5 0 102 KB
SURAT KETERANGAN JADWAL PRAKTIK APOTEKER PENDAMPING Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku Apoteker Penganggung Jawab Apotek / Klinik / IFRS / Puskesmas * …………………………………………….… yang beralamat di ………………………………………………………………………… Dengan ini menerangkan bahwa sejawat : Nama Lengkap
: ………………………………………………………………………………………
No. Anggota
: ………………………………………………………………………………………
Tempat, Tanggal lahir
: ………………………………………………………………………………………
Alamat (Sesuai KTP)
: ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………
Menjalankan praktik sebagai Apoteker Pendamping di Apotek / Klinik / IFRS / Puskesmas * …………………………………………………….. setiap hari ………………………………………………jam ………………………………. Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Banjarbaru, ……………………………… 2017
………………………………………….. NA ………………………………. *) coret salah satu NA : Nomor Anggota