Sop Pengisian Rekam Medis [PDF]

Citation preview

PENGISIAN REKAM MEDIS



PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA DINAS KESEHATAN UPTD. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUARA TEWEH STANDAR PROSEDUR



NO. DOKUMEN 800/ /UPTD. RSUD/IV/2020



TANGGAL TERBIT 01 April 2020



OPERASIONAL



NO. REVISI



HALAMAN



00



1/2



Ditetapkan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Muara Teweh



UNIT ADMISI DAN JAMINAN Pengertian



drg. Dwi Agus Setijowati Pembina Tk. I (IV/b) NIP. 19670827 199303 2 007 Kewenangan Pengisian Berkas Rekam Medis adalah pengaturan tugas dan kewajiban petugas yang terkait dengan pengisian berkas rekam medis secara lengkap, benar dan tepat waktu



Tujuan



Kebijakan



Untuk mengatur Standar isi rekam medis pasien, tugas dan kewajiban petugas yang mengisi rekam medis, Semua tenaga kesehatan (dokter, perawat, bidan, fisoterapi, gizi, farmasi atau tenaga kesehatan lainnya) pemberi pelayanan kepada pasien wajib mengisi rekam medis pasien sesuai dengan standar Keputusan Direktur RSUD Muara Teweh Nomor:



800/04.44/UPTD.RSUD/I/2018



tentang



Pedoman



Pelayanan Rekam Medis RSUD Muara Teweh Prosedur



A.DOKTER 1. Mencatat pemeriksaan fisik pasien, diagnosa dan terapi di dalam dokumen rekam medis langsung setelah memeriksa pasien atau selambat-lambatnya dalam waktu 1x24 jam. 2. Tindakan pembedahan segera dilaporkan atau ditulis pada hari yang sama pada berkas rekam medis. 3. Menuliskan nama pasien dan nomor rekam medis pada setiap dokumen yang menjadi tugas dan kewenangannya. 4. Mengoreksi kembali data medis, kemudian mencantumkan tanda tangan dan nama terang 5. Setelah pasien dinyatakan boleh pulang, dalam waktu maksimal 2x24 jam harus segera mencatat dan mengisi dengan lengkap : Ringkasan Pasien dan Ringkasan Penyakit 6. Apabila pasien meninggaldunia, mengisi sebab kematian baik pada formulir kematian maupun pada berkas rekam medis pasien.



7. Penulisan dalam dokumen rekam medis harus dengan tulisan yang jelas dan mudah terbaca. 8. Penulisan diagnose utama harus menggunakan hurup cetak. 9. Bertanggung jawab terhadap pengisian dan kelengkapan data medis pada: a. (…) Ringkasan Pasien , (…) Catatan Harian dan Instruksi Dokter, dan (…) Ringkasan Penyakit. - Di isi oleh dokter yang merawat - Apabila pasien meninggal dunia/PLP tanpa sepengetahuan dokter yang merawat maka pengisian lembar ini oleh dokter yang merawat. - Apabila pasien meninggaldunia/PLP tetapi belum sempat divisite oleh dokter yang merawat maka pengisian lembar ini oleh dokter jaga ruangan yang bertugas saat itu. - Apabila pasien dirawat oleh Tim Dokter, maka pengisian lembar ini oleh dokter yang mengijinkan pasien pulang/yang memulangkan pasien. b. (…) Status Umum/ Status Bayi/ Status Bersalin/ Status Kandungan - Di isi oleh dokter yang menerima pasien pertama kali. c. (…) Lembar Konsultasi Sekurang – kurang nya memuat : - Permohonan Konsultasi - Jawaban Konsultasi d. Surat Kematian - Di isi oleh dokter yang mendampingi pasien tersebut saat meninggal dunia. B. PERAWAT 1. Mengis atau mencatat perkembangan keadaan pasien 2. Mengisi atau membuat asuhan keperawatan dengan tulisan yang jelas, benar dan mudah dibaca. 3. Menuliskan tanggal, jam, tanda tangan dan nama terang perawat yang memberikan tindakan atau pelayanan kepada pasien. 4. Menuliskan nama pasien dan nomor rekam medis pada tiap dokumen yang menjadi tugas dan kewenangannya. 5. Melihat apakah Ringkasan Pasien dan Ringkasan Penyakit sudah terisi atau belum, apabila belum segera memintakan ke dokter yang bersangkutan/ yang merawat pasien. 6. Bertanggung jawab terhadap pengisian dan kelengkapan dokumen rekam medis pada : a. (……) Di isi oleh Perawat Rawat Jalan (yang menerima pasien) b. (……) Di isi oleh Perawat Ruang Rawat Inap (yang merawat pasien) c. (……) Di isi oleh Kepala Ruang Rawat Inap di mana pasien dirawat atau Perawat Penanggung Jawab Shift) 7. Setelah pasien dinyatakan boleh pulang ,dalam waktu 2x24 jam harus segera mengembalikan berkas rekam medis ke Bagian Rekam Medis dalam kondisi telah terisi dengan



lengkap dan benar selambat – lambatnya pukul 09.00 WIB. C. PETUGAS PENUNJANG PELAYANAN MEDIS 1. Menyerahkan data penunjang kedalam dokumen rekam medis 2. Menuliskan data pada formulir rekam medis dengan jelas, benar dan mudah dibaca 3. Mencantumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan petugas yang member pelayanan atau tindakan 4. Bertanggung jawab terhadap kebenaran data penunjang D. PETUGAS REKAM MEDIS 1. Melengkapi data identitas pasien dan data social pada dokumen yang menjadi tugas dan tanggung jawabnya (…) 2. Mencantumkan nomor rekam medis pada folder / map rekam medis dan dokumen yang menjadi tanggung jawabnya (…) 3. Penulisan data identitas pasien dan data social pada dokumen rekam medis harus menggunakan huruf cetak serta dengan penulisan yang jelas dan mudah dibaca 4. Bertanggung jawab untuk mengevaluasi dokumen rekam medis guna menjamin kelengkapan isinya 5. Bertanggung jawab terhadap dokumen rekam medis dan menjaga kerahasiaannya. 1. Dokter 2. Perawat Unit Terkait



3. Bidan 4. Fisioterapi 5. Dan Tenaga Kesehatan Lainnya