Surat Edaran Dirjen Yanmed No. Hk.00.06.1.5.01160 [PDF]

Citation preview

SURATEDARAN No. : HK.00.06.1.5.01160 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN FORMULIR REKAM MEDIS DASAR DAN PEMUSNAHAN ARSIP REKAM MEDIS DI RUMAH SAKIT 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 749a/Menkes/Per/XII/1989 telah menetapkan



ketentua-ketentuan



mengenai



Penyelenggaraan



Rekam



Medis/Medical Records di rumah sakit. 2. Keputusan



Direktur



Jenderal



Pelayanan



Medik



No.



78/Yanmed/RS.



Umdik/YMU/1/91 sebagai penjabaran Peraturan Menteri Kesehatan tersebut pada butir 1 telah menetapkan pula ketentuan-ketentuan mengenai pelaksanaan pemusnahan rekam medis. 3. Rekam Medis berdasarkan ketentuan Ps. 1 Undang-undang N0. 7 tahun 1971 tentang Ketentuan-Ketentuan pokok Kearsipan dikatagorikan sebagai arsip. 4. Untuk meningkatkan keandalan penyelenggaraan rekam medis di Rumah Sakit serta untuk ketertiban pelaksanaan pemusnahannya maka berdasar masukanmasukan dari rumah sakit-rumah sakit dipandang perlu menyempurnakan jenisjenis formulir rekam medis dasar dan tata cara pemusnahan arsip rekam medis di rumah sakit sebagaimana terlampir. 5. Surat Edaran ini dimaksudkan sebagai pedoman kerja bagi pejabat yang ditetapkan sebagai penyelenggara rekam medis di rumah sakit. 6. Dengan dikeluarkannya Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir Rekam Medis Dasar dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis sebagaimana terlampir dalam Surat Edaran ini, maka Surat Edaran No. HK.00.06.1.5.10.373 tertanggal 17 Desember 1993 tentang Petunjuk Teknis tentang Pemusnahan Arsip Rekam Medis di Rumah Sakit tidak berlaku lagi. 7. Setiap Rumah Sakit hendaknya melaksanakan Surat Edaran ini sesuai dengan tingkat kebutuhan dan keadaan masing-masing Rumah Sakit. Jakarta, 21 Maret 1995 Direktur Jenderal Pelayanan Medik Dr. H. Soejoga, MPH



NIP 140024148



LAMPIRAN SURAT EDARAN NO.HK.00.06.1.5.01160 TANGGAL 21 MARET 1995 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN FORMULIR REKAM MEDIS DASAR DAN PEMUSNAHAN ARSIP REKAM MEDIS DI RUMAH SAKIT I. PENGERTIAN 1. Arsip rekam medis adalah naskah-naskah/berkas-berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan (termasuk film), pengobatan tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan. 2. Arsip rekam medis inaktif adalah naskah/berkas yang telah disimpan minimal selama 5 (lima) tahun di unit kerja rekam medis dihitung sejak tanggal terakhir pasien tersebut dilayani pada sarana pelayanan kesehatan atau 5 (lima) tahun setelah meninggal dunia. 3. Tim rekam medis adalah suatu tim yang dibentuk dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit yang mempunyai tugas membantu Direktur Rumah Sakit dalam penyelenggaraan rekam medis. 4. Arsip rekam medis yang mempunyai sifat khusus, adalah arsip rekam medis yang tercipta dari kegiatan pelayanan orthopaedi dan prothese, penyakit jiwa, penyakit akibat ketergantungan obat dan penyakit kusta. 5. Rekam medis yang mempunyai nilai guna tertentu adalah rekam medis yang mempunyai kegunaan/berguna untuk kepentingan : a) Administrasi b) Hukum c) Keuangan d) Iptek e) Pembuktian f) Sejarah II. PENGADAAN FORMULIR REKAM MEDIS DASAR 1. RAWAT JALAN a. Lembaran Umum 1) Kartu pasien 2) Identitas pasien 3) Ringkasan Riwayat Pasien Rawat Jalan 4) Catatan Poliklinik 5) Konsultasi 6) Hasil Pemeriksaan Penunjang 7) Informed Consent (stempel) 8) Lembaran spesifik



b. Lembaran Khusus 1) Evaluasi sosial 2) Evaluasi psikolog 3) Data dasar medis 4) Data dasar nurse/keperawatan 5) Catatan lanjutan medis 6) Salinan resep 7) Catatan lanjutan nurse 8) KIUP 9) Buku register 2. REKAM MEDIS GAWAT DARURAT Formulir Gawat Darurat dengan atau tanpa Folder Formulir Gawat Darurat dan Rawat Jalan. 3. RAWAT INAP a. Ringkasan riwayat masuk keluar b. Surat permintaan Rawat c. Anamnesis d. Catatan lanjutan nurse/keperawatan e. Formulir perjalanan penyakit/instruksi/tindakan/terapi f. Daftar pengobatan/form catatan pemberian obat g. Grafik S,N,T (observasi) h. Permintaan pemeriksaan penunjang dan hasil pemeriksaan penunjang i. Ringkasan diagnosis j. Resume keluar (hidup/mati) k. Formulir spesialisasi sesuai jenis spesialisasinya l. Keseimbangan cairan m. Laporan Anasthesi n. Laporan Operasi o. Laporan persalinan dan identifikasi bayi p. Konsultasi q. Diagnotik invasif r. Informed Consent s. Catatan dokter pasien pindah t. Catatan nurse pasien pindah u. Salinan resep v. Sebab kematian w. Pulang paksa Dari lembaran-lembaran Rekam Medis tersebut harus diperhatikan : 1. Tanggal dan jam : masuk, pemeriksaan, pengobatan/tindakan, perawatan serta keluar. 2. Dengan tidak melupakan nama dan tanda tangan dokter yang menangani. 3. Jenis Rekam Medis Dasar ini disesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi Rumah Sakit masing-masing. 4. Pemisahan dan penyimpanan Rekam Medis Rawat Jalan dan Rawat Nginap tersebut hanya bagi Rumah Sakit yang belum menggunakan sistem sentralisasi.



III. TATA CARA PEMUSNAHAN ARSIP REKAM MEDIS A. JADUAL RETENSI ARSIP REKAM MEDIS Untuk pertama kalinya sebelum melakukan proses pemusnahan harus terlebih dahulu ditetapkan jadual Retensi Arsip Rekam Medis sebagaimana rincian berikut NO



KELOMPOK UMUM & KHUSUS



1



UMUM



2 3 4 5 6



MATA JIWA ORTHOPEDI KUSTA KETERGANTUNGAN OBAT JANTUNG PARU



7 8



ANAK BAYI LAHIR KIUP, INDEKS, REGISTER



AKTIF R.JALAN



INAKTIF



R.INAP



R.JALAN



R.INAP



5 TH



5 TH



2 TH



2 TH



5 10 10 15 15



10 5 10 15 15



2 5 2 2 2



2 5 2 2 2



10 5



10 10



2 2



2 2



MENURUT KEBUTUHAN 17 TH ( DEWASA) Disimpan Permanen



1. UMUM di retensi AKTIF 5 – 15 thn, INAKTIF 2 – 5 thn 2. ANAK di retensi menurut kebutuhan tertentu 3. KIUP+Register+Indek, disimpan permanen/abadi 4. Retensi berkas-berkas Rekam Medis berdasarkan penggolongan penyakit.  Rumah Sakit harus membuat ketentuan sendiri bila retensinya lebih lama dari ketentuan umum yang ada, antara lain untuk :  Riset dan edukasi  Kasus-kasus terlibat hukum ( legal aspek) minimal 23 tahun setelah ada ketetapan hukum  Untuk kepentingan tertentu  Penyakit jiwa, Ketergantungan obat, Orthopaedi, Kusta, Mata  Mata  Perkosaan  HIV  Penyesuaian Kelamin  Pasien orang asing  Kasus adopsi  Bayi Tabung  Cangkok Organ  Plastik Rekontruksi



5. Retensi berdasarkan diagnosa Masing-masing Rumah Sakit berdasarkan keputusan Komite Rekam Medis/ Komite Medis menetapkan jadual Retensi dari diagnosis tertentu, bila lebih dari ketentuan umum dengan pertimbangan nilai guna. INDIKATOR NILAI GUNA Primer : 1. Adminstrsi 2. Hukum 3. Keuangan 4. IPTEK Sekunder : 5. Pembuktian 6. Sejarah B. TATA CARA PENILAIAN BERKAS REKAM MEDIS DALAM PROSES PEMUSNAHAN PEMINDAHAN= Memilah RM Inaktif (Staf RM)



Berkas RM Aktif



Berkas RM In Aktif



PENILAIAN (TIM PENILAI)



RM Bernilai Guna



RM Tidak Bernilai Guna



Penyusutan berkas berkas RM



Berkas RM Rusak/ Tidak terbaca



Berkas RM Tertentu



Dilestarikan



PEMUSNAHAN (TIM PPEMUSNAH)



C. TATA CARA PEMINDAHAN BERKAS RM AKTIF MENJADI BERKAS RM INAKTIF 1. Dilihat dari tanggal kunjungan terakhir 2. Setelah 5 (lima) tahun dari kunjungan terakhir tersebut berkas dipisahkan di ruang lain/terpisah dari berkas RM aktif 3. Berkas rekam medis inaktif dikelompokkan sesuai dengan tahun terakhir kunjungan D. TATA CARA PENILAIAN 1. Berkas rekam medis yang dinilai adalah berkas rekam medis yang telah 2 tahun Inaktif 2. Indikator yang digunakan untuk menilai berkas rekam medis inaktif : a) Seringnya rekam medis digunakan untuk pendidikan dan penelitian b) Nilai guna : 1). Primer : - Administrasi - Hukum - Keuangan - Iptek 2). Sekunder : - Pembuktian - Sejarah E. TATA CARA PEMUSNAHAN 1. Pembentukan Tim Pemusnah dari unsur Rekam Medis dan Tata Usaha dengan SK Direktur RS 2. Tim pembuat pertelaan 3. Pelaksanaan pemusnahan : a. Dibakar : - menggunakan incinerator - dibakar biasa b. Dicacah, dibuat bubur c. Pihak ke III disaksikan Tim Pemusnah 4. Tim Pemusnah membuat Berita Acara Pemusnahan yang ditandatangani Ketua dan Sekretaris dan diketahui Direktur Rumah Sakit 5. Berita Acara Pemusnahan RM, yang asli disimpan di Rumah Sakit, lembar ke 2 dikirim kepada pemilik RS (RS, Vertikal kepada Dirjen. Pelayanan Medik) 6. Khusus untuk arsip Rekam Medis yang sudah rusak/tidak terbaca dapat langsung dimusnahkan dengan terlebih dahulu membuat pernyataan diatas kertas segel oleh Direktur Rumah Sakit. Pelaksanaan pemusnahan melalui prosedur sesuai butir 3.