Surat Keterangan Kesehatan [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN



UPTD PUSKESMAS BUNTOK Jl. Pahlawan No. 29 RT. 37 RW. IV Telp. (0525) 21250 Buntok 73711 SURAT KETERANGAN KESEHATAN Nomor : 3041 / TU-2 / 404 / 7 – 2020



Dokter Pemerintah pada UPTD Puskesmas Buntok, dengan mengingat sumpah (janji) jabatan telah memeriksa kesehatan dari : Nama



: DELIMA



Tempat, Tanggal Lahir



: Palangka Raya, 10 Oktober 1993



Jenis Kelamin



: Perempuan



Pekerjaan



: Mengurus Rumah Tangga



Alamat



: Jl. Soekarno Hatta KM. 14



Keperluan



: Melengkapi Berkas Persyaratan Membuat SIM A



Dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut : Tinggi Badan



: 157



Cm



Berat Badan



: 59



Kg



Tekanan Darah



: 120/80



mm Hg



Golongan Darah



: AB



HB



: 13,7



Gr%



Nadi



: 84



x/menit



Dari hasil pemeriksaan saat ini, saya berkesimpulan bahwa yang bersangkutan dalam keadaan :



SEHA Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Buntok, 09 Juli 2020



Catatan:  Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku selama 3 (tiga) bulan sejak tanggal dikeluarkan