Surat Keterangan Sebagai Perawat Dari Atasan Langsung [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU DINAS KESEHATAN



UPT PUSKESMAS LOSARANG Jalan By Pass Krimun Losarang RT 06 RW 02 Desa Krimun Kecamatan Losarang Kabupaten Indramayu 45253 email : [email protected] telp (0234) 505026



SURAT KETERANGAN Nomor : 133 / 440 / Puskesmas



Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT Puskesmas Losarang dengan ini menerangkan bahwa :



Nama



: KUSMAYANI, AMK



NIP



: 19700604 199603 2 002



Tempat / Tgl. Lahir



: Cikedung, 04 Juni 1970



Pangkat / Golongan



: Penata TK I / III d



Jabatan



: Perawat Penyelia



Instansi



: Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu



Unit Kerja



: UPT puskesmas Losarang



Bahwa yang namanya tersebut di atas benar sebagai tenaga perawat di UPT Puskesmas Losarang . Demikian



Surat Keterangan



ini



kami buat



dengan



sebenarnya



dan



untuk



dipergunakanseperlunya.



Indramayu, 08 Juni 2017 Kepala UPT Puskesmas Losarang



Hj. IDA NURAIDA, SST.,SKM.,MKM NIP. 19650409 199803 2 006



Perihal



: Permohonan Surat Ijin Praktek Perawat ( SIPP )



Kepada Yth



:



Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu Di Indramayu



Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



: KUSMAYANI, AMK



Tempat/Tanggal Lahir



: Cikedung, 04 Juni 1970



NIP



: 19700604 199603 2 002



Lulusan



: AKPER PPNI Bandung



Tahun Lulus



: 1993



Tempat Bekerja



: UPT Puskesmas Losarang



Alamat Rumah



: Desa Rajasinga Rt.01 Rw.07 Kec.Terisi Kab.Indramayu



Anggota Organisasi Profesi : Perawat



Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Prakek Perawat ( SIPP ) dan sebagai Bahan Pertimbangan bersama ini kami Lampirkan: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.



Fotocopy SIP/STR yang masih berlaku ( tidak boleh STR sementara ) Fotocopy ijazah terakhir 1 lembar Surat dari Atasan langsung, yang menyatakan sebagai tenaga perawat. Surat Keterangan sehat dari dokter Pasphoto 4 x 6 cm 2 lembar Rekomendasi dari organisasi Profesi Fotocopi Sertifikat Kompetensi Perawat 1 Lembar ( bagi yang mempunyai praktek mandiri ) 8. Surat Keterangan Memiliki Tempat Praktek ( Jika membuat SIPP Pribadi ) 9. Meyertakan Surat Keputusan ( SK ) sebagai Tenaga Honorer di Instansi terkait ( Bagi Non PNS ) Demikian atas Perhatianya, kami ucapkan terima kasih



Indramayu, 08 Juni 2017 Yang Memohon



KUSMAYANI



SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK



Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



: KUSMAYANI



Tempat/Tanggal Lahir



: Cikedung, 04 Juni 1970



Asal Sekolah



: AKPER PPNI Bandung



Tempat Bekerja



: UPT Puskesmas Losarang



Dengan ini saya menyatakan memiliki tempat praktik di lokasi Desa Rajasinga Rt.01 Rw.07 Kecamatan Terisi Kabupaten Indramayu sebagai bahan lampiran persyaratan SIPP ( Surat Ijin Praktek Perawat ).



Indramayu, 08 Juni 2017 Yang Memohon



KUSMAYANI