Spo Asesmen Pasien Kebidanan [PDF]

Citation preview

SPO ASESMEN AWAL PASIEN KEBIDANAN Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman 021/SPO/AP/RSM M/I/2020



1/3



Rumah Sakit Umum “MEDICAL MANDIRI” Pacitan



STANDAR



Tanggal Terbit



Ditetapkan oleh:



06 Januari 2020



Direktur Rumah Sakit Umum



PROSEDUR



”MEDICAL MANDIRI” Pacitan



OPERASIONAL dr. Warkim Sutarto Pengertian



Asesmen



awal



pasien



120117.0510.1.1 kebidanan adalah pelaksanaan



pencarian data pasien yang komprehensif sebagai landasan dalam



perencanaan



pengobatan



pasien



kebidanan



yang



dilakukan pada pasien rawat inap dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap, saat pasien pertama kali berobat ke rumah sakit pada asesmen rawat jalan maupun pada pasien Tujuan



gawat darurat kebidanan. 1. Agar pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan pasien



sehubungan



dengan



kondisi



kesehatan



dan



dilaksanakan secepatnya (optimal, terarah, dan terpadu) 2. Kebijakan



Membantu menurunkan angka mordibitas dan mortalitas



ibu dan anak di Indonesia Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum “Medical Mandiri” Nomor : 001/SK/DIR.AP/RSMM/I/2020 Tentang Kebijakan Asesmen Pasien Rumah Sakit Umum “Medical



Prosedur



Mandiri” Pacitan 1. Staf kebidanan melakukan pengkajian kebidanan : a.



Anamnesis 1)



Keluhan utama



2)



Riwayat penyakit lalu : pernah dirawat, pernah dioperasi, masih dalam pengobatan



3)



Riwayat



penyakit



keluarga



jantung/ DM/ ginjal/ lainnya



:



hipertensi/



SPO ASESMEN AWAL PASIEN KEBIDANAN Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman 021/SPO/AP/RSM M/I/2020



2/3



Rumah Sakit Umum “MEDICAL MANDIRI” Pacitan



Prosedur



4)



Ketergantungan terhadap : alkohol/ rokok/ obat – obatan/ lainnya



5)



Riwayat



pekerjaan



(apakah



berhubungan



dengan zat berbahaya) 6)



Riwayat alergi : obat/ makanan/ lainnya, reaksi



7)



Riwayat pemakaian alat kontrasepsi : jenis, lama pemakaian, keluhan



8)



Riwayat



pernikahan



:



status



pernikahan,



single/ menikah berapa kali/ cerai/ janda, umur waktu pertama kawin 9)



Riwayat menstruasi : menarche (umur berapa tahun, siklus teratur/ tidak teratur), volume, keluhan saat haid, HPHT, taksiran partus



10)



Riwayat



penyakit



ginekologi



:



infertilitas/



infeksi virus/ PMS/ endometriosis/ myoma/ polyp cervix/ kanker/ lain – lain 11)



Riwayat hamil ini : HPHT, taksiran partus, asuhan antenatal, frekuensi, imunisasi TT, keluhan saat hamil



b.



Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas



c.



Pemeriksaan fisik



d.



Eliminasi



e.



Sosial dan budaya



f.



Respon emosi



g.



Kebutuhan belajar/ edukasi



h.



Hambatan menerima edukasi



i.



Skrining gizi



j.



Penilaian resiko jatuh



k.



Penilaian tingkat nyeri



SPO ASESMEN AWAL PASIEN KEBIDANAN Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman 021/SPO/AP/RSM M/I/2020



3/3



Rumah Sakit Umum “MEDICAL MANDIRI” Pacitan



Prosedur



2.



l.



Daftar masalah kebidanan



m.



Target/ tujuan terukur



n.



Rencana kebidanan



o.



Perencanaan pulang



Staf medis melakukan pengkajian medis awal a.



b.



Anamnesis 1)



Keluhan utama



2)



Riwayat penyakit sekarang



3)



Riwayat penyakit dahulu



4)



Riwayat penyakit keluarga



5)



Riwayat penggunaan obat



6)



Riwayat alergi



Pemeriksaan fisik 1)



Keadaan umum



2)



Kesadaran



3)



GCS



4)



Tanda vital



5)



Pemeriksaan status obstetri dan ginekologi (periksa luar, inspekulo, periksa dalam)



3.



c.



Pemeriksaan penunjang (USG, laboratorium, CTG)



d.



Diagnosis kerja



e.



Diagnosis banding



f.



Penatalaksanaan/ perencanaan pelayanan



Semua elemen isian dalam formulir terisi lengkap dan ditanda tangani oleh petugas yang melakukan asesmen



Unit Terkait



1.



pasien. Unit Ruang Bersalin



2.



Kamar Bersalin



3.



Unit Rekam Medis