SPPD 2 Hari [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR DINAS KESEHATAN PUSKESMAS MASBAGIK Jln. Raya Masbagik – Lb. Lombok – Kab. Lombok Timur – Tlpn (0376) 631183



SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS Nomor :



/440/PKM/



/2017



1. Pejabat yang memberi perintah



Kepala Puskesmas Masbagik



2. Nama pegawai yang diperintahkan mengadakan perjalanan



:



3. Jabatan pangkat dan gaji pokok pegawai yang bersangkutan a. Jabatan



:



b. Pangkat/Golongan



:



4. Perjalanan dinas yang diperintahkan



Tempat berangkat : Puskesmas Masbagik Tujuan :



5. Perjalanan yang di rencanakan



Transportasi menggunakan : Kendaraan Pribadi A. Lamanya perjalanan Dinas 2 (dua ) hari B. Tgl.Berangkat : C. Tgl. harus kembali :



6. Maksud mengadakan perjalanan



Dalam Rangka ....................................................



7. Pembebanan Anggaran : a. Instansi b. Obyek Perjalanan Dinas c. Kode Rekening



: Puskesmas Masbagik : Dalam Daerah : 1.02. 1.02.01.16.40.5.2.2.15.01



20



Masbagik, Januari 2017 KEPALA PUSKESMAS , dr. H. TRI ARIF SUDAKSO NIP. 19690221 200012 1 002



KETERANGAN 1. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN Tempat kedudukan pegawai yang diberi perintah jalan



Tanggal



Berangkat Dengan Tanda tangan kendaraan Kepala Puskesmas Roda 2



Tanggal



Tiba kembali Tanda tangan Kepala Puskesmas



Masbagik dr.H TRI ARIF SUDAKSO



dr.H TRI ARIF SUDAKSO NIP 19690221 200012 1 002



2.



NIP 19690221 200012 1 002



DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI Datang Tempat yang dikunjungi



Tanggal



Berangkat



Tanda Tangan



Tanggal



lagi



Tanda Tangan



3. KETERANGAN LAIN- LAIN a. Tiba di : Masbagik ( Tempat kedudukan ) Pada tanggal : Pejabat yang berwenang



Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkatsingkatnya. Pejabat yang berwenang



Dr. H. Tri Arif Sudakso NIP. 19690221 200012 1 002 PERHATIAN Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD dan Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, Serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan Peraturan keuangan apabila daerah menderita rugi Akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaan.



Dr. H. Tri Arif Sudakso NIP. 19690221 200012 1 002 Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,



Masbagik, Kekurangan/kelebihan Sejumlah Rp . . . . . . . . . . . . . . . . . Telah diperhitungkan oleh yang berpergian :



GGRAINI,SKMNIP.19730517 1997 3 2006.



________________________ NIP.