16 0 99 KB
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS KERTASEMAYA Alamat : Jl. By Pass Tulungagung Kec. Kertasemaya Kab. Indramayu Kode Pos 45274
SURAT KETERANGAN DOKTER NO.291/Kes.4.40/K/SKD/PKM/II/2018 Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa : Nama
: Erwin Imam Hidayat
Tempat/Tanggal lahir
: Indramayu, 15-07-1990
Alamat
: Blok. Mundu Rt.001 Rw.003 Ds.Lemah Ayu Kec.Kertasemaya Kab. Indramayu
Pada pemeriksaan jasmani saat ini dalam keadaan : Sehat / Tidak Sehat Buta Wrana / Tidak Buta Warna Surat Keterangan ini digunakan untuk : Persyaratan Melamar Kerja Demikian Surat Keterangan ini untuk dipergunakan seperlunya. KETERANGAN Tinggi Badan : 171 cm Berat Badan : 71 kg Tekanan Darah : 110/80 mmHg Golongan Darah
:-
Kertasemaya, 13 -02-2018 Dokter Pemeriksa
dr. Sopyan Hadi Irwansyah 19810305 200902 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS KERTASEMAYA Alamat : Jl. By Pass Tulungagung Kec. Kertasemaya Kab. Indramayu Kode Pos 45274
SURAT KETERANGAN DOKTER NO.292/Kes.4.40/K/SKD/PKM/II/2018 Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa : Nama
: Syarifudin
Tempat/Tanggal lahir
: Indramayu, 11-08-1987
Alamat
: Blok.Widara Rt.008 Rw.002 Ds.Lingga Jati Kec. Arahan Kab. Indramayu
Pada pemeriksaan jasmani saat ini dalam keadaan : Sehat / Tidak Sehat Buta Wrana / Tidak Buta Warna Surat Keterangan ini digunakan untuk : Persyaratan Melamar Kerja Demikian Surat Keterangan ini untuk dipergunakan seperlunya.
Kertasemaya, 13-02-2018 Dokter Pemeriksa
KETERANGAN Tinggi Badan Berat Badan Tekanan Darah
: 160 cm : 62 kg : 120/80 mmHg
dr. Sopyan Hadi Irwansyah 19810305 200902 1 001
Golongan Darah
:-
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS KERTASEMAYA Alamat : Jl. By Pass Tulungagung Kec. Kertasemaya Kab. Indramayu Kode Pos 45274
SURAT KETERANGAN DOKTER NO.288/Kes.4.40/K/SKD/PKM/I/2018 Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa : Nama
: Bambang Sugiman
Tempat/Tanggal lahir
: Indramayu, 03-01-2004
Alamat
: Blok. Balai Desa Rt.001 Rw.001 Ds. Sukawera Kec. Kertasemaya, Kab. Indramayu
Pada pemeriksaan jasmani saat ini dalam keadaan : Sehat / Tidak Sehat Buta Wrana / Tidak Buta Warna Surat Keterangan ini digunakan untuk : Persyaratan KEJURDA Demikian Surat Keterangan ini untuk dipergunakan seperlunya. KETERANGAN Tinggi Badan : 161 cm Berat Badan : 46 kg Tekanan Darah : 110/70 mmHg Golongan Darah
:
Kertasemaya, 12 -02-2018 Dokter Pemeriksa
dr. Sopyan Hadi Irwansyah 19810305 200902 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS KERTASEMAYA Alamat : Jl. By Pass Tulungagung Kec. Kertasemaya Kab. Indramayu Kode Pos 45274
SURAT RUJUKAN No……../4.40/RJK/PKM.KTM/……./2018 Yang bertanda tangan di bawah ini dokter pelaksana medis Puskesmas Kertasemaya, menerangkan bahwa: Nama
: ………………………………………………………..
Umur
: ………………………………………………………..
Alamat
: ………………………………………………………..
Pekerjaan
: ………………………………………………………..
Diagnose
: ……………………………………………………….. ………………………………………………………..
Terapi yang diberikan : …………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………… Mohon penanganan dan perawatan lebih lanjut,terima kasih Kertasemaya……………………. Petugas Pemeriksa
………………………
FORMAT BANTU SURAT KETERANGAN SEHAT NAMA UMUR ALAMAT
: : :
Suarat Persyaratan Untuk : Hasil Pemeriksaan TB: BB: Gol Darah: Tekanan Darah: FORMAT BANTU SURAT KETERANGAN SEHAT NAMA UMUR ALAMAT
: : :
Suarat Persyaratan Untuk : Hasil Pemeriksaan TB: BB: Gol Darah: Tekanan Darah: