Surat Keterangan Pemeriksaan Sehat Jiwa [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK



RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KERTOSONO Jalan Panglima Sudirman Nomor 16 Kertosono Nganjuk Kode Pos 64315 Telepon (0358) 5501604,5501482,5501503 Faks (0358) 553975 E-mail : [email protected]



SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN SEHAT JIWA Nomor : 445/



/411.802/2018



Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



: dr. INDAH ALFIAH, Sp. KJ



NIP Pangkat/ Gol Jabatan



: 19730928 200604 2 012 : Penata Tk.I / (III/d) : Dokter Spesialis Psikiatri



Dengan ini menerangkan bahwa : Nama Tempat/ Tgl. Lahir Jenis Kelamin Pendidikan Alamat



: : : : :



BAPAK CONTOH Kediri, 03 Januari 2019 Laki - Laki Sekolah Menengah Atas ( SMA ) Dsn. Nglungge RT. 02 RW. 10 Desa Muneng Kec. Purwoasri, Kab. Kediri



Setelah dilakukan pemeriksaan secara seksama, maka pada saat ini : Tidak ditemukan tanda – tanda gangguan jiwa yang nyata Ditemukan tanda – tanda gangguan jiwa nyata Masih memerlukan pemeriksaan kesehatan jiwa lanjutan dan observasi tambahan Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan sebagai syarat untuk mengajukan diri sebagai calon kepala desa.



Kertosono, Yang Memeriksa,



dr. INDAH ALFIAH, Sp. KJ Penata Tk. I NIP. 19730928 200604 2 012