Surat Izin Bepergian [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KOTA BAUBAU DINAS KESEHATAN



PUSKESMAS MEO-MEO Jl. Hayam Wuruk No. 97 Telp. (0402) 2824921 Baubau



SURAT IZIN BEPERGIAN No. 445/ /IV/2015



Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Meo-Meo memberikan izin kepada:



Nama NIP Jabatan Tempat Tujuan



: : : :



Titin Rahmiati 19730822 199703 2 004 Staf Puskesmas Meo-Meo Makassar



Maksud Bepergian



: Mengantar Anak Berobat



Lamanya Bepergian



: 3 (tiga) hari



Tanggal Berangkat



: 20 April s.d 22 April 2015



Pengikut



: 2(dua) orang



Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.



Baubau, 18 April 2015 Kepala Puskesmas Meo-Meo,



dr. Wa Ode Nurul Husnah NIP. 19771013 201001 2 003