6 0 86 KB
PEMERINTAH K A B U P A T E N B O Y O L A L I DINAS KESEHATAN PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SIMO Alamat: Ngaliyan – Pelem,Kec Simo,Kab Boyolali Telp. 0276. 3287421
SURAT KETERANGAN Nomor : 440/
/182/2016
Yang bertanda dibawah ini : Nama
: dr. Binastiti Sal Indira
NIP
: 19730903 200801 2 006
Jabatan
: Dokter Puskesmas Simo/ Dokter Pemeriksa Haji Puskesmas Simo
MENERANGKAN Calon Jamaah haji tersebut dibawah ini : Nama
: Supiyah
Tempat / tanggal lahir : Boyolali,01 Juli 1936 Alamat
: Pokoh RT 013, RW 004,Walen,Simo,Boyolali
Nomor PORSI
: 1100513318
Perlu PENDAMPINGAN dalam melaksanakan ibadah haji dikarenakan faktor usia yang sudah lanjut. Demikian surat keterangan dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Boyolali, 28 Mei 2016
MENGETAHUI KEPALA UPTD PUSKESMAS SIMO
drg.YENI MAHARANI NIP. 19730605 200501 2 014
DOKTER PEMERIKSA
dr. BINASTITI SAL INDIRA NIP. 19730903 200801 2 006