6 0 52 KB
(Ini dibuat 3 rangkap Semua)
SURAT PESANAN NARKOTIKA Nomor : .................................. Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan
: ............................................................................................. : .............................................................................................
Mengajukan pesanan Narkotika kepada : Nama Distributor
: ............................................................................................
Alamat
: ............................................................................................
Telp
: .............................................................................................
dengan Narkotika yang dipesan adalah: Narkotika tersebut akan dipergunakan untuk : Nama Sarana
: Instalasi Farmasi Klinik Arafah
Alamat Sarana
: ............................................................................................... Batuyang,...........,....................,...... Pemesan
(.................................................) No. SIPA
SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA Nomor : .................................. Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan
: ............................................................................................. : .............................................................................................
Mengajukan pesanan Psikotropika kepada : Nama Distributor
: ............................................................................................
Alamat
: ............................................................................................
Telp
: .............................................................................................
dengan Narkotika yang dipesan adalah: Narkotika tersebut akan dipergunakan untuk : Nama Sarana
: Instalasi Farmasi Klinik Arafah
Alamat Sarana
: ............................................................................................... Batuyang,...........,....................,...... Pemesan
(.................................................) No. SIPA
SURAT PESANAN OBAT JADI PREKURSOR FARMASI Nomor : ..................................... Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan
: ............................................................................................. : .............................................................................................
Mengajukan pesanan Psikotropika kepada : Nama Distributor
: ............................................................................................
Alamat
: ............................................................................................
Telp
: .............................................................................................
dengan Obat Jadi Prekursor Farmasi yang dipesan adalah:
Narkotika tersebut akan dipergunakan untuk : Nama Sarana
: Instalasi Farmasi Klinik Arafah
Alamat Sarana
: ............................................................................................... Batuyang,...........,....................,...... Pemesan
(.................................................) No. SIPA
SURAT PERMINTAAN NARKOTIKA/PSIKOTROPIKA Nomor : .................................. Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan
: ............................................................................................. : .............................................................................................
Mengajukan permintaan Narkotika/Psikotropika kepada : Nama Sarana
: Apotek ................................................................................
Alamat
: ............................................................................................
dengan Narkotika/Psikotropika yang diminta adalah: yang akan digunakan untuk memenuhi kekurangan Narkotika/Psikotropika dalam melayani Resep: ............................................................................................... Batuyang,...........,....................,...... Pemesan
(.................................................) No. SIPA
SURAT PERMINTAAN NARKOTIKA/PSIKOTROPIKA Nomor : .................................. Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan
: ............................................................................................. : .............................................................................................
Mengajukan permintaan Narkotika/Psikotropika kepada : Nama Sarana
: Apotek ................................................................................
Alamat
: ............................................................................................
dengan Narkotika/Psikotropika yang diminta adalah: Narkotika/Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk praktek Dokter: Nama Dokter
: ...............................................................................................
Alamat
: ................................................................................................ Batuyang,...........,....................,...... Pemesan
(.................................................) No. SIPA
SURAT PERMINTAAN PREKURSOR FARMASI Nomor : .................................. Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan No. SIPA
: ............................................................................................. : ............................................................................................. : ..............................................................................................
Mengajukan permintaan Narkotika/Psikotropika kepada : Nama Sarana
: Apotek ................................................................................
Alamat
: ............................................................................................
dengan Prekursor Farmasi yang diminta adalah: Prekursor farmasi tersebut akan dipergunakan untuk praktek Dokter: Nama Dokter
: ...............................................................................................
Alamat Praktik
: ................................................................................................ Batuyang,...........,....................,...... Pemesan
(.................................................) No. SIPA