Surat Keterangan Beda Nama' [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON KECAMATAN SUSUKAN



DESA WIYONG Jl. Ki Bagus Rangin Desa Wiyong Kec. Susukan Kab.Cirebon Kodepos 45166



SURAT KETERANGAN BEDA NAMA No : ......................................... Yang bertanda tangan dibawah ini, Kuwu Desa Wiyong Kecamatan Susukan Kabupaten Cirebon, menerangkan bahwa : 1. Nama



yang



tercantum



dalam



Kartu



Keluarga



No.3209272402090086, yang diterbitkan oleh Pencatatan Sipil Kab.Cirebon, adalah bernama MASRIAH. 2. Nama yang tercantum dalam Akta Nikah No.264/11/IX/1987, adalah bernama SUKENA Perlu kami jelaskan bahwa nama tersebut di atas adalah SATU ORANG YANG SAMA Demikian Surat Keterangan Beda Nama ini kami buat dengan sebenarbenarnya sesuai data yang ada untuk dapat diketahui seperlunya. Wiyong, 30 Maret 2016 Kuwu Wiyong



H. MARYONO



PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON KECAMATAN SUSUKAN



DESA BOJONGKULON NOMOR 278 Jl. Ki Bagus Rangin Desa Bojongkulon Kec. Susukan Kab.Cirebon Kodepos 45166



SURAT KETERANGAN BEDA NAMA No : .........................................



Yang bertanda tangan dibawah ini, Kuwu Desa Bojongkulon Kecamatan Susukan Kabupaten Cirebon, menerangkan bahwa : 3. Nama



yang



tercantum



dalam



Kartu



Keluarga



No.



3209272902120009, yang diterbitkan oleh Pencatatan Sipil Kab.Cirebon, adalah bernama MUTIAH. 4. Nama yang tercantum dalam Akta Nikah No.299/15/XII/1991, adalah bernama TATI (Nama Panggilan) Perlu kami jelaskan bahwa nama tersebut di atas adalah SATU ORANG YANG SAMA Demikian Surat Keterangan Beda Nama ini kami buat dengan sebenarbenarnya sesuai data yang ada untuk dapat diketahui seperlunya. Bojongkulon, 26 Februari 2016 Kuwu Bojongkulon



ABDULLAH



PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON KECAMATAN SUSUKAN



KANTOR KUWU KEJIWAN No. 279 Alamat : Jl. Desa Kejiwan Kode Pos 45166



SURAT KETERANGAN BEDA NAMA No : .........................................



Yang bertanda tangan dibawah ini, Kuwu Desa Kejiwan Kecamatan Susukan Kabupaten Cirebon, menerangkan bahwa : 1. Nama yang tercantum dalam KTP dengan No. 3209275002850012 adalah bernama EPI HANDAYANI 2. Nama yang tercantum dalam KIS dengan No .0000456637599, adalah bernama EVI Adalah benar yang bersangkutan warga desa kami dan mengajukan permohonan SURAT KETERANGAN BEDA NAMA dan Perlu kami jelaskan bahwa nama tersebut di atas adalah SATU ORANG YANG SAMA Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya sesuai data yang ada untuk dapat diketahui seperlunya. Kejiwan, 27 September 2016 Kuwu Kejiwan



SUMANTA



PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON KECAMATAN SUSUKAN



KANTOR KUWU KEJIWAN No. 279 Alamat : Jl. Desa Kejiwan Kode Pos 45166



SURAT KETERANGAN BEDA NAMA No : .........................................



Yang bertanda tangan dibawah ini, Kuwu Desa Kejiwan Kecamatan Susukan Kabupaten Cirebon, menerangkan bahwa : 1. Nama yang tercantum dalam Kartu Indonesia Sehat dengan No Kartu 0001007824252 , adalah bernama TISEM 2. Nama yang tercantum dalam KTP dengan No NIK 3209276110780002, adalah bernama CARTISEM Adalah benar yang bersangkutan warga desa kami dan mengajukan permohonan SURAT KETERANGAN BEDA NAMA dan Perlu kami jelaskan bahwa nama tersebut di atas adalah SATU ORANG YANG SAMA Demikian Surat Keterangan Beda Nama ini kami buat dengan sebenarbenarnya sesuai data yang ada untuk dapat diketahui seperlunya. Kejiwan, 30 Desember 2015 Kuwu Kejiwan



SUMANTA



SURAT PERNYATAAN



Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : SALEH (H.SALEH) Tempat, Tgl Lahir : Cirebon , 14 Mei 1943 Pekerjaan : Pensiunan Alamat : RT/RW 015/003 Dusun Karanganyar Desa Bojongkulon Kec.Susukan Kab.Cirebon Menyatakan dengan sesungguhnya dan berani angkat sumpah bahwa : Nama : NASTI UMYATI Tempat, Tgl Lahir : Cirebon, 01 Desember 1954 Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga Alamat : RT/RW 015/003 Dusun Karanganyar Desa Bojongkulon Kec.Susukan Kab.Cirebon Adalah istri saya yang sah sesuai dengan DUPLIKAT KUTIPAN DARI BUKU PENDAFTARAN NIKAH, No. 312/13/1971 Tgl 08 Juli 1971 yang diterbitkan oleh Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Susukan pada tanggal 01 Nopember 1989. Bahwa nama yang sebenarnya adalah KASTI UMYATI (Hj.KASTI UMYATI) orangnya satu. Demikian Surat Pernyataan ini, saya buat dengan sebenar-benarnya, dan kepada yang berwenang untuk diketahui seperlunya Bojongkulon, 17 September 2013 Yang membuat pernyataan



H. SALEH



PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON KECAMATAN SUSUKAN



KANTOR KUWU BOJONGKULON No. 278 Jl. Ki Bagus Rangin Desa Bojongkulon Kec. Susukan Kab.Cirebon Kodepos 45166



SURAT KETERANGAN BEDA NAMA Nomor : ……../………/Des/X/2015 Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Bojongkulon Kecamatan Susukan Kabupaten Cirebon, dengan ini memerangkan bahwa Yang tercantum dalam KTP : 1. Nama : KURSIH Tempat Tgl Lahir : Cirebon, 08 – 08 - 1980 Alamat : Dusun Garji RT/RW 08/02 Desa Bojongkulon Kec. Susukan Kab. Cirebon No KTP : 3209274808800009 Kemudian yang tercantum dalam Akta Tanah : 2. Nama Tempat Tgl Lahir Alamat



: KURSI : Cirebon, 08 – 08 - 1980 : Dusun Garji RT/RW 08/02 Desa Bojongkulon Kec. Susukan Kab. Cirebon



Menerangkan bahwa nama tersebut di atas adalah satu orang yang sama. Demikian Keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarya, agar pihak yang berkepentingan menjadi maklum dan tau adanya. Bojongkulon, 7 Oktber 2015 Kuwu Desa Bojongkulon



H. MAKMUR



PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON KECAMATAN SUSUKAN



KANTOR KUWU KEDONGDONG Jl. Ki Bagus Rangin Desa Kedongdong Kec. Susukan Kab.Cirebon Kodepos 45166



SURAT KETERANGAN Nomor : 178/Des/V/2015 Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Kedongdng Kecamatan Susukan Kabupaten Cirebon, dengan ini memerangkan bahwa Yang tercantum dalam kartu Keluarga : 1. Nama : MAULIDA Tempat Tgl Lahir : Cirebon, 11 – 06 - 2006 Alamat : RT/RW 02/01 Desa Kedongdong Kec. Susukan Kab. Cirebon No KTP : 3209275106060001 Kemudian yang tercantum dalam Kartu Indonesia Sehat (KIS) : 2. Nama : MAULIDA No KIS : 0000456219832 NIK : 3209275106060001 Tempat Tgl Lahir : Cirebon, 01 – 06 - 2006 Alamat : Jl. Bagus Rangin RT.05 RW.01 Kab. Cirebon Menerangkan bahwa nama tersebut di atas adalah satu orang yang sama. Demikian Keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarya, agar pihak yang berkepentingan menjadi maklum dan tau adanya.



Mengetahui Camat Susukan



____________________ NIP.



Kedongdong, 20 Mei 2015 Kuwu Desa Kedongdong



TARMAN SETIAWAN, S.IP NIP. 19730216 200701 1 003