Surat Keterangan Adat Istiadat [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK KECAMATAN SUKOMORO



DESA NGLUNDO Jalan Marsinah nomor : 09



SURAT KETERANGAN ADAT ISTIADAT Nomor : 413 / / 411.518.005 /2019 Yang bertanda tangan di bawah ini, Kami Kepala Desa Nglundo Sukomoro Kabupaten Nganjuk. Menerangkan dengan sebenarnya : Nama



: Dimas Juniadra



Jenis kelamin



: Laki - Laki



Tempat tanggal lahir : Nganjuk, 1 Juni 2000 Agama



: Islam



Kewarganegaraan



: Indonesia



Pekerjaan



: Kepala Desa



Alamat



: Desa Nglundo, Dusun Baleturi Rt 02 / Rw 04, Kecamatan Sukomoro, Kabupaten Nganjuk



Orang tersebut diatas benar – benar Warga Masyarakat Desa Nglundo Kecamatan Sukomoro Kabupaten Nganjuk. Sepanjang pengetahuan kami orang tersebut diatas selama bertempat tinggal di Desa Nglundo kecamatan Sukomoro Kabupaten Nganjuk berkelakuan baik dan tidak pernah terlibat Perkara pelanggaran Hukum. Surat ini di buat untuk : Persyaratan Melamar Kerja Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya



Yang Bersangkutan



Nglundo, 25 April 2019 An.Kepala Desa Nglundo Sekretaris Desa



DIMAS JUNIANDRA



EKO FITRI PUJI HARTO



PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK KECAMATAN SUKOMORO DESA NGLUNDO Jalan Marsinah nomor : 09 Telp 0828 3321771



NGLUNDO SURAT KETERANGAN PINDAH NOMOR : 413/ ./411.603.2004/2011 1. Nama lengkap : KRIS TIANINGSIH 2. Tempat tanggal lahir : Nganjuk ,18 -04-1983 3. Jenis kelamin : Laki laki/WANITA 4. Kewarganegaraan : Indonesia/Jawa 5. Agama : Islam 6. Status perkawinan : Kawin 7. Pekerjaan : Swasta 8. Pendidikan : SLT .9 Alamat asal : DsNglundo Desa Nglundo Kec.Sukomoro KAB Nganjuk PROP Jawa Timur. 10. No.dan tgl KTP : 3518125804830001 11.No KK : 3518122411040002 Pindah ke : Dsn KRAJAN Rt : 03 Rw : 02 Kelurahan/ Desa : NAMPAN Kecamatan : SUKOREJO Kab./Kodya : PONOROGO Propinsi : Jawa TIMUR pada tgl : 17 -11-2011 12. Alasan Pindah : Mengikuti Suami 13. Pengikut : - Orang yaitu No Kelamin Status Nomor Nama Pendidikan Ket Urut KTP Umur Perkawinan L P ----------



*) Coret Yang tidak Perlu CATATAN Pada Waktu surat keterangan ini diberikanmnama Ybs Pada KK dicoret dan KTP dicabut. Kepala Wilayah



______________



Nglundo 17 -11 -2011 Kepala Desa Nglundo



MOH.ANSORI



PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK KECAMATAN SUKOMORO DESA NGLUNDO Jalan Marsinah nomor : 09 Telp 0828 3321771



NGLUNDO



SURAT KETERANGAN BIODATA PENDUDUK Yang bertanda tangan dibawah ini,menerangkan bahwa orang tercantum dibawah ini adalah warga kami dengan data sebagai berikut :



1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.



Nomor Induk Kependudukan Alamat Nama Lengkap Hubungan Tempat Tanggal Lahir Status Perkawinan agama Golongan Darah Kewarganegaraan Nomor SBKRI Nomor SK ganti nama Nama Lama Nomor SKPPT Nomor Akta Kawin / cerai



: : : : : : : : : : : : : :



351812



PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK KECAMATAN SUKOMORO DESA NGLUNDO Jalan Marsinah nomor : 09 Telp 0828 3321771



NGLUNDO



SURAT KETERANGAN PINDAH NOMOR : 413/ /411.603.2004/2010 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.



Nama lengkap Tempat tanggal lahir Jenis kelamin Kewarganegaraan Agama Status perkawinan Pekerjaan Pendidikan Alamat asal



10. No.dan tgl KTP Pindah ke



12. Alasan Pindah 13. Pengikut No Urut -----



Nama ------



L



: : : Laki laki : Indonesia/Jawa : Islam : Belum Kawin : Swasta : SLTA : Dsn.Nglundo Desa Nglundo Kec.Sukomoro KAB Nganjuk PROP Jawa Timur. : -35.1812.010179.0002 : Kampung :Cibogo Kelurahan :Cibogo Kecamatan :Cibogo Kab./Kodya : Subang Propinsi : Jawa Barat . : Mengikuti Saudara . : - Orang yaitu



Kelamin P



Umur



Status Pendidikan Perkawinan



.



Nomor KTP



Ket



-



*) Coret Yang tidak Perlu CATATAN Pada Waktu surat keterangan ini diberikanmnama Ybs Pada KK dicoret dan KTP dicabut.



Kepala Wilayah



______________



Nglundo 8-03-2010 Kepala Desa Nglundo



MOH.ANSORI



BUKTI PENERIMAAN BANTUAN KEUANGAN TAMBAHAN PENGHASILAN TETEP KEPALA DESA DAN PERANGKAT DESA



Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa pada : Hari Tanggal Jam Bertempat di



: : 2009 : : BAPEMASPEMDES DERAH KABUPATEN NGANJUK



Telah menerima tanbahan penghasilan tetap kepala Desa dan perangkat Desa Tahun Anggaran 2009 Tahap I dari pemerintah Kabupaten Nganjuk.



No Kecamatan



17



Sukomoro



Desa



Nama penerima



Jabatan penerima



Jumlah Bantuan



Nglundo



Suwadi



Bendahara Desa



6.150.000,-



Tanda Tangan



KEPALA BAPEMASPEMDES DAERAH KABUPATEN NGANJUK



Dra widarwati Dhalilah Pembina Tingkat I NIP. 19590302 198303 2007



PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK KECAMATAN SUKOMORO DESA NGLUNDO Jalan Marsinah nomor : 09 Telp 0828 3321771



NGLUNDO



Nglundo , 11 April 2011 Nomor : 413 / 05 / 411.603.2004/2011 Sifat : Penting Lampiran : Perihal : Undangan



Kepada YTH sdr di Tempat



Mengharap dengan hormat kehadiran saudara besuk pada: Hari



: Selasa



Jam



: 10 Siang



Acara



: Konsolidasi PNPM



Tempat



: Kantor Desa Nglundo Demikian untuk menjadi perhatian dan atas kerja samanya disampaikan ucapan terima



kasih



Kepala Desa Nglundo



MOH ANSORI



DATA PENDERITA GANGGUAN JIWA / PSIKOTIK ( per bulan juni 2011 ) Desa : Nglundo NO 1 2 3 4 5 6 7



Nama Sudarso Siti Aminah Rubeno Prapti Yeni Triawati Muktar Fadili Musiran



Kecamatan: Sukomoro Umur 29 43 41 53 29 26 55



L/P L P L P P L L



Alamat Dsn Nglundo Dsn Nglundo Dsn Nglundo Dsn Nglundo Dsn Nglundo Dsn Nglundo Dsn Turi



Keterangan



Nglundo 4-07-2011 Kepala Desa



Moh Ansori