8 0 518 KB
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PANGKALAN BALAI Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai
SURAT PERINTAH TUGAS Nomor : 094/
Dasar
/ST/PKM-PB/2016
: RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non Fisik Untuk ke Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin Kegiatan Pengambilan Vaksin KEPALA UPT PUSKESMAS PANGKALAN BALAI MEMERINTAHKAN :
Kepada
: 1. Nama NIP Pangkat/ Golongan Jabatan
Tujuan Perjalanan Lama Perjalanan Untuk
: : : :
Mira Silviana 198105222008012002 Pengatur Tk. I/IId Juru Imunisasi
: Dinas Kesehatan Kab. Banyuasin : 1 (Satu) hari
: Pelaksanaan Kegiatan Perjalanan Dinas/Transport Dalam Daerah pada Kegiatan Pengambilan Vaksin Di Dinkes Kab. Banyuasin, tanggal 15 - 6 - 2016. Dikeluarkan di : Pangkalan Balai Pada Tanggal : 15 - 6 -2016 Kepala UPT Puskesmas Pangkalan Balai Kabupaten Banyuasin
Dr. Reviyani NIP. 197706052010012007
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PANGKALAN BALAI Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai
DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama NIP Jabatan
: Mira Silviana : 198105222008012002 : Juru Imunisasi
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas Nomor : 094/ /SPPD/PKMPB/2016 Tanggal 15 - 6- 2016, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1
Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi : No 1
2
Uraian
Jumlah (Rp)
Transpor PP Kegiatan Perjalanan Dinas di Dinas Kesehatan Kab. Rp. 20.000 Banyuasin Jumlah Rp.20.000
Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui/Menyetujui : PangkalanBalai, Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD, Kepala UPT Puskesmas Pangkalan Balai
Dr. Reviyani NIP. 197706052010012007
15 - 6 - 2016
Mira Silviana NIP. 198105222008012002
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PANGKALAN BALAI Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai
No. Buku Tanggal Tahun Anggaran Kode Rekening
: /SPJ/BOK/PKM-PB/ /2016 : -2016 : 2016 :1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01
KWITANSI Setuju dibayar Kepala UPT Puskesmas Pangkalan Balai
Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran UPT Puskesmas Pangkalan Balai Kab.Banyuasin Banyaknya Uang
: Seratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Transport dan Uang Harian Petugas dalam Kegiatan Pengambilan Vaksin ke Dinkes Kab. Banyuasin An, Mira Silviana Dr. Reviyani NIP.197706052010012007
Jumlah Rp.
: Rp. 170.000
Pangkalan Balai , Yang terima Uang, Lunas Bayar, - 2016 Bendahara Pengeluaran Keg.BOK An ( Mira Silviana ) NIP. 1981052220008012002 Nurul Azizah, SKM NIP.197805082000032001
-. 2016
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PANGKALAN BALAI Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai
LAPORAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS Kepada Yth Dari
: :
Kepala UPT Puskesmas Pangkalan Balai 1. Mira Silviana/198105222008012002
Nomor
:
094/
Tanggal
:
15 – 6- 2016
Perihal
:
/SPPD/PKM-PB/2016
Kegiatan Pengambilan Vaksin di Dinkes Kab. Banyuasin
1.
Dasar
:
094/ /ST/PKM-PB/2016, Tanggal 15 -6 - 2016 tentang Kegiatan Pengambilan Vaksin di Dinkes Kab. Banyuasin
2.
Maksud dan Tujuan Perjalanan Dinas
:
3.
Tujuan
:
Dinkes Kab. Banyuasin
4.
Nama Petugas
:
1. Mira Silviana/198105222008012002
5.
Lama Perjalanan / Waktu Pelaksanaan
:
1 (Satu) hari
6.
Hasil Kegiatan Perjalanan Dinas
:
Pengambilan Vaksin Rutin untuk kegiatan pelayanan Imunisasi untuk anak 0-1 th dan TT Ibu Hamil dengan Rincian sbb : Vaksin DPT Pentabio 80 vial, Polio 100 vial, BCG 50 vial. Campak 50 vial, TT 40 vial, Hb Injeksi 100, ABU 5 vial, ATS 10 vial.
Kegiatan Pengambilan Vaksin
Demikian laporan ini disampaikan untuk menjadi bahan sebagai acuan selanjutnya. Terima kasih. Mengetahui Kasie
Pangkalan Balai, 15– 6 -2016 Yang ditugaskan, Tanda Tangan 1. Mira Silviana
(............................) Nip.
NIP.198105222008012002
1....................... ..
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PANGKALAN BALAI Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai
TELAAHAN STAF Kepada Yth Dari
: Kepala UPT Puskesmas Pangkalan Balai : 1. Mira Silviana/198105222008012002
Tanggal Lampiran Perihal
: 15 - 6 -2016 :: Kegiatan Pengambilan Vaksin di Dinkes Kab. Banyuasin
I. Dasar Pertimbangan RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non Fisik Untuk ke UPT Puskesmas Pangkalan Balai. Kegiatan Konsultasi BOK II. Persoalan 1. Stok Vaksin Di Puskesmas tinggal sedikit
III.
Saran
Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPT Puskesmas Pangkalan Balai) dapat menugaskan Saudara : 1. Mira Silviana
Selaku Juru Imunisasi
Untuk melaksanakan Kegiatan Pengambilan Vaksin di Dinkes Kab. Banyuasin selama 1 (Satu) hari, tanggal 15 – 6 -2016. Demikianlah atas perkenannya diucapkan terima kasih.
Kepala Tata Usaha,
Depi Sagita, SKM Nip.1980121220110012012
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PANGKALAN BALAI Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai Lembar ke Kode No Nomor
: : :094/
/SPPD/PKM-PB/
/2016
Kementerian/Lembaga : UPT Puskesmas Pangkalan Balai
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (S P P D) 1
Pejabat Pembuat Komitmen
Kepala UPT Puskesmas Pangkalan Balai Kabupaten Banyuasin
2
Nama/NIP pegawai yang diperintahkan
Mira Silviana/198105222008012002
3
a.
Pangkat dan golongan ruang gaji
A. Pengatur Tk I/IId
b.
Jabatan/Instansi
B. Juru Imunisasi
c.
Tingkat menurut peraturan perjalanan
C.
dinas 4
Maksud perjalanan dinas
Pengambilan Vaksin
5
Alat angkutan yang dipergunakan
Kendaraan Umum
6
a.
Tempat berangkat
UPT Puskesmas Pangkalan Balai
b.
Tempat tujuan
Dinas Kesehatan Kab. Banyuasin
7 8
a. Lama perjalanan dinas b. Tanggal berangkat c. Tanggal harus kembali Pengikut Nama
A. 1 (Satu) Hari B. 15 - 6 - 2016 C. 15 - 6 -2016.
1. 2. 9
Pembebanan anggaran a. b.
10
Instansi Mata Anggaran
A. UPT Puskesmas Pangkalan Balai B. 5.2.2.15.01 (Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah)
Keterangan lain-lain Dikeluarkan di : Pangkalan Balai Pada tanggal : 15 - 6 - 2016 Kepala UPT Puskesmas Pangkalan Balai Kabupaten Banyuasin PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Dr. Reviyani NIP.197706052010012007