Surat Kehilangan (BOE) [PDF]

Citation preview

POLRI DAERAH BANTEN RESORT PANDEGLANG SEKTOR CIKEUSIK Jl. Muaradua No. 01 Cikeusik 42286P



SURAT TANDA PENERIMAAN LAPORAN KEHILANGAN Nomor : STPLK/ /II/2019/Sektor Cikeusik Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa pada hari Senin tanggal 18 Februari 2019 jam 14.30 WIB, telah dating ke Kantor Kepolisian Sektor Cikeusik seorang Laki-laki yang mengaku : ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Tempat, TanggalLahir Pekerjaan Agama AlamatSekarang



: AFWAN ALBI : Lebak, 26 Agustus 1992 : Wiraswasta : Islam : Kp. Nameng Rt.003/003 Ds.Sukamanah Kec.Rangkasbitung, Kab. Lebak



Melaporkan kehilangan Barang / Surat Penting berupa: - 1 ( Satu ) Lembar KTP Elektrik An Pelapor dengan Nomor NIK 3602142608920001 dengan nomor KK 3602141306140001 yang di keluarkan oleh Disdukcapil Kab.Lebak. - HP merk SIOMI tipe Redmi 5A. Barang / Surat Penting tersebut diketahui hilang pada hari Minggu tanggal 17 Februari 2019 sekitar jam 16.40 WIB dan hilang di dalam Perjalanan dari Cikeusik menuju Nanggala . Upaya pencarian telah dilakukan namun Barang / Surat Penting tersebut tidak berhasil ditemukan hingga Pelapor melaporkan kejadian tersebut ke Polsek Cikeusik.----------------------Demikian Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan ini, dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.



PELAPOR



AFWAN ALBI



Dikeluarkan di : Cikeusik PadaTanggal : 18 Februari 2019 A.n KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR CIKEUSIK BA SPKT



M.A.SIDIK BRIGADIR NRP 84031449



Catatan : “SuratKeteranganiniberlaku 15 (lima belas) harisejaktanggaldikeluarkandanSuratketeranganinibukansebagaipenggantiSurat / Dokumen yang hilang, agar yang bersangkutanmenguruskembalikeDinas / Instansi yang menerbitkan.”



`



AR POLRI DAERAH BANTEN RESORT PANDEGLANG SEKTOR CIKEUSIK Jl. Muaradua No. 01 Cikeusik 42286 Nomor : B/ Klasifikasi Lampiran Prihal



/VIII/2018/Sektor : BIASA : Lembar : Permohonanpemblokiran STNK Kendaraan R2 No.Pol A 6186 MX



SIP Cikeusik, Agustus 2018



Kepada Yth KASAT LANTAS POLRES PANDEGLANG di Pandeglang



Up. KanitRegident 1. BerdasarkanSuratKeteranganKehilanganBarangNomor : LP/32/VIII/2018/Sektor, Tanggal 24 Agustus 2018, tentangtelahterjaditindakpidanapencuriandenganpemberatanyaitusatu unit kendaraanbermotorMerk Honda beat No.pol A 6186 MX warnabiruputih, yang terjadi di Kp/Ds/KecCikeusikKabPandeglang. 2. Sehubungandenganhaltersebutdiatasmohon dapatmelakukanpemblokiranatasnamakendaraantersebut: No.Pol Merk / Type Jenis / Model TahunPembutan TahunPerakitan Isi Silinder Warna No. Rangka No. Mesin STNK atasnama Alamat



KA



:A 6186 MX : Honda Beat : Sepeda Motor R2 : 2017 : 2017 : 110 Cc : BiruPutih : MH1JM1117HK462295 : JM11E-1444208 : ROSITOH : Kp. CikeusikRt/Rw 03/01 Ds. CikeusikKec. CikeusikKab. Pandeglang.



3. DemikianSuratPermohonanPemblokiranini di buatdengansebenarnya, ataskerjasamanya di ucapkanterimakasih.



KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR CIKEUSIK



TRIONO AJUN KOMISARIS POLISI NRP 61120636