Surat Keterangan Pengganti Ijazah Hilang [PDF]

Citation preview

Format lA: Surat Keterangan Pengganti Ijazah/STTB (Sekolah masih operasional) KOP SEKOLAH



SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/STTB Nomor :........................................................... Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah ..............................................Kabupaten/Kota...................... Provinsi .................................berdasarkan surat keterangan laporan kehilangan dari Kepolisian........................ nomor.............. tanggal............. tahun.................. dan surat pernyataan tanggung jawab mutlak dari pemohon, menerangkan bahwa: nama : ......................................................... tempat dan tanggal lahir : ......................................................... nama orang tua : ......................................................... sekolah asal : ......................................................... nomor induk : ......................................................... adalah pemilik Ijazah/STTB nomor seri .......................................................................................................... tahun pelajaran...................................................................................................................... .......................... Surat Keterangan ini dipergunakan sebagai pengganti Ijazah/STTB asli yang hilang. (tempat, tanggal, bulan, tahun)



Pas Foto terbaru 3 x 4 cm Cap tiga jari tengah tangan kiri



Kepala Sekolah,



Materai ............................................... NIP........................................



Mengetahui, Plt. Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kab. Bandung Barat



DRS. H. IMAM SANTOSO M.R., M.Pd NIP. 196801121991031011



Catatan : 1. Surat Keterangan Pengganti Ijazah harus melampirkan daftar nilai 2. Format disesuaikan dengan ijazah/STTB tahun kelulusan yang bersangkutan



(tahun 2000 s.d 2004 tidak ada nilai di ijazah/STTB)