Surat Keterangan Hubungan Darah [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA ……………  KECAMATAN …………………



KEPALA DESA/LURAH ………..  Jalan............Nomor...........Telepon...............



                                                                                           Kode Pos SURAT KETERANGAN HUBUNGAN KELUARGA Nomor :      /       /                 /       /20.. Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah/Kepala Desa ……………. Kecamatan …………... Kabupaten/Kota ……… menerangkan dengan sebenarnya bahwa : Nama Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin Status Perkawinan Warga Negara  Agama Pekerjaan Sekarang Nomor Induk Kependudukan Alamat



: .......................................................................................... : .......................................................................................... : Laki-Laki / Perempuan : Belum Kawin / Kawin / Duda / Janda : Indonesia Asli : Islam : .......................................................................................... : .......................................................................................... : .......................................................................................... .......................................................................................... Adalah benar-benar penduduk desa/kelurahan kami yang mempunyai Hubungan Keluarga sebagai Orang Tua Kandung / Nenek / Saudara / Anak / Paman / Cucu / Mertua dari orang : Nama : .......................................................................................... Tempat / Tanggal Lahir : .......................................................................................... Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan Status Perkawinan : Belum Kawin / Kawin / Duda / Janda Warga Negara : Indonesia Asli Agama : Islam Pekerjaan Sekarang : .......................................................................................... Nomor Induk Kependudukan : .......................................................................................... Alamat : ..........................................................................................                                                              .......................................................................................... Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan sebagai syarat untuk Menjadi Kuasa Insidentil dan beracara di Pengadilan Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.                                                                                     , .......................................20..             YANG BERSANGKUTAN                                   KEPALA DESA/LURAH ……………                                                                                                                                                          



         ___________________________                             ___________________________ No. Reg. _____/…………/____/20....... Mengetahui : CAMAT …………..



__________________________