Sop PENGISIAN REKAM MEDIS Puskesmas Situ [PDF]

Citation preview

PENGISIAN REKAM MEDIS No



:



Dokumen



:



No. Revisi SOP



Tanggal



:



Terbit



: 1-



Halaman UPTD



dr. Hj. Ratih



PUSKESMAS



Noor Agni



RAWAT INAP



NIP. 19870721



SITU



201410 2 002



1. Pengertian



Pengisian rekam medis adalah peraturan dalam mengisi berkas rekam medis Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.



2. Tujuan



Sebagai



acuan



penerapan



langkah



–langkah



dalam



kegiatan pengisian rekam medis sesuai dengan panduan pelayanan rekam medis UPTD Puskesmas Rawat Inap Situ 3. Kebijakan 4. Referensi



1. PERMENKES RI No. 24 tahun 2022 2. Panduan Pelayanan Rekam Medis UPTD Pusksmas Rawat Inap Situ



5. Prosedur/ Langkah-langkah



a. Pendaftaran 1. Petugas pendaftaran mengisi identitas pasien pada



map



menggunakan



spidol



permanent



sesuai dengan tanda pengenal pasien. 2. Petugas pendaftaran mengisi identitas pasien pada status rekam medis dengan menggunakan ballpoint. b. Ruang pelayanan 1. Petugas pemeriksan di ruang pelayanan mengisi



tanggal kunjungan pasien pada kolom tanggal. 2. Petugas pemeriksa mengisi kolom SOAP dengan lengkap. 3. Petugas pemeriksa membuat garis horizontal dan membubuhkan tandatangan diujung garis pada kolom paraf.



6. Bagan alur



Pendaftaran



Petugas Tiap Ruangan



Petugas pendaftaran, rekam medis mengisi identitas di rekam medis



Petugas tiap ruangan( dokter , dokter gigi, perawat, bidan, dan petugas lainnya mengisi sesuai pedoman



Rekam medis selesai dan kembali keruangan rekam medis



7. Hal-Hal yang



1. Lakukan prosedur sesuai SOP



perlu



2. Pastikan Rekam Medik diisi sesuai prosedur dan



diperhatikan



setelah diselesaikan, rekam medik segera dikembalikan ke ruang Rekam Medik



8. Unit terkait



1. Ruang Pendaftaran Semua unit pelayanan kesehatan; termasuk didalamnya tenaga kesehatan, staff/administrasi pelayanan



9. Dokumen terkait



1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.



Pendaftaran dan Rekam Medis. Ruang Poli Umum. Ruang Poli Gigi Ruang PONED Ruang Pelayanan TB. Ruang Lansia. Ruang KIA-KB. Ruang IGD Rung Rawat Inap



10. Rekaman historis perubahan



No



Yang Dirubah



Isi



Tanggal Mulai



Perubahan



Diberlakukan