SOP Pengisian Rekam Medik [PDF]

Citation preview

RSUD LANGSA



PENGISIAN REKAM MEDIS NO. DOKUMEN ZA.



NO. REVISI 00



HALAMAN 1/2



Ditetapkan, DIREKTUR RSUD LANGSA PROSEDUR TETAP



PENGERTIAN



TUJUAN



KEBIJAKAN PROSEDUR



RSUD LANGSA



Tanggal Terbit 5 Januari 2019 PEMBINA TK I NIP. 19610510 198812 1 001 Pengisian rekam medis adalah : proses pencatatan dokumen rekam medis selengkap-lengkapnya, diantaranya adalah data identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pelayanan kesehatan. 1. Sebagai alat komunikasi antar profesi yang berperan dalam pelayanan kesehatan, misalnya antara dokter dan perawat dan tenaga kesehatan lainnya. 2. Sebagai catatan perencanaan pengobatan, perawatan yang akan diberikan kepada pasien serta pelaksanaannya termasuk perkembangan pasien 3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan/perawatan. 4. Sebagai bahan penelitian, analisis, dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan. SK Direktur RSUD LANGSANo: 445/65/2014, Tanggal 04 Juli 2014 tentang Penetapan Pelayanan Kesehatan di RSUD LANGSA 1. Pengisian Identitas Pasien Rawat Inap diisi dengan lengkap pada formulir identitas pasien rawat inap sesuai pedoman pengisian rekam medis. 2. Pengisian Identitas Pasien Rawat Jalan diisi dengan lengkap pada formulir identitas pasien rawat jalan (IPRJ) oleh petugas penerimaan pasien rawat jalan 3. Petugas yang mempunyai kewajiban mengisi berkas rekam medis adalah dokter, perawat, ahli gizi dan petugas rehabilitasi medis, yang sudah mempunyai surat tanda registrasi dalam merawat/ melayani pasien. Konsultan asing, peserta magang, dokter muda, perawat/bidan dan petugas kesehatan lainnya yang dalam masa pendidikan/ tugas belajar tidak diizinkan melakukan pencatatan / entry data rekam medis. 4. Dalam rekam medis terdapat formulir yang harus diisi oleh dokter dan perawat sesuai dengan kompetensi masing-masing profesi.



PENGISIAN REKAM MEDIS



NO. DOKUMEN ZA. PROSEDUR



RSUD LANGSA



NO. REVISI 00



HALAMAN 2/2



5. Pengisian Data Dasar harus lengkap, semua kelainan yang penting harus tertulis, teliti dan mengandung analitik yang mencerminkan adanya deskripsi riwayat penyakit berdasarkan pedoman pengisian rekam medis berorientasi masalah (RMBM). Pengisian ini dilakukan oleh dokter. 6. Pengisian Daftar Masalah diisi dengan berbagai masalah yang dikemukakan oleh pasien dibuat oleh dokter berdasarkan urutan dari yang paling penting sesuai dengan pedoman pengisian rekam medis berorientasi masalah. 7. Pengisian Pengkajian Masalah dan Perencanaan, diisi oleh dokter dengan hasil penemuan anamnesis, pemeriksaan jasmani serta laboratorium dipertimbangkan bersama dan selanjutnya diadakan pengkajian serta dibuat suatu rencana penatalaksanaan. 8. Seluruh tindakan keperawatan yang diberikan kepada pasien harus direncanakan dan ditulis dalam rekam medis. 9. Pengisian Catatan Lanjutan Penderita Dirawat, diisi oleh dokter ditulis dengan ringkas dan singkat sesuai prinsip Subyektif Analisis Penilaian dan Perencanaan dari masingmasing masalah berdasarkan pedoman pengisian rekam medis berorientasi masalah (RMBM). 10. Pengisian catatan lanjutan dilakukan oleh DPJP, PPDS, perawat serta petugas kesehatan lainnya dengan prinsip penulisan SOAP. 11. Tulis jenis tindakan operatif atau prosedur yang dilakukan dengan jelas, benar dan tidak menggunakan singkatan. 12. Pengisian Resume, diisi oleh dokter pada waktu pasien keluar, berisi data penting yang akan dipakai untuk membantu penatalaksanaan masalah pasien dimasa mendatang dan ditekankan pada masalah-masalah pasien yang belum selesai sewaktu pasien pulang yang memerlukan tindak lanjut, diagnostik, pengobatan dan penyuluhan. 13. Apabila ada koreksi yang perlu dilakukan pada pencatatan oleh residen yunior, harus sesuai dengan tata cara yang benar yaitu mencoret dengan satu garis, tulisan asli harus masih dapat terbaca lalu memberi paraf, nama terang, waktu dan tanggal dilakukan revisi/koreksi. Tidak dibenarkan melakukan penghapusan dengan penghapus karet, tip-eks, ditutup dengan stiker dan lain-lain. 14. Dokumen rekam medis harus dijaga agar tidak rusak atau hilang



PENGISIAN REKAM MEDIS



NO. DOKUMEN ZA. PROSEDUR



UNIT TERKAIT



8.



1. 2. 3. 4.



NO. REVISI 00



HALAMAN 2/2



Dalam pencatatan rekam medis menggunakan tehnologi komputer, kewajiban membubuhi tanda tangan dapat digantikan dengan menggunakan nomor identitas pribadi (PIN) sebagai pertanggung jawaban, segala perubahan terhadap informasi elektronik yang terkait tanda tangan elektronik tersebut setelah waktu penandatanganan juga harus dapat diketahui. Instalasi Rekam Medis Instalasi Rawat Jalan Instalasi Rawat Inap Instalasi Gawat Darurat