangi kejadian yang tidak diharapkan dan risiko keselamatan lainnya baik kepada pasien maupun staf diperlukan manajemen risiko yang dilakukan secara proaktif atau reaktif. Alat (tools) yang dipergunakan untuk manajemen risiko adalah: a. Root Cause Analysis/RCA (reaktif) b. Failure Mode and Effect Analysis! FMEA (proaktif), c. Infection Control Risk Assessment/ICRA (proaktif), dan d. Hazard Vulneribility Analysis/HVA (proakif) Kegiatan rinci untuk kegiatan pokok ini adalah: a. Identifikasi risiko b. Penentuan prionitas risiko c. Pelaporan risiko d. Manajemen risiko e. Investigasi kejadian yang tidak diharapkan, dan f.
Manajemen klaim yang terkait
Kegiatan-kegiatan ini dilaksanakan melalui koordinasi dengan unit-unit kerja terkait, termasuk dengan Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit, Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit, Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit, Instalasi Pemeliharaan
Sarana
Rumah
Sakit,
Instaiasi
Kesehatan
Lingkungan
dan
K3, dll. Sebagai acuan dalam penyusunan dan implementasi program manajemen risiko diperlukan penyusunan panduan/ kerangka kerja manajamen risiko. 8) Pelatihan dalam Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien. Pelatihan diperlukan agar sumber daya rnanusia RSUD Arjawinangun Kabupaten Cirebon memiliki pengetahuan dan keterampilan dalam perencanaan dan pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien.Kegiatan ini dilaksanakan melalui koordinasi dengan Bagian SDM, Bagian Pendidikan dan Penelitian serta Instalasi Pendidikan dan Pelatihan. Kegiatan rinci dan kegiatan pokok ini adaiah pelatihan yang diselenggarakan di dalam dan di luar RSUD Arjawinangun, meliputi pelatihan antara lain: a. Keselamatan pasien rumah sakit b. Manajemen risiko c. Internal assessor d. Peningkatan mutu
e. Pencegahan dan pengendalian infeksi f.
Pengumpulan, validasi dan analisis data.
Pelatihan diberikan kepada para champion PMKP unit kerja, tenaga perawat, pengumpul dan validator data, dan tenaga kesehatan non keperawatan. 9) Membantu Penyusunan dan Implementasi Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Unit-Unit Kerja. Kegiatan rinci untuk kegiatan pokok ini adalah: a. Membantu penyusunan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien oleh masingmasing unit kerja b. Membantu implementasi, evaluasi dan pelaporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien oleh masing-masing unit kerja.
BAB III HASIL KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
Kegiatan PMKP RSUD Arjawinangun, pada tahun 2017 meliputi penerapan program mutu, Insiden keselamatan pasien, dan manajemen risiko. Kegiatan lain berupa pendidikan dan pelatihan bagi staf yang terlibat dalam program mutu. Adapaun hasil kegiatan sebagai berikut: A. Indikator Kunci RS 1)
Indikator Area Klinik a.
Assesmen Pasien Indikator terpilih adalah assesmen awal medis lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap. Indikator ini terpilih dikarenakan aktivitas asuhan yang pokok pada pasien rawat inap dalam rangka pemenuhan kebutuhan pasien, dan di minta dalam standar akreditasi. Adapun capaian pada tahun 2017 adalah sebagai berikut:
TARGET
100.00 90.00 80.00 70.00 60.00 50.00 40.00 30.00 20.00 10.00 0.00
FEB MAR APR MEI JUN
JUL AGS SEP OKT NOV DES
RSUD ARJAWINANGUN 47.79 50.53 50.27 57.70 56.03 56.97 64.45 68.42 73.67 76.19 84.32 RS LAIN
95.3 94.7 94.1 93.2 93.6 94.8
95
95.5
96
96
Dari tabel diatas dapat dianalisa bahwa cakupan assesmen awal medis pada tahun 2017 adalah sebesar 84.32% . Angka kelengkapan asesmen awal medis mengalami trend kenaikan setiap triwulan, pada triwulan I, II, dan III cakupan masih lebih rendah dibandingkan dengan RS lain dan standar. Upaya perbaikan mutu yang perlu tindak lanjut pada tahun 2018 adalah optimalisasi peran CCM (Clinical Case manager) terutama dalam supervise kelengkapan asesmen awal medis dan pemasagan stiker penanda pada asessmen awal yg belum lengkap.
96
b.
Pelayanan Laboratorium Indikator terpilih adalah Angka keterlambatan pelaporan nilai kritis, berdasarkan High volume, high risk, dan problem porn,serta dipersyaratkan dalam standar akreditasi RS. Adapaun capaian tahun 2017 adalah sebagai berikut.
80.00 70.00 60.00 50.00 40.00 30.00 20.00 10.00
TARGET
0.00
FEB MAR APR MEI JUN
JUL
AGT SEP
OKT NOV DES
RSUD ARJAWINANGUN 69.23 77.70 63.63 17.50 11.42 11.42 14.28 8.82 5.71 0.00 16.55 RS LAIN
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Dari tabel diatas dapat dianalisa bahwa cakupan keterlambatan pelaporan nilai kritis pada tahun 2017 mengalami trend fluktuasi naik turun yang menggambarkan capaian program perbaikan yang belum konsisten. Pada triwulan I mengalami trend penurunan yang cukup signifikan, namun di triwulan II mengalmi tren kenaikan kembali, dan pada akhir tahun mengalami trend kenaikan yang cukup signifikan. Dan akhir tahun naik kembali pada angka 16.55%. Upaya perbaikan mutu yang perlu tindak lanjut pada tahun 2018 adalah penyegaran kembali SPO pelaporan nilai kritis, penggunaan format pelaporan nilai kritis dan monev kepatuhan pelaporan nilai kritis.
0
c.
Pelayanan Radiologi Indikator terpilih adalah Angka keterlambatan pelaporan hasil kritis. Indikator ini terpilih berdasarkan High volume, high risk, dan problem porn, serta dipersyaratkan dalam standar akreditasi RS. Adapun capaian pada tahun 2017 adalah sebagai berikut:
90 80 70 60
50 40 30 20 10
TARGET
0
FEB MAR APR MEI JUN
JUL
AGT
SEP
OKT NOV DES
RSUD ARJAWINANGUN
69
78
64
18
11
11
14
9
6
3
3
RS LAIN
5
10
10
11
9
7
6
0
0
0
0
Tabel diatas dapat dianalisa bahwa cakupan keterlambatan pelaporan nilai kritis pada tahun 2017 sebesar 0%. Trend penurunan dari triwulan I ke triwulan II dan ke triwulan III, dibandingkan dengan RS lain masih lebih rendah, dan dibandingkan dengan praktik terbaik/ standar masih belum tercapai. Upaya perbaikan mutu yang perlu tindak lanjut pada tahun 2018 adalah meningkatkan kesadaran petugas radiographer dalam pelaporan hasil kritis terutama pada jaga siang dan malam serta hari libur melalui penyegaran SPO dalam conference harian dan supervise.
d.
Prosedur Bedah Indikator yang terpilih adalah Keterlambatan operasi elektif. Indikator ini terpilih berdasarkan High volume, high risk, dan problem porn, serta dipersyaratkan dalam standar akreditasi RS. Adapun cakupan pada tahun 2017 adalah sebagai berikut:
9.00 8.00 7.00 6.00 5.00 4.00 3.00 2.00
TARGET
1.00
0.00
FEB MAR APR MEI JUN JULI AGT SEP OKT NOV DES
RSUD ARJAWINANGUN 7.63 8.22 4.53 4.40 4.38 4.26 3.84 3.74 2.04
2
2
RS LAIN
2
2
3
4
2
6
4
4
2
3
2
Angka keterlambatan operasi elektif pada tahun 2017 sebesar 2% dan mengalami trend positif yaitu kecenderungan penurunan disetiap triwulan. Dibandingkan dengan RS lain pada akhir tahun 2017 mengalami trend yang sama, dn dibandingkan dengan standar masih belum mencapai target. Upaya perbaikan mutu yang perlu tindak lanjut pada tahun 2018 adalah pengadaan instrumen bedah, perencanaan bedah, dan penjadualan operasi elektif terpusat dan terintegrasi di seluruh unit pelayanan bedah.
e.
Kesalahan medikasi dan KNC Indikator terpilih adalah Keterlambatan penyerahan obat pasien rawat inap dalam waktu ≥ 30 menit. Indikator ini terpilih berdasarkan High volume, high risk, dan problem porn, serta dipersyaratkan dalam standar akreditasi RS. Adapun capaian pada tahun 2017 adalah sebagai berikut:
25.00 20.00 15.00 10.00 5.00
TARGET
0.00
FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEP
OKT NOV DES
RSUD ARJAWINANGUN 22.77 19.01 17.29 16.14 15.80 13.67 13.67 11.37 8.93
3
0
RS LAIN
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Keterlambatan penyerahan obat dari unit farmasi ke unit rawat inap pada triwulan I (17.29%), triwulan II (13.67%), dan triwulan III (8.93) mengalami trend perbaikan yang sangat baik. Pada akhir tahun 2017 sudah mencapai standar yaitu 0%. Upaya penjagaan mutu yang perlu tindak lanjut pada tahun 2018 adalah penguatan implementasi regulasi dispensing obat
dalam berbagai bentuk kegiatan seperti
conference, rapat monev bulanan dan tribulanan di unit farmasi.
f.
Penggunaan antibiotik dan obat lainya Indikator terpilih adalah angka kejadian keterlambatan waktu pemberian obat pasien rawat inap. Adapun hasil cakupan pada tahun 2017 adalah sebagai berikut:
14.00 12.00 10.00 8.00 6.00 4.00 2.00
TARGET
0.00
FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEP OKT NOV DES
RSUD ARJAWINANGUN 11.48 11.04 10.05 9.70 9.38 8.29 7.31 7.27 4.56
3
0
RS LAIN
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Angka keterlambatan waktu pemberian obat pasien rawat inap pada tahun 2017 mencapai perbaikan cukup signifikan dimana pada bulan November dan Desember 2017 mencapai standar yaitu 0%. Upaya penjagaan mutu yang perlu tindak lanjut pada tahun 2018 adalah penguatan implementasi regulasi dispensing obat dan penguatan metode penugasan dalam Sistem pemberian pelayanan keperawatan professional (SP2KP).
g.
Penggunaan anestesi dan sedasi Indikator terpilih adalah kelengkapan inform konsen anestesi pada pasien yang akan dioperasi. Indikator ini diminta dalam standar akreditasi pada BAB Pelayanan anestesi dan bedah. Adapun cakupan indikator pada tahun 2017 adalah sebagai berikut:
TARGET
100.00 90.00 80.00 70.00 60.00 50.00 40.00 30.00 20.00 10.00 0.00
FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEP OKT Nov
Des
RSUD ARJAWINANGUN 76.83 80.60 80.74 79.56 76.35 84.83 81.56 81.56 81.56 61.02 84.83 RS LAIN
100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
Dari table diatas dapat dianalisa bahwa angka kelengkapan inform konsen anestesi pada triwulan IV sebesar 84.83% mengalami trend kenaikan dibanding triwulan I,II, dan III. Capaian pada tahun 2017 dibandingkan dengan standar masih belum tercapai dan di bandingkan dengan RS lain masih lebih rendah. Upaya perbaikan mutu yang perlu tindak lanjut pada tahun 2018 adalah optimalisasi peran CCM dalam mengintegrasikan asuhan pasien terutama dalam pelayanan bedah dan anestesi serta pelayanan diagnostic penunjang dan unit pelayanan yang terkait.
h.
Penggunaan darah dan produk darah Indikator terpilih adalah angka darah kembali karena produk darah rusak. Adapun capaian pada indikator mutu ini pada tahun 2017 adalah sebagai berikut: 100 80 60
40 20
TARGET
0
FEB MAR APR MEI JUN
JUL AGS SEP OKT NOV DES
RSUD ARJAWINANGUN 100
31
11
33
0
0
0
0
0
0
0
RS LAIN
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Dari table diatas dapat dianalisa bahwa angka darah kembali karena produk darah rusak pada tahun 2017 pada triwulan III mencapai standar yaitu 0% dan terus dapat di pertahankan sampai triwulan IV. Upaya penjagaan mutu yang perlu tindak lanjut pada tahun 2018 adalah peningkatan implementasi regulasi pelayanan produk darah terutama sistem rantai dingin dalam penyimpanan produk darah dan pemberian produk darah yang aman. i.
Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan tentang pasien Indikator terpilih yaitu Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 jam Sejak Setelah Selesai Pelayanan Rawat Inap. Adapaun cakupannya pada tahun 2017 sebagai berikut:
TARGET
100.00 98.00 96.00 94.00 92.00 90.00
88.00
FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES
RSUD ARJAWINANGUN 91.53 91.53 91.53 91.53 91.53 91.53 91.53 91.53 91.53 91.53 91.53 RS LAIN
94.2 93.1 96.7 97.9 92.4 95.7 95.7 95.7 95.7 95.7 95.7
Dari tabel diatas dapat dianalisa bahwa angka kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 jam setelah selesai pelayanan rawat inap pada triwulan I dan II mengalami trend yang tidak stabil dibanding serta mengalami stagnasi pada triwulan III dan IV. Cakupan tahun 2017 sebsar 91.53% dibandingkan dengan RS lain dan standar (100%) masih lebih rendah. Upaya penjagaan mutu yang perlu tindak lanjut pada tahun 2018 adalah Pra assembling RM di unit rawat inap ketika menjelang pasien akan pulang dan supervise kelengkapan RM. j.
Pencegahan dan pengendalian, pengawasan serta pelaoran infeksi Indikator terpilih adalah angka kejadian infeksi luka infus atau phlebitis. Hal ini dakarenakan cakupan ILI pada tahun 2017 tertinggi dibandingkan dengan cakupan HAIs yang lainya. Indikator ini diminta dalam Standar pelayanan minimal RS dan dalam standar akreditasi. Adapun cakupan indikator mutu kejadian phlebitis pada tahun 2017 adalah sebagai berikut: TARGET
5 4.5 4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0
FEB MAR APR MEI JUN
JUL
AGS SEP OKT NOV DES
RSUD ARJAWINANGUN 2.52 2.46 1.69 2.25 1.82 2.78 4.23 RS LAIN
2.91 2.85 3.18 1.41 3.51
1.5
4.7
3.98
3.6
0.98 2.45 2.45 2.45 2.45
Angka kejadian phlebitis pada tahun 2017 masih dibawah standar yaitu 5 per mil. Trend insiden mengalami fluktuasi naik dan turun pada triwulan I ,triwulan II, triwulan III, dan triwulan IV. Insiden tertinggi pada akhir triwulan III dan mengalami penurunan kembali sepanjang triwulan IV.
2.95
Upaya penjagaan mutu yang perlu tindak lanjut pada tahun 2018 adalah peningkatan kualitas surveilans HAIs berbasis IT dengan SISMADAK dan penguatan implementasi bundle yang terkait pengendalian dan pencegahan HAIs. 2)
Indikator Area Manajemen a. Pengadaan rutin alat kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien Ketersediaan obat-obat emergency di trolley emergency unit rawat inap terpilih menjadi Indikator mutu dikarenaka k eadaan status emergency pada pasien terjadi diseluruh unit pelayanan asuhan
pasien dan dapat terjadi setiap waktu. Ketersediaan obat-obat
emergency menjadi sangat penting selalu siap tersedia dan siap pakai. Pada tahun 2016 banyak kejadian penangan resusitasi mengalami masalah karena tidak adanya obat-obat emergency dalam trolly emergency kit, sehingga berdampak high risk kepada keselamatan pasien. Adapun Cakupan Ketersediaan obat-obat emergency di trolley emergency unit rawat inap pada tahun 2017 adalah sebagai berikut. TARGET
100.00 90.00 80.00 70.00 60.00 50.00 40.00 30.00 20.00
10.00 0.00
FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOV DES
RSUD ARJAWINANGUN 71.85 74.95 74.90 99.24 99.41 99.43 99.62 99.80 99.81 100 100 RS LAIN
100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
Ketersediaan obat-obat emergency dalam trolly emergency di unit rawat inap menjadi salah satu unsur penunjang yang sangat penting dalam menurunkan NDR ataupun GDR di unit rawat inap. Cakupan indikator terus mengalami peningkatan dari awal triwulan II dan dapat mencapai standar pada akhir triwulan IV sebesar . Manajemen penggunaan dan pengelolaan obat yang baik dan di sertai supervisi yang baik dapat meningkatkan dan mempertahankan mutu pelayanan farmasi.
b. Pelaporan aktifitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan Indikator yang terpilih adalah Ketepatan waktu laporan insiden keselamatan pasien di unit rawat inap. Hal ini dikarenakan diwajibkan dalam
perundang-undangan. Adapun
cakupan pada tahun 2017 adalah sebagai berikut: TARGET
100.00 90.00 80.00 70.00 60.00 50.00 40.00 30.00 20.00 10.00 0.00
FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES
RSUD ARJAWINANGUN 3.77 2.33 0.00 13.16 14.29 18.52 50 RS LAIN
60 72.73 100 100
100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
Table diatas dapat dianalisa bahwa angka ketepatan waktu pelaporan insiden keselamatan pasien 2x24 jam setelah terjadi insiden, mengalami trend kenaikan dari triwulan I sampai triwulan IV. Dibandingkan dengan RS lain dan dengan praktik terbaik atau standar sudah terpenuhi sebesar 100% dari bulan oktober sampai desembe 2017. Upaya perbaikan secara berkesinambungan pada tahun 2018 melalui bimtek PIC di tingkat unit, monev dan supervise. c. Manajemen Risiko Indikator yang terpilih adalah Kegiatan Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) dilaksanakan dan ditindaklanjuti. FMEA adalah proses proaktif dengan cara mengkaji suatu prosedur secara rinci mulai dari proses, sub proses dan menemukan kemungkinan hambatan atau kegagalan/kesalahan pada
suatu prosedur , melakukan penilaian
terhadap tiap model kesalahan/kegagalan dan mencari solusi dengan melakukan perubahan atau desain/prosedur.
Kegiatan FMEA ini adalah : memilih proses yang berisiko tinggi dan membentuk tim; membuat diagram proses atau alur proses dengan flow chart yang rinci; untuk setiap kemungkinan kegagalan ( failure mode ) ,identifikasi efek yang kemungkinan terjadi ke pasien ( the effect ); metetapkan kemungkinan tingkat keparahan dari efek tersebut ke pasien (risk priority number /RPN ); melakukan RCA dari failure mode; rancang ulang proses; analisis dan uji cobakan proses yang baru; implementasi dan monitoring proses baru. Kegiatan FMEA dilakukan pada prosedur baru tentang penggunaan Catatan Pemberian Obat (CPO) pengganti resep harian permintaan obat dari DPJP di unit rawat inap. Hasil tindak lanjut FMEA adalah sebagai berikut NO
RTL
WAKTU
PJ Ka Instalasi Farmasi / Ka Ru Ka Ru Ka Ru
1
Menyediakan buku panduan obat / dosis
Juli 2017
2
Setiap pasien nyang mendapatkan dosis kg/BB dan kondisi memungkinkan harus selalu ditimbang dan dituliskan dalam rekam medik Dokter menulis dengan jelas, tanpa singkatan
Juli 2017 Juli 2017
3
4
8
Dilakukan pemeriksaan kesehatan pada saat penerimaan karyawan baru Selalu konfirmasi ke dokter yang bersangkutan apabila tulisan tidak jelas Dokter yang bersangkutan harus bersedia mengkonfirmasi pertanyaan farmasis Karyawan baru terpapar materi prosedur 7 benar obat Review SPO secara berkala
9
Membuat checklist 7 benar
10
Menekankan pentingnya sesuai prosedur untuk keselamatan pasien Pelatihan / pendampingan bagi karyawan baru farmasi Mengatur letak dan pelabelan obat dengan rapi dan benar Pemisahan dan pelabelan obat yang mirip nama dan penampilan Setiap mengambil obat selalu melihat tanggal kadaluarsa Mengadakan alat bantu untuk mengidentifikasi interaksi obat (software komputer) Mengedukasi perawat pasien soal pentingnya interaksi obat Memasukkan interaksi obat ke dalam materi edukasi farmasi kepada pasien
5 6 7
11 12 13 14 15 16 17
September 2017 September 2017 Tentativ, bila perlu September 2017 September 2017 Tentativ 1 tahun 1 kali Juli 2017 1 tahun 1 kali Tentativ Juli 2017 Juli – Desember 2014Juli 2014 Juli – Desember 2014 Juli 2014 Juli – Desember 2014 Juli – Desember 2014
Hasil Monitoring Tecapai Tecapai Tecapai
Ka Ru Ka Instalasi Farmasi SDM
Tecapai Tecapai
Ka Farmasi Ka Farmasi Ka Farmasi Ka Farmasi Ka Farmasi Ka Farmasi Ka Farmasi Ka Farmasi Ka Farmasi Ka Farmasi Ka Farmasi Ka Farmasi Ka Farmasi
Instalasi
Tecapai
Instalasi
Tecapai
Instalasi
Tecapai
Instalasi
Tecapai
Instalasi
Tecapai
Instalasi
Tecapai
Instalasi
Tecapai
Instalasi
Tecapai
Instalasi
Tecapai
Instalasi
Tecapai
Instalasi
Tecapai
Instalasi
Tecapai
Instalasi
Tecapai
Tecapai
d. Utilisasi ruang perawatan kelas VIP Indikator yang terpilih adalah utilisasi ruang perawatan VIP. Unit perawatan kelas VIP merupakan unit pelayanan baru dan belum ada data efektifitas pelayanannya. Sehingga dengan terpilihnya indkator utilisasi ruang VIP dapat memberikan gambaran efektivitas pemakaian tempat tidur ruang perawatan kelas VIP atau angka BOR . Adapun capaian angka BOR ruang perawatan vip pada tahun 2017 adalah sebagai berikut. TARGET
60 50
40 30 20 10 0
FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES
RSUD ARJAWINANGUN 41
44
20
43
31
39
43
50
44
51
51
Dari table diatas dapat dianalisa bahwa efektivitas penggunaan tempat tidur di perawatan VIP terus mengalami trend peningkatan meskipun belum mencapai target yang telah ditetapkan. Data pembanding dengan RS lain untuk indikator ini tidak diperoleh. Upaya perbaikan mutu yang perlu tindak lanjut pada tahun 2018 adalah Pemberian informasi pelayanan, sarana, dan biaya kelas VIP lewat papan informasi rumah sakit, media masa, maupun informasi oleh tenaga admisi pada saat pendaftaran rawat inap.
e. Kepuasan Pelanggan (pasien) Indikator kepuasan pelanggan pada indikator mutu ini di pilih pada unit rawat inap karena merupakan area prioritas perbaikan mutu. Adapun cakupan kepuasan pelanggan melalui indeks kepuasan masyarakat (IKM) pada tahun 2017 adalah sebagai berikut.
TARGET
90 80 70 60
50 40 30 20 10 RSUD Arjawinangun RS LAIN
Semester I
Semester II
79.75
80.45
98
98
kepuasan pelanggan unit rawat inap pada semester II mengalami kenaikan dibandingkan semester I. Dibandingkan dengan standar belum terpenuhi, dan di bandingkan dengan RS masih lebih rendah. Faktor kepuasan pelanggan yang mempengaruhi indikator dan perlu ditingkatkan pada tahun 2018 adalah faktor kecepatan waktu pelayanan dan faktor kualitas sarana prasaran.
f.
Harapan dan kepuasan staf Indikator yang terpilih adalah kepuasan Pegawai RSUD Arjawinangun. Kepuasan Pegawai adalah terpenuhi atau tidaknya keinginan mereka terhadap pekerjaan. Apabila dalam lingkungan kerja seorang karyawan tidak mendapatkan apa yang diharapkan diantarannya peluang promosi yang adil, pendapatan yang baik, rekan kerja dan atasan yang menyenangkan serta kepuasan terhadap pekerjaan itu sendiri maka dapat dipastikan kinerja karyawan akan buruk. Adapun cakupan kepuasan pegawai RSUD Arjawinangun pada tahun 2017 adalah sebagai berikut.
TARGET
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
64.77
65.7
64.03
67.45
69.6
69.94
66.98
69.63
67.67
76.14 66.36
Dari table diatas dapat dianalisa bahwa angka kepuasan pegawai RSUD Arjawinangun pada tahun 2017 berada pada angka 67.67 (cukup). Upaya peningkatan kepuasan pegawai perlu ditingkatkan pada tahun 2018 melalui program retensi pegawai yang mencakup kebijakan, pengawasan, gaji/ upah, hubungan antar manusia, kondisi kerja, pencapaian kerja, tangung jawab, pengakuan, pekerjaan, dan kesempatan promosi.
g. Demografi pasien dan diagnosis klinis Indikator mutu yang terpilih adalah Identifikasi pasien potensial wabah DBD berdasarkan alamat tempat tinggal. Hal ini dikarenakan diminta oleh stakeholder dan masyarakat pelanggan RSUD Arjawinangun. Identifikasi potensial wabah DBD berdasarkan alamat tempat tinggal dialakukan pengamatan setiap minggu dan dilaporkan ke surveilans Dinas kesehatan Kabupaten Cirebon. Adapaun informasi potensial wabah DBD pada tahun 2017 adalah sebagai
1 1
Jamblang
1
1
Bakung Lor
Bakung Kdl
1
1 2 1
1 2
1
Orimalang
Jemaras Lor
1 1
Danawinangun
1
Pangkalan
Pekantingan
1
Bango Dua
Girinata
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober Nopember Desember
Jamblang
Klangenan Sindang Mkar
Bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Dukupuntang Cipanas
No.
berikut.
1 1
1 1
Dari tabel diatas dapat dijelaskan bahwasannya Demografi pasien dan diagnosis klinis kasus DBD pada tahun 2017 berada pada daerah demografi pasien di kecamatan Jamblang dan Klangenan. Desa yang potensial mengalami KLB DBD pada kecamatan Jamblang adalah Desa bakung Lor pada bulan maret 2017,
dan di kecamatan
Klangenan yaitu Desa Danawinangun Bulan April 2017 dengan angka kejadian kasus naik 2 kali lipat dari biasanya..
h. Manajemen keuangan Indikator yang terpilih adalah Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap ≤ 30 menit. Adapun cakupan indikator mutu pada tahun 2017 adalah sebagai berikut.
TARGET
100.00
95.00 90.00 85.00 80.00 75.00
FEB MAR APR MEI JUN
JUL
AGT
SEP
OKT NOV DES
RSUD ARJAWINANGUN 85.95 85.33 88.22 87.63 87.15 88.68 89.74 89.97 93.65 95.40 97.13 RS LAIN
94.2 93.1 96.7 97.9 92.4 95.7 97.2 100
100
100
Dari table diatas dapat dianalisa bahwa kecepatan pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap
