Surat Keterangan Sehat [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU



PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU



KECAMATAN TUKDANA KABUPATEN INDRAMAYU



KECAMATAN TUKDANA KABUPATEN INDRAMAYU



Jl. Raya Kerticala Telp.(0234) 7035248 Kode Pos 45272 Indramayu



Jl. Raya Kerticala Telp.(0234) 7035248 Kode Pos 45272 Indramayu



UPTD PUSKESMAS KERTICALA



UPTD PUSKESMAS KERTICALA



SURAT KETERANGAN SEHAT Nomor : 440 / / Puskesmas Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Kerticala, Kecamatan Tukdana, Kabupaten Indramayu. Menerangkan bahwa : Nama Umur Pekerjaan Alamat



: ................................................... L / P : ................... Tahun : ……………………………………………………………… : Desa ...................................................................................... Kec ...................................... Kab ………………………….



SURAT KETERANGAN SEHAT Nomor : 440 / / Puskesmas Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Kerticala, Kecamatan Tukdana, Kabupaten Indramayu. Menerangkan bahwa : Nama Umur Pekerjaan Alamat



: ................................................... L / P : ................... Tahun : ……………………………………………………………… : Desa ...................................................................................... Kec ...................................... Kab ………………………….



Pada waktu diperiksa kesehatannya dalam kondisi : SEHAT / SAKIT Surat Keterangan ini dipergunakan untuk : ………………………………….. Demikian surat keterangan ini agar dapat dipergunakan semestinya.



Pada waktu diperiksa kesehatannya dalam kondisi : SEHAT / SAKIT Surat Keterangan ini dipergunakan untuk : ………………………………….. Demikian surat keterangan ini agar dapat dipergunakan semestinya.



KETERANGAN : Tinggi Badan Berat Badan Tensi Pendengaran Gol. Darah



KETERANGAN : Tinggi Badan Berat Badan Tensi Pendengaran Gol. Darah



: ………………… Cm : ………………… Kg : ……/ ……… mmHg : Baik/ Tidak : ………………... Kerticala , .......................... 2018 Dokter Puskesmas



dr. ADE HASAN MASHURI NIP . 19770727 201412 1 002



: ………………… Cm : ………………… Kg : ………/ ………mmHg : Baik/ Tidak : ……………….. Kerticala , .......................... 2018 Dokter Puskesmas



dr. ADE HASAN MASHURI NIP . 19770727 201412 1 002