Studi Kasus Gastro-Hepatologi II [PDF]

Citation preview

STUDI REFLEKSI KASUS GASTRO-HEPATOLOGI Nama : Lutfi Jauhari NIM : 05.48832.00233.09 SUMBER ANAMNESA  



Autoanamnesa Alloanamnesa



ANAMNESA Identitas Nama



: Ny. R



Usia



: 37 tahun



Jenis kelamin



: Perempuan



Status



: Menikah



Suku



: Jawa



Agama



: Islam



Pekerjaan



: Ibu Rumah Tangga



Alamat



: Jl. Karangan Kutim



Masuk RSUD A.W. Sjahranie: Tanggal 16 Juni 2011, Pukul: 18.02 WITA Keluhan Utama Nyeri pada perut kanan atas Riwayat Penyakit Sekarang Nyeri pada perut kanan atas dialami pasien sejak ± 4 bulan sebelum masuk rumah sakit. Nyeri hilang timbul dan terasa menusuk hingga tembus ke belakang. Sejak timbulnya nyeri mata dan kulit di seluruh tubuh berwarna kekuningan. Pasien mengeluhkan BAK berwarna seperti teh dengan frekuensi ± 3 kali, volume 1 gelas ukuran 200 ml. Pasien merasa mual tetapi tidak muntah. Selama 2 bulan BB berkurang 2 kg. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak pernah sakit kuning sebelumnya, tidak ada riwayat sakit maag, riwayat kencing manis, dan tekanan darah tinggi. Riwayat Penyakit Keluarga  



Bapak pasien memiliki tekanan darah tinggi. Ibu pasien memiliki penyakit tekanan darah tinggi.



1







Tidak ada keluarga memiliki sakit liver, tidak ada riwayat sakit maag, tidak ada riwayat kencing manis, tidak ada tekanan darah tinggi.



PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Composmentis (E4V5M6) Tanda Vital    



Tekanan darah Nadi RR Suhu badan



: 110/80 mmHg : 78x/menit, reguler, isi cukup, kuat angkat : 17 x/menit, reguler, : 36,1o C



Kepala-Leher - Mata: Konjunctiva= anemis(-/-) Sklera = ikterik (+/+) Refleks pupil +/+ isokor - Leher: pembesaran KGB (-/-) pembesaran tiroid (-) Thorax Pulmo : Inspeksi = bentuk & gerakan dada simetris ki=ka Palpasi = fremitus vokal ki=ka Perkusi = sonor pada seluruh lap.paru, batas atas paru-hati pd ICS VI, peranjakan hati pd ICS VII Auskultais = Vesikuler, Rh(-/-), wh (-/-) Jantung Inspeksi = ictus cordis terlihat. Palpasi = ictus cordis teraba pada ICS V LMC S, thrill (+) Pekusi = batas jantung : atas ICS III LMC S ka ics V PSL D ki ics V 2 jari lateral LMC S Auskultasi = S1S2 tunggal, reguler Abdomen Inspeksi = datar, spider nevi (-), venektasi (-) Palpasi = soefl 2



Hepar teraba, batas atas pada ICS VI D Limpa tidak teraba. Nyeri tekan (+), nyeri lepas (-) Perkusi = timpani, Ginjal : nyeri ketok costovertebral (-) Auskultasi = BU (+) normal Tanda Murphy positif (nyeri bertambah sewaktu OS menarik napas panjang)



Ekstremitas : Akral



5



: Hangat.



5



Kekuatan otot : 5



5



Pitting odema -



-



-



-



Resume 



OS mengalami nyeri pada perut kanan atas dialami pasien sejak ± 4 bulan sebelum masuk rumah sakit. Nyeri hilang timbul dan terasa menusuk



3



hingga tembus ke belakang. Sejak timbulnya nyeri mata dan kulit di seluruh tubuh berwarna kekuningan. 



Pasien mengeluhkan BAK berwarna seperti teh dengan frekuensi ± 3 kali. ada mual tetapi tidak muntah dan mengalami penurunan nafsu makan.







Pada pemeriksaan fisik didapatkan sclera ikterik (+), jantung dan paru dalam batas normal, dilatasi vena superficial (-), hepar teraba, lien dan ginjal tidak teraba, nyeri tekan di daerah hopokondrium dextra (Tanda Murphy positif), oedem pada ektremitas superior dan inferior (-).







Diagnosis Banding :



No. Penyakit



Anamnesis



Pemeriksaan Fisik



1.



Colelitiasis



Nyeri perut kanan atas yangSering teraba kandung hilang timbul atau nyeri kolik,kandung empedu yang nyeri timbul secara perlahan danmembesar dan tanda – tanda mencapai puncaknya, kemudianperitonitis. berkurang secara bertahap, mual, muntah,



2.



Colesistitis



Nyeri kuadran kanan atasIkterus (-) kecuali ada batu di menetap atau dialihkan keduktus koledokus, daerah scapula kanan, mual, muntah, keluhan dyspepsia (jika makan gorengan atau makanan berlemak),



4.



Colangitis



Nyeri perut kanan atas danIkterus (+), demam yang didapatkan padaoligoria, dan 50% kasus kesadaran



3.



Dispepsia



Nyeri perut ,mual, muntah



hipotensi, gangguan



Nyeri tekan epigastrium



Diagnosa Kerja 



Cholitihiasis



Rencana Terapi 



Konservatif ›



Istirahat total



›



Pemberian nutrisi parenteral



›



Diet ringan 4







›



Analgesik



›



Antibiotik



Kolesistektomi



Usulan Pemeriksaan Penunjang  



Darah lengkap Kimia klinik (ureum, kreatinin, SGOT, SGPT, Bilirubin, Kolesterol,



  



Protein, Rasio albumin/ globulin, GDS Serologi hepatitis (igM HAV, HbSag) Urinalisa rutin (makroskopis, pH, bilirubin, urobilin, protein dan albumin) USG abdomen,



Teori Ikterus (jaundice) adalah perubahan warna kulit, sklera mata atau jaringan lainnya (membran mukosa) yang menjadi kuning karena pewarnaan oleh bilirubin yang meningkat konsentrasinya dalam sirkulasi darah. Ikterus sebaiknya diperiksa di bawah cahaya terang siang hari, dengan melihat sklera mata. Jika sklera mata kuning maka konsentrasi bilirubin darah sudah berkisar antara 2-2,5 mg/dL. Jika ikterus sudah jelas terlihat dengan nyata (pada kulit), maka bilirubin sudah mencapai angka 7 mg/dL. (1) Penyebab ikterus bermacam-macam dan untuk mempermudah maka digunakan pendekatan ikterus prehepatik, intrahepatik, dan posthepatik. Ikterus prehepatik jika disebabkan peningkatan produksi bilirubin (peningkatan pemecahan sel darah merah) atau gangguan transport (albumin rendah, obatobatan, dan asidosis). Ikterus intrahepatik jika disebabkan gangguan pada hati seperti adanya gangguan liver uptake (pengambilan bilirubin tak terkonjugasi oleh hati) atau gangguan konjugasi bilirubin dengan asam glukoronik. Ikterus posthepatik jika disebabkan gangguan dari ekskresi bilirubin terutama oleh sumbatan kanalikulus atau saluran empedu. (1) Gambar 3: Penyebab ikterus (2)



5



Gambar 3. Berbagai macam penyebab ikterus. (2) Tabel 1. Nilai laboratorium pada berbagai kelainan ikterus. (3)



DAFTAR PUSTAKA



1. Sulaiman, A. Pendekatan Klinis pada Pasien Ikterus. [book auth.] dkk Sudoyo. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI, 2006. 6



2. Sherlock, S. Jaundice. Postgraduate Medical Journal. [Online] 1956. [Cited: Juni 23, 2011.] http://pmj.bmj.com/content/32/372/460.full.pdf? sid=c6d832bc-680c-44ca-b84f-ce0a977f44b0. 3. Kasper, dkk. Harrison`s Principles of Internal Medicine 16th Edition. New York : The Mc Graw-Hill Companies, 2004.



7